FELICIA TOMA SCREA

ef de lucrri Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure Medic primar medicin de laborator Doctor n tiine medicale

BACTERIOLOGIE MEDICAL

- 2006 -

Am scris aceast carte cu dragoste, pentru toi cei dornici de cunoatere. Le mulumesc n mod special acelora care m-au sprijinit, de aproape sau de departe: prinilor mei, ntreaga gratitudine, fiicei mele i soului sincere mulumiri pentru rbdare i nelegere. Dasclilor mei de peste ani, Omagiu. Studenilor mei de azi, ndemn.
Felicia Toma Screa

Cuprins

CUPRINS ...................................................................................................... 3 COCI GRAM POZITIVI, AEROBI ............................................................. 5 GENUL STAPHYLOCOCCUS .................................................................. 5 GENUL STREPTOCOCCUS ........................................................................... 20 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE .................................................................. 41 GENUL ENTEROCOCCUS ........................................................................... 50 COCI GRAM POZITIVI, ANAEROBI ..................................................... 60 GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS I GENUL PEPTOCOCCUS ........................... 60 COCI GRAM NEGATIVI, AEROBI ......................................................... 70 GENUL NEISSERIA ..................................................................................... 70 COCI GRAM NEGATIVI, ANAEROBI.................................................... 86 GENUL VEILLONELLA .............................................................................. 86 COCOBACILI GRAM NEGATIVI, AEROBI .......................................... 87 GENUL ACINETOBACTER .......................................................................... 87 GENUL BORDETELLA................................................................................. 94 GENUL BRUCELLA ................................................................................... 109 GENUL FRANCISELLA ............................................................................... 125 GENUL PASTEURELLA .............................................................................. 134 GENUL HAEMOPHILUS .............................................................................. 141 GENUL GARDNERELLA .............................................................................. 157 GENUL LEGIONELLA ............................................................................... 162 GENUL MORAXELLA ............................................................................... 171 BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, NESPORULAI ......................... 176 GENUL CORYNEBACTERIUM ..................................................................... 176 GENUL ARCANOBACTERIUM ..................................................................... 186 GENUL ERYSIPELOTHRIX .......................................................................... 188 GENUL LISTERIA ...................................................................................... 192 GENUL NOCARDIA .................................................................................... 200 BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, SPORULAI .............................. 205 GENUL BACILLUS..................................................................................... 205 BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, NESPORULAI.................... 219 GENUL LACTOBACILLUS ........................................................................... 219 GENUL ACTINOMYCES .............................................................................. 222 GENUL MOBILUNCUS ................................................................................ 225 GENUL BIFIDOBACTERIUM.................................................................. 225 GENUL EUBACTERIUM ......................................................................... 226 GENUL PROPIONIBACTERIUM ............................................................. 226 BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, SPORULAI ......................... 227

GENUL CLOSTRIDIUM ............................................................................... 227 CLOSTRIDIUM TETANI............................................................................... 229 CLOSTRIDIUM BOTULINUM ....................................................................... 235 CLOSTRIDIILE GANGRENEI GAZOASE ......................................................... 241 ALTE CLOSTRIDII ...................................................................................... 247 BACILI GRAM NEGATIVI ..................................................................... 249 GENUL ESCHERICHIA-SHIGELLA ................................................................ 257 GENUL ESCHERICHIA ................................................................................ 257 GENUL SHIGELLA..................................................................................... 271 GENUL SALMONELLA ............................................................................... 279 GENUL YERSINIA ..................................................................................... 294 GENUL CITROBACTER .............................................................................. 310 GENUL KLEBSIELLA ................................................................................. 316 GENUL ENTEROBACTER............................................................................ 323 GENUL HAFNIA ........................................................................................ 328 GENUL SERRATIA..................................................................................... 330 GENUL PROTEUS ...................................................................................... 334 GENUL PROVIDENCIA ............................................................................... 339 GENUL MORGANELLA .............................................................................. 342 GENUL PSEUDOMONAS ............................................................................. 344 PSEUDOMONAS AERUGINOSA .................................................................... 346 BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI ................................................ 356 GENUL BACTEROIDES ............................................................................... 356 GENUL PORPHYROMONAS ......................................................................... 357 GENUL PREVOTELLA ................................................................................ 359 GENUL FUSOBACTERIUM .......................................................................... 361 BACILI GRAM NEGATIVI NCURBAI ............................................... 363
GENUL VIBRIO .......................................................................................... 363 VIBRIO CHOLERAE .................................................................................... 364 GENUL HELICOBACTER ............................................................................. 374 GENUL CAMPYLOBACTER .......................................................................... 386

SPIROCHETE ........................................................................................... 397

GENUL TREPONEMA .................................................................................. 397 GENUL BORRELIA ..................................................................................... 407 GENUL LEPTOSPIRA .................................................................................. 414

BACTERII NECLASIFICABILE PRIN COLORAIA GRAM .............. 425 GENUL MYCOBACTERIUM ......................................................................... 425 BACTERII FR PERETE CELULAR .................................................. 439 GENUL MYCOPLASMA I GENUL UREAPLASMA ........................................... 439 BACTERII INTRACELULARE ............................................................... 444 GENUL CHLAMYDIA ................................................................................. 444 BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................. 452

Coci gram pozitivi, aerobi

G E N U L S T AP H Y LO C O C C U S
DEFINIIE. NCADRARE Sunt coci Gram-pozitivi, dispui n grmezi

neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalazo-pozitivi. Grupe de interes medical: - Stafilococi coagulazo-pozitivi o Staphylococcus aureus - Stafilococi coagulazo-negativi: o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile: S.epidermidis sensu stricto S.auricularis S.capitis S.hominis S.lugdunensis S.haemolyticus S.warneri etc. o Grupul S. saprophyticus cu speciile: S.saprophyticus S.xylosus S.cohnii o Grupul S. intermedius cu speciile: S.scheleiferi etc. o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile: S.simulans etc.

CARACTERE GENERALE Habitat Staphylococcus aureus Colonizeaz nrile i colonul de unde poate

contamina tegumentul. Exist starea de purttori sntoi de Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales portajul nazal, n proporie de 10-40% n colectiviti i pn la 40-70% n spital. Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere i psri care contamineaz mediul. Suportul material al transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare i apa dulce, plante, fructe, alimente, mbrcminte, mobilier, covoare, praful i aerul din ncperi. Stafilococii coagulazo-negativi Colonizeaz nrile i tegumentul, componeni ai florei cutanate normale care se constituie n barier de aprare antimicrobian. rezervor de Stafilococii plasmide de coagulazo-negativi rezisten sunt un R)

(plasmide

transferabile la S. aureus i la ali coci Gram pozitivi. S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente n timp ce ceilali SCN au tropism pentru anumite biotopuri: - S.capitis pentru scalp i conductul auditiv extern; - S.auricularis pentru conductul auditiv extern; - S.hominis pentru zona axilar, inghinal, membre, tlpi. Caractere morfotintoriale Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulai,

necapsulai. Pe frotiu efectuat din cultur pe mediu solid

stafilococii apar dispui n grmezi neregulate asemntoare cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultur n mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispui extracelular, n lanuri scurte, perechi sau coci izolai. Caractere de cultur Sunt germeni nepretenioi care pot fi cultivai pe medii nutritive simple, pe medii complexe ca i pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubeaz timp de 1824 ore, la temperatura de 35-37C, n aerobioz. Crete sub form de colonii S pe medii solide; n medii lichide produce tulburare uniform cu depozit moderat la fundul tubului. Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care coloreaz doar colonia bacterian nu i mediul de cultur, de culoare galben-auriu (S.aureus), alb (S.epidermidis) sau galbencitrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter variabil) este mai intens la temperatura camerei i n prezena oxigenului. Pe mediile cu snge apare hemoliz beta (datorat hemolizinei alfa) sau cald-rece (datorat hemolizinei beta). Caractere biochimice i de metabolism Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi.

Fermenteaz glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid. Hidrolizeaz proteinele animale native: hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun fosfolipoproteinele.

Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici Stafilococii sunt rezisteni fa de condiiile din mediul extern. Rezist n culturi, la frigider cteva luni; n puroi uscat2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la antiseptice i dezinfectante (30 la alcool 70; 10 la fenol 2%), la radiaii gamma, la aciunea coloranilor (violet de genian, fuxina acid, verde malachit etc.). Pot fi distrui n 60 minute la temperatura de 60C, sunt sensibili la bacteriofagi, la radiaiile UV. Urmtoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ: suc de lmie, mr, ananas, caise, piersici, ciocolat, cacao. Stafilococii sunt deosebit de rezisteni la antibiotice!!! Peste 95% din stafilococi sunt rezisteni la penicilin. Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilin (oxacilin) sunt tulpini polirezistente exterioriznd rezisten concomitent fa de cefalosporine, eritromicin, clindamicin. Sunt nc sensibili la vancomicin dei n unele ri (Frana) au fost semnalate deja tulpini rezistente i fa de acest antibiotic de rezerv. Structura antigenic: Structuri antigenice legate de corpul celular: 1. Capsula, alctuit din acid glucozaminuronic, prezent la S. aureus, mai ales in vivo; este un caracter genotipic fapt susinut de faptul c tulpina ncapsulat d natere spontan la variante necapsulate. Confer o mai mare rezisten tulpinilor productoare prin asigurarea proteciei fa de fagocitoz.

2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la Staphylococcus aureus, induce formarea de anticorpi iar dup infecii repetate este responsabil de reaciile de sensibilizare. bacteriofagi. 3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la S. epidermidis; 4. Proteina A (proteina Cowan), prezent la toate tulpinile de Staphylococcus aureus, este imunogen Este de asemenea receptor pentru

inducnd producerea de anticorpi specifici. Interacioneaz nespecific cu poriunea Fc a Ig G cauznd: anafilaxie local i sistemic la animale; reacii urticariene la om; activarea complementului urmat de generarea de factori chemotactici; inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor; proliferarea limfocitelor B umane etc. 5. Factor de agregare (clumping factor): este coagulaza legat pe suprafaa celulei bacteriene (receptor pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de

Staphylococcus aureus necapsulate i fixeaz fibrinogenul determinnd aglutinarea cocilor. 6. Adezinele: proteine de suprafa specifice:

receptori pentru laminin, fibronectin, colagen cu rol n : fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd; invazia esuturilor rezistena la fagocitoz Structuri antigenice extracelulare:

1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la sfrit de faz exponenial/nceput de faz staionar. n esut pot fi sintetizate pe tot parcursul fazei exponeniale. 2. Coagulaza liber este o protein extracelular cu rol de enzim care coaguleaz plasma citratat (formeaz cu protrombina complexul numit stafilotrombin). Contribuie la localizarea i persistena infeciei prin crearea unui strat protector de fibrin n jurul stafilococilor, strat care i protejeaz fa de fagocite. De asemenea coagulaza liber intervine n formarea trombilor cauzatori de tromboflebit supurat. 3. Hidrolaze: - Stafilokinaza produs prin conversie lizogenic, lizeaz cheagul de fibrin convertind plasminogenul n plasmin. - Nucleaza are activitate endo- i exonucleazic asupra ADN i ARN; - Hialuronidaza hidrolizeaz mucopolizaharidele tisulare ceea ce imprim caracterul de invazivitate tulpinilor productoare. - Lizostafina enzim produs de Staphylococcus simulans. 4. Lipaze contribuie la supravieuirea stafilococului la nivelul dermului. Au rol important n mecanismul de producere al furunculelor. 5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de hemolizine care difer prin mecanismul lor de aciune i prin specificitatea aciunii asupra hematiilor de diferite

10

proveniene. n patologia uman sunt mai frecvent implicate hemolizinele i . hemolizina (-toxina) este

responsabil de hemoliza beta de pe mediul cu snge. Este principala hemolizin secretat de Staphylococcus aureus i principalul factor de patogenitate al acestei specii

bacteriene. Are afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu i pentru cele umane. Are ca receptor celular specific o sialglicoprotein legarea -toxinei de acetia fiind urmat de producerea porilor membranari responsabili de liza celulei. Produce spasme ale muchilor este netezi de vasculari, decesul

administrarea

intravenoas

urmat

animalului de laborator iar inocularea intradermic determin dermonecroz. produs de Are rol n generalizarea infeciilor

stafilococice i apariia bacteriemiei, respectiv a septicemiei. -hemolizina din (sfingomielinaza): umani. este o

10-20%

stafilococii

Fiind

sfingomielinaz aciunea asupra hematiilor depinde de concentraia acestora n sfingomielin. Este deci activ pe hematiile de oaie, bou, om, cobai pe care le lizeaz. Pe mediu cu snge este responsabil de hemoliza de tip caldrece. Are aciune citotoxic pentru culturi de celule, leucocite, macrofage iar pentru animalele de laborator este toxic n doze mari. -hemolizina este de natur proteic,

lizeaz hematiile de iepure, om, oaie neavnd efect asupra hematiilor de cal sau de pasre. Aciunea ei este inhibat de colesterol i lipide, iar pe mediul de cultur, de agar i de polimeri sulfai.

11

-hemolizina este o hemolizin produs

de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este secretat de S.epidermidis i de S.lugdunensis. Are efect citopatic pe leucocite i n culturi de celule, asigur supravieuirea intrafagocitar i are aciune dermonecrotic. 6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activiti patogene cum ar fi: efecte imunosupresoare efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram negativi au efect piretogen prin stimularea producerii de interleukin 1. n categoria exotoxinelor piretogene sunt incluse: enterotoxinele stafilococice elaborate de aproximativ 50%-90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri serologice de enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de Staphylococcus aureus putnd produce una sau mai multe tipuri de enterotoxin. Mai frecvent implicate n patologia uman sunt enterotoxinele A i D, iar enterotoxina B intervine, probabil, n patogenia sindromului ocului toxic stafilococic i a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie. Sunt rezistente la aciunea sucurilor digestive i la temperatura de fierbere. Toxina sindromului ocului toxic (TSST-1) elaborat de 15% din tulpini. exotoxine piretogene A i B produse de un numr mai mic de tulpini.

12

7. Leucocidina: are aciune citolitic numai asupra polimorfonuclearelor i macrofagelor de om i iepure, inhib chemotactismul leucocitelor. Este elaborat de 2% dintre tulpinile de stafilococ i de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus implicate n infecii dermonecrotice. Este alctuit din 2 componente: componenta F i S. Confer tulpinilor productoare rezisten la fagocitoz. 8. Exfoliatina (toxina epidermolitic) este o protein termolabil, sensibil la pH-ul acid, produs de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub forma a 2 variante antigenice: ETB codificat de un plasmid i ETA codificat cromozomial. Acioneaz la distan de focarul infecios i sunt cauza sindromului pielii oprite. Rspuns imun Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici specifici formai fa de produii extracelulari i fa de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este sczut i lipsete corelaia ntre cantitatea de anticorpi din ser i starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu influeneaz evoluia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin antistafilococic (anatoxin, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50% dezvolt o rezisten imun specific.

13

Caractere de patogenitate Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen i/sau toxinogenez elementele de natur antigenic legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt i factori de patogenitate ai germenului. Adezina de suprafa a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamin care se leag de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafaa celulelor uroepiteliale. S.epidermidis, cauza principal a infeciilor de protez i datoreaz afinitatea fa de materialul din care sunt confecionate aceste proteze urmtorilor factori: - comensal al tegumentelor, mucoaselor i al diferitelor caviti este prezent n cantitate mare n aceste biotopuri, ceea ce faciliteaz contaminarea materialului protetic; - tulpinile izolate din infecii produc o microcapsul polizaharidic numit slime care favorizeaz aderarea S.epidermidis la suprafaa implantului. n acest slime se formeaz microcolonii cu cretere lent, aprate de aciunea antibioticelor i cu att mai mult de cea a macrofagelor; - posed adezine de suprafa capabile s formeze legturi covalente cu fibronectina cu care organismul uman mbrac suprafaa implantului (biofilm). PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC Stafilococul auriu este implicat mai frecvent n infecii ale tegumentelor i mucoaselor cu potenial de generalizare i cu formare de puroi (infecii supurative).

14

Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic i a proteinei A stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii, endotelii dup care se multiplic, elaboreaz i elibereaz enzimele i/sau toxinele amintite anterior, cu apariia unor sindroame caracteristice. Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin multiplicare i invazivitate cauznd procese infecioase de tip invaziv, fie prin multiplicare i toxigenitate cauznd toxiinfecii. PROCES INFECIOS DE TIP INVAZIV: Foliculita infecia foliculului pilos; Furuncul abces n jurul foliculului pilos; Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infeciei la mai multe uniti pilosebacee i la esutul celular subcutanat; Hidrosadenit infecia glandei sudoripare; Panariiu infecie peri- sau subunghial; Mastit infecia glandei mamare; Impetigo infecie a epidermei, mai ales la copii mici, localizat pe fa sau pe membre; Infecii ale plgilor chirurgicale, mucate, tiate; Angina stafilococic ce se poate complica cu otite, mastoidite, sinusite etc.; Infecii urinare, uretrit, cistit, pielonefrit; Anexite, infecii uterine post-abortum; Bacteriemie, septicemie, focare septicemice

metastatice aprute n urma diseminrii de la nivelul

15

focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze septicemice viscerale: pulmonar pleurezie, pneumonie; renal; osos, articular - osteomielita, artrite septice; meningo-cerebral; aparat cardio-vascular endocard endocardita stafilococic

(mortalitate 50%); pericard, endoteliu vascular. Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu localizare naso-genian (stafilococia malign a feei) din cauza riscului de apariie a tromboflebitei faciale cu extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos; TOXIINFECII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCIC Toxiinfecia alimentar stafilococic. Se datoreaz ingestiei enterotoxinei termorezistente (rezist 30 minute la 100C) elaborat n aliment de tulpini enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficient o cantitate foarte mic de enterotoxin pentru a declana simptomele. Sursa de stafilococ o reprezint omul (furuncul, sinusit, rar portaj asimptomatic) i animalul cu mastit, furunculoz.

Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou, pete, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, dup o laten de 1-3 ore (3-6 ore), fr febr, cu colici abdominale, greuri, vrsturi, diaree apoas.

Refacerea este spontan i complet n 1-2 zile prin eliminarea toxinei din organism.

16

Leziuni de natur toxic cutanate: - sindromul pielii oprite stafilococice, cunoscut i sub denumirea de boala exfoliativ generalizat (boala Ritter), este necroza de origine toxic (toxina exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care se extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid clar este urmat de ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la apariia anticorpilor protectori. Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter. Sindrom de oc toxic stafilococic diaree, (STTS): mialgii,

hipertermie,

hipotensiune,

vrsturi,

conjunctivit, insuficien hepatic i renal acut, rash scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare i

plantare, stare de oc. Iniial apariia acestui sindrom a fost legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi s se identifice i dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc. Stafilococii coagulaz negativi (SCN) sunt patogeni oportuniti, caracter aprut n decursul ultimelor decenii ca urmare a utilizrii pe scar larg a unui numr tot mai mare de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) i a inseriilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare, proteze articulare etc.). Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un biofilm (microcolonii i glicocalix) pe suprafaa

electronegativ a corpilor strini, factor de patogenitate care favorizeaz dezvoltarea infeciei cu aceste microorganisme.

17

S.epidermidis are cel mai nalt potenial patogen dintre SCN fiind agentul etiologic major al infeciilor nosocomiale. A fost izolat de la pacieni cu bacteriemie, mediastinit, infecii articulare, infecii urinare, cistite,

uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru pacienii din seciile de chirurgie cardio-vascular, dializ, nou-nscui, ortopedie pe de o parte prin infeciile de pacemaker, de gref vascular, de valve protezate, ale protezelor articulare etc. i prin spectrul de rezisten fa de antibiotice pe de alt parte. S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al infeciilor de tract urinar la femei tinere, de uretritelor plag,

negonococice, septicemiilor.

prostatitelor,

infeciilor

S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii, peritonite, infecii de tract urinar, de plag chirurgical, infecii ale oaselor i articulaiilor. S.lugdunensis colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd endocardite pe proteze valvulare sau chiar pe valve indemne, septicemii, infecii ale protezelor vasculare, infecii cutanate i ale plgilor, abcese cerebrale, peritonite etc. S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd empiem cerebral, bacteriemie, infecii de cateter, infecii de plag etc. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul clinic: puroi, sput, materii fecale, probe de alimente, snge,

18

urin etc. Din prelevatele necontaminate se realizeaz frotiuri colorate Gram i examinate la microscopul optic. Izolarea stafilococului se face pe geloz-snge, sau pe mediul hiperclorurat pentru produsele intens contaminate. La baza identificrii izolatelor stau caracterele morfotinctoriale, de cultur, a testului catalazei i coagulazei. Pentru investigaii epidemiologice este necesar efectuarea lizotipiei. TRATAMENT n infeciile minore nu este necesar antibioterapia sistemic fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii, aplicaii topice cu acid fusidic, bacitracin etc. Pentru purttorii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucreaz n domeniul sanitar, de alimentaie, n colectiviti de copii este indicat aplicarea n cavitatea nazal anterioar a pomezilor antistafilococice de tipul MUPIROCIN pentru a prentmpina rspndirea

stafilococului patogen n anturajul lor. n infeciile severe este necesar antibioterapia condus dup antibiogram cu doze mari de antibiotic pentru a asigura concentraia bactericid a antibioticului n focar naintea selectrii de clone rezistente. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Rezervorul de infecie este constituit de omul bolnav sau de purttorul sntos de Staphylococcus aureus. Transmiterea se realizeaz:

19

Direct prin picturi nazo-faringiene; Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte.

Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie de poarta de intrare constituindu-se i patologia specific. Profilaxia: General msuri de strict asepsie, antisepsie,

igien individual, aplicarea msurilor de decontaminare, dezinfecie i sterilizare n unitile sanitare. Special eradicarea portajului nazal de

Staphylococcus aureus a personalului sanitar i a pacienilor spitalizai, cu precdere n seciile de risc: terapie intensiv, chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente etc. Specific imunizarea activ cu anatoxin

stafilococic, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce confer un anumit grad de protecie la aproximativ 50% din cei imunizai.

G E N U L S TR E P T O C O C C U S
DEFINIIE. NCADRARE. CLASIFICARE Streptococii sunt coci sferici, pretenioi nutritiv, Gram-pozitivi, care formeaz perechi sau lanuri n cursul diviziunii celulare. Sunt imobili i nesporulai, unele specii au capsul. Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului, unele specii chiar n prezena de 5% CO2. Sunt catalaz i oxidaz

20

negativi, majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu formare de acid lactic i fr eliberare de gaz. Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit

numeroase i repetate remanieri n special dup aplicarea metodelor de biologie molecular. Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai multor criterii: a) morfologia coloniilor i hemoliza produs pe agar snge; b) specificitatea serologic a substanelor specifice de grup i de tip; c) reaciile biochimice; d) rezistena la factori fizici i chimici; e) diferite caracteristici ecologice. n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii de clasificare: aspectul hemolizei pe agar-snge i

clasificarea antigenic Lancefield. O viziune comprehensiv asupra streptococilor este obinut prin coroborarea datelor referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice Lancefield i aspectele filogenetice intragen. Dup aspectul hemolizei pe geloza snge

streptococii se clasific n urmtoarele categorii: 1. streptococi -hemolitici: zon clar de

hemoliz complet n jurul coloniei, aprut ca efect al aciunii hemolizinelor produse de germen; 2. streptococi -hemolitici: zon de hemoliz verzuie, incomplet datorat producerii de peroxid de hidrogen;

21

3. streptococi

zon

de

hemoliz

alfa

nconjurat de o zon ngust de beta-hemoliz; 4. streptococi nehemolitici. Clasificarea antigenic a fost introdus de Rebecca Lancefield (1933) i are drept criteriu de clasificare prezena polizaharidului C n peretele celular. Acest polizaharid este un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate grupele de streptococi cu excepia grupei D la care este nlocuit cu acid glicerol-teichoic. Conform clasificrii Lancefield streptococii se mpart n urmtoarele categorii: 1. streptococi grupabili ncadrai n 20 grupe serologice notate cu A H i K W; 2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul de grup, unde se ncadreaz Streptococcus pneumoniae i majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei orofaringiene i bucale. n raport cu patogenitatea streptococii se mpart n: 1. streptococi patogeni 2. streptococi patogeni. Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel filogenetic realizat pe baza analizelor efectuate prin metode ale biologiei moleculare, conform cruia s-au conturat 6 grupri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n cadrul acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaii n patologia uman: condiionat sau accidental

22

I. Grupul piogenic 1. S. pyogenes. Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai muli streptococi care conin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni care au ca habitat organismul uman i care de obicei sunt sensibili la bacitracin. Sunt betahemolitici (produc n mod caracteristic zone largi de hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme). Starea de portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni. Streptococul piogen este principalul patogen uman asociat cu invazia local sau sistemic i cu dezordini imunologice poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor afeciuni grave: - infecii respiratorii: faringite, angine; - infecii tegumentare: erizipel, impetigo; - infecii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite; - febr puerperal; - scarlatin; - sindrom de oc toxic; - complicaii supurative prin popagarea infeciei; - complicaii non-supurative: febr reumatic,

glomerulonefrit acut, coree, eritem nodos.

2. S. agalactiae. Aparine grupului B Lancefield. Au ca habitat organismul bovinelor, crora le cauzeaz mastit, i al omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil i portajul faringian

23

(12%) sau intestinal. Reprezint o cauz important de pneumonie, sepsis i meningit aprute la nou-nscui. La aduli au fost implicai n infecii post-partum, infecii ale tegumentului, esuturilor moi, osteomielite aprute la aduli cu imunodeficiene (diabet, neoplasme, infecie HIV/SIDA). Sunt considerai beta-hemolitici dei produc de fapt o hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar puin mai extinse dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele tulpini sunt chiar nehemolitice. Streptococii de grup B hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie pozitiv n testul CAMP.

3.Streptococi grupele C, G. Streptococcus equi (cai, mgari), Streptococcus dysgalactiae (porci, bovine, om), Streptococcus canis (variate animale), produc hemoliz beta pe mediul cu snge, pot cauza angine, infecii grave ale pielii i esuturilor moi, pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite

septice dei implicarea lor etiologic n afeciuni umane este nc neclar. Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP pozitiv, beta-hemolitic, a fost izolat rar n infecii umane din sfera genital. Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru grupele C sau G. II. Grupul anginosus Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman: Streptococcus anginosus (grup G, C, A), Streptococcus

24

constellatus (grup C), Streptococcus intermedius (grup G). Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral, intestinal, genital. Determin infecii purulente ale cavitii bucale, tractului digestiv i genito-urinar, ale cilor

respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi i osului. Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca agent etiologic al faringitelor. III. Grupul mitis Reunete specii rezidente ale cavitii bucale i orofaringiene ale omului, cunoscute i sub numele generic de streptococi viridans pentru c sunt hemolitice:

Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii, Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale mucoasei bucale (ex: extracii dentare) ptrund n snge cauznd endocardit subacut la pacieni cu leziuni ale endocardului sanguine valvular sau cu Rareori disfuncii ale pot cauza dinamicii meningit,

cardiace.

pneumonie, septicemie. Tot n grupul mitis este ncadrat i Streptococcus pneumoniae. Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creterea lor este inhibat de optochin i coloniile sunt distruse de bil i sruri biliare. Pentru a-i marca semnificaia clinic vom trata separat aceast specie de streptococ.

IV. Grupul salivarius Cuprinde Streptococcus salivarius i Streptococcus vestibularis, specii rezidente ale cavitii bucale i oro-

25

faringelui,

accidental

patogene,

cu

implicaii

clinice

asemntoare cu cele ale streptococilor viridans. V. Grupul bovis Are n componen 3 specii gzduite n microbiota intestinal a animalelor dintre care S.bovis prezint interes medical. S.bovis este izolat de la bovine, ovine, porci, cini, porumbei de la care se poate transmite accidental la om. Face parte din streptococii de grup D. Aparine florei normale a colonului. Ocazional produce endocardit

subacut sau bacteriemie la pacienii cu leziuni ale colonului. Sunt nonhemolitici, PYR-negativi i dau o reacie pozitiv la biI-esculin. VI. Grupul mutans Reunete specii care au ca habitat omul i unele animale (hamsteri, obolani, maimue). Importan n patologia uman au speciile Streptococcus mutans i Streptococcus sobrinus, rezidente n gur, implicate n formarea plcii dentare i n cariogenez. Sunt izolate rar de la pacieni cu endocardit subacut. CARACTERE GENERALE Habitat Sunt larg rspndii n natur, gzduii de om i diverse animale. Unii fac parte din microbiota indigen a tractului respirator, digestiv i genital; alii sunt asociai cu afeciuni umane importante datorate parial infeciei

streptococice i parial rspunsului imun al gazdei.

26

Caractere morfotinctoriale Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1m. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung i sunt aranjai n lanuri a cror lungime variaz i este condiionat de factori de mediu. Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic comparabil cu cea pneumococic. Cele mai multe tulpini din speciile de grup A, B i C produc capsule din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile tinere i mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii de acid lipoteichoic i au rol n aderen. Caractere de cultur Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide i formeaz colonii mici, cu diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A, formeaz colonii

punctiforme. Tulpinile necapsulate formeaz colonii S (glossy), mici, rotunde, opace, strlucitoare. Speciile care produc material capsular deseori dau natere coloniilor mucoide (de tip M), rotunde, strlucitoare, cu tendin la confluare. Acestea devin colonii matt adic turtite, cu suprafaa mamelonat, contur neregulat (colonii R) datorit lizrii acidului hialuronic capsular. Cei mai muli streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi. Necesitile nutritive variaz mult n funcie de specie. Streptococii implicai n patologia uman sunt n general germeni pretenioi, necesitnd o varietate de factori

27

de cretere, motiv pentru care se cultiv pe geloz-snge cu snge de berbec sau de cal. Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n funcie de capacitatea de a produce hemoliz: - beta-hemoliz: o distrugerea complet a eritrocitelor cu

eliberarea de hemoglobin; o reprezint un caracter util n identificarea streptococilor piogeni - colonii mici, de tip S, nconjurate de o zon clar de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect diametrul coloniei; - alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans): o liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de pigment verde; - hemoliz : o hemoliza incomplet fr nuan verzuie. n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt clasificai drept streptococi gamma. Caractere biochimice Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei. Alte caractere biochimice utile i n identificarea streptococilor sunt: sensibilitatea la vancomicin, la bil, hidroliza esculinei, tolerana la sare, hidroliza L-pyrolidonyl--naphtylamid (PYR), sensibilitatea la bacitracin, la optochin i la sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei proteine

difuzibile care acioneaz sinergic cu beta-hemolizina

28

stafilococic determinnd liza complet a hematiilor din mediul de cultur (testul CAMP) etc. Rezistena fa de factori fizici i chimici Pot supravieui n secreii faringiene uscate, la temperatura camerei i ntuneric timp de cteva sptmni. Streptococul piogen este distrus n 30 de minute la 56 C cldur umed. Deoarece nu sunt sensibili la aciunea coloranilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat n mediile selective. Este sensibil la antisepticele i dezinfectantele uzuale. Structur antigenic i caracterele de patogenitate Streptococii hemolitici pot fi divizai n grupe

serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, A-U), anumite grupe putnd fi subdivizate n tipuri pe baza urmtoarelor structuri antigenice: - polizaharidul C, prezent n structura peretelui multor streptococi, st la baza gruprilor serologice (grupele Lancefield A-U). Specificitatea serologic a carbohidratului specific de grup este determinat de un aminozahar, care pentru streptococii de grup A este rhamnos-N-

acetylglucozamin, pentru grupul B rhamnos-glucozamin polizaharid etc. Induce apariia anticorpilor implicai n reacii imunologice ncruciate fa de esut conjunctiv i

glicoproteine cardiace. - proteina M, care reprezint cel mai important factor antigenic i de patogenitate pentru streptococul betahemolitic din grupul A. Are specificitate de tip. Deoarece sunt aproximativ 100 tipuri de protein M, o persoan poate

29

face infecii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite tipuri. Proteina M a fost identificat i la streptococi din grupul G. Are structur asemntoare miozinei. Proteina M apare ca o excrescen la nivelul peretelui celular. Are punct de plecare membrana citoplasmatic, strbate peretele bacterian, se proiecteaz la suprafaa celulei. Filamentele ce protein M mpreun cu acizii lipoteichoici alctuiesc o formaiune asemntoare cu pilii. Acidul lipoteichoic

interacioneaz cu gruprile hidrofobe ale celulei gazd iar proteina M se ataeaz de receptorii specifici celulari, ambele elemente contribuind la aderena bacteriei de celula gazd (factori de colonizare). S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M este prezent, streptococii sunt viruleni. Proteina M mpiedic interaciunea bacteriei cu celulele fagocitare prin repulsie electrostatic i prin blocarea cii alternative a complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s reziste fagocitrii de ctre leucocitele polimorfonucleare. Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt aviruleni. Se pare c proteina M i probabil i alte antigene streptococice au un rol important n patogeneza febrei reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile

antigenice conservate din proteinele de clas M (n special clasa I) reacioneaz ncruciat cu muchiul cardiac uman.

Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre: - proteina asociat proteinei M (MAP) care:

30

o are nrudiri imunologice cu esutul cardiac; o este implicat n patogenia reumatismului articular acut i a carditei reumatismale

substana

T,

de

natur

proteic,

permite

diferenierea speciei n serotipuri distincte de serotipurile M, identificate prin aglutinarea cu antiser specific; - factorul de opacifiere seric (FOS) scindeaz apoproteina seric A1 n 2 fragmente insolubile care determin opacifierea serului; - proteina R, care este un antigen de suprafa; nucleoproteine (substane P) care probabil

alctuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic; - capsula de acid hialuronic nu este antigenic pentru c are nrudiri cu acidul hialuronic al gazdei, dar intervine n virulen prin protecia fa de fagocite i prin potenarea efectului proteinei M; - peptidoglicanul imunogen, este implicat n leziuni inflamatorii, induce leziuni cardiace; - membrana citoplasmatic reacioneaz ncruciat cu sarcolema fibrelor miocardice i cu membrana bazal a glomerulului renal; - diferite toxine i enzime: 1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie care transform plasminogenul n plasmin prevenind constituirea barierei de fibrin; poate fi util n tratamentul administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza arterial i venoas i n infarctul miocardic acut. Este o structur antigenic produs de streptococii de grup A, C, G;

31

2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic) depolimerizeaz ADN leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n cantitate mare de S.pyogenes. Dup infecii streptococice, n special dup infecii ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz; 3. Hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o component important a substanei fundamentale din esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut la rspndirea microorganismelor infectante; 4. Toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere ntr-o or, are 3 variante antigenice: A produs de 80% din tulpini, B i C, care nu imunizeaz ncruciat. Toxina A i C sunt produse prin conversie lizogenic. Toxina eritrogen este elaborat numai de streptococii din grupul A

lizogenizai, ocazional i de streptococi din grup C, G; 5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim,

elaborat i eliberat n mediu de anumite serotipuri nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan poate fi legat de abilitatea organismului de a distruge leucocitele. 6. Hemolizinele Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A

elaboreaz dou hemolizine: a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur proteic, antigenic, hemolitic activ n stare redus (grupri -SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena oxigenului. Are efect litic asupra hematiilor, aciune cardiotoxic, leucotoxic, letal asupta animalului de experien.

32

b) streptolizina S care nu este antigenic, este oxigen-stabil. Are efect citolitic i leucotoxic. Este

responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge. Streptococcus agalactiae Poate determina infecii neonatale i infecii la adult datorit urmtorilor factori de virulen: Capsula polizaharidic: antigenic, determinnd diferenierea

Streptococcus agalactiae n serotipurile Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII; are aciune antifagocitar;

Proteina B (factorul CAMP): expuse exoprotein; completeaz liza hematiilor de oaie stafilococice sau alfa-lizinei

hemolizinei

produs de Clostridium perfringens; are efect antifagocitar;

Hemolizina Hialuronidaza etc. Rspuns imun Rezistena mpotriva infeciei streptococice are

specificitate de tip. lmunitatea fa de infecia cu streptococi de grup A este legat de prezena anticorpilor specifici antiproteina M care au efect opsonizant. Anticorpii anti-protein M persist toat viaa i pot fi identificai serologic. n cazul infeciei streptococice care duce la scarlatin imunitatea dup boal este durabil, meninndu-se

eventual pentru toat viaa. Aceste persoane nu mai fac

33

scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de streptococi productori de eritrotoxin reprezentnd surs de infecie pentru cei din jur. n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi antistreptolizin O, identificai prin teste serologice (reacia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n diagnosticarea bolilor poststreptococice. Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz, antistreptokinaz, anti-streptodornaza etc. nu au rol protector dar pot fi utili n diagnosticul infeciei streptococice recente la cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau glomerulonefrit acut. PATOGENIE. BOALA LA OM Streptococii sunt potenial implicai ntr-o mare varietate de boli. n principal patogenitatea lor se datoreaz multiplicrii biologice i ale capacitii de invazivitate. Proprietile natura

microorganismelor

infectante,

rspunsului gazdei i poarta de intrare a infeciei au o mare influen asupra tabloului patologic. Infeciile streptococice ar putea fi grupate astfel: Streptococcus pyogenes Boli invazive datorate streptococilor piogeni Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n fiecare caz poate aprea o extindere rapid i difuz a infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit de o supuraie minim. Infecia se poate extinde la nivel circulator. n aceast categorie se pot include:

34

- Erizipelul, aprut atunci cnd poarta de intrare este reprezentat de tegument, este o dermoepidermit edematoas nsoit de febr i stare toxic. Localizat la fa, trunchi sau membre are evoluie favorabil sub tratament cu penicilin i evoluie grav n lipsa tratamentului. - Febra puerperal care se dezvolt n cazul unei infecii streptococice intrauterine. Este o infecie iatrogen cu evoluie extrem de grav, frecvent cu evoluie mortal. - Sepsisul streptococic. Boli localizate:

Faringita streptococic, cea mai obinuit infecie

datorat streptococilor beta-hemolitici. Streptococii viruleni de grup A ader la epiteliul faringian prin intermediul acidului lipoteichoic ce acoper suprafaa cililor. Fibronectina

glicoproteinic a celulelor epiteliale servete probabil ca ligant al acidului lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian i eventual la nivelul altor structuri poart numele de angin streptococic. Boala se manifest cu durere n gt, rinofaringit, amigdalit roie i purulent, ganglioni limfatici cervicali mrii i dureroi, febr mare. Exist (n special la copiii mici) tendina extinderii infeciei ctre urechea mijlocie, mastoid i meninge. De menionat c 20% din infecii sunt asimptomatice. - Scarlatina: dac streptococii sunt lizogenizai, produc toxin eritrogen i dac pacientul nu are imunitate antitoxic apare erupia caracteristic din scarlatin. -

35

pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie n urma unei infecii virale (de exemplu grip sau pojar). - Impetigo streptococic reprezint o infecie local a straturilor superficiale ale pielii, n special la copii. Se mai cunoate i sub denumirea de bube dulci. Este foarte contagioas, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma unor vezicule care devin pustule i apoi se acoper cu cruste. Localizarea leziunilor este cu precdere pe fa i extremiti unde persist timp ndelungat n lipsa unui tratament adecvat. Endocardita infecioas Poate evolua acut sau subacut. n cazul endocarditei acute, n cursul bacteriemiei streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapid a valvelor conduce frecvent la un deznodmnt fatal n zile sau sptmni, n lipsa tratamentului antibiotic corespunztor i uneori a protezrii valvulare. Endocardita subacut implic mai frecvent valvele anormale (malformaii congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice). Bolile poststreptococice Cuprind reumatismul articular acut (RAA),

glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA), coreea Sydenham, eritemul nodos afeciuni care se datoreaz sensibilizrii la antigene streptococice i apariiei de autoantigene.

36

Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmeaz o perioad latent de circa 1-4 sptmni, dup care se pot dezvolta bolile

poststreptococice. Glomerulonefrita acut (GNA) poate aprea la circa 3 sptmni dup infecia streptococic i anume dup faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau dup infecii cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2, 49, 59-61. Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin producerea n exces de complexe imune antigen-anticorp cu fixare de complement, care circul i se depun la nivelul membranei bazale glomerulare. n nefrita acut apar hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial, retenie de uree; nivelul complementului seric este sczut. Reumatismul articular acut (febra reumatismal) reprezint cea mai serioas sechel a infeciei

streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor i a muchiului cardiac. Apare dup infecia faringian netratat, mai ales la copii cu vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite tipuri de streptococi de grup A conin antigene care reacioneaz ncruciat cu structuri din esutul cardiac uman sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n special cele de tip II (citotoxic) i de tip IV (mecanism celular/ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele i simptomele specifice din RAA includ febr, poliartrit migratorie nesupurativ i semne legate de inflamaia la nivel endocardic, miocardic.

37

Tulpinile reumatogene aparin serotipurilor M 1, 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24, 29, au afinitate pentru mucoasa faringian i au receptori pentru anticorpi comuni cu esutul cardiac. Streptococcus agalactiae Poate determina infecii neonatale, implicat fiind mai ales serotipul III datorit coninutului mare de acid sialic i infecii la adult. Infeciile nou-nscutului: - infecii precoce Apar n primele 5 zile de via ale nou-nscutului contaminarea acestora fiind posibil intrauterin sau n timpul travaliului de la mame colonizate vaginal cu Streptococcus agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul prezint infecie pulmonar grav, septicemie de multe ori cu evoluie grav spre deces. - infecii tardive Apar ncepnd cu prima sptmn dup natere pn la vrsta de 3 luni, transmise de personalul de ngrijire sau de membrii familiei. Este implicat serotipul III i se manifest ca meningit purulent. Infeciile adultului: Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici) care pot prezenta meningite, endocardite, infecii urinare. n timpul naterii, la femeia colonizat vaginal cu Streptococcus agalactiae se poate instala o endometrit

38

febril cu diseminare sanguin i localizare secundar endocardic sau meningean. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Streptococcus pyogenes Diagnosticul de laborator este n mod uzual

bacteriologic (direct) i include n mod necesar recoltarea i transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe geloz-snge morfologice, i de identificarea cultur, pe baza i caracterelor antigenice a

biochimice

microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este necesar deoarece streptococii piogeni i menin

sensibilitatea la penicilin. Microscopia este util n cazul prelevatelor normal sterile. Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob 24 ore. Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc medii selective prin azid de sodiu, cristal violet, trimetoprimsulfametoxazol etc. Identificarea pe baza caracterelor microscopice, culturale i biochimice trebuie completat cu cea serologic prin reacii de precipitare, latex-aglutinare, coaglutinare. Diagnosticul serologic este util atunci cnd se presupune apariia unei stri de hipersensibilitate i pentru diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele cazuri criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ i dovedirea prin metode de laborator a unei infecii

streptococice n antecedente.

39

Metoda cea mai bine standardizat este dozarea anticorpilor anti streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr geografic acceptndu-se ca normal un titru de 200 (maxim 250) uniti ASLO. Exist teste serologice i pentru evidenierea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte structuri antigenice (de exemplu streptodornaz,

hialuronidaz, streptokinaz). TRATAMENT Tratamentul de elecie al infeciilor cu Streptococcus pyogenes este penicilina iar pentru persoanele alergice la acest antibiotic pot fi utilizate eritromicina, claritromicina, azitromicina, cefalosporine dar sub controlul antibiogramei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Aa cum am prezentat mai sus, muli streptococi fac parte din flora microbian uman normal i pot fi implicai patologic atunci cnd se stabilesc n zone ale corpului unde nu se gsesc n mod normal (de exemplu la nivelul valvelor cardiace). Sursa de infecie n cazul streptococilor betahemolitici de grup A este de regul o persoan purttoare sau o persoan care are o infecie clinic ori subclinic. Transmiterea se realizeaz prin picturi de secreie nasofaringian, saliv, contact cu leziuni cutanate. Pentru a preveni accidentele legate n special de contaminri i infecii streptococice n urma interveniilor chirurgicale pe tractul respirator, gastrointestinal i urinar

40

care conduc la apariia unei bacteriemii, la persoanele care prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se

administreaz antibiotice n scop profilactic. Procedurile de control n ceea ce privete infeciile streptococice sunt dirijate n principal spre sursa uman, constnd n identificarea i terapia antimicrobian precoce a infeciilor respiratorii i cutanate cu streptococi de grup A i n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele care au suferit un atac de RAA. Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecie este uman transmiterea fiind realizat de la mam la copil fie vertical fie orizontal iar la aduli prin contact apropiat, chiar i prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea colonizrii vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei urmat de vaccinarea acesteia cu vaccin polizaharidic capsular, administrare de ampicilin n perfuzie n timpul naterii i de ampicilin nou-nscutului n primele ore de via.

S TR E P TO C O C C U S P N E U M O N I A E
DEFINIIE. NCADRARE Streptococcus pneumoniae, ncadrat n grupul

filogenetic III (grupul mitis), este alfa-hemolitic, are ca habitat organismul uman. Se prezint sub form de coci Grampozitivi, alungii, lanceolai, dispui n diplo pe axul longitudinal, nconjurai de capsul, nesporulai, imobili,

41

aerobi i facultativ anaerobi. Creterea lor este favorizat n C. atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37 Streptococcus pneumoniae este principalul agent patogen implicat n etiologia otitei medii i n alte infecii respiratorii, incluznd pneumonia. CARACTERE GENERALE Habitat Fac parte din flora normal a tractului respirator superior (n special bucal, nazal i faringian), frecvena portajului oro-faringian fiind estimat la 30-70%. Poate coloniza i mucoasa genito-urinar sau intestinul. Caractere morfotinctoriale Sunt coci gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n general n diplo sau n lanuri scurte. Tulpinile patogene prezint capsul ce nconjoar o pereche sau un lan de pneumococi. Sunt imobili, nesporulai. Caractere de cultur Pneumococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple. Necesit medii mbogite cu snge, ser, lichid de ascit, glucoz. Sunt aerobi i facultativ anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizat de o atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37 C. Pe geloz-snge formeaz colonii de tip R pentru tulpinile necapsulate sau de de o tip M pentru de tulpinile

ncapsulate,

nconjurate

zon

-hemoliz

asemntoare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans.

42

Dup 18-24 de ore coloniile mucoide vor prezenta n centru o deprimare ceea ce confer aspect crateriform coloniei, datorit fenomenului de autoliz. n mediile de cultur lichide tulbur omogen mediul. Caractere biochimice Pneumococii elaboreaz enzime zaharolitice,

proteolitice i lipolitice. Descompun zaharurile, glucoza fiind principala surs de energie pentru pneumococ. Fermentarea inulinei reprezint un caracter biochimic important, util n diferenierea pneumococilor de Streptococcus viridans care produce pe geloz-snge acelai tip de hemoliz alfa dar nu fermenteaz acest zahar. Produce enzime autolitice fenomen indus i accelerat de bil, sruri biliare, acizi biliari. Testul numit i testul bilolizei este util n diferenierea pneumococilor de ali streptococi alfa-hemolitici care nu sunt lizai n prezena bilei. Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocuprein),

sensibilitatea la aceast substan fiind de asemenea util n identificarea i n diferenierea pneumococului de ali streptococi alfa-hemolitici. Rezistena fa de factori fizici i chimici Sunt germeni puin rezisteni n condiii de uscciune, la temperatura camerei, expui razelor solare. La ntuneric, n sput uscat pot supravieui cteva luni. Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din dezvoltarea rezistenei la antibiotice o reprezint apariia pneumococilor rezisteni la penicilin. Deseori se pot evidenia tulpini cu multirezisten la antibiotice. Acest tip de

43

rezisten a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm; ulterior s-a nregistrat o rspndire a acestor tulpini, care sunt actualmente implicate ntr-o proporie important n cazurile de otit medie, afeciune foarte frecvent la copii. Structur antigenic La nivelul peretelui exist polizaharidul C care conine acid teichoic, polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield dar antigenic distinct. Are specificitate de specie fiind comun tuturor pneumococilor. S-a identificat i prezena unei proteine M, de suprafa, distinct de proteina M a tulpinilor de

Streptococcus pyogenes, caracteristic pentru fiecare tip. Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte fa de cele corespunztoare polizaharidului C. Cel mai important determinant antigenic i n acelai timp caracter de patogenitate este capsula polizaharidic (antigenul K). Antigenul capsular polizaharidic are i el specificitate de tip, mprind pneumococii n aproximativ 90 de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin reacia de umflare a capsulei cu seruri specifice

anticapsulare polivalente i monovalente, (reacia Neufeld). Rspuns imun Imunitatea fa de infecia pneumococic are

specificitate de tip i depinde att de anticorpii opsonizani anticapsulari, ct i de funcia fagocitelor. Vaccinarea induce producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.

44

Caractere de patogenitate Streptococcus pneumoniae este un germen

condiionat patogen care poate deveni patogen prin virulen (multiplicare i invazivitate). Virulena capsulei pneumococilor care depinde confer de prezena la polizaharidice rezistena

fagocitoz i permite invazivitatea. Alt factor de patogenitate este o lizin asemntoare streptolizinei O, numit pneumolizin, eliberat prin autoliza celulei bacteriene. Are efecte hemolitice, leucolitice,

dermonecrotice. i pierde activitatea prin oxidare, este inactivat ireversibil de colesterol i este imunogen pe durata infeciei. PATOGENIE. BOALA LA OM Pneumococul este o bacterie condiionat patogen, 40-70% din oameni fiind la un moment dat purttori de pneumococi. Din acest motiv mucoasa respiratorie normal are un grad important de rezisten natural fa de pneumococ. La apariia infeciei concur att factorii de

patogenitate ai tulpinii de pneumococ ct i factorii care predispun gazda la infecie. Dintre acetia din urm ar fi de menionat: - anomalii constituionale sau dobndite ale tractului respirator ca infecii virale, alergii locale, obstrucii bronice, afectri ale tractului respirator datorate unor substane iritante etc.;

45

- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim activitatea fagocitar i reflexul de tuse; - malnutriia, hiposplenismul sau deficienele sistemului complement. n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz iniial bacteriemic, atunci cnd acest microorganism poate fi izolat n hemocultur. n raport cu localizarea infecei pneumococii pot cauza: infecii acute ale tractului respirator inferior: bronit pneumonie respirator sinusit otit medie acut mastoidit alte infecii peritonit meningit endocardit conjunctivit etc. Pneumonia pneumococic este mai frecvent la adult, se nsoete edem alveolar i exsudat fibrinos, cu hematii i leucocite la nivelul scizurilor. n exsudat se identific numeroi pneumococi care pot ajunge n torentul sanguin prin cile de drenaj limfatic pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison, febr, tuse cu expectoraie ruginie, junghi toracic. infecii ale cavitilor conecte ale tractului

46

Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este prins un singur lob i const ntr-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre mediastin (pneumonie franc lobar). Dei cel mai frecvent este interesat un singur lob, pot fi afectai i 2 sau 3 lobi pulmonari. La copii apare mai frecvent otita medie acut pneumococic, meningita purulent i peritonita primitiv. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Se bazeaz pe izolarea i identificarea bacteriei din produsul patologic sau pe depistarea antigenului

polizaharidic capsular. Diagnosticul pneumoniei pneumococice este

clinic, radiologic i bacteriologic (direct). n diagnosticul de laborator bacteriologic sunt deosebit de importante etapele de recoltare i transportul ct mai rapid al sputei la laborator. Examinarea microscopic este foarte important pentru c trebuie s demonstreze calitatea produsului patologic i s realizeze o identificare prezumtiv a microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi lanceolai, microscopic Gram pozitivi, nu trebuie capsulai. s conin Sputa celule examinat epiteliale

scuamoase de contaminare oro-faringian i s fie bogat n fibrin, macrofage alveolare i polimorfonucleare care s fie asociate cu cel puin 10 perechi de coci lanceolai, Gram pozitivi, capsulai. Izolarea bacteriei se face pe geloz snge, cultivare i obinerea coloniilor izolate dup

realizndu-se

47

identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur, biochimice, antigenice i testarea sensibilitii la antibiotice. Este semnificativ clinic izolarea a cel puin 106 UFC/ml sput. Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin inoculare intraperitoneal la oarece. Utilizarea reaciei de umflare a capsulei cu seruri specifice imune ce conin anticorpi anti-capsulari poate grbi identificarea pneumococilor n sput, n serul sanguin sau n urin. TRATAMENT Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare sensibilitate la penicilin pn n anul 1967. Modificrile aprute la nivelul unor structuri enzimatice au condus la scderea afinitii penicilinelor pentru acestea i la apariia rezistenei joase iar din 1977-1978 a rezistenei nalte la penicilin. Tulpinile rezistente la penicilin pot prezenta

rezisten i la alte antibiotice, incluznd macrolide, rifampicin, cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazoltrimetoprim, clindamicin, tetraciclin, etc. Antibiograma este astzi strict necesar n infeciile pneumococice, testarea sensibilitii fa de penicilin fiind realizat cu microcomprimate de oxacilin de 1 g/ml. Diametrul zonei de inhibiie 20 mm corespunde tulpinilor sensibile fa de penicilin n timp ce diametrul 19 mm definete tulpini rezistente. Acestora din urm li se determin CMI care pentru tulpini cu nivel sczut de

48

rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu nivel nalt de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu rezisten nalt la penicilin prezint asociat multirezisten fa de antibiotice i corespund anumitor serotipuri

capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care sunt cuprinse n vaccinurile disponibile actualmente. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL Infeciile pneumococice evolueaz endemic iar n colectivitile nchise au evoluie epidemic, de obicei n paralel cu o epidemie de grip. Aa cum s-a menionat anterior, exist un numr important de persoane purttoare de pneumococi viruleni, acetia fiind de fapt sursele de infecie cu Streptococcus pneumoniae i nu bolnavul. Transmiterea se realizeaz pe cale aerian. La aduli, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile pentru aproximativ 75% din cazurile de pneumonie

pneumococic i pentru mai mult de jumtate din cazurile fatale care urmeaz unei bacteriemii pneumococice; la copii, cel mai frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14, 19 i 23. Actualmente este posibil imunizarea cu polizaharide capsulare specifice, vaccinurile disponibile coninnd 14 sau, dup 1983, 23 de antigene capsulare ce corespund serotipurilor circulante ntr-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot oferi o protecie de circa 90% mpotriva pneumoniei bacteriene i sunt indicate pentru imunizarea copiilor, persoanelor n vrst, pacienilor imunodeprimai.

49

Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate redus la copiii mai mici de 2 ani i la pacienii cu limfom Hodgkin i conin antigene capsulare cuplate cu o protein purttoare extras din membrana extern a meningococului. n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozani, stabilirea prompt a diagnosticului i instituirea precoce a antibioterapiei corespunztoare tulpinii izolate i identificate.

G E N U L E N TE R O C O C C U S
DEFINIIE. NCADRARE Germenii din genul Enterococcus sunt coci Grampozitivi, ovali sau coco-bacili, dispui izolat, n perechi sau lanuri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalazo-negativi, oxidazo-negativi. Enterococii au fost iniial inclui n grupa D Lancefield a genului Streptococcus. n 1984, pe baza diferenelor genetice, prin hibridarea ADN-ADN, genul Enterococcus s-a separat din genul Streptococcus. n prezent genul

Enterococcus cuprinde 19 specii dintre care 3 sunt mai frecvent implicate n patologia uman: E.faecalis, E.faecium i E.durans (tabel I). CARACTERE GENERALE Habitat Sunt componeni ai florei comensale a tractului digestiv i genito-urinar, al omului i animalelor de unde

50

ajung n mediul extern. Pot fi prezeni de asemenea n tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravieui la concentraii mari de bil. Supravieuiesc n ap, sol, alimente, insecte. Caractere morfotinctoriale Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram pozitivi, dispui n diplo, lanuri scurte sau izolat. Sunt imobili, necapsulai, nesporulai. Caractere de cultur Cresc pe medii suplimentate cu 5% snge de berbec, incubate aerob la 37C, cu limite ale temperaturii de cretere ntre 10C i 45C. Pentru izolarea enterococilor din produse patologice contaminate se folosesc medii de cultur selective: agar bil-esculin-azid sau agar Columbia cu supliment de colistin i acid nalidixic. Pe mediile solide formeaz colonii de tip S, -, - sau nehemolitice. Pe agar cu bil-esculin-azid formeaz colonii albcenuii cu halou negru iar pe mediile selective cu antibiotic coloniile sunt mai mici. Caractere biochimice Sunt bacterii catalaz i oxidaz negative. Cresc n bulion mbogit cu 6,5% NaCl, hidrolizeaz esculina n prezena a 40% bil sau sruri biliare, produc pyrolidonylarylamidaz, leucinaminopeptidaz.

51

Pe baza fermentrii manitolului, sorbozei, sorbitolului i a capacitii de hidroliz a argininei, enterococii sunt clasificai n 5 grupe n cadrul crora speciile se difereniaz n funcie de fermentarea arabinozei, rafinozei i zaharozei (tabel I). Grupa I, cuprinde 5 specii difereniate pe baza fermentrii arabinozei, rafinozei i a utilizrii piruvatului; Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de pigment, a mobilitii i a capacitii de a tolera teluritul; Grupa III cu 3 specii i 2 variante recunoscute pe baza utilizrii piruvatului i a fermentrii arabinozei, rafinozei i zaharozei; Grupa IV cuprinde 2 specii difereniate pe baza producerii de pigment i a fermentrii sorbitolului; Grupa V cu 1 specie i 3 variante cuprinde tulpini care nu descompun arginina. Structur antigenic Toate speciile din genul Enterococcus posed un antigen de suprafa care corespunde serogrupului D n clasificarea Lancefield a streptococilor. Caractere de patogenitate Patogeneza infeciilor cauzate de enterococi este puin cunoscut. n patogenitatea tulpinilor de enterococ sunt implicai urmtorii factori de virulen: Hemolizina / bacteriocina

Este o protein codificat plasmidic cu aciune litic pe hematiile umane. Acioneaz ca bacteriocin asupra altor coci Gram pozitivi.

52

Factorul de agregare

Este o protein de suprafa, codificat plasmidic, care determin agregarea enterococilor. Poate media aderena enterococilor la celulele epiteliului urinar conferind tulpinilor capacitatea de a cauza infecii urinare. Poate iniia aderena la esutul endocardic tulpinile care posed acest factor fiind cauzatoare de endocardit. Gelatinaza

Este o peptidaz extracelular similar elastazei produs de Pseudomonas aeruginosa. A fost identificat la un numr mare de tulpini de enterococ izolate de la pacieni cu endocardit i de la pacieni spitalizai. Acidul lipoteichoic

Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic determin un rspuns inflamator exagerat din partea gazdei. E.faecium poate avea un nveli subire de

carbohidrat care confer tulpinii rezisten la fagocitoz. Rezistena fa de factori fizici i chimici Germenii din genul Enterococcus au o capacitate deosebit de a supravieui n variate condiii adverse. Sunt foarte rezisteni la antibiotice ceea ce pune probleme deosebite n mediul de spital transformndu-i n importani ageni etiologici ai infeciilor nosocomiale. Prezint dou feluri de rezisten: 1. rezisten intrinsec, de nivel sczut, mediat de gene cromozomale, netransferabil altor bacterii; 2. rezisten dobndit, de nivel nalt, mediat de plasmide i transpozoni, transferabil altor bacterii.

53

Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam, 1998 citat de D.Buiuc, M.Negu, 1999)
Hemoliz pe snge berbec

mobilitate

arabinoz

zaharoz + + + + + + + + + +

pigment

arginin

rafinoz

sorboz

manitol

sorbitol

Grup / Specii

Grupa I E.avium E.malodoratus E.raffinosus E.pseudoavium E.saccharolyticus Grupa II E.faecalis E.faecium E.casseliflavus E.mundtii E.gallinarum Grupa III E.durans E.hirae E.dispar E.faecalis E.faecium Grupa IV E.sulfureus E.cecorum Grupa V E.casseliflavus E.gallinarum E.faecalis E.columbae

+ + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + -

+ + + + + + V V V -

+ + + + + + + + + + -

+ + + + + +

+ + +
V + + +

piruvat

telurit

+ + + + + V N H

+ + V + -

+ +
+ + -

+ + -

+
+ + +

V + V
+ + + + +

+ + +
+ + + + + +

+ + + V + +

+
V + +

+ + -

Enterococii cefalosporine,

sunt

mod

natural

rezisteni

la

sulfamide,

lincosamide,

aztreonam,

clindamicin, trimetoprim-sulfametoxazol i fa de dozele uzuale de aminoglicozide.

54

Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de unele antibiotice: rezisten de nivel nalt fa de

aminoglicozide, penicilin i vancomicin. Au toleran fa de antibioticele cu aciune pe peretele celular (penicilin, vancomicin) care doar le inhib nu le distrug. Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de rezisten: prin beta-lactamaz i prin modificarea afinitii proteinei de legare a penicilinei (PLP5). Penicilinele de semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor. Rezistena implicaii serioase dobndit asupra fa de vancomicin i are

tratamentului

controlului

infeciilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicinorezistent (VRE). Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin codificate genetic: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai frecvente fiind primele dou. Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa de vancomicin i teicoplanin, este mediat de transpozonul Tn 1546. Acesta conine 7 gene i este prezent mai ales la E.faecium. Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin i sensibil la teicoplanin. Este mediat de transpozonul Tn 1547 prezent la E.faecium i E.faecalis. Fenotipul VanC prezint rezisten de nivel sczut fa de vancomicin, este sensibil la teicoplanin. Este mediat de 2 gene cromozomale: vanC1 prezent constitutiv la E.gallinarum i vanC2 prezent constitutiv la E.casseliflavus. Aceste gene sunt netransferabile.

55

Fenotipul VanD i VanE sunt descrise la un numr mic de tulpini de enterococ. Posibilitatea transferrii genelor de rezisten de la Enterococcus la Staphylococcus aureus (posibil in vitro dar nesemnalat n clinic) crete importana aciunilor de limitare a circulaiei tulpinilor de enterococ vancomicinorezistent. PATOGENIE. BOALA LA OM Enterococii sunt bacterii condiionat patogene care pot fi implicate etiologic n: Infecii ale tractului urinar, nosocomiale

(15%) sau comunitare, la pacieni cu uropatii obstructive, mai frecvent la brbai vrstnici; Ocup locul al III-lea n etiologia

endocarditei subacute Bacteriemie la vrstnici sau la pacieni

cu imunitatea deprimat; Infecii mixte (asocieri cu enterobacterii

sau bacterii anaerobe) ale plgilor chirurgicale sau ale ulcerelor de decubit, peritonite, infecii biliare, abcese intraabdominale. Specia mai frecvent implicat n patologia uman este E.faecalis (90%) urmat de E.faecium (8%). Ocazional au fost izolai din infecii umane tulpini de E.raffinosus, E.durans, E.casseliflavus, E.avium.

56

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice din care poate fi izolat enterococul sunt urina, materiile fecale, secreii din plgi etc. semnificaia clinic a prezenei enterococilor n prelevatele patologice trebuie stabilit cu grij dat fiind uurina cu care contamineaz prelevatele. Examenul microscopic este util pentru prelevatele n mod curent sterile. Izolarea bacteriei se face pe agar cu snge de berbec sau pentru prelevatele contaminate pe medii selective: agar bil-esculin-azid sau medii cu supliment selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile Gram negative. Identificarea se face pe baza caracterelor

microscopice, biochimice. Identificarea preliminar se face pe baza

urmtoarelor reacii pozitive: testul la bil-esculin; tolerana la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonyl-arylamidaz, leucinaminopeptidaz, sensiblitate la vancomicin. Identificarea definitiv are la baz caracterele fenotipice: - fermentarea zaharurilor util n ncadrarea n grupe i pentru identificarea speciilor n cadrul grupei; - hidroliza argininei; - testul toleranei la telurit; - testul mobilitii; - pigmentaia; - utilizarea piruvatului din mediul de cultur.

57

- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit tiparea i subtiparea tulpinilor de enterococ: Metode antibiotipia, serotipia; Metode moleculare: determinarea profilului clasice: bacteriocinotipia, lizotipia,

plasmidic, analiza endonucleazei de restricie a ADNgenomic, analiza profilului de macrorestricie prin

electroforez n cmp pulsat. Obligatoriu, dup izolarea i identificarea tulpinii de enterococ se efectueaz antibiograma testnd antibiotice beta-lactamice, aminoglicozide, glicopeptide etc. Este

indicat deteminarea CMI i a producerii de beta-lactamaz n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la vindecarea pacientului i totodat s evite selectarea de tulpini rezistente. TRATAMENT Tratamentul infeciilor cauzate de enterococi este indicat a se face sub controlul antibiogramei dat fiind rezistena acestora fa de aciunea substanelor

antibacteriene. n infeciile urinare poate fi util nitrofurantoina sau fluorochinolonele. Este util asocierea unui antibiotic cu aciune asupra peretelui celular cu un aminoglicozid datorit efectului sinergic i bactericid al acestei asociaii. Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt

disponibile 2 antibiotice noi, quinupristin/dalfopristin i

58

linezolid, dei s-au semnalat deja tulpini rezistente i fa de aceste substane antimicrobiene. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie o constituie omul sau animalul colonizat sau cu infecii cauzate de enterococi. Transmiterea se realizeaz indirect prin intermediul suporturilor materiale: obiecte contaminate, aer, ap, sol. Fiind germeni oportuniti cauzeaz infecii numai n anumite condiii printre factorii de risc ncadrndu-se: spitalizarea prelungit, manevre invazive terapeutice sau exploratorii, intervenii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar, deficiene ale sistemului imun, uzul iraional de antibiotice etc. Ca msuri de prevenire a infeciilor cu enterococi, n special cu enterococ vancomicin rezistent este necesar o activitate de supraveghere susinut care s aib n vedere: Depistarea tulpinilor VRE printr-un

screening de rutin a tulpinilor de enterococ izolate; de VRE etc. Decontaminarea suprafeelor; Izolarea pacienilor cu infecii cauzate

59

Coci gram pozitivi, anaerobi

G E N U L P E P T O S TR E P T O C O C C U S I GENUL PEPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase

specii: Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius,

Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus hydrogenalis, Peptostreptococcus

tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este unicul gen al grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat n infecii clinice. Genul Peptococcus cuprinde o singur specie: Peptococcus niger. CARACTERE GENERALE Habitat Peptostreptococcus spp. face parte din flora normal a organismului uman fiind prezent n cavitatea bucal, tractul intestinal, vagin, uretr i pe tegument. Este izolat cu frecven mare din toate produsele patologice prelucrate i poate fi implicat n infecii ale

60

diferitelor situsuri ale macroorganismului alturi de alte microorganisme aerobe sau anaerobe. Peptococcus niger este gzduit n aria ombilical i vaginal. Caractere morfotinctoriale Peptostreptococcus spp. i Peptococcus se prezint sub form de coci Gram pozitivi de diferite dimensiuni. Peptostreptococcus magnus are diametrul cel mai mare n timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic, prezentnd tendina de a se dispune n lanuri scurte. Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus

productus au form ovalar i sunt dispui n diplo sau n lanuri. Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi aezai n grmezi. Caractere de cultur Pentru a putea cultiva germenii din genul

Peptostreptococcus i Peptococcus pasul cel mai important este recoltarea i transportul rapid i corect al produsului patologic la laborator. Produsele patologice trebuie obinute obligatoriu necontaminate avnd n vedere prezena cocilor anaerobi n flora normal a organismului uman. Important este de asemenea tehnica de cultivare i mediile de cultur utilizate. Nerespectarea acestor condiii duce la obinerea unor rezultate false i la concluzia greit conform creia infecia ar fi cauzat doar de bacterii aerobe. Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48 de ore la 37 n anaerobioz . Sunt inhibate pe mediile C,

61

selective care conin vancomicin. Coloniile sunt mici, de tip S, opace, alb-cenuii, nehemolitice cu unele variaii n raport cu specia. Peptococcus niger cultiv greu coloniile aprnd dup 96 de ore de la nsmnare. Sunt mici, de tip S, lucioase, negre sau mslinii devenind cenuii dup

expunere la aer. Caractere biochimice i de metabolism Identificarea complet a germenilor din genul

Peptostreptococcus i Peptococcus este dificil din cauza dificultilor de cultivare. Pentru ncadrarea n gen sunt necesare teste biochimice i metode cromatografice de identificare. Peptostreptococcus spp. sunt catalaz negativi, descompun fermentativ zaharurile (cu unele excepii care sunt azaharolitice), descompun peptonele i aminoacizii cu formare de acid acetic i butiric, mai rar acid caproic, izocaproic i lactic. Peptococcus niger este catalaz pozitiv i

azaharolitic, descompune peptonele i aminoacizii cu eliberare de acid butiric i caproic. Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici Marea majoritate a tulpinilor din genul

Peptostreptococcus i Peptococcus sunt nc sensibile fa de cloramfenicol, metronidazol, rifampicin, vancomicin, fluorochinolone de ultim generaie. Sunt rezisteni fa de peniciline prin producerea de proteine care leag antibioticele beta-lactamice. Dup

62

tratamentul cu clindamicin au fost izolate tulpini care prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide. Caractere de patogenitate Patogenitatea tulpinilor din genurile

Peptostreptococcus i Peptococcus este asigurat de urmtorii factori: o Capsula; o Hialuronidaza prezent la tulpinile implicate n boala parodontal; o Enzime proteolitice produse de tulpini implicate n infecii supurative ale esuturilor moi. Au fost identificate colagenaze i gelatinaze la tulpini de

Peptostreptococcus micros i Peptostreptococcus magnus; o Proteina L produs ca structur de suprafa de unele tulpini de Peptostreptococcus magnus afecteaz funcia imunoglobulinelor umane prin capacitatea lor de a se lega de lanul K al domeniului variabil al acestora. Peptococcus niger este probabil nepatogen. Procesul infecios Infeciile avnd Peptostreptococcus spp. ca etiologie sunt mai frecvente n rile n curs de dezvoltare unde tratamentul este inadecvat sau chiar neglijat, pot apare la orice vrst, pot avea orice localizare i cel mai frecvent sunt asociate cu alte bacterii aerobe sau anaerobe. Specia cel mai frecvent izolat din infecii umane este

Peptostreptococcus magnus care de cele mai multe ori este izolat n cultur pur.

63

Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru esuturi este redat n tabelul II. Peptostreptococcus poate cauza infecii cu localizare variat: sistem nervos central, cap, gt, torace, abdomen, regiune pelvian, tegument, esuturi moi (tabel III). n infeciile tractului respirator peptostreptococii sunt asociai cu coci Gram pozitivi aerobi i anaerobi i cu streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus,

Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. n infeciile tractului digestiv sunt n general asociai cu E.coli, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. Infeciile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel mai frecvent de Peptostreptococcus spp. n asociere cu Prevotella bivia i Prevotella disiensis. n urma avortului septic se pot instala infecii cu coci Gram pozitivi anaerobi asociai cu streptococi microaerofili, infecii care sunt adesea asociate cu bacteriemie. Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu

Peptostreptococcus spp. sunt infeciile oro-faringelui, ale tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale pielii i esuturilor moi i infeciile abdominale. Factorii

predispozani pentru bacteriemie includ afeciunile maligne, ulceraiile, imunodepresia, interveniile stomatologice,

interveniile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n sfera genital. Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni care prezint o serie de factori predispozani cum ar fi: intervenii diabet

chirurgicale, imunodeficien,

afeciuni

maligne,

64

zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezena unor corpi strini, tulburri de circulaie etc.

Tabel II. Afinitatea speciilor de Peptostreptococcus pentru situsuri din organismul uman
Localizare Infecii ale cavitii bucale Infecii ale tractului respirator Infecii ale tegumentului i esuturilor moi Abcese ale organelor interne Infecii ale tractului intestinal Infecii ale tractului genito-urinar feminin Infecii ale oaselor, articulaiilor, infecii ale ulcerelor de gamb i plant Specia Peptostreptococcus anaerobius Peptostreptococcus magnus, P.micros Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus asaccharolyticus, P.vaginalis, P.anaerobius Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobius P. asaccharolyticus, P.anaerobius, P. prevotii, P. magnus, P. micros, P. vaginalis, P. tetradius Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus asaccharolyticus, P.vaginalis, P.anaerobius

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Fiind germeni foarte pretenioi peptostreptococii sunt greu de izolat adesea fiind scpai din vedere. Izolarea lor necesit metode speciale de recoltare i transport a produsului patologic ca i medii i metode speciale de cultivare.

65

Tabel III. Localizarea infeciilor cauzate de Peptostreptococcus spp.

Localizare sistem nervos central Form clinic empiem subdural, abces cerebral (ce apar ca i complicaii ale infeciilor urechii, mastoidei, sinusurilor, dinilor) tract respirator superior abcese periodontale, parotidit purulent, abcese peritonsilare i retrofaringeale, sinusit cronic, mastoidit cronic infecii pleuropulmonare pneumonia de aspiraie, abces pulmonar, mediastinit infecii intraabdominale peritonit, abces hepatic, abces splenic infecii ale zonei pelviene endometrit, abces pelvian, feminine abces al glandelor Bartholin, infecii postoperatorii n sfera pelvian sistem osos osteomielit, artrit infecii ale pielii i esuturilor moi infecii ale arsurilor, gangrena necrozant, ulcer de decubit, fasceit necrozant, abcese de sn, rect sau anus etc. bacteriemie endocardit, pericardit, abces paravalvular,

Sunt preferate produsele patologice lichide sau fragmente de organe recoltate prin puncie. Metoda cea mai indicat de recoltare este cea prin aspiraie utilizarea prelevatelor pe tampon fiind contraindicat. Produsele biologice recoltate din situsuri normal sterile (snge, articulaii, cavitate peritoneal, lichid cefalorahidian) sunt recoltate dup antisepsia prealabil a tegumentului. Urina este recoltat prin puncie suprapubian. Colecia sinusurilor maxilare este recoltat prin puncie via fossa canina sau meatul nazal inferior.

66

Alte produse patologice utilizate n diagnostic sunt coleciile abceselor sau ale plgilor adnci, recoltate prin puncie, aspirate transtraheale, esut pulmonar recoltat prin puncie-biopsie, colecia recoltat prin puncia fundului de sac Douglas etc. Probele din tractul respirator inferior sunt aproape ntotdeauna contaminate cu flor indigen. De aceea util este recoltarea lichidului de spltur bronic i cultura cantitativ a acestuia. Transportul materialului recoltat trebuie s fie ct mai urgent, n recipiente care s asigure anaerobioza. Exist dispozitive care asigur un mediu lipsit de oxigen prin generarea unui amestec de bioxid de carbon-hidrogen-azot, atmosfer Prelucrarea controlat produselor prin prezena unui indicator. n

recoltate

trebuie

efectuat

maximum 30 minute de la recoltare urmnd etapele: frotiu Gram aduce informaii

preliminare asupra tipurilor de microorganisme prezente, asupra terapiei de prim intenie i servete ca un control de calitate al produsului recoltat; inocularea mediilor de cultur bogate

nutritiv, prereduse, proaspt turnate care vor fi incubate 48 de ore n condiii de anaerobioz; identificarea dup teste enzimatice rapide care permit 4 ore de incubare: gaz-lichid

cromatografie, PCR etc. frotiu Gram din cultur; teste biochimice pentru identificarea la

nivel de gen sau specie;

67

antibiograma este indicat pentru

izolatele din situsuri normal sterile, pentru tulpinile izolate din hemoculturi, endocardite, infecii ale osului, articulaiilor sau craniului, infecii de protez, abcese cerebrale i se efectueaz prin metoda microdiluiilor n agar/bulion sau utiliznd E-teste. Agenii fa de care se testeaz tulpinile de Peptostreptococcus sunt: penicilin, penicilin+inhibitor de betalactamaz, clindamicin, cloramfenicol, cefalosporine de generaia a II-a, noile chinolone, metronidazol, carbapenem. TRATAMENT Terapia inadecvat a infeciilor cauzate de

Peptostreptococcus spp. poate duce la agravarea infeciei. Ca prim pas se impune toaleta chirugical a focarului infecios cu asigurarea unei circulaii corespunztoare i a unei bune oxigenri a esuturilor, drenarea coleciilor purulente etc. Cultivarea dificil a peptostreptococilor, rezistena marcat fa de antibiotice ca i etiologia polimicrobian a infeciei complic tratamentul. n alegerea tratamentului antimicrobian se ine cont de: o rezultatele antibiogramei; o s acopere concomitent att flora

aerob ct i flora anaerob prezent la locul infeciei; o toxicitatea antibioticului; o activitatea bactericid; o efectele organismului uman; asupra florei normale a

68

o se terapiei orale;

prefer

tratamentul

parenteral

Durata tratamentului este de 6 8 sptmni. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Msurile de prevenire i control n infeciile cauzate de Peptostreptococcus i Peptococcus constau n: antibioterapie profilactic n interveniile

chirurgicale intraabdominale pentru a preveni infeciile anaerobe; aspirarea secreiilor orale, igiena

cavitii bucale, meninerea unui pH gastric sczut la pacienii cu afeciuni neurologice pentru a preveni aspirarea florei orale; irigarea plgilor, debridarea esuturilor

necrotice, drenarea coleciilor purulente, asigurarea unei bune circulaii pentru prevenirea infeciilor cutanate i ale esuturilor moi.

69

Coci gram negativi, aerobi

GENUL NEISSERIA
DEFINIIE, NCADRARE Numele genului Neisseria provine de la cel care a descris pentru prima dat germenul cauzator al gonoreei, medicul german A.L.S.Neisser. Familia Neisseriaceae include mai multe genuri: Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Kingella. n genul Neisseria, speciile importante pentru

patologia uman sunt N. meningitidis (meningococul) i N. gonorrhoeae (gonococul). Celelalte Neisserii sunt componente ale microbiotei indigene a mucoasei au buco-faringiene, limitat uro-genitale afectnd i

conjunctivale,

virulen

gazde

imunocompromise, cauznd: Meningit N.lactamica; N.mucosa; N.flava; Endocardit N.mucosa; N.sicca; N.subflava; N.cinerea; N.elongata; Septicemie N.lactamica; N.subflava; Osteomielit, artrit, sinuzit, otit medie,

bronhopneumonie, conjunctivit etc.

70

CARACTERE GENERALE Habitat N. lactamica a fost evideniat la 3-40% din persoanele sntoase, la nivel nazal sau faringian. A fost izolat mai frecvent la copii dect la aduli. Moraxella catarrhalis: 40-50% din copiii de vrst colar sntoi adpostesc aceast bacterie ca i

component a florei normale a tractului respirator superior. Poate fi implicat i ntr-o serie de infecii (bronite, pneumonii, sinuzite, otite, conjunctivite), n special la gazde cu deficiene ale capacitii de aprare. N. gonorrhoeae se poate gsi la nivelul mucoaselor genitale la gazdele infectate (indiferent dac infecia este sau nu simptomatic). N. meningitidis a fost izolat la persoane sntoase de la nivel nazal sau faringian. Portajul rinofaringian reprezint sursa epidemic major i poate fi punctul de plecare al meningitei. germenul La se pacienii cu n meningit lichidul

meningococic,

multiplic

cefalorahidian (LCR). Microorganismele prezentate mai sus au necesiti nutritive complexe i se pot dezvolta la anumite temperaturi. Dat fiind implicarea n patologia uman n continuare vor fi prezentate doar dou dintre speciile enumerate, respectiv N. gonorrhoeae i N. Meningitidis care sunt specii strict parazite pentru om.

71

Caractere morfotinctoriale Att meningococul ct i gonococul sunt coci Gramnegativi, reniformi (cu feele adiacente aplatizate; aspect de boab de cafea). Sunt dispui n diplo, ocazional formeaz tetrade. Sunt imobili, nconjurai de o structur capsular comun, cu o structur de polifosfat sau polizaharidpolifosfat (n cazul meningococului), situaie n care capsula este mai evident. n funcie de structura capsulei exist mai multe serogrupuri. Excepie face N.elongata care apare ca bacil fin, scurt, cu dispoziie n perechi sau lanuri scurte. Caractere de cultur Neisseriile sunt bacterii strict aerobe. N. meningitidis i N. gonorrhoeae au nevoie n vederea izolrii de medii de cultur mbogite cu hemin, extract de levur, autolizat de ficat etc., cum ar fi mediul Hyl sau Thayer-Martin. Necesitile nutritive sunt mai mari n cazul gonococului, meningococul poate cultiva i pe geloz-snge. Creterea este influenat negativ de uscciune i de prezena acizilor grai. Temperatura optim de incubare este de 35-37 C. Atmosfera umed suplimentat cu 3-10% CO2 este necesar creterii. Coloniile apar n 24-48 de ore, mai rapid n cazul meningococului. Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M, nepigmentate, opace sau transparente. Pe aceeai plac pot aprea pn la cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea.

72

Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii dup 72 de ore. Meningococul poate crete pe geloz-chocolat sau pe geloz-snge, incubate cu n 5% atmosfer CO2. umed, Coloniile n de

aerobioz

suplimentat

meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm, transparente, nepigmentate. Tulpinile ncapsulate (A, C) formeaz colonii de tip M (mucoide). Caractere biochimice Produc citocrom-oxidaz, ceea ce reprezint un test cheie n identificare. Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n identificare. Spre exemplu, gonococul poate metaboliza glucoza, nu i maltoza, n timp ce meningococul metabolizeaz ambele zaharuri menionate. Rezistena fa de factori fizici i chimici Neisseriile implicate n patologia uman sunt foarte sensibile la uscciune, lumin solar i la variaii de temperatur, precum i la majoritatea antisepticelor i dezinfectantelor. Produc enzime autolitice. Gonococul este o bacterie fragil, sensibil la temperaturi transmiterea joase intim, i la uscciune. De S-a adaptat la

sexual.

menionat

prezena

anumitor plasmide implicate n rezistena la antibioticele beta-lactamice. Meningococul este foarte sensibil n mediul extern fiind repede distrus la uscciune i i la temperaturi joase.

73

Structur antigenic La nivelul membranei externe Neisseriile au lanuri zaharidice scurte, care alctuiesc lipooligozaharidul (LOZ) denumit i endotoxin. n funcie de structura acestuia exist mai multe serotipuri, 6 n cazul gonococului i 12 n cazul meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe structuri antigenic diferite. Lipooligozaharidul se

fragmenteaz n lipidul A, responsabil pentru toxicitate, i respectiv n oligozaharidul O.

Neisseria gonorrhoeae prezint o remarcabil heterogenitate antigenic. i poate modifica structurile de suprafa evitnd mecanismele de aprare ale gazdei. Ar mai fi de amintit urmtoarele structuri antigenice care n acelai timp sunt i factori de virulen ai bacteriei: pilii: au o structur proteic, intervin n ataarea la epiteliul mucoaselor umane. Protejeaz gonococul fa de fagocitoz interfernd efectul uciga al neutrofilelor. Sunt alctuii din pilin, o substan de natur proteic. Exist sute de tipuri de piline. Structura pililor difer de la o tulpin la alta i chiar n cadrul aceleai tulpini. Prezena pililor este asociat cu virulena; proteine prezente n membrana extern: porinele (proteina I, proteina POR), care formeaz canale n membrana extern. Fiecare tulpin prezint un singur tip de porin care difer de la o tulpin la alta. Acest lucru este util pentru serotiparea gonococilor fiind

74

identificate astfel 16 serotipuri. Promoveaz supravieuirea intracelular; proteina II (OPA, proteina de opacitate) intervine n procesul de aderare a gonococului de celula int i a fost identificat la tulpinile care produc colonii opace; proteina care leag fierul (iron binding protein) este similar ca greutate cu porinele; se exprim atunci cnd aportul de Fe este insuficient. IgA1 proteaza care distruge imunoglobulina A1; capsula din polifosfat.

Neisseria meningitidis Meningococul posed structuri antigenice care permit ncadrarea sa n serogrupe i serotipuri. Antigenele capsulare, de natur polizaharidic, permit identificarea a 13 grupe serologice dintre care cele mai importante sunt grupele: A, B, C, X, Y i W135. Antigenul polizaharidic B este identic cu cel al tulpinilor de E.coli K1 ceea ce explic reaciile ncruciate cu seruri imune specifice. Meningococul este de asemenea clasificat n

serotipuri i imunotipuri pe baza diferenelor prezentate de proteinele membranei externe i a compoziiei n

oligozaharide a LOZ. Att pilii ct i proteinele membranei externe sunt prezente i n cazul meningococului, ns fr fenomenele de variaie antigenic.

75

Rspuns imun n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar datorit fenomenelor de variaie antigenic a pilinei i de variaie de faz n expresia pilinei, nu exist practic imunitate postinfecioas i aceeai persoan poate face infecii repetate iar vaccinurile elaborate sunt ineficiente. Anticorpii formai ca rspuns la infecia gonococic sunt predominant IgG3. Se formeaz anticorpi fa de pilin, proteina Opa i LOZ, i n cantitate foarte mic fa de proteina Por. Anticorpii anti-LOZ activeaz complementul, elibereaz componenta C5a a acestuia care are efect chemotactic pentru neutrofile. Fa de proteina Rmp se formeaz anticorpi IgG i anticorpi IgA1 secretori. n cazul meningococului, imunitatea este mediat n primul rnd de rspunsul imun umoral. Imunitatea mediat celular este asigurat de anticorpi anticapsulari,

antilipooligozaharid i antimembran extern, care apar dup infecii subclinice sau chiar i datorit strii de portaj asimptomatic. Aciunea bactericid cu necesit al prezena sistemului

complementului,

persoanele

deficit

complement (mai ales componentele C6-C9) prezentnd un risc foarte mare pentru infecia meningococic. Nou-nscuii sunt protejai n primele 6 luni de via de anticorpii de tip IgG provenii de la mam. Caractere de patogenitate n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaz existenei factorilor care permit ataarea de

76

celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare i respectiv capacitii de invazivitate. Prezena mod capsulei i a

lipooligozaharidului

contribuie n

difereniat (mai

important n cazul meningococului) n patogenia bolilor produse. Neisseria gonorrhoeae Factorii de virulen ai gonococului i aciunile lor biologice sunt redate n tabelul IV. Meningococul dispune de pili care permit ataarea de celulele epiteliului nazo-faringian. Ali factori de virulen ai meningococului sunt redai n tabelul V. Meningococul poate supravieui intracelular n absena imunitii umorale. PATOGENIE. BOALA LA OM Neisseria gonorrhoeae Datorit apariiei tulpinilor de gonococ rezistente la antibiotice i existenei unui numr important de infecii asimptomatice (n special la femei), infeciile gonococice continu s reprezinte o problem important de sntate public inclusiv n rile cu o economie dezvoltat. Dup ptrunderea n organismul receptiv, gonococul se ataeaz de mucoasa genito-urinar sau ocular, penetreaz n celule i se multiplic, traverseaz celulele spre spaiul subepitelial unde produce local o supuraie acut. Ataarea gonococului de celul se realizeaz prin intermediul pililor (tulpinile fr pili sunt avirulente).

77

Tabel IV. Factorii de virulen ai Neisseria gonorrhoeae (dup D.T.Buiuc, 2003)

Factorul de virulen Efectul biologic

Pilina

Protein; Mediaz ataarea la epiteliul mucoaselor umane (epiteliul vaginal, al trompelor uterine, cavitatea oral) Interfer efectul uciga al neutrofilelor Porin Promoveaz supravieuirea intracelular prin mpiedicarea fuziunii fagolizozozmilor n neutrofile Proteina de opacitate Mediaz ataarea ferm la celulele eucariote Proteina modificabil prin reducere Protejeaz alte antigene de suprafa (proteina Por, LOZ) de aciunea bactericid a anticorpilor Mediaz achiziionarea de fier pentru metabolismul bacterian Mediaz achiziionarea de fier pentru metabolismul bacterian Mediaz achiziionarea de fier pentru metabolismul bacterian Lipooligozaharid Activitate de endotoxin Distruge IgA1 Nu este cunoscut rolul n virulen

Proteina Por (proteina I)

Proteina Opa (proteina II)

Proteina Rmp (proteina III)

Proteine de legare a transferinei Proteine de legare a lactoferinei Proteine de legare a hemoglobinei LOZ

Proteaza IgA1

78

Tabel V. Factorii de virulen ai Neisseria meningitidis

Factorul de virulen Pilii Efectul biologic De natur proteic; Mediaz ataarea la receptorii specifici de pe celulele columnare non ciliate din nazo-faringe Rol antifagocitar; bacteria se poate multiplica intracelular, migreaz apoi n spaiile subepiteliale. Lipooligozaharid Activitate de endotoxin Mediaz: afectarea epiteliului vascular, coagularea intravascular diseminat etc. Presupus factor de virulen

Capsula polizaharidic

Endotoxina LOZ

Proteaza IgA1

Ataarea strns de celul i apoi ptrunderea n celul este mediat de proteina Opa. Proteina Por protejeaz gonococul fagocitat de omorrea intracelular inhibnd formarea fagolizozomului. LOZ stimuleaz rspunsul inflamator i eliberarea de interferon , responsabil de majoritatea simptomelor

asociate cu infecia gonococic. n timp se poate produce o invazie tisular care poate conduce la instalarea unor fenomene inflamatorii cronice i la apariia fibrozei, n special n cazurile netratate. Boala se numete gonoree sau blenoragie. Mai frecvent, la brbai apare uretrita gonococic manifestat prin secreie galben-verzuie, cremoas, dureri la miciune. n lipsa tratamentului, aceasta poate afecta prin

79

invazie epididimul i printr-o eventual fibroz poate determina apariia de stricturi uretrale. La femei, gonoreea se localizeaz endocervical, dar se poate extinde la nivelul uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine cu posibilitatea apariiei unor fibroze i obstrucii care conduc la sterilitate. La fetie apare vulvo-vaginit. Simptomele caracteristice sunt: scurgere vaginal, disurie i dureri abdominale. Infecia netratat se poate complica pe cale ascendent (salpingit, abces tuboovarian, boal inflamatorie pelvin) ceea ce poate avea ca urmare sarcina extrauterin sau sterilitate. Dac mama are gonoree i nou-nscutul se nate pe cale natural, va aprea oftalmia gonococic (ophtalmia neonatorum) care este prevenit prin instilaii de soluie de nitrat de Ag 1% n sacul conjunctival al nou-nscutului. Alte boli asociate cu N.gonorrhoeae sunt gonoreea ano-rectal i faringita. Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin (bacteriemie), cu apariia unor leziuni dermice, artrite, tenosinovite gonococice, mai rar endocardit, excepional meningit gonococic. Neisseria meningitidis Meningococul reprezint una din primele trei cauze de meningit infecioas la aduli alturi de Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Contagiozitatea este mare, dar se estimeaz c meningita meningococic

80

apare la 1/1000 din persoanele contaminate. Acest lucru se datoreaz: inhibiiei aciunii bactericide a serului prin

fragmente blocante de IgA; absenei anticorpilor bactericizi specifici de grup i de serotip IgM i IgG; deficitelor congenitale n sinteza factorilor C5-C8 ai complementului. Succesiunea fenomenelor implicate n producerea meningitei respiratorii, sunt invazia urmtoarele: local, colonizarea mucoasei de

bacteriemia,

favorizat

prezena capsulei care protejeaz bacteria de fagocitoz, invazia meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice, inflamaia n spaiul subarahnoidian i creterea presiunii intracraniene. Apariia vasculitei cerebrale i scderea fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint factori de agravare. Activarea mai multor cascade inflamatorii (n special datorit eliberrii unor cantiti importante de endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de coagulare intravascular diseminat i la o evoluie nefast spre deces. Infecia meningococic este asociat cu urmtoarele tablouri clinice: meningita cerebro-spinal (epidemic) septicemia (meningococemia) alte sindroame: rino-faringita, otita medie,

conjunctivita, infecii ale tractului respirator inferior, pericardita, artrita, etc.

81

DIAGNOSTIC DE LABORATOR n gonoree, recoltarea produsului patologic se realizeaz difereniat n funcie de vrst, sex i de practicile sexuale ale individului infectat. La femei, recoltarea se va face de la nivelului colului uterin iar la brbai, recoltarea se va face de la nivelul uretrei, eventual utiliznd un tampon steril uretral, introdus cu blndee circa 2 cm n uretra anterioar. Este imperios necesar transportul foarte rapid la laborator, n condiii care s permit supravieuirea

microorganismului. Ar fi de preferat inocularea imediat pe mediul de cultur. Microscopia frotiului colorat cu albastru de metilen este o metod sensibil i specific pentru depistarea infeciei gonococice la brbat cu uretrit purulent. Este lipsit de sensibilitate i specificitate la cei asimptomatici ca i n depistarea cervicitei gonococice la femei. Observarea unor perechi de coci gram-negativi, n boab de cafea, intra i extraleucocitari pe frotiul colorat Gram are valoare diagnostic. Prezena gonococului poate fi detectat direct n produsul patologic, utiliznd fie o tehnic de tip ELISA, fie sonde nucleotidice (ADN) care ar putea hibridiza cu ARNr extras din celulele microbiene. Sondele de acizi nucleici comerciale pentru depistarea gonococilor sunt specifice, sensibile i rapide rezultatul fiind obinut n 2 4 ore, dar au dezavantajul c nu pot monitoriza rezistena fa de antibiotice.

82

Cultivarea gonococilor este indicat s fie fcut n paralel pe 2 medii, unul selectiv i unul neselectiv pentru c au fost depistate tulpini de gonococ sensibile la

vancomicin. Identificarea preliminar a gonococului pe baza izolrii de diplococi Gram negativi, oxidaz pozitivi este urmat de identificarea biochimic. Dup apariia tulpinilor rezistente la penicilin

antibiograma a devenit necesar, la fel ca i testarea producerii de beta-lactamaz.

n meningita meningococic, datorit gravitii bolii care poate evolua spre deces sau poate produce sechele, diagnosticul este urgent. De importan maxim este recoltarea produsului patologic nainte de orice terapie antibiotic i transportul rapid al lichidului cefalo-rahidian ctre laborator. Este de preferat nsmnarea produsului patologic la patul

bolnavului chiar dac pentru concentrarea germenilor este necesar centrifugarea LCR. n sedimentul LCR se remarc reacia inflamatorie intens cu polimorfonucleare i perechi de coci Gramnegativi intra i extraleucocitar. Cultivarea se realizeaz pe geloz-snge sau geloz chocolat iar identificarea meningococilor pe baza

caracterelor biochimice. Detectarea antigenelor direct n produsul patologic prin latex aglutinare, coaglutinare sau contraimuno-

electroforez utiliznd seruri polivalente anti-A, C, Y, W -135

83

i respectiv seruri monovalente anti-B (care pot fi utile i in identificarea ncruciat a antigenului K1 al E.coli) nu are mare sensibilitate i specificitate. Majoritatea tulpinilor de meningococ au rmas sensibile la penicilin. Totui, realizarea antibiogramei poate fi util, orientnd continuarea tratamentului. TRATAMENT Dac nainte penicilina era antibioticul de elecie n tratamentul infeciei gonococice, astzi au prut tulpini rezistente prin producere de -lactamaze de tip TEM codificate de gene plasmidice sau cu rezisten mediat cromozomal. Aceasta din urm se extinde i la tetracicline, eritromicin, aminoglicozide, de aici reieind necesitatea efecturii antibiogramei cel puin pentru cazurile care nu rspund la terapie. Ca o regul general este de reinut necesitatea tratamentului partenerilor sexuali. Pentru

tulpinile de gonococ sensibile se poate utiliza penicilina, avnd ca alternativ spectinomicina sau ceftriaxona. Se recomand ceftriaxona n doz unic eventual n asociere cu doxicilina sau azitromicina. n meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G, ceftriaxona, cefotaximul sau cloramfenicolul. Rezistena la penicilin prin -lactamaze este excepional n timp ce rezistena produs prin alterri genetice ale proteinelor de legare a penicilinei este n cretere. n meningit tratamentul este mai complex, avndu-se n vedere posibilele

complicaii.

84

EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie este reprezentat de om, bolnav simptomatic sau asimptomatic n cazul gonoreei, bolnav i purttor sntos n cazul meningitei cu meningococ. Omul este singura gazd natural pentru gonococ. Prezena acestuia pe mucoasa uretral, pe endocolul uterin sau pe mucoasa faringian nu este interpretat niciodat ca stare de portaj ci ca infecie asimptomatic pentru c exist riscul de apariie a complicaiilor ascendente sau de tip bacteriemic. Infecia gonococic se transmite n majoritatea cazurilor pe cale sexual i mult mai rar de la mam la nounscut (n timpul naterii) sau prin intermediul unor obiecte. Receptivitatea este general. Profilaxie specific nu exist, chimioprofilaxia este ineficient, mijloacele de a ine sub control infecia gonococic fiind educaia sexual, depistarea, tratarea i supravegherea infectailor i a contacilor acestora. Omul meningococ este care singura poate gazd coloniza natural pentru nazo-faringele

persoanelor sntoase inducnd starea de portaj. Infecia meningococic se transmite de obicei pe cale aerian (picturi Pflgge) n condiiile unui contact apropiat. Contagiozitatea este mare, ns factori care in de microorganism i de gazd fac ca raportul ntre purttori i bolnavi s fie de circa 1000/1. Receptivitatea este mai mare la copii sub 5 ani, la pacieni cu deficiene ale factorilor complementului, la persoane instituionalizate.

85

Sterilizarea preventiv a purttorilor de meningoco cu rifampicin este util doar pentru contacii din familie i cei din colectiviti nchise n cazul apariiei unor cazuri de meningit. Vaccinarea este posibil doar pentru serogrupele A, C, Y i W135.

Coci gram negativi, anaerobi

GENUL VEILLONELLA
DEFINIIE. NCADRARE Cuprinde specii de coci Gram negativi anaerobi: Veillonella alcalescens subsp. alcalescens Veillonella alcalescens subsp. criceti Veillonella alcalescens subsp. dispar Veillonella alcalescens subsp. ratti Veillonella atypica Veillonella caviae Veillonella criceti Veillonella dispar Veillonella montpellierensis Veillonella parvula Veillonella parvula subsp. atypica Veillonella ratti

CARACTERE GENERALE Habitat Speciile de Veillonella fac parte din flora normal a cavitii bucale. Nu sunt patogene dar adesea sunt

86

confundate n laborator cu tulpini de Neisseria. Cel mai adesea se izoleaz Veillonella parvula. Caractere morfotinctoriale Sunt coci mici, Gram negativi dispui n diplo asemntori cu Neisseria spp. Sunt imobili, nesporulai. Caractere de cultur Cultiv n condiii de strict anaerobioz. Dup 48 de ore de incubare la 37 formeaz colonii transparente sau C opac-albe, nehemolitice. Caractere biochimice i de metabolism Sunt inerte biochimic. Ocazional unele tulpini pot fi catalaz pozitive, oxidaz pozitive.

Cocobacili gram negativi, aerobi

G E N U L A C I N E T O B A C TE R
DEFINIIE. NCADRARE Genul Acinetobacter cuprinde 19 specii dintre care, mai frecvent implicate n patologia uman sunt:

Acinetobacter baumanii, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus. Acinetobacter

calcoaceticus are ca habitat solul iar Acinetobacter johnsonii face parte din flora normal a organismului.

87

Germenii din genul Acinetobacter fac parte din grupul cocobacililor Gram negativi nefermentativi. Sunt strict aerobi, catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nepigmentogeni. CARACTERE GENERALE Habitat Acinetobacter este un germen ubicuitar n sol i n apele de suprafa. Face parte din microbiota flotant a tegumentului, este prezent n nazofaringe, orofaringe, colon, vagin. n spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe instalaii tehnico-sanitare, aparate de climatizare, mna personalului, n instalaiile de ap etc. A fost izolat de asemenea din sputa, secreiile tractului respirator, urina, plgile pacienilor spitalizai. Sunt frecvent izolai n industria alimentar a crnii. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili pleomorfi, scuri, groi, pn la cocoizi, Gram negativi, adesea dispui n perechi. Pe acelai frotiu se pot ntlni forme cocoide i forme filamentoase cu o lungime de cteva zeci de micrometri. Sunt imobili, frecvent capsulai. Pe frotiul colorat Gram adesea pot fi confundai cu Haemophilus influenzae. Caractere de cultur Este un germen nepretenios, cultiv pe medii uzuale. n funcie de specie, cresc la temperaturi cuprinse ntre 1035C, acesta constituind un caracter de identificare a speciei de Acinetobacter.

88

Coloniile sunt de tip S, rotunde, netede, convexe, lucioase sau mate, nepigmentate. Unele specii produc hemoliz beta pe geloza snge. Caractere biochimice i de metabolism Sunt germeni catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nu reduc nitraii. n funcie de capacitatea de a descompune sau nu zaharurile se identific speciile de Acinetobacter. Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Acinetobacter spp. supravieuiete timp ndelungat n mediul de spital, n special pe suprafee umede,

echipamente respiratorii de terapie intensiv, pe pielea uman. Rezist timp de 6 zile pe hrtia de filtru uscat. Acinetobacter baumanii este un microorganism

multirezistent fa de antibiotice. Structura antigenic Peretele i membrana celular a tulpinilor de Acinetobacter au compoziie asemntoare cu majoritatea germenilor Gram negativi. Din punct de vedere al structurilor capsulare se difereniaz 28 de serovaruri capsulare de Acinetobacter. Rspuns imun Sunt nc foarte multe necunoscute legate de statusul imun n infeciile cauzate de Acinetobacter spp. Caractere de patogenitate Acinetobacter spp. este un microorganism cu

virulen sczut care poate totui cauza infecii fie singur fie

89

n asociere cu alte microorganisme a cror virulen o poate exacerba. Infeciile mixte n care este implicat i

Acinetobacter spp. au evoluie mai sever dect cele n care Acinetobacter este unic factor etiologic. Virulena bacteriei, dei sczut, este asigurat de: capsula polizaharidic (protecie fa de

fagocitoz, aderena de celulele epiteliale) prezena endotoxinei producerea de enzime care modific lipidele tisulare prezena fimbriilor care asigur adeziunea de celulele epiteliale abilitatea de a obine fierul necesar creterii n organismul uman. Majoritatea izolatelor de Acinetobacter provenite de la pacieni spitalizai, n special cele provenite din tractul respirator sau urinar sunt mai degrab tulpini de colonizare dect ageni etiologici ai infeciei. PATOGENIE. BOALA LA OM Acinetobacter spp. este un microorganism care colonizeaz pacienii spitalizai n uniti de terapie intensiv, n special cei intubai, cu multiple linii intravenoase sau dispozitive de monitorizare, cu drenaje chirurgicale sau cu catetere urinare. Infeciile cu Acinetobacter sunt rare, apar ca infecii oportuniste, adesea nozocomiale. Acinetobacter baumanii este cel mai frecvent implicat n infecii umane totaliznd 2/3 din totalul infeciilor cauzate de germeni din genul

90

Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus implicate etiologic n 5% din infecii. Dei infeciile cauzate de Acinetobacter spp. sunt rare, atunci cnd apar intereseaz sisteme cu coninut mare de fluide: tractul respirator, urinar, lichidul peritoneal. Formele clinice de manifestare a infeciei cu Acinetobacter spp. sunt: pneumonii nosocomiale, infecii asociate cu dializa peritoneal efectuat n ambulator, bacteriuria de cateter. Prezena tulpinilor de Acinetobacter n secreiile pacienilor intubai reprezint, cel mai frecvent, o stare de colonizare cu acest microorganism aprut ca urmare a unor tratamente antibiotice fa de care bacteria este rezistent. Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca izbucnire nosocomial fiind de obicei asociat cu utilizarea de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de Acinetobacter. Cele mai frecvente entiti clinice avnd ca etiologie specii de Acinetobacter sunt: infecii respiratorii, infecii ale plgilor i arsurilor, bacteriemii, infecii de cateter, meningite, infecii ale tractului urinar, endocardite la cei cu proteze valvulare, peritonit la cei cu dializ peritoneal, infecii oculare. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele examinate pentru diagnosticul unei

eventuale infecii cu Acinetobacter spp. sunt: expectoraii,

91

aspirat bronic, puroi, urin, snge, catetere, tuburi de dren etc. Un aspect important al diagnosticului de laborator este acela de a face distincie ntre colonizare i infecie. Pentru aceasta este necesar izolarea aceleiai tulpini de Acinetobacter din prelevri repetate, confruntarea culturilor cu examenul microscopic al produsului patologic examinat. Pentru identificarea de gen se urmrete creterea pe agar Mac Conkey, creterea i hemoliza pe geloza snge, caracterul strict aerob, temperatura optim de cretere, producerea de catalaz i oxidaz. Pentru identificarea de specie se folosesc caracterele de cultivare i biochimice referitoare la temperatura de cretere, acidifierea glucozei, hidroliza gelatinei, hemoliza, auxonograma (tabel VI) Acinetobacter baumanii poate fi ncadrat n: - biotipuri: Studiindu-se prin auxonogram

capacitatea de utilizare ca unic surs de carbon a 6 substraturi s-au identificat 17 biovaruri (biotipuri) de Acinetobacter baumanii, dintre care biovarurile 1, 2, 6, 9 sunt mai frecvent implicate n infecii nozocomiale.

Substraturile testate sunt: levulina, citraconat, L-fenilalanin, fenilacetat, 4-hidroxibenzoat, L-tartrat; - serotipuri: Prin reacii de aglutinare cu seruri de iepure s-au identificat 20 de serovaruri O (serotipuri) iar cu ajutorul anticorpilor marcai fluorescent s-au identificat 28 serovaruri K; - lizotipuri: Sensibilitatea fa fagi (un prim grup de 21 i un grup adiional de 14 fagi) a permis identificarea

92

de lizovaruri (lizotipuri) de Acinetobacter baumanii. Lizotipia este util n infeciile nozocomiale.

Tabel VI. Caractere de difereniere a speciilor de Acinetobacter de interes medical (dup D. Buiuc, M. Negu 1999)
A.radioresistens + d + + + + + + + A.calcoaceticus A.haemolyticus

A.baumanii

A.johnsonii + d + d d d -

Caracterul

Cretere la: 44C 41C 37C Acidifierea glucozei Hidroliza gelatinei Hemoliza Utilizarea: DL-lactat DL-4-aminobutirat Trans-aconitat Citrat Glutarat Aspartat Azelat Beta alanin L-histidin D-malat Malonat Histamin L-fenilalanin Fenilacetat + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + d d + d + + + d + d + + + + + d d d + + + + d + d +

Metodele

genetice

de

identificare

electroforeza n cmp pulsatil, profilul plasmidic) sunt utile n discriminarea tulpinilor implicate n infecii nozocomiale.

93

A.lwoffii

A.junii

(ribotipia,

TRATAMENT Acinetobacter baumanii este n mod natural

mutirezistent la antibiotice prin producere de beta-lactamaze i enzime de inactivare a aminoglicozidelor. Puine sunt antibioticele eficiente n infeciile cauzate de Acinetobacter spp.: meropenem, imipenem, piperacilin-tazobactam,

amikacin. Tratamentul trebuie fcut obligatoriu doar n cazurile de infecie documentat cu Acinetobacter spp. i sub controlul strict al antibiogramei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Profilaxia infeciilor cauzate de Acinetobacter spp. const n respectarea riguroas a igienei n spital, a regulilor de asepsie i antisepsie n special n unitile sanitare care adpostesc persoane cu imunitatea afectat, unde se aplic un numr mare de proceduri invazive de diagnostic i tratament, unde se administreaz doze mari de antibiotice fa de care Acinetobacter este rezistent (favoriznd n acest fel colonizarea pacientului cu aceste tulpini).

G E N U L B O R D E TE LL A
DEFINIIE, NCADRARE Numele genului omagiaz bacteriologul belgian J. Bordet care mpreun cu Gengou, au izolat agentul etiologic al tusei convulsive n 1906.

94

Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram negativi asemntori celor din genul Haemophilus, strict aerobi, imobili sau mobili cu flageli peritrich. Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul etiologic al tusei convulsive. n afar de B.pertussis, din cele 6 specii ale genului, prezint interes medical i

B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.holmesii (tabel VII).

Tabel VII. Date sintetice asupra speciilor de Bordetella

Bordetella pertussis Bordetella parapertu ssis Bordatella avium Bordetella bronchise ptica Bordetella hinzii + + B. holmesii -

mobilitate afinitate tract respirator gazd

+ om

+ om

+ + cine, pisic, cal, curcan, cobai, obolan, oarece porc, + + + + +

+ +

curcani i alte psri

citotoxina traheal toxina dermo necrotic pili adenilat ciclaza hema glutinina filamentoas pertractina toxina pertussis factor colonizare trahee boala

+ + + + +

+ + + + +

+ + + -

+ + +

+ -

+ -

tuse convulsi v

tuse convulsi v

rinit atrofic, brohopneum onie la porc

coriza curcanilor

95

BORDETELLA PERTUSSIS CARACTERE GENERALE Habitat Bordetellele colonizeaz cilii epiteliului respirator al mamiferelor. Cu toate c se consider c nu are capacitate invaziv studii recente au demonstrat prezena bacteriei n interiorul macrofagelor alveolare. Este un patogen al omului i al primatelor superioare nici un alt rezervor nefiind nc identificat. Caractere morfologice Pe frotiurile din prelevate patologice sau din

primoculturi, B. pertussis, este un cocobacil Gram negativ, cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2 m, dispus izolat sau n perechi, mai rar n lanuri scurte. Exist specii imobile (B.pertussis, B.parapertussis, B.holmesii) i specii mobile (B.avium, B.hinzii, B.bronchiseptica). Atunci cnd este recent izolat prezint capsul, n primele ore de cultivare prezint pili ataai de peretele bacterian care dup 24 ore se pot gsi n mediul de cultur. Prin treceri succesive pe medii de cultur

microorganismul devine pleomorf, bacilar sau filamentos, lipsit de capsul i pili, dispus izolat sau n pereche, foarte rar n lanuri. Se coloreaz bipolar; prezint incluziuni

metacromatice la coloraia cu albastru de toluidin.

96

Caractere de cultur Este o bacterie pretenioas nutritiv fiind cultivat pe medii mbogite cu snge. Poate crete pe medii sintetice care conin sruri, aminoacizi, factori de cretere

(nicotinamida). Cultivarea se realizeaz greu, B. pertussis fiind inhibat acizi grai, peroxizi organici etc. fapt care mpiedic dezvoltarea bacteriei pe mediile uzual folosite n diagnosticul bacteriologic. Pentru cultivare necesit: o nicotinamid sau acid nicotinic o substane nutritive aminoacizi, vitamine o ageni reductori ioni de fier, glutation o sruri minerale cloruri, fosfai o neutralizani ai substanelor inhibitoare amidon, crbune activat o snge. Cel mai cunoscut mediu de cultur care ofer condiiile necesare cultivrii este mediul Bordet-Gengou (agar, macerat de cartof, 30% snge defibrinat de iepure, glicerol i penicilin sau cefalexin). Temperatura optim de incubare este de 35-37C. Dup 3-6 zile de incubare la 37C n atmosfer umed i 10% CO2 se pot dezvolta colonii de tip S mici, convexe, uor transparente, cu strlucire metalic, foarte aderente, nconjurate de un halou de hemoliz care n lumina transmis oblic seamn cu picturile de mercur. La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, ns prin treceri repetate coloniile pot crete i pe geloz-snge

97

sau pe geloz simpl. n subculturi microorganismul se va dezvolta mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor aprea modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale, virulena lor fiind sczut. Pentru c mediul Bordet-Gengou este eficient doar 17 zile de la preparare, unii autori recomand utilizarea unei geloze cu crbune activat i snge de cal pe care cultura apare mai repede. Caractere biochimice Are metabolism strict respirator niciodat fermentativ. Temperatura optim de dezvoltare este de 35-37C. Caracterele biochimice i de metabolism utilizate n identificarea speciilor de Bordetella sunt redate n tabelul VIII. Aciunea factorilor fizici, chimici Rezistena n mediul extern este sczut: rezist maximum 2 ore la temperatura camerei, lumina solar o distruge n 60 de minute, iar la 55C este distrus n 30 de minute. Este puin rezistent la aciunea dezinfectantelor uzuale i este sensibil la aciunea macrolidelor, ampicilinei, amoxicilinei, cotrimoxazolului. Structura antigenic Structura antigenic este foarte complex incluznd: - o hemaglutinin fimbrial de natur proteic; - aglutinogene de suprafa (K); - endotoxina.

98

Tabel VIII. Caractere biochimice i de metabolism utile pentru identificarea speciilor de Bordetella (dup D. Buiuc, M. Negu, 1999)
Bordetella bronchiseptica Bordetella parapertussis

Bordetella pertussis

Bordetella avium

Bordetella hinzii 2 2 + + ? + + + + v

creterea pe: agar Bordet-Gengou (zile) agar Regan-Lowe (zile) agar Mac Conkey agar cu pepton: creterea pigment brun beta-hemoliz mobilitate catalaza oxidaza asimilarea citratului reducerea nitrailor ureaza
a

Caracterea

3-6 3-6 + vb + -

1-3 2-3 + + + + + v (24h)

1-2 1-2 + + v + + + + + + (4h)

2 1-2 + + v + + + v -c -

simboluri: + = 90% tulpini pozitive; v = 11-89% tulpini pozitive; - = 90% tulpini negative; ? = rezultat necunoscut b 70% tulpini pozitive c test pozitiv n mediu cu ser sanguin

n afar de aceste antigene mai exist i o serie de substane active cu rol important n patogenia bolii: a) toxina pertussis; b) adenilatciclaza calmodulin-dependent; c) toxina letal (dermonecrotic); d) citotoxina traheal;

99

Bordetella holmesii 2 2 + + + + -

Rspuns imun Dup infecie apar titruri nalte de anticorpi anti-toxina pertussis i anti-hemaglutinina fimbrial, de tip IgA secretori care sunt protectori. Anticorpii formai fa de componentele toxinei pertussis previn colonizarea celulelor epiteliului ciliat oferind protecie efectiv. Titrul anticorpilor anti-toxina pertussis persist timp ndelungat, posibil pe tot parcursul vieii, fiind corelai cu imunitatea fa de o nou mbolnvire. La eliminarea bacteriei din plmn intervine i imunitatea mediat celular. Pentru c subunitatea S3 a toxinei pertussis este capabil s se lege de suprafaa fagocitelor i pentru c hemaglutinina filamentoas se ataeaz de integrina CR3 a fagocitelor (receptorul s-a pentru c fraciunea bacteria C3b se a complementului) speculat leag

preferenial de fagocite pentru a facilita propria ei nglobare. Rolul unei astfel de fagocitri auto-iniiat nu este clar. n orice caz sunt dovezi c Bordetella pertussis poate utiliza acest mecanism pentru a ptrunde i a persista n interiorul fagocitelor ca parazit intracelular ceea ce ar explica de ce imunitatea n tusea convulsiv se coreleaz mai bine cu prezena limfocitelor citotoxice T dect cu a anticorpilor antibacterieni. Caractere de patogenitate B. pertussis este patogen n special prin localizare, multiplicare i toxinogenez. Factorii de patogenitate sunt reprezentai de factorii de aderare i toxine. a) Factorii de aderare

100

- fimbriile - aglutinogenele de suprafa (K) de natur proteic. Exist aglutinogene specifice de gen i de specie. Datorit implicaiilor epidemiologice, ar fi de menionat c microorganismul are capacitatea de a-i modifica serotipul in vitro; - hemaglutinina filamentoas (FHA) este o protein mare (220 kDa) care formeaz structuri filamentoase la suprafaa bacteriei i asigur adezivitatea la cilii epiteliului respirator legndu-se de terminaiile galactoz ale

sulfatidelor prezente pe suprafaa celulelor ciliate. Este codificat de locusul genetic bvg (Bordetella virulence genes) i este unul din factorii de virulen ai acestei bacterii. Mutaiile aprute la nivelul genelor structurale codante pentru hemaglutinina filamentoas reduc abilitatea de colonizare a microorganismului. - toxina pertussis b) Toxinele - endotoxina situat la nivelul peretelui celular, antigen comun germenilor Gram negativi, care contribuie i el la lezarea celulelor epiteliului respirator. Este de natur lipopolizaharidic i exteriorizeaz urmtoarele efecte:

inducie de interleukin-1 (IL-1) care are efect piretogen, activarea complementului, efect histaminosensibilizant,

hipotensiune arterial etc. - citotoxina traheal - codificat de gene din afara locusului bvg, inhib sinteza ADN n celulele ciliate, are efect citotoxic i determin imobilitatea cililor. Nu este de natur proteic deci nu este o exotoxin. Este un fragment de

101

peptidoglican

care

omoar

celula

ciliat,

stimuleaz

eliberarea de citotoxine IL-1 determinnd astfel instalarea febrei. - toxina dermonecrotic (letal) este o protein cu greutatea molecular de 102 kDa alctuit din 4 subuniti. Este responsabil de inflamaia i necroza local. Are aciune vasoconstrictoare ceea ce determin necroze ischemice predominant pulmonare. - adenilatciclaza calmodulin dependent are funcie dubl: de enzim i de toxin. Determin hipersecreie de mucus apos, inhib macrofagele alveolare, permeabilizeaz epiteliul respirator pentru toxina pertusis. Este o protein de 45 kDa, responsabil de zona de hemoliz care nconjoar colonia bacterian pe mediul cu snge. Este activ numai n prezena moleculei regulatoare a eucariotelor numit

calmodulin, deci este activ doar n celulele eucariote. - toxina pertussis - factor major de virulen, dar i cel mai important antigen i imunogen. Mediaz aderarea i stadiul de toxemie. Este implicat n procesul de aderen la epiteliul traheal. Este o protein cu greutate molecular de 150 kDa. Este o exotoxin bacterian de tip A+B format din 6 subuniti. Componenta A format din subunitatea S1 este o ADP ribozil-transferaz. Polipeptidul A este responsabil de: sensibilizarea la histamin, hipersecreia de insulin i activarea adenilat-ciclazei membranare. Componenta B este alctuit din 5 subuniti (S2, S3, S5 i dou subuniti S4) se leag de carbohidraii specifici de pe suprafaa celulei gazd. Polipeptidul B asigur legarea

102

de receptorii membranari fiind i mitogen nespecific pentru limfocitele T citotoxice i T supresoare. Componentele S2 i S3 funcioneaz ca adezine intervenind n legarea bacteriei de celula gazd. Utilizeaz receptori celulari diferii: S2 se leag specific de

lactosilceramide (un glicopeptid) prezent pe celula epitelial ciliat n timp ce S3 se leag de o glicoprotein prezent mai ales pe fagocite. Toxina pertussis este transportat de la locul de cantonare al Bordetellei pertussis spre celulele i esuturile susceptibile ale gazdei. Dup legarea componentei B a toxinei de celula gazd, subunitatea A strbate membrana citoplasmatic a celulei prin mecanism direct ptrunznd n citoplasm. Aici se leag de proteina Gi de la nivelul membranei celulare, o inhib ceea ce are ca urmare o stimulare a adenilatciclazei i respectiv o cretere a sintezei de AMPc. Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de toxin pertussis putem enumera: - alterarea activitii hormonale: creterea producerii de insulin urmat de hipoglicemie; - sensibilizarea la histamin cu creterea

permeabilitii capilare, hipotensiune, oc; - reducerea activitii macrofagelor; - diminuarea rspunsului imun umoral ceea ce favorizeaz infecii secundare; - limfocitoza.

103

Producerea factorilor de virulen este sub control genetic prin activitatea operonului bvg care acioneaz prin 2 mecanisme: - variaia de faz care duce la pierderea factorilor de virulen i a unor factori de membran; - modulare fenotipic, reversibil, adaptativ care apare ca rspuns la factorii de mediu (temperatur, substane chimice etc.). Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul cultivrii, s-a descris la Bordetella pertussis variaia de faz. Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe medii mbogite. Sunt tulpini n form de S, virulente, capsulate cu mare capacitate imunogen. Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I. Factorii de virulen sunt codificai genetic: o Cinci factori sunt codificai de locusul genetic bvg: hemaglutinina filamentoas, toxina pertussis, adenilatciclaza, dermotoxina necrotic i hemolizina; o Doi factori codificai de gene din afara locusului bvg: fimbriile i citotoxina traheal. Fazele II i III sunt intermediare. Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica pe medii obinuite. Au aspectul caracteristic formelor R. Sunt degradate antigenic, nu produc toxin i nu prezint nici ali factori de patogenitate. PATOGENIE. BOALA LA OM B. pertussis este patogen numai pentru om. Boala cauzat se numete tuse convulsiv (tuse mgreasc),

104

boal cu evoluie uoar la adult dar cu rat de mortalitate mare la copil pn la introducerea vaccinrii obligatorii. Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian prin picturi nazo-faringiene eliminate ntr-un acces de tuse. Contagiozitatea este maxim n primul stadiu de boal i la nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic). Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile clinice care evolueaz n dou faze. Primul stadiu este acela de colonizare al epiteliului respirator, n care manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele ale unei afeciuni respiratorii uoare (febr, strnut, tuse). Microorganismul ader de epiteliul respirator prin fimbrii, mecanismele de aderen implicnd intervenia hemaglutininei filamentoase i a toxinei pertusis. Se multiplic rapid, interfer cu activitatea mucociliar normal, apar primele manifestri clinice care se agraveaz treptat. n aceast faz cataral care dureaz 10 zile pacientul este foarte contagios, elimin prin tuse un numr foarte mare de microorganisme. Diagnosticul de laborator bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril de la nivelul faringelui sau prin metoda "plcilor tuite". Gravitatea i durata bolii pot fi reduse dac se face tratament antimicrobian corect, n caz contrar simptomele se

agraveaz treptat. Faza a doua a (paroxistic) este stadiul toxemic, cu accese de tuse paroxistic, accese de multe ori tipice (pot fi pn la 30 accese pe zi, mai frecvente n timpul nopii). Accesul se poate termina cu vom i cu aspirarea

105

vomismentelor. Pot aprea cianoz, convulsii, anxietate, edem palpebral, congestie palpebral. La o parte dintre pacieni nu apar aceste accese paroxistice. Pe parcursul stadiului toxemic apare i limfocitoza periferic caracteristic, precum i hipoglicemia. Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de secreii mucoase precum i datorit tusei i inspirului amplu, pot aprea o serie de complicaii pulmonare. Uneori apar i complicaii la nivelul sistemului nervos central, care pot fi foarte grave (encefalita pertussis). n aceast faz Bordetella pertussis este rareori izolat de la pacient iar tratamentul antibiotic nu influeneaz progresia bolii. Faza a doua dureaz 2-4 sptmni i este urmat de convalescen, care se ntinde pe durata a 2-3 sptmni. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau imunologic. Diagnosticul bacteriologic se poate realiza la bolnav n timpul fazei catarale i n prima parte a fazei paroxistice precum i la pacienii asimptomatici i contaci. Produsele patologice recoltate sunt: exsudat nazofaringian, sput, picturi de secreie traheobronic eliminate n timpul tusei. Recoltarea secreiei traheobronice poate fi realizat prin metoda "plcilor tuite": Se expune o plac Petri cu

106

mediul Bordet-Gengou (cu adaos penicilin) la aproximativ 20 cm n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse. Recoltarea se poate realiza i cu ajutorul tamponului din alginat de calciu pentru exsudatul nazofaringian, bumbacul inhibnd dezvoltarea microorganismelor. Din produsul patologic se efectueaz un frotiu colorat Gram i un frotiu tratat cu anticorpi fluoresceni.

Imunofluorescena are o sensibilitate de numai 50%, este limitat att de rezultatele fals pozitive ct i de cele fals negative, dar are ca avantaj rapiditatea diagnosticului. Coloniile apar pe mediul de cultur n 3-6 zile, maxim 12 zile. Coloniile suspecte se repic pe mediul BordetGengou i apoi se trece la identificarea lor pe baza caracterelor morfologice, de cultur i biochimice

mobilitatea, catalaza, oxidaza, utilizarea citratului, reducerea nitrailor, ureaza. Se trece la identificarea serologic prin reacii de aglutinare pe lam utiliznd seruri specifice pentru

identificarea serovarurilor ca markeri epidemiologici. Se poate face identificarea rapid a Bordetellei prin metode neconvenionale, direct din prelevatul patologic prin reacia de imunofluorescen direct sau cu sonde de acizi nucleici sau amplificare genic cu amorse specifice genei care codific toxina pertussis, dar aceste metode sunt costisitoare. Diagnosticul serologic este de o mai mic importan datorit faptului c o cretere semnificativ a anticorpilor aglutinani sau precipitani se realizeaz abia din a treia sptmn de boal, acest fapt avnd mai mult importan

107

pentru studiile epidemiologice, dect pentru diagnosticarea bolii. TRATAMENT Antibioticul de elecie este eritromicina att pentru tratament ct i pentru profilaxie. Administrarea eritromicinei n faza cataral duce la blocarea multiplicrii bacteriei, reduce gravitatea simptomelor i are valoare profilactic diminund perioada n care pacientul este contagios. Dac nu se poate administra eritromicin este indicat cotrimoxazolul. Antibioticoterapiei i se asociaz tratamentul

simptomatic constnd n oxigenare, hidratare, administrare de sedative i aspirarea secreiilor. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Boala evolueaz endemic cu o periodicitate de 3-5 ani i sezonalitate de primvar. Izvorul de infecie este exclusiv uman reprezentat de bolnavul cu forme tipice sau atipice de boal.

Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contacii receptivi putnd face boala. Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli. Receptivitatea este natural, general, de la natere. Multe cazuri apar naintea vrstei de 5 ani, ns majoritatea cazurilor grave apar naintea vrstei de un an. Boala este mai puin periculoas la aduli, dar la copii rata mortalitii

108

este destul de mare. Frecvena bolii a sczut dup 1930 odat cu introducerea vaccinrii. La noi n ar vaccinarea este obligatorie utilizndu-se vaccinul DTP care conine anatoxin difteric, anatoxin tetanic i vaccin corpuscular pertussis inactivat. n prezent se utilizeaz urmtoarele vaccinuri

antipertussis: - vaccin Bordetella pertussis) - vaccin acelular combinaii de componente purificate ale B.pertussis i toxoidul pertussis. corpuscular inactiv (suspensie de

GENUL BRUCELLA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Brucella cuprinde mai multe specii care infecteaz animalele i se pot transmite omului. Se menine clasificarea n 6 specii acceptate de Bergeys Manual of Systematic Bacteriology, ed. a 9-a: Brucella melitensis cu 3 biogrupe (capre, oi), Brucella abortus cu 7 biogrupe (vite), Brucella suis cu 5 biogrupe (porci), Brucella canis (cini), Brucella neotomae (obolan), Brucella ovis cu cte un biogrup. Brucella maris este a aptea specie din genul Brucella care reunete tulpinile izolate de la mamifere marine.

109

Primele trei sunt principalele specii patogene i pentru om iar a patra este posibil implicat n patologia uman. Cu toate acestea, rezultatele testelor de hibridizare ADN-ADN au demonstrat c tulpinile de Brucella au omologie de peste 90%, deci aparin unei singure grupe genomice. Aceast observaie contrazice existena celor 6 specii de Brucella care ar fi de fapt biovaruri ale unei singure specii: Brucella melitensis. Brucellele sunt cocobacili Gram negativi, care se coloreaz frecvent bipolar, eventual prezentnd capsul. Sunt imobili, nesporulai, strict aerobi, catalaz pozitivi, oxidaz negativi, relativ inactivi metabolic. Nu produc acizi din carbohidrai pe mediile care conin pepton. Sunt strict parazii pentru animale, caracteristic localizai intracelular. CARACTERE GENERALE Habitat Sunt patogeni primari ai multor animale habitatul principal al brucellelor fiind reprezentat de organismul infectat. Germenii pot rezista i n mediul extern datorit unor mecanisme care le asigur persistena (posibilitatea transformrii n condiii nefavorabile n forme L). Caractere morfotinctoriale Sunt cocobacili Gram-negativi, imobili, nesporulai, izolai sau mai rar prezeni n grmezi neregulate. Se coloreaz bipolar. n produsul patologic sunt prezeni special intracelular. Cu tehnici speciale de colorare se poate

110

evidenia o capsul fin. n culturi vechi prezint un mare grad de polimorfism. Caractere de cultur Sunt bacterii pretenioase, toate speciile avnd cerine nutritive complexe. Pentru cultivarea lor este nevoie de medii mbogite cu substane nutritive (aminoacizi, proteine serice, glucoz, sruri, vitamine, factori de cretere etc.), de un pH de 6,8 i o temperatur de 34C. Microorganismele sunt aerobe facultativ anaerobe. Brucella abortus necesit la prima izolare o atmosfer cu 510% CO2. Cresc lent, mai ales la prima cultivare. Coloniile, iniial de tip S, devin vizibile dup 2 sau mai multe zile. Trecerea de la forma S la forma R este nsoit de scderea virulenei. Pentru hemoculturi se folosete curent mediul bifazic Castaneda. Hemocultura trebuie supravegheat minimum 34 sptmni. Mediul lichid este tulburat uniform. Caractere biochimice Au activitate metabolic sczut. Posed oxidaz, produc catalaz i descompun n mod variabil ureea, utilizeaz carbohidrai, dar nu produc hidrogen sau gaz n cantiti suficiente pentru clasificare. Descompunerea

zaharurilor este lent i nu poate fi decelat pe medii de cultur uzuale pentru c acidifierea este mascat de producerea de amoniac. Nu utilizeaz citratul i nu produc indol sau acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer negativ).

111

Identificarea unor specii sau n cadrul speciei a unor biotipuri are la baz o serie de teste convenionale (clasificarea Huddleson) (tabel IX).

Tabel IX. Clasificarea Huddleson

Aglutinare cu anticorpi Cretere pe mediu cu fucsin tionin Necesit CO2 Produce H2S Ureaz

B.abortus B.melitensis B.suis

+ -

+ ++

+ + +

+ +

+ + -

Rezistena fa de factorii fizici i chimici Rezistena n mediul extern este mare, mai ales dac sunt protejate de un strat de material organic. n esuturile fetale infectate eliminate pot rezista sptmni de zile. Supravieuiesc 2-3 luni n gunoiul de grajd, 3-60 zile n brnzeturi, 15-40 de zile n pulberi. Sunt moderat sensibile la temperatur i aciditate, sunt sensibile la dezinfectantele uzuale. Pasteurizarea laptelui le distruge. Doi colorani, fucsina i tionina au aciune

bacteriostatic diferit asupra celor 3 specii de Brucella: tionina inhib creterea speciei B.abortus, fucsina inhib B.suis. Creterea tulpinilor de B.melitensis nu este

influenat de nici unul dintre cei doi colorani.

anti-M

anti-A

112

Au

sensibilitate

diferit

fa

de

aciunea

bacteriofagilor ceea ce permite identificarea diferitelor tulpini de Brucella prin lizotipie. Structur antigenic Brucella are o structur antigenic relativ complex. Posed antigene de natur lipopolizaharidic numite A i M prezente n proporii diferite la speciile de Brucella. Brucella abortus are ca determinantul major de suprafa antigenul A i determinant minor antigenul m.

Brucella melitensis are determinantul major de suprafa antigenul M i determinant minor antigenul a. Brucella suis are ambele antigene n cantitate egal. Celelalte specii de Brucella sunt lipsite de aceste antigene. n practica de laborator s-a observat c anticorpii antiBrucella dau reacii ncruciate cu Yersinia enterocolitica O:9, Francisella tularensis, Vibrio cholerae i mai rar cu E.coli O:157 i cu unele tulpini de Salmonella. Acest lucru se datoreaz existenei unui antigen de suprafa L

asemntor cu antigenul Vi de la Salmonella, antigenului K prezent la tulpinile capsulate, lipolizaharidului (antigenul O, endotoxina) prezent la nivel parietal. Antigenul O difer de cel al altor germeni Gramnegativi prin compoziia n acizi grai i prin faptul c este strns legat de proteine, formnd mpreun un complex, ceea ce i determin o activitate biologic distinct.

113

Rspuns imun Bruceloza acut, la fel ca i administrarea de vaccinuri cu tulpini vii atenuate, determin un rspuns imun att umoral ct i celular. n principiu, o dat cu apariia semnelor i

simptomelor se pot detecta anticorpi, dar prezena lor nu previne bacteriemia i nici reinfecia (care este relativ frecvent). n primele sptmni ale infeciei acute crete titrul anticorpilor de tip IgM care poate persista n infecia cronic sau chiar dup terapia antimicrobian, pe durata a 2 ani. Dup 3 sptmni de la debutul bolii apar anticorpi IgG, ating valoarea maxim dup 6-8 sptmni i persist pe durata infeciei latente. Dup stadiul acut al brucelozei apar anticorpi blocani de tip IgA care intefereaz activitatea aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Anticorpii blocani persist muli ani n infecia cronic i latent. Brucellele sunt fagocitate de macrofage, distruse cu eliberarea de antigene i endotoxine dar pot la fel de bine s se multiplice rapid n interiorul fagocitelor, Brucella fiind o bacterie facultativ intracelular. Imunitatea mediat celular este esenial n rezistena fa de o nou mbolnvire. Rspunsul imun celular este n mod cert necesar pentru eradicarea brucellelor situate intracelular. Limfocitele T stimuleaz activitatea bactericid a macrofagelor care distrug bacteriile n interiorul unui granulom specific. n unele cazuri Brucella rezist i persist n interiorul macrofagelor ducnd la reactivri ale bolii cu

114

instalarea

unei

stri

de

hipersensibilizare

ntrziat

caracteristic pentru forma cronic a brucelozei. Caractere de patogenitate Caracterele de patogenitate se manifest prin

capacitatea germenilor de a se multiplica i de a invada organismul. Nu s-au detectat exotoxine i nu s-au pus n eviden constitueni antifagocitari capsulari sau ai peretelui celular care s fie implicai n patogenitatea Brucellei. Endotoxina patogenitate. n schimb tulpinile de Brucella prezint rezisten fa de distrugerea de ctre polimorfonucleare explicabil prin faptul c nu are loc stimularea metabolismului oxidativ i se inhib degranularea neutrofilelor, precum i descrcarea enzimelor din granulaii. Pare s existe un factor de patogenitate neprecizat, produs numai in vivo, care ajut supravieuirea intracelular. Serul animalelor receptive conine o globulin i o lipoprotein care favorizeaz creterea formei S (virulente) a bacteriei. Aceste elemente lipsesc din serul altor specii ceea ce le face nereceptive fa de infecia cu Brucella. Cele mai patogene specii sunt Brucella melitensis, urmat de Brucella suis i de Brucella abortus. Brucellele sunt microorganisme parazite pentru o serie de animale sau pentru om, capabile s determine infecii acute, cronice sau infecii inaparente. Dintre (antigenul O, LPZ) este implicat n

animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai

115

constant sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de multiplicare n celule fagocitare. Au afinitate pentru placenta i esuturile fetale ale animalelor receptive avnd capacitatea de a metaboliza un hidrocarbonat (eritritol) prezent n aceste structuri. La animalele gestante provoac avort, dup care infecia se localizeaz la nivelul glandei mamare, Brucella eliminnduse timp ndelungat prin lapte. PATOGENIE. BOALA LA OM Bruceloza bruceloza are este o evoluie zooantroponoz. asimptomatic, La animale cu afectarea

aparatului genital la femel nsoit de avort i cu leziuni testiculare la mascul. Boala este caracteristic pentru ovine, caprine, bovine, porcine dar poate afecta i alte animale domestice care vor prezenta simptomatologie

necaracteristic. n formele latente de infecie caprele, oile sau vacile elimin Brucella prin lapte. Brucella este eliminat i prin urin, secreii produse de sarcin (placent, lichide fetale, avortoni). Bruceloza este o boal specific animalelor, omul contaminndu-se accidental. Poarta de intrare este tractul digestiv sau tegumentul lezat, mai rar bacteria ptrunznd prin conjunctiv sau pe cale respiratorie. De la poarta de intrare, microorganismul trece n ganglionii limfatici regionali unde se multiplic, apoi prin ductul toracic ajung n snge i se rspndesc localiznduse n sistemul reticulo-endotelial al organelor

parenchimatoase i ale sistemului osos. Aici, ca patogeni

116

intracelulari, constituirea abcedare.

declaneaz de noduli

reacie

inflamatorie cu tendin

cu de

granulomatoi

Incubaia este n medie de 2-3 sptmni (maxim 1-6 sptmni), ns uneori pot trece cteva luni ntre momentul infectrii i apariia fenomenelor clinice. Debutul este de obicei insidios, manifestat prin astenie, indispoziie, cefalee, artralgii, febr moderat, transpiraii abundente. n perioada de stare simptomele sunt polimorfe, bruceloza fiind una din bolile extrem de greu de recunoscut clinic. Febra ondulant (care crete n cursul dup amiezei i scade n timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o valoare istoric, n realitate, curba febril are un aspect variabil: ondulat, neregulat, remitent i intermitent. Transpiraiile abundente nocturne, cu un miros caracteristic, astenia, durerile sub diverse forme reprezint elemente comune n cursul bolii. S-au descris circa 200 de semne clinice care pot apare n bruceloz. Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai frecvent depete 3 luni, ajungnd n formele cronice la ani de zile. n formele cronice diagnosticul se stabilete foarte dificil. n formele cronice ale bolii, din focarele de infecie se descarc periodic germeni n torentul sanguin unde sunt prezeni anticorpi bactericizi anti-Brucella. Distrugerea unui numr mare de microorganisme n urma reaciilor antigenanticorp cu eliberarea de endotoxin poate cauza stri de oc endotoxinic.

117

Forme clinice ale brucelozei umane: forma inaparent: infecia este depistat doar prin determinarea anticorpilor specifici, fr nici un semn clinic de boal; forma septicemic: incubaie 2-3 sptmni, debut insidios. n perioada de stare se instaleaz febra,

transpiraiile abundente, astenie, artralgii, mialgii toate cuprinse sub denumirea de febr ondulant sudoro-algic. Se asociaz hepato-splenomegalie i adenopatii.

Investigaiile de laborator evideniaz neutropenie i se pot evidenia anticorpi specifici. n acest stadiu hemocultura sau medulocultura permit izolarea bacteriei; formele localizate apar dup o form inaparent sau septicemic de boal. Localizrile pot fi multiple dar mai frecvent sunt afectate osul i articulaiile: spodilit lombosacrat, sacro-ileit, artrite. Se mai ntlnesc afectri neuropsihice, pulmonare, hepatice, splenice, cutanate, meningoencefalit, orhit, endocardit; recderi sau forme cu evoluie prelungit semnele clinice sau afectrile locale persist peste 1 an, tratamentul antibacterian este ineficient, hemocultura sau serodiagnosticul sunt adesea pozitive. Este greu de difereniat recderea de formele trenante la persoanele cu risc profesional de contaminare; forma cronic fr un tablou clinic caracteristic, cu manifestri polimorfe: subfebrilitate prelungit

(sptmni, luni, ani), astenie, artralgii, transpiraii, cefalee, tulburri neuro-psihice, serodiagnosticul sunt splenomegalie. negative. Hemocultura i

Intradermoreacia

este

118

pozitiv stabilind diagnosticul etiologic al clinice.

manifestrilor

Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu Brucella melitensis, urmat de infecia cu Brucella suis, Brucella abortus i respectiv Brucella canis. Brucella melitensis determin febra de Malta sau febra ondulant, o infecie sever cu bacteriemie bine exprimat, granuloamele formate la nivelul organelor

parenchimatoase evolund spre cazeificare i abcedare. Brucella abortus i Brucella canis determin forme uoare de boal, frecvent inaparente, fr complicaii supurative ale granuloamelor iar Brucella suis determin forme cronice de bruceloz caracterizate prin supuraii ale granuloamelor. DIAGNOSTIC DE LABORATOR n realizarea diagnosticului se pornete de la aspecte clinice i epidemiologice, ns diagnosticul de laborator este esenial, reprezentnd unica metod cert de diagnostic. Metodele de diagnostic amintite au utilitate n raport cu stadiul de evoluie al bolii (tabel X). n cadrul diagnosticului bacteriologic, produsele

patologice sunt reprezentate de snge, mduv osoas, material recoltat prin puncie hepatic, splenic sau ganglionar, urin, bil, lapte, materiale necroptice etc., n funcie de localizarea procesului infecios.

119

Tabel X. Utilitatea metodelor de diagnostic n funcie de stadiul bolii Stadiul hemocultur Wright bolii acut +++ + subacut + +++ cronic +/Legend: roz bengal +/+++ +/RFC +/+++ +/IFi IDR

+/+++ + + +++

RFC - reacia de fixare a complementului; IFi - reacia de imunofluorescen indirect; IDR - intradermoreacia

I. Diagnosticul direct 1. Microscopia direct i chiar coloraia

imunofluorescent rmne frecvent negativ. 2. Izolarea bacteriei impune utilizarea mediilor speciale, bogate n substane nutritive, a mediilor bifazice pentru hemoculturi. Pentru produsele patologice bogate n flor de asociaie mediile sunt suplimentate cu amestecuri selective. Incubarea se face aerob n atmosfer de 10% CO2, timp de 10 zile (3 sptmni pentru hemoculturi), timp n care culturile sunt urmrite zilnic. 3. Identificarea bacteriei se bazeaz pe caracterele de cultur, pe aspectul microscopic al culturii, pe teste biochimice preliminare i pe aglutinarea pe lam cu seruri anti-brucella forma S: - fermentarea glucozei i lactozei prin metode clasice; - producerea de oxidaz; - hidroliza semicantitativ a ureei. Testele specifice de identificare sunt efectuate n laboratoare speciale:

120

- producere de H2S; - necesitatea CO2; - creterea n prezena tioninei i fucsinei bazice; - aglutinarea cu antiseruri monospecifice; - sensibilitatea la fagul Tbilisi; - sonde ADN. II. Diagnosticul indirect 1. Diagnosticul serologic cuprinde aglutinarea pe lam (Huddleson, reacie calitativ, de screening) care trebuie confirmat prin cuantificarea aglutininelor antiBrucella n tuburi (reacia de aglutinare Wright). Se preleveaz cantitatea necesar de snge naintea efecturii intradermoreaciei cu brucelin/melitin. Fiecare reacie utilizat n serodiagnostic identific anumite categorii de anticorpi i de aceea rezultatele obinute pot fi discordante. n primele sptmni ale infeciei crete titrul anticorpilor de tip IgM. Acest titru rmne ridicat n infecia cronic i poate persista pn la 2 ani chiar dup tratamentul antimicrobian eficient. Anticorpii de tip IgG apar la 3 sptmni de la infecie, ajung la valori maxime la 6-8 sptmni i persist pe toat durata infeciei latente. Dup stadiul subacut al infeciei, persistnd ani de zile n infecia cronic i latent, apar anticorpi tip IgA (anticorpi blocani) care interfereaz activitatea aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Din acest motiv dup stadiul acut al brucelozei diagnosticul serologic este dificil ntruct se obin deseori rezultate fals negative prin reacia Wright. Anticorpii

121

tip IgA se evideniaz prin testul de blocare sau testul Coombs. Reacia Wright este o reacie de aglutinare n tuburi care evideniaz anticorpii aglutinani de tip IgG i IgM. Este prima reacie care devine pozitiv dar se negativeaz repede. Este pozitiv doar n faza acut a bolii. Un titru 80 este semnificativ. Pot aprea reacii fals pozitive sau fals negative. Reaciile fals pozitive se datoreaz reaciilor

ncruciate cu Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis, Vibrio cholerae. Posibilitatea unor reacii fals negative impune determinarea anticorpilor blocani care apar la unii pacieni, n special n faza cronic a infeciei. Sunt IgA i IgG care se fixeaz la nivelul situsurilor antigenice fr a determina aglutinare. Pentru a exclude un rezultat fals negativ, n tuburile negative se adaug o pictur de martor pozitiv n eprubeta de reacie. Dac nu se produce aglutinare nseamn c sunt prezeni anticorpi blocani fixai pe celula bacterian i astfel reacia de aglutinare este inhibat. Reacia cu antigen tamponat este un test rapid, simplu i specific de aglutinare pe lam, n mediu acid, utiliznd o suspensie de Brucella inactivat i colorat cu roz bengal. Prin aceast reacie se evideniaz anticorpi de tip IgG. Devine pozitiv mai trziu dar este mai sensibil i rmne mai mult timp pozitiv comparativ cu reacia Wright. Reacia de fixare a complementului este dificil de efectuat.

122

Imunofluorescena

indirect

detecteaz

tardiv

anticorpi anti-Brucella comparativ cu reacia Wright. Este foarte util n diagnostic ntruct prin aceast reacie sunt detectai anticorpi specifici n fazele n care alte teste serologice s-au negativat. 2. Intradermoreacia la brucelin/melitin permite testarea sensibilitii de tip ntrziat. Se inoculeaz

intradermic, pe faa anterioar a unui antebra, 0,1 ml filtrat de cultur de B.abortus/B.melitensis iar la cellalt antebra se inoculeaz 0,1 ml bulion care s-a utilizat la obinerea brucelinei/melitinei (martor). Rezultatul testului se citete dup 24-48 de ore. Lipsa reaciei la testul martor permite citirea rezultatului. Prezena eritemului i a edemului la locul inoculrii filtratului de cultur indic o reacie pozitiv. Intradermoreacia este pozitiv n formele cronice de boal uneori fiind unicul semn pozitiv al infeciei. TRATAMENT Tratamentul brucelozei este dificil din cauza localizrii intracelulare a microorganismului. Trebuie deci administrat un antibiotic activ pe Brucella care n acelai timp s penetreze intracelular. Ciclinele, rifampicina, cotrimoxazolul, fenicolii ndeplinesc aceste cerine. Brucella poate fi sensibil la tetraciclin sau

ampicilin. Se poate administra o asociere de antibiotice. Ameliorarea simptomatologiei se poate produce n cteva zile de la nceperea tratamentului. Totui, datorit localizrii intracelulare a germenului, tratamentul trebuie s fie prelungit (mai multe sptmni). Sunt posibile recderi

123

chiar i sub antibioterapie. n bruceloza cronic sau latent antibioticoterapia este ineficient. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentat de animalele bolnave. Transmiterea infeciei la om se realizeaz prin ingestia de lapte sau de produse contaminate provenite de la animalele bolnave, prin contactul cu esuturile avortonului, blegar, pulberi, ape contaminate cu Brucella la nivelul leziunilor tegumentare, la nivelul conjunctivei sau prin inhalarea aerosolilor contaminai cu Brucella, degajai n cursul avortului. Bruceloza este n principal o boal profesional, aprnd la lucrtorii din sectorul zootehnic, veterinari, fermieri, mcelari etc. Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei

umane este eradicarea bolii la animale. Acest lucru s-ar putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determin imunitate i prin sacrificarea animalelor bolnave. n unele ri vaccinarea animalelor este interzis pentru c mpiedic diagnosticarea serologic a bolii: testele serologice vor evidenia anticorpii post-vaccinali. ntre metodele de prevenire a infeciei umane cu Brucella se pot aminti i pasteurizarea laptelui, evitarea contactului cu produsele animale contaminate i aplicarea msurilor de protecie a personalului aflat la risc pentru contractarea bolii. Personalul expus riscului infeciei are obligaia de a purta echipament de protecie: mti, mnui, oruri, cizme de cauciuc.

124

Vaccinarea selectiv a personalului care vine n contact cu animalele se poate realiza cu vaccin viu atenuat. Multe ri nu au acceptat vaccinarea la om ci doar un control serologic i prin IDR la personalul expus infeciei.

G E N U L FR A N C I S E L L A
DEFINIIE, NCADRARE Francisella tularensis, agentul etiologic al tularemiei, a fost izolat n 1911 de Mac Coy i Chapin n regiunea Tulare din California. A fost descris pentru prima dat n 1907 la om i n 1912 la roztoare. n 1919 Edward Francis descrie, n SUA, primele cazuri de tularemie uman. Numele genului amintete de Edward Francis care a studiat bacteria i boala iar numele speciei deriv de la Tulare Country, California. Microorganismele din genul Francisella sunt

minusculi cocobacili Gram negativi, la limita vizibilitii cu microscopul optic, aerobi, facultativi anaerobi, pleomorfi, imobili, fr pili, cu o capsul fin de natur lipidic. Produc tularemia, o boal infecioas a unor specii de animale (mai ales roztoare), care poate fi transmis accidental pe diferite ci la om. Tularemia este o zooantroponoz. Specia Francisella tularensis reprezint singura specie a genului important pentru patologia animal i uman i singura specie dintre cele 3 ale genului care a fost izolat n Romnia.

125

CARACTERE GENERALE Habitat Are larg rspndire n natur. A fost izolat de la mamifere, psri, artropode, animale domestice, precum i din ap, noroi sau fecalele animalelor. F. tularensis infecteaz animalele slbatice i

domestice: iepuri, obolani, oareci, popndi, hrciogi, bizami, veverie etc., psrile, este prezent i la unele cpue, mute de animale i nari. Francisella poate persista 2-3 ani n organismul cpuei, ele pot transmite microorganismul transovarian. Din acest motiv, n focarele de infecie cpuele joac un rol important n transmiterea bacteriei. Caractere morfotinctoriale Pe frotiurile din produs patologic, colorate Gram bacteria este greu de observat. F. tularensis este un cocobacil Gram negativ, foarte mic. Se coloreaz relativ slab, adesea bipolar. Este de preferat coloraia Giemsa care evideniaz cocobacili colorai bipolar, capsulai, grupai n mici grmezi. Depistarea i identificarea rapid a F. tularensis n prelevatele patologice de la animale se poate realiza cu coloraia imunofluorescent. Microscopul electronic a pus n eviden i elemente mai mici de 0,1, sub posibilitile de rezoluie ale microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale pentru sterilizare bacteriologic.

126

Caractere de cultur Este greu de cultivat, numai pe medii speciale, cu glbenu de ou coagulat (McCoy) sau cu cistein-glucozsnge la temperatura de 37 n condi ii de aerobioz.. La C, prima inoculare coloniile cresc lent, devin vizibile dup 2-10 zile. Se Coloniile sunt de tip S, mici, transparente i uor de emulsionat. Caractere biochimice F. tularensis este catalaz pozitiv i oxidaz negativ, poate fermenta unii carbohidrai sau alcooli fr producere de gaz. Pentru c prezint o activitate biochimic redus, testele biochimice nu prezint importan n diagnosticul curent. Rezistena fa de factorii fizici i chimici n mediul extern F. tularensis poate fi distrus la 45C, precum i de antisepticele uzuale. Este rezistent la frig i la congelare. n ap, noroi, n carcasele de animale n putrefacie poate persista mai multe sptmni.

Supravieuiete n ap sau noroi pentru c poate supravieui i se poate nmuli n interiorul amoebelor. Mutele pot purta agentul patogen circa 14 zile, iar cpuele 2-3 ani. Structura antigenic Tulpinile de F. tularensis sunt omogene antigenic, dar genul poate fi mprit n dou biovaruri: A sau tularensis prezent exclusiv n America de Nord i B sau palaearctica, mai puin virulent, circulant n Europa, Asia, America.

127

Capsula conine lipopolizaharide i carbohidrai iar n peretele tulpinilor de F.tularensis exist o serie de antigene printre care antigenul somatic O (endotoxina). Unele antigene ale tulpinilor de Francisella tularensis au structuri proteice nrudite cu antigenele aglutinante ale tulpinilor de Brucella i de Yersinia enterocolitica O:3. Caractere de patogenitate Cu toate c factorii responsabili pentru patogenitatea F. tularensis nu sunt foarte bine definii, capsula i endotoxina par a fi implicate n patogenitatea bacteriei. Este o bacterie facultativ intracelular. Marea infeciozitate a bacteriei face din Francisella tularensis o potenial arm biologic Rspuns imun Imunitatea dup infecie persist toat viaa. Este asigurat de anticorpii aglutinani care apar dup 7-10 zile de la debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim, se menin la titru ridicat pe toat durata bolii. n convalescen scad rmnnd la valori constante ani de zile dar fr efect protector. Francisella tularensis are capacitatea de a supravieui intracelular ceea ce explic recderile i cronicizarea bolii chiar n prezena unor titruri ridicate de anticorpi. Imunitatea celular reprezint modalitatea principal de aprare fa de infecie, este de durat i nalt protectiv.

128

PATOGENIE. BOALA LA OM Tularemia este o boal specific animalelor

transmisibil ocazional la om. F. tularensis are o infeciozitate foarte mare. Doza infectant este de numai 50 de microorganisme infecia instalndu-se mucoaselor dup sau penetrarea tegumentelor acestei cantiti sau de se

dup inhalarea Cel mai

microorganisme.

adesea

contaminarea

realizeaz printr-o soluie de continuitate tegumentar. La poarta de intrare are loc multiplicarea

microorganismului, clinic manifest prin eritem, papul, pustul, ulceraie. Infecia se propag pe cale limfatic (limfangit) prinznd ganglionii limfatici regionali, care se mresc i ncep s supureze (adenit) cu formarea bubonului

tularemic. Microorganismele se pot multiplica intracelular, supravieuind mult timp n monocite sau n alte celule ale organismului. Pe cale limfatic bacteria este deversat n snge (bacteriemie tranzitorie), diseminat n organism, cu

formarea de focare n diferite organe parenchimatoase (plmni, ficat i splin) unde apar leziunile caracteristice noduli granulomatoi care se pot necroza sau cazeifica. Boala poate evolua sub urmtoarele forme clinice: Este forma ulcero-ganglionar este cea mai frecvent. cu leziuni cutanate eritematoase Pacientul sau

asociat

veziculare, adenopatie

sindrom cu

pseudogripal. brahial,

prezint care

localizare

submaxilar

129

fistulizeaz. Alte manifestri clinice sunt reprezentate de: frison, febr, cefalee, grea, vrsturi, afectarea strii generale, n lipsa unui tratament corespunztor se poate ajunge la delir i com; forma tifoidic; pneumonia tularemic; forma oculoganglionar bacteria ptrunde prin

conjunctiv, cauznd conjunctivita unilateral cu adenit preauricular; tularemia orofaringian manifestat prin

stomatit, faringit, tonsilit cu adenopatie cervical; forma intestinal cu dureri abdominale, diaree,

vomismente. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator bacteriologic este dificil, cu mari riscuri de infectare a personalului de laborator.

Manipularea produselor biologice infectate i a tulpinilor de Francisella tularensis izolate este periculoas. De aceea diagnosticul bacteriologic direct n tularemie se practic n laboratoare speciale, cu dotri de securitate antiepidemic, de ctre personal instruit, care are obligaia de a purta echipament special de protecie, masc i mnui. Diagnosticul direct Pentru diagnosticul bacteriologic produsele patologice sunt raclatele din ulcerele cutanate, aspiratul ganglionar, spltura gastric, sputa, sngele. Recoltarea acestora trebuie fcut ct mai repede dup ridicarea suspiciunii de

130

tularemie ntruct dup supurarea bubonului bacteria dispare rapid i nu mai poate fi depistat. Pentru examinare microscopic se procedeaz la coloraie imunofluorescent. Izolarea pe medii de cultur nu este o metod sensibil de diagnostic. Cultivarea germenului este dificil. Mediile de cultur rmn adesea sterile chiar dac produsul patologic este inoculat n mediu n condiii optime. Dac se reuete izolarea tulpinii de Francisella pe cultur,

identificarea se realizeaz prin reacie de aglutinare pe lam cu ser imun specific sau prin inoculare la animal de laborator. Mai util este inocularea percutan a produsului recoltat la oarece sau cobai. Animalele vor fi sacrificate dup 6-10 zile, autopsiate. Bacteria se evideniaz pe frotiuri din snge, pe amprentele din splin, ficat, peritoneu colorate cu coloraia Giemsa. Se poate face i izolarea bacteriei pe medii de cultur speciale. Diagnosticul serologic se poate practica i n laboratoarele unde nu se pot realiza condiiile de securitate antiepidemic sau cnd nu se poate realiza izolarea bacteriei pe mediul de cultur. Se practic aglutinarea n tuburi, hemaglutinarea sau reacii de tip ELISA. Din a 7-a zi de boal pot fi depistai anticorpi antiFrancisella tularensis de tip aglutinine care ating un nivel maxim la 4-8 sptmni i pot persista n titruri dozabile timp de mai muli ani.

131

Suspiciunea de tularemie este susinut de titruri de peste 1:80. Titruri ntre 1:20 i 1:80 sunt decelate muli ani dup infecie. Confirmarea infeciei tularemice se face prin

prelucrarea a dou probe se snge recoltate la interval de 2 sptmni, n vederea evidenierii prezenei anticorpilor, a titrurilor i a evoluiei lor n dinamic. O cretere a titrului de cel puin 4 ori la a doua recoltare confirm o infecie recent. Un titru mai mare de 1:160 la un singur ser recoltat n convalescen poate sugera diagnosticul n context clinic i epidemiologic. Trebuie reinut posibilitatea unor reacii ncruciate cu Brucella sau cu Yersinia enterocolitica O:3. Diagnosticul se mai poate clarifica prin

intradermoreacia la tularin care se pozitiveaz dup a 5-a zi de boal. Aceat reacie depisteaz sensibilitatea de tip ntrziat care persist ani de zile la fotii bolnavi. TRATAMENT Aminozidele, ciclinele, cloramfenicolul, fluoro-

chinolonele sunt active in vitro pe tulpinile de Francisella. Antibioticul de elecie este streptomicina.

Gentamicina pare a fi la fel de eficace. Pot aprea recderi. Pot fi folosite i tetraciclina i cloramfenicolul, dar recderile sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul este ntrerupt prematur. Multiplicarea intracelular a F. tularensis creeaz dificulti n vindecarea tularemiei. Tratamentul antibiotic precoce este eficient n timp ce antibioticoterapia aplicat n stadiul tardiv, dup abcedarea

132

bubonului nu mai are sens. n aceast faz este indicat tratamentul chirurgical al leziunii. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE I CONTROL Tularemia exist n multe ri, cu precdere n emisfera nordic evolund sporadic sau n epidemii. Sursa de infecie o constituie animalele slbatice i domestice infectate cu F.tularensis. Afecteaz iepurii de cas i slbatici, roztoarele slbatice mici, cprioara, porcul mistre. Animalele domestice cum ar fi cinele i pisica sunt doar purttoare ale bacteriei. Transmiterea germenului ntre animale se realizeaz prin intermediul cpuelor, nepturii de insecte, canibalismului. Infecia uman este accidental, transmiterea

agentului patogen de la animalul bolnav la om se face prin una din urmtoarele ci: o contactul direct cu animalele bolnave tranare), sau cu produsele ptrunznd lor (jupuire, prin

agentul

uor

tegumente sau mucoase; dup muctura de animal;

o pe cale digestiv, prin ingestia de ap sau alimente contaminate; o prin intermediul unor artropode hematofage: cpue, mute, nari, plonie; o pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar). Boala are caracter profesional survenind la persoane care vin n contact cu animalele bolnave: vntori, paznici de vntoare, muncitori forestieri, pdurari, agricultori,

133

cresctori de animale, mcelari. n unele ri 90% din cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici infectai. Boala apare mai frecvent n perioada sezonului de vntoare dar persist i n afara acestei perioade. Aceast situaie se explic prin braconaj dar i prin manipularea de carne de vnat congelat ntruct Francisella este rezistent la congelare. Pentru c nu exist un control al circulaiei acestei bacterii n natur, singura metod nespecific de profilaxie const n evitarea contaminrii. Ca profilaxie specific se poate face imunizare prin administrarea intradermic a unui vaccin viu atenuat la persoanele cu risc crescut. Persoanele vaccinate nu sunt protejate complet dar n caz de infecie vor face o form mai uoar de boal. Rspunsul imun umoral persist 3-5 ani iar cel celular ani de zile dup vaccinare.

GENUL PASTEURELLA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Pasteurella cuprinde specii responsabile de boli ale animalelor, transmise ocazional omului. Aceste bacterii au un istoric interesant, o taxonomie n continu schimbare i o patogenie complex. n 1879 Toussaint i apoi Pasteur au reuit s cultive bacilul holerei ginilor demonstrnd etiologia microbian a bolii. Louis Pasteur este cel care a identificat una din speciile

134

genului ca agent etiologic al holerei ginilor preparnd un vaccin mpotriva acestei maladii. Pentru aceasta, n 1887 Trevisan propune ca genul din care face parte bacteria respectiv s se numeasc Pasteurella. Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili Gram negativi, pleomorfi, imobili, nesporulai. Specia tip este reprezentat de P. multocida. Interes medical prezint i Pasteurella haemolytica, Pasteurella dagmatis, Pasteurella ureae. PASTEURELLA MULTOCIDA CARACTERE GENERALE Habitat P. multocida poate fi izolat de la nivelul cilor aerodigestive superioare al animalelor slbatice i domestice, importante surse de infecie pentru om fiind pisica i cinele. Persoanele care vin n contact strns cu aceste animale pot fi purttoare nazo-faringiene ale bacteriei. Caractere morfotinctoriale Este un cocobacil Gram negativ, colorat bipolar, imobil, nesporulat, poate fi capsulat. Caractere de cultur Bacteria se dezvolt la 37C pe medii de cultur obinuite n aero-anaerobioz. Sunt aerobi facultativ

anaerobi Creterea este stimulat dac mediul conine i snge sau ser. Pe agar coloniile sunt de tip S, mici, rotunde,

135

neuniforme, bombate, semitransparente, cu opalescen albstruie. Pe geloz-snge coloniile sunt mici, cenuii, nehemolitice. Dup repicare coloniile pot deveni de tip R. Tulpinile de origine uman, capsulate, formeaz colonii mari, mucoide, de tip M. Caractere biochimice P. multocida posed oxidaz, catalaz i nitratreductaz dar nu produce lizin-decarboxilaz i nici arginindezaminaz. Fermentarea zaharurilor este corelat cu tipul

antigenic i cu originea tulpinii. Fermenteaz glucoza, zaharoza, xyloza, arabinoza i manitolul, nu i maltoza. Aciunea asupra lactozei este variabil, n funcie de tulpin. Nu poate utiliza citratul ca unic surs de carbon. Descompune proteinele cu producere de indol i nu cu eliberare de H2S. Nu posed ureaz i gelatinaz. Rezistena n mediul extern Este o bacterie sensibil. Este distrus n 15 minute sub aciunea fenolului 0,5% i n cteva minute prin nclzire la 60 C. Structur antigenic Prezint antigene somatice i capsulare. Pasteurella prezint lipopolizaharide, constituente ale membranei externe, care se comport ca endotoxin constituind antigenul somatic O. Polizaharidele capsulare antigenice au permis

clasificarea n 5 serotipuri capsulare (A, B, D, E, F) pe baza

136

unei reacii de hemaglutinare indirecte. Tulpinile implicate n patologia uman aparin tipului A sau, mai rar, serotipului D. Variantele M ale serotipurilor A i D, formatoare de colonii mucoase pe mediul de cultur, posed o capsul de acid hialuronic ce va masca prezena altor antigene. Rspuns imun Pasteurella multocida este o bacterie cu dezvoltare intracelular cu precdere. Probabil cei mai importani anticorpi aprui n cursul infeciei sunt anticorpii opsonizani. Caractere de patogenitate P. multocida este patogen n special prin multiplicare i invazivitate. Factorul de virulen este reprezentat de capsul care, inhibnd fagocitarea germenilor, permite invadarea organismului gazd. Unele tulpini de P.multocida produc o citotoxin dermonecrotic. PATOGENIE. BOALA LA OM Este patogen pentru animalele cu imunitatea sczut omul infectndu-se accidental. Microorganismul are

capacitatea de a se multiplica att intra-, ct i extracelular. Infeciile umane cu P. multocida se ncadreaz n trei grupe generale: 1. pasteurelloza de inoculare apare dup muctura, zgrietura sau lingerea unei plgi preexistente de ctre un animal infectat, cel mai adesea pisic sau cine. Poarta de intrare este frecvent cutanat, excepional ocular. Se manifest ca infecii locale, celulite, abcese,

137

uneori osteomielite etc. localizate, n ordinea frecvenei, la membrele superioare, inferioare i la nivelul capului (mai ales la copii). La 24 de ore de la rnire apar manifestri inflamatorii locale, intense, nsoite de dureri vii, limfangit, adenopatie epitrochlean, axilar, poplitee sau crural n funcie de localizarea leziunii. Semnele locale scad n intensitate n cteva ore dar adenopatiile regionale persist cteva sptmni. Videcarea este ad integrum, fr sechele. n cazul mucturilor profunde poate apare osteit sau artrit supurat. 2. infecii ale cilor respiratorii sunt frecvente la persoane care triesc mpreun cu animalele. Aceste persoane pot prezenta angine, rinofaringite, sinuzite,

bronite, pneumonii, abcese pulmonare, pleurezii etc.; 3. infecii sistemice se refer la septicemia urmat de atingeri viscerale. Apar frecvent la persoanele debilitate de o boal de baz: ciroz etilic, insuficiena hepatic, leucemie, cancer, imunodepresie. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este bacteriologic i cuprinde etapele clasice ale diagnosticului direct. Recoltarea produsului patologic: aspirat sau chiuretaj din plaga mucat, puroi sinusal, sput, exsudat pleural, lichid cefalo-rahidian, snge pentru hemocultur. Examenul frotiului din produs patologic evideniaz mici cocobacili Gram negativi polimorfi, nesporulai, eventual colorai bipolar.

138

Cultivarea se poate realiza pe medii solide sau lichide, simple sau mbogite cu 5% snge de berbec, incubate 72 de ore la 37 n atmosfer de 3-5% CO2. C Coloniile apar n 24-48 de ore. Sunt mici, strlucitoare, uneori mucoase. Identificarea bacteriei se face n continuare pe baza caracterelor antigenice. O metod rapid i sensibil de izolare i totodat de certificare a virulenei tulpinii este inocularea produsului patologic la oarece care va dezvolta o infecie cu efect letal n 24 de ore. Diagnosticul serologic nu are valoare. Intradermoreacia la pasteurelin evideniaz o reacie de sensibilizare specific dup 8-10 zile de la infecie. Este util n formele subacute sau cronice ale infeciei. TRATAMENT Majoritatea tulpinilor animale de Pasteurella sunt rezistente la antibiotice. Tulpinile umane prezint rareori farmacorezisten, cele mai multe fiind sensibile la betalactamine, cicline, imidazoli, fluorochinolone. Ca alternativ terapeutic pot fi utilizate macrolidele i aminozidele dei sunt mai puin eficiente. Pentru afeciunile sistemice sunt utile morfologice, de cultur, biochimice i

fluorochinolonele. Pe lng tratamentul antibiotic corect, este necesar tratamentul local al plgii.

139

EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Pasteurella multocida poate fi identificat n tractul respirator sau gastrointestinal al animalelor sau psrilor. Germenul determin pneumonii sporadice sau epidemice, precum i septicemii la vaci, oi, porci i holera aviar la gini, curcani, rae. Infecia se rspndete cel mai frecvent dup mucturi de animale. Limitarea contactului cu animalele domestice sau slbatice rmne principalul mijloc de a mpiedica infeciile cu Pasteurella. Tratamenul local al zonei mucate este foarte important. PASTEURELLE CU INTERES MEDICAL 1. Pasteurella haemolytica: cauzeaz rar

infecii umane fiind mai frecvent izolat din tractul respirator al vitelor, cailor, oilor, porcilor, psrilor. Cauzeaz

pneumonie la vite i oi i holer la gini i curcani. 2. Pasteurella dagmatis: gzduit de animale, determin infecia plgilor mucate de cine sau pisic. Poate cauza endocardit. 3. Pasteurella ureae: este izolat mai frecvent din cile respiratorii ale omului, mai rar ale animalelor. Ocazional pneumonii. 4. Pasteurella canis i Pasteurella stomatis fiind prezente n oro-faringele cinilor i/sau al pisicilor infecteaz plgile mucate de aceste animale. cauzeaz peritonite, meningite, septicemii,

140

G E N U L H A E M O P H I LU S
DEFINIIE, NCADRARE Genul Haemophilus reunete un grup larg de cocobacili polimorfi, imobili, nesporulai, Gram negativi, aerobi i facultativ anaerobi i carboxifili. Le place s creasc pe medii cu snge pentru c aceste medii le ofer doi factori de cretere de care multe specii de Haemophilus au strict nevoie: factorul X (hemina, feroprotoporfirina) component termostabil, rezist 45 minute la 120C, este prezent n snge i n derivatele sale cu hemin; factorul V component termolabil, rezist 15 minute la 90C. Eliberat din hematii, este distrus repede de pirofosfataza i ADN-aza prezente n sngele de om, oaie, capr, bovin. Este alctuit din coenzime din clasa dehidrogenazelor care sunt prezente n globulele roii, n esuturile animale i vegetale i n majoritatea bacteriilor (stafilococ, enterococ, E.coli, levuri etc.). n componena sa intr: o fie nicotinamid adenin - dinucleotid (NAD) sau diphosphonucleotid (DPN) sau coenzima I; o fie nicotinamid adenin dinucleotid - phosphat (NADP) sau triphosphonucleotid (TPN) sau coenzima II. Specia care necesit pentru cretere numai factorul V primete la denumire prefixul para (H.parainfluenzae). Mediile de cultur care permit izolarea tulpinilor de Haemophilus trebuie s conin, n funcie de specie, fie

141

factor X, fie factor V fie ambii factori n concentraii cuprinse ntre 0,5 25 mg/ml de mediu, n funcie de specia de Haemophilus. Pentru c sngele proaspt conine o DNA-z i pentru c factorul V este prezent intraglobular i nu va putea migra n mediu, este necesar nclzirea moderat a sngelui (75C). La aceast temperatur DNA-za este distrus, eritrocitele se rup i elibereaz hemina care este termostabil i factorul V care rezist la temperaturi de pn la 90C. Mediile utilizate pentru izolarea speciilor de Haemophilus sunt: geloza chocolat; geloza Fildes obinut prin adugarea n mediu

a extractului Fildes (extract care conine factorii X i V eliberai din sngele de berbec prin digestie peptic), este un mediu transparent; geloza Levinthal; Haemophilus Test Medium (HTM) etc.

Unele bacterii cum este Staphylococcus aureus produc o cantitate mare de NAD. Se poate obine o cultur de Haemophilus pe geloza snge (care furnizeaz factorul X) de-a lungul unui striu de cultur de Staphylococcus aureus care furnizeaz factor V. Acest fenomen se numete satelitism. Pentru a mpiedica dezvoltarea microorganismelor de contaminare mediile pot fi suplimentate cu substane antibiotice: bacitracin, vancomicin, lincomicin, oxacilin etc. Din punct de vedere medical sunt importante speciile pe care omul le adpostete n patru ecosisteme: faringe,

142

cavitatea bucal, placa dentar i sporadic intestinul i aparatul uro-genital. Haemophilus influenzae este, de departe, specia cel mai frecvent implicat n infecii umane, n special la copii. Celelalte specii izolate de la om sunt comensale oportuniste care pot fi implicate ocazional n infecii din sfera oto-rino-laringian sau, la pacieni imunodeprimai, n septicemie sau endocardit: Haemophilus aegyptius,

H.ducreyi, H.haemolyticus, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, H.parahaemolyticus, H.paraphrohaemolyticus,. Haemophilus ducreyi i Haemophilus aegyptius sunt patogeni ai mucoaselor genito-urinar respectiv H.paraphrophilus, H.segnis

conjunctival i nu au fost izolai de la persoane sntoase. Haemophilus nu se gsete liber n natur. Clasificarea speciilor de Haemophilus ine cont de exigenele de cretere i de caracterele biochimice (tabel XI). Tabel XI. Clasificarea speciilor de Haemophilus (dup A.Decoster, 2005)
Factor X Factor V catalaza oxidaza Specia ureaza (+) (+) (-) indolul (+) + sau -

H.influenzae H.haemolyticus H.parainfluenzae H.paraphrophilus H.segnis

+ + -

+ + + + +

+ + + + -

+ + + sau -

H.aphrophilus + + H.haemoglobinophilus + + (+) + H.ducreyi + Legend: +/- = caracter pozitiv/negativ la toate tulpinile; (+)/(-) = caracter pozitiv/negativ la majoritatea tulpinilor.

143

HAEMOPHILUS INFLUENZAE A fost considerat GREIT ca agentul etiologic al gripei n pandemia de grip din anii 1890-1892. Numele bacteriei amintete permanent aceast ASOCIERE GREIT: haima = snge; philios = iubitor; influenza = grip (bacterie iubitoare de snge care determin gripa). A fost observat n 1890 i izolat n 1892 de Pfeiffer motiv pentru care se mai numete i bacilul lui Pfeiffer. CARACTERE GENERALE Habitat Colonizeaz mucoasa tractului respirator uman la 75% din copii i la 40% din aduli. Poate coloniza i mucoasa conjunctival precum i tractul genital la 30-80% din persoanele sntoase. Caractere morfologice n produsul patologic germenii sunt prezeni sub form de cocobacili Gram negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m) sau bacili scuri, drepti, cu capete rotunjite, uneori dispui n lanuri scurte. Pe frotiul efectuat din culturi n medii bogate, la 6-8 ore, predomin formele cocobacilare, care au i capsul. Pe frotiul din culturile vechi bacteria se caracterizeaz prin pleomorfism; se pierde capsula ceea ce creaz probleme de diagnostic diferenial microbiologic.

144

Caractere de cultur Se cultiv pe mediile amintite mai sus, Haemophilus influenzae necesitnd pentru iniierea creterii 5-10% CO2, atmosfer umed, temperatur de 35-37 i un pH = 7,6. C, Durata incubrii este minim 24-48 de ore. Prezint fenomenul de satelitism. Pe geloz chocolat crete sub form de colonii cenuii, opace sau transparente, netede, cu margini bine delimitate asemntoare cu picturile de rou (de condens), care ating 1-3 mm abia dup 36-48 ore. Tulpinile capsulate formeaz colonii mucoide cu tendin de confluare. Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24 ore prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu apare hemoliz. Pe mediile transparente (geloza Fildes, geloza Levinthal, mediul HTM etc.) coloniile sunt rotunde, convexe sau conice, transparente sau albastru-verzui. Caractere biochimice i de metabolism Sunt germeni aerobi - facultativ anaerobi i carboxifili. Posed o catalaz i o oxidaz, 70% din tulpini sunt indol pozitive. Fermenteaz slab i inconstant carbohidraii: descompune glucoza, maltoza, xiloza, nu descompune lactoza i zaharoza. Pe baza unor teste biochimice specia a putut fi mprit n 8 biotipuri numerotate de la I la VIII. Biotipul I este cel mai frecvent izolat.

145

Aciunea agenilor fizici, chimici i biologici Este foarte sensibil n mediul extern. Prin uscare sunt omori rapid, n sput pot rezista pn la 48 de ore. Sunt distrui de dezinfectanii obinuii sau de meninerea timp de 30 minute la 56 . Tulpinile izolate pot fi conservate prin liofilizare sau prin meninerea la -70 C. Referitor la efectul antibioticelor asupra tulpinilor de Haemophilus influenzae este de remarcat emergena tulpinilor rezistente la ampicilin prin producerea de betalactamaz. Rezistena fa de tetraciclin, cloramfenicol, kanamicin este adesea asociat cu cea fa de ampicilin i prin testarea concomitent a acestor 4 antibiotice au fost identificate 12 fenotipuri de rezisten. Este sensibil fa de penicilinele A asociate cu un inhibitor de beta-lactamaz, fa de cefalosporinele de generaia a doua i a treia, de fluorochinolone i de gentamicin. Puine tulpini sunt rezistente fa de cotrimoxazol. Lincozaminele sunt

ineficiente iar macrolidele sunt inconstant eficace. Structur antigenic Tulpinile de Haemophilus influenzae prezint ca structuri antigenice capsula, fimbriile (pilii), lipopolizaharidul i proteinele membranei externe. Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic care are o compoziie diferit, n funcie de tipul serologic. Exist 6 tipuri antigenice capsulare (serovaruri) notate de la a la f. Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare a capsulei i de imunofluorescen folosind seruri specifice.

146

Cel mai rspndit i mai patogen este tipul b, la care antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) i prezint nrudiri antigenice cu Streptococcus pneumoniae, aureus,

Streptococcus

pyogenes,

Staphylococcus

Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, E.coli K1 (majoritatea microorganismelor din flora normal a tractului respirator nu prezint capsul). Alte structuri de suprafa prezente la Haemophilus influenzae sunt antigenice i pot fi utile n studiile epidemiologice pe baza lor identificndu-se subtipuri n snul serovarurilor. Haemophilus influenzae de tip b izolat din nazofaringe prezint fimbrii n timp ce izolatele din lichid cefalorahidian i din snge nu prezint pili. Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin dou proteine: substana M, un antigen de suprafa labil i substana P, care constituie o parte nsemnat a corpului bacterian. Endotoxina (antigenul O) se poate extrage de exemplu din culturi realizate n mediu lichid, dar natura ei antigenic nu este foarte clar. Rspunsul imun La nou nscui i la sugarii sub 3 luni exist o stare de imunitate, ei posednd anticorpi provenii de la mam. Dup aceast vrst, concentraia de anticorpi scade. Corelaia ntre anticorpii bactericizi anti-capsulari (care contribuie la realizarea lizei dependent de complement i care stimuleaz fagocitoza) i rezistena la infecii majore cu

147

Haemophilus influenzae exist, ns nu este foarte clar n ce msur aceti anticorpi pot duce singuri la instalarea imunitii. Macroorganismul nu poate mpiedica instalarea strii de comensalism dar se opune generalizrii infeciei prin anticorpii anti-capsulari cu efect opsonizant i prin sistemul complement. Anticorpii de tip IgA secretorii asigur imunitatea la nivelul mucoaselor. Pacienii fr anticorpi anti-capsulari, deficieni de complement i splenectomizai sunt predispui infeciilor cu Haemophilus influenzae. Anticorpii anti-capsul apar n urma infeciei naturale, a vaccinrii sau a transferului pasiv de anticorpi materni. Caractere de patogenitate Haemophilus influenzae este patogen prin

multiplicare i invazie. Principalii factori de virulen sunt polizaharidele capsulare, pilii de adeziune i IgA proteazele. Rolul esenial n patogenitatea tulpinii l are prezena capsulei care i confer caracterul invaziv, iar din cele ase tipuri, tipul b apare n circa 90% din cazurile severe de infecie cu Haemophilus influenzae. Are rol n colonizare i este factor major al virulenei protejnd bacteria de fagocitoz i de liza mediat prin complement. Pentru tulpinile capsulate, n special cele de tip b, adezinele mediaz colonizarea orofaringelui i a epiteliului respirator cu H.influenzae. Componentele peretelui

bacterian afecteaz funcia cililor, bacteriile sunt translocate prin celulele epiteliale i endoteliale, ptrund n torentul sanguin. n absena anticorpilor opsonizani specifici fa de

148

capsul, apare bacteriemie cu diseminare meningean, articular, renal. Prezint adezine de suprafa, filamentoase, care sunt importante pentru colonizare dar nu confer caracter invaziv tulpinii. Endotoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul antigenelor somatice urmeaz s fie clarificat. Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine. IgA proteazele sunt enzime produse de Haemophilus influenzae, capabile s cliveze IgA. n acest fel tulpinile de Haemophilus influenzae reduc aprarea local a mucoaselor infectate. Enzime asemntoare sunt identificate i la alte specii de Haemophilus ca i la alte bacterii: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae. PATOGENIE. BOALA LA OM Haemophilus influenzae este o bacterie piogen responsabil de variate infecii cu evoluie sever n special la copii. Se disting 2 categorii de afeciuni: afeciuni acute nsoite de bacteriemie, cauzate de

tulpini invazive, capsulate de Haemophilus influenzae (n special serovar b, biotip I); afeciuni acute sau cronice, fr bacteriemie,

provocate de tulpini necapsulate. Boala debuteaz ca o rinofaringit acut, probabil n asociere cu o infecie viral la nivelul tractului respirator, urmat de epiglotit, laringotraheit, otit, sinuzit, mai rar de pneumonie dar i de meningit acut purulent la copiii

149

mici, precolari. Prin extensie local pot fi afectate sinusurile sau urechea medie. Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin, pe aceast cale poate infecta meningele. Ocazional infecia cu H. influenzae poate duce la o laringotraheit obstructiv fulminant care necesit traheotomie sau intubare prompt a copilului respectiv. n infeciile cauzate de Haemophilus influenzae la copil sunt implicate aproape ntotdeauna tulpini capsulate aparinnd serotipului b, biotip I. meningita Este mai frecvent la copii mici (3-30

luni). Este precedat de infecii ale cilor respiratorii superioare sau oto-rino-laringologice, urmate de stare septicemic. epiglotita Este mai frecvent la copii mari (2-7

ani). Debuteaz brusc, are un tablou clinic impresionant cu semne generale de septicemie i grave dificulti respiratorii. stri septicemice Caracterizate prin temperatur

ridicat, frisoane nsoite sau nu de semne de localizare a infeciei: artrit, otit, pericardit, pneumonie etc. infecie neonatal generalizat Se datoreaz

contaminrii nou-nscutului n timpul naterii i are evoluie sever. Tulpinile necapsulate de Haemophilus influenzae au fost izolate din diferite infecii: otite medii acute, infecii bronhopulmonare, conjunctivite. La adult tulpinile izolate din infecii sunt de obicei necapsulate, cauznd:

150

infecii respiratorii Sunt cele mai frecvente, influenzae determinnd instalarea unei

Haemophilus

brohopneumonii pe fondul unei bronite cronice sau a unei pneumonii adesea nsoit de bacteriemie. meningit La adult meningita cu Haemophilus

influenzae este rar i apare n special la persoane cu vrste naintate. Mai rar pot fi identificate diverse localizri ale

infeciilor cu Haemophilus influenzae la adult: articular, osos, oto-rino-laringologic, ocular, genito-urinar. Importante sunt infeciile puerperale sau localizrile vaginale ale bacteriei care pot cauza infecii ale nou-nscutului. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Pentru diagnosticul de laborator al infeciilor cauzate de Haemophilus influenzae se recolteaz snge, LCR, sput, lichid recoltat prin puncie intraarticular, secreii otice care trebuie transportate urgent la laborator. Examenul direct al produsului patologic fie sub forma unui frotiu colorat Gram fie dup coloraie imunofluorescent poate optimiza diagnosticul. Un diagnostic rapid poate fi obinut prin evidenierea antigenelor solubile prezente n LCR, ser, urin cu ajutorul testului de latexaglutinare. Pentru realizarea unui diagnostic rapid al meningitei cu Haemophilus, se poate face contraimunoelectroforeza pornind de la LCR. Pentru cultivare este de preferat nsmnarea produsului patologic imediat dup recoltare, germenul fiind foarte sensibil n mediul extern. Se folosete geloza chocolat

151

sau un mediu selectiv cu antibiotice, se incubeaz la 36C timp de 24-48 de ore. Coloniile sunt mici, albe sau cenuii, mucoase dac tulpina este capsulat. Identificarea se face pe baza morfologiei i a exigenelor de cretere. Se practic testul de satelitism sau se pot utiliza discuri impregnate n factor V, factor X, i asociere de factor V+X. Haemophilus influenzae nu va crete n jurul discului V+X. Studiul caracterelor biochimice (producerea de indol, ornitindecarboxilaza, ureaza) permit ncadrarea n biotipuri iar reaciile de aglutinare pe lam cu seruri imune specifice stabilesc serotipul tulpinii sau prezena capsulei. n final se realizeaz testarea sensibilitii la

antibiotice (antibiograma). TRATAMENT Multe din tulpini sunt sensibile la ampicilin, dei 25% produc lactamaze sub control plasmidic i din 1980 este cunoscut rezistena la ampicilin prin modificarea

proteinelor de legare a penicilinelor ceea ce determin creterea concentraiei minime imhibitorii (CMI) pentru toate -lactaminele. Multe din tulpini sunt susceptibile la

cloramfenicol. Importana tratamentului bine condus deriv din faptul c peste 90% din copiii cu meningit cu Haemophilus influenzae netratat decedeaz i sunt posibile implicri ulterioare neurologice i intelectuale. Infeciile grave sunt tratate parenteral cu ceftriaxon sau cefotaxim. Tratamentul celorlalte tipuri de infecii este

152

util s se fac sub controlul antibiogramei i al detectrii beta-lactamazelor. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Rezervorul de infecie pentru Haemophilus influenzae este strict uman. Haemophilus influenzae tip b are ca rezervor de infecie bolnavii sau purttorii sntoi de la care se transmite pe cale aerian, prin picturi Flgge, interuman. Infeciile sub vrsta de 2 luni sunt extrem de rare, copilul fiind protejat de anticorpii materni, dar peste aceast vrst copilul este obligatoriu contaminat dat fiind rata mare a portajului asimptomatic de Haemophilus influenzae n populaie. Receptivitatea este general boala fiind dependent de vrst i de factori legai de gazd: deficit de complement, splenectomie, imunosupresie, alcoolism, boli pulmonare cronice etc. Infeciile cu Haemophilus influenzae sunt mai

frecvente iarna, n colectiviti nchise sau aglomerate, cu condiii de igien precare. Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinare sau/i n anumite situaii prin chimioprofilaxie (rifampicin).

HAEMOPHILUS DUCREYI Haemophilus ancrului moale, ducreyi maladie este agentul patogen al

venerian

specific

uman,

153

frecvent n zonele tropicale i subtropicale. Dei este ntlnit n toat lumea, boala are inciden mic n rile industrializate. Incidena raportat poate fi pus sub semnul ntrebrii innd cont de dificultatea diagnosticului

bacteriologic al infeciei. CARACTERE GENERALE Habitat Este strict patogen pentru specia uman, gsindu-se uneori n leziunile bolnavului. Se dezvolt intrai

extracelular, este facultativ anaerob. Caractere morfologice Este un bacil scurt, Gram negativ, colorat bipolar, dispus n perechi sau lanuri paralele. Caractere de cultur Crete optim pe medii care au factorul X, pe geloz chocolat cu adaos de vancomicin i polimixin, pe geloza cu snge de iepure i ser fetal de viel, incubate la 33-35 C i n atmosfer de 10% CO2. Este un germen facultativ anaerob. Coloniile apar trziu, dup 72 de ore, sunt mici, netede, cenuii, lucioase, nconjurate de hemoliz beta pe geloza snge. Aciunea agenilor fizici i chimici. Prezint sensibilitate la aciunea cldurii, uscciunii i dezinfectanilor obinuii. Este sensibil la ampicilin,

cloramfenicol, rifampicin, biseptol, eritromicin dar poate dezvolta rezisten fa de antibiotice.

154

Structur antigenic Toate tulpinile posed un antigen identic cu

capacitate sensibilizant precum i antigenul O. PATOGENITATE. BOALA LA OM Este strict patogen pentru om cauznd ancrul moale, o boal cu transmitere sexual. Haemophilus ducreyi produce o toxin cu efect citocid care pare a fi responsabil de manifestrile toxice ale infeciei. Dup 5-7 zile de la contactul sexual infectant, n regiunea genital apare iniial o papul sensibil, cu eritem n jur, care se transform n pustul i apoi n eroziune care ulcereaz. Leziunile sunt dureroase, nconjurate de eritem i edem. Leziunea sngereaz uor la atingere. ancrul poate fi singular (mai ales la brbat) sau multiplu (n special la femeie), fiind raportate pn la 10 ulceraii la un pacient. Ganglionii regionali, unilateral, sunt mrii, dureroi i pot supura. Nu sunt depite limfaticele nvecinate.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sifilisul, infecia cu herpes simplex, limfogranulomatoza venerian. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsul patologic destinat examenului bacteriologic se obine prin raclarea secreiei de sub marginea ancrului i prin recoltarea de puroi din abces. Pe frotiul din produs patologic Haemophilus ducreyi apare ca bacili fini, Gram negativi, dispui n perechi sau

155

lanuri asemnate cu bancurile de peti, frecvent n asociere cu alte microorganisme piogene. Cultivarea n vederea izolrii este relativ dificil: crete slab pe geloza chocolat, necesit doar factor X, crete mai bine pe medii agarizate suplimentate cu 20-30% snge de iepure i 5% ser fetal de viel. Incubarea se face la 33C, n prezena a 10% CO2, n atmosfer cu 90-95% umiditate. Coloniile apar dup 72 de ore, pe geloza chocolat sunt mici, cenuii, plate, netede, lucioase iar pe geloza snge sunt nconjurate de hemoliz beta. Identificarea se face pe baza caracterelor metabolice, a producerii de indol, ureaz i ornitindecarboxilaz, necesitatea factorilor de cretere. Este indicat efectuarea antibiogramei. n diagnosticul ancrului moale se mai poate folosi reacia n lan a polimerazei (PCR) i imunofluorescena indirect cu anticorpi monoclonali dar aceste metode nu sunt la ndemna fiecrui laborator. IMUNITATE Exist rspuns imun umoral i celular de scurt durat dar nu exist imunitate fa de reinfecie. TRATAMENT n ancrul moale se poate utiliza ceftriaxon, ciprofloxacin, biseptol sau eritromicin pentru o perioad de 2 sptmni.

156

GENUL GARDNERELLA
Cuprinde o singur specie, Gardnerella vaginalis (fost Haemophilus vaginalis). GARDNERELLA VAGINALIS DEFINIIE. NCADRARE Gardnerella reunete cocobacili Gram variabili,

imobili, nesporulai, facultativ anaerobi (exist i tulpini anaerobe), catalaz, oxidaz, ureaz i indol negativi. Au un metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic. CARACTERE GENERALE Habitat Este o bacterie prezent n vaginul a 5% din fetele virgine i a 14 69% din femeile active sexual. Poate fi izolat din flora uretrei anterioare a partenerilor sexuali ai femeilor cu vaginoz bacterian. A fost izolat rar din flora ano-rectal a adulilor heterosexuali i a copiilor, din sperma cuplurilor sterile i din orofaringe. Caractere morfologice Pe frotiul din cultur aspectul morfotinctorial apare diferit n funcie de compoziia mediului i vrsta culturii. Din cultura de 24 de ore pe geloz snge apare ca bacili fini Gram variabili sau cocobacili. Sunt bacterii imobile.

157

Pe frotiul din cultura de pe agar Gardnerella vaginalis apare ca bacili scuri, Gram negativi (nu apar forme filamentoase!) iar din mediul cu amidon are aspect polimorf, cu corpul bacterian striat. n hemocultura de 48 de ore i n cultura tnr de pe mediii cu ser apar frecvent forme Gram pozitive. Studiile referitoare la ultrastructura peretelui bacterian au artat c acesta este similar cu al bacteriilor Gram pozitive cu meniunea c este mult mai subire pentru c stratul de peptidoglican este mai slab reprezentat. Pe frotiul efectuat din scurgerea vaginal a femeilor cu vaginoz se evideniaz aa-numitele clue-cells Gardnerella ader i acoper marginea celulelor epiteliale care apar ca celule cu margini neclare, cu aspect granular. Sunt considerate indicatorul cel mai relevant al vaginozei bacteriene. Alturi de aceste celule cu cuie este prezent pe frotiu flor de asociaie mixt constnd din: o Bacili sau cocobacili Gram negativi: Prevotella, Porphyromonas; o Bacili sau cocobacili Gram variabili: Gardnerella vaginalis; o Lactobacili aproape abseni. Caractere de cultur Crete pe medii speciale, incubate la 35-37 n C atmosfer de 5% CO2. Tulpinile strict anaerobe trebuie incubate ntr-o atmosfer de 85% N2, 10% H2 i 5% CO2. Mediile trebuie s conin acid folic, acid nicotinic, adenin,

158

biotin,

niacin,

tiamin,

triptofan,

baze

purinice

pirimidinice. Nu trebuie s conin factorul X (hemina) sau factorul V (NAD) ci doar un factor existent n stroma hematiilor. Pentru o bun izolare din produsele patologice polimicrobiene, n mediul de cultur se adaug suplimente alctuite din 2-3 substane selective: acid nalidixic,

amfotericin, colistin, gentamicin. Este sensibil la polianetol sulfonat de sodiu

(anticoagulant) care nu trebuie s fie prezent n mediile pentru hemocultur. Dup 24 de ore apar colonii mici cu diametrul sub 0,5 mm, nconjurate de hemoliz beta pe agar cu snge de om sau de iepure i nehemolitice pe agar cu snge de berbec. Coloniile sunt mai bine vizibile dup 48 ore de incubare i au aspecte diferite n funcie de mediul de cultur. Caractere biochimice i de metabolism Sunt bacterii aerobe dei exist i tulpini anaerobe. Sunt catalaz, oxidaz, ureaz i indol negative. Au un metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic. Pe baza producerii de lipaz, beta-galactozidaz i a hidrolizei hipuratului de sodiu se pot identifica 8 biotipuri de G. vaginalis dintre care biotipurile 1, 5, 6 sunt cele mai frecvente. Biotiparea este util pentru studiile

epidemiologice.

159

PATOGENIE. BOALA LA OM Gardnerella vaginalis este considerat patogen genitourinar implicat etiologic n vaginoza bacterian dei rolul ei etiologic este controversat. La gravide vaginoza bacterian poate duce la nateri premature, la ruptura prematur a membranelor, la corioamniotit. Poate fi implicat i ntr-o serie de afeciuni extragenitale: materne, neonatale, ale tractului uro-genital la femeie i urinar la brbat, n infecii supurative, bacteriemii, septicemii. Vaginoza bacterian reunete manifestrile clinice datorate disbiozei vaginale de etiologie neprecizat. Se caracterizeaz prin nlocuirea lactobacililor cu germeni ca G. vaginalis i cu bacterii anaerobe ca Mobiluncus, frecvent i

Bacteroides,

pacientele

respective

avnd

micoplasme n secreia vaginal. Clinic femeia prezint scurgeri vaginale alb-cenuii, omogene, cu miros de pete stricat. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice pentru diagnosticul de laborator sunt: secreia vaginal, secreia uretrei anterioare la brbat, snge etc. n funcie de localizarea infeciei. Un test rapid de diagnostic al vaginozei bacteriene (la patul pacientei) const n tratarea secreiei vaginale proaspt recoltate cu KOH 10%. n caz de vaginoz se va detecta miros de pete.

160

Recoltarea secreiilor se face cu 2 tampoane de bumbac, sterile: unul pentru frotiu i unul pentru

nsmnare. Din secreia vaginal a femeilor cu vaginoz

bacterian se efectueaz preparat umed i frotiu. Pe preparatul umed se vizualizeaz celule epiteliale exfoliate, cu margini neclare, cu aspect granular datorat aderenei numeroaselor bacterii pe suprafaa lor. Frotiul nu se fixeaz la flacr pentru c fixarea termic altereaz morfologia celulelor. Este de preferat fixarea cu metanol absolut timp de 5-10 minute pentru a prezerva morfologia celulelor i a leucocitelor. Pe frotiul Gram se vd clue-cells i alte microorganisme (vezi caractere morfologice). Dac nsmnarea produsului recoltat nu se poate face imediat unul din tampoanele de recoltare se introduce n mediul de transport Amies din care se vor face treceri pe medii speciale n interval de 24 de ore. Pentru izolarea G.vaginalis sunt utilizate medii speciale: agarul HBT (human Blood Tween 80) sau agarul PSD (Peptone Starch Dextrose), Columbia agar selectiv, agar Vaginalis etc. Condiiile de incubare i caracterele de cultur au fost redate mai sus. Identificarea speciei este dificil i impune utilizarea a cel puin 3 teste cu valoare maxim. Se poate face biotiparea, tipizarea cu metode de biologie molecular sau identificare cu truse API Coryne. Tot pentru identificare se poate folosi testul inhibiiei difuzimetrice cu microcomprimate de:

161

o 50 g metronidazol care o inhib; o 5 g trimetoprim care o inhib; o 1 mg sulfonamid inhibiie absent. Gold standard-ul de diagnostic al vaginozei

bacteriene este examenul direct al secreiei vaginale i nu izolarea G. vaginalis ntruct aceasta poate fi prezent i pe mucoasa vaginal a femeii sntoase. Izolarea este costisitoare i aproape inutil, fr a fi decisiv. TRATAMENT Metronidazolul este considerat antibioticul de elecie pentru vaginoza bacterian i pentru tratamentul sistemic al infeciilor extravaginale cauzate de flora asociat vaginozei bacteriene. Infeciile sistemice avnd G. vaginalis ca singur agent etiologic pot fi tratate cu ampicilin, amoxicilin pentru c nu au fost identificate nc tulpini productoare de betalactamaz. Nu este recomandat efectuarea antibiogramei pentru G. vaginalis.

G E N U L LE G I O N E L L A
DEFINIIE. NCADRARE Familia Legionellaceae cuprinde peste 42 de specii ncadrate n 64 serogrupe. Dintre acestea, doar 20 de specii au fost izolate din infecii umane. Legionella pneumophila este responsabil de 90% din cazurile de legioneloz,

162

urmat de Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dunoffii, Legionella longbeachae etc. CARACTERE GENERALE Habitat Nu face parte din flora saprofit uman izolarea ei din produsele patologice umane fiind asociat cu boala. Nu a fost izolat niciodat n pmnt uscat, n apa de mare sau la animal. Se dezvolt n apele dulci: lacuri, ruri, noroaie ca i n bazinele i rezervoarele de ap artificiale, n reeaua de canalizare unde triete n simbioz cu componenii microbiocenozelor respective. A fost izolat n apa menajer fiind asociat cu temperatura sczut a apei calde (sub 55C), temperatur insuficient pentru distrugerea bacteriei. Poate infecta i se poate replica n organismul protozoarelor care triesc n bazinele de ap sau n sistemul de alimentare cu ap (Acanthamoeba, Hartmanella spp.). n interiorul amibelor, nu sunt distruse de enzimele lizozomale i se replic n fagozom. Legionella supravieuiete n amibe ceea ce i permite s persiste n natur i s se rspndeasc prin intermediul chisturilor de amibe. Colonizarea i multiplicarea Legionellei n bazinele de ap artificiale este favorizat de: temperatura de 25-42C; stagnarea apei; sedimente; prezena protozoarelor rizopode sau flagelate n bazinele respective.

163

Caractere morfotinctoriale Germenii din genul Legionella sunt bacili Gram negativi, mici, cu forme filamentoase n culturile vechi. Se coloreaz greu cu coloraiile obinuite fiind mai uor de evideniat prin impregnare argentic. n funcie de

temperatur, pot avea sau nu flageli care s le asigure mobilitatea. Sunt nesporulai, necapsulai, strict aerobi. Caractere de cultur Sunt bacterii strict aerobe care cultiv numai pe medii suplimentate cu L-cistein, sruri de fier, diveri aminoacizi i factori de cretere. Mediul de cultur trebuie s aib un pH exact de 6,9. Pentru cultivare este foarte bun mediul BCYE (buffered charcoal yeast extract -cetoglutarat) ai crui componeni i stimuleaz creterea. Mediile trebuie incubate la 35C n atmosfer mbogit cu CO2. Crete lent, coloniile apar dup 3-5 zile de la inoculare. Coloniile sunt rotunde, netede, au luciu roualbastru-verzui, au caracter filamentos. Jocul luminii pe suprafaa lor le face s par colonii cu aspect neregulat. Caractere biochimice i de metabolism Sunt bacterii catalaz pozitive, slab oxidaz pozitive. Sunt incapabile s descompun prin fermentare sau oxidare zaharurile, nu produc nitrat-reductaz i nici ureaz. Sunt strict aerobe i necesit medii mbogite pentru cultivare. Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Sunt relativ rezistente n mediul extern. Rezist: un an n apa de robinet, la 4C;

164

patru luni n apa distilat; 30 minute la pH de 4,2; n apele reziduale clorinate din sistemul de alimentare cu ap la o concentraie sczut de clor.

Sunt sensibile la aciunea dezinfectantelor uzuale: fenoli, compui cuaternari de amoniu i a celor pe baz de clor. Sunt rezistente la peniciline i la unele cefalosporine prin producere de beta-lactamaz. Sunt sensibile la macrolide, flurochinolone. Sunt sensibile la uscciune. n rezervoarele de ap, protozoarele rizopode i ciliate le inger fr a le distruge, protejndu-le n mediile srace nutritiv ca i de uscciune. Structura antigenic Legionella pneumophila are urmtoarele antigene: - lipopolizaharidul (LPS), bogat n acizi grai, are activitate similar cu endotoxina bacteriilor Gram negative. Poriunea sa polizaharidic constituie antigenul O pe baza cruia s-au identificat 15 serogrupe de Legionella

pneumophila din care serogrupul 1 este divizat prin anticorpi monoclonali n subtipuri; - proteina major a membranei externe (MOMP - major outer membrane protein) are specificitate de specie dar este comun tuturor serogrupelor de Legionella pneumophila; - antigenul flagelar H are specificitate de tip.

165

Au fost identificate 50 serogrupe de Legionella pneumophila dintre care serogrupele 1, 4, 6 sunt n principal cauzatoare de infecii umane. Rspuns imun Imunitatea este asigurat n principal de imunitatea mediat celular fapt care explic de ce bacteria a fost izolat mai frecvent de la pacieni imunodeprimai. Limfocitele T activate produc limfokine care stimuleaz activitatea

antimicrobian a macrofagelor mpiedicnd astfel replicarea intracelular a bacteriei. Imunitatea mediat umoral joac un rol secundar n aprarea antiLegionella. Anticorpii au rol modest n imunitate, sunt anticorpi opsonizani. Apar la 7 zile de la debutul bolii, ating nivel maxim dup o lun, se menin 2-3 luni dup care dispar. Caractere de patogenitate Sunt bacterii facultativ intracelulare. Tulpinile de Legionella pneumophila au diferite grade de virulen n funcie de prezena sau absena unor structuri. Sunt patogene prin: - glicocalix un nveli dispus distal peretelui bacterian prezent la unele tulpini (slime). Prin structura sa fibrilar asigur protecia bacteriei. Funcioneaz ca ligand la mucoasa respiratorie sau la suprafee inerte (mase plastice, cauciuc, sticl, metal); - flagelii care mediaz aderena de celulele pulmonare ca prim pas n iniierea infeciei. Tulpinile care nu dispun de flageli nu cauzeaz mbolnvire;

166

- endotoxina lipopolizaharidic; - exotoxine- insuficient studiate; - proteaze. PATOGENIE. BOALA LA OM Legionella pneumophila este implicat etiologic n pneumonii cu evoluie sever. Sursele de contaminare sunt, cel mai adesea, instalaiile de distribuie a apei, n special a celei calde: robinete, duuri, bazine de balneoterapie, ape termale, fntni, sistemele de climatizare, turnurile de rcire a apei iar n mediul de spital barbotoarele de umidificare a oxigenului, echipamentele de tratament prin aerosoli. Poarta de intrare este tractul respirator i mai rar plgile. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea aerosolilor contaminai fie cu bacteria fie cu amibe infectate, provenite din instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, turnuri de rcire a apei, duuri etc. Ajunge n alveolele pulmonare, ptrunde n macrofage i n monocite unde supravieuiesc i se multiplic provocnd distrugerea acestor celule. Se instaleaz o alveolit purulent extensiv. Legionella cauzeaz: - pneumonie sever numit i boala

legionarilor. A fost diagnosticat pentru prima dat n 1976 la a 58-a convenie anual a Legiunii Americane cnd s-au mbolnvit 182 persoane din care 29 au decedat. Un an au durat cercetrile pn cnd McDade a izolat i identificat noua bacterie care a fost numit Legionella pneumophila. Sa dovedit transmiterea bacteriei prin sistemul de climatizare

167

al hotelului din Philadelphia unde avea loc reuniunea. Analizele retrospective au scos n eviden epidemii de pneumonie anterioare acestui episod, dar cu manifestri clinice similare. S-a izolat bacteria i dintr-un produs patologic stocat din 1943. Perioada de incubaie a bolii este de 8-10 zile dup care apare febr de peste 40C, tuse seac sau productiv, cefalee, letargie, encefalopatie, diaree apoas, grea, vom, dureri abdominale, mialgii, stare de ru, manifestri psihice etc. La examenul clinic pacientul prezint febr, hipotensiune, bradicardie, tahipnee, murmur vezicular estompat, agitaie. Pacientul decedeaz prin detres respiratorie i insuficien renal; - boala non-pneumonic este numit i febra de Pontiac. Este cauzat de Legionella pneumophila, Legionella micdadei, Legionella feelei, Legionella anisia. Este o form mai blnd de pneumonie, cu o perioad de incubaie mai scurt, cu debut acut, cu febr, mialgii, cu evoluie autolimitat; - infecii extrapulmonare n special infecii ale plgilor chirurgicale, sunt cauzate de Legionella

pneumophila, Legionella micdadei. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul bacteriologic este esenial dar dificil. Se preleveaz sput, exsudate bronhopulmonare recoltate pin puncie transtraheal sau prin aspiraie endobronic, probe de biopsie pulmonar, lichid de

spltur bronhoalveolar, exsudate seroase, snge, puroi.

168

Se utilizeaz imunofluorescena direct care d rezultate corespunztoare i rapide dac este practicat pe prelevate de calitate utiliznd seruri imune specifice de Legionella pneumophila serogrup 1. De menionat c pot apare reacii ncruciate cu Pseudomonas spp., Bordetella spp., Bacteroides spp. Se mai pot examina seciuni histopatologice colorate cu impregnaie argentic. Cultivarea germenului, metod de referin, este dificil i se face doar la cererea expres a medicului curant. Diagnosticul indirect se practic prin reacii de imunofluorescen indirect, reacia de microaglutinare, teste ELISA. Semnificaie diagnostic are seroconversia sau dinamica semnificativ a anticorpilor n seruri pereche. Diagnosticul serologic are i el limite n sensul c anticorpii apar tardiv, creterea lor semnificativ necesit 4-8

sptmni, i aproximativ 20-30% din pacieni nu dezvolt rspuns imun umoral. O modalitate de diagnostic cu sensibilitate i

specificitate bun const n detectarea antigenului de natur lipopolizaharidic pe care 80% din pacieni l excret prin urin ncepnd din zilele 1-3 de boal. Detectarea se poate face prin metode radioimune (RIA), ELISA, teste de latexaglutinare. Avantajele testului constau n simplitate i rapiditate, n recoltarea mai uoar a urinii dect a sputei i n persistena antigenului n urin i la pacienii aflai sub tratament antibiotic. Antigenul urinar poate rmne pozitiv luni de zile dup vindecarea episodului acut.

169

Alt modalitate de diagnostic ar fi reacia n lan a polimerazei (PCR) aplicat probelor de urin, ser, lichidului de spltur bronic dar nu este la ndemna oricrui laborator. TRATAMENT Antibiograma nu este util n tratamentul

legionelozelor datorit dificultilor de cultivare a bacteriei i a ritmului lent de cretere. De asemenea, datorit localizrii intracelulare a microorganismului rezultatele antibiogramei nu corespund cu eficiena tratamentului in vivo. Macrolidele, rifampicina, fluorochinolonele sunt active in vivo avnd mare capacitate de penetrare intracelular i efecte bactericide. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie este apa din rezervoarele naturale sau artificiale, apa din instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, din turnurile de rcire, din sistemul de alimentare cu ap etc. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea de aerosoli contaminai. Nu exist transmitere interuman. Receptivitatea este general, mai mare la persoane care prezint anumii factori de risc: vrsta peste 50 de ani, imunodeprimai (prin neoplazii, infecie HIV, corticosteroizi), fumtori, alcoolici, boli cronice pulmonare sau cardiace, diabet zaharat, sexul masculin, boli renale sau hepatice, intervenii chirurgicale etc.

170

Boala este mai frecvent n lunile de var cnd funcioneaz intens instalaiile de aer condiionat. De asemenea sunt frecvente infeciile nosocomiale care apar prin aspiraie, prin intermediul aparaturii de susinere a respiraiei, a materialelor cltite cu ap de robinet, a nebulizatoarelor, umidificatoarelor etc. Profilaxia const n controlul i dezinfecia apei din rezervoare i n furnizarea apei calde menajere la temperaturi mari care s distrug Legionella, clorinarea corespunztoare a apei, utilizarea apei sterile pentru splarea anumitor instalaii etc.

G E N U L M O R AX E L L A
DEFINIIE. NCADRARE Pe baza studiilor de secveniere a ARNr 16S i de hibridare a ADN s-a constituit o nou familie: Moraxellaceae n care au fost incluse genurile Moraxella, Acinetobacter, Psychrobacter. Genul Moraxella reunete dou subgenuri: Moraxella i Branhamella. n subgenul Moraxella au fost incluse 6 specii din care patogene pentru om sunt: M.lacunata, M.osloensis i M.nonliquefaciens. Subgenul Branhamella cuprinde o singur specie, oportunist, B. catarrhalis, care a fost cunoscut i sub numele de Micrococcus catarrhalis, Neisseria catarrhalis. n prezent se folosete numele de Moraxella catarrhalis.

171

CARACTERE GENERALE Habitat Germenii din genul Moraxella colonizeaz mucoasele omului i animalelor fiind localizai n special n tractul respirator superior. n primul an de via un procent de 28-100% din copii vor avea tractul respirator colonizat cu M. catarrhalis, procent care scade la 1-10% la aduli. Transmiterea se realizeaz pe cale aerogen prin picturi naso-faringiene. M.osloensis este o specie comensal a tractului genital. Caractere morfotinctoriale Speciile de Moraxella sunt cocobacili Gram negativi, dispui n diplo sau n lanuri scurte, asemntori cu Neisseriile. Nu prezint cili, spor sau capsul. M.osloensis poate mbrca aspectul de bacili foarte subiri, uneori cu aspect filamentos. Caractere de cultur Sunt bacterii strict aerobe. Sunt pretenioase nutritiv necesitnd medii mbogite, geloz chocolat i o

temperatur de incubare de 35 Moraxella catarrhalis este C. nepretenioas, crete i pe medii simple la temperatura camerei. Coloniile sunt mici, de tip S, nehemolitice pe geloz snge. Pe mediul cu ser coagulat Moraxella lacunata formeaz colonii S care se afund n mediu datorit aciunii enzimelor proteolitice.

172

Caractere biochimice i de metabolism Speciile din genul Moraxella sunt azaharolitice, oxidaz i catalaz pozitive. Moraxella catarrhalis este azaharolitic: nu descompune zaharoza, glucoza, maltoza i lactoza. Este oxidaz pozitiv, catalaz pozitiv, produce DN-az, reduce nitraii/nitriii, hidrolizeaz tributirina. Structura antigenic Componentele antigenice ale tulpinilor de Moraxella catarrhalis fa de care se formeaz anticorpi sunt: proteinele peretelui celular, lipooligozaharidele i proteinele membranei externe. Rspuns imun Anticorpii fa de Moraxella catarrhalis se formeaz treptat, cu vrsta, titrul de IgG crescnd pe durata copilriei. Rspunsul imun fa de proteinele membranei externe aparin subclasei IgG3. Caractere de patogenitate Cu toate c este considerat n continuare ca germen oportunist, Moraxella catarrhalis posed o endotoxin de natur lipopolizaharidic asemntoare cu cea a speciilor de Neisseria care pare a avea rol n procesul patologic. Unele tulpini de Moraxella catarrhalis sunt patogene prin: respirator producerea unei structuri proteice care confer pili/fimbrii care asigur aderena la epiteliul

rezisten fa de aciunea complementului

173

exprimarea unor proteine specifice fixatoare de

fier care acioneaz ca receptori pentru transferin i lactoferin. PATOGENIE. BOALA LA OM Speciile de Moraxella implicate n patologia uman sunt condiionat patogene determinnd infecii cu evoluie uoar: M.lacunata determin conjunctivite, keratite; M.nonliquefaciens cauzeaz bronhopneumonii; M.osloensis este implicat etiologic n septicemii,

meningite, osteomielite, artrite septice; M.catarrhalis este un agent etiologic comun al

otitei medii sau a sinusitei, ocazional a laringitei. A fost izolat de la pacieni cu traheobroit sau pneumonie, pacieni care sufereau de afeciuni pulmonare cronice. La pacieni imunodeprimai poate cauza bacteriemie sau meningit. Bacteriemia poate conduce la focare locale de infecie cum ar fi osteomielit sau artrit septic.

M.catarrhalis poate fi de asemenea asociat cu infecii nosocomiale. Mai rar poate cauza oftalmia neonatal, conjunctivit, keratit, infecii urinare, infecii ale plgilor. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Majoritatea infeciilor cauzate de Moraxella catarrhalis la copii sunt localizate la nivelul tractului respirator superior (incluznd otita, sinusita) iar la aduli la nivelul tractului respirator inferior. Produsele patologice prelucrate vor fi:

174

secreii din urechea medie i/sau naso-faringe, sput, aspirat sinusal, transtraheal sau transbronic, snge, lichid peritoneal, secreii din plgi, urin. Izolarea produsele tulpinilor de Moraxella de la catarrhalis copil din

patologice

recoltate

trebuie

documentat bine pentru a avea semnificaie clinic cunoscut fiind procentul mare de copii colonizai n tractul respirator cu aceast bacterie. n schimb, la adult, toate culturile pozitive au importan clinic. Pe frotiul din produs patologic se evideniaz diplococi Gram negativi. Confirmarea diagnosticului se face pa baza izolrii germenului n cultur. Pe geloza snge sau geloza ocolat, dup 48 de ore de incubare, apar colonii mici, opace, nehemolitice care alunec pe suprafaa mediului dac sunt mpinse cu ansa. Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice: lipsa activitii zaharolitice, testul superoxol, testul producerii DN-azei, testul de reducere a nitrailor/nitriilor. Sunt disponibile teste rapide de identificare a tulpinilor de Moraxella catarrhalis care au la baz capacitatea bacteriei de a hidroliza tributirina spre deosebire de Neisseria spp. care nu au aceast capacitate. Diagnosticul serologic al infeciilor cu Moraxella catarrhalis nu se practic. TRATAMENT Moraxella spp. este sensibil la aciunea penicilinelor, cefalosporinelor, aminoglicozidelor, rifampicinei etc.

175

Trebuie menionat c specia Moraxella catarrhalis este rezistent la penicilin prin producere de betalactamaze tratamentul indicat fiind cel cu cefalosporine orale rezistente la beta-lactamaze sau cu asocieri de antibiotice cu inhibitori de beta-lactamaz.

Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporulai

G E N U L C O R Y N E B A C TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE Difteria este descris nc din antichitate de

Hippocrate. n 1821 Bretonneau face descrierea clinic a bolii, difereniind difteria de alte infecii ale tractului respirator. n 1883 Klebs a identificat, n exsudatul membranos al pacienilor cu difterie, agentul responsabil pe care Loeffler reuete s-l cultive n 1884. n 1888 Roux i Yersin demonstreaz rolul toxinei n patogeneza bolii. n 1890, Behring descoper antitoxina iar n 1923 Ramon produce anatoxina difteric. n anul 1970 este precizat mecanismul molecular de aciune al toxinei. Bacilii din genul Corynebacterium se definesc ca bacili mici sub form de mciuc: coryne = mciuc; bakterion = baston mic.

176

Genul cuprinde bacili Gram-pozitivi, uor ncurbai, mciucai, aezai sub form de litere sau n palisade, nesporulati, necapsulai, imobili, aerobi i facultativ anaerobi. n genul Corynebacterium se distinge grupul

Corynebacterium diphtheriae care include specia cea mai important Corynebacterium diphtheriae (bacilul difteric), i C. ulcerans, C. pseudotuberculosis. CARACTERE GENERALE Habitat Habitatul este strict uman, Corynebacterium

diphtheriae fiind prezent n tractul respirator superior uman la 3-5% din persoanele sntoase, precum i la nivel tegumentar. Caractere morfotinctoriale Corynebacterium diphtheriae se prezint ca bacil Gram pozitiv, neramificat nesporulat, necapsulat, imobil. Bacteria are adesea form de mciuc i se prezint sub form de grmezi asemntoare cu palisada, cu pachete de ace cu gmlie, cu literele alfabetului latin (V, L) sau cu literele chinezeti. Unele tehnici de colorare (Del Vecchio, Neisser) evideniaz granulaii metacromatice n interiorul corpului bacterian (granulaii Babe-Ernst). Aceste aspecte morfologice sunt destul de

caracteristice permind diferenierea de corynebacteriile comensale (bacili difteroizi) care sunt mai scuri i mai groi.

177

Caractere de cultur Se poate multiplica n aerobioz sau anaerobioz, bacilul difteric cere prezena a numeroi factori de cretere (a fierului n special) dezvoltndu-se mai bine pe medii mbogite cu proteine animale (ou, ser, snge). Mediul Loeffler cu ser coagulat este mediul clasic utilizat pentru izolarea Corynebacterium diphtheriae.

Coloniile se dezvolt n 8-12-18 ore, sunt colonii R, albglbui, lucioase, bombate iar aspectul pe frotiu este cel caracteristic. Mediul cu geloz, snge, cistin i telurit (GundelTietz) este selectiv prin teluritul de potasiu care inhib dezvoltarea majoritii bacteriilor prezente n rino-faringe. Pe acest mediu Corynebacterium diphtheriae crete sub form de colonii negre datorit reducerii teluritului la telur metalic. Dup aspectul coloniilor deosebim 3 tipuri de Corynebacterium patogenitate: - tipul gravis produce colonii nehemolitice, mari, cu suprafa granular, gri-negre, n "margaret", cu margini crenelate (colonii R); - tipul mitis produce colonii hemolitice, convexe, cu margini circulare, negre, de tip S; - tipul intermedius are colonii nehemolitice, mici, cu margini circulare, negre, cu suprafaa granular (S-R). Mediul Tinsdale (agar, ser, cistin, telurit, tiosulfat) este de asemenea selectiv. Producerea de H2S prin descompunerea cistinei imprim o culoare brun mediului din jurul coloniei negre de Corynebacterium diphtheriae. diphtheriae, cu grade diferite de

178

n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric este necesar utilizarea mediului de mbogire OCST (oucistein-ser-telurit). Caractere biochimice i de metabolism Corynebacterium diphtheriae este un bacil catalaz pozitiv, ureaz negativ. Descompune glucoza, dextrina, nu descompune zaharoza. Reduce nitraii, descompune cistina cu eliberare de H2S, reduce srurile de telur la telur metalic, produce bacteriocine. Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Rezistena n mediul extern este medie. Persist timp ndelungat (5 sptmni), ferit de uscciune i lumin, mai ales pe lenjerie, n fragmente din falsele membrane, praf. Pe mediile de cultur, la temperatura camerei este viabil timp de 2 sptmni. Este distrus de cldura umed (10 minute la 58 1 C; minut la 100C), alcool sau antiseptice uzuale, precum i de antibiotice (eritromicin, penicilin, clindamicin etc.), de elecie fiind eritromicina. Structura antigenic Corynebacterium diphtheriae posed antigene O polizaharidice, comune tuturor tulpinilor i antigene proteice de suprafa K cu specificitate de tip. S-au identificat, prin reacii de aglutinare, 13 tipuri de Corynebacterium

diphtheriae gravis, 4 tipuri de intermedius i 40 de tipuri de mitis. Cu toate acestea nu s-a putut elabora o clasificare

179

serologic satisfctoare, n diagnostic nefiind practicate identificrile serologice. Corynebacterium diphtheriae produce bacteriocine care permit tiparea tulpinilor. Cea mai important structur antigenic este

reprezentat de toxina difteric, identic la toi bacilii difterici toxigeni. Rspuns imun Rspunsul imun n difterie este umoral. Anticorpii antimicrobieni, specifici de tip, nu ofer protecie. Anticorpii antitoxin neutralizeaz toxina, au caracter protectiv dac titrul lor atinge valoarea de 0,03 UA/ml. Statusul imun post-boal sau post-vaccinare se apreciaz prin dozarea titrului de anticorpi antitoxici prin reacii ELISA (protector la peste 0,03 uA/ml) sau prin hemaglutinare pasiv (titru protector peste 1/640). Caractere de patogenitate Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare la poarta de intrare i toxinogenez. Toxina difteric este aceeai pentru toate tulpinile productoare. Este o exotoxin de natur proteic

constituit dintr-un lan polipeptidic termolabil cu greutatea molecular de 62 kDa. Exotoxina are 2 fragmente: fragmentul A (24 kDa) care constituie

suportul pentru activitatea toxic fragmentul B (38 kDa) care permite

fixarea de receptorul celular i ptrunderea fragmentului A.

180

Dup fixarea toxinei de receptorul celular, fragmentul A clivat de enzimele membranare ptrunde n celul prin endocitoz. n citoplasma celulei, activat, fragmentul A desfoar activitate enzimatic de ADP-riboxilaz care, n prezena NAD-ului celular, inhib factorul de elongare 2 necesar constituirii lanurilor polipeptidice. n acest fel este blocat sinteza proteinelor celulare. Exotoxina difteric este produs doar de tulpinile care posed gena tox+ purtat de bacteriofagul temperat . Gena tox+ este inhibat de un represor prezent pe cromozom, activ n prezena fierului. Exotoxina difteric poate afecta toate celulele

organismului, n primul rnd ale inimii (miocardit), nervilor (demielinizare) i rinichilor (necroz tubular). PATOGENIE. BOALA LA OM Boala este specific omului, se numete difterie i se manifest prin leziuni locale datorate colonizrii esuturilor i prin leziuni generale, la distan, datorate aciunii exotoxinei. Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi reprezentat de tractul respirator (faringe, nas), de leziuni tegumentare sau, mai rar, de mucoasa genital. Corynebacterium diphtheriae nu are capacitate

invaziv. Se multiplic la poarta de intrare unde cauzeaz o inflamaie local. n acelai timp, n cazul tulpinilor infectate cu bacteriofagi tox+ ncepe sinteza toxinei. Toxina elaborat local induce apariia unei "structuri" compuse din fibrin, leucocite, eritrocite, celule epiteliale respiratorii moarte i bacterii, respectiv falsa membran de

181

culoare gri-maronie, foarte aderent de esutul subiacent. ncercarea de a ndeprta falsa membran duce la sngerri la nivelul submucoasei prin ruperi de capilare. Falsa membran poate s apar la nivel amigdalian, faringian, nazal, genital, sau se poate extinde, acoperind faringele, obstrucionnd arborele traheobronic. La adpostul falsei membrane, baciIul i continu multiplicarea i sinteza de toxin care difuzeaz pe cale sanguin i conduce la apariia unor tulburri la distan: tulburri de ritm cardiac, miocardit, dificulti vizuale, de vorbire, de nghiire etc. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Difteria este o toxiinfecie, iar fixarea toxinei pe celulele "int" este practic ireversibil, astfel nct decizia instituirii tratamentului trebuie luat rapid. Diagnosticul bacteriologic este util numai pentru confirmarea suspiciunii de difterie i n scopuri

epidemiologice, deoarece tratamentul specific se instituie fr ntrziere, fr a atepta finalizarea diagnosticului bacteriologic. Diagnosticul de laborator al difteriei necesit

evidenierea unei tulpini toxigene de Corynebacterium diphtheriae. Prelevatele prelucrate de la purttori sunt secreia faringian, nazal recoltate cu cte un tampon i

nsmnate n mediul de mbogire OCST. De la bolnav se ndeprteaz falsa membran i se terge suprafaa subiacent (n falsa membran bacilii nu

182

sunt viabili) cu 3 tampoane: unul pentru frotiu, unul pentru mediul de mbogire i unul pentru mediul Loeffler. Examinarea frotiului realizat din produsul patologic colorat Gram i cu albastru de metil este rareori concludent dar poate ridica suspiciunea de difterie dac se evideniaz bacili Gram pozitivi cu morfologie i dispoziie spaial asemntoare bacilului difteric. nsmnarea trebuie fcut rapid, pe un mediu de mbogire i pe mediul Loeffler. Pe acesta din urm, bacilul difteric crete repede fiind foarte important examinarea culturilor la 6, 12 i 18 ore. Diagnosticul poate fi realizat mai rapid atunci cnd se obin culturi din care, dup circa 4-6 ore, se fac frotiuri care se coloreaz imunofluorescent. Repicarea coloniilor suspecte se face pe medii mbogite, coninnd telurit pentru a inhiba flora de asociaie. Identificarea tulpinilor de Corynebacterium

diphtheriae ine cont de caracterele culturale i biochimice amintite mai sus. Evidenierea producerii de exotoxin de ctre tulpina de Corynebacterium diphtheriae izolat se face prin: - inoculare la animal de laborator. Se inoculeaz unui cobai, subcutan, o suspensie de bacil difteric. Dac tulpina este productoare de exotoxin animalul moare n 48-72 de ore prezentnd un edem alb, moale, gelatinos la locul inoculrii, cu adenopatie satelit i hipertrofia cu congestie hemoragic a capsulelor suprarenale. Inocularea toxinei nu produce modificri locale ci doar modificrile la distan, fiind de asemenea letal. - reacia clasic de imunoprecipitare, testul Elek;

183

- toxicitatea pe linii de celule Vero celulele eucariote vor muri sub aciunea toxinei elaborat de tulpina de Corynebacterium diphtheriae; - reacia de amplificare genic (PCR) rezultatul poate fi obinut n 6 ore de la cultivarea bacilului difteric. TRATAMENT Pentru c antitoxina neutralizeaz numai toxina difteric circulant, decizia administrrii de ser antidifteric trebuie luat urgent. Seroterapia este cu att mai eficace cu ct este utilizat mai precoce. Antibioticele sunt indicate, deoarece prin distrugerea microorganismului nu se mai produce toxin, poate aprea o ameliorare local, iar contagiozitatea scade. Pot fi necesare diferite msuri suplimentare, dintre care ar fi de menionat utilitatea traheotomiei sau

traheostomiei n cazul obstrurii prin falsele membrane. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Difteria este o boal strict uman. Corynebacterium diphtheriae nu se gsete n mediul extern i nici la animale, deci singurul izvor de infecie este omul (purttor cronic, bolnav sau infectat inaparent), singura modalitate de transmitere a infeciei este interuman. Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli, prin secreii i exsudate, obiecte sau alimente contaminate.

184

Receptivitatea (n lipsa vaccinrii) este mai mare pn la vrsta de 6-8 ani. Imunitatea transplacentar ofer protecie 3-6 luni. Prevenirea nespecific se realizeaz prin izolarea i tratarea cu antibiotice a surselor. Pentru profilaxia specific se aplic vaccinarea antidifteric utilizndu-se anatoxina purificat: exotoxina difteric supus aciunii concomitente a formolului i cldurii pierde puterea toxic meninndu-i capacitile antigenice. Copiii sunt imunizai activ cu trivaccinul DTP i apoi cu bivaccinul DT, vaccinare care permite de regul obinerea unor nivele protective de anticorpi antitoxici suficiente timp de aproximativ 15 ani. Cu toate acestea colonizarea bacterian respiratorie sau cutanat rmne posibil. Pentru meninerea unui nivel de protecie este necesar

revaccinarea la interval de 10 ani ncepnd cu vrsta de 24 de ani. Boala este practic disprut n rile dezvoltate dar n rile cu standard general sczut, la grupe sociale paupere, mortalitatea este nc de 5-10%. Chiar i n Frana, n ultimii ani, s-au semnalat rare cazuri de infecii sistemice, septicemice, osteo-articulare, vaginale cu Corynebacterium diphtheriae. Azi difteria se consider o boal reemergent.

185

G E N U L A R C A N O B AC TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE Genul Arcanobacterium cuprinde o singur specie de germeni Gram pozitivi, Arcanobacterium haemolyticum, numit nainte Corynebacterium haemolyticum. CARACTERE GENERALE Habitat Arcanobacterium haemolyticum face parte din flora comensal a tractului respirator superior. Caractere morfotinctoriale Arcanobacterium haemolyticum este un bacil Gram pozitiv, subire, neregulat calibrat, cu dispoziie n V. Pe frotiul din culturi vechi, prin fragmentarea bacililor, germenul apare sub form de coci mici, neregulai. Nu prezint cili. Caractere de cultur Crete greu pe medii uzuale. Cultiv pe medii cu snge sau ser sanguin. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi creterea fiind favorizat de atmosfera

suplimentat cu CO2 i de o temperatur de incubare de 37 C. Dup 24 de ore de incubaie coloniile sunt mici, punctiforme, rotunde, untoase, nconjurate de o zon

186

ngust de hemoliz beta. La 48 de ore coloniile sunt mai mari, de aproximativ 1 mm diametru. Caractere biochimice i de metabolism Sunt germeni catalaz negativi, descompun

fermentativ carbohidraii cu eliberare de acid din glucoz, galactoz, zaharoz, fructoz, lactoz, maltoz, dextrin. Nu elibereaz acid din arabinoz, xiloz, ramnoz, celobioz, melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol. Nu hidrolizeaz esculina, cazeina i gelatina, nu produce indol i ureaz. Majoritatea tulpinilor reduc nitraii. PATOGENIE. BOALA LA OM Arcanobacterium urmtoarele afeciuni: faringite, angine eritemato-pultacee nsoite de haemolyticum poate cauza

adenite submaxilare, latero-cervicale i erupii cutanate de tip scarlatiniform; poate fi asociat cu Streptococcus

pyogenes; infecii ale plgilor chirurgicale n asociere cu

Staphylococcus spp. i cu Haemophilus influenzae; bacterii; infecii tubo-ovariene n asociere cu fusobacterii. infecii ale plgilor traumatice n asociere cu alte

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Pentru c izolarea Arcanobacterium haemolyticum se face din produse patologice bogate n flor de asociaie, este necesar utilizarea de medii selective prin adaos de

187

antibiotice (mupirocin, aztreonam, amfotericina B etc.) sau medii selective prin adaos de 3,5% NaCl la geloz Columbia + 5% snge defibrinat de berbec. Identificarea bacteriei se face pe baza caracterelor de cultur, morfotinctoriale, a imobilitii. Se utilizeaz urmtoarele teste de identificare: testul CAMP inversat ngustarea zonei de

hemoliz determinat de beta-lizina stafilococic; descompunerea fermentativ cu eliberare de acid

a glucozei, galactozei, fructozei, lactozei, maltozei i dextrinei; lipsa eliberrii de acid din arabinoz, xiloz,

ramnoz, celobioz, melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol; reducerea nitrailor; hidroliza esculinei, cazeinei i gelatinei; producerea de indol i ureaz.

TRATAMENT Cel mai eficient antibiotic este eritromicina.

G E N U L E R Y S I P E L O TH R I X
DEFINIIE, NCADRARE Genul cuprinde o singur specie Erysipelothrix rhusiopathie, specie foarte rspndit n natur, izolat n 1883 de L.Thuiller i Pasteur n sngele porcilor bolnavi de rujet. Este agentul etiologic al infeciei numite "erizipelul lui

188

Rosenbach" descris n 1909 de F.J.Rosenbach i a unor infecii la animale. CARACTERE GENERALE Habitat Este o bacterie larg rspndit n natur, prezent mai ales n materiile organice aflate n descompunere, n gunoiul de grajd. A fost izolat ca i bacterie comensal sau patogen de la o mare varietate de animale, principalul rezervor fiind porcul. Gazdele naturale (crustacee, peti, psri, mamifere) contamineaz solul, apele de suprafa i reziduale. Caractere morfotinctoriale Este un bacil fin, Gram pozitiv, nesporulat,

necapsulat, neciliat, cu tendin de cretere filamentoas. La coloraia Gram se poate decolora uor ceea ce face ca pe frotiu s apar Gram negativ. Este dispus izolat, n perechi sau lanuri scurte, de multe ori fiind confundat cu Listeria. Caractere de cultur Este facultativ anaerob i carboxifil n primocultur, aerob prin subcultivare, pretenios nutritiv. Crete lent pe geloza snge sau pe geloza ocolat, n atmosfer mbogit cu 5-10% CO2, la 35-37C. Poate crete pe medii cu telurit de potasiu coloniile fiind mici i negre. Crete sub forma coloniilor de tip S, mici, rotunde, convexe, lucioase, transparente. Pe geloz cu snge de oaie produce hemoliz de tip . Creterea este mult

189

mbuntit dac se adaug glucoz, ser de cal, acid oleic n compoziia mediului de cultur. n subculturi poate prezenta colonii R, mari, plate, cu contur neregulat. Caractere biochimice i de metabolism Prezint o slab activitate fermentativ. Nu produce catalaz, oxidaz, ureaz, indol, nu reduce nitraii, nu crete pe mediul cu citrat. Nu descompune esculina. Pe mediu TSI fermenteaz glucoza, lactoza i produce H2S. Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Este un germen foarte rezistent, n form uscat poate persista civa ani. Rezist la srare, afumare, acidifiere. Este distrus prin fierbere. Erysipelothrix rhusiopathie este rezistent fa de aminozide, biseptol, polimixine, glicopeptide, inclusiv fa de vancomicin. Prezint sensibilitate fa de penicilina G care constituie de altfel antibioticul de elecie n tratament. Structura antigenic Bacteria prezint trei antigene: 2 termolabile i unul termostabil. Pe baza structurii antigenice au fost identificate 26 serotipuri notate cu cifre arabe. Tulpinile care nu reacioneaz cu serurile imune cunoscute au fost incluse n serotipul N. Rspuns imun Anticorpii umorali care apar n cursul bolii nu contribuie la confirmarea diagnosticului serologic al

erisipeloidului Rosenbach.

190

Caractere de patogenitate Erysipelothrix rhusiopathie devine patogen prin

multiplicare i invazivitate. Ca factori ai virulenei prezint: - adezina de suprafa cu proprieti antifagocitare; - hialuronidaza; - neuraminidaza. PATOGENIE. BOALA LA OM Infeciile umane apar la persoane care vin n contact cu animale bolnave sau cu produse alimentare de origine animal, contaminate. Poarta de intrare o reprezint discontinuiti ale tegumentului: plgi tiate, nepate. La om mai pot apare infecii dup contactul cu carne contaminat (carne de pete). Au fost descrise dou tipuri de infecii: 1. forma prin cutanat: reacia erisipeloidul inflamatorie, Rosenbach eritematoas a

caracterizat

tegumentului nsoit de limfadenit. Manifestrile clinice includ durere, edem i un eritem caracteristic care se extinde periferic cu o zon central clar. 2. forma septicemic, mai rar, cu endocardit. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele biologice prelucrate pentru diagnosticul bacteriologic al infeciei cu Erysipelothrix rhusiopathie provin din leziunile tegumentare: lichid vezicular, biopsie profund a pielii, ser fiziologic injectat i reaspirat din leziune. Se mai practic i hemocultura n formele sistemice.

191

Diagnosticul

bacteriologic

const

cultivarea

bacteriei, izolarea n cultur pur, identificarea pe baza caracterelor morfologice i biochimice. TRATAMENT Tratamentul de elecie pentru infeciile cauzate de Erysipelothrix rhusiopathie este penicilina G. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie o reprezint gazda natural de origine animal. Erisipeloidul Rosenbach este considerat o boal profesional ntruct apare la persoane care vin n contact direct cu animalul bolnav: medici veterinari,

zootehniti, mcelari, pescari, piscicultori, agricultori etc. Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific este aceea a tuturor zoonozelor transmise prin contact direct.

G E N U L LI S TE R I A
DEFINIIE, NCADRARE Genul cuprinde 7 specii: Listeria monocytogenes, L.ivanovii, L.inocua, L.welchimeri, L.seeligeri, L.grayi,

L.murrayi dintre care doar primele 2 specii sunt patogene. Cea mai important specie este Listeria

monocytogenes, specie care dei produce rar infecii

192

acestea sunt grave, cu atingeri meningiene mai ales la nounscui i vrstnici sau la aduli cu imunitate deprimat. A fost descris pentru prima dat n 1926 fiind considerat o curiozitate bacteriologic pn n anii '50. CARACTERE GENERALE Habitat Este prezent peste tot n natur: la nivelul solului, plantelor, animalelor i omului. Infecteaz animale

domestice (mai ales ovine) i slbatice, psri, reptile, peti, crustacee. Poate fi izolat din alimente, cu precdere din brnzeturi. Caractere morfotinctoriale Listeria monocytogenes este un bacil Gram pozitiv, necapsulat, nesporulat. Prezint flageli peritrichi n special la temperatura de 20C. n culturi tinere are aspect pleomorf: forme cocoidale, cocobacilare i bacilare pleomorfismul fiind i mai accentuat n culturi btrne. Poate fi dispus n perechi sau lanuri scurte. Pe frotiul din produs biologic poate fi dispus izolat, intra- sau extra-celular. Caractere de cultur Crete pe medii uzuale sau complexe, speciale, suplimentate cu snge, glucoz, lichid de ascit, n atmosfer de 5-10% CO2 sub form de colonii de tip S, mici, rotunde, convexe, transparente, n pictur de rou. Pe

193

geloza snge coloniile sunt nconjurate de o zon de hemoliz de tip , discret. Este o bacterie aerob, facultativ anaerob care se multiplic la temperaturi cuprinse ntre 3-47 C. De i temperatura optim de dezvoltare este 20-30 se poate C dezvolta i la 2C, n culturile iniiale, temperatura sczut favoriznd multiplicarea Listeriei. Cultura degaj un miros de lapte acidulat. Listeria monocytogenes exprim mobilitatea numai la 25C i o reprim la 37C. Caractere biochimice i de metabolism Este o bacterie catalaz pozitiv, oxidaz negativ. Are activitate fermentativ redus i puin specific: fermenteaz glucoza cu producere de acid dar fr eliberare de gaz. Hidrolizeaz rapid esculina. Nu lichefiaz gelatina, nu produce indol, ureaz i H2S, nu reduce nitraii. Testul CAMP n prezena stafilococului este pozitiv. Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Este un germen foarte rezistent n condiiile mediului extern. Poate supravieui sptmni sau luni de zile i se poate multiplica n produse alimentare, vegetale, furaje, sol, ape de suprafa, pe obiecte. Multiplicarea este favorizat de temperatura de 18 - 20 i de o umiditate de 25 - 35%. C Este viabil 1-2 ani n sol, blegar, 3 ani la temperatura camerei, 1 an n ap. Rezist la diferii ageni chimici: la formol 2,5% rezist 20 de minute.

194

Este inactivat la temperaturi ridicate. Este distrus la 55C abia dup o or iar la 80C abia dup 5 minute. Deci pasteurizarea laptelui poate fi ineficient pentru distrugerea bacteriei. Este sensibil la pH-ul acid fiind distrus prin acidifierea laptelui. Este sensibil la aciunea bacteriofagilor ceea ce permite diferenierea lizotipurilor de Listeria monocytogenes: 25 lizotipuri pentru tulpinile serovarului 1 i 119 lizotipuri pentru serovarul 4. Structura antigenic Listeria monocytogenes prezint 15 tipuri de antigene somatice care sunt acizi teichoici ai peretelui bacterian (de la I la XV) i 5 tipuri de antigene flagelare H (A, B, C, D). Combinarea acestor dou tipuri de antigene definete 17 serovaruri diferite de Listeria monocytogenes. Clasificarea serologic se face numai n laboratoare de referin i are utilitate epidemiologic. Listeria monocytogenes produce o hemolizin

(listeriolizin) care induce formarea de anticorpi antilisteriolizin. Rspuns imun n listerioz rspunsul imun mediat umoral nu are efect protector. Predomin rspunsul imun mediat celular. Citokinele determin migrarea macrofagelor spre locurile de infecie unde se constituie granuloame n interiorul crora bacteria este distrus. Starea de rezisten fa de infecie este asigurat de limfocitele T cu memorie.

195

Caractere de patogenitate Microorganismul este patogen prin multiplicare,

invazivitate i producerea de hemolizine. Listeria monocytogenes este o bacterie care se multiplic intracelular ptrunznd n celula gazd prin fagocitoz. n interiorul fagozomului elibereaz listeriolizina care distruge membrana vacuolar elibernd astfel bacteria n citoplasma celulei unde se multiplic activ. Provoac polimerizarea actinei celulare deplasndu-se spre

membrana citoplasmic. Determin formarea de exvaginri ale acestei membrane cu formarea de pseudopode n interiorul celulelor vecine. n acest fel are loc infectarea celulelor din aproape n aproape. PATOGENIE. BOALA LA OM Listeria monocytogenes este descris adesea ca o bacterie oportunist, cauznd infecii la persoane

imunodeprimate dar poate la fel de bine s atace i organisme perfect sntoase. Ptrunde n enterocite unde se multiplic, trece prin mucoasa intestinal n sistemul limfoid al intestinului, este preluat de macrofagele sanguine, ptrunde n fagocitele hepatice i splenice unde se multiplic i invadeaz parenchimul din jurul capilarelor sanguine. Trece din nou n snge i cu ocazia celei de a doua invazii ajunge la sistemul nervos central cauznd encefalit sau meningit, la endocard, la placent.

196

Boala

se

numete

listerioz

este

ntlnit

deopotriv la animal i la om. La animal, afecteaz n special erbivorele care se contamineaz prin consum de furaje contaminate. Animalul poate prezenta septicemie sau meningit (letale), avort sau natere prematur, mai ales la oi i vaci. Dup eliminarea produsului de concepie animalul rmne purttor

asimptomatic gzduind bacteria n glandele mamare i uter, eliminnd-o prin lapte. Omul se contamineaz accidental prin alimente, ap sau contact cu avortonul sau secreiile animalului bolnav. Cele mai frecvente cazuri apar la nou-nscui care sunt contaminai transplacentar. n primele ore dup natere micuul prezint septicemie cu multiple localizri secundare, cu atingere neuro-meningean. Dac infecia nou-nscutului are loc la natere manifestrile clinice apar dup 12 zile sub forma unei meningite. Mortalitatea atinge valori mari iar sechelele sunt frecvente. La gravide listerioza este frecvent inaparent,

eventual cu manifestri de tip gripal, febr inexplicabil, simptome urinare, digestive sau chiar icter tranzitoriu. Cel mai adesea diagnosticul este retrospectiv, n urma naterii unui copil infectat, a naterii premature a copilului infectat sau a unui avort spontan. La copilul mare i la adult listerioza se manifest ca o menigo-encefalit i mai rar ca septicemie. Alte forme de manifestare a listeriozei sunt:

conjunctivita; uretrita cronic; pneumonia; angina listerian

197

nsoit de adenopatie cervical, hepato-splenomegalie, monocitoz. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este n primul rnd

bacteriologic i se bazeaz pe izolarea i identificarea microorganismului din produse biologice (n special din snge sau din LCR) i din alimente. Izolarea se poate realiza pe medii uzuale dar se prefer cele cu snge pentru a determina hemoliza. Mediul de cultur poate deveni selectiv prin adugarea de acid nalidixic, n special n cazul prelucrrii de produse polimicrobiene. Identificarea are la baz caracterele

morfologice, tinctoriale, de cultur i biochimice. Se poate apela la serotipare cu seruri aglutinante specifice. Imunofluorescena direct poate evidenia cocobacili intra i extracelulari. Se poate practica diagnosticul serologic prin reacia ELISA. !! Prezena Listeria monocytogenes n urina femeii gravide, indiferent de cantitate impune luarea msurilor de prevenire a listeriozei fetale TRATAMENT Listeria monocytogenes este sensibil fa de

majoritatea antibioticelor. Este rezistent natural fa de lincozamine. Cefalosporinele i noile chinolone sunt puin

198

active. Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin, ampicilin sau cu penicilin asociat cu un aminoglicozid. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie pentru animale este reprezentat de rezervorul abiotic: furaje i ap contaminate, solul, noroiul iar transmiterea este fecal-oral. Rezervorul de infecie pentru om este reprezentat de: mamifere domestice sau slbatice: bovine, ovine,

caprine, porcine, roztoare, vulpi; psri; crustacee; peti.

Omul se contamineaz accidental de la animal: prin contact direct cu animalele bolnave,

parturiente, boala avnd un caracter de boal profesional pentru veterinari; prin consum de alimente contaminate cu secreii

sau excreii: produse lactate, brnzeturi, pateuri, produse din carne tocat, legume. Prezena bacteriei n alimente este facilitat de capacitatea bacteriei de a se dezvolta la temperaturi joase, chiar i n condiiile pstrrii la frigider a alimentelor; pe cale aerian, conjunctival, cutanat; prin ectoparazii

Poarta de intrare o reprezint rino-faringele i tubul digestiv. Transmiterea interuman a infeciei cu Listeria monocytogenes este:

199

transmiterea materno-fetal care se poate realiza

prin propagare direct transplacentar, n travaliu sau postpartum; prin transplant renal.

Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific presupune evitarea contactului cu animale bolnave, evitarea consumului de produse alimentare provenite de la animale bolnave, evitarea consumului de salate de raci sau homari, splarea fructelor i a legumelor etc.

GENUL NOCARDIA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Nocardia cuprinde actinomycete aerobe cu rspndire ubicuitar ca saprofii ai solului, apei i ai materiilor organice n descompunere. Au fost identificate peste 12 specii dintre care mai frecvent implicate n patologia uman sunt: complexul N.asteroides N.nova), (N.asteroides i sensu mai rar stricto, N.farcinica,

N.brasiliensis

N.otitidiscaviarum,

N.transvalensis, N.pseudobrasiliensis, N.seriolae. CARACTERE GENERALE Habitat Germenii din genul Nocardia sunt rspndii ubicuitar ca saprofii ai solului, apei dulci sau marine i ai materiilor organice n descompunere.

200

Caractere morfotinctoriale Nocardia este un germen Gram variabil (frecvent Gram pozitiv), care pe frotiul din produs patologic sau din cultur ca i pe preparatele de esut apar ca filamente subiri, ramificate, care se fragmenteaz n cursul

manipulrii dnd natere la forme bacilare sau cocoide. Sunt slab acido-alcoolo-rezistente. Pot fi colorate cu metoda Ziehl-Neelsen cu condiia s nu se insiste pe timpul de decolorare cu alcool acidulat. Caractere de cultur Sunt greu cultivabile din urmtoarele considerente: - n produsele patologice pstrate prin

refrigerare nocardiile i pierd viabilitatea; - n esuturi nocardiile pot suferi alterri

structurale i funcionale care prelungesc timpul de adaptare al bacteriei la condiiile de mediu; - flora de asociaie invadeaz mediul de cultur, lucru valabil mai ales pentru sput; decontaminarea chimic i fluidifierea sputei omoar nocardiile. Se pot cultiva pe medii cu infuzie de cord, infuzie cord-creier, agar Sabouraud glucozat, agar snge, agar chocolat sau Loewenstein dac prelevatele nu sunt contaminate. Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc medii selective (agar DST Oxoid, agar BCYE Oxoid sau Merck). Mediile se incubeaz aerob, la 37 Coloniile apar C. dup 48 de ore, sunt mici, nconjurate de o discret zon de

201

hemoliz beta (N.brasiliensis, N.otitidiscaviarum) sau de hemoliz alfa. Nocardiile formeaz hife vegetative ramificate care cresc pe suprafaa i n profunzimea mediilor agarizate. Din aceast cauz, dup 3-4 zile coloniile devin aderente de mediu, mai mari, netede sau granulare, neregulate, ncreite. Unele specii de Nocardia produc pigment: - carotenoid care coloreaz colonia n galben, portocaliu, roz, rou; - difuzibil care coloreaz colonia i mediul de cultur de la glbui la brun. n mediile lichide Nocardia formeaz un depozit membranos lsnd mediul clar i o pelicul superficial groas, uscat, pigmentat pe care se dezvolt hife aeriene ce se extind pe pereii tubului. Dac dup o incubare de 48 de ore mediul de cultur nsmnat rmne steril, incubarea de prelungete la 14 zile la temperatura de 37 sau la 21 de zile la 25 pentru C C a permite adaptarea microorganismului la mediul de cultur oferit. Caractere biochimice i de metabolism Nocardia este sensibil la aciunea lizozimului, descompune oxidativ unele zaharuri. Pentru identificarea speciilor de Nocardia se utilizeaz o serie de teste: - hidroliza cazeinei, tirozinei, xantinei,

hipoxantinei, gelatinei, amidonului; - eliberarea de acid din glucoz i ramnoz; - producerea de arilsulfataz;

202

- creterea la temperaturi difereniate. PATOGENIE. BOALA LA OM La animal nocardiile cauzeaz mastit la bovine i sporotrichoid la cabaline. Nocardioza este boala cauzat la om de germenii din genul Nocardia. Boala poate avea evoluie acut, subacut sau cronic cu urmtoarele forme de manifestare clinic: 1. Nocardioza cutanat primar se manifest ca: celulit sau abces; sporotrichoid - infecie limfo-cutanat; mycetom infecie subcutanat.

2. Nocardioza pulmonar care se manifest ca o pneumonie cu evoluie acut, subacut sau cronic instalat n special la pacieni imunocompromii. 3. Formele diseminate de nocardioz pot implica orice organ cel mai frecvent fiind afectat creierul sau meningele. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator presupune izolarea n cultur a germenului din produsul patologic: secreii din tractul respirator, lichid de spltur broncho-alveolar, biopsie pulmonar transbrohial, biopsii cutanate, aspirate din abces. Evidenierea bacteriei pe frotiul din produs patologic ridic suspiciunea de nocardioz.

203

Bacteria cultiv greu, are cretere lent coloniile aprnd pe mediul de cultur dup 3-5 zile de la nsmnare. Cnd pacientul este suspectat de nocardioz

pulmonar sau diseminat este obligatorie efectuarea hemoculturii. TRATAMENT Sulfonamidele reprezint prima linie de tratament n nocardioz: sulfadiazina, biseptolul. Pentru pacienii cu alergie la sulfonamide tratamentul trebuie efectuat n funcie de rezultatele antibiogramei dei exist o serie de inconveniente: antibiograma este dificil de efectuat, nu este

standardizat; rezultatele antibiogramei nu se coreleaz n

totalitate cu rezultatele terapiei in vivo. Alternativa pentru tratamentul parenteral o reprezint carbapenemele, cefalosporinele de generaia a III-a,

amikacina. Pentru terapia oral se recomand minociclina, augmentinul. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Nocardia poate ptrunde n organism prin

traumatisme ale tegumentului, pe cale aerogen, pe cale digestiv.

204

Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai

GENUL BACILLUS
DEFINIIE, NCADRARE Germenii din genul Bacillus sunt germeni ubicuitari datorit faptului c sporii le confer o rezisten crescut la factorii de mediu. Se gsesc n sol (principalul rezervor), n apa mrii, n apa dulce, pe plante. Se gsesc de asemenea n produsele alimentare i medicamentoase, chiar i n cele care poart inscripia sterilizate, datorit termorezistenei sporilor bacterieni. Germenii din genul Bacillus se prezint sub form de bacili lungi, sporulati, Gram pozitivi, cei mai muli mobili, cu cili peritrichi, cu sau fr capsul. Sunt aerobi facultativ anaerobi, oxidaz pozitivi i majoritatea catalaz pozitivi. Genul aparine familiei Bacillaceae, este foarte heterogen, cuprinde un numr foarte mare de specii (cel puin 36), dintre care n patologie sunt mai frecvent implicate B. anthracis, B. cereus i B. subtilis. Un mod artificial dar convenabil de organizare a membrilor genului Bacillus este acela de ncadrare n grupe ecofiziologice cum ar fi: specii alcalifile: B.alcalophilus, B.pasteurii care au

pH-ul optim de dezvoltare de 8 sau pentru unele tulpini chiar de 11;

205

specii

halofile:

B.pantothenticus,

B.pasteurii.

Unele tulpini cresc la concentraii de 10% NaCl; specii psichrofile: B.globisporus, B.insolitus,

B.marinus, B.megaterium, B.polymyxa; specii termofile, cu limita temperaturii maxime de

65 B. acidocaldarius, B. stearothermophilus; C: specii care reduc nitriii n nitrai: B.azotoformans,

B.cereus, B.licheniformis, B.pasteurii, B.stearothermophilus; specii fixatoare de azot: B.macerans, B.polymyxa; specii productoare de antibiotice: B.brevis

(gramicidina, tyrotricina), B.cereus (cerexin, zwittermicina), B.licheniformis (bacitracina), B.polymyxa (polimixina,

colistina), B.subtilis (polimixina, subtilina, mycobacilina), B.pumilus (pumulina), B.laterosporus (laterosporina).

Antibioticele secretate de diferite specii din genul Bacillus au un spectru larg de activitate antimicrobian. Bacitracina, pumulina, laterosporina, gramicidina sunt active pe bacterii Gram pozitive. Colistina i polimixina au eficien asupra bacteriilor Gram negative n timp ce mycobacilina i zwittermicina sunt antifungice. Producerea de antibiotic este nsoit de oprirea creterii formei vegetative i a sporulrii; specii patogene pentru insecte i larve: B.larvae,

B.popilliae, B.lentimorbis, B. thuringiensis. B.larvae (pentru albine), B.popilliae (pentru crbui, gndaci), B.lentimorbis (pentru crbui, gndaci) sunt patogeni invazivi, sporuleaz n larvele insectelor, sunt catalaz negativi, nu cresc n bulion nutritiv, necesit tiamin ca factor de cretere. B.thuringiensis produce cristale proteice parasporale toxice pentru Lepidoptera, poate sporula n larvele insectelor dar i

206

pe plante sau n sol. Sporii unor specii entomo-patogene sunt utilizai sub form de pulbere care se rspndete pe suprafaa apelor stttoare pentru a distruge larvele de nari. B.cereus. specii patogene pentru animale: B. anthracis i B.alvei, B.megaterium, B.sphaericus, B.coagulans, B.circulans,

B.laterosporus,

B.subtilis,

B.brevis, B.licheniformis, B.macerans, B. thuringiensis, B.pumilus au fost, rareori, izolai din infecii umane. Genul Bacillus cuprinde dou specii cu importan medical: B. anthracis, agentul cauzal al antraxului, i B. cereus, agentul cauzal al unor toxiinfecii alimentare. Celelalte specii de Bacillus (se numesc antracoizi) pot cauza o mare varietate de procese infecioase fiind n prezent recunoscute tot mai des ca patogeni umani. Crbunele este cunoscut nc din antichitate. Din 1780, Chabert a descris boala la animal insistnd asupra culorii negre a organelor provenite de la animalul bolnav. n 1785, Chaussier a observat pustula maligna la om. n 1825, Barthelemy a reuit s transmit infecia la animalul sntos prin inoculare de snge provenit de la bolnav. n anii 1850, Davaine descoper n sngele animalelor bolnave bastonae mici pe care dup 13 de ani (1863) le identific drept ageni etiologici ai bolii. n 1876 Koch reuete s cultive bacilul crbunos cruia i descrie sporii iar n 1881, Pasteur demonstreaz rolul etiologic al bacteriei i eficiena unui vaccin constituit dintr-o tulpin cu virulena atenuat. Proprietile toxigene ale bacilului crbunos au fost

recunoscute abia n 1954.

207

BACILLUS ANTHRACIS CARACTERE GENERALE Habitat Bacillus anthracis este agentul etiologic al unei zoonoze care afecteaz ierbivorele (vite, oi, cai, catri, capre). Bacillus anthracis se gsete n esuturile i umorile animalelor bolnave. Este eliminat n mediu prin dejeciile acestora contaminnd elementele de mediu extern. Pe sol condiiile fiind nefavorabile germenul sporuleaz,

supravieuind astfel zeci de ani. Sporii sunt extrem de rezisteni, rezervorul principal pentru B. anthracis fiind reprezentat de sol. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram pozitivi, mari (3-5 m lungime/1-1,2 m grosime), cu capetele tiate drept sau uor concave, imobili. Pe frotiurile din esuturile animalelor bolnave apar dispui n lanuri scurte sau n perechi nconjurai de o capsul unic. Pe frotiurile din cultur bacilii sunt dispui n lanuri paralele i sunt sporulai. Sporul, format numai n prezena oxigenului, are diametrul egal sau mai mic dect grosimea bacilului, este oval i este dispus central. Caractere de cultur Este o bacterie aerob facultativ anaerob,

nepretenioas nutritiv, se dezvolt pe medii simple, la 3537 Limitele de temperatur la care se poate dezvolta sunt C.

208

foarte largi: 12-40 Sporularea are loc la temper atura C. camerei. Pe mediul cu agar formeaz colonii relativ mari (2-3 mm diametru), alb-cenuii, de tip R, rugoase. Examinate la stereomicroscop, periferia coloniilor are aspect de uvie de pr mpletit, aspect ce a fost denumit cap de Medusa. Pe geloza snge nu produce hemoliz. n bulion, las mediul limpede i formeaz flocoane care se depun la fundul eprubetei. Din punct de vedere genotipic i fenotipic B. anthracis este asemntor cu B.cereus i B. thuringiensis de care se poate diferenia pe baza caracterelor cuprinse n tabelul XII. Caractere biochimice Este o bacterie catalaz pozitiv. Are activitate proteolitic, lichefiaz gelatina dar nu produce ureaz. Fermenteaz unele zaharuri (glucoza, maltoza, zaharoza). Produce acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer

pozitiv) proprietate util n clasificarea speciilor de Bacillus. Reduce nitraii, hidrolizeaz cazeina, este indol negativ. Rezistena fa de factori fizici i chimici Rezistena formelor vegetative este similar cu a celorlalte bacterii, fiind distruse de exemplu n 30 de minute la 60 c ldur umed. C Sporii sunt deosebit de rezisteni la aciunea acizilor, dezinfectantelor, radiaiilor, temperaturilor nalte (rmn viabili i dup fierbere timp de cteva ore). Supravieuiesc cteva sptmni n dezinfectantele pe baz de fenol. La temperaturi de -5 pot rezista pn la 10 ani. S-a reuit C

209

germinarea sporilor pstrai la ntuneric i la temperatura camerei dup mai mult de 30 ani. Sunt distrui la temperatura de fierbere n circa 10 minute i prin autoclavare. n frotiuri fixate i colorate nu i pierd viabilitatea.

Tabel XII Caractere difereniale ale tulpinilor de B. anthracis, B. cereus i B. thuringiensis

Caracteristici tiamina ca factor de cretere hemoliza pe geloza cu snge de berbec cretere pe agar cu cloralhidrat sensibilitatea la penicilin prin: inhibiia creterii testul iragului de perle producerea de capsul mobilitatea sensibilitate la fagul gamma B.anthracis + + + + + B.cereus, B.thuringiensis + + + -

Structur antigenic Bacillus anthracis posed diverse structuri antigenice: o componente ale complexului exotoxinic (componenta B): Exotoxina este determinat plasmidic (plasmidul pOX1) const dintr-un amestec de trei proteine imunogene: factorul edematos i factorul letal care formeaz componenta A a toxinei; antigenul protectiv (componenta B), capabil s induc producerea de anticorpi. o antigenul capsular polipeptidic (antigenul K): Toate tulpinile virulente formeaz un singur tip de antigen polipeptidic capsular (poli-D-glutamat). Producerea antigenului capsular este codificat de plasmida pOX2 a

210

crei transfer la tulpini necapsulate este posibil prin transducie. o antigenul somatic polizaharidic din peretele celular, responsabil de reacia de precipitare n inel care are loc n prezena anticorpilor specifici (reacia Ascoli). Rspuns imun Infecia cu baciIul antraxului este urmat de apariia de anticorpi fa de componenta B a exotoxinei, anticorpi care mpiedic endocitarea factorilor edematogen i letal. n felul acesta este suprimat activitatea toxic a complexului. Apar de asemenea anticorpi i fa de polipeptidul capsular. Caractere de patogenitate Este patogen prin virulen (capsula) i prin

toxigenez (exotoxina crbunoas). Formarea capsulei este codificat plasmidic

(plasmidul pOX2); are proprieti antifagocitare, protejeaz microorganismul de anticorpii litici i pare s aib un rol important n patogenitate n primele faze ale constituirii focarului infecios. n fazele avansate i terminale ale bolii patogenitatea tulpinii de B.anthracis este asigurat de exotoxina

crbunoas. Producerea exotoxinei este mediat de o plasmid termolabil, pOX1, care determin formarea a trei proteine termolabile, antigenic distincte, componente ale exotoxinei, grupate astfel: distincte: Componenta A alctuit din 2 pri cu efecte

211

o factorul edematogen (FE; factorul I): este o adenilat-ciclaz a crei efecte biologice includ edemul local i inhibiia funciilor polimorfonuclearelor, procese mediate de AMPc. o factorul Componenta letal B a (FL; factorul este III) este

responsabil de efectele letale ale exotoxinei. exotoxinei factorul

(antigenul) protector (AP; factorul II). Se numete antigen protector pentru c induce experimental formarea de anticorpi antitoxici protectori la cobai. Iniiaz ptrunderea factorului letal i a celui edematogen n celule ceea ce determin necunoscut. Pierderea plasmidelor pOX1 sau pOX2 care codific producerea exotoxinei respectiv formarea capsulei atrage dup sine pierderea patogenitii. PATOGENIE I PATOLOGIE SPECIFIC Infecia cauzat de Bacillus anthracis se numete antrax, crbune sau popular dalac. Boala la animal afecteaz n special mamiferele ierbivore i unele psri. Se manifest ca o septicemie rapid mortal cu edem hemoragic al mucoaselor i cu eliminarea de snge negru prin orificiile naturale. La om, n funcie de localizarea manifestrilor clinice vorbim despre: a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecvent la om, este cunoscut sub numele de "pustul malign". Apare dup contactul direct cu animalul bolnav sau cu obiecte moartea acestora, mecanismul fiind ns

212

contaminate. Este o boal cu caracter profesional cele mai expuse fiind persoanele care vin n contact cu animalele bolnave: fermieri, veterinari, personalul din abatoare etc. Leziunea apare la nivelul unui traumatism sau a unei abraziuni cutanate cu localizare mai frecvent pe fa, gt, membre superioare iar la hamali pe faa posterioar a toracelui. Prin soluia de continuitate a tegumentului ptrund sporii bacteriei, germineaz, celulele vegetative se multiplic rezultnd un edem gelatinos local. Dup o perioad de incubaie de 2-5 zile, la locul inoculrii apare o o papul care se transform n vezicul. Lichidul din vezicul, iniial seros, transparent devine hemoragic. Vezicula se sparge n cele din urm, lsnd locul unei cruste de culoare neagr, nconjurat de o zon de edem considerabil. Periferia crustei este ncojurat de o coroan de noi vezicule cu coninut clar sau hemoragic care vor avea aceeai evoluie. n aceast faz boala este curabil. Netratat, infecia poate disemina pe cale limfatic sau sanguin, determinnd septicemie mortal. Bacteria este prezent n toate organele mai ales n splin care este negricioas i plin de bacili. Exist i forme grave de antrax cutanat n care predomin edemul care deformeaz complet zona

anatomic interesat, forme numite edem malign. b). Antraxul pulmonar, datorat inhalrii de praf coninnd spori de Bacillus anthracis, este o pneumopatie acut adesea mortal. Se manifest iniial prin simptome uoare i nespecifice, similare cu cele ale unei infecii de ci

213

aeriene

superioare.

Dup

1-3

zile

apar

semne

de

insuficien respiratorie acut (febr, dispnee, hipoxie, hipotensiune), care evolueaz spre septicemie, meningit, edem pulmonar hemoragic, decesul putnd surveni n 24 de ore. Are caracter de boal profesional fiind ntlnit mai frecvent la lucrtorii din industria lnii, a pslei, a pielriei, la cei care confecioneaz obiecte din os sau la cei care folosesc praful de oase pentru obinerea cleiului sau a gelatinei. Rspndirea sporilor prin inhalare i gravitatea antraxului pulmonar au fcut din Bacillus anthracis o arm bacteriologic de temut. c). Antraxul gastrointestinal datorat consumului de carne insuficient preparat termic, provenit de la un animal infectat. Este forma de antrax ntlnit foarte rar astzi fiind mai frecvent n zonele deertice. Este analog antraxului cutanat doar c leziunile apar pe mucoasa intestinal. Manifestrile clinice sunt variabile i includ febr, grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent cu deshidratare i uneori ascit format brusc. Rata mortalitii este foarte crescut n aceast form de boal. d). Forma septicemic de antrax poate fi primitiv sau o complicaie a uneia din formele clinice enumerate mai sus. Este nsoit de afectare meningeal, apare mai frecvent la imunodeprimai i este mortal.

214

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Prelevatele patologice indicate pentru diagnosticul antraxului variaz n raport cu forma clinic de boal: exsudat vezicular, sput, materii fecale, lichid cefalorahidian, snge pentru hemocultur. Se fac frotiuri din produs patologic, colorate Gram sau cu albastru de metilen. Izolarea bacteriei n cultur pur presupune

inocularea prelevatelor pe geloz simpl sau geloz snge, iar n cazul produselor contaminate pe medii cu polimixin, EDTA i acetat de thaliu pentru inhibarea florei de asociaie (chiar i a celei sporulate). Pentru inhibarea florei de asociaie din prelevatele policontaminate este recomandat nclzirea acestora la 80 C. Identificarea tulpinilor de Bacillus anthracis n sensul diferenierii de antracoizi se face pe imobilitatea tulpinii, absena hemolizei i patogenitatea pentru oarece. Prin reacia Ascoli sau prin tehnici imunoenzimatice se poate identifica antigenul polizaharidic termostabil n extracte tisulare. Diagnosticul serologic const n demonstrarea

anticorpilor prin metoda fluorescent direct, este posibil dar nu este util. TRATAMENT Bacillus anthracis este sensibil la o gam larg de antibiotice: penicilin, eritromicin, tetraciclin. Cu toate

215

acestea este bine s ne asigurm c tulpina izolat nu este productoare de -lactamaz. Cloramfenicolul poate fi de asemenea util n terapia acestei afeciuni. Antibioticoterapia trebuie s fie precoce i asociat n formele severe cu serul anticrbunos. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Antraxul este o boal specific animalelor. Psrile sunt rezistente fa de infecia cu Bacillus anthracis cu excepia struilor i raelor. Dintre mamifere ierbivorele (ovine, caprine) sunt cele mai predispuse la infecie, cea mai frecvent form a bolii fiind cea digestiv. Boala are evoluie hiperacut animalul decednd n interval de 1 or pn la 23 zile de la ingestia alimentului contaminat, semnele caracteristice fiind hemoragiile prin gur, nri, anus. Laptele poate deveni de asemenea hemoragic. Bacillus anthracis poate fi patogen i pentru unele insecte i larvele lor. Contaminarea solului cu spori din excretele i din cadavrele animalelor bolnave, rezistena sporilor care rmn viabili zeci de ani ntrein lanul epidemic al antraxului. Animalele se contamineaz pscnd pe punile

contaminate cu spori de Bacillus anthracis. Infecia nu se transmite direct de la animal bolnav la animal sntos. Boala la animal este rar observat n Europa. Apare mai frecvent n India, Africa, Orientul Mijlociu, America de Sud. Omul se contamineaz accidental venind n contact cu animalul bolnav sau cu carne, oase, piele, blan, pr,

216

excremente provenite de la animalul bolnav. Antraxul uman este de obicei o boal cu caracter profesional, aprnd de exemplu la ngrijitorii de animale, la ciobani, lucrtorii din abatoare, mcelari, tbcari, blnari etc. Profilaxia la animale este posibil prin vaccinare cu vaccinuri atenuate i prin sacrificarea animalelor bolnave. Cadavrele de animale moarte din cauza infeciei crbunoase se ngroap la mare adncime, acoperite cu var nestins sau mai bine se incinereaz. Lucrtorii din sectorul veterinar i din alte sectoare cu risc crescut pentru antrax pot fi imunizai cu un vaccin preparat din antigenul capsular protectiv. Este de asemenea important aplicarea msurilor de igien n aceste locuri de munc, pentru a pstra incidena bolii la un nivel sczut. n spital sunt suficiente msurile standard ntruct nu exist transmitere inter-uman a infeciei crbunoase. Un vaccin pentru administrare uman este disponibil n SUA unde este produs n cantiti mici administrarea lui fiind limitat i totodat obligatorie pentru soldai. BACILI ANTRACOIZI Bacillus cereus Este o bacterie prezent n mediul extern,

contaminnd orezul, legumele, fructele uscate, brnzeturile. Este recunoscut ca agent etiologic al toxiinfeciilor

alimentare ncepnd din anul 1955.

217

Caracterele

microscopice

de

cultivare

sunt

asemntoare cu ale B.anthracis cu meniunea c este mobil i pe medii cu snge produce -hemoliz. Izolarea din prelevatele polimicrobiene se face pe mediul cu manitol, glbenu de ou, polimixin i rou fenol, pe care se poate evidenia absena fermentrii manitolului i producerea de lecitinaz. Este implicat n toxiinfecii alimentare iar la pacieni imunodeprimai poate cauza infecii ale plgilor, pneumonii, pleurezii, respiratorii, endocardite, mionecroze septicemii, i meningite, infecii infecii oculare.

ocazional

Antibioticul de elecie este vancomicina, dei B.cereus este sensibil la o gam larg de antibiotice. Poate cauza 2 tipuri de toxiinfecii alimentare datorit faptului c bacilul produce 2 toxine diferite (una termostabil i una termolabil) fiind necesar o contaminare masiv a alimentului (peste 105 germeni/gram aliment): 1. toxiinfecie alimentar care are o

perioad scurt de incubaie (1-6 ore) dup care apar greuri, vomismente, colici abdominale, eventual diaree, simptome care persist 8-10 ore. Este cauzat de enterotoxina termostabil preformat n aliment. Din punct de vedere clinic seamn mult cu toxiinfecia alimentar stafilococic. 2. toxiinfecie alimentar cu perioad lung de incubaie (8-16 ore), cu colici abdominale, diaree apoas, greuri, manifestri care dureaz 12 ore. Manifestrile clinice se datoreaz unei enterotoxine termolabile care activeaz adenilat-ciclaza intestinal ceea ce determin creterea

218

secreiei intestinale. Seamn mult cu toxiinfecia alimentar cauzat de Clostridium perfringens. Bacillus subtilis Are acelai habitat ca i B.cereus. Cuprinde bacili mici, Gram pozitivi, mobili, dispui izolat sau n lanuri scurte. Coloniile pe mediul solid sunt mari, de tip R, ncojurate de hemoliz. Cauzeaz toxiinfecii alimentare, bacteriemie,

septicemie, endocardit, infecii respiratorii, tratamentul eficace fiind cel cu vancomicin, clindamicin, imipenem.

Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulai

G E N U L L AC T O B A C I L L U S
DEFINIIE, NCADRARE Genul Lactobacillus cuprinde bacili Gram pozitivi, fini, alungii sau polimorfi. Sunt germeni nesporulai i n cea mai mare parte imobili. Nu posed catalaz iar sensibilitatea fa de oxigenul atmosferic este variabil. Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite sau din supuraii bucale sau pulmonare Sunt recunoscute 56 de specii de Lactobacillus clasificate n 3 grupe: obligat heterofermentative

219

facultativ heterofermentative obligat homofermentative

CARACTERE GENERALE Habitat Unii lactobacili fac parte din flora normal a cavitii bucale: L. acidophilus, L. casei, L.

fermentum, L. salivarius; intestinului: L. acidophilus, L. fermentum, L.

salivarius, L. reuteri; vaginului (bacil Dderlein): L. acidophilus, L.

casei, L. fermentum, L. cellobiosus, L. jensenii. Sunt prezeni n produsele lactate fiind utilizai pe scar larg n industria agro-alimentar datorit puterii lor de fermentare. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili mari, Gram pozitivi, uneori dispui n lanuri. Nu prezint spori i nici cili. Caractere de cultur Cultiv n condiii anaerobe sau microaerofile i n prezena CO2, la pH 5-6. Cultiv lent, pe medii care conin diferii factori de cretere: extract de carne i de levur, pepton, carbohidrai fermentabili. Incubarea mediilor

nsmnate se face fie n anaerobioz fie n atmosfer de 90% N2 i 10% CO2. Temperatura de incubare este de 37 C pentru tulpinile umane i de 28-30 pentru tulpinile C

220

saprofite din alimente. Coloniile apar dup 2-3 zile de incubare, sunt mari, rotunde, convexe, albe. Caractere biochimice i de metabolism Este catalaz i oxidaz negativ. Descompun

zaharurile fermentativ. Multe specii din genul Lactobacillus fermenteaz glucoza n lactoz. Descompun glucoza cu eliberare de acid lactic. Diferenierea speciilor cu

semnificaie clinic se face pe baza unor teste care urmresc creterea la diferite temperaturi, la concentraia de 4% NaCl, fermentarea carbohidrailor. PATOGENIE. BOALA LA OM Multe specii de Lactobacillus fac parte din flora vaginal normal. Prin capacitatea lor de a elibera acid lactic din glucoz creeaz un pH acid care inhib creterea majoritii microorganismelor implicate etiologic n infecii uro-genitale. Lactobacillus este n general nepatogen pentru om, cauznd rareori infecii. Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite, din supuraii bucale sau pulmonare, meningite, infecii ale tractului urinar. n aceste cazuri este necesar identificarea corect i argumentarea semnificaiei clinice a izolatului. TRATAMENT Este rezistent fa de vancomicin. Rarele infecii cauzate de specii de Lactobacillus pot fi tratate cu doze mari de penicilin asociat cu gentamicin.

221

G E N U L A C T I N O M YC E S
DEFINIIE, NCADRARE Sunt bacterii de form filamentoas, adesea

confundate cu levurile comensale ale florei bucale sau digestive. Fac parte din flora comensal bucal i

intestinal. Sunt bacili Gram pozitivi ramificai, nesporulai, neciliai, microaerofili sau strict anaerobi. CARACTERE GENERALE Habitat Germenii din genul Actinomyces fac parte din microbiota cilor aero-digestive superioare. Reprezint 20% din bacteriile salivei i limbii, 35% din germenii crevaselor gingivale i 40% din cei ai plcii dentare. Cele mai frecvente specii componente ale microbiotei orofaringiene sunt: A. israelii, A.naeslundii, A.viscosus, A. odontolyticus i A. meyeri. n criptele amigdaliene se identific A. israelii, A.naeslundii. Sunt de asemenea, n cantiti mai mici, componente ale microbiotei tractului genito-urinar i digestiv. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram pozitivi polimorfi: - pe frotiurile din cultura pe geloz snge apar ca filamente ramificate care prin fragmentare dau natere la bastonae mciucate cu aspect difterimorf sau forme cocobacilare;

222

- pe frotiul din produs patologic apar ca filamente Gram pozitive formaiuni aezate radial. Capetele care lor prezint

piriforme

Gram

negative

nconjoar

filamentele ca o coroan. Caractere de cultur Cultiv pe agar- infuzie cord-creier- snge incubat - anaerob, la 37 timp de 21 de zile pentru speci ile C, anaerobe; - aerob, la 25 30 i 37 , timp de 14 zile pentru , C speciile aerobe Cresc pe medii cu snge sau ser incubate n anaerobioz i n prezena CO2. Coloniile apar lent, dup 34 zile. Coloniile sunt mari, pigmentate, rugoase, aderente de mediu. Caractere biochimice i de metabolism Sunt catalaz, indol, ureaz, lipaz i DN-az negativi, atac zaharurile fermentativ (glucoza, zaharoza, lactoza, maltoza). Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Actinomicetele sunt sensibile la aciunea antibioticelor beta-lactamice, macrolidelor, vancomicinei, tetraciclinelor, cloramfenicolului. Sunt rezistente la aminoglicozide. Caractere de patogenitate Microorganismele din genul Actinomyces nu sunt virulente. Ele necesit o bre n integritatea tegumentului sau a membranelor mucoase, prezena esuturilor

223

devitalizate pentru a invada structurile profunde cauznd mbolnvire. PATOGENIE. BOALA LA OM Actinomicoza este infecia cu evoluie subacut sau cronic ce se caracterizeaz printr-o reacie inflamatorie supurativ i granulomatoas. Actinomyces israeli formeaz, post-traumatic, abcese localizate n special n regiunea cervico-facial: actinomicoza. Abcesele sunt delimitate de esut de granulaie i de esut fibros, conin puroi cu granule actinomicotice de culoare galben (granule de sulf). Aceste granule nu sunt altceva dect colonii tisulare de

actinomicete. n afara acestei localizri actinomicoza se poate localiza la nivel toracic i abdominal iar la femei este ntlnit actinomicoza pelvian. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Se recolteaz aseptic puroiul din fistul sau esutul de granulaie care conine grunii actinomicotici. Examinarea microscopic se poate face pe preparat nativ sau pe frotiu colorat Gram, Ziehl-Neelsen sau cu hematoxilin-eozin. nsmnarea se face pe medii speciale care vor fi incubate anaerob i n atmosfer de 5% CO2 la 37 C. Coloniile apar greu cultura fiind urmrit 6 21 zile. Sunt colonii de tip R, aderente de mediu care formeaz colonii fiice. Se poate realiza serodiagnosticul decelndu-se

anticorpii prin RFC. Se poate practica de asemenea

224

intradermoreacia specific.

pentru

depistarea

strii

de

alergie

Complementar se poate efectua examenul histologic al materialului bioptic. TRATAMENT Pentru tratamentul actinomicozei se poate folosi penicilina G, tetraciclina, cloramfenicolul, macrolidele

asociate cu drenajul chirurgical al leziunii.

G E N U L M O B I LU N C U S
Genul Mobiluncus cuprinde bacili strict anaerobi, mobili, ncurbai. La coloraia Gram apar adesea Gram negativi dei peretele lor are structura bacteriilor Gram pozitive. Sunt ageni etiologici ai vaginitelor adesea n asociere cu alte microorganisme anaerobe sau cu

Gardnerella spp. prezena lor n flora vaginal este marker de vaginoz. Tratament eficace al acestor afeciuni se poate face cu ampicilin sau eritromicin.

G E N U L B I FI D O B A C TE R I U M
Membrii genului Bifidobacterium sunt bacili sub forma unor bastonae mciucate, Gram pozitivi, anaerobi, imobili, catalaz negativi.

225

Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate nepatogene pentru om, 10 din speciile genului fiind componente ale microbiotei intestinale umane. Fac parte din flora intestinal a nou-nscuilor hrnii cu lapte de mam, au efect protector fa de infeciile digestive i fa de cancerul de colon. Singura Bifidobacterium intestinale. specie dentium, patogen a genului a este

component

microbiotei

G E N U L E U B AC TE R I U M
Germenii din genul Eubacterium nu au importan n patologia uman fiind componeni ai microbiotei intestinale. Cu toate acestea pot cauza infecii oportuniste. Eubacterium lentum i Eubacterium limosum sunt patogeni oportuniti izolai din infecii respiratorii adesea n asociere cu alte microorganisme, endocardite, infecii ale plgilor.

G E N U L P R O P I O N I B A C TE R I U M
Propionibacterium acnes este comensal al pielii coloniznd glandele sebacee. Este un contaminant frecvent al hemoculturilor. Este ntlnit mai frecvent n infecii tegumentare alturi de ali germeni (acnee juvenil) i mai

226

rar este izolat din infecii grave (meningit, osteomielit, endocardit). Pe frotiu apar n grmezi iar bastonaele au tendin de ramificare. Crete bine pe agar snge n anaerobioz sau microaerofilie. Este catalaz i indol pozitiv. Este rezistent la imidazoli dar sensibil la betalactamine.

Bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai

G E N U L C L O S TR I D I U M
DEFINIIE. NCADRARE Reunete bacili Gram pozitivi, majoritatea prezentnd cili peritrichi. Sunt germeni anaerobi, foarte puine specii fiind aerotolerante. Sunt bacili sporulai, sporul fiind ovalar sau rotund, dispus central, subterminal sau terminal. Sporul este termorezistent, mai mare dect corpul bacteriei pe care l deformeaz. Sunt catalaz negativi, unele specii

fermenteaz zaharurile altele nu. CARACTERE GENERALE Habitat Sunt prezeni n intestinul animalelor i al omului, de unde, eliminai cu materiile fecale ajung pe sol. Datorit

227

endosporilor supravieuiesc timp ndelungat, unele specii chiar multiplicndu-se n sol. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram pozitivi sau Gram variabili, cu capetele rotunjite, cu corpul bacterian deformat de

endosporul mai mare dect corpul bacteriei. Unele specii prezint capsul. Caractere de cultur Pot fi cultivate pe medii uzuale, incubate la 37 n C, anaerobioz. Cresc lent, sub form de colonii S (unele specii au caracter invaziv). Pe geloza snge majoritatea speciilor produc hemoliz beta. Identificarea speciilor din genul Clostridium se face pe baza caracterelor biochimice i de metabolism: fermentarea zaharurilor i identificarea metaboliilor finali rezultai, elaborarea de enzime proteolitice, coagularea i acidifierea laptelui turnesolat etc. Rezistena la ageni fizici, chimici, biologici Formele vegetative de Clostridii nu sunt foarte rezistente n mediul extern n timp ce sporii au o rezisten marcat (tabel XIII) Dintre speciile genului, interes medical prezint - Clostridium tetani agentul cauzal al tetanosului; - Clostridium botulinum agentul cauzal al botulismului; - Clostridiile gangrenei gazoase : C.perfringens,

C.hstolyticum, C.septicum, C.oedematiens

228

- Clostridium difficile agentul cauzal al unor sindroame diareice post-antibioterapie sau al enterocolitei

pseudomembranoase.

Tabel XIII. Rezistena sporilor de Clostridium la aciunea diferiilor ageni fizici i chimici
Agentul fizic/chimic fierbere 105 c ldur umed C, glutaraldehida, dezinfectani pe baz de halogeni formaldehid, derivai fenolici mediul extern, ferii de raze solare,de umezeal Timp de supravieuire 5 minute 30 minute 2-3 ore 4-5 zile zeci de ani

C L O S TR I D I U M TE T A N I
DEFINIIE, NCADRARE. Sunt germeni strict anaerobi sporulai, necapsulai, mobili, cu cili peritrichi, care se pot identifica pe sol (germeni telurici). Clostridium tetani reprezint o specie patogen prin exotoxinele neurotrope elaborate. CARACTERE GENERALE. Habitat. n stare vegetativ sunt prezeni n intestinul omului i al animalelor de unde, cu materiile fecale, ajung n mediul extern (pe sol) unde sporuleaz. Sporii sunt foarte rezisteni.

229

n mediul spitalicesc poate contamina bandaje, aa chirurgical, pudra de talc, lenjeria etc. Caractere morfotinctoriale Este un bacil mare, cu capetele rotunjite, Gram pozitiv, cu cili peritrichi. n prezena oxigenului formeaz un spor sferic terminal, mai mare dect diametrul celulei bacteriene, care confer germenului aspectul de b de chibrit, b de tob, ac de gmlie. Caractere de cultur Cresc pe medii simple, n condiii de de strict anaerobioz, la temperatura de 37 Coloniile pe geloz C. snge apar dup 48 de ore, sunt colonii rotunde, 4-6 mm diametru, mate, de tip S, nconjurate de o zon pufoas i de o zon ngust de -hemoliz. Caractere biochimice Elaboreaz o hemolizin, o exotoxin neurotrop, proteaze, gelatinaze, etc. Rezistena fa de factori fizici i chimici Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de 55-60 i de C substane dezinfectante. Sporii rezist la temperatura de 100 dar sunt C, distrui prin autoclavare la 120 i 1 atm, timp de 30 de C minute i la Poupinel timp de 1 or la 180 n mediul C. extern, n condiii de uscciune sporii rmn viabili zeci i chiar sute de ani.

230

Structur antigenic Prezint antigene flagelare de tip H, antigenul somatic O din peretele bacterian i o exotoxin cu structur proteic. Toi bacilii tetanici elaboreaz un singur tip de toxin, codificat plasmidic. Rspuns imun. Rspunsul imun const n producerea anticorpilor antitoxin care nu sunt utili din punct de vedere al proteciei i nici n scop diagnostic. Caractere de patogenitate C. tetani este patogen prin: - multiplicare la poarta de intrare unde rmne cantonat neavnd capacitate de invazivitate; - prin toxinogenez - produce o exotoxin neurotrop numit tetanospasmin; - prin producerea unei hemolizine oxigen labile numite tetanolizin. Tetanolizina (asemntoare structural i funcional cu streptolizina O) are aciune litic asupra unui numr mare de celule: polimorfonucleare, macrofage, eritrocite, fibroblati etc. Este inhibat reversibil de oxigen i reactivat de tioglicolat i cistein, efectul ei toxic i letal fiind neutralizat de steroli. Rolul tetanolizinei n producerea i progresia

tetanosului nu este pe deplin elucidat.

231

PATOGENIE. BOALA LA OM Sporii de Clostridium tetani ptrund n organism prin intermediul unor plgi numite tetanigene: plgi adnci care asigur anaerobioz, cu esut zdrobit. Sporii ptrund n aceste plgi cu pmnt, obiecte (inclusiv instrumente medicale, materiale sanitare) contaminate cu spori. Sporii germineaz, forma vegetativ care ia natere elaboreaz cei 2 factori de virulen: - tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii animale; - tetanospasmina, care are urmtoarele aciuni: a) inhib eliberarea acetilcolinei, interfernd astfel cu activitatea sinapsei neuromusculare; b) inhib neuronii spinali postsinaptici, blocnd eliberarea unor mediatori inhibitori i determinnd spasme musculare generalizate, hiperreflexie i convulsii. Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibai de ctre glicin i acidul -aminobutiric. Tetanospasmina blocheaz eliberarea acestor mediatori, influxul nervos nu mai este blocat ceea ce determin excitarea exacerbat neuronilor motori spinali, cu apariia de spasme severe i dureroase ale musculaturii striate (paralizie spastic). Toxina poate ajunge la nivelul SNC pe 2 ci: retrograd prin propagare pe cale axonal de la poarta de intrare sau pe cale sanguin. Pacientul este contient. Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona contaminat, apoi ale muchilor masticatori, manifestate prin trismus i facies de tip risus

232

sardonicus. Orice stimul extern precipit un atac de tetanos. Moartea se poate produce prin asfixie. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator al tetanosului nu este un diagnostic de rutin. Gravitatea bolii i necesitatea aplicrii rapide a unui tratament eficace impun stabilirea precoce a diagnosticului pe baze clinice. Diagnosticul bacteriologic de cele mai multe ori se practic post-mortem. Diagnosticul bacteriologic. Produsul patologic este constituit de puroiul de la nivelul plgii, esutul excizat de la poarta de intrare. Se realizeaz frotiuri colorate cu albastru de metil sau prin coloraia Gram. Se realizeaz cultivarea n strict anaerobioz. Bacteria se identific pe baza caracterelor biochimice i prin demonstrarea toxigenezei. Pentru testarea capacitii tulpinii de a produce toxin se inoculeaz intramuscular, la oarecele alb, cultur n bulion. Apariia la 24 48 de ore de la inoculare a unei paralizii spastice la membrul inoculat i extinderea ei la restul grupelor musculare demonstreaz capacitatea de toxinogenez a tulpinii bacteriene. Ca martor se folosete un alt oarece alb care primete n prealabil anti-toxin tetanic fiind apoi inoculat cu cultura bacterian. Acest animal va rmne sntos datorit neutralizrii toxinei de ctre anticorpii specifici. este clinic, epidemiologic i

233

Antibiograma nu este necesar, sensibilitatea la penicilin fiind pstrat. TRATAMENT Tratamentul const n administrarea n paralel a serului antitoxic i a antibioticoterapiei. Antibioticele

administrate vor distruge bacteriile cantonate la poarta de intrare iar anticorpii specifici vor neutraliza toxina. La tratamentul specific se asociaz administrarea anatoxinei tetanice. Tratamentul trebuie realizat de urgen

administrndu-se ser antitetanic nainte de fixarea toxinei n esut. Se impune de asemenea toaleta chirurgical a plgii tetanigene. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie este reprezentat de om i animale care elimin prin dejecte formele vegetative de C.tetani. Transmiterea se face prin intermediul pmntului contaminat cu spori. Poarta de intrare este o plag contaminat cu pmnt ce conine spori de bacili tetanici. Profilaxia specific const n vaccinarea obligatorie n copilrie cu trivaccin anti-diftero-tetano-pertusis. Vaccinarea de baz este urmat de rapeluri necesare obinerii unei imuniti solide.

234

C L O S TR I D I U M B O TU L I N U M
DEFINIIE, NCADRARE Sunt germeni strict anaerobi, sporulai, necapsulai, patogeni prin producerea de exotoxine neurotrope. CARACTERE GENERALE Habitat. Este prezent n intestinul omului i al animalelor n stare vegetativ de unde se elimin n mediul extern o dat cu materiile fecale. Dup eliminare n mediul extern, pe sol, sporuleaz unele specii putndu-se chiar multiplica. Sporii sunt foarte rezisteni, la adpost de radiaiile solare i de umezeal supravieuind zeci de ani. Caractere morfo-tinctoriale Sunt bacili mari (3,0-20,2 m / 0,6-1,4 m), Gram pozitivi, ciliai peritrichi, necapsulai. Prezint spor ovalar, situat central sau subterminal, mai mare dect diametrul bacteriei. Bacteria este deformat de spor, lund aspect de brcu. Caractere de cultur Pot fi cultivate pe medii uzuale cu condiia incubrii la 37C n strict anaerobioz. Dup 1-2 zile formeaz colonii de tip S, mari, fimbriate, transparente, nconjurate de o zon pufoas iar pe mediile cu snge coloniile sunt nconjurate de hemoliz beta.

235

Caractere biochimice Produc enzime care descompun glucoza cu eliberare de acid, produc lipaz, gelatinaz, lecitinaz. Diferenierea tipurilor de C.botulinum se face pe baza reaciilor de descompunere a maltozei, zaharozei, a hidrolizei esculinei i a descompunerii proteinelor cu eliberare de indol. Rezistena fa de factori fizici, chimici, biologici Formele vegetative nu sunt foarte rezistente la factorii de mediu: sunt distruse la temperaturi de 60 dup 15-20 C de minute precum i de dezinfectante. Sporii sunt termorezisteni. Sunt distrui prin: autoclavare la 120 timp de 30 de minute, la C,

presiunea de 1 atmosfer; meninerea n Poupinel timp de 1 or la 180 C; expunere la glutaraldehid i dezinfectani pe

baz de halogeni timp de 2-3 ore; expunere la formaldehid i derivai fenolici

timp de 4-5 zile. Structura antigenic Prezint antigene flagelare de tip H, antigene la nivelul peretelui precum i antigene solubile (exotoxine). Clostridium botulinum produce 8 tipuri antigenice de exotoxine, notate de la A la H. Toxinele A, B, E, F sunt codificate cromosomal, toxinele C i D sunt codificate de un profag iar toxina G este codificat plasmidic. Toxinele botulinice sunt rezistente la aciditatea gastric i sunt termolabile.

236

Rspuns imun Apare un rspuns imun umoral cu producerea de anticorpi antitoxin, ineficient din punct de vedere al proteciei i al diagnosticului. Caractere de patogenitate Nu se multiplic n organism ci n alimente unde produce o exotoxin care este distrus prin fierbere la 100 timp de 20 minute. C, Este patogen prin toxinogenez. Elaboreaz

exotoxine cu neurotropism fa de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai comune la om, n zona noastr geografic. Toxina botulinic este cea mai puternic otrav cunoscut; doza letal pentru om este de1-2 mg.

Clostridium caracterizate prin

botulinum

are

grupe de

de

tulpini

temperatura

optim

cultivare,

caracterele biochimice, rezistena sporilor la temperaturi nalte, exotoxinele produse: Grupa I tulpini care produc enzime proteolitice au sporii cei mai termorezisteni produc un singur tip de exotoxin (A, B sau F) cauzeaz toxiinfecii alimentare i botulismul plgilor. Grupa II temperatura optim de cretere este de 20-30C tulpini non-proteolitice tulpini care atac zaharurile au cei mai sensibili spori la aciunea temperaturilor nalte

237

 produc neurotoxine de tip B, E sau F termosensibile sunt incapabile s colonizeze intestinul nu cauzeaz botulism al plgilor rar implicai n toxiinfecii alimentare cauzate de consumul conservelor fr o nou prelucrare termic sau insuficient prelucrate termic: pete, produse alimentare marine, carne conservat prin sare. Grupa III tulpini proteolitice produc toxine de tip C i D nu cauzeaz botulism uman PATOGENIE. BOALA LA OM Botulismul apare prin ingestia de alimente care conin toxina preformat, fiind deci o toxiinfecie alimentar de tip toxic. Exotoxina botulinic acioneaz la nivelul sinapselor i a jonciunii neuro-musculare unde inhib eliberarea de acetilcolin. Aceasta are ca urmare paralizia flasc a ntregii musculaturi. Forme clinice de botulism: 1. Toxiinfecia alimentar botulinic: Apare n urma ingerrii conservelor de legume, zarzavaturi, fructe, carne, alimente pstrate prin srare sau afumare, mezeluri, crnai care sunt consumate fr o nou prelucrare termic. Dup ingerarea alimentului, toxina se resoarbe la nivel intestinal, ajunge n circulaie, iar pe aceast cale este vehiculat i se localizeaz la nivelul plcilor neuromotorii fa de care are afinitate. Aici mpiedic

238

eliberarea de acetilcolin, determinnd o paralizie flasc. Paralizia apare la 18-24 ore de la ingestie, ncepe la extremitatea cefalic afectnd muchii globilor oculari, se manifest prin diplopie sau paralizie bulbar (imposibilitate de nghiire i de vorbire). Paralizia are evoluie

descendent, ajungnd pn la paralizia musculaturii respiratorii ceea ce duce la moarte Bolnavul rmne contient pn aproape de exitus. Mortalitatea n botulism este mare. 2. Botulismul infantil Este urmarea formrii toxinei botulinice prin

germinarea la nivel intestinal a sporilor ingerai. Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale toxiinfeciei alimentare cu toxina preformat. Botulismul neo-natal se pare c apare la sugarii (sub 6 luni) care consum miere de albin contaminat cu spori de C. botulinum productor de toxin A sau B. Mortalitatea n botulismul neo-natal este foarte mare. 3. Botulismul plgilor Apare rar i poate fi suspectat atunci cnd pacientul acuz diplopie i disfagie i nu pot fi implicate alimentele drept surs pentru toxina botulinic. Boala afecteaz persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele cu leziuni traumatice contaminate cu pmnt sau gravidele la care s-a efectuat o cezarian. DIAGNOSTIC DE LABORATOR n toxiinfecia botulinic primeaz diagnosticul clinic. Diagnosticul de laborator urmrete n principal stabilirea tipului de exotoxin produs de C.botulinum (toxinotipie).

239

Produsele patologice recoltate sunt serul de la pacient, probe de materii fecale i probe de alimente. Probele de alimente i de materii fecale sunt nsmnate n 2 tuburi cu mediu lichid pentru anaerobi. Unul din tuburi este meninut la 80C timp de 10 minute (pe baie de ap) pentru ca formele vegetative s se distrug. Ambele tuburi sunt incubate n condiii de strict

anaerobioz timp de 4 zile. Supernatantul culturilor este apoi inoculat intraperitoneal la oarece. O parte din animale vor primi dup 10 minute, injectabil, antitoxin botulinic. Animalele sunt urmrite 4 zile. Animalele neprotejate de antitoxin mor. Evidenierea exotoxinei n prelevatele de ser se face tot prin testul de neutralizare in vivo inoculnd serul (prelevat steril) intraperitoneal la oarece i procednd n continuare la fel ca n cazul prelevatelor contaminate (materii fecale, alimente. Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice i printr-o reacie de tip ELISA. TRATAMENT Se administreaz ser antibotulinic iniial polivalent apoi, dup identificarea tipului de exotoxin produs se administreaz ser specific monovalent. Se poate administra ser trivalent (A,B,E) prompt i.v., cu precauiile seroterapiei, n condiii susinere a funciilor vitale.

240

EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Botulismul apare n ntreaga lume, fiind asociat n principal cu consumul de conserve preparate n cas: conserve de fructe, legume, pete, carne. De asemenea sunt incriminate i alimentele conservate prin srare, afumare, mierea de albine contaminat cu spori de C.botulinum. n botulismul plgilor sunt incriminate leziunile

traumatice cauzate de obiecte murdare cu praf sau pmnt. Botulismul poate s apar i n urma contaminrii n laborator prin manipularea toxinei botulinice n vederea toxinotipiei sau n scop de cercetare. Profilaxia este nespecific i const n prelucrarea termic adecvat a alimentelor conservate.

C L O S TR I D I I LE G A N G R E N E I G A ZO A S E
DEFINIIE, NCADRARE Clostridiile gangrenei gazoase sunt bacili Gram pozitivi, anaerobi, sporulai, prezeni pretutindeni n natur, mai ales n solurile cultivate. Nu au fost gsite n deertul Africii de Nord (Sahara). Au fost identificate peste 150 specii de Clostridii dar numai urmtoarele 6 specii sunt capabile s declaneze gangrena gazoas:

241

denumire actual Clostridium perfringens Clostridium novyi Clostridium septicum Clostridium histolyticum Clostridium bifermentans Clostridium fallax

denumire veche Clostridium welchii Clostridium oedematiens

implicare etiologic 80 90% din cazuri 40% din cazuri 20% din cazuri 10% din cazuri 10% din cazuri 5% din cazuri

CARACTERE GENERALE Habitat Sunt germeni ubicuitari fiind prezeni cu precdere n solurile cultivate. Au fost izolai ca i componeni ai microbiotei colonului, tegumentului, vaginului. Formele

vegetative eliminate din organism sporuleaz contaminnd solul care devine astfel sursa principal de Clostridii. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili mari (1 / 6-10), Gram-pozitivi care formeaz endospori n condiii de anaerobioz. Endosporii sunt mai mari dect diametrul bacililor, sunt localizai central sau terminal. Cu excepia speciei C. perfringens care este ncapsulat i imobil ceilali reprezentani ai genului implicai n gangrena gazoas sunt mobili prezentnd cili peritrichi.

242

Caractere de cultur Clostridiile gangrenei gazoase cresc pe medii simple n strict anaerobioz. Celulele vegetative sunt ucise de expunerea la oxigen n timp ce sporii sunt capabili s supravieuiasc lungi perioade n aerobioz. Se pot folosi: mediul VF agar snge suplimentat cu glucoz, extract de levur, vitamina K1 etc. Pe medii cu snge produc hemoliz. C.perfringens produce hemoliz de tip cald-rece: o prim zon de hemoliz care apare la termostat va fi nconjurat de o a doua zon de hemoliz mai larg, dup meninere la ghea. Coloniile speciilor mobile sunt rotunde, convexe, transparente, invazive iar n coloana de agar moale coloniile sunt pufoase sau dendritice. C.perfringens fiind imobil formeaz colonii fr caracter invaziv, de tip S iar n coloan de agar moale cresc sub form de colonii lenticulare. Caractere biochimice Toate speciile implicate n gangrena gazoas au un metabolism strict fermentativ. Sunt catalaz negativi.

Speciile productoare de -toxin opacifiaz mediul cu geloz, glucoz i glbenu de ou prin descompunerea lecitinei. Rezistena fa de factori fizici i chimici Formele vegetative sunt mai sensibile la aciunea factorilor fizici, chimici. Sunt distruse de dezinfectantele

243

uzuale i de temperatura de 55-60 la care s fie expuse C timp de 15-20 minute. Formele vegetative sunt sensibile la antibiotice: sunt 100% sensibile la penicilin asociat cu metronidazol, la eritromicin, clindamicin, cloramfenicol. Toate speciile de Clostridium sunt rezistente la colistin i sensibile la vancomicin (test de identificare). Sporii sunt rezisteni supravieuind timp ndelungat pe sol. Sunt distrui prin autoclavare la 120 timp de 30 C minute sau la Poupinel la 180 timp de 1 or . C Structura antigenic Antigenele germenilor din genul Clostridium sunt: antigene somatice (parietale); antigene capsulare K ( C.perfringens); antigene flagelare H (C. histolyticum, C. septicum, C. novyi i C. sporogenes); antigene solubile (exotoxine).

Rspuns imun n cursul infeciei organismul uman sintetizeaz anticorpi tip anti-toxin, anticorpi fr eficien n cursul bolii. Caractere de patogenitate Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate i toxinogenez. Germenii se multiplic la poarta de intrare. esutul sntos este invadat prin aciunea unor exotoxine eliberate de Clostridii care acioneaz ca antigene solubile histo-toxice. Astfel de toxine sunt: lecitinaze,

244

colagenaze, hemolizine.

fibrinolizine,

hialuronidaze,

hemaglutinine,

Alfa-toxina eliberat de majoritatea speciilor de clostridii ale gangrenei gazoase are aciune litic asupra hematiilor, miocitelor, fibroblastelor, trombocitelor i a leucocitelor. De asemenea scade capacitatea de agregare a trombocitelor impiedicnd formarea trombului. Kappa-toxina produs de Clostridium perfringens este o colagenaz care distruge esutul conjunctiv favoriznd extinderea necrozei n esut sntos. Theta-toxina are efecte distructive directe asupra vaselor, cauzeaz citoliz, hemoliz, degenerarea

leucocitelor i distrugerea polimorfonuclearelor. Aceste efecte asupra leucocitelor explic rspunsul inflamator minim al organismului fa de infecie. PATOGENIE. BOALA LA OM Clostridiile gangrenei gazoase determin gangrena gazoas, o infecie a esuturilor moi, a musculaturii scheletale, cu mortalitate ridicat. Pentru aceast afeciune se mai utilizeaz sinonimul mionecroz clostridian. Afeciunea apare dup traumatisme, intervenii

chirurgicale pe tractul gastrointestinal sau genitourinar, dup avorturi, amputaii, injecii, arsuri termice sau electrice etc. Pentru apariia infeciei sunt necesare 2 condiii: - ptrunderea sporilor clostridieni n esut; - anaerobioza sau cel puin o presiune sczut de oxigen de maximum 30%. Aceste specii sunt strict anaerobe creterea lor fiind inhibat de o tensiune de 70% a

245

oxigenului dar exist unele specii aerotolerante care se pot multiplica la o valoare a tensiunii de oxigen de pn la 30%. Perioada de incubaie este de 12 24 de ore cu limite maxime de 1 or 6 sptmni dup care microorganismele se transform n form vegetativ, se nmulesc i elibereaz exotoxinele cu aciune local i sistemic. Efectele locale includ necroza muscular, a esuturilor moi, tromboza vascular. n cursul metabolismului formele vegetative fermenteaz zaharuri cu eliberare de gaz. Apare astfel edemul dur, crepitant. Efectele sistemice constau n hemoliz sever urmat de hipotensiune arterial cauzatoare de necroza tubilor renali cu instalarea insuficienei renale. Infecia clostridian se caracterizeaz printr-un slab rspuns inflamator adesea lipsind colecia purulent. Procesul de mionecroz evolueaz cu o vitez de 2 cm/or. Toxicitatea sistemic i ocul nsoit de blocare renal devin fatale n 12 ore. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul gangrenei gazoase este clinic.

Diagnosticul de laborator este cel care doar confirm diagnosticul clinic. Diagnosticul bacteriologic const n examene

microscopice, culturi n anaerobioz i identificri pe baza caracterelor biochimice. Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor lecitinaz pozitive sunt: mobilitatea, fermentarea glucozei,

246

producerea de lipaz, ureaz, hidroliza gelatinei i esculinei, digestia crnii. Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor lecitinaz negative sunt: mobilitatea, fermentarea zaharurilor (glucoz, maltoz, lactoz, zaharoz, salicin, manitol), producerea de lipaz, indol, hidroliza gelatinei i esculinei, digestia crnii. TRATAMENT Tratamentul instituit de urgen const n

administrarea de ser antigangrenos, toaleta chirurgical a plgii cu eliminarea esuturilor devitalizate i cu expunerea la oxigen. Se administreaz antibiotice (penicilin). EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie este reprezentat de om i animale, care elimin germenii pe sol prin dejecte. Transmiterea se realizeaz prin pmnt contaminat cu spori iar poarta de intrare n organism este o plag cutanat. Profilaxia se realizeaz prin tratamentul

corespunztor al plgilor adnci, contaminate cu pmnt.

A L TE C L O S TR I D I I
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Clostridium perfringens este implicat n toxiinfecii alimentare cauzate de consumul de carne de pasre

247

semipreparat, refrigerat apoi renczit pentru a fi servit. Contaminarea crnii se face cu spori ce Clostridium perfringens prezeni n intestinul psrii. Semiprepararea alimentului nu distruge sporii dar realizeaz diminuarea potenialului redox necesar dezvoltrii, multiplicrii bacteriei i eliberrii de exotoxin n aliment. Exotoxina produs de C.perfringens este o enterotoxin proteic termorezistent care este parte component a sporului i care este eliberat o dat cu germinarea. i exercit aciunea n ileon inhibnd transportul glucozei, alternd epiteliul intestinal, provocnd acumularea proteic n lumenul intestinal. Simptomele toxiinfeciilor alimentare cauzate de C.perfringens sunt: diaree apoas, crampe abdominale, apar la 8-24 de ore dup ingestie i persit 24 de ore Diagnosticul de laborator presupune identificarea bacteriei n alimente. CLOSTRIDIUM DIFFICILE Bacil Gram pozitiv sporulat anaerob, recunoscut n 1978 ca agent etiologic al colitei pseudomembranoase care apare n marea majoritate a cazurilor dup antibioterapie prelungit. Factorul principal de virulen este reprezentat de 2 toxine: toxina A sau enterotoxina i toxina B sau citotoxina care induc leziuni. Este afectat mucoasa colonului i a rectului caracteristic fiind apariia la nivelul mucoasei intestinale a unui infiltrat inflamator i a unor false membrane fibrinoase, aderente. Simptomul principal este diarreea apoas sau mucoas, rareori sanguinolent.

248

Cele mai frecvente cazuri apar n mediul spitalicesc n unitile cu spitalizri prelungite, cu pacieni vrstnici i cu tratamente antibiotice susinute. Sporii colonizeaz foarte repede mediul de spital i sunt greu de eradicat fiind rezisteni la dezinfectantele obinuit utilizate n spital. Portajul intestinal de C.difficile este mic: 0-3%. La nou-nscut portajul de C.difficile este frecvent: 20-70% n primele sptmni de via diminund progresiv pn la valori asemntoare cu ale adultului la vrsta de 3-4 ani. Motivele pentru care simptomatologia este absent nu sunt cunoscute. Diagnosticul bacteriologic const n evidenierea bacteriei i a prezenei toxinelor n materiile fecale. Tratament: oprirea antibioterapiei. La nevoie

distrugerea bacteriei prin administrare de metronidazol sau vancomicin. Prevenire: izolarea pacientului i obligatoriu decontaminarea mediului de spital la externare.

Bacili gram negativi

DEFINIIE, NCADRARE Familia Enterobacteriaceae este o familie larg de bacterii incluznd muli dintre cei mai familiari ageni patogeni sau condiionat patogeni, cum ar fi Salmonella, Shigella, Escherichia coli. n urma studiilor genetice acetia au fost plasai n Proteobacteria avnd propriul ordin,

249

Enterobacteriales. Multe bacterii ale acestei familii fac parte din microbiota intestinului uman sau animal, altele sunt prezente n ap, pe sol, pe plante etc. Clasificarea tiinific a enterobacteriilor este urmtoarea: Regn: Bacteria, Phylum: Proteobacteria, Classa: Gamma Proteobacteria, Ordin: Enterobacteriales, Familia Enterobacteriaceae. Genul,

Specia. Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde peste 30 de genuri i 120 specii. Cele care prezint importan clinic, n proporie de 95%, sunt grupate n 10 genuri, dup cum urmeaz:
Genul Citrobacter: Citrobacter freundii Citrobacter amalonaticus Citrobacter diversus Citrobacter farmeri Citrobacter youngae Citrobacter braakii Citrobacter werkmanii Citrobacter sedlakii Genul Enterobacter Enterobacter aerogenes Enterobacter agglomerans Enterobacter cloacae Enterobacter sakazakii Enterobacter gergoviae Genul Escherichia: ETEC = enterotoxigenic E.coli EIEC = enteroinvasive E.coli EPEC = enteropathogenic E.coli EHEC=enterohaemorrhagic E.coli EaggEC=enteroaggregative E.coli UPEC=uropathogenic E. coli NMEC=neonatal meningitis E.coli Genul Serratia: Serratia marcescens Serratia liquefaciens Serratia rubidaeae Serratia odorifera Serratia plymuthica Serratia ficaria Serratia fonticola Genul Klebsiella Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Genul Hafnia Hafnia alvei Genul Morganella: Morganella morganii Genul Providencia: Providencia alcalifaciens Providencia rettgeri Providencia stuartii Genul Proteus: Proteus mirabilis Proteus vulgaris Genul Salmonella: Salmonella enterica Genul Yersinia: Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Yersinia pseudotuberculosis. Genul Shigella: Shigella dysenteriae Shigella flexneri Shigella boydii Shigella sonnei

250

CARACTERE GENERALE Habitat Enterobacteriile au fost evideniate n flora

intestinal normal, unele n flora tractului respirator superior, n ap, pe sol, pe plante etc. Enterobacteriile sunt responsabile de o mare parte a infeciilor nosocomiale. Ele pot fi mprite n dou mari categorii: - saprofite, condiionat patogene: Escherichia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. etc.; - patogene: Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 0,3-1,0 x 1,0-6,0 m, ciliai sau neciliai, nesporulai, cu sau fr capsul. Caractere de cultur Enterobacteriile sunt germeni nepretenioi, cresc pe medii simple. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi care necesit, pentru o cretere optim, temperaturi de 22-37 C. Pe mediile neselective, formeaz colonii de culoare gri (exceptnd Serratia marcescens, de culoare roie), de tip S, M (excepie Proteus spp., fenomen de crare). Pe geloz-snge, unele specii determin hemoliz . Caractere biochimice i de metabolism Enterobacteriile sunt catalazo pozitive i oxidazo negative. Sunt bacterii chemoautotrofe avnd ambele tipuri

251

de metabolism: respirator i fermentativ. n urma fermentrii glucozei se formeaz acid cu sau fr gaz. Unele enterobacterii utilizeaz fermentativ lactoza. Structura antigenic Membrii Familiei Enterobacteriaceae au o structur antigenic complex. Antigenul somatic O (endotoxina) reprezint unitile terminale repetitive polizaharidice ale lipopolizaharidului (LPZ) din peretele bacteriilor Gram-negative. LPZ mai este format dintr-un miez (core), similar la toate bacteriile Gramnegative, i lipidul A, prezent la toate enterobacteriile, care este responsabil de activitatea toxic a acestora n organismul gazd. Antigenul somatic O este termostabil, rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reacii de aglutinare. Determin, n organismul gazd, formare de anticorpi tip IgM. Antigenul H (flagelar) este de natur proteic determinnd, n organismul gazd, formarea de anticorpi tip IgG care imobilizeaz bacteria, ceea ce duce la atenuarea virulenei acesteia. Se gsete la nivelul flagelilor. Este denaturat de alcool 50 i temperatur de 70 Poate fi C. evideniat prin reacii de aglutinare. Antigenul K (capsular) este de natur polizaharidic i este prezent la bacteriile capsulate. Asigur bacteriilor rezistena la fagocitoz i caracterul de invazivitate. Prezena acestuia duce la inaglutinabilitate n reaciile de evideniere a antigenului somatic O.

252

Antigenul Vi (de virulen), de natur polizaharidic, l ntlnim la Salmonella serovar Typhi. Este un antigen de nveli, mascnd antigenul somatic O. Este implicat n scderea complementului seric, apariia leucopeniei i asigur tulpinilor de Salmonella capacitatea de a se multiplica n macrofag. Poate fi evideniat prin reacii de aglutinare. Enterobacteriile pot fi identificate datorit prezenei antigenelor O, H, K i Vi, clasificate n serogrupe i n cadrul acestora n serotipuri. Pe lng aceste antigene mai amintim i exotoxina care este reprezentat de toxina Shiga. Caractere de patogenitate Enterobacteriile sunt microorganisme care se gsesc n mediul nconjurtor i/sau au evoluat pentru a alctui flora normal intestinal. Totui, unii membrii au necesitat n plus informaie genetic asigurat prin intermediul plasmidelor, transpozonilor i bacteriofagilor, ceea ce a dus la apariia unor factori de patogenitate, aceste tulpini devenind patogene. Informaia genetic adiional poate fi codat cromozomial sau extracromozomial. Factorii de patogenitate pot fi grupai dup cum urmeaz: 1. Adezine. Enterobacteriile prezint pili (fimbrii) care asigur aderarea la mucoase, permind bacteriilor

colonizarea i multiplicarea. Aceti pili se mpart n 4 tipuri. Tipul 1 de pili sunt manozo-sensibili. Ei se leag de celula

253

gazd n acelai locus ca i D-manoza. Sunt importani n colonizarea normal a tractului gastro-intestinal. Ali pili sunt manozo-rezisteni i nu se leag de celula gazd n acelai locus cu D-manoza. Tipul 2 de pili sunt importani factori de virulen, ajutnd microorganismele s determine afeciuni n afara zonei lor normale de aciune. Exist cteva tipuri de fimbrii, printre care amintim pilii P, adezinele X, ambele fiind asociate cu E.coli uropatogene, i BFP (bundle-forming pili), care particip la ataarea de celula gazd a unei tulpini patogene de E.coli. 2. Invazinele sunt proteine care acioneaz local distrugnd sau invadnd celula gazd i/sau facilitnd creterea i rspndirea agentului patogen. Yersinia

enterocolitica posed o astfel de protein de suprafa, numit invazin. 3. Toxinele produse de unele Enterobacterii se mpart n dou categorii: exotoxine i endotoxine. Exotoxinele sunt, dup cum urmeaz: - toxina Shiga (Shigella), codificat

cromozomial, inhib sinteza de proteine n celula gazd ducnd la moartea acesteia; - toxina Shiga-like (Shigella i unele tulpini de E. coli), codificat bacteriofagic, are acelai mecanism ca i toxina Shiga; - toxina LT termic labil (E.coli), codificat plasmidic, are efect similar cu exotoxina vibrionului holeric, determinnd o secreie crescut de Cl-, Na+, H2O;

254

- toxina ST termic stabil (ETEC), peptid codificat plasmidic, este analoag unei proteine hormonale (guanylina) legndu-se de acelai receptor ca aceasta (guanylat ciclaza C), determinnd secreie de Cl-; - alfa-hemolizinele, sunt citotoxine (E.coli); - beta-hemolizinele, legate de celul, inhib fagocitoza i chemotaxia leucocitelor. Endotoxinele (antigenul O) sunt de natur

lipopolizaharidic. Sunt responsabile de instalarea: - febrei, - activrii complement (C3a, C5a), - efectelor asupra sistemului circulator; cii alternative a sistemului

leucopenia, vasodilataia, scderea circulaiei periferice, microhemoragii, peteii, hipotensiune, - efectelor de coagulare sangvin (CID,

tromboze, trombocitopenie), - afectrii metabolismului i a funciilor hepatice, - scderii sideremiei, - hipoglicemiei, - citotoxicitii, - necrozei de organ - ocului endotoxic. 4. Achiziia de fier. n organismul uman fierul nu se gsete liber, n form nelegat. Gazda uman produce o serie de proteine cu afinitate mare de legare a fierului, acestea gsindu-se n esuturi i pe suprafaa mucoaselor (transferina, lactoferina, feritine, mioglobina i hemoglobina). Acest mecanism de legare a fierului reprezint i o cale de

255

control a creterii bacteriene. Enterobacteriile, avnd nevoie de fier pentru cretere i dezvoltare, au mai multe mecanisme de a-l acapara, cele mai importante dintre acestea fiind: - capturarea fierului de la transferin/lactoferin; - folosirea Hem-ului rezultat n urma distruciei tisulare - producerea de siderofori speciali (enterobactin, aerobactin) care acioneaz competitiv cu proteinele de legare a fierului. Aceti siderofori cheleaz fierul, formnd complexul siderofor-fier care este apoi transportat n celula bacterian prin receptori specifici din membrana extern. Aceti transportori servesc, de asemenea, ca receptori pentru bacteriofagi i loc de legare pentru colicin. 5. Structurile capsulare. Principala funcie a capsulei este s apere microorganismul de fagocitoz. Dintre structurile capsulare amintim: - antigenul K la E.coli, de natur proteic, cu rol n colonizare, diminu opsonizarea i fagocitoza. Antigenul K1, este similar structurilor self, slab imunogen. Capsula de tip K1 a E.coli previne activarea cii alternative a sistemului complement. - antigenul K la Klebsiella este un antigen capsular. - antigenul Vi la Salmonella typhi. 6. Plasmidele codific rezistena la antibiotice i caracterele de virulen ale enterobacteriilor.

256

7.

Antioxidanii

sunt

compui

care

protejeaz

microorganismul de distrugerile ce pot apare n prezena radicalilor liberi de oxigen. Este important de reinut c o enterobacterie patogen poate s nu prezinte toi factorii de virulen.

G E N U L E S C H E R I C H I A -S H I G E L L A
DEFINIIE, NCADRARE Pe baza datelor obinute n urma studiilor de hibridare ADN-ADN i a caracteristicilor fenotipice speciile de Escherichia i Shigella sunt cuprinse ntr-un singur gen care poart nc ambele denumiri: genul Escherichia-Shigella. n continuare, din considerente practice cele dou genuri vor fi prezentate separat.

GENUL ESCHERICHIA
Genul Escherichia reunete specii prezente n intestinul uman evideniate pentru prima dat n 1885 de germanul Theodor Escherich n onoarea cruia s-a dat numele genului. Au fost considerate bacterii comensale ale intestinului gros pn n 1935 cnd s-a demonstrat rolul etiologic jucat de o tulpin de Escherichia coli implicat ntrun episod de diaree la nou-nscui. Genul Escherichia grupeaz 5 specii:

257

E. coli cu 2 biovaruri: normal i inactiv; E. blattae; E. fergusonii; E. hermanii; E. vulneris.

CARACTERE GENERALE Habitat Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal al animalelor cu snge cald i al oamenilor. n intestinul omului E. coli reprezint flora dominant a intestinului gros avnd un rol important n meninerea unei fiziologii normale a acestuia i n sinteza unor proteine din grupul B i K. Eliminat n mediul extern cu materiile fecale contamineaz apa, solul, alimentele etc. Prezena constant a tulpinilor de E.coli n intestinul uman i animal i n materiile fecale au fcut din aceast bacterie indicatorul de poluare fecal a mediului, n special a apei. Caractere morfotinctoriale Escherichia coli este un bacil Gram negativ care prezint uneori forme filamentoase. Majoritatea speciilor prezint cili peritrichi i sunt necapsulate. Exist ns tulpini de Escherichia coli imobile, unele prezentnd capsul. Caractere de cultur E.coli este un germen bine adaptat mediului su de via. Nu este pretenios. Crete pe medii simple n care

258

glucoza este singurul constituent organic. Este un germen aerob, facultativ anaerob care poate avea deopotriv metabolism fermentativ sau respirator. Pe medii solide crete sub form de colonii de tip S iar n mediul lichid determin tulburare uniform i inel aderent pe peretele tubului. Caractere biochimice i de metabolism E. coli fermenteaz glucoza i ali carbohidrai cu producere de acid i gaz. Majoritatea tulpinilor sunt oxidaz negative, sunt capabile s reduc nitriii n nitrai. Nu produc ureaz, nu descompun proteinele cu formare de H2S, nu folosesc citratul ca unic surs de carbon. Descompun lactoza cu eliberare de acid, descompun proteinele cu formare de indol, dau reacia roumetil pozitiv. Unele tulpini, de obicei cele implicate n infecii urinare, determin hemoliz beta pe geloza snge. Tulpinile de Escherichia coli care posed plasmidul col elibereaz colicine, substane toxice pentru alte tulpini bacteriene. Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Este o bacterie rezistent n mediul extern. Este distrus de antisepticele i dezinfectantele uzuale precum i de colorani ca verde de malachit, cristal violet. Are o capacitate deosebit de adaptare la modificrile de mediu cum ar fi prezena unor minerale, modificri de pH, temperatur, osmolaritate.

259

Poate sesiza prezena sau absena unor substane chimice sau gaze n mediul su de via i, cu ajutorul cililor, se poate apropia sau ndeprta de acestea. Poate de asemenea s devin imobil i s produc fimbrii de adeziune care s-i permit aderarea de substratul specific. Ca rspuns la modificrile de temperatur sau osmolaritate i modific dimensiunea porilor prin modificri ale porinelor constituente ale membranei externe. Astfel i poate mri dimensiunea porilor pentru a acumula moleculele mari de nutrieni sau pentru a elimina substanele

inhibitoare. Posed un mecanism complex de reglare a

metabolismului celulei bacteriene care i permite s-i asigure o via uoar: sintetizeaz doar acele enzime necesare utilizrii compuilor din mediu. Va opri sinteza enzimelor necesare obinerii unor metabolii atunci cnd acetia sunt prezeni n mediu de unde i poate folosi ca atare. Este un microorganism care dezvolt rezisten fa de substanele antibacteriene prin elaborarea de enzime care hidrolizeaz betalactaminele (penicilinaze,

cefalosporinaze) sau prin mutaii care afecteaz porinele devenind astfel rezistente fa de aminozide. Structura antigenic Tulpinile de Escherichia coli posed urmtoarele structuri antigenice:

260

- antigenul O sau antigenul somatic. Este antigenul cu specificitate de grup care corespunde

poliozidelor fixate pe lipopolizaharidele peretelui bacterian. Este termostabil i acido-alcoolo-rezistent. Prin reacii de aglutinare au fost identificate 180 de serogrupe antigenice O. Multe serogrupe O ale tulpinilor de Escherichia coli prezint reacii ncruciate cu antigene ale unor tulpini de Klebsiella, Salmonella, Providencia, Vibrio; iar altele sunt comune cu grupul Shigella. - antigenul H sau antigenul flagelar. Prezent doar la tulpinile ciliate, este format dintr-o protein specific numit flagelin. Are specificitate de tip, este termolabil i este inactivat de alcool. Prin reacii de aglutinare au fost evideniate, greu, 56 de serotipuri H: - antigenul K sau antigenul capsular. Este de natur polizaharidic, are specificitate de tip, a fost identificat la tulpini uropatogene de Escherichia coli i la tulpini implicate n cazuri de meningit neo-natal (antigen K-1). Determin O-inaglutinabilitatea tulpinilor care-l posed. Se cunosc 103 antigene K. - Antigenul B, cu diferitele sale variante, este un antigen de suprafa. - Antigenele de aderen (adezine, pili, fimbrii), de natur proteic. Pe baza antigenelor O, H i K au fost identificate peste 700 de serotipuri de E.coli. Serotipia este util n identificarea acelor tulpini implicate n procese patologice umane.

261

Caractere de patogenitate n cadrul speciei se disting numeroase variante care exprim caractere de patogenitate, variante numite

patovaruri, patotipuri. Escherichia coli este patogen prin virulen i/sau toxigenitate. Determinanii de patogenitate sunt variai (tabel XIV). n funcie de determinanii de patogenitate pe care i au tulpinile de Escherichia coli pot cauza diferite afeciuni.

Tulpinile uropatogene de Escherichia coli posed urmtorii factori de patogenitate: fimbriile P sau PAP fimbrii tip 1 siderofori hemolizine alfa i beta antigenul K

Tulpinile de Escherichia coli implicate n cazuri de meningit neonatal sunt patogene prin: antigenul capsular K-1 siderofori endotoxin

Factorii de patogenitate ai tulpinilor diareigene de Escherichia coli au fost exemplificai n tabelul XV.

262

Tabel XIV. E.coli: determinani de patogenitate

Determinani de patogenitate clasa determinantul CFA I / CFA II Observaii

Adezine

Invazine

Mobilitate/chemotaxie Toxine

*pili cu afinitate pentru receptorii specifici de pe suprafaa intestinului subire; *prezeni la ETEC intimina *protein a membranei (adezin nonexterne fimbrial) *asigur aderarea EPEC i EHEC de membrana enterocitului *sunt fimbrii de tip 2; fimbrii P *asigur aderarea la celulele (PAP epiteliului urinar; pyelonephritis*se leag de antigenul P al associated pili) hematiilor; *sunt prezente la UPEC; fimbrii tip 1 *asigur aderarea la uroepiteliu; *rol n agregarea E.coli de manosil-glicoproteina prezent n urin; *prezente la UPEC; Bfp *pili de tip 2, polari; (bundle-forming *interconecteaz bacteriile pili) ntre ele n microcolonii asigurnd stabilitatea acestora la nivelul respectiv; *cresc eficiena formrii leziunilor n urma efectului de aderare-distrugere a enterocitelor; *prezente la EPEC; fimbriile K88 i *pili de tip 1 K99 *asigur aderarea ETEC la celulele enterale. hemolizine *proteine citotoxice ce se inser n membrana celulei gazd (pori) cauznd moartea acesteia; *lizeaz eritrocitele, limfocitele, inhib fagocitoza i chemotaxia neutrofilelor siderofori *rol n achiziia de fier necesar replicrii bacteriei; invazine Shigella-like flagelii toxina TL *termic labil; citotoxic; *aciune similar toxinei holerice: secreie crescut

263

toxina TS

toxina Shigalike (VERO-toxina)

EAST

Factori cu rol antifagocitar

Factori protectori la reacia bactericid a serului

Factori protectori fa de rspunsul imun Factori genetici ai patogenitii

endotoxina enterobacteriilor; capsula antigenul K; LPS; LPS organite de natur proteic sau lipopolizaharide care antigenul K asigur colonizarea, mpiedic legarea anticorpilor sau complementului de corpul bacterian, mpiedic fagocitoza; capsula; antigenul K; LPS; variaia antigenic; schimb de material genetic prin transducie i conjugare; plasmide pentru factorii de virulen i producerea toxinelor; plasmidul R;

de ap i electrolii n lumenul intestinal; *produs de ETEC, codificat plasmidic; *termic stabil; citotoxic; *determin secreie crescut de Cl- n lumenul intestinal; *produs de ETEC; codificat plasmidic; * bacteriofagic codificat *efect similar cu toxina Shiga: inhib sinteza de proteine n celula gazd care moare; *produs de EHEC; * toxina enteroagregativ stabil termic; *elaborat de EAggEC, induce secreia de Cl n intestin *comun tuturor

Legend: CFA colonization factor antigen; EPEC enteropatogen E.coli; EHEC enterohemoragic E.coli; ETEC enterotoxigen E.coli; UPEC uropatogen E.coli; LPS-lipopolizaharide

264

Tabel XV. E.coli diareigen: factori de patogenitate

Patotipul diareigen Factor de patogenitate *codificate plasmidic *specificitate de fimbrii de specie adeziune -K88 porc -K99 viel, miel -CFA I / CFAII - om *codificate plasmidic enterotoxine *TL (cholera-like); *TS nu au caracter invaziv adezin intimin nonfimbrial enterotoxin similar cu cea produs de Shigella (Shiga-like) moderat invaziv enterotoxina EAST (enteroaggregative heat-stable toxin) hemolizina asemntoare ce cea produs de UPEC fimbrii asigur aderarea GVVPQ agregativ de celulele epiteliale ale intestinului subire, inhibnd absorbia apei din lumenul intestinal. nu au caracter invaziv adezine probabil protein a nonmembranei externe fimbriale au caracter invaziv adezine toxin EHEC Simptome *copii *aduli *diareea cltorilor *fr inflamaie *fr febr

ETEC

EPEC

EAggEC

*copii *diaree apoas *fenomene inflamatorii reduse *fr febr *copii mici *diaree apoas, persistent *fr inflamaie *fr febr

EIEC

VERO-toxin (Shigatoxin) moderat invaziv

*diaree mucosanguinolent *inflamaie sever *febr *copii *colit hemoragic *rspuns inflamator intens *uremie hemolitic

265

PATOGENIE. BOALA LA OM Enterobacteriile din Genul Escherichia sunt, n marea majoritate, saprofite sau condiionat patogene. Cu toate acestea exist patotipuri (fenotipuri patogene) de

Escherichia coli implicate n patologia uman: patotipuri diareigene patotipuri uropatogene alte patotipuri

Membrii acestui gen pot determina infecii intestinale i extraintestinale. Infecii intestinale Infeciile intestinale, sau enterocolitele infecioase, sunt determinate de cele avnd cinci patotipuri diareigene i

recunoscute,

fiecare

subgrupe

serologice

determinnd manifestri clinice distincte: - ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli); - EPEC (enteropathogenic Escherichia coli); - EHEC (enterohaemorrhagic Escherichia coli); - EIEC (enteroinvasive Escherichia coli); - EAggEC (enteroaggregative Escherichia coli). Tulpinile ETEC afecteaz toate categoriile de vrst dei reprezint etiologia major a diareei copiilor i turitilor n rile cu sanitaie deficitar, numit i diareea turitilor. Sursa de infecie este reprezentat de om i animal iar calea de transmitere o reprezint alimentele i apa contaminate. Odat ptruns pe cale oral, ETEC colonizeaz intestinul subire i elaboreaz o serie de enterotoxine care determin creterea secreiei de ap i electrolii n lumenul intestinal

266

(toxina TL) i inhibarea absorbiei de lichid intestinal (toxina TS). Dup o incubaie de 24-72 de ore se instaleaz simptomele: diaree apoas fr febr, colici abdominale, greuri, vrsturi. Tulpinile ETEC aparin serogrupelor O 6, 8, 15, 20, 25, 63, 78, 80, 85, 115, 128, 139. Tulpinile EPEC induc o diaree apoas asemntoare cu cea din infeciile cu ETEC afectnd cu precdere copiii. EPEC nu produce enterotoxine TL sau TS ci doar cantiti mici de toxin Shiga-like cu efect enterotoxic i citotoxic. Prin intermediul adezinelor Bfp se leag de epiteliul intestinal la nivelul colonului determinnd distrugerea microvilozitilor cu rspuns inflamator, fr semne de invazie. Ca urmare se instaleaz malabsorbia, diareea apoas, persistent acompaniat de febr i vrsturi. Tulpinile EPEC aparin serogrupelor O 26, 55, 86, 111, 119, 125, 126, 127, 128, 142. Tulpinile EAggEC au capacitatea de a adera agregativ de celulele mucoasei intestinale cauznd diaree fr fenomene invazive sau inflamatorii. Este patogen prin fimbrii de adeziune, enterotoxina agregativ codificat plasmidic i prin hemolizina asemntoare celei sintetizate de tulpinile uropatogene. Tulpinile de Escherichia coli enteroagregative sunt asociate cu diareea apoas,

persistent instalat la copii mici. Tulpinile EIEC ader la celulele epiteliale ale colonului cu ajutorul unor adezine non-fimbriale. Sunt patogene prin invazivitate: penetreaz i se multiplic n interiorul enterocitului pe care l distrug. Nu produc enterotoxin. Sunt apropiate din punct de vedere biochimic

267

i antigenic de Shigella. Afecteaz adulii i copiii care vor prezenta colici abdominale, febr, scaune diareice mucosanguinolente asemntoare celor din dizenterie. Tulpinile EIEC aparin serogrupelor O 28, 112, 124, 136, 143, 144, 147, 152. Tulpinile EHEC sunt reprezentate n principal de serotipul O157H7, ca i de tulpini aparinnd serotipurilor O26 i O111. Aceste tulpini au fost recent recunoscute ca ageni etiologici ai sindromului hemolitic i uremic asociat consumului de alimente contaminate. Prin intermediul intiminei ader de celulele epiteliului colonului. Aceste tulpini sunt moderat invazive patogenitatea lor fiind datorat n principal producerii unei toxine Shigalike numit i vero-toxin a crei sintez este stimulat de deficiena de fier. Toxina este responsabil de rspunsul inflamator local intens produs de tulpinile EHEC i de anemia hemolitic, trombocitopenia i insuficiena renal acut determinate de lezarea endoteliului capilarelor. Scaunele diareice cu puin lichid, mult snge i mucus coninnd polimorfonucleare sunt nsoite de febr, greuri, vrsturi i colici abdominale. Infecii extraintestinale - infecii urinare Tulpinile uropatogene de Escherichia coli (UPEC) sunt responsabile de 90% din infeciile tractului urinar. Sunt afectate cu precdere femeile tinere, active sexual,

colonizate iniial n intestin cu tulpini UPEC. Tulpinile uropatogene aparin serotipurilor O 1,2,4,6,7,16,18,75 i

268

serotipurilor K 1,2,3,12,13 care posed adezine ce permit aderarea de epiteliul urinar. - infecii intra-abdominale Escherichia coli este responsabil de supuraii peritoneale, biliare, apendiculare, genitale. Tulpinile

respective au proprieti antifagocitare, au aciune citotoxic asupra polinuclearelor, posed sisteme de captare a fierului. - bacteriemie Este cauzat de tulpini de Escherichia coli cu mare capacitate invaziv. Aceste tulpini posed siderofori,

citotoxine, capsul i lipopolizaharide care asigur protecia fa de aciunea bactericid a serului. - oc endotoxinic Apare n urma distrugerii masive de celule de Escherichia coli eliberndu-se brusc o cantitate mare de endotoxin ceea ce determin sindromul de rspuns inflamator sistemic provocat de eliberarea masiv de interleukin-1 i factor de necroz tisular (TNF). Pacientul prezint febr, hemoragii, colaps circulator. - meningita neonatal Este cauzat de tulpini de Escherichia coli care sintetizeaz antigenul capsular K-1, tulpini care din nasofaringe sau din tractul intestinal ajung n torentul sanguin i pe aceast cale la meninge. - infecii nosocomiale Apar datorit rspndirii infeciei de ctre personalul medical sau prin instrumentarul medical la pacieni care prezint factori predispozani: diabet, traumatisme, boli pulmonare cronice etc.

269

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este bacteriologic i se bazeaz pe identificarea tulpinilor de Escherichia coli n variate produse patologice: snge, urin, materii fecale, bil, puroi, exsudate, lichid cefalo-rahidian, alimente, vrsturi, probe de organe recoltate de la cadavru. Diagnosticul de laborator presupune cultivarea pe medii pentru enterobacterii. Identificarea pe baza

caracterelor biochimice se completeaz cu serotipia pentru tulpinile EPEC i EHEC. n ser, lichid cefalo-rahidian sau urin poate fi identificat antigenul K-1 prin reacii de latexaglutinare realizndu-se astfel un diagnostic rapid mai ales la nounscut sau sugar. Exist ns posibilitatea unor reacii ncruciate cu antigenul de grup B al meningococului. Se pot evidenia de asemenea adezinele datorit capacitii lor de a aglutina hematiile umane sau animale. Efectul citotoxic al verotoxinei produse de E. coli O157:H7 se studiaz pe culturi monostrat Vero, verotoxina ducnd, dup intrarea ei n celule, la rotunjirea i separarea celulelor ntre ele. Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea unei proteine de pe membrana exterioar a celulelor EIEC (antigen marker pentru virulen), dar i la evidenierea altor serotipuri de E. coli prin detectarea antigenelor specifice de grup, de tip i a exotoxinelor. Capacitatea invaziv a tulpinilor EIEC este studiat prin testul Sereny pe cobai sau pe culturi de celule HeLa.

270

Materiile

fecale

mai

pot

fi examinate i

prin

imunofluorescen. Prin reacii de hibridizare i PCR se pot identifica diferite tulpini de E. coli. TRATAMENT Tratamentul infeciilor cu Escherichia coli se face n raport cu localizarea infeciilor i n conformitate cu rezultatele antibiogramei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie este omul i animalul, suportul material al transmiterii fiind reprezentat de ap, alimente, mn, obiectele de spital, jucrii, mute etc. Poarta de intrare este variat: tract digestiv, respirator, urinar, genital etc. determinnd i tipul de infecie care se instaleaz. Profilaxia infeciilor cu Escherichia coli presupune respectarea igienei colective, personale, alimentare.

GENUL SHIGELLA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Shigella, numit astfel dup microbiologul japonez Shiga care a descoperit aceste bacterii acum 100 de ani, reunete patru specii: Shigella dysenteriae (Grup A) Shigella flexneri (Grup B)

271

Shigella boydii (Grup C) Shigella sonnei (Grup D) CARACTERE GENERALE Habitat Germenii din grupul Shigella sunt bacterii strict adaptate omului, ntotdeauna patogene. Sunt ntlnite n intestinul i materiile fecale ale bolnavilor, convalescenilor precum i la purttorii aparent sntoi. Singurele animale care pot fi gazde accidentale sunt primatele captive care vin n contact cu oamenii. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram negativi, neciliai, necapsulai i nesporulai. Caractere de cultur Sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe care se dezvolt bine la 37 pe medii slab i moderat selective i C difereniale (Istrati Meitert, ADCL). Formeaz colonii S, lactozo-negative, transparente. Caractere biochimice i de metabolism Ca toate enterobacteriile reduce nitraii la nitrii, sunt oxidazo-negative, fermenteaz glucoza, dar fr producere de gaz. Nu produc indol, excepia fiind Shigella flexneri care este indol pozitiv. Speciile Shigella nu formeaz hidrogen sulfurat, nu descompun lactoza, nu metabolizeaz urea i nu folosesc citratul ca unic surs de carbon. Sunt germeni imobili care fermenteaz doar civa carbohidrai i numai

272

cteva tulpini decarboxileaz ornitina. Dup prezena sau absena fermentaiei manitei, shigelele pot fi mprite n dou mari subgrupe biochimice: Grupul manito-pozitiv (grupele B,C,D); Grupul manito-negativ (grupul A). Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Speciile din genul Shigella rezist 10 zile n praf uscat, 9 zile n ape la 7-10C, dou sptmni pe lenjerie, 12 sptmni n alimente, 2 luni n ghea. Sunt inactivate n 10 minute la 50-60C. Sunt germeni sensibili la antagonismul microbian i la bacteriofagi specifici. Structura antigenic Antigenul somatic O st la baza mpririi n patru grupe antigenice i subdiviziunii acestora n serotipuri: o o o o Grupul A: Shigella dysenteriae (12 serotipuri) Grupul B: Shigella flexneri (6+2 serotipuri) Grupul C: Shigella boydii (18 serotipuri) Grupul D: Shigella sonnei (1 serotip care prezint

dou faze antigenice S i R). Unele tulpini posed capsul (antigenul K). Acest antigen nu este utilizat n tipizarea serologic a genului Shigella, dar poat interfera cu determinarea antigenului somatic O determinnd inaglutanibilitate O. Alte antigene ale tulpinilor Shigella sunt: o Exotoxina termolabil exprimat de Shigella

dysenteriae serotip 1 o o ShET 1 i ShET 2; Ipa (Invasion Plasmid Antigens);

273

Ics (InterCellular Spread Protein);

Rspuns imun Rolul protectiv al rspunsului imun al organismului mpotriva antigenelor descrise este neclar. n general este neprotectiv; totui unele studii controlate pe voluntari aduli au artat c o infecie anterioar cu Shigella flexneri protejeaz mpotriva reinfeciei cu serotipul omolog (cu o eficacitate de 70%). Dup administrare de vaccin Shigella dysenteriae, imunoglobulinele de tip A vor reaciona cu tulpina omolog, imunitatea n dizenterie avnd un caracter predominant local, la nivelul colonului, cu o durat de 6-12 luni. Caractere de patogenitate Virulena Shigellei const exclusiv n multiplicarea ei n epiteliul colonului gazdei umane. Factorii de virulen sunt codificai plasmidic i au funcii identice la toate speciile Shigella (tabel XVI). PATOGENIE. BOALA LA OM Mecanismul patogenic al shigelozei este complex, implicnd: prodromul diareic enterotoxic i / sau citotoxic; inflamaia colonului mediat de citokine; necroza epiteliului colonului. Shigeloza este o boal diareic acut care apare ca urmare a infeciei pe cale oral cu Shigela spp. Microorganismul ingerat de celulele M din plcile Peyer, strbate aceste celule, este depozitat n spaiul subepitelial unde este fagocitat de macrofage. Fagozomii

274

macrofagelor sunt apoi degradai i Shigelele intracelulare induc eliberarea de interleukin-1 care determin un aflux al leucocitelor polimorfonucleare. n urma apoptozei

macrofagelor infectate bacteriile vor fi eliberate spre suprafaa bazolateral a enterocitelor adiacente. Bacteriile infecteaz enterocitele prin endocitoz iar apoi vacuolele endocitice vor fi degradate. Shigelele intracelulare se ataeaz de actina complexului joncional enterocitic, se multiplic i se rspndesc n enterocitele nvecinate prin inducerea polimerizrii actinei. Astfel filamentele de actin propulseaz bacteria din citoplasm n celula epitelial adiacent, evitnd efectiv imunitatea umoral mediat prin anticorpi. n final enterocitele infectate mor, rezultnd necroza epiteliului care mpreun cu rspunsul inflamator constituie leziunile shigelozei. n cazul infeciei cu Shigella dysenteriae 1 avem n vedere efectele exotoxinei (toxina Shiga), acestea fiind de trei tipuri: neurotoxic, citotoxic i enterotoxic. o Efectul enterotoxic const n aderarea toxinei Shiga de receptorii intestinului subire i blocarea absorbiei electroliilor, glucozei i aminoacizilor din lumenul intestinal. o Efectul citotoxic const n inhibarea sintezei proteinelor, cauz a morii celulare, leziunilor microvasculare a intestinului i a hemoragiei locale. Astfel se explic apariia abceselor parietale n ileonul terminal, apoi a necrozei, ulceraiei i hemoragiei. o Efectul neurotoxic are ca semne febra i crampele abdominale.

275

Shigeloza este o boal diareic acut, cu evoluie autolimitant datorit capacitii regenerative a epiteliului intestinal. Apare dup 2-5 zile de la ingestia a 100-1000 de bacterii. Debutul este brusc cu febr, diaree apoas, colici abdominale intense. n perioada de stare pacientul are 3040 scaune nefecaloide, cu mucos, puroi i snge. n urma acestora poate s apar deshidratarea. Tenesmele rectale, starea general alterat sunt de asemenea simptome importante ale dizenteriei. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este bacteriologic.

Produsele patologice sunt materiile fecale emise spontan sau recoltate cu sonda Nelaton de la pacieni n perioada de stare a bolii i n convalescen. Transportul produsului patologic de face n mediul Cary-Blair iar nsmnarea este recomandat s se efectueze ct mai curnd dup recoltare. Prima izolare se face pe medii slab sau moderat selective i difereniale (Istrati-Meitert, ADCL) care se incubeaz la 37 18-24 de ore. Coloniile transparente, C, lactozo-negative, sunt nsmnate pe mediile difereniale TSI, MIU, Simmons pentru identificarea biochimic

prezumptiv a tulpinii izolate. Confirmarea se realizeaz prin teste de aglutinare cu seruri specifice de grup i de tip. Unele biotipuri de E. coli ale florei normale intestinale sunt foarte asemntoare cu Shigella spp. (sunt imobile, lactozo-negative), diagnosticul diferenial realizndu-se prin abilitatea shigelei de a decarboxila lizina.

276

Tabel XVI. Shigella spp.: factori de virulen

Factorul de virulen Invasion Plasmid Antigens B i C (Ipa B i C) Efectul biologic *se pot evidenia n serul pacieilor covalesceni; *face posibil contactul cu celulele M ale gazdei; Ipa B mediaz liza vacuolelor endocitozei n celulele epiteliale sau n macrofage; Ipa C cauzeaz eliberarea de citokine (IL-1) i apoptoza macrofagelor; * protein secretat de polii a dou celule fiice de Shigella, atunci cnd are loc multiplicarea microorganismului n citoplasma celulei infectate; *Ics A determin polimerizarea filamentelor de actin cu formarea cozii de actin ce asigur mpingerea Shigellei n membrana plasmatic a celulei gazd. Protruzia rezultat deformeaz membrana plasmatic a celulei nvecinate; *Ics B lizeaz membrana plasmatic asigurnd rspndirea bacterian intercelular *este exprimat de Shigella dysenteriae tip 1; * citotoxin care inhib sinteza proteinelor n celula M; *are efect enterotoxic doar pe ansa intestinal (de iepure) ligaturat; *cauzeaz distrucie capilar i hemoragie focal care exacerbeaz dizenteria; *este asociat cu sindromul uremicohemoragic; *este codificat cromozomial *se ntlnete n serul convalescenilor sau al voluntarilor infectai cu S. flexneri 2a; *codificat plasmidic *se ntlnete la 80% din tulpinile de Shigella;

InterCellular Spread A i B (Ics B i C)

Toxina Shiga

Enterotoxina ShET 1 Enterotoxina ShET 2

Metodele rapide de identificare a speciilor de Shigella sunt reaciile de hibridizare i PCR. Prin ELISA, folosind seruri cu anticorpi monoclonali, se pot identifica proteinele Ipa. Aceste tehnici experimentale de diagnostic sunt importante pentru studiul epidemiologic al infeciilor entero-

277

invazive, dar sunt mult prea greu de realizat ca examen de rutin n laboratoarele clinice. TRATAMENT Fiind o boal autolimitant, tratamentul antibiotic al dizenteriei este necesar n cazurile severe de boal, la pacienii vrstnici i la copii. Tratamentul antibiotic se va face conform antibiogramei, reducndu-se durata bolii de la aproximativ 5-7 zile pn la aproximativ 3 zile i perioada excreiei de Shigella n covalescen. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Omul reprezint rezervorul de Shigella spp., primatele captive putnd fi gazde doar accidental. Bacteria este eliminat n mediul extern prin materiile fecale contaminnd apa, alimentele, solul. Mutele pot contribui la rspndirea agentului patogen din materiile fecale pe alimente.

Transmiterea este indirect complex, prin mecanism fecaloral. Poarta de intrare este tractul digestiv, prin consum de ap, alimente contaminate, prin not n ape contaminate. Nu trebuie neglijat contribuia major a minii murdare i a mutelor. Cel mai frecvent se ntlnesc S. dysenteriae i S. flexneri, fiind i cele mai virulente. Ca i n alte infecii intestinale, metodele cele mai eficiente pentru controlul dizenteriei bacilare sunt controlul i sigurana rezervelor de ap, controlul standardizat al sanitaiei generale, igiena alimentar, comunitar i personal.

278

Profilaxia specific const n administrarea oral a vaccinului dizenteric viu Vadizen, produs de Institutul Dr. I. Cantacuzino din Bucureti, constituit dintr-o suspensie de bacili S. flexneri 2a (varianta apatogen T32), imunitatea durnd 6-12 luni.

G E N U L S A LM O N E L L A
DEFINIIE, NCADRARE Genul Salmonella aparine familiei

Enterobacteriaceae i cuprinde o singur specie Salmonella enterica. Aceast specie cuprinde peste 2300 serotipuri difereniate pe baza antigenelor somatice O i flagelare H. Subspeciile acesteia sunt - Salmonella enterica (subsp. I) - Salmonella salamae (subsp. II) - Salmonella arizonae (subsp. IIIa) - Salmonella diarizonae (subsp. IIIb) - Salmonella houtenae (subsp. IV) - Salmonella bongori (subsp. V) - Salmonella indica (subsp. VI) Aceste subspecii sunt la rndul lor divizate n serovaruri: Salmonella serovar Typhimurium, Salmonella serovar Enteritidis, Salmonella serovar Typhi, Salmonella serovar Paratyphi, Salmonella serovar Cholerae suis etc.

279

CARACTERE GENERALE Habitat Principalul habitat al salmonelelor este tractul

intestinal al oamenilor i animalelor. Toate serovarurile de Salmonella enterica subspecia enterica sunt parazite pentru om i mamifere, n timp ce celelalte subspecii se ntlnesc preponderent la psri i animale cu snge rece. Cele dou surse majore, omul i animalele, vor determina poluarea solului, apelor reziduale, apelor de suprafa n care pot supravieui de la cteva luni pn la civa ani de zile, dac condiiile de temperatur, umiditate i pH sunt favorabile. n mediul nconjurtor ele doar supravieuiesc, multiplicarea lor nefiind semnificativ. Majoritatea serovarurilor nu au specificitate de gazd cu excepia serovarurilor Typhi i Paratyphi cu specificitate pentru om, serovarul Abortus ovis pentru ovine, serovarul Typhisuis pentru porci, serovarul Gallinarum i serovarul Pullorum pentru psri. Salmonelele ubicuitare cauzeaz diverse simptome clinice, de la infecii asimptomatice pn la sindroame typhoid-like la copii sau la animale cu nalt susceptibilitate (oareci). La persoanele adulte salmonelele ubicuitare sunt n marea majoritate responsabile de toxiinfeciile alimentare. Caractere morfotinctoriale Salmonella spp. sunt bacili Gram negativi, fr capsul, nesporulai, prezentnd flageli peritrichi care asigur mobilitatea (excepie S. gallinarum i S. pullorum).

280

Caractere de cultur Salmonella, enterobacterie aerob, facultativ

anaerob, poate crete foarte uor pe majoritatea mediilor de cultur. Pe mediile selective i difereniale care conin sruri biliare determin colonii lactozonegative de tip S. Producerea de H2S, evideniat prin apariia unei pete de culoare neagr n centrul coloniilor, face ca acestea s se numeasc colonii n ochi de pisic. Pe mediul WilsonBlair formeaz colonii opace, rugoase, cu margini neregulate, negre, cu luciu metalic. Mediile de mbogire pentru Salmonella sunt mediile selenit azid de sodiu i bulion Mller-Kauffmann, pe acestea dezvoltndu-se prompt n 24 de ore i chiar mai rapid la 40 Dup 24-48 de ore pot vira C. n crmiziu culoarea mediului cu selenit cu sau fr depozit i pot duce la decolorarea mediului MllerKauffmann. Caractere biochimice i de metabolism Sunt bacterii lactozonegative; prin fermentarea glucozei duc la formare de acid i gaz. S. typhi este singura specie care produce doar acid, fr gaz. Fermenteaz cu eliberare de acid i gaz, manitolul, maltoza i sorbitolul; nu se formeaz acid n mediile care conin adonitol, sucroz, salicin i lactoz. Speciile de Salmonella nu formeaz indol i ureaz, descompun proteinele cu eliberare de H2S i folosesc citratul ca unic surs de carbon. Testul cu roumetil este pozitiv; testul Voges Proskauer este negativ; decarboxileaz lizina i ornitina. Nu cresc pe mediul cu cianuri de potasiu, nu hidrolizeaz gelatina i nu dezamineaz fenilalanina i triptofanul.

281

Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Salmonelele sunt germeni rezisteni; n solul punilor pot supravieui pn la 200 de zile, n ap cteva luni. n alimente supravieuiesc ntre 10 i 180 de zile, n pulberile de ou 4 ani. Sunt sensibile la cldur fiind distruse n 5 minute la 100 dezinfectantele le distrug n 30-1 20 de C; minute. Sunt sensibile la aciunea cloramfenicolului, etc. i a

streptomicinei,

tetraciclinei,

ampicilinei

bacteriofagilor specifici. Din ce n ce mai frecvent se identific tulpini care prezint plurirezisten la antibiotice, acestea fiind implicate n infeciile nozocomiale. Structur antigenic Structura antigenic a salmonelelor permite definirea a peste 2300 de serotipuri. Ca toate enterobacteriile, genul Salmonella prezint trei tipuri importante de antigene, antigenul somatic, cel de suprafa i antigenul flagelar, acestea avnd aplicaii n diagnostic sau identificare. Antigenul somatic O, alctuit din fraciuni antigenice, este rezistent la cldur i alcool. Prin studiile de crossabsorbie s-au individualizat 67 de structuri antigenice diferite care sunt folosite pentru identificare serologic. Antigenele O etichetate cu acelai numr sunt nrudite, dei nu sunt ntotdeauna identice antigenic. Pot fi tipuri distincte O (exemplu O:35), sau antigene O pariale (care prezint un numr de antigene pariale, exemplu O:4,5,12). Salmonelele care nu posed secvena complet de uniti repetitive a polizahariduluiO se numesc rough datorit coloniilor R pe care le determin. Sunt n general avirulente sau puin

282

virulente n comparaie cu tulpinile smooth care posed secvena complet de uniti repetitive a polizaharidului-O. De asemenea antigenul O prezint specificitate de grup, ceea ce duce la ncadrarea salmonelelor n serogrupe, notate cu litere majuscule, fiecare grup coninnd

serovaruri. Antigenele de suprafa (nveli) ale unor serovaruri de Salmonella sunt frecvent observate i la alte genuri ale bacteriilor enterice (E. coli i Klebsiella). Antigenele de suprafa ale salmonelelor pot masca antigenul O,

determinnd inaglutinabilitate O n reaciile serologice. Antigenul Vi este un antigen specific de suprafa ntlnit doar la trei serovaruri Salmonella: Typhi, Paratyphi C, Dublin. Este asociat virulenei i invazivitii determinnd leucopenie, scderea nivelului complementului seric i capacitatea de multiplicare intrafagocitar. Reprezint i substratul de fixare al bacteriofagilor. Antigenele flagelare H sunt proteine labile termic situate la nivelul cililor. Se cunosc peste 50 de antigene H care pot de asemenea s fie subtipate ca antigene pariale. Fenomenul de variaie de faz se ntlnete la multe tipuri de Salmonella, astfel putnd s-i schimbe tipul de specificitate al flagelilor cu un altul. Antigenele H se pot prezenta sub una sau sub ambele forme: faza 1 i/sau faza 2. Unele serovaruri de Salmonella enterica (serovar Enteritidis, Typhi) produc flageli care au ntotdeauna aceeai specificitate antigenic, antigen H monofazic. Totui,

majoritatea serovarurilor Salmonella pot produce alternativ flageli cu dou specificiti antigenice H diferite, antigen H

283

difazic. Astfel serovarul Typhimurium poate produce flageli cu antigenul i sau antigenul 1,2. Unele serovaruri pot avea chiar i antigen H trifazic. Prin transducie unele tulpini au pierdut antigenul H, devenind imobile. Antigenul H este notat cu o singur cifr, o liter mic a alfabetului sau cu litera z urmat de un sufix. LPZ (lipopolizaharidul) bacteriilor din genul

Salmonella, ca i la ali bacili Gram-negativi, este coninut de nveliul celular. Eliberat dup liza bacterian, funcioneaz ca endotoxin i poate fi important i n determinarea virulenei microorganismelor. Acest complex

macromolecular endotoxinic conine trei componente: o ptur polizaharidic-O extern,

responsabil de specificitatea O i determinarea virulenei microorganismului; o poriune mijlocie, R core, antigen comun tuturor enterobacteriilor, determin producerea de anticorpi care protejeaz mpotriva infeciilor provocate de bacterii Gram negative care au o structur asemntoare a miezului LPZ sau pot modera efectul lor letal; o ptur intern lipidic, lipidul A. Endotoxina, poate juca un rol important n

patogeneza multor manifestri clinice: febra, activarea complementului seric, activarea kininelor, activarea

sistemelor de coagulare, scderea contractilitii miocardului i alterarea funciilor limfocitelor. Endotoxina circulant poate fi responsabil, n parte, pentru multe manifestri ale ocului septic ce poate aprea n infecii sistemice.

284

Rspuns imun Dup infecia cu Salmonella serovar Typhi i Salmonella serovar Paratyphi apar n circulaie anticorpi circulani anti-O, anti-H, anti-Vi asigurnd imunitate pe via. Dup gastroenterite cu Salmonella, imunitatea

dobndit lipsete de obicei, boala evolund foarte rapid, nu este timp pentru apariia rspunsului imun. Pe perioada acestor afeciuni anticorpii anti-R acioneaz mpotriva altor infecii Gram negative. Anticorpi secretori sau ai mucoasei tip IgA protejeaz intestinul mpotriva salmonelelor. Caractere de patogenitate Patogenitatea salmonelelor este datorat factorilor de virulen. Adezinele i toxinele sunt adevraii factori de virulen ai salmonelelor (tabel XVII).

Tabel XVII. Salmonella spp.: factori de virulen

Factorul de virulen Enterotoxinele Efectul biologic *tulpinile de Salmonella pot produce enterotoxinele termo-labil (LT), termostabil (ST), ale cror efecte nu au fost elucidate *citotoxin implicat n invazia i distrucia tisular; *nrudit dar distinct de cele produse de E. coli spp. sau Shigella spp. *adezin produs de trei serovaruri Typhi, Paratyphi C i Dublin; *asociat cu virulena microorganismelor; *produse de tulpini ale genului Salmonella.

Verotoxina (toxina Shiga like) Antigenul Vi

Fimbrii

285

PATOGENIE. BOALA LA OM Infeciile Salmonella la om variaz n funcie de serovar, de tulpin, de doza infectant, de natura alimentelor contaminate i de statusul imunitar al gazdei. Anumite serovaruri sunt foarte patogene pentru oameni; unele tulpini ale aceluiai serovar pot prezenta patogenitate diferit. Pacienii imunocompromii i cei cu boli hematologice sunt mai susceptibili la infecia cu Salmonella dect adulii sntoi. Salmonelozele includ 5 sindroame: o gastroenterite; o febre enterice; o septicemie; o infecii focale; Gastroenteritele Salmonella Salmonelele care determin enterite se gsesc att la om ct i la animale, salmoneloza fiind o zoonoz. Salmonelele netifoidice pot determina enterite, infecii localizate, septicemie, mecanismele lor de patogenitate fiind urmtoarele: - ataarea i supravieuirea intracelular determinate de serovaruri

datorate antigenelor de suprafa; - invazivitatea: salmonelele penetreaz

mucusul, ader i invadeaz enterocitele ileonului i ajung astfel i n esutul subepitelial; microorganismele sunt internalizate n vacuole endocitice n care se multiplic;

286

- limitarea infeciei la nivelul tractului gastrointestinal de ctre polimorfonucleare; cu toate acestea, microorganismele se pot rspndi pe cale hematogen i ctre alte locuri din organism; - rspunsul inflamator mediaz eliberarea de prostaglandine, stimulnd AMPc i activnd secreia de fluid n lumenul intestinal ceea ce determin apariia scaunelor diareice; - distrucia epitelial apare spre finalul bolii; - efectul exotoxinelor LT, ST nu s-a identificat nc, pe cnd citotoxina este implicat n invazia i distrucia celular. Germenii ptrund pe cale digestiv i dac sunt ingerai ntr-un numr mai mare de 105 pot declana boala la adultul sntos. Aciditatea gastric face parte din

mecanismul de aprate a organismului fa de aceste bacterii fiind responsabil de distrugerea majoritii

germenilor ingerai. Contaminarea masiv se realizeaz prin ingestia alimentelor n care germenii s-au multiplicat ca ntrun mediu de cultur. Contaminarea poate s mai aib loc i de la persoan la persoan pe cale fecal-oral. Nou nscuii i copii mici sunt mult mai sensibili la infecie care poate fi indus de ingerarea unui numr mic de bacterii. Incubaia dureaz de la cteva ore pn la o zi, microorganismele multiplicndu-se n epiteliul intestinal, provoac un sindrom inflamator intestinal cu diaree

mucopurulent i sangvinolent. La debut diareea este nsoit de greuri i vrsturi; febra, colicile abdominale, mialgiile i cefalea sunt simptome frecvent ntlnite n

287

perioada de stare a bolii. La nou nscui deshidratarea poate duce la o stare de toxicoz grav. n general este o boal benign. n mod normal nu apare septicemia, aceasta survenind excepional ca o complicaie la persoanele imunocompromise. Sunt posibile localizri extraintestinale: meningita cu Salmonella la copii, osteite etc. n convalescen persoanele care au fost infectate cu serovaruri non-tifoidice de Salmonella sunt contagioase 3 luni de zile. n ara noastr marea majoritate a salmonelelor care determin gastroenterite sunt reprezentate de serovarurile Typhimurium i Enteritidis. Salmoneloze majore (febre enterale)febra tifoid, febrele paratifoide Serovarurile Typhi i Paratyphi sunt ageni etiologici ai febrelor enterice, patogenitatea lor fiind datorat: - antigenelor de suprafa care joac rol n ataarea i supravieuirea intracelular: antigenul Vi i variantele smooth i rough ale serovarurilor Typhi i Paratyphi; - invazivitii, microorganismele trecnd prin enterocitele regiunii ileocecale i infectnd sistemul limfatic regional, iar apoi pe cale sangvin infectnd i alte pri ale sistemului reticulo-endotelial; - fagocitrii microorganismelor de ctre

macrofage i monocite; n interiorul acestora salmonelele supravieuiesc, sintetizeaz peste 40 de proteine ca rspuns

288

la fagocitare, se multiplic i sunt transportate ctre ficat, splin i mduv osoas unde continu s se replice; - reintrrii n curentul sangvin, n timpul celei de a doua sptmni, cauznd bacteriemia i infectnd tractul biliar i alte organe; endotoxemia determin creterea i meninerea febrei; - colonizrii vezicii biliare (sptmnile 2-3 de boal) i reinfectrii tractului intestinal; apar simptome diareice i posibile necroze ale plcilor Peyer; - endotoxina poate fi responsabil de febra sau leziunile enterice ntlnite n febra tifoid. Calea de ptrundere este digestiv, transmiterea fiind realizat de la persoan la persoan. Nici un animal nu este rezervor de infecie pentru aceste serovaruri. Dup ingerarea a 103 salmonele urmeaz o perioad de incubare lung de 1-3 sptmni timp n care microorganismele traverseaz mucoasa intestinal i invadeaz plcile Peyer. De aici germenii trec n circulaia limfatic apoi n cea sangvin determinnd etapa septicemic a bolii. Tabloul de septicemie se caracterizeaz prin febr crescut care se poate acompania de stare general alterat, prostaie, obnubilare. Mortalitatea este crescut n aceste cazuri. Pe lng simptomatologia general avem o

simptomatologie digestiv la aceti bolnavi reprezentat de anorexie, colici abdominale, digestiv constipaie este sau diaree.

Simptomatologia

datorat

agresiunii

intestinale, hepatice i asupra vezicii biliare. Plcile Peyer pot s ulcereze i s duc la perforaie intestinal i peritonit.

289

Eliberarea endotoxinelor joac un rol important n patogenia bolii de unde i pericolul administrrii unei doze foarte mari de antibiotic prin care se risc provocarea unei distrugeri bacteriene masive, deci eliberarea n cantitate foarte mare de lipopolizaharide ale membranei externe bacteriene, ducnd la instalarea ocului endotoxinic. Dup vindecarea bolii pacientul poate rmne purttor biliar de germeni timp de aproximativ un an de zile. Septicemiile Apar asociate infeciilor oricrui organ sau sistem de ctre serovaruri Salmonella. Infeciile focale Dintre infeciile focale mai frecvente sunt artrita reactiv aseptic postenteritic i sindromul Reiter care au fost raportate dup aproximativ 3 sptmni de la debutul enteritelor cu Salmonella spp. la indivizi cu sistem de histocompatibilitate HLA B27. Artrita septic poate surveni ulterior sau o dat cu septicemia i este foarte greu de tratat. Dup cum am mai precizat, n cazul infeciilor cu salmonele netifoidice mai pot apare meningite (la copii), osteite etc. Salmonella serovar Dublin provoac infecii

extraintestinale sau complicaii septicemice. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este bacteriologic. n salmoneloze coprocultura este pozitiv din primele ore ale infeciei. Dup evidenierea coloniilor lactozo-negative pe mediile selective i difereniale i dup creterea bacteriilor n mediile de mbogire pentru Salmonella, caracterele

290

biochimice fac posibil punerea diagnosticului prezumptiv, diagnosticul de certitudine realizndu-se prin reacii de aglutinare cu seruri specifice polivalente i monovalente. n febrele enterale diagnosticul de laborator se realizeaz din produsele patologice recoltate de la bolnavi n funcie de stadiul afeciunii. n prima sptmn recoltm snge pentru hemocultur; n a doua materii fecale i bil, sngele fiind folosit pentru hemocultur i pentru reacii serologice; n a treia sptmn, pe lng cele amintite, se recolteaz lichid duodenal i urin; din a patra sptmn se recolteaz doar snge pentru diagnostic serologic (reacia Widal). Hemocultura este pozitiv din prima sptmn a bolii iar coprocultura este pozitiv dup cteva zile de la debutul bolii, ea putnd rmne pozitiv i n convalescen (purttori biliari de salmonele tifoidice). TRATAMENT n enterite terapia de suport pentru prevenirea deshidratrii i refacerea echilibrului electrolitic, controlul durerii, al greurilor i vrsturilor este de prim intenie. Se evit antibioterapia pentru a prevenii prelungirea fazei de purttori a acestor pacieni. n formele severe sau la pacienii imunocompromii care risc apariia complicaiilor antibioticele sunt indicate, dintre cele mai folosite fiind ampicilina sau cotrimoxazolul. Oricum antibioterapia trebuie s fie n conformitatea cu antibiograma, unele tulpini prezentnd plurirezisten la antibiotice, n aceste cazuri noile chinolone putnd fi indicate.

291

n infeciile nozocomiale la pacienii imunocompromii se pot ntlni i tulpini de Salmonella plurirezistente la antibiotice. n febrele enterice spitalizarea i administrarea intravenoas de antibiotice trebuie s se realizeze ct mai repede posibil. Cloramfenicolul, ampicilina i cotrimoxazolul sunt antibioticele clasic folosite. i n aceste cazuri florochinolonele pot fi utilizate. Rezistena la antibiotice poate surveni i la serovarurile Typhi i Paratyphi. Purttorii de Salmonella serovar Typhi n vezica biliar vor suferi intervenie chirurgical de ndeprtare a acesteia nsoit de tratament cu ampicilin. Aceast cale de tratare a purttorilor prezint o eficacitate de 85%. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Salmonelozele fiind zoonoze, contaminarea prin alimente este modul principal de transmitere a salmonelelor non-tifoidice. Cele mai importante rezervoare animale sunt ginile, curcanii, porcii i vacile; se pot ntlni ca rezervoare i alte animale domestice i slbatice. Datorit capacitii salmonelelor de a supravieui n ou, pulberi de ou, carne crud i produse animaliere incomplet preparate termic, produsele animale reprezint cel mai important vehicul de transmitere, toxiinfeciile alimentare fiind cele mai frecvente salmoneloze. Epidemiologia febrelor tifoide sau a altor febre enterice implic n primul rnd rspndirea de la persoan la persoan, deoarece aceste microorganisme nu au ca rezervor semnificativ animalele. Contaminarea cu scaune

292

umane este principala modalitate de rspndire, iar cel mai frecvent vehicul este apa contaminat. Ocazional alimentele contaminate datorit mnuirii lor de ctre purttori de serovar Typhi pot fi un vehicul. Amprentele plasmidice ADN i lizotipia prin bacteriofagi a salmonelelor izolate sunt puternice unelte epidemiologice n studiul cazurilor de salmoneloz i n gsirea sursei de infecie a acestora. n febrele tifoide i salmonelozele netifoidice, mai sunt implicai ali doi factori epidemiologici importani. Primul este reprezentat de purttorul uman asimptomatic. Aproximativ 3% din persoanele infectate cu serovar Typhi i 0,1% a celor cu salmonele netifoidice devin purttori cronici. Starea de purttor poate s dureze de la cteva sptmni pn la un an. Deci rezervoarele de infecie existente sunt att umane ct i animale. Copiii devin foarte rar purttori cronici ai agenilor febrei tifoide. Al doilea factor este folosirea de antibiotice n alimentaia animalelor precum i folosirea lor, fr discriminare, la oameni, ceea ce duce la creterea rezistenei la antibiotice a salmonelelor. Salmonelozele reprezint o problem major de sntate public datorit numrului mare i variat de rezervoare animale, existenei purttorilor umani i animali i lipsei unor programe internaionale de control a

salmonelelor. Salmonelele sunt greu de eradicat, datorit

rezervoarelor importante de infecie reprezentate de oameni i animale. Prin reducerea purttorilor animali se poate reduce semnificativ expunerea uman. Aceasta se poate realiza prin msuri care includ schimbarea practicilor de

293

tiere a animalelor pentru a reduce contaminarea de pe carcasele acestora; protejarea de contaminare n procesele de prelucrare a alimentelor; asigurarea unui program de nvare a practicilor igienice pentru personalul care manevreaz alimentele n abatoare, fast-food-uri, cofetrii, restaurante; alimentelor prepararea n i refrigerarea i case; adecvat un a

restaurante

program

guvernamental de supraveghere a bolilor enterice. Vaccinurile sunt valabile pentru febra tifoid i sunt parial eficiente, n special la copii. Nici un vaccin nu este valabil pentru salmonelozele netifoidice. Se continu cercetrile n aceast arie prin acordarea unei importane mari nelegerii mecanismelor imunitare a infeciilor enterice.

G E N U L YE R S I N I A
DEFINIIE, NCADRARE Bacteriologul francez Alexandre Yersin a izolat pentru prima dat bacteria cauzatoare a epidemiei de pest din Hong Kong de la sfritul secolului al XIX-lea. Genul care a primit numele n onoarea acestui bacteriolog japonez cuprinde enterobacterii cocobacilare, colorate bipolar, ciliate n funcie de temperatur, nepretenioase nutritiv. Genul Yersinia aparine familiei Enterobacteriaceae i cuprinde 11 specii, dintre care 3 sunt patogene pentru om: o Yersinia pestis

294

o o

Yersinia pseudotuberculosis Yersinia enterocolitica.

Sunt ageni etiologici ai unor zoonoze. Se transmit accidental la om. Yersinia pestis este agentul patogen al pestei bubonice i pestei pulmonare, pe cnd Yersinia pseudotuberculosis i Yersinia enterocolitica pot determina gastroenterite severe cu formare de abces local i deces prin peritonit. CARACTERE GENERALE Habitat Speciile din genul Yersinia au ca rezervor

roztoarele, psrile, mamiferele domestice de unde se rspndesc n mediul ncojurtor contaminnd solul,

alimentele. Sunt prezente n organismul vectorilor: purecele de obolan, purecele uman. Caractere morfotinctoriale Yersinia pestis se prezint ca un bacil gros, Gramnegativ, colorat bipolar, neciliat, nesporulat. In vivo i pe mediile bogate, la 37 Yersinia pestis dezvolt capsul. C, Yersinia pseudotuberculosis este bacterie

polimorf care se poate prezenta sub form de cocobacil sau bacil, Gram-negativ, colorat bipolar, cu cili peritrichi la 24 i imobil la 37 C C. Yersinia enterocolitica este un cocobacil cu

capetele rotunjite, Gram negativ, cu cili peritrichi la 28 C, neciliat la 37 necapsulat. C,

295

Caractere de cultur Toate speciile de Yersinia sunt aerobe, tolerante la concentraii de sare de peste 5%, capabile s se dezvolte n limite largi de temperatur (4-43 multiplicndu-se i la C) temperatura frigiderului. Pe mediile lichide creterea este vizibil dup 48 ore, observndu-se: o pelicul i depozit floconos abundent, restul mediului rmnnd clar pentru Yersinia pestis; o depozit, iar mediul este tulburat progresiv de la fundul eprubetei pentru Yersinia pseudotuberculosis; o tulburare uniform a mediului pentru Yersinia enterocolitica. Pe geloz simpl cresc toate speciile de Yersinia astfel: o Yersinia pestis formeaz colonii mici de

0,1-0,2 m dup 24 ore de incubare i de 1-2 mm la 48 de ore, rotunde, cu marginile uor franjurate, la nceput gri cu centrul glbui i bombat asemnate cu o plrie

chinezeasc; o Yersinia pseudotuberculosis determin

formarea de colonii mici, translucide, cenuii-glbui; o Yersinia enterocolitica colonii S, mici.

Pe mediile slab selective Yersinia spp. dezvolt colonii S lactozo-negative, translucide. Nu se dezvolt pe medii moderat sau nalt selective. Caractere biochimice Yersiniile sunt bacterii aerobe, oxidazo-negative, care fermenteaz glucoza, trehaloza, sorbitolul, ramnoza numai

296

cu producere de acizi, nu i de gaz. Nu fermenteaz lactoza, nu produc H2S, lizindecarboxilaz sau fenilalanin-

dezaminaz. Nu folosesc citratul ca unic surs de carbon i nu scindeaz malonatul; produc ureaz i -galactozidaz. Sunt imobile la 37 C. Yersinia pestis este imobil, indol negativ, ureaz negativ, lactozo- i manito-pozitiv. Nu fermenteaz zaharoza. Yersinia pseudotuberculosis este mobil la

temperatura camerei, nu fermenteaz zaharoza, indol negativ. Reacia cu rou-metil i reacia catalazei sunt pozitive. Yersinia enterocolitica cuprinde tulpini mobile la temperatura camerei, zaharozo-pozitive. Reaciile cu roumetil i reacia catalazei sunt pozitive. Producerea de indol este variabil, pe cnd cea de ornitindecarboxilaz este o constant a acestei specii. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Yersinia pestis este distrus n 5 minute la 55 i C imediat n fenol 5%. n dejectele ectoparaziilor

supravieuiete luni de zile. Este sensibil la streptomicin, tetraciclin i cloramfenicol. Yersinia pseudotuberculosis este sensibil fa de lumina soarelui i uscciune. La 56 moare n 30 minute. C Fenolul 1% o omoar n cteva minute. Prezint sensibilitate la streptomicin, cloramfenicol i neomicin. Yersinia enterocolitica are o rezisten

asemntoare speciei Yersinia pseudotuberculosis. n plus

297

rezist la temperaturi de refrigerare (+/- 4 Este sens ibil C). fa de streptomicin, cloramfenicol, tetracicline, polimixina B, colistin sulfat etc. Structura antigenic Yersinia pestis prezint un antigen de nveli termolabil i un antigen somatic termostabil. Antigenul de nveli (F1), sau antigenul capsular, este termolabil, se pierde cnd microorganismul crete in vitro sau n insecta vector. Este constituit din 3 fraciuni antigenice: Antigenul A este un complex format dintr-o

protein i un lan polizaharidic, solubil, imunogen, anticorpii formai fa de aceast fraciune oferind protecie; Antigenul B este un polizaharid solubil, cu

specificitate de specie, anticorpii formai nu ofer protecie; Antigenul C este un polizaharid insolubil,

nonimunogen.

Antigenul somatic O este termostabil i prezint urmtoarele fraciuni antigenice: Antigenul 1: este antigen de virulen a crui

compoziie nu se cunoate, ofer protecie; Antigenul 3: are specificitate de specie,

structur asemntoare cu antigenul F1 dar ofer protecie; Antigenul 4: este o protein termostabil,

nonimunogen; Antigenul 5: este o protein termostabil, nu

ofer protecie;

298

Antigenul 8: este o polipeptid termic-labil cu

funcie de toxin, nu ofer protecie; Antigenul V: este o protein asociat virulenei,

inhibnd fagocitoza, ofer protecie; Antigenul W: este o protein, ofer protecie; Antigenul Rough: este un polizaharid

termostabil, nu ofer protecie.

Yersinia pseudotuberculosis prezint un antigen flagelar i un antigen somatic. Sunt cunoscute 6 serotipuri principale, cel mai frecvent fiind serotipul I. Are nrudiri antigenice cu Y. pestis i unele salmonele.

Yersinia enterocolitica are antigene somatice O termostabile i antigene flagelare H termolabile. Aceast specie poate fi subdivizat antigenic n cel puin 43 serotipuri pe baza a 57 de antigene somatice O i 20 antigene flagelare H. Cele mai frecvente serovaruri ale acestei specii sunt Y. enterocolitica O3 i Yersinia enterocolitica O9. Rspuns imun n pest mecanismele rspunsului imun sunt foarte complexe implicnd o combinaie de factori umorali i celulari. Fa de Yersinia pestis organismul uman formeaz anticorpi specifici anti-nveli care acioneaz ca opsonine fa de microorganismele virulente permind fagocitoza i distrucia lor rapid la locul iniial de infecie. Unii indivizi posed titruri nalte de anticorpi formai fa de antigenele V i W. Gazda convalescent prezint imunitate de scurt

299

durat fa de o reinfecie. Vaccinurile de Y. pestis omort induc ntr-o oarecare msur o protecie a gazdei. Pentru celelalte dou specii nu s-a demonstrat existena rspunsului imun. Caractere de patogenitate Factorii de patogenitate comuni ai speciilor de Yersinia implicate n infecii umane sunt: - proteinele din membrana extern (Yops = Yersinia Outer Proteins) sunt codificate de gene prezente pe plasmidul pYV, sintetizate la 37 corespund antig enelor V C, i W, inhib migrarea polimorfonuclearelor i fagocitoza, au efect citotoxic; - proteina P1 codificat de gene prezente pe plasmidul de virulen pYV, asigur aderarea bacteriei de celulele eucariote; - chelatori de fier.

Patogenitatea Y. pestis const n migrarea pe cale limfatic de la locul de inoculare la nodulii limfatici regionali i n rspndirea pe cale sanguin la splin, ficat, plmni unde determin leziuni hemoragice. Factorii de virulen ai Y. pestis sunt - antigenul de nveli F1: capsul glicoproteic sintetizat numai la temperatura de 37 C, cu efect antifagocitar i imunogen; - antigenele V i W; - coagulaza care intervine n formarea de microtrombi;

300

- activator al plasminogenului care asigur invazivitatea bacteriei i cu rol antifagocitar.

Patogenitatea speciei Y. pseudotuberculosis const n aderarea i traversarea epiteliului intestinal de ctre aceste microorganisme, precum i n migrarea lor la nodulii limfatici mezenterici adiaceni i determinarea unor reacii inflamatorii la nivelul acestora.

Infecia

primar

esutului

intestinal

cu

Y.

enterocolitica este precedat de adeziunea i invazia celulelor epiteliale care cptuesc lumenul intestinal.

Invazinele sunt codificate plasmidic i cromozomal. Nivele sideremice ridicate au fost nregistrate frecvent la pacieni, ceea ce prezint importan n creterea virulenei tulpinilor speciei Y. enterocolitica. Marea majoritate a tulpinilor izolate produc o enterotoxin termostabil, sintetizat la temperaturi sub 30 C. Eefectul acesteia nu prezint importan

deosebit n definirea virulenei. PATOGENIE. BOALA LA OM Yersinia pestis este, n primul rnd, un agent patogen al roztoarelor, oamenii fiind gazde accidentale infectate prin muctura puricilor de obolan (Xenopsyla cheopis). De la gazda infectat, puricele inger, odat cu prnzul sangvin, microorganisme viabile care vor ptrunde n tractul su intestinal. Purecele poate rmne infectat mai multe sptmni. Bacteriile se multiplic in situ suficient astfel nct s-i blocheze proventriculul, iar cteva dintre

301

microorganisme s poat fi regurgitate n urmtoarea plag produs prin muctura sa, realizndu-se astfel transferul bacteriei la o nou gazd. Ct timp se dezvolt n gazda nevertebrat, Y. pestis i pierde nveliul capsular astfel c la locul inoculrii n noua gazd microorganismele sunt necapsulate. O mare parte dintre acestea sunt fagocitate i omorte de polimorfonuclearele neutrofile care ajung la locul infeciei n numr mare. Un numr mic de bacili sunt preluai i de ctre macrofagele tisulare, care nu pot s-i distrug dar le asigur protecie astfel nct microorganismele i pot resintetiza capsula i alte antigene de virulen.

Recapsulate, bacteriile omoar macrofagele i sunt eliberate n spaiul extracelular unde pot rezista, de data aceasta, fagocitozei. Infecia rezultat se rspndete rapid ctre nodulii limfatici regionali. Aceste mecanisme se produc n perioada de incubaie care dureaz 3-6 zile. La nivelul nodulilor limfatici de releu determin leziuni caracteristice: ganglionii devin tumefiai, moi, foarte calzi i hemoragici, aspect caracteristic bubonului negru,

responsabil de numele acestei afeciuni. Pesta bubonic poate evolua n dou direcii. Bubonul poate s fistulizeze iar puroiul de la acest nivel se poate scurge curndu-se plaga. Acest stadiu local este vindecabil n totalitate, iar bolnavul este mai puin contagios. Dac bariera ganglionar este rapid distrus, iar infecia se rspndete prin curentul sangvin (septicemie) are loc o afectare substanial a ficatului, splinei i

302

plmnilor. Ca rezultat, pacientul dezvolt o pneumonie bacterian secundar, sever, eliminnd un numr mare de microorganisme viabile prin sput i prin picturile Flgge. Aceti pacieni sunt extrem de contagioi pentru personalul medical. Un procent de 90% din pacienii netratai vor muri, decesul survenind n mai puin de 24 ore dup instalarea simptomelor clinice. n condiiile aglomerrilor, malnutriiei i infestrii mari cu ectoparazii epidemia de pest bubonic se poate dezvolta, va predomina forma pulmonar care este mult mai dificil de controlat i care prezint o mortalitate de 100%. Propagarea infeciei se face, de aceast dat, rapid de la om la om prin inhalarea particulelor ncrcate cu germeni ducnd la apariia pestei pulmonare primare, fr s se mai treac prin stadiul de bubon.

Y. pseudotuberculosis este foarte virulent pentru porcuorii de guinea, putnd declana izbucniri devastatoare de pseudotuberculoz n coloniile din cresctorii,

nregistrndu-se o foarte nalt rat a mortalitii. Odat aprut, aceast infecie este imposibil de eliminat. n afar de roztoare (porcuori de guinea, cobai, iepure, oarece), mai poate determina pseudotuberculoz la animale

domestice (cal, cine, pisic) i la diferite psri. n organele animalelor infectate se evideniaz formaiuni cazeoase, nodulare i adenopatie. n organismul uman ptrunde pe cale digestiv, originea contaminrii fiind probabil apoi alimentar. poriunii

Microorganismele

penetreaz

epiteliul

303

terminale a ileonului, ajung n plcile Peyer i n ganglionii limfatici ai regiunii ileo-cecale unde produc o adenit reticular, caracterizat prin noduli mari i cazeoi, leziuni asemntoare tuberculozei intestinale. Poate s se instaleze un sindrom pseudoapendicular, manifestare principal care poate s apar mai ales la copii i adolesceni. Pe lng aceasta, foarte rar, poate surveni i septicemia, mai ales la pacienii cirotici i diabetici. Infecia cu Y. pseudotuberculosis se poate manifesta, n unele cazuri, sub forma unui eritem nodos sau a unei infecii urinare.

Infecia oral cu serotipurile patogene pentru om ale speciei Y. enterocolitica se poate manifesta clinic prin mai multe tipuri de patologie. Enteritele provocate de aceast specie, sunt

asemntoare enteritelor salmonelozice, cu diaree sever, frecvent acompaniat de subfebrilitate i dureri abdominale. Au o alur trenant i sunt n general benigne, apar mai ales la copii mici, sub 5 ani. Alte manifestri clinice cauzate de Y.enterocolitica sunt: sindrom al fosei iliace drepte n paralel cu o

adenit mezenteric asemntoare celei provocate de Y. pseudotuberculosis i ileit terminal; abcese ale colonului i peritonit; septicemiile sunt rare n cazul infeciilor cu Y.

enterocolitica;

304

eritem nodos sau o piodermit complic, uneori,

un episod abdominal i o simptomatologie general, ntlninduse mai ales la femei; foarte rar; colecistita poate s apar n unele cazuri; artritele reactive aseptice postenteritice sunt meningitele sunt precedate de septicemie i apar

observate la indivizi cu sistem de histocompatibiliate HLA B27. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Infeciile cu Yersinia pestis trebuie diagnosticate ct mai rapid, datorit extraordinarei virulene a acestui microorganism. Diagnosticul de laborator se face n laboratoare speciale cu nivel 3 de protecie. La pacienii cu pest pulmonar, sputa conine un numr mare de cocobacili Gram-negativi. Hemoculturile sunt pozitive, iar biopsia nodulilor limfatici arat un infiltrat masiv de celule inflamatorii mpreun cu numeroi cocobacili. Se mai pot recolta coninutul vezicular, puroiul, fragmente de organe (ficat, splin), ectoparazii etc. Identificarea germenului se bazeaz pe studiul caracterelor morfotinctoriale, de cultur, biochimice,

antigenice i biologice. Cele mai utile procedee de identificare sunt aglutinarea cu antiser specific i reacia de imunofluorescen fa de componenta F1, antigenul

capsular. n focare se fac studii epidemiologice prin lizotipie, bacteriocinotipie i tipare prin metode genetice. Virulena tulpinilor de Y. pestis izolate poate fi apreciat n funcie de rata de cretere sau eliminare a

305

microorganismelor n splin, dup inocularea intravenoas a oarecilor. Tulpinile cele mai virulente se multiplic

logaritmic fr faz iniial lag, ajungnd la proporii letale n 2-3 zile. Animalele infectate vor prezenta o septicemie progresiv i vor deceda n urma apariiei pneumoniei hemoragice. Tulpinile mai puin virulente ncep s se multiplice in vivo numai dup o perioad iniial lag, iar aceast iniial ncetinire a creterii acord gazdei timp s dezvolte un rspuns imun defensiv eficient.

n infeciile cu Y. pseudotuberculosis, germenii pot fi identificai n ganglionii mezenterici, care pot fi recoltai n urma unei intervenii chirurgicale. Sunt foarte rar evideniai n coprocultur. n cazurile rare de septicemie i infecii urinare se recolteaz snge pentru hemocultur, respectiv urin pentru urocultur. Identificarea germenului se bazeaz pe proprietile morfologice, biochimice, antigenice. Evidenierea aglutininelor se face cu ajutorul reaciei de aglutinare n tub. Tiparea serologic se efectueaz n cazurile n care testele biochimice incrimineaz serotipul I al acestei specii, iar serul anti-Y. pseudotuberculosis tip I nu confirm acest lucru. Tiparea prin metode genetice este o unealt epidemiologic.

Diagnosticul

de

laborator

al

infeciilor

cu

Y.

enterocolitica necesit recoltarea de produse patologice ca: ganglioni mezenterici, materii fecale, snge, lichid cefalorahidian etc.

306

Identificarea agentului patogen se face urmrind caracterele morfologice, de cultur, biochimice. Este indicat ca mediile, pe care se studiaz reaciile biochimice ale acestei specii, s fie incubate la temperaturi de 22 C-25 C. Cu ajutorul testelor ELISA se pot diferenia tulpinile care prezint patogenitate pentru om de cele nepatogene. Identificarea tipurilor antigenice se realizeaz prin reacii de aglutinare pe lam i n tub cu seruri antiYersinia enterocolitica O3 i antiYersinia enterocolitica O9. Lizotipia i mijloacele genetice de tipare se folosesc n scop epidemiologic, ribotipia i analiza PCR dovedindu-se a fi metodele cele mai eficiente pentru tiparea tulpinilor de Y. enterocolitica. TRATAMENT Antibioticele ca tetraciclina i cloramfenicolul sunt eficiente n tratamentul pestei. Antibiograma este totui obligatorie. Antibiograma se impune i n tratamentul afeciunilor determinate de Y. pseudotuberculosis, n general, aceasta fiind sensibil la tetraciclin, cloramfenicol, streptomicin i neomicin. Tratamentul infeciilor cu Y. enterocolitica se face cu antibiotice, conform antibiogramei, cele fa de care prezint frecvent sensibilitate fiind cloramfenicolul, neomicina,

kanamicina.

307

EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Yersinia pestis are ca rezervoare principale de infecie roztoarele slbatice (obolanul de cmp, cobaiul slbatic, spermofilul, veveria, iepurele etc) iar vectorii sunt puricii acestora. n mediul urban rezervorul principal de infecie este obolanul iar vectorul este puricele de obolan (Xenopsyla cheopsis). n proventriculul i stomacul puricilor, n praf, precum i n dejectele sau produsele animaliere microorganismele supravieuiesc timp ndelungat. Interuman bacteria este transmis prin Pulex irritans, sau mai frecvent prin picturi Pflgge n faza prodromal ori acut a pestei pulmonare. Pesta bubonic, sau Moartea Neagr, a fost una dintre epidemiile care au chinuit omenirea, strbtnd Europa i Asia sub form de pandemii devastatoare n timpul Evului Mediu. Aceast afeciune pare a fi

responsabil de moartea a o treime din populaia globului, n acel moment. Apoi, din motive necunoscute, pesta bubonic a ncetat brusc a mai fi o boal pandemic, iar n Europa i n America de Nord nu s-au mai nregistrat epidemii mari de mai bine de un secol. n diferite puncte de pe glob se nregistreaz, totui, cazuri de pest: n Extremul Orient, Africa Oriental, America de Sud, California. Ocazional, tulpinile de Y. pestis izolate se dovedesc a fi foarte virulente n studiile experimentale pe animale de laborator. Aceast schimbare epidemiologic a frecvenei bolii este probabil datorat mbuntirii controlului roztoarelor, precum i a folosirii insecticidelor mpotriva vectorilor-insecte. n ceea ce

308

privete vaccinarea, vaccinul cu tulpin vie atenuat asigur o imunitate temporar.

Yersinia pseudotuberculosis este un agent patogen al roztoarelor i psrilor, trind n tractul digestiv al acestora. Se poate izola din materiile fecale ale animalelor infectate. De asemenea se admite c are o larg rspndire n natur: ap, sol, furaje, alimente contaminate. Yersinia enterocolitica a fost izolat din tractul intestinal al psrilor, broatelor, petilor etc. Aceast specie s-a putut izola i n materiile fecale ale vitelor, oilor i porcilor. Pot supravieui i n produsele lactate contaminate cu materiile fecale ale animalelor infectate. Este frecvent ntlnit n diferite ecosisteme, cum ar fi solul, vegetaia, lacurile, rurile, prurile i izvoarele. Este agent patogen al vitelor, oilor, porcilor i psrilor. Majoritatea animalelor infectate i revin dup afeciunea primar i rmn purttori sntoi.

Microorganismele sunt eliminate n numr mare odat cu materiile fecale ale purttorilor i pot contamina apa i produsele lactate. Totui porcii sunt foarte des (50%) purttori ai serotipurilor ntlnite i la oameni. Cele mai frecvente serovaruri implicate n infeciile umane n Europa sunt Yersinia enterocolitica O3 i O9. Pacieni cu deficiene ale factorilor complementului, persoanele instituionalizate sunt mai susceptibile la infecia cu Y. enterocolitica. Un numr tot mai mare de izbucniri ale acestei infecii au fost raportate n ultimii ani, mai ales n anotimpurile reci. Acest fapt a determinat apariia speculaiilor c Y.

309

enetrocolitica este mult mai activ, din punct de vedere clinic, n zonele cu clim rece, ipotez care a pornit i de la observarea creterii activitii metabolice a bacteriei la temperaturi de 22 C-25 C. Msurile profilactice pentru Y. pseudotuberculosis i Y. enterocolitica, ca i n alte infecii intestinale, constau n controlul apei, controlul standardizat al sanitaiei generale, igiena alimentar, comunitar i personal.

G E N U L C I TR O B A C T E R
DEFINIIE, NCADRARE Genul Citrobacter (Familia Enterobacteriaceae)

cuprinde 8 specii a cror difereniere este clar: Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Citrobacter amalonaticus, Citrobacter farmeri, Citrobacter youngae, Citrobacter braakii, Citrobacter werkmanii, Citrobacter sedlakii, n plus s-au identificat nc 3 specii care nu posed caracteristici generale specifice genului, ceea ce nu a putut face posibil nominalizarea lor. Toate speciile nominalizate au fost evideniate n patologia uman, mai ales la

310

imunocompromii, iar primele dou specii sunt cele mai frecvent ntlnite. CARACTERE GENERALE Habitat Speciile de Citrobacter triesc n ap, sol, ocazional n alimente sau fac parte din flora normal a tractului intestinal al omului i animalelor. Pot fi ntlnite i n apa distilat sau deionizat folosite n mediul intraspitalicesc. Caractere morfotinctoriale Speciile genului Citrobacter sunt bacili Gram-negativi, ciliai peritrichi, necapsulai, nesporulai. Caractere de cultur Citrobacter spp. sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe, cu caracteristici de cultivare asemntoare genurilor Salmonella i Proteus. Pe mediile selective i difereniale, cu bil sau cu sruri biliare, determin formarea de colonii tip S, lactozo-negative, de culoarea mediilor. Speciile care nu produc H2S pot fi difereniate de Salmonella spp. i Proteus spp. care formeaz colonii ochi de pisic datorit producerii de H2S. Caractere biochimice i de metabolism Izolarea pe medii difereniale i selectiv difereniale face posibil evidenierea caracterelor biochimice, precum i diferenierea lor de genurile Salmonella i Proteus. Sunt bacterii care nu fermenteaz lactoza. Glucoza, n schimb, este fermentat cu eliberare de acid i gaz. Zaharozo-

311

negative sunt Citrobacter werkmanii, Citrobacter sedlakii, iar cele malonat-negative Citrobacter farmeri i Citrobacter braakii. Speciile care nu produc H2S sunt Citrobacter diversus, Citrobacter farmeri, Citrobacter sedlakii, iar cea care nu produce indol este Citrobacter werkmanii. Sunt bacterii mobile care nu produc lizindecarboxilaz i fenilalanindezaminaz, dar fermenteaz dulcitolul i cellobioza. Produc -galactozidaz, folosesc citratul ca unic surs de carbon i nu descompun ureea. Pot crete i pe mediile cu cianur (testul Braun). Rezistena fa de factori fizici i chimici Sunt bacterii sensibile la antiseptice i dezinfectante. Multe tulpini ale acestui gen sunt frecvent rezistente la cefalosporine de prim generaie, uneori i la cele de generaie mai nou. Structur antigenic Citrobacter spp. sunt enterobacterii care posed antigen somatic O i antigen flagelar H cu ajutorul crora s-a putut face diferenierea serovarurilor. Citrobacter freundii prezint 40 de antigene somatice O specifice de grup i 90 de antigene H cu specificitate de tip, ceea ce duce la mprirea speciei n 107 serovaruri; Citrobacter diversus are o schem antigenic reprezentat de 14 antigene O i 7 antigene H. Unele serotipuri prezint antigen Vi asemntor dar nu identic cu cel al tulpinilor de Salmonella enterica serovar Typhi. Serogrupele O5 i O29 ale speciei Citrobacter freundii au n schema antigenic i antigen de virulen (Vi).

312

Rspuns imun Macroorganismul sintetizeaz anticorpi anti-O i antiH care nu au rol protectiv. Caractere de patogenitate Citrobacter spp. prezint o serie de factori de virulen amintii n tabelul XVIII.

Tabel XVIII. Citrobacter spp.: factori de virulen

Factorul de virulen Antigenul Vi antigenul de virulen Efectul biologic *prezent la serogrupele O5 i O29 a speciei C. freundii *asociat virulenei i invazivitii *determin leucopenie, scderea nivelului complementului seric i capacitatea de multiplicare intrafagocitar; *reprezint substratul de fixare al bacteriofagilor; *mascheaz antigenul O, determinnd inaglutinabilitate O n reaciile serologice; *favorizeaz afeciuni n afara zonei lor normale de aciune; *rolul lor n infeciile enterale nu este clar

Pili tip 2 Enterotoxine termostabile sau termolabile

PATOGENIE. BOALA LA OM Citrobacter spp. sunt bacili care pot face parte din flora normal intestinal. Infeciile cu aceste bacterii apar mai ales la persoanele care prezint factori de risc de infecie (imunocompromii, bolnavi oncologici, pacieni cu tratament imunosupresor, btrni, copii mici, persoane spitalizate etc.). Aceste microorganisme pot cauza

septicemii, infecii pulmonare, infecii urinare, meningite etc.

313

Citrobacter

freundii

suprainfectnd

soluiile

perfuzabile, poate determina bacteriemie nosocomial cu diseminri n variate locuri n organism, precum i septicemie nosocomial. Poate provoca enterite, avnd o intens activitate citotoxic i a fost izolat i n unele cazuri de toxiinfecii intestinale. A fost izolat i evideniat ca agent suprainfectant n infecii ale tractului respirator i urinar. Citrobacter diversus a fost evideniat ca agent etiologic al septicemiilor, infeciilor urinare, foarte rar producnd enterocolite. Meningita neonatal cu aceast specie, foarte rar, se asociaz frecvent cu abces cerebral, deces, iar la supravieuitori cu retardare mintal. C. diversus poate fi agent microbian suprainfectant al infeciilor tractului respirator i urinar. Alte specii ale genului (C. amalonaticus, C. farmeri, C. youngae) au fost izolate din infecii nosocomiale ale tractului respirator sau urinar. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice recoltate n infeciile cu

Citrobacter spp. sunt reprezentate de snge, LCR, urin, materii fecale, sput, probe de control epidemiologic intraspitalicesc etc. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe caracterele de cultur, biochimice i antigenice ale acestor

microorganisme. Citrobacter freundii izolat din materiile fecale poate fi confundat cu Salmonella enterica serovar Typhi, deoarece au n comun caractere biochimice i antigenice, specia genului Citrobacter putnd aglutina cu

314

serurile polivalente i cu cele anti-Vi specifice salmonelelor. n infeciile urinare se realizeaz greu diagnosticul

diferenial, de laborator, ntre E. coli i C. diversus. Tiparea serologic se face numai n centre

specializate. Schemele de tipare fagic i bacteriocinic sunt unelte epidemiologice. TRATAMENT Tratamentul acestor infecii se face pe baza

antibiogramei i n funcie de localizarea infeciei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sunt, n general, germeni oportuniti. Factorii

predispozani importani ai acestor infecii sunt: vrstele extreme (btrnii i copii mici), statusul imunologic

compromis, tumorile solide, mediul intraspitalicesc, soluiile perfuzabile suprainfectate din fabricaie etc. n cadrul infeciilor nosocomiale, se observ un risc crescut la pacienii colonizai intestinal cu aceste microorganisme fa de cei necolonizai. Infecia se poate propaga pe cale direct sau indirect, portajul pasiv pe minile personalului medical fiind cel mai incriminat factor de transmitere al infeciilor nosocomiale. La bovine, rar, poate determina mastite, laptele fiind alimentul cel mai incriminat n izbucnirile de toxiinfecii alimentare cu aceste microorganisme. Controlul infeciilor nosocomiale reprezint principalul pas n profilaxia afeciunilor determinate de Citrobacter spp.

315

G E N U L K LE B S I E L L A
DEFINIIE, NCADRARE Membrii genului Klebsiella sunt bacili Gram-negativi, ncadrai n tribul Klebsiellae al familiei Enterobacteriaceae. Acest gen cuprinde 7 specii importante din punct de vedere medical: Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Klebsiella ozaenae Klebsiella rhinoscleromatis Klebsiella terrigena Klebsiella ornithinolytica Klebsiella planticola Primele patru specii enumerate sunt mai des implicate n patologia uman. Sugestia cercettorilor de a considera K.pneumoniae, K. ozaenae i K. rhinoscleromatis ca subspecii ale K. pneumoniae nu este acceptat de microbiologi i clinicieni, acetia tratndu-le ca i cnd ar fi specii separate. CARACTERE GENERALE Habitat Speciile genului Klebsiella sunt foarte rspndite n natur (sol, ape de suprafa, plante) i frecvent fac parte din flora normal a tractului gastrointestinal, a tractului respirator superior i a tegumentelor umane i animale.

316

Caractere morfotinctoriale Sunt bacili nesporulai, neciliai, Gram-negativi, scuri i groi, cu capete rotunjite, dispui n diplo. n produsele patologice apar sub form de cocobacili, nconjurai de capsul. Caractere de cultur Nu sunt germeni pretenioi, crescnd foarte bine pe mediile de cultur convenionale. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi. Temperatura optim de cretere este de 37 dar pot cre te i la temperatura camerei. C, Pe geloz simpl determin formarea de colonii foarte bombate, alb-cenuii, lucioase, cu aspect mucos (colonii tip M). Se observ deseori apariia de variante ale tipului de colonie: tipul S i tipul R (colonii plate i uscate). Pe mediile slab selective i pstreaz aspectul mucoid al coloniilor, iar mediile moderat selective induc formarea de colonii cu caracter mucoid mai puin pregnant dect cel de pe celelalte medii. Caractere biochimice Fermenteaz lactoza, zaharoza i glucoza cu

eliberare de acid i gaz. Nu produc indol, cu excepia tulpinilor de K. oxytoca. Produc ureaz, acetil-metil carbinol, folosesc citratul ca unic surs de carbon, dar nu descompun proteinele cu eliberare de H2S. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Tulpinile de Klebsiella sunt omorte de cldura umed (la 55 n 30 minute). La temperatura camerei i la C

317

ntuneric pot supravieui sptmni i luni de zile. Unele tulpini pot prezenta o cretere a rezistenei la antiseptice i dezinfectante. Klebsiella spp. este sensibil la cefalosporinele de generaia a III-a, floxacine, colimicin i gentamicin. Structura antigenic n genul Klebsiella sunt descrise 3 feluri de antigene: antigenul somatic O (ntlnit la formele smooth), antigenul somatic R (ntlnit la formele rough) i antigenul capsular K. Nu prezint antigen flagelar H. n schema antigenic de diagnostic se disting 5 grupe de antigene O i 77 de fraciuni antigenice K. Unele tulpini izolate de la copii mici sau nounscui cu gastroenterit secretau o enterotoxin

termostabil. Rspuns imun n cadrul infeciei cu tulpini patogene de Klebsiella apare un rspuns imun umoral i celular din partea gazdei, dar prezena capsulei protejeaz bacteriile de aciunile acestora. Caractere de patogenitate Tulpinile genului Klebsiella sunt patogene prin

virulen. Virulena lor este legat de prezena capsulei de natur polizaharidic, format din D-glucoz, fucoz i acid uronic i a fimbriilor (tabel XIX)

318

Tabel XIX. Klebsiella spp.: factori de virulen

Factorul de virulen fimbriile pili de sex Efectul biologic *cu proprieti de adezine; *implicai n transferul genetic prin conjugare, *mediaz plasmidic factorii de virulen i cromozomic rezistena la antibiotice; * de natur polizaharidic; *cel mai important factor de virulen; *ofer protecie fa de fagocitoz i fa de activitatea bactericid a anticorpilor; *secretat de unele tulpini; *rolul n patogenia bolii nu este clar.

antigenul capsular K

enterotoxina termostabil

PATOGENIE . BOALA LA OM Speciile K. pneumoniae i K. oxytoca sunt

responsabile de majoritatea infeciilor umane. Numrul infeciilor cauzate de K. pneumoniae este mai mare dect cel al infeciilor cauzate de K. oxytoca. Principalele sindroame clinice ntlnite n infeciile cu Klebsiella spp. sunt: Pneumonia, n cea mai mare parte cauzat de Klebsiella pneumoniae, este forma clinic cea mai frecvent ntlnit a infeciei cu Klebsiella att n afara ct i n cadrul unitilor de ngrijire a sntii. Cel mai des survine la brbai de vrste mijlocii i btrni cu boli debilitante ca alcoolism, diabet, afeciuni pulmonare cronice. Debutul bolii este brusc cu febr, simptome pseudogripale, stare general alterat, dureri nespecifice ale corpului, tuse productiv cu o

319

cantitate mare de sput. Sputa are consisten gelatinoas, de unde i denumirea sput jeleu, i prezint urme de snge. Frecvent, acest sindrom clinic, se complic cu formare de abcese i distrucie tisular a plmnilor. Infeciile neonatale sunt determinate mai ales de Klebsiella pneumoniae i K. oxytoca, fiind frecvent asociate cu bacteriemie neonatal. Cele mai multe cazuri s-au nregistrat printre nou-nscuii prematuri. n infeciile tractului urinar agentul cauzativ cel mai des ntlnit este K. pneumoniae, urmat de K. oxytoca. Infeciile urinare cu Klebsiella sunt, din punct de vedere clinic, identice celor cauzate de agenii patogeni specifici acestei localizri. Ele apar, n marea majoritate, n urma cateterismului urinar i sunt infecii nosocomiale. n spitalele sau sanatoriile n care ngrijirea medical este de lung durat, Klebsiella spp. este ocazional izolat din plgi i abcese, fr s declaneze simptome bolnavilor. Diareea este determinat de unele specii considerate enterotoxigene. Acest sindrom se ntlnete la bolnavi imunocompromii sau care sunt supui unui tratament imunosupresor. Rhinoscleromul este o afeciune granulomatoas cronic i distructiv a tractului respirator, produs de Klebsiella rhinoscleromatis. Este endemic n Europa de Est i n America Central. Cel mai grav afectat este nazofaringele, dar mai poate afecta traheea, bronhiile, buzele i nasul. n unele cazuri, afeciunea poate duce la producerea de diformiti ale nasului. Afeciunea este foarte rar fatal, doar cnd cile aeriene sunt blocate. Boala se

320

transmite,

de

obicei,

prin

inhalarea

direct

microorganismelor. Ozena este produs de K. ozaenae i caracterizat prin atrofia membranei mucoasei nazale, cu descrcare muco-purulent, care tinde s se usuce sub forma unor cruste. Simptomele frecvente sunt congestia nazal i un miros urt al cavitii nazale. Este o afeciune mai frecvent ntlnit la btrni. Studii recente au demonstrat c microorganismul poate determina i alte afeciuni, incluznd infeciile urinare, ale esuturilor moi, ale urechii medii i poate duce chiar la instalarea septicemiei. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice, recoltate n funcie de

localizarea infeciei i stadiul bolii respective, sunt: sputa, sngele, materiile fecale, urina i puroiul. Acestea se nsmneaz pe mediile de cultur neselective i selective, urmrindu-se caracterele de cultur. La identificarea coloniilor mucoase lactozo-pozitive, lum n considerare rezultatele examenelor biochimice. Identificarea definitiv se realizeaz prin tiparea serologic: reacii de aglutinare, coaglutinare sau latexaglutinare cu seruri anti-K. Ca unelte epidemiologice sunt utile tiparea

bacteriofagic, rezistotipia prin care se urmrete rezistena nalt i multipl a genului Klebsiella la antibiotice i tiparea prin metode genetice.

321

TRATAMENT Aproape toi membrii acestui gen sunt rezisteni la antibiotice beta-lactamice: penicilin, ampicilin, amoxicilin. Sunt frecvent sensibile la aciunea cefalosporinelor, ceea ce le recomand ca tratament de prim intenie n infeciile date de Klebsiella spp. Totui, n ultimii ani, s-au izolat tulpini de K. pneumoniae rezistente la cefalosporine, rezisten datorat prezenei unui grup de enzime numit -lactamaze cu spectru larg, prescurtarea cunoscut fiind SKBLs.

Tulpinile de K. pneumoniae care produc SKBLs sunt notate SKBL-KP. Aceste enzime au capacitatea de a inactiva cefalosporinele prin clivarea inelului -lactamic al

medicamentului. Genetic, producerea acestor enzime este codificat plasmidic. Oricum, tratamentul infeciilor cu Klebsiella spp. nu trebuie s fie empiric, ci bazat pe rezultatele antibiogramei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Infeciile provocate de Klebsiella spp. sunt mult mai frecvente n instituiile de ngrijire medical (infecii

nosocomiale) dect n afara acestora. Cele dou specii ntlnite frecvent la noi n ar, K. pneumoniae i K. oxytoca, sunt considerate ageni patogeni oportuniti, asociai mai ales afeciunilor tractului gastrointestinal i suprafeelor mucoase. n instituiile de ngrijire medical, infeciile se

322

transmit, n marea majoritate a cazurilor, prin intermediul minilor personalului medical. Controlul apariiei infeciilor nosocomiale este foarte dificil. Grupurile intraspitaliceti de control a infeciilor agresive pot ajuta foarte mult la scderea infeciilor nosocomiale prin identificarea i controlul factorilor

predispozani, educaia i instruirea personalului din spital. Pe lng investigaiile potenialelor izbucniri infecioase, se fac i controale de rutin a personalului, a pacienilor i a mediului spitalicesc. Cea mai important msur profilactic rmne splatul pe mini a personalului medical dup contactul cu fiecare bolnav. Imunizarea activ sau pasiv nu se practic. Totui, seruri hiperimune sau vaccinuri pentru Klebsiella spp. au un impact major asupra morbiditii i mortalitii prin infecii nosocomiale.

G E N U L E N TE R O B AC TE R
DEFINIIE, NCADRARE Genul Enterobacter (Familia Enterobacteriaceae)

cuprinde 14 specii, doar 7 fiind ocazional izolate din produsele patologice umane: Enterobacter aerogenes Enterobacter agglomerans Enterobacter cloacae Enterobacter sakazakii

323

Enterobacter gergoviae Enterobacter taylorae Enterobacter amnigenus Enterobacter asburiae Enterobacter hormaechei. Speciile cele mai frecvent ntlnite sunt primele cinci. CARACTERE GENERALE Habitat Germenii aparinnd acestui gen sunt rspndii n natur (ap, sol, plante), n tractul intestinal al oamenilor i animalelor i ocazional i ntlnim n alimente. Caractere morfotinctoriale Sunt cocobacili Gram-negativi, ciliai, nesporulai. Caractere de cultur Se dezvolt repede pe mediile simple formnd colonii S, mari (2-3 mm). Colonii R, rugoase, conopidiforme determin E. agglomerans, iar E. aerogenes colonii mari, mucoase, de tip M, lactozo-pozitive, asemntoare celor de Klebsiella spp. E. agglomerans i E. sakazakii produc un pigment galben dup 2-4 zile de la nsmnare. Caractere biochimice i de metabolism Speciile genului Enterobacter sunt germeni lactozopozitivi, zaharozo-pozitivi, glucozo-pozitivi cu eliberare de gaz (excepie fcnd cteva biovaruri de E. agglomerans), ureazo-negativi. Nu produc fenilalanindezaminaz, H2S,

324

indol iar lizindecarboxilaz au doar dou specii: E. aerogens i E. gergoviae. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Sunt enterobacterii rezistente, putnd supravieui n apa distilat i deionizat n mediul intraspitalicesc, n soluii perfuzabile, sau chiar n apa utilizat n aparatele de hemodializ sau n cele folosite pentru terapia respiratorie. Sunt rezistente fa de cefalosporinele de prim generaie i fa de unele de generaie mai nou. Prezint o rezisten crescut la antiseptice i dezinfectante. Structur antigenic Structura antigenic a genului Enterobacter este reprezentat de antigenele somatice O cu specificitate de grup i de cele flagelare H specifice de tip, fiind cunoscute 79 de serotipuri de Enterobacter. n mod normal nu prezint antigen K. Rspuns imun n organismul uman apar anticorpi anti-O i anti-H care nu au rol protectiv. Caractere de patogenitate Patogenitatea tulpinilor de Enterobacter se datoreaz virulenei (tabel XX). PATOGENIE. BOALA LA OM Enterobacter spp. sunt germeni oportuniti. Cele mai implicate n patologia uman sunt speciile E. aerogenes i

325

E. cloacae. Ocazional, acestea pot determina infecii ale tractului respirator inferior, infecii ale tractului urinar, infecii ale plgilor, gastroenterite la sugari i nou-nscui, contaminate,

bacteriemii

datorate

soluiilor

perfuzabile

uneori chiar septicemii. La pacienii oncologici i la cei cu tratament imunosupresor sau cu deficit congenital al sistemului imun, infeciile evolueaz frecvent spre deces. E. cloacae a fost izolat i la pacieni cu sprue tropical (boala celiac). E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu septicemie, meningit, enterocolit necrozant. Dei cel mai frecvent sunt afectai copii, aceste tipuri de patologie sunt descrise i la aduli. Rata mortalitii n aceste infecii este foarte mare (80%).

Tabel XX. Enterobacter spp. factori de virulen

Factorul de virulen Pili de tip 2 Enterotoxine Efectul biologic *favorizeaz afeciuni n afara zonei lor normale de aciune; *izolate la nou-nscui i sugari cu gastroenterite acute; *rolul lor n infeciile enterale nu este clar; *cu rol n aderare i invazivitate.

Adezine

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice, n funcie de localizarea infeciei, sunt: sputa, urina, exsudatul purulent al plgilor, snge, materii fecale, LCR etc.

326

Diagnosticul de laborator este bacteriologic, pe baza caracterelor de cultur, biochimice i antigenice. Tiprile serologice, biochimice i genetice sunt de un real folos n identificarea definitiv. Pentru infeciile nosocomiale cu E. aerogenes i E. cloacae se fac tipizri ce au la baz identificarea plasmidic. TRATAMENT Tratamentul se face n funcie de localizarea infeciei inndu-se cont de rezultatele antibiogramei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sunt enterobacterii foarte rezistente i frecvent ntlnite n patologia nosocomial, factorii de risc ai infeciilor fiind imunodepresia, vrsta fraged, utilizarea diferitelor instrumente i dispozitive medicale contaminate, lipsa controlului riguros al soluiilor perfuzabile, a alimentelor etc. E. coli, Klebsiella i Enterobacter (numrul bacteriilor coliforme) sunt bacterii lactozo-pozitive pe a cror prezen se bazeaz studiul calitii apei potabile. Controlul infeciilor nosocomiale reprezint principalul pas n profilaxia afeciunilor determinate de Enterobacter spp.

327

GENUL HAFNIA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Hafnia aparine familiei Enterobacteriaceae i este constituit dintr-o singur specie, Hafnia alvei. CARACTERE GENERALE Habitat S-a putut evidenia n ape poluate, n sol, materii fecale etc. Caractere morfotinctoriale Pe frotiu apare ca bacil Gram-negativ, necapsulat, nesporulat, ciliat. Caractere de cultur Crete cu uurin pe mediile uzuale sub form de colonii S, mai rar de tip R. Caractere biochimice i de metabolism Este o enterobacterie lactozo-negativ care

fermenteaz glucoza cu producere de acid i gaz. Nu fermenteaz zaharoza. Nu produce indol, H2S, ureaz, fenilalanindezaminaz dar produc lizinalanindecarboxilaz, ornitindecarboxilaz, -galactozidaz. La 37 C se intensific mobilitatea, activitatea

fermentativ i decarboxilazic.

328

Structur antigenic S-au descris 60 de fraciuni antigenice O i 34 H, pe baza acestora realizndu-se o schem de serotipie cu utilizare restrns. Rspuns imun Aceste enterobactetrii determin formare de anticorpi neprotectivi anti-O i anti-H. PATOGENIE. BOALA LA OM Sunt enterobacterii care se izoleaz frecvent din materiile fecale umane, dar la care enteropatogenitatea nu este clar definit. Pot fi implicate n traheobronite postintubaie sau n infecii ale tractului urinar. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Din produsele patologice recoltate (materii fecale, urin, sput), se izoleaz Hafnia alvei, iar diagnosticul prezumptiv se pune pe baza caracterelor morfotinctoriale, de cultur i biochimice ale acestor enterobacterii. Identificarea definitiv se face printr-o investigare cu teste extinse enzimatice pentru a face diagnosticul diferenial cu

Salmonella, Enterobacter i Serratia. TRATAMENT Tratamentul localizrii infeciei. se face conform antibiogramei i

329

EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL Hafnia alvei face parte din categoria patogenilor ocazionali, factorii predispozani avnd rol hotrtor n patologia bolii (catetere urinare, canul de intubaie etc.). Infeciile sunt n marea majoritate nosocomiale, astfel msurile care trebuie urmate sunt cele de prevenire i control a infeciilor intraspitaliceti.

GENUL SERRATIA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Serratia este o grupare de enterobacterii mobile care cuprinde 11 specii, 10 fiind izolate la om, din care cele mai frecvente sunt: Serratia marcescens Serratia liquefaciens Serratia rubidaea Serratia odorifera Serratia plymuthica Serratia ficaria Serratia fonticola. Serratia marcescens este principalul exponent al genului.

330

CARACTERE GENERALE Habitat Germenii aparinnd acestui gen sunt rspndii n natur (ap, sol, plante), n tractul intestinal al oamenilor i animalelor i ocazional i ntlnim n alimente. Caractere morfotinctoriale Sunt parvobacili, Gram-negativi, cu cili peritrichi. Caractere de cultur Sunt germeni nepretenioi, crescnd bine pe medii simple. n bulion cresc foarte bine, determinnd apariia unui inel rou sau a unei pelicule la suprafaa mediului. Pe geloz simpl determin formarea de colonii de tip S, rotunde, bombate, cu diametrul de 1-2 mm, care au consisten untoas. Dup 48-72 ore de la nsmnare speciile S.marcescens, S.rubidaea, S.plymuthica produc un pigment rou aprins. Pe geloz-snge S.marcescens formeaz colonii hemolitice. Caractere biochimice Sunt enterobacterii mobile, lactozo-negative care fermenteaz glucoza cu eliberare de acid i de gaz n cantiti mici. Speciile acestui gen produc proteaze, decarboxilaze, dezoxiribonucleaze, lipaze. Nu produc indol, H2S,

fenilalanindezaminaz. Testul -galactozidazei i Voges-

331

Proskauer sunt pozitive. Specific speciei S.odorifera este producerea de miros putred. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Sunt bacterii foarte rezistente att fa de antiseptice i dezinfectante ct i fa de antibiotice. Structur antigenic Pe baza antigenelor O i H s-a ntocmit o schem antigenic ce cuprinde 70 serovaruri. Rspuns imun Se formeaz anticorpi neprotectivi anti-O i anti-H. Caractere de patogenitate Patogenitatea este datorat, probabil, unor pili de tip 2 i enterotoxinelor. PATOGENIE. BOALA LA OM Cel mai frecvent implicat n patogenie este

S.marcescens. Ea a fost semnalat ca agent etiologic ocazional n infecii urinare, enterocolite la nou-nscui i la sugari, septicemie, endocardit, infecii nosocomiale. Infeciile nosocomiale sunt datorate cel mai frecvent utilizrii de materiale i dispozitive medicale contaminate cu S.marcescens inducnd variate manifestri clinice: - truse perfuzabile i catetere venoase: bacteriemii i septicemii; - echipamente de susinere a ventilaiei pulmonare i de realizare a traheostomiei: infecii ale tractului respirator;

332

- catetere urinare i containerelor pentru urin: infecii urinare. La pacienii oncologici i la cei imunodeprimai aceste infecii pot evolua rapid spre deces. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator se bazeaz pe izolarea din produsele patologice a tulpinilor genului Serratia, pe studiul caracterelor de cultur i a celor biochimice, precum i pe testarea serologic, bacteriofagic sau molecular. TRATAMENT Tratamentul se realizeaz conform antibiogramei, innd cont de multirezistena la antibiotice a acestor microorganisme, de farmacocinetica antibioticelor i de localizarea infeciilor. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Serratia spp., agent patogen ocazional, determin infecii n prezena unuia sau a mai multor factori predispozani, infeciile nosocomiale fiind mai frecvente dect cele aprute n afara spitalelor. Controlul infeciilor nosocomiale, reprezint principalul pas n profilaxia afeciunilor determinate de Serratia spp.

333

G E N U L P R O TE U S
DEFINIIE, NCADRARE Genul Proteus (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde trei specii cu importan medical: Proteus mirabilis Proteus vulgaris Proteus penneri. CARACTERE GENERALE Habitat Germenii din genul Proteus sunt ubicuitar rspndii n natur, putndu-se ntlni n sol, ape reziduale, ape de suprafa, n materiile organice n putrefacie, n tractul intestinal uman, n alimente i n produse patologice. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram-negativi, ciliai peritrichi sau

lofotrichi. Sunt polimorfi: au variate forme, de la bastonae scurte de 1-3 m lungime, pn la forme lungi filamentoase. Nu prezint capsul i nici spori. Caractere de cultur Nu sunt germeni pretenioi. Pe geloz simpl i pe geloz-snge au caracteristica unic n familia

Enterobacteriaceae de a invada mediul, fenomen numit fenomen de crare. invazie, roire. Din locul inoculrii,

334

valuri succesive de cultur migreaz concentric pn la marginea mediului sau pn la ntlnirea cu vlul migrator al altei colonii. Atunci cnd coloniile migratoare aparin aceleiai tulpini, valurile se intric, formnd o pnz continu. Dac ele aparin unor tulpini diferite, chiar din aceeai specie de Proteus, migrrile se opresc la o distan de 1-2 mm, ntre ele trasndu-se o linie de demarcaie, fenomen cunoscut sub numele de fenomen Dienes. Acesta reprezint un important marker epidemiologic. Pe mediile selective care conin sruri biliare, dezoxicholat, morfin etc. Proteus crete sub form de colonii S, netede, rotunde, translucide, lactozo-negative, de culoarea mediului, n ochi de pisic datorit producerii de H2S, evideniat prin apariia unei pete de culoare neagr n centrul coloniilor. Caractere biochimice Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, care

fermenteaz glucoza cu producere de acid i puin gaz. Unele tulpini pot fermenta zaharoza. Nefermentarea lactozei este un indicator al patogenitii. Proteus vulgaris este singurul care produce indol i care nu fermenteaz maltoza. Producerea de H2S este obligatorie n cadrul acestui gen. Descompun ureea, produc fenilalanindezaminaz. P.vulgaris este singura specie care nu produce ornitindecarboxilaz. Proteus spp. iau parte la procesele de putrefacie, pe de o parte prin folosirea oxigenului din mediu, favoriznd dezvoltarea bacteriilor anaerobe, i pe de alt parte prin

335

sinteza de enzime proteolitice care descompun proteinele. Acest aspect se evideniaz pe mediul Lffler prin lichefierea mediului. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Rezistena fa de factori fizici i chimici a tulpinilor de Proteus este similar rezistenei celorlalte enterobacterii. Poate rezista o perioad mai ndelungat n unele soluii antiseptice, de detergeni, precum i n soluii perfuzabile, multiplica la n cele care conin glucoz fapt putndu-se ce explic

temperatura

camerei,

difuzibilitatea bacteriilor n mediul spitalicesc. Rezistena la antibiotice a acestor bacterii este foarte mare. Structur antigenic Proteus spp. pot prezenta antigen somatic O, antigen flagelar H, pili i enterotoxine. Antigenul somatic O prezint specificitate de grup, fiind comun la P.vulgaris i P.mirabilis. Se cunosc 55 antigene somatice O. Antigenul flagelar H, cu specificitate de tip, prezint 31 de fraciuni antigenice. Anumite tulpini de P.vulgaris (OX-19, OX-2, OX-K) produc antigene asemntoare antigenelor unor tulpini de Rickettsia. Aceste tulpini sunt folosite n testele de aglutinare (testul Weil-Felix) pentru decelarea anticorpilor serici produi mpotriva Rickettsia prowazeki, agenii tifosului exantematic. Proteus spp. nu prezint antigen capsular (K).

336

Caractere de patogenitate Patogenitatea Proteus spp. este determinat de factori de virulen (tabel XXI).

Tabel XXI. Proteus spp.: fFactori de virulen

Factorul de virulen pili tip 1 pili tip 2 Efectul biologic *importani n colonizarea normal a tractului gastro-intestinal; * importani factori de virulen, *ajut microorganismele s determine afeciuni n afara zonei lor normale de aciune; *implicai n transferul genetic prin conjugare, mediind plasmidic factorii de virulen i cromozomial rezistena la antibiotice; *rol n colonizarea bacteriilor; *elaborate de tulpini implicate n producerea de gastroenterite la nounscui i copii mici; *importana lor n infeciile enterice nu este cunoscut.

pili de sex

factori fimbriari de colonizare enterotoxinele

PATOGENIE. BOALA LA OM Ca germeni condiionat patogeni, Proteus spp. pot declana, singuri sau n asociaie cu ali ageni patogeni, infecii la diferite nivele ale organismului gazd. Cauzeaz infecii ale tractului digestiv: toxiinfecii alimentare i enterite la sugari i la copii mici. Infeciile tractului respirator inferior, pneumoniile, sunt de cele mai multe ori nosocomiale. Septicemiile apar mai ales la btrni. Ele pot fi nsoite sau urmate de peritonite, meningite etc.

337

Meningita neonatal este o afeciune foarte grav a nounscuilor, iar dac tulpinile incriminate aparin speciei P.mirabilis, poate fi nsoit de abces cerebral. Pot suprainfecta plgile chirurgicale sau pe cele arse putnd duce la apariia abceselor. Infeciile tractului urinar inferior sunt reprezentate de cistite. La pacienii cu litiaz urinar, P.mirabilis, a fost izolat frecvent din urin, bacteriuria recurent fiind o complicaie nerezolvabil la aceti bolnavi. Capacitatea Proteus spp. de a descompune ureea joac un rol foarte important n inducerea litiazei urinare. Ureaza hidrolizeaz ureea pn la amoniac i dioxid de carbon. Alcalinizarea urinii prin creterea nivelului

amoniacului determin suprasaturarea magneziului-fosfat i a calciului-fosfat i cristalizarea lor formnd calculi. Bacteriile din interiorul pietrelor sunt refractare la tratamentul antibiotic. Pietrele cu dimensiuni mari pot afecta funcia renal. Creterea nivelului amoniacului n urin, datorat hidrolizrii ureei n prezena ureazei, poate s produc i leziuni ale epiteliului tractului urinar. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este bacteriologic,

diferenierea Proteus spp. de alte microorganisme avnd la baz prezena fenomenului de crare, caracterele de cultur i biochimice fiind importante n punerea

diagnosticului prezumptiv de infecie cu Proteus spp. Diagnosticul definitiv este pus n urma:

338

- identificrii biochimice cu setul lrgit de reacii, care se folosete n cazuri rare de atipii fenotipice ale izolatelor de Proteus; - tiprii serologice, care se bazeaz pe existena a 55 factori antigenici O i 31 H; - lizotipiei; - rezistotipiei, folosindu-se antibiotice din grupul lactamazelor, aminoglicozidelor i floxacinelor, studiindu-se diferitele grade i spectre de sensibilitate ale Proteus spp. TRATAMENT Tratamentul localizrii infeciei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Fiind germeni foarte rspndii n natur, infeciile cu acest microorganism depind de statusul imunologic al gazdei, de virulena tulpinilor incriminate, de controlul infeciilor nosocomiale i a alimentelor. se face conform antibiogramei i

GENUL PROVIDENCIA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Providencia, (Familia Enterobacteriaceae), cuprinde 5 specii dintre care 4 au fost izolate din prelevate umane, 1 specie fiind izolat doar de la animale. Providencia rettgeri

339

Providencia stuartii Providencia alcalifaciens Providencia rustigianii. CARACTERE GENERALE Habitat Habitatul este prea puin cunoscut, de la om au putut fi izolate cel mai frecvent din urin i materii fecale. Caractere morfotinctoriale Sunt nesporulai. Caractere de cultur Crete pe medii simple ca i pe medii destinate cultivrii enterobacteriilor. Pe mediile de cultur formeaz de colonii de tip S. Caractere biochimice i de metabolism Din punct de vedere metabolic sunt foarte bacili Gram-negativi, ciliai, necapsulai,

asemntoare cu Proteus spp. diagnosticul diferenial fiind dat de lipsa migrrii pe mediile de cultur simple, utilizrii citratului ca unic surs de carbon i de capacitatea de a scinda malonatul. Izolate pe mediile selective i difereniale, se vor dezvolta sub form de colonii tip S, lactozo-negative. Fermentarea glucozei se face cu eliberare de acid n cantiti foarte mici sau fr producere de gaz. Nu produc H2S dar produc fenilalanindezaminaz i indol. Numai unele

340

specii pot produce ureaz (P.rettgeri i unele tulpini de P.stuartii). Structur antigenic Providencia spp. prezint antigene somatice O, cu specificitate de grup i antigene flagelare H, cu specificitate de tip. P.rettgeri cuprinde 45 serovaruri datorit celor 34 fraciuni antigenice O i 26 fraciuni antigenice H.

Providencia stuartii i P. alcalifaciens cuprind, mpreun, 45 serovaruri datorate fraciunilor antigenice O (62), respectiv H (30). Rspuns imun Rspunsul imun al gazdei se caracterizeaz prin formare de anticorpi anti-O i anti-H specifici i neprotectivi. PATOGENIE. BOALA LA OM Speciile P.rettgeri i P.stuartii cauzeaz infecii extraintestinale, mai ales nosocomiale. Localizarea infeciilor la nivelul tractului urinar este cea mai frecvent ntlnit. P.alcalifaciens este foarte rar izolat la om, i se poate implica n toxiinfecii alimentare sau diaree acut. Cea mai rar izolat la om este P. rustigianii. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul prezumptiv se pune pe baza studiului caracterelor morfotinctoriale, de cultur i biochimice, confirmat prin reacii serologice .

341

TRATAMENT Tratamentul se face conform antibiogramei i innd cont de localizarea infeciilor. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie provine, n marea majoritate, din mediul intraspitalicesc, infeciile fiind de obicei nosocomiale. Apariia toxiinfeciilor alimentare cu P.alcalifaciens este datorat manevrrii necorespunztoare a alimentelor.

GENUL MORGANELLA
DEFINIIE, NCADRARE Genul Morganella prezint o singur specie,

Morganella morganii, i aparine familiei Enterobacteriaceae. CARACTERE GENERALE Habitat Are un habitat puin studiat. La om se poate evidenia din materiile fecale, din urin i mai rar din snge. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram-negativi, fr spor i capsul, ciliai. Caractere de cultur Sunt germeni nepretenioi, pe geloz simpl nu prezint fenomen de migrare formnd colonii tip S. Pe

342

mediile selective coloniile sunt de culoarea mediului, lactoz negative. Caractere biochimice i de metabolism M.morganii este lactozo-negativ, produce cantiti sczute de gaz la fermentarea glucozei i nu fermenteaz zaharoza. Nu produce H2S, este indol-pozitiv, produce fenilalanindezaminaz. Nu produce lizindecarboxilaz i nu utilizeaz citratul ca unic surs de carbon. Structur antigenic Antigenele somatice O (34 fraciuni) i antigenele flagelare H ( 25 fraciuni) mpart specia n serovaruri. Rspuns imun Rspunsul imun const n elaborarea anticorpilor anti-O i anti-H neprotectivi. PATOGENIE. BOALA LA OM Singura specie a genului, Morganella morganii, a putut fi izolat, la om, din urin n infeciile urinare postoperatorii i din materii fecale. Rar poate determina infecii generalizate. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este bazat pe caracterele morfotinctoriale, de cultur i biochimice putnd fi

confirmat, eventual, prin reacii serologice.

343

TRATAMENT Tratamentul se face conform antibiogramei iar profilaxia const tot n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale.

GENUL PSEUDOMONAS
DEFINIIE, NCADRARE Genul Pseudomonas (Familia Pseudomonaceae) reunete bacili Gram negativi, nesporulai, cu unul sau mai muli flageli polari, nepretenioi nutritiv, strict aerobi, oxidaz pozitivi, incapabili s fermenteze glucoza,

productori de pigment. n genul Pseudomonas au fost incluse peste 60 de specii genul fiind n continu remaniere taxonomic. Multe specii ale genului au fost reclasificate n alte 11 genuri. Palleroni i colegii si de la Universitatea din California clasific speciile de Pseudomonas n cinci grupe pe baza omologiei ARN-ului ribozomal. Dup 1990 grupul I rmne ca gen Pseudomonas n timp ce membrii celorlalte grupuri au fost sau vor fi reclasificai. n cele ce urmeaz, noile denumiri ale speciilor respective vor fi notate n paranteze. Grupul I este cel mai cuprinztor i include: specii fluorescente: Pseudomonas aeruginosa, fluorescens, Pseudomonas syringae,

Pseudomonas

344

Pseudomonas cichorii, ultimele 2 specii fiind patogeni ai plantelor. specii nefluorescente: Pseudomonas stutzeri,

Pseudomonas mendocina. Pseudomonas aeruginosa este specia tip a genului, specia cel mai uor de identificat, cea mai bine cunoscut din punct de vedere genetic, cel mai important

microorganism oportunist al omului. Pseudomonas fluorescens poate fi subdivizat pe baza a numeroase criterii taxonomice n biotipuri sau biovaruri. Grupul II cuprinde specii patogene: Pseudomonas (Burkholderia) cepacia, specie patogen pentru plante, animale i accidental pentru om, Pseudomonas

(Burkholderia) pseudomallei i Pseudomonas (Burkholderia) mallei patogen al animalelor i accidental al omului. n grupul III de omologie ARNr sunt ncadrate cinci specii: Pseudomonas (Comamonas) acidovorans,

Pseudomonas (Comamonas) testosteroni, Pseudomonas saccharophila, P.palleroni. Grupul IV este format din 2 specii, P.diminuta i P.vesicularis care, din punct de vedere al proprietilor pe care le exprim, se apropie mai mult de Gluconabacter. Grupul V a fost n cea mai mare parte inclus n genul Xanthomonas, mai cuprinde i speciile P.geniculata, P.facilis, P.delafieldii, P.alboprecipitans,

P.gardneri. Spre deosebire de celelalte specii ale genului Xanthomonas care sunt patogene pentru plante,

X.maltophilia este saprofit, izolat ocazional din mediul

345

spitalicesc. n prezent genul Xanthomonas a primit o nou denumire: Stenotrophomonas. Tulpinile de Pseudomonas care nu au putut fi incluse n nici una din grupele de omologie ARNr fac parte din genurile Sphingomonas, Chriseomonas, Flavimonas i din grupul Pseudomonas similare Grup-2.

P S E U D O M O N AS AE R U G I N O S A
CARACTERE GENERALE Este numit i bacilul piocianic, este specia izolat cel mai frecvent n laboratorul de bacteriologie. Habitat Comensal al tubului digestiv, este un microorganism ubicuitar, prezent n sol, pe plante. Este o bacterie creia i place apa. A fost izolat din apa de ru, de canal, de piscin, de mare, din apa potabil, mineral, termal etc. Se gsete pe vegetale, legume, fructe, flori. Contamineaz produsele alimentare sau farmaceutice chiar dac sunt stocate la frigider. Este din ce n ce mai frecvent izolat din mediul de spital de pe diferite suprafee sau chiar de pe instrumente, dispozitive medicale, din soluii antiseptice, injectabile, produse medicamentoase sau cosmetice.

346

Caractere morfotinctoriale Pseudomonas aeruginosa este un bacil fin, Gram negativ, dispus izolat, n perechi sau lanuri scurte, nesporulat, prezentnd un cil polar care i confer mobilitate. Caractere de cultur Este un germen nepretenios care poate crete i n ap distilat. Poate crete pe medii simple n strict aerobioz. Temperatura la care se poate dezvolta variaz n limite largi pentru tulpinile patogene: 5 - 42 C. Dup 24 ore de incubare dezvolt colonii S, transparente. Att colonia ct i mediul sunt pigmentate n verde-albstrui, colonia avnd reflexe metalice. Cultura eman un miros aromat de tei, salcm sau iasomie. Pe geloza-snge cultura este nconjurat de o zon larg de hemoliz beta. Pe medii lactozate coloniile sunt lactoz negative Pentru identificare se folosesc medii care stimuleaz producerea de pigment: mediul King A pentru piocianin i mediul King B pentru pioverdin. Pe medii lichide, Pseudomonas aeruginosa crete sub forma unei pelicule fine la suprafa sub care se acumuleaz un strat de pigment. Caractere biochimice Pseudomonas zaharurile dar aeruginosa nu atac fermentativ glucoza

poate

descompune

oxidativ

determinnd acidifierea mediului. Este oxidaz pozitiv, descompune gelatina, nu produce indol, H2S, ureaz.

347

Sintetizeaz o serie de enzime (nitrat-reductaz, arginindehidrogenaz) n timp ce este deficitar n sinteza lizindecarboxilazei, ornitin-decarboxilazei, ortonitrofenil-

galactozei. Utilizeaz diferite substraturi ca unic surs de carbon: glucoz, acid lactic, acid acetic, manitol, arginin, citrat, malonat etc. Produce pigment alctuit din 2 componente: cloroform; n ap. Exist totui 10% din tulpini care nu produc pigment i 1% din tulpini care produc un pigment rou sau negru. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Este o bacterie rezistent n mediul extern, pioverdina, galben-verzuie, fluorescent, solubil piocianina de culoare verde-albstruie, solubil n

supravieuind mai multe luni de zile i chiar multiplicndu-se n ap la temperatura mediului ambiant. Produce bacteriocine care au efect bacteriostatic fa de alte tulpini (piocine i aeruginocine). Este rezistent i fa de unele antiseptice i dezinfectante. Este sensibil la pH acid i la srurile de Ag. Este deosebit de rezistent fa de antibiotice. Rezistena natural fa de antibiotice este datorat impermeabilitii membranei externe i producerii unei betalactamaze inductibile. Rezistena dobndit apare prin 2 mecanisme care uneori au aciune sinergic: Structura lipopolizaharidului membranar este

heterogen, porinele membranei externe, al cror numr i

348

dimensiuni variaz, condiioneaz permeabilitatea pentru antibiotice. Posed numeroase plasmide transferabile prin

conjugare sau prin transducie i mare parte a tulpinilor sunt lizogene. Se explic astfel numeroasele variaii genetice ale tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa, n special n ceea ce privete polirezistena fa de substanele antibacteriene. Este sensibil la aciunea unui numr variabil de bacteriofagi. Structur antigenic Pseudomonas aeruginosa posed un antigen somatic O, de natur lipopolizaharidic, termostabil, localizat n peretele bacterian. Acest antigen are 20 de variante fa de 16 dintre ele fiind obinute seruri imune specifice (O:1 O:16). Aceste seruri pot fi livrate i sub forma de seruri polivalente, fiecare grupnd 4 antiseruri, notate cu litere majuscule A, C, E, F. Serotipurile O:6 i O:11 sunt cel mai frecvent izolate n laboratorul de bacteriologie medical iar serotipul O:12 este foarte rezistent la antibiotice. Antigenul flagelar H este e natur proteic. Slime, substana mucoid extras din coloniile mucoase ale tulpinilor implicate n infecii ale tractului respirator la pacieni cu fibroz chistic este factor de adeziune. Rspuns imun Persoanele cu sistem imun integru se apr fa de colonizarea cu Pseudomonas aeruginosa prin mecanisme nespecifice: fagocitoz i complement seric. Mijloacele

349

aprrii nespecifice pot fi depite n urma ingestiei sau inoculrii unei cantiti mari de germen sau a unei tulpini foarte virulente. n aceste cazuri infecia se instaleaz i se generalizeaz nainte ca organismul s dezvolte un rspuns imun specific. Imunitatea este asigurat de anticorpi anti-

lipopolizaharidici, anti-proteaze i anti-toxici. Caractere de patogenitate Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa sunt patogene prin virulen i toxigenez. Este puin virulent pentru organismul sntos dar devine agresiv pentru cei

imunodeprimai. Virulena este asigurat de: capsul. Are rol de adezin, mpiedic

ptrunderea antibioticelor n celula bacterian, are rol antifagocitar; pili. Asigur adeziunea de substratul specific; lipopolizaharidul din peretele bacterian, are rol de

endotoxin; sideroforii.

Tulpinile patogene de Pseudomonas aeruginosa sintetizeaz numeroase substane difuzibile cu efect toxic: citotoxina de natur proteic, altereaz

leucocitele; hemolizine, glicolipide, fosfolipaza C care

acioneaz sinergic; esuturile; proteaze, elastaze, colagenaze care lezeaz

350

exotoxina A, de natur proteic, sintetizat n

cantiti variabile n funcie de tulpin. Are structur i mod de aciune similar toxinei difterice dar nu poate fi transformat n anatoxin. Inhib sinteza proteic, lezeaz esuturile, are aciune de imunodeprimare; exotoxina S, mai puin toxic, prezent la tulpinile

cu afinitate pentru esutul pulmonar. Inhib sinteza proteic i produce imunosupresie. PATOGENIE. BOALA LA OM Este un germen condiionat patogen afectnd cu precdere persoane cu sistemul imunitar n suferin. n funcie de poarta de intrare cauzeaz: infecii cutanate, consecin a bilor n ape

poluate: foliculit, piodermit, intertrigo, otit extern; infecii cutanate aprute n mediul spitalicesc:

infecii ale plgilor chirurgicale, traumatice, ulceroase, a escarelor sau arsurilor; infecii iatrogene, datorate ngrijirilor medicale sau instrumentare: otit medie sau extern,

manevrelor

meningit, endocardit dup chirurgie cardiac, osteoartrit dup injecii intraarticulare, infecii urinare dup sondaj etc; bronhopneumopatii: frecvente la pacieni cu alt

boal de baz (neoplasm, mucoviscidioz, leucemie, diabet zaharat etc); infecii digestive: enterite acute dup tratamente

antibiotice orale de lung durat sau dup consum de ap contaminat;

351

infecii

oculare:

secundare

interveniilor

chirurgicale sau instilrii de colire contaminate, utilizrii soluiei de curare a lentilelor de contact contaminate cu Pseudomonas spp. Evoluia infeciei este grav. Etapele instalrii procesului infecios sunt

colonizarea, invazia, diseminarea i difuzia toxinelor n organismul uman. Colonizarea celulelor epiteliale ale tegumentului i mucoaselor se realizeaz prin intermediul adezinelor, fimbriilor sau prin producerea de slime susinute de aciunea citotoxinei i a factorului leucopeniant care asigur protecia germenului fa de fagocitoz. Invazia este asigurat de aciunile unor factori ca proteaza, elastaza, hemolizina, exotoxina A care altereaz esutul, distrug complementul, imunoglobulinele i

fibronectina. Fosfolipaza C are afinitate pentru esutul pulmonar unde distruge surfactantul al crui rol este acela de a se opune transsudrii fluidelor capilare. n faza de diseminare intervin exotoxina A i endotoxina de natur lipopolizaharidic cauznd uneori ocul septic cu evoluie deosebit de grav. DIAGNOSTIC DE LABORATOR n practica medical Pseudomonas aeruginosa este izolat dintr-o multitudine de prelevate: urin, materii fecale, sput, puroi, snge, prelevate din mediul de spital etc. Izolarea se poate face pe medii simple ns pentru prelevatele plurimicrobiene este indicat un mediul selectiv care s conin cetrimid.

352

Pentru identificare este suficient aspectul coloniilor, prezena de pigment, mirosul caracteristic, oxidaza pozitiv, hemoliza beta. De reinut c 5-10% din tulpini nu poduc pigment iar 1% produc pigment rou sau negru! Pentru identificarea de specie i pentru diferenierea biotipurilor se utilizeaz auxonograma (testul de asimilare a diferitelor substraturi ca surs de carbon) pentru glucoz, acid lactic, acid acetic, manitol, arginin, citrat, malonat etc. n cazul unor infecii nosocomiale cauzate de tulpini de Pseudomonas aeruginosa este necesar identificarea elementelor fenotipice caracteristice tulpinii izolate, a

markerilor epidemiologici ai tulpinii prin: serotipie. Se identific serotipurile O prin reacii de

aglutinare cu seruri imune specifice. Trebuie reinut c exist tulpini (5-10%) pentru care nu putem utiliza serotipia acestea fiind tulpini de tip R, mucoase, non-aglutinabile sau poliaglutinabile. lizotipie. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la

aciunea unor bacteriofagi ceea ce permite identificarea lizotipurilor n cadrul speciei. bacteriocinotipie. Poate fi testat producerea de

bacteriocine de ctre tulpina izolat folosind tulpin de referin cu sensibilitate cunoscut sau se poate testa efectul piocinei elaborate de o tulpin cunoscut asupra tulpinii izolate, necunoscute. biotipia. Caracterele care permit identificarea

biotipurilor n cadrul speciei sunt: pigmentul, hidroliza gelatinei, asimilarea argininei, testul ortonitrofenil-galactozei (ONPG).

353

antibiotipia. Rezultate identice ale antibiogramelor

efectuate pentru tulpinile izolate din focarul de infecie reprezint un bun marker de identitate al tulpinilor. TRATAMENT Pseudomonas aeruginosa este o bacterie renumit pentru extraordinara rezisten fa de substanele

antibacteriene ceea ce pune serioase probleme terapeutice favoriznd n acelai timp rspndirea bacteriei n mediul de spital. Tratamentul infeciilor cauzate de Pseudomonas aeruginosa se face obligatoriu sub controlul antibiogramei i ntotdeauna cu o asociere de antibiotice. Vaccinoterapia cu vaccin monovalent se aplic pacienilor cu afeciuni respiratorii cauzate de Pseudomonas aeruginosa. Vaccinul antipiocianic polivalent asociat cu administrarea de ser hiperimun antipiocianic este indicat pentru pacienii cu arsuri extinse. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Este un germen ubicuitar prefernd n special mediile umede, astfel c solul, alimentele, apa, diferitele suprafee, totul poate constitui surs i n acelai timp suport material de transmitere pentru Pseudomonas aeruginosa. Este o bacterie periculoas n mediul spitalicesc pentru c aici exist o mare aglomerare de persoane susceptibile la infecie i pe de alt parte sunt selectate tulpini virulente i foarte rezistente fa de antibiotice. Principala surs de Pseudomonas aeruginosa n spital este

354

flora endogen a bolnavului ca i elemente din mediu: apa din vaza de flori, plantele din ghiveci, apa din conducte, din umidificatoare, fructele i legumele consumate crude, chiar i soluiile antiseptice o sau dezinfectante. mna, Calea de sau

transmitere

reprezint

instrumentele

dispozitivele medicale contaminate: sonde, catetere, canule, masca de oxigen etc. Se impune o activitate susinut de prevenire a infeciilor nosocomiale cu Pseudomonas aeruginosa prin msuri de igien general i individual, prin aplicarea corect a msurilor de dezinfecie, antisepsie i asepsie. Profilaxia specific este indicat pacienilor de la terapie intensiv, de la seciile de ari i se realizeaz cu: vaccin antipiocianic polivalent ser imun polivalent.

ALTE SPECII DE PSEUDOMONAS Alte specii de Pseudomonas sunt saprofii ai solului sau ai apei. Se ntlnesc n mediul de spital comportndu-se ca i contaminani sau condiionat patogeni pentru pacienii spitalizai. Sunt implicai n episoade de infecii nosocomiale: Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida,

Burkholderia cepacia, Xanthomonas (Stenotrophomonas) maltophilia. Au fost izolate de la pacieni cu bacteriemie, septicemie, infecie de cateter intravenos, infecii

brohopulmonare, meningite. Sunt antiseptice. rezistente la antibiotice, dezinfectante i

355

Bacili Gram negativi anaerobi

G E N U L B A C TE R O I D E S
DEFINIIE, NCADRARE Genul B.fragilis, Bacteroides cuprinde mai multe specii:

B.thetaiotaomicron,

B.distanosis,

B.vulgatus,

B.ovatus, B.uniformis. CARACTERE GENERALE Habitat Au ca habitat intestinul unde se gsesc n cantitate de 10 germeni / gram de materii fecale. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram negativi, mari, polimorfi, colorai bipolar, neciliai. Caractere de cultur Cultiv n strict anaerobioz, la 37 pe medii cu C, snge. Cresc sub form de colonii mari, bine delimitate, netede, lucioase, n general nehemolitice. Creterea le este inhibat pe medii cu dezoxicolat dar este stimulat de bil. Pe geloza-snge cu bil Bacteroides fragilis descompune srurile biliare ducnd la apariia unui precipitat cafeniu n jurul coloniei. Pe agarul bil-esculin hidrolizeaz esculina determinnd nnegrirea mediului
9

356

Caractere biochimice Descompun fermentativ carbohidraii cu eliberare de acid i gaz metaboliii finali fiind acidul acetic i acidul succinic. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Produc beta-lactamaz care inactiveaz penicilinele i cefalosporinele cu excepia cefamicinelor. Sunt sensibile fa de metronidazol i clindamicin. Caractere de patogenitate Bacteroides fragilis este patogen prin: lipopolizaharidul cu specificitate de tip care are

activitate endotoxic slab; capsula polizaharidic ce are rol antifagocitar; enzime eliberate extracelular: proteinaze,

colagenaze, fibrinolizina, fosfataze, hialuronidaze etc. PATOGENIE. BOALA LA OM Sunt implicate n majoritatea infeciilor cu germeni anaerobi cauznd afeciuni pleuro-pulmonare, peritoneale, ginecologice, septicemice.

GENUL PORPHYROMONAS
DEFINIIE, NCADRARE Genul Porphyromonas cuprinde specii anaerobe, comensale ale microbiotei intestinale i bucale dintre care

357

mai

cunoscute

sunt:

P.asaccharolytica,

P.catoniae,

P.endodontalis. CARACTERE GENERALE Habitat P.asaccharolytica habiteaz colonul i vaginul n timp ce P.catoniae, P.endodontalis sunt componente ale

microbiotei din crevasele gingivale. Caractere morfotinctoriale Se prezint sub form de bacili i cocobacili Gram negativi, neciliai, nesporulai. Caractere de cultur Pretenioase nutritiv, cultiv lent, n strict

anaerobioz producnd un pigment brun sau negru care poate colora colonia, se poate dezvolta n jurul sau sub colonie n interval de 6-10 zile. Dup incubare la 37 timp C de 5-7 zile apar colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu margini bine delimitate, lucioase, umede Caractere biochimice Descompun fermentativ o serie de aminoacizi: aspartic, glutamic cu metabolii finali acidul n-butiric, acetic i propionic. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Sunt sensibile la amoxicilin, macrolide, clindamicin, fluorochinolone, metronidazol.

358

PATOGENIE. BOALA LA OM P.asaccharolytica este implicat n infecii mixte legate de tractul intestinal inferior, infecii gangrenoase sau ulcere ale piciorului diabetic. P.catoniae intervine n boala parodontal iar P.endodontalis are rol n formarea plcii dentare subgingivale, determin abcese periapicale severe, distructive.

G E N U L P R E V O TE L L A
DEFINIIE, NCADRARE Germenii din genul Prevotella, componeni ai

microbiotei bucale, produc pigment negru, sunt glucidolitice i sunt responsabile de infecii pleuro-pulmonare, gingivale, n sfera ORL sau pelvi-peritoneale. Specii mai frecvent ntlnite: P.melaninogenica, P.intermedia, P.nigrescens. CARACTERE GENERALE Habitat Sunt componeni ai microbiotei bucale.

P.melaninogenica se gsete n crevasele gingivale i n vagin. P.intermedia i P.nigrescens fac parte din microbiota colonului i a cavitii bucale a omului i animalelor. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram negativi polimorfi predominnd formele cocobacilare, neciliai, nesporulai.

359

Caractere de cultur n strict anaerobioz, dup incubare la 37 timp de C 48 de ore, apar colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu margini bine delimitate, lucioase, umede. Unele specii produc un pigment brun sau negru care poate colora colonia, se poate dezvolta n jurul sau sub colonie. Hemoliza variaz cu specia. Creterea este favorizat de hemin i menadion i inhibat de concentraia de 6,5% NaCl, bil, sruri biliare. Caractere biochimice Descompun fermentativ carbohidraii elibernd ca metabolii finali acid acetic i succinic. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Sunt, n marea majoritate, sensibile la benzilpenicilin i amoxicilin dei unele tulpini, prin secreia de betalactamaz devin rezistente fa de aceste substane antibacteriene. metronidazol. PATOGENIE. BOALA LA OM P.melaninogenica este implicat n infecii endogene cu punct de plecare crevasele gingivale i vaginul. P.intermedia i P. nigrescens particip la iniierea i progresia parodontopatiilor marginale cronice. Sunt sensibile fa de macrolide i

360

G E N U L FU S O B A C TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE Genul Fusobacterium cuprinde specii strict anaerobe dintre care amintim: F.necrophorum, F.nucleatum,

F.naviforme, F.mortiferum, F.varium etc. CARACTERE GENERALE Habitat Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis i F.necrophorum au ca habitat cavitatea bucal a omului. F.naviforme i F.gonidioformans sunt componente ale microbiotei vaginale. Alte specii de fusobacterii fac parte din flora tractului intestinal. Caractere morfotinctoriale Sunt filamentoase, bacili Gram negativi fusiforme, polimorfi: forme Nu

balonizate,

cocobacilare.

prezint cili sau spor. Caractere de cultur Cultiv n strict anaerobioz, la 37 incubare timp C, de 48 de ore dup care apare cultura ce eman un intens miros putid. Coloniile sunt:

361

mari, turtite, opace, albe sau cenuii, margini

neregulate, nconjurate de beta-hemoliz Fusobacterium necrophorum subspecia necrophorum; tardiv mici, rotunde, margini regulate, cenuii, slab i beta-hemolitice Fusobacterium necrophorum

subspecia funduliformis sau alte specii; Caractere biochimice Descompun fermentativ carbohidrai, aminoacizi sau peptide elibernd n final acid n-butiric. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Sunt metronidazol. Produc beta-lactamaze ceea ce le confer rezisten fa de antibioticele de tip beta-lactamic. PATOGENIE. BOALA LA OM Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis particip la formarea plcii dentare. F.nucleatum este implicat n parodontite acute i cronice, abcese cerebrale, abcese hepatice, infecii ale esuturilor moi faciale. F.necrophorum a fost izolat din infecii ale esuturilor moi periorale i din infecii n sfera genital. sensibile la clindamicin, carbapeneme,

362

Bacili Gram negativi ncurbai

GENUL VIBRIO
DEFINIIE, NCADRARE Microorganismele din acest gen sunt bacili Gram negativi, ncurbai n virgul, mobili printr-un flagel polar, nesporulai, necapsulai, catalazo- i oxidazo-pozitivi. Se multiplic n mediu alcalin (pH 7-9) fiind organisme acvatice adaptate la variate saliniti. Sunt cunoscute 36 de specii de Vibrio, dintre care cel puin 12 sunt patogene sau cu potenial patogen pentru om. Germenii din acest gen determin cel mai frecvent boli gastrointestinale dar i infecii invazive (septicemii cu punct de plecare necunoscut sau din plgi suprainfectate), infecii ale plgilor expuse la ap marin. Specii cu importan medical sunt Vibrio cholerae, agentul etiologic al holerei, Vibrio parahaemolyticus, determin infecii

gastrointestinale, infecii ale plgilor, Vibrio vulnificus, determin septicemie,

infecii localizate ale plgilor.

363

V I B R I O C H O LE R AE
CARACTERE GENERALE Habitat Vibrionii sunt microorganisme acvatice, putnd

supravieui n ape marine sau ape dulci i formeaz o microflor autohton a apelor slcii, a lacurilor srate, estuarelor i a apelor marine i oceanice din vecintatea rmurilor situate n zonele temperate i calde. n apele dulci se pot gsi speciile non-halofile, ca V. cholerae, dar prezena lor este tranzitorie. n apele marine i din estuare, speciile halofile care tolereaz concentraii crescute de NaCl persist sub mai multe forme: forma liber, forma epibiotic i forma dormant. Forma liber persist att timp ct apa le ofer concentraii optime de nutrieni necesari pentru cretere. Forma epibiotic reprezint o asociere strns a vibrionilor cu matricea chitinoas a zooplanctonului, scoicilor sau a copepodelor. Aceast asociere este favorizat de producerea de ctre vibrioni a chitinazei care poate descompune i recicla substana organic planctonic. Forma dormant este reprezentat de microvibrioni i celule viabile dar necultivabile i a fost demonstrat prin coloraii imunofluorescente a probelor de mediu.

364

Caractere morfologice Sunt bacterii cu form de bastonae relativ scurte (1,5-3 / 0,5 m), ncurbate sau drepte, alteori n form de S, Gram negative, prezentnd un flagel la unul dintre capete. Nu prezint spori i nici capsul. Caractere de cultur Vibrionii sunt bacterii aerobe. Cresc pe medii cu pH alcalin care au n componen sruri biliare. Pe ap peptonat alcalin vibrionii au o cretere rapid, n 6 ore fac un vl fin la suprafa i tulbur mediul. Pe mediile solide dau colonii de tip S, umede. Pe mediul TCBS descompun sucroza coloniile avnd culoarea galben. Pe geloz snge variantele neholerigene produc n general colonii hemolitice. Dintre tulpinile holerigene, biotipul El Tor produce hemoliz beta. Caractere biochimice i de metabolism Vibrio cholerae este un germen aerob, oxidazo-pozitiv i catalazo-pozitiv. Descompune unele zaharuri (glucoz, manoz, sucroz i galactoz), este indol pozitiv, nu produce ureaz i H2S Aciunea agenilor fizici i chimici Vibrio cholerae moare repede prin expunere la lumin, uscare i antiseptice. n scaunul bolnavilor rezist cteva zile la frig. Rezistena sa n ap depinde de temperatur, pH, i prezena altor microorganisme. n zonele temperate se izoleaz din ape, sedimente, plancton, pete, molute i crustacee n anotimpurile clduroase. Dac

365

temperatura apei nu scade sub 10C se pot izola n toat perioada anului. n fructe, pete i alte vieuitoare marine rezist 23 zile la temperaturi de 20-30C, iar n unt i ngheat mai multe zile. n lapte moare repede datorit mediului acid. Structura antigenic Vibrio cholerae posed antigen flagelar H i un antigen somatic O. Antigenul flagelar H este comun tuturor vibrionilor. Pe baza antigenului somatic O vibrionii au fost ncadrai n mai multe serogrupe notate O1-O6 i O139. Dintre acestea patogene (holerigene) sunt serogropele O1 i O139. Celelalte serogrupuri sunt neholerigene. Serogrupul O1 prezint dou biotipuri: clasic i El Tor, difereniate pe baza unor proprieti fiziologice i a sensibilitii fa de bacteriofagi. Tot serogrupul O1 prezint 13 factori antigenici notai cu litere mari de la A la M. Prin combinaia acestor factori antigenici, biotipurile se subdivid n 3 serotipuri: Inaba (A+C), Ogawa (A+B) i Hikojima (A+B+C) Rspunsul imun n urma infeciei holerice apar anticorpi fa de: antigenul somatic O. Sunt considerai

vibriocizi deoarece determin liza vibrionilor n prezena complementului seric. Titrul acestor anticorpi crete atingnd un maxim la 10 zile de la infecie, apoi scade rmnnd la un titru constant 2 7 luni. Prezena lor determin rezisten la reinfecii.

366

antigenul flagelar H. Anticorpii antiflagelari

determin imobilizarea vibrionilor. anticorpi antitoxici.

Cu toate c titrul anticorpilor virulicizi scade, totui nu se observ foarte multe reinfecii. Acest lucru poate fi explicat prin prezena anticorpilor secretori de tip IgA. Acetia acioneaz la nivelul mucoasei intestinale i nu necesit prezena complementului. Imunitatea dup vaccinare este parial i dureaz numai 3-6 luni. Caractere de patogenitate Cel mai important caracter de patogenitate este reprezentat de producerea de toxin holeric. Aceasta este o enterotoxin de natur proteic. Este alctuit din dou subuniti active A i 5 subuniti de aderare B. Subunitile B se fixeaz de receptori specifici ai enterocitelor, permind subunitilor A s acioneze.

Aciunea lor const n activarea adenilciclazei urmat de acumularea de AMPc n enterocite. Activarea sistemului adenilciclaz/AMPc duce la inhibarea absorbiei intestinale de sodiu i creterea secreiei de ap n lumenul intestinal. De asemenea crete eliminarea de potasiu i bicarbonat de sodiu. Urmarea acestei aciuni este apariia unei diareei apoase cu pierdere masiv de electrolii. Ali factori de patogenitate sunt mobilitatea i producerea de chemotaxine care permit vibrionilor s se ndrepte direct ctre suprafaa enterocitelor.

367

PATOGENIE. BOALA LA OM Vibrio cholerae produce holera, o toxiinfecie

alimentar caracterizat clinic prin diaree apoas urmat de deshidratare grav, colaps algid, alterarea profund a strii generale, cu evoluie grav i o mortalitate de 50-80% dac nu este tratat i de 1-2% sub tratament. Boala poate evolua uor sau chiar asimptomatic. Suportul material al transmiterii este apa i alimentele contaminate (n special carnea vieuitoarelor acvatice), transmiterea prin contact cu persoane bolnave fiind mai rar ntlnit. Bacteria ptrunde pe cale oral i dac rezist aciditii gastrice va coloniza intestinul subire dac acesta ofer un mediu alcalin favorabil. Bacteria produce adezine i o enzim, mucinaza. Adezinele permit aderarea ei direct de glicocalix iar mucinaza degradeaz parial glicoproteina care formeaz glicocalixul. Mobilitatea i producerea de chemotaxine permit vibrionilor s se ndrepte direct ctre suprafaa mucoasei intestinale. Dup aderare, pentru a produce boala, V. cholerae trebuie s secrete enterotoxina. Aceast toxin, prin activarea sistemului adenilciclaz/AMPciclic, determin diaree apoas cu pierdere de electrolii. Vibrionii nu trec bariera intestinal deci infecia holeric este infecie intestinal localizat. Elementul esenial n patogenia holerei este pierderea cantitilor mari de ap (15-20 l/zi) i de electrolii. Aceasta determin hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine cu dificulti n circulaie. Pierderile de potasiu duc la

368

hipotonie muscular accentuat, cu interesarea miocardului. Pierderile de baze determin acidoza metabolic. n cazurile grave apare i hiperbilirubinemia datorit hemolizei

intravasculare produs de toxin. Toate aceste modificri stau la baza apariiei insuficienei circulatorii periferice nsoit de oligurie sau chiar de anurie i insuficien renal. Dup o incubaie de 6 ore pn la 5 zile, debutul este brusc cu diaree apoas cu scaune frecvente i nensoite de colici abdominale. Se descriu vrsturi, febr i crampe musculare. n perioada de stare se disting trei stadii stadiul diareic, stadiul de colaps algid i stadiul de reacie. n stadiul diareic scaunele devin frecvente, apoase cu coninut fecaloid minim, cu aspect de lichid tulbure care conine granule albicioase, ca o zeam de orez. Cantitatea de ap pierdut poate fi de 10-15 litri n 24 h. Apar semnele de deshidratare acut. Al doilea stadiu de colaps algid apare ca urmare a insuficienei circulatorii i se manifest prin hipotensiune, puls imperceptibil, apatie, hipotermie i moarte prin oc hipovolemic. Stadiul de reacie apare cnd boala evolueaz spre vindecare. Boala poate evolua sub diferite forme: uoare, abortive, medii, grave sau fulminante. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator al holerei se bazeaz pe izolarea i identificarea vibrionului holeric din materiile fecale. Confirmarea diagnosticului se face la nivelul laboratoarelor de referin. Se recolteaz materii fecale emise spontan care se nsmneaz ct mai repede deoarece vibrionii sunt foarte

369

sensibili la uscciune. Dac nu este posibil acest lucru se pot utiliza medii de transport cum ar fi mediul Carry-Blair sau apa peptonat alcalin. Aceasta se folosete i ca mediu de mbogire. La examenul direct macroscopic aspectul scaunului este caracteristic: apos cu coninut fecaloid minim,

reprezentat de granulaii riziforme, ca zeama de orez. Preparatul nativ din scaunul diareic caracteristic examinat la microscopul cu fond ntunecat relev micarea vie, de rostogolire caracteristic bacteriilor monoflagelate. Izolarea se face iniial pe ap peptonat alcalin ca mediu de mbogire. Dup o incubare de 6 ore se vor face treceri pe medii selective: BSA i TCBS, geloz snge alcalin. Incubarea se face n aerobioz, la 37C, 24 de ore. Pentru identificare se urmresc caracterele

microscopice, caracterele de cultur, se efectueaz teste biochimice i se identific cu seruri specifice. Coloniile suspecte de la un bolnav cu scaune holeriforme se repic i se identific printr-o reacie de aglutinare cu ser anti holeric O1 i O139. Rezultatul pozitiv se comunic imediat medicului curant iar tulpina izolat se trimite pentru confirmarea diagnosticului la laboratorul de referin. Transportul

tulpinilor se face n condiii bine stabilite pentru a evita contaminarea mediului i a altor persoane. Cu toate c V. cholerae este sensibil la multe antibiotice se efectueaz antibiograme pentru a urmri instalarea rezistenei.

370

TRATAMENT Cea mai important msur terapeutic o reprezint compensarea rapid a pierderilor hidroelectrolitice prin rehidratare intravenoas. Cnd boala se amelioreaz i exist toleran gastric se poate trece la rehidratarea oral. Medicaia antimicrobian se administreaz n cure scurte, iar antibioticul se alege n funcie de rezistena la antibiotice a tulpinilor circulante n focarul endemic. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE I CONTROL Holera se cunoate din 1817 cnd a aprut n India, Pakistan i Birmania, apoi s-a extins pe tot globul fiind descris prima pandemie. De atunci au fost descrise n total 7 pandemii. n prezent holera a rmas endemic n India i o parte din rile din Asia i Africa (Afghanistan, India, Cambodgia, Malaezia, Nepal, Sri Lanka) i apare sporadic n America de Nord, Australia i unele ri europene. Rezervorul de infecie principal l reprezint omul bolnav, purttorul convalescent i purttorul sntos. O alt surs de infecie o reprezint rezervorul extrauman, vibrionii supravieuind n organismul sau cochilia unor vieuitoare marine cum ar fi unele specii de crustacei, molute i peti. Transmiterea infeciei se face n principal prin consum de ap contaminat mai ales n zonele endemice, dar se poate face i prin consumul alimentelor marine insuficient tratate termic. Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin contact direct interuman n condiii precare de igien, ingerarea de ap i alimente contaminate, contactul cu

371

diferite obiecte contaminate (vesel, rufrie). Mutele pot interveni n transmitere ca vectori. Contagiozitatea bolii este mare mai ales cnd este provocat de biotipul El Tor, n condiii socio-economice precare. Receptivitatea bolii este general. S-au descris factori favorizani ai mbolnvirii deoarece dintre persoanele infectate doar o parte dezvolt boala. Factorii favorizani sunt reprezentai de starea de subnutriie, hipoaciditatea gastric. Sugarul alimentat la sn are o anumit rezisten la boal datorit anticorpilor materni i a riscului mai mic de a consuma ap contaminat. Msurile de profilaxie sunt cele nespecifice pentru bolile cu transmitere fecal-oral i msuri specifice. Msurile nespecifice includ msuri de ridicare a standardelor de educaie sanitar, de igien general i alimentar; renunarea la consumul alimentelor marine n stare crud dac sunt recoltate din zone cunoscute c ar fi populate cu vibrioni; evitarea contaminrii alimentelor gtite cu cele crude. Msurile specifice sunt reprezentate de vaccinare. n acest domeniu ara noastr are prima contribuie n pandemia din 1913, cnd pe teritoriul Romniei s-a practicat pentru prima dat vaccinarea pe scar larg, care a dus la stingerea rapid a epidemiei. Primele vaccinuri au fost cu administrare parenteral cu eficien mai redus. n prezent se ncearc dezvoltarea vaccinurilor cu administrare oral, utiliznd mai multe

372

metode: vaccinuri corpusculare inactivate, vaccinuri vii obinute prin inginerie genetic. Vaccinurile corpusculare inactivate cu administrare oral confer o imunitate de 6 luni i se pot administra n zonele endemice. Vaccinurile vii cu administrare oral, obinute prin inginerie genetic par a fi o promisiune n creterea eficienei vaccinrii holerice. VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS V. parahaemolyticus este agentul etiologic al unor gastroenterite cu scaune sangvinolente ce apar dup consumul de animale marine. De asemenea determin i infecii extraintestinale cum ar fi infecia plgilor, otite, conjunctivite. Aceste infecii au un caracter profesional i apar la personalul care se ocup cu transportul animalelor marine. Bacteria s-a izolat i din snge. Boala este mai frecvent n zonele de coast ale mrilor i oceanelor, primele i cele mai multe cazuri fiind descrise n Japonia. Diagnosticul bolii se suspecteaz pe baza semnelor clinice, a datelor epidemiologice (zona geografic,

obiceiurile culinare din zon). Diagnosticul se confirm prin examene de laborator care urmresc izolarea bacteriilor din materii fecale i din alimentele suspecte. Metodele de laborator sunt comune cu cele folosite pentru identificarea celorlali vibrioni. V. parahaemolyticus se deosebete de V. cholerae prin faptul c este halofil i crete pe medii hiperclorurate.

373

VIBRIO VULNIFICUS V. vulnificus produce dou forme clinice de boal: - septicemie primar care apare dup ingerarea oral a bacteriei i are o rat mare de mortalitate - o form localizat de infecie a plgilor care poate evolua spre necroz. Boala are un caracter profesional fiind mai frecvent la persoanele care manevreaz carnea de pete sau cur bazinele de peti. Bacteria triete n apele i vieuitoarele marine din zonele calde. Diagnosticul se confirm prin izolarea bacteriei din snge i puroi prin metode folosite pentru vibrioni. Se remarc faptul c V. vulnificus este o specie halofil i descompune lactoza.

G E N U L H E L I C O B A C TE R
DEFINIIE, NCADRARE Microorganismele din acest gen sunt bacili spiralai, Gram negativi, cu 4-6 flageli la un pol i sunt microaerofili. Pe baza acestor caractere au fost ncadrai la nceput n genul Campylobacter. Mai recent, studii de taxonomie molecular au pledat pentru ncadrarea lor ntr-un gen nou, genul Helicobacter. Germenii din genul Helicobacter au ca habitat natural omul i animalele care le gzduiesc n: stomac: H.pylori, H.heilmanni, H.nemestrinae,

H.acinonyx, H.mustelae, H.felis, H.bizzozeronnii etc;

374

intestin:

H.cinaedi,

H.fenneliae,

H.canis,

H.hepaticus, H.pullorum, H.bilis, H.muridarum etc. Importan medical o are Helicobacter pylori i mai puin Helicobacter heilmannii. Evidenierea n 1982, prin examen microscopic i cultur a H. pylori n biopsiile de mucoas gastric a fost probabil cea mai important descoperire medical de la sfrit de secol, cercetrile ulterioare demonstrnd implicarea acestei bacterii n

patogenia afeciunilor gastroduodenale. HELICOBACTER PYLORI CARACTERE GENERALE Habitat H. pylori colonizeaz mucoasa gastric, ndeosebi zona antral, fiind deosebit de bine adaptat la condiiile ostile oferite de stomac. Odat stabilit in stomac poate persista o lung perioad de timp, chiar toat viaa. Poate disprea spontan odat cu instalarea gastritei atrofice ce determin dispariia receptorilor specifici. Caractere morfotinctoriale Sunt bacterii Gram negative, ncurbate sau spiralate, prezentnd 4-6 flageli localizai la un pol. La microscopul electronic pot avea forma literei S sau pot fi cocoide. Caractere de cultur Pentru cultivare se utilizeaz o gam larg de medii care trebuie suplimentate cu snge 10% i ageni

375

antimicrobieni pentru a preveni contaminarea fungic i bacterian. Plcile se incubeaz la 37C, n microaerofilie (CO2 10%, N 85%, O2 5%), peste 7 zile, cu prima citire la 3 zile. H.pylori produce colonii de tip S, translucide, de 1-2 mm. Caractere biochimice i de metabolism Sunt bacterii care cresc n condiii de microaerofilie, au metabolism respirator, nu cresc la 25 sunt ox idazo C, pozitive i nu descompun zaharurile. Principala

caracteristic biochimic este producerea de ureaz n cantiti mari, descompunnd ureea din mediu n 5-20 de minute. Testul ureazei este astfel principalul test screening n diagnostic. Rezistena la ageni fizici i chimici H. pylori are o rezisten sczut n mediul extern, dar este rezistent la pH-ul acid din stomac. Structura antigenic H. pylori prezint ase structuri antigenice: ureaza, proteinele de oc termic (HSP B), lipoproteina 20, DnaK, metionin-sulfoxid-reductaza A i o protein cu greutatea de 28 kDa bogat n cistein. Rspunsul imun mpotriva bacteriei organismul secret IgA i IgG. La majoritatea persoanelor infectate, datorit alterrii mucoasei gastrice, IgA reprezint un mecanism de aprare ineficient. De asemenea datorit localizrii extracelulare a bacteriei, la

376

suprafaa celulei epiteliale, spre cavitatea stomacului, bacteria este ferit de aciunea IgG. Lipopolizaharidele din structura H. pylori determin producerea de autoanticorpi care vor determina i apoi accentua atrofia mucoasei gastrice. Acest eveniment se asociaz cu scderea titrului IgG. Prezena H. pylori pe suprafaa mucoasei gastrice se nsoete de prezena unui infiltrat inflamator format din limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare. Caractere de patogenitate Factorii de patogenitate sunt reprezentai de enzimele i citotoxinele pe care le secret bacteria. Acestea sunt: ureaza asigur supravieuirea bacteriei n mediul

acid al stomacului prin neutralizarea aciditii gastrice, stimuleaz chemotaxia neutrofilelor i producerea de citokine inflamatorii; ureazei; factori de colonizare, adezine care mediaz fosfolipaza A i proteaza diger mucusul; proteina ocului termic crete activitatea

legarea la celula gazd; flagelii care asigur penetrarea n mucusul gastric

protejnd bacteria de pH-ul acid; citotoxinele.

Citotoxinele sunt de dou tipuri: vacuolizant i asociat genei A. Citotoxina vacuolizant determin apariia de vacuole n celulele mucoasei. Secreia ei este codificat

377

de gena Vac A. Din motive necunoscute, 60% dintre tulpini nu secret aceast citotoxin. Citotoxina asociat genei A determin celulele gastrice s secrete factori chemotactici pentru neutrofile. Producerea ei este codificat de gena Cag A. 40% dintre tulpini nu secret aceast toxin. PATOGENIE. BOALA LA OM Cu toate c ulcerul gastric i gastrita cronic sunt afeciunile cele mai studiate n legtur cu infecia cauzat de Helicobacter pylori, aceast bacterie pare a fi implicat i n afeciuni extragastrice: limfom gastric tip MALTomas (mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas),

coronarite, reflux gastro-esofagian, anemie feripriv, boli dermatologice i reumatice. La gazda susceptibil, Helicobacter pylori cauzeaz gastrit cronic activ care poate duce la boal ulceroas gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom MALTomas. Normal mucoasa gastric nu este colonizat cu bacterii, pH-ul acid distrugnd bacteriile ajunse la acest nivel. Cu toate acestea H. pylori este capabil s colonizeze mucoasa gastric, mai ales cea antral. Trei factori fac posibil colonizarea stomacului: producerea de ureaz n cantitate mare. Ureaza ureea cu eliberare de amoniac care

hidrolizeaz

tamponeaz pH-ul acid; forma spiralat i flagelii care permit traversarea

stratului de mucus cu localizarea bacteriei la nivelul celulelor mucoasei gastrice unde pH-ul este neutru;

378

prezena de adezine care realizeaz legarea

specific de celulele epiteliului gastric. La persoanele receptive, dup un scurt episod de gastrit acut, infecia cu H. pylori determin constant o inflamaie cronic a mucoasei gastrice, care crete

semnificativ riscul apariiei ulcerului gastro-duodenal, a cancerului gastric i a limfomului gastric. Gastrita cronic activ este caracterizat de prezena unui infiltrat inflamator bogat al mucoasei alctuit din neutrofile, limfocite B i T, macrofage i mastocite. Uneori n lamina propria se constituie foliculi limfoizi care prin dimensiunea lor pot proemina spre lumenul gastric. De notat c bacteria nu invadeaz mucoasa gastric. Contactul dintre bacterie i epiteliu determin eliberare de citokine care accentueaz infiltratul inflamator. Infecia cu H. pylori este probabil cea mai frecvent i persistent infecie din lume afectnd aproximativ jumtate din populaia globului. Dintre persoanele infectate doar o mic parte au infecie simptomatic sau dezvolt ulcer i cancer gastric. Acest fapt este datorat variabilitii exprimrii genelor ce codific citotoxinele, rezultnd astfel tulpini circulante cu virulen diferit. Deci n patogenia acestor boli gastroduodenale, prezena H. pylori este necesar dar nu suficient. Fr s se gseasc o explicaie concret, s-a demonstrat c aceast bacterie este implicat n producerea altor boli ca: reflux gastroesofagian, anemie feripriv, boli dermatologice, boli reumatice

379

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Posibilitile de diagnostic sunt multiple, descriindu-se metode invazive ce permit evidenierea direct a H. pylori de la nivelul biopsiilor de mucoas gastric i metode neinvazive, indirecte. Metodele invazive presupun efectuarea unei

gastroscopii cu recoltarea mai multor fragmente de mucoas gastric. Prezena bacteriei n sucul gastric este rar ntlnit, astfel nct examinarea acestui produs nu este util. Conservarea probelor recoltate se face la 4C pentru maximum 4 ore. Dac se depete acest interval se folosesc medii de transport n care proba poate fi meninut maximum 24 de ore. Din fragmentul recoltat se efectueaz testul ureazei, microscopie direct i cultivarea bacteriei. Testul ureazei const n decelarea ureazei produse de H. pylori prin plasarea fragmentului bioptic ntr-un mediu cu uree i rou fenol ca indicator de pH. Ionii de amoniu rezultai din hidroliza ureei alcalinizeaz mediul i determin virarea culorii indicatorului. Testul se citete la 30 minute, o or, 3 ore i 24 de ore. Specificitatea testului este de aproape 100% cnd virarea indicatorului este urmrit pn la 4 ore. Cnd pozitivitatea testului este apreciat la 24 de ore pot fi nregistrate rezultate fals pozitive, mai ales la pacienii cu aclorhidie a cror mucoas gastric poate fi colonizat cu bacterii de origine orofaringian productoare de ureaz (stafilococi, Proteus, Klebsiella).

380

Pentru efectuarea testului pot fi folosite teste comerciale sau medii preparate n laborator. Microscopia evideniaz H. pylori prin examinarea frotiului efectuat din fragmentul bioptic colorat Gram sau pe seciune histologic colorat Giemsa. H. pylori poate fi recunoscut dup forma caracteristic de bacili ncurbai n form de virgul sau lund aspectul de litera S, uneori spiralai, prezeni n stratul de mucus juxtaepitelial, n cripte sau ataai de suprafaa celulelor epiteliale gastrice. Sensibilitatea examenului microscopic depinde de experiena examinatorului, fiind considerat superioar testului ureazei. Specificitatea examinrii nu este absolut deoarece la nivelul mucoasei gastrice se mai pot ntlni germeni din genul Campylobacter care au o morfologie asemntoare. Efectuarea utilizeaz unui test de imunofluorescen ce

anticorpi

monoclonali anti-H. pylori

permite

identificarea corect a speciei. Cultivarea bacteriei necesit condiii speciale.

Fragmentul bioptic recoltat se tritureaz i se omogenizeaz cu ser fiziologic. Dou picturi din omogenizat se

nsmneaz pe medii neselective i selective suplimentate cu snge 10% i ageni antimicrobieni. Incubarea se face la 37C n condiii de microaerofilie. Examinarea culturilor se va face zilnic din ziua a treia pn n a aptea zi, urmrind apariia coloniilor mici, transparente de tip S.

381

Identificarea se face n continuare prin examen microscopic i biochimic prin evidenierea producerii de ureaz. Metoda este costisitoare i ofer rezultate relativ trziu dar are avantajul unei specificiti de 100%. n plus permite testarea sensibilitii la antibiotice, mai ales n cazurile de eec terapeutic. Sensibilitatea metodei variaz ntre 75-90% n funcie de corectitudinea transportului probelor, numrul de biopsii examinate, mediile utilizate. Pentru diagnostic n laboratoarele care nu dispun de condiii de realizare a culturilor se accept folosirea numai a testului ureazei i a microscopiei. Metodele neinvazive sunt tehnici indirecte care nu necesit examinarea endoscopic greu de suportat de ctre bolnav. Sunt descrise testul respirator cu uree marcat i diagnosticul serologic. Testul respirator cu uree marcat se bazeaz pe prezena ureazei n stomac, atunci cnd H. pylori n
13

colonizeaz administrarea

mucoasa unei
14

gastric. de

Testul

const cu

soluii

uree

marcat

(neradioactiv) sau C (radioactiv), care sub aciunea ureazei va elibera CO2 marcat ce se va absorbi n circulaie, apoi va fi eliminat prin plmni, putnd fi astfel detectat i cuantificat n aerul expirat. Sensibilitatea testului variaz ntre 90-98%, iar specificitatea ajunge la 99%.

382

Este indicat, n special, ca metod de apreciere a eficacitii tratamentului. De asemenea permite o depistare preendoscopic a infeciei cu H. pylori la pacienii cu tulburri dispeptice, cu vrst mai mic de 45 de ani. Peste aceast vrst, examenul endoscopic este obligatoriu, avnd n vedere frecvena cancerului gastric. Inconvenientul major al testului este dependena de echipamente speciale extrem de costisitoare, fiind accesibil doar laboratoarelor de referin. Diagnosticul serologic evideniaz prezena

anticorpilor specifici, de tip IgG. Tehnicile folosite sunt imunoenzimatice (ELISA) care au o specificitate bun, n funcie de natura antigenului folosit. n general specificitatea este de 85-95%, i sensibilitatea de 80-95%. Folosirea acestor teste este indicat doar n

diagnosticul infecilor acute. Folosirea lor n evaluarea eficienei tratamentului nu este indicat deoarece titrul anticorpilor poate rmne crescut chiar i 6 luni de la eradicarea infeciei. Se mai pot folosi i tehnici de latexaglutinare, iar studii mai recente au dezvoltat o metod calitativ WesternBlot. Detectarea antigenelor H. pylori n materiile fecale este un test rapid imunocromatografic folosind anticorpi monoclonali. Are o specificitate nalt de 98% i sensibilitate de 94%. Testul se poate folosi n stadiile iniiale ale infeciei, dar are valoare i n aprecierea eficienei tratamentului. Metoda este recent introdus n uz.

383

TRATAMENT Se vor trata doar pacienii care au infecia

diagnosticat sigur. Se folosete o tripl asociere: inhibitori de pomp de protoni (omeprazol), amoxicilin i macrolide (claritromicin), timp de 10-14 zile. O alt schem acceptat este tot o tripl asociere de subsalicilat de bismut, metronidazol i tetraciclin. O problem serioas o reprezint rezistena bacteriei la macrolide, determinat de mutaii punctiforme ale ADNului bacterian. Nu este necesar respectarea unui regim alimentar deosebit pe durata tratamentului. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie este reprezentat de om, calea de transmitere fiind cea fecal-oral i oral-oral. Pentru transmiterea infeciei este necesar un contact strns, afirmaie susinut de apariia infeciilor n colectiviti familiale i parafamiliale i de rezistena sczut a bacteriei n mediul extern. Nu a fost demonstrat nici un caz de transmitere direct de la animal la om, dar recent s-a dovedit c H. pylori poate coloniza mucoasa gastric la pisici. Receptivitatea este general, considerndu-se c infecia cu H. pylori este cea mai frecvent infecie de pe glob. Nu exist diferene ntre frecvena infeciei n rile dezvoltate i cele n curs de dezvoltare, doar c n rile n curs de dezvoltare infecia apare de la vrste mai mici.

384

Datorit riscului degenerrii infecei cu H. pylori n ulcer gastro-duodenal sau cancer gastric, o infecie

diagnosticat trebuie ntotdeauna tratat, iar pacientul trebuie avertizat n privina acestui risc. HELICOBACTER HEILMANNII Investigarea curent a biopsiilor gastrice pentru infecia cu H.pylori a dus la descoperirea unei alte bacterii spiralate. Descris pentru prima dat n 1987 este denumit iniial Gastrospirillum hominis, pentru ca ulterior s fie inclus n genul Helicobacter ca Helicobacter heilmannii. Prevalena infeciei este mult mai sczut, comparativ cu H. pylori, fiind apreciat la 0,25-1,9% din persoanele care au efectuat gastroscopie. Forma spiralat, flagelii multiplii bipolari i producerea de ureaz i permit bacteriei s colonizeze mucoasa gastric. Colonizarea este urmat de apariia unei gastrite cronice active. Infecia este suspectat de a fi o zoonoz, deoarece bacterii necultivabile cu caractere morfologice i structurale asemntoare au fost puse n eviden la cini, pisici, porci. Diagnosticul etiologic este exclusiv microscopic prin recunoaterea bacteriei pe frotiul efectuat din fragmentul de biopsie gastric colorat cu fucsin Gram. H. heilmannii se prezint sub forma unor bacili spiralai, cu 4-8 spire strnse, regulate, dispui mai ales n grupuri n stratul de mucus, la distan de celulele epiteliului gastric. Testul ureazei preformate este inconstant pozitiv, deoarece enzima este produs n cantitate mai mic.

385

Imposibilitatea de a fi cultivat in vitro nu a permis obinerea unor antigene pentru un eventual diagnostic serologic al infeciei.

G E N U L C AM P Y LO B AC TE R
DEFINIIE. NCADRARE Din punct de vedere morfologic genul cuprinde bacili Gram negativi, de form spiralat, ncurbat sau

asemntoare literei S, prevzui cu un singur flagel polar la una sau ambele extremiti, care i confer o micare specific n zbor de musculi. Necesit condiii speciale de cultivare: microaerofilie, medii speciale mbogite i o temperatur de cretere de 42-43C, cu o incubare de 48-72 de ore. Genul cuprinde mai multe specii: Campylobacter jejuni, C.coli, C.fetus, C.lari, C.upsaliensis, C.hyoliei,

C.showae, C. hyointestinalis, dintre care primele 3 specii au importan medical mai mare. C.jejuni i C.coli sunt implicate n numeroase episoade de toxiinfecie alimentar ce evolueaz cu diaree sangvinolent sau apoas, mai ales la copii. Localizri sistemice, extraintestinale ale infeciei apar la organisme imunocompromise. C. fetus este un germen oportunist la organisme imunodeprimate, fiind resposabil de boala abortiv la animale.

386

CARACTERE GENERALE Habitat Germeni din genul Campylobacter sunt comensali n intestinul animalelor, n general psri: pui, curcani, rae, pescrui (C. lari), dar i al mamiferelor: bovine, ovine, cini i pisici. Germenii contamineaz laptele, alimentele i apa potabil unde pot supravieui mai multe sptmni. Caractere morfotinctoriale Sunt bacili Gram negativi, de form spiralat, ncurbat sau asemntoare literei S, prevzui cu un singur flagel polar la una sau ambele extremiti. Nu sunt sporulai. n culturi mai vechi de 48 de ore se pot observa forme rotunjite de 0,5m sau mai mari, denumite corpi cocoizi, care sunt de fapt un stadiu de degenerare a bacteriilor datorit condiiilor de cultivare. Examinarea preparatului nativ la microscopul cu fond ntunecat evideniaz micarea caracteristic n zbor de musculi datorat flagelului unipolar. Caractere de cultur Cresc n condiii de microaerofilie, la o temperatur de 42-43C, pe medii speciale, selective. Mediile selective conin factori nutritivi, snge de cal sau de berbec i antibiotice ca ageni selectivi i inhibitori ai florei de asociaie. Antibioticele folosite pot fi: vancomicin,

trimetoprim, polimixin, cefalosporine. Sunt disponibile mai multe medii gata preparate: Skirow, Preston, Campy-agar.

387

Coloniile tipice sunt mici, de aproximativ 1 mm diametru, nehemolitice, cu tendina de curgere de-a lungul liniei de nsmnare, convexe, netede, translucide, incolore sau cenuii, cu aspect de pictur de miere. Caractere biochimice i de metabolism Sunt germeni care cresc n microaerofilie, la 42-43C, oxidazo-pozitivi, catalazo-pozitivi. Nu produc ureaz. Lipsa producerii de H2S pe mediul TSI i hidroliza hipuratului de sodiu, difereniaz C. jejuni de C. coli. Aciunea agenilor fizici i chimici Germenii supravieuiesc n alimente n funcie de felul alimentului i de condiiile de pstrare a lui. Astfel n laptele de vac crud supravieuiete 3 sptmni la 4C i 3 zile la 25C, la 60C moare ntr-un minut. n brnzeturi nu se dezvolt datorit aciditii i coninutului n sare. n unele crnuri, cum sunt carcasele de pasre care sunt frecvent i bogat contaminate, bacteriile se multiplic dac sunt pstrate la temperaturi nalte de 35-42C. De asemenea bacteria supravieuiete cteva luni sau

sptmni n carnea pstrat prin refrigerare sau congelare. Supravieuirea bacteriei este mai lung n carnea roie pstrat n pachete vacuumate. Campylobacteriile sunt sensibile la uscciune i la temperatura camerei. C. jejuni este sensibil la o serie de dezinfectani ca hipoclorit de sodiu, fenol, alcool etilic, glutaraldehid, monocloramin. Astfel clorinarea apei i-a gsit aplicare practic n prevenirea acestor infecii.

388

Sunt sensibili la eritromicin, macrolide, gentamicin, cloramfenicol, tetraciclin. Sunt rezisteni la trimetoprim, vancomicin. Structura antigenic Tulpinile de C.jejuni sunt diferite din punct de vedere antigenic, se disting cel puin 42 de serotipuri bazate pe antigenele O termostabile. De asemenea proteinele

flagelare sunt i ele de natur antigenic, putnd fi folosite n serotipare. Rspunsul imun Infecia acut determin o imunitate de scurt durat. Bolnavii prezint n ser IgG, IgM i IgA specifice. IgA apar i n secreiile intestinale. Persistena i gravitatea evoluiei bolii la pacienii cu SIDA sau hipogamaglobulinemie ne sugereaz c n prevenirea i vindecarea bolii intervine att imunitatea umoral ct i cea mediat celular. Caractere de patogenitate Capacitatea patogen a C. jejuni variaz de la tulpin la tulpin i este determinat de mai muli factori legai de bacterie sau de gazd. Factorii care determin caracterele de virulen sunt: producerea de toxine, structura suprafeei celulare, folosirea fierului n metabolismul bacteriei. C. endotoxin. jejuni produce enterotoxin, citotoxin i

389

Enterotoxina este asemntoare cu enterotoxina holeric i este produs de 75% dintre tulpinile izolate de la bolnavi, n timp ce tulpinile izolate de la purttori asimptomatici nu o produc sau o produc n cantitate redus. Este termolabil, inactivndu-se ntr-o or la 56C i ntr-o lun la 4C. Este responsabil de diareea de tip secretor i are efecte citopatice pe culturi de celule. Citotoxina este o alt toxin produs de C. jejuni i are efecte citopatice pe culturi celulare. Este mai tolerant fa de cldur dar este sensibil la aciunea tripsinei. Endotoxina este lipidul A al lipopolizaharidelor din peretele celular, la fel ca la majoritatea bacteriilor Gram negative. Lipopolizaharidele i proteinele majore ale

membranei externe (structuri ale suprafeei celulare) sunt implicate n aderarea i invazia bacteriei n celula gazd. Tot n acest proces de aderare i invazie un rol antifagocitar l are microcapsula prezent la unele specii (C. fetus). C. jejuni supravieuiete 6-7 zile n monocitele din sngele periferic, fenomen socotit ca o evaziune fagocitar i care contribuie la virulen. Folosirea fierului de ctre bacteriile Gram negative este considerat ca un factor de virulen deoarece producerea toxinei este sporit cnd fierul este n exces. Tulpini care nu produc cantiti detectabile de toxin, devin productoare pe medii suplimentate cu fier. Factorii de virulen amintii pot fi codificai de plasmide.

390

PATOGENIE. BOALA LA OM Germenii ajung n organism pe cale oral prin consum de alimente sau ap contaminate sau prin contact cu animale bolnave sau purttoare sntoase. La

homosexuali se descrie ca i modalitate de ptrundere a germenilor contactul sexual anal sau oral. Sunt descrise cazuri de infecie n urma naterii n ap contaminat. Variaia simptomelor n enterita campylobacterian se datoreaz mecanismelor diferite prin care tulpini diferite pot produce boala. Instalarea unei infecii enterice depinde de

capacitatea bacteriei de a coloniza mucoasa intestinal. Mucusul intestinal reprezint o barier n ptrunderea majoritii germenilor enterici. Campylobacteriile fiind foarte subiri, foarte mobile i spiralate sunt capabile s penetreze aceast barier vscoas. Colonizarea este uurat i de stimuli chemotactici, prin mrirea mobilitii bacteriilor selectate. C. jejuni se ataeaz de esutul intestinal prin colonizarea mucusului i nu prin aderen. Un rol n ataarea bacteriei de celulele liniilor celulare l au adezinele flagelare. Ca i alte bacterii enteropatogene, C. jejuni poate produce boala prin mai multe mecanisme. Unul din mecanismele enterotoxigene const n colonizarea,

multiplicarea pe suprafaa mucoasei intestinale i elaborarea de enterotoxin cu instalarea consecutiv a diareei apoase. O alt cale este procesul invaziv prin care bacteria ptrunde n peretele intestinului subire i al colonului. Apoi

391

se multiplic intracelular i disemineaz n i n afara mucoasei, dar leziunea rmne superficial. Diareea n acest caz este cu scaune hemoragice care conin i leucocite. Leziunea const din infiltrate inflamatorii n lamina propria i din abcese n criptele mucoasei, asemntoare cu cele din shigeloz sau salmoneloz. Dup infecie apar anticorpi IgG i IgM n titru crescut, ceea ce sugereaz contactul intim ntre bacterie i sistemul imun extraintestinal. Infecia tipic cu C.jejuni se manifest prin

enterocolita acut cu dureri abdominale, diaree hemoragic, inflamarea stratului lamina propria i abcese criptice. Rareori apar complicaii. Diareea este dizenteriform fiind o diaree cu snge, uneori apoas. Diareea are o evoluie

autolimitant, vindecndu-se spontan n 5-8 zile. S-au descris cazuri de diaree a cltorului la turitii din sudul Asiei. La brbai homosexuali poate determina rectocolit. C. jejuni poate provoca i infecii extraintestinale ca pancreatit, colecistit, avort. n special la persoane imunosupresate poate determina bacteriemii cu diseminri la distan: artrit, sindrom Reiter, miocardit,

meningoencefalit. ntr-un numr mic de cazuri poate s apar sindromul hemolitic-uremic i purpura

trombocitopenic. Infeciile sistemice apar mai frecvent la organisme imunodeprimate, forma comun de manifestare fiind de bacteriemie cu febr. La pacienii infectai cu HIV, infeciile sunt mai frecvente, determinnd diaree cronic sau

392

recurent. De asemenea bacteriemiile i rezistena la antibiotice sunt mai frecvente. S-a demonstrat legtura intre infeciile cu C. jejuni i sindromul Guillain-Barre. Acest sindrom este o neuropatie periferic caracterizat prin paralizie ascendent

manifestat prin slbiciune, parez i chiar paralizia membrelor ca urmare a demielinizrii inflamatorii i

degenerrii axonilor. La circa 2/3 din cazuri, simptomele sunt precedate de infecii intestinale i respiratorii. Mecanismul apariiei sindromului ar consta n producerea de anticorpi mpotriva lipopolizaharidelor de C. jejuni, care reacioneaz ncruciat cu gangliozidele sau alte structuri moleculare ale nervilor periferici. C. fetus produce la om boli extradigestive: septicemii, meningite, abcese, infecii vasculare, avort. Germenul este considerat ca oportunist deoarece afecteaz organismele imunodeficitare sau debilitate. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice recoltate sunt materii fecale, vomismente, alimente (carne, lapte, produse lactate), mai rar snge pentru hemocultur. Transportul produselor nu ridic probleme deoarece germenii din acest gen rezist la temperatura laboratorului 3 zile i o sptmn la 4C. Izolarea se poate face prin mbogire prin membrane filtrante. Aceste membrane filtrante sterile se depun pe mediul de cultur (geloz chocolat), iar pe ele se depun dou picturi dintr-o suspensie groas de materii fecale. Forma spiralat i mobilitatea speciilor de Campylobacter

393

jejuni i C. coli permit traversarea membranei, pe cnd celelalte enterobacterii sunt reinute. Dup o or membrana se nltur i plcile vor fi incubate la 42C n microaerofilie. Acest procedeu poate fi folosit numai la izolarea

Campylobacter din materiile fecale. Izolarea pe mediile selective (Skirrow, Campy agar) se va face din materii fecale i probe de alimente. Incubarea se face la 42-43C, timp de 48-72 de ore n microaerofilie (O2 5%, N2 85%, CO2 10%). Identificarea se face pe baza coloniilor asemntoare picturilor de miere care au crescut n microaerofilie, la temperaturi de 42-43C, examenului microscopic al coloniei, caracterului oxidazo-pozitiv i a altor caractere biochimice: nu produc ureaz, C. jejuni se difereniaz de C. coli prin faptul c nu produce H2S pe mediul TSI. Examinarea unui preparat nativ la microsopul cu fond ntunecat relev prezena bacteriilor cu micri caracteristice datorate flagelului unipolar. Pe frotiurile colorate Gram se observ bacterii Gram negative cu form caracteristic ncurbat, spiralat. Lizotipia speciale. Este recomandat efectuarea antibiogramei, dei majoritatea tulpinilor sunt sensibile la eritromicin. TRATAMENT n cazurile de diaree, n primul rnd este necesar reechilibrarea hidroelectrolotic oral, iar n caz de eec se trece la rehidratare parenteral. se practic n situaii epidemiologice

394

Folosirea tratamentului antibiotic n diaree este controversat, deoarece boala are o evoluie autolimitant. Administrarea eritromicinei este urmat de dispariia rapid a germenilor din scaun, dar fr s scurteze evoluia bolii. Administrarea de antibiotice este indicat n urmtoarele cazuri: febr nalt, diaree cu snge, mai mult de 8 scaune pe zi, agravarea simptomelor sau persistena simptomelor mai mult de o sptmn. Antibioticul de elecie este eritromicina. Ca alternativ se pot folosi ciprofloxacina i teraciclina dar acestea nu se vor administra copiilor. Clindamicina i macrolidele de generaie nou (claitromicina, azitromicina) sunt folosite tot mai mult. Se va evita administrarea de spasmolitice deoarece prelungesc perioada simptomatic. Pacienilor cu hipogamaglobulinemie i cu bacteriemii recurente determinate de C. jejuni li se va administra pe lng tratamentul antibiotic i plasm proaspt congelat. Pacienii cu infecii endovasculare determinate de C. fetus necesit un tratament de cel puin 4 sptmni. Antibioticul de prim alegere este gentamicina. O alternativ o reprezint ampicilina sau cefalosporinele de generaia a treia. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Infeciile enterale cu C. jejuni sunt frecvente n toat lumea. Datorit dificultilor de izolare i neraportrii tuturor cazurilor de boal exist date precise referitoare la distribuia mondial a infeciilor enterale.

395

Sursa de infecie o reprezint rezervorul animal. Psri i mamifere, de ferm sau slbatice pot fi purttorii sntoi ai acestor germeni: pui, curcani, ciori, pescrui, psri acvatice migratoare, puii animalelor de companie, ovine, bovine, porcine. Faptul c psrile reprezint sursa cea mai important este explicat de temperatura corporal mai crescut a lor ce convine caracterului termotolerant al bacteriei. Din cauza rezervoarelor naturale extinse,

Campylobacter poate contamina apele de suprafa i solul. Transmiterea la om se face prin consum de ap, lapte sau alimente de origine animal contaminate sau prin contact cu animalele de apartament. Alimentul cel mai incriminat este laptele nepasteurizat, urmat de carnea de pasre. Foarte rar infecia se transmite de la om la om. La homosexuali germenii pot ptrunde n organism prin contact sexual anal sau oral. La acetia sunt mai frecvente infeciile cu germeni atipici. Mutele din ferme i molutele pot fi vectorii acestei infecii. Receptivitatea este general, infeciile putnd aprea la orice vrst. Studiile arat un vrf al incidenei bolii la copiii sub un an i la grupa de vrst 15-29 de ani. Totui cele mai multe coproculturi pozitive se ntlnesc la aduli i copiii mari. Se pare c infeciile sunt mai frecvente la sexul masculin dect la cel feminin. Dei Campylobacter este o bacterie fragil care se inactiveaz prin majoritatea procedeelor folosite pentru distrugerea agenilor enteropatogeni din alimente, ea

396

continu s fie cauza unui numr mare de gastroenterite, necesitnd aplicarea continu a msurilor de prevenire. Dintre acestea cele mai eficiente sunt clorinarea apei potabile, pasteurizarea laptelui, creterea animalelor de ferm n condiii ct mai igienice, respectarea tehnologiilor i a igienei n timpul sacrificrii animalelor i a prelucrrii crnii, controlul periodic al personalului care lucreaz la prepararea i distribuirea alimentelor, prepararea separat a alimentelor de origine animal. Msurile de educaie sanitar a populaiei trebuie s includ informarea prinilor asupra pericolului contactului copiilor cu animalele de companie bolnave, evitarea consumului de crne insuficient preparat termic i a laptelui proaspt nepasteurizat. Ca msur specific s-a reuit prepararea unui vaccin care s-a dovedit eficient la animalele de experien, fiind n prezent ntr-o faz precoce de testare pe voluntari umani.

Spirochete

G E N U L TR E P O N E M A
DEFINIIE, NCADRARE Microorganismele din acest gen sunt bacterii

spiralate, subiri, foarte mobile. Sunt strict aerobe sau microaerofile i sunt foarte pretenioase nutritiv. Speciile patogene nici nu se cultiv pe medii artificiale.

397

Faptul c nu se pot cultiva face dificil i clasificarea lor. Speciile definite pn acum au fost descrise n funcie de patogenitate i habitat. Exist specii patogene i specii care fac parte din flora normal a cavitii bucale i a mucoaselor genitale. Speciile patogene pentru om sunt Treponema

pallidum cu trei subspecii: pallidum, agentul etiologic al sifilisului, subspecia endemicum, agentul etiologic al

bejelului i subspecia pertenue, agentul etiologic al pianului. Treponemele genitale sunt prezente n sebumul pliurilor genitale i se cultiv n condiii anaerobe.

Treponemele orale sunt foarte numeroase n placa dentar, n pungile gingivale ale pacienilor cu boal peridontal. Unele sunt cultivabile iar altele sunt necultivabile i au fost denumite generic PROS (pathogen-related oral spirochetes) pentru c apar asociate gingivitelor ulcerative i

periodontitelor fiind absente la persoanele sntoase. TREPONEMA PALLIDUM CARACTERE GENERALE Habitat T. pallidum are ca unic gazd omul, nefiind izolat de la animale. n mediul extern nu rezist fiind foarte sensibil la uscciune i la aciunea dezinfectantelor. Caractere morfotinctoriale T. pallidum este o bacterie spiralat, cu spire regulate i cu capetele drepte. Este foarte subire i relativ scurt

398

avnd lungimea de 220 m i grosimea de 0,1-0,3 m. Este foarte mobil, mobilitatea fiindu-i asigurat prin mai multe fibre axiale i periplasmice la nfurate n jurul

protoplastului

inserate

extremitile

cilindrului

protoplasmic prin corpii bazali. Micarea caracteristic se observ prin examinarea treponemelor la microscopul cu fond ntunecat unde apar ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire regulate (1,1 m lungimea de und i 0,3 m amplitudine) capetele efilate, animate de micri graioase de nurubare, flexie i translaie. Caractere de cultur T. pallidum nu se poate cultiva pe medii de cultur artificiale. Poate fi meninut n via prin inoculri intratesticulare la iepure care dezvolt o orhit sifilitic. n acest mod s-a pstrat n laboratoarele de referin tulpina Nichols de T. pallidum obinut n 1912 de la un pacient care a decedat de neurosifilis. Din aceast tulpin se prepar antigenele necesare diagnosticului serologic. Caractere biochimice i de metabolism Este un germen microaerofil i pentru c nu poate fi cultivat in vitro caracterele biochimice nu sunt cunoscute. Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Treponema pallidum este distrus de uscciune, de temperaturi de 42 de s ruri de mercur i bismut, de C, antiseptice, dezinfectante. Este sensibil fa de antibioticele beta-lactamice, n special fa de penicilin.

399

Treponema pallidum rmne viabil mai muli ani n suspensia pstrat la -70 C. Structura antigenic Se difereniaz trei structuri antigenice importante: antigenul cardiolipinic. Este prezent la toate

treponemele dar i la alte bacterii, la unele plante i n esuturile animale, cum ar fi cordul de bou. Acest antigen determin formarea de anticorpi antilipoidici, denumii n trecut i reagine; antigenul proteic Reiter. Are specificitate de gen i

este prezent la toate treponemele, indiferent dac sunt patogene sau nu. mpotriva lui se formeaz anticorpi antiproteici; de antigenul specific numai pentru T. pallidum. Fa antigen se formeaz anticorpi antiproteici,

acest

antipolizaharidici i imobilizine. Caractere de patogenitate Treponema pallidum este patogen prin multiplicare i invazivitate. PATOGENIE. BOALA LA OM T. pallidum este agentul etiologic al sifilisului venerian care se transmite prin contact sexual, direct cu leziunile ulcerative ale persoanei infectate. La gravidele infectate, n perioadele de bacteriemie, T. pallidum trece transplacentar determinnd sifilisul congenital. S-au descris cazuri de

400

transmitere parenteral a bolii prin inoculare direct n snge. Boala evolueaz n mai multe etape: sifilisul primar, secundar, latent i teriar. n urma contactului infectant spirochetele ptrund n organism penetrnd mucoasele sau epiteliile uor

scarificate. Dup o incubaie de 3 sptmni se dezvolt leziunea primar, denumit ancru de inoculare. De obicei aceast leziune este unic i este localizat cel mai frecvent pe organele genitale. Au fost descrise i alte localizri ale leziunii: perianal, pe degete, n orofaringe, pe limb, sau pe mameloane. Aspectul leziunii este de papul care se ulcereaz. Ulceraia este nedureroas, cu marginile ridicate, indurate i baza neted (ancru dur). La o sptmn apare i adenopatia regional dur, discret, nedureroas. Netratat leziunea se vindec n 3-6 sptmni, lsnd o mic cicatrice atrofic. n acest stadiu spirochetele se pot evidenia din exsudatul din ancru. Diseminarea hematogen ncepe nc din acest stadiu, evideniindu-se bacterii n esutul limfatic nc din primele ore de la inoculare. Sifilisul secundar apare la 4 - 10 sptmni dup apariia ancrului dac pacientul nu urmeaz tratament. Se manifest prin leziuni muco-tegumentare diseminate i de aspect variat dar care sunt infectante: eritem polimorf, nepruriginos care apare simetric pe trunchi, membre, palme i plante. Pe mucoase leziunile sunt caracteristice

(condylomata lata) mari, turtite i foarte contagioase. Mai pot

401

exista simptome sistemice ca de viroz i multiple afectri ale organelor (gastrit, hepatit, nefrit, meningit). Dup manifestrile clinice din sifilisul secundar urmeaz o perioad de laten, sifilisul latent n care bolnavul este asimptomatic i necontagios, cu excepia transmiterii transplacentare sau prin snge. Perioada de laten este variabil i poate fi ntrerupt de recderi ale sindromului cutaneomucos din sifilisul secundar. Sifilisul teriar apare la 5 30% din pacienii netratai, dup 1- 40 de ani (n medie 15 ani) de la infecia primar. Este de fapt un rspuns imun celular la infecie. Afecteaz sistemul cardiovascular (n special aorta) i sistemul nervos central. Leziunea histologic caracteristic este goma, o ulceraie necrotic ce poate s apar pe tot corpul dar i n ficat, oase sau testicule. Din aceste leziuni nu se mai evideniaz spirochete. Sifilisul congenital poate avea debut precoce (pn la 2 ani) sau tardiv (peste vrsta de doi ani). Sifilisul congenital precoce se manifest asemntor cu sifilisul secundar al adultului. n sifilisul congenital tardiv predomin manifestrile neurologice acompaniate de modificri caracteristice ale sistemului osos, ale dinilor sau oculare. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator se bazeaz pe evidenierea treponemelor din leziunile din sifilisul primar i secundar i pe diagnosticul serologic n toate cele trei stadii.

402

Deoarece T. pallidum nu se cultiv pe medii artificiale, diagnosticul bacteriologic direct se rezum la evidenierea spirochetelor prin examen microscopic direct. n sifilisul primar recoltm secreie din ancru. Leziunea se cur cu ser fiziologic, se ndeprteaz crustele, se scarific uor zona i exsudatul aprut se recolteaz pe o lam prin capilaritate sau aspirare fr a-l contamina cu hematii. Se examineaz imediat deoarece treponemele sunt foarte sensibile n mediul extern. n sifilisul secundar se recolteaz exsudat din leziuni, biopsii. n sifilisul teriar se recolteaz lichid cefalorahidian, piese necroptice. n sifilisul congenital examinm cordonul ombilical, placenta, aspiratul nazal, prelevatele din leziunile cutanate. Deoarece treponemele sunt organisme foarte subiri, care se coloreaz slab dup metoda Gram, ele pot fi observate doar la microscopul cu fond ntunecat sau prin coloraii speciale. Microscopia pe fond ntunecat evideniaz

treponemele ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire regulate, cu capetele efilate, animate de micri graioase de nurubare, flexie i translaie. Coloraiile speciale ce pot fi folosite sunt:

impregnarea argentic (folosit la colorarea preparatelor anatomopatologice), coloraia Giemsa, coloraia negativ cu tu de China i imunofluorescena. Deoarece la microscopia pe fond ntunecat

treponemele patogene pot fi confundate cu cele comensale de pe mucoasa genital, iar coloraiile sunt greoaie i greu

403

de

interpretat

datorit

artefactelor,

imunofluorescena

rmne metoda de referin deoarece colorarea se face cu globuline anti-T. pallidum marcate cu fluorescein. Diagnosticul serologic este cea mai utilizat

metod de diagnostic a sifilisului. Testele folosite pot fi nespecifice i specifice. Testele serologice nespecifice utilizeaz antigenele netreponemice, cum ar fi cardiolipina extras din cordul bovin. Aceste teste evideniaz anticorpii antilipoidici care apar n boala acut la 4 6 sptmni de la infecie. Titrul crete n perioada de sifilis secundar ca apoi s scad n perioada de laten i n sifilisul teriar. Tratamentul bolii determin scderea titrului anticorpilor Testele se folosesc astfel pentru urmrirea eficienei tratamentului i pentru triajul n mas al cazurilor nou aprute. Legislaia sanitar prevede efectuarea obligatorie a acestor teste la cstorie, angajare, gravide, examene de admitere, obinerea permisului de conducere. Reaciile care se utilizeaz n mod curent sunt VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory), care este o reacie de floculare, reacia Bordet-Wassermann, care este o reacie de fixare a complementului i reacia RPR (Rapid Plasma Reagine) care este o reacie de aglutinare. n cazul triajului cazurilor noi se folosesc teste calitative iar pentru urmrirea cantitative. Deoarece n reacii nu se folosesc antigene specifice pot aprea rezultate fals pozitive n boli imune, infecii virale sau bacteriene concomitente, imunizri recente sau n eficienei tratamentului se folosesc teste

404

sarcin. Din acest motiv orice rezultat pozitiv trebuie confirmat printr-un test specific. Testele treponemice. serologice specifice utilizeaz antigene

Evideniaz

anticorpii

antiproteici,

antipolizaharidici i imobilizinele. Testele se efectueaz pentru confirmarea diagnosticului i nu au valoare n urmrirea eficienei tratamentului deoarece se menin pozitive ani de zile. Aceste teste sunt: testul FTA-Abs (Fluorescent antibody absorbtion)

care este o reacie de imunofluorescen indirect, pasiv, testul de imobilizare al treponemelor (TIT) care imobilizinele. Se efectueaz utiliznd o testul TPHA care este o reacie de hemaglutinare

evideniaz

suspensie de treponeme patogene vii din tulpina Nichols care se pun n contact cu serul de cercetat. Se efectueaz un preparat nativ care se examineaz la microscopul cu fond ntunecat. Treponemele apar strlucitoare i mobile. Dac i ncetinesc micrile i devin imobile nseamn c serul pacientului conine imobilizine i reacia este pozitiv. Diagnosticul de laborator se poate completa cu analiza lichidului cefalorahidian (biochimic i VDRL), examen oftalmologic i cu examinri imagistice. TRATAMENT Tratamentul de elecie rmne Penicilina G

administrat parenteral. Schemele de tratament variaz n

405

funcie de stadiul bolii i de manifestrile ei. La nevoie penicilina se poate nlocui cu alte antibiotice. Pacienii trebuie urmrii serologic i clinic pentru a aprecia eficiena tratamentului. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE I CONTROL Sifilisul este rspndit n toat lumea, fiind mai frecvent n marile aglomerri urbane. Dup un iniial declin n anii 40 dup descoperirea penicilinei, n prezent incidena acestei boli este n cretere n toat lumea. Sursa de infecie este omul bolnav n stadiu de sifilis primar sau secundar. Boala se transmite prin contact sexual, transplacentar i prin snge infectat (transfuzii). Receptivitatea este general, infecia existnd la orice vrst. O frecven mai mare o ntlnim la persoanele active sexual cu vrste ntre 25 i 40 de ani. Scopul principal al msurilor de prevenire l reprezint limitarea rspndirii bolii. Se iau msuri de profilaxie nespecific pentru bolile cu transmitere sexual: evitarea contactelor sexuale neprotejate, evitarea partenerilor

multiplii, anonimi, iar n cazul mbolnvirii, tratarea tuturor partenerilor sexuali. Triajul n mas al cazurilor nou aprute i tratarea acestora reduce mult frecvena bolii n populaie. Depistarea gravidelor i tratarea lor scade incidena sifilisului congenital.

406

G E N U L B O R R E LI A
DEFINIIE. NCADRARE Borreliile sunt spirochete groase, cu spire laxe, mobile. Sunt meninute n natur printr-un ciclu care implic animale slbatice sau omul i artropode hematofage. Clasificarea germenilor din genul Borrelia bazat iniial pe gazda natural, vectorii implicai i patogenitate este perfectat prin metode de biologie molecular. Difereniem dou specii de interes medical uman: recurente complexul Borrelia burgdorferi agentul etiologic al Borrelia recurrentis agentul etiologic al febrelor

bolii Lyme. BORRELIA BURGDORFERI CARACTERE GENERALE Habitat Specia este gzduit de variate psri slbatice i mamifere iar transmiterea se face prin cpue Ixodides i probabil prin nari. Cpuele au un ciclu de via de doi ani iar n acest timp au trei perioade n care se hrnesc cu snge parazitnd mamifere slbatice. Astfel se pot infecta cu Borrelia spp. i pot transmite boala la alte animale, ntreinnd astfel rezervorul natural.

407

Caractere morfotinctoriale Borrelia spp. sunt spirochete mai groase (0,2-0,5 m grosime, 830 m lungime) cu 3-10 spire laxe, cu capetele drepte i foarte mobile. Mobilitatea este asigurat prin mai multe fibre axiale periplasmatice (7-20 de fibre la fiecare extremitate) care le confer micri de flexie, rotaie i nurubare. Aceast micare se observ pe preparatele native examinate la microscopul cu fond ntunecat. Caractere de cultur Crete pe medii speciale sau poate fi izolat in vivo. Mediul folosit este mediul Kelly modificat care conine ageni reductori, N-acetilglucozamin, ser de iepure. Mediile se incubeaz n condiii de microaerofilie la 32C. Se urmrete creterea prin microscopie pe fond ntunecat, la 3-4 zile, minimum 4-6 sptmni. Dac are loc multiplicarea bacteriei culoarea indicatorului vireaz dar mediul rmne limpede i nu are sediment. Orice tulburare a mediului semnific o contaminare cu alte bacterii. Pentru cultivarea in vivo sunt folosii obolanii tineri, oarecii, coloniile de cpue i oul de gin embrionat. Structura antigenic Antigenele tulpinilor de Borrelia burgdorferi sunt reprezentate de aproximativ 80 de polipeptide, mai frecvent identificate fiind urmtoarele: proteinele majore ale suprafeei externe, rar

detectate, numai la peste 6 luni de evoluie: o OspA este o protein heterogen ceea ce a permis descrierea a 7 serotipuri;

408

o OspB

prezent

numai

la

Borrelia

burgdorferi important proteina OspC, protein heterogen, joac rol n instalarea rspunsului imun precoce.

Exprimarea ei depinde de temperatur (32-37 C) i de prezena substratului nutritiv reprezentat de sngele fiinei parazitate. Este necesar infectrii gazdei; proteinele de suprafa OspE i OspD care

intervin n patogenitate avnd rol de adezine, inte pentru anticorpii bactericizi, porine i receptori pentru moleculele solubile; proteina p39 asociat membranei, este specific

pentru Borrelia burgdorferi, este antigenic determinnd apariia de anticorpi; proteina p41 (flagelina), este proteina structural a

endoflagelilor, nu este specific de specie. Este un factor de patogenitate flagelii asigurnd marea mobilitate a bacteriei chiar i n medii vscoase cum este pielea. Induce apariia precoce a anticorpilor anti-Borrelia; proteina p60, proteinele de stress, HSP (heat

shock proteins), localizate pe membrana extern, nu sunt specifice fiind prezente i la unele bacterii Gram negative. Din acest motiv n cursul diagnosticului serologic pot apare reacii fals pozitive pentru borrelioza Lyme dei n realitate pacientul are infecie cu enterobacterii, micobacterii, cu Legionella spp. sau cu Coxiella spp. Proteina HSP a tulpinilor de Borrelia burgdorferi este puternic imunogen determinnd un rspuns imun puternic la pacieni cu boala Lyme cronic. Aceast protein are aproximativ jumtate din

409

aminoacizii componeni identici cu ai HSP-60 umane ceea ce face ca anticorpii anti-HSP-Borrelia burgdorferi s reacioneze ncruciat cu proteina HSP-60 uman

dezvoltnd astfel artrite inflamatorii autoimune. Complexul de proteine p100, p94, p83 are nalt

specificitate fiind implicat n rspunsul imun tardiv, din stadiul III al borreliozei Lyme. Borrelia burgdorferi este capabil s sufere variaii antigenice i modificri n exprimarea proteinelor de suprafa ceea ce-i confer posibilitatea de a eluda rspunsul imun al organismului mamifer i explic marea varietate de manifestri clinice ale bolii. Structurile antigenice ale tulpinilor de Borrelia

burgdorferi sunt codificate de gene prezente pe cromozomul bacterian (flagelina, HSP, p83) sau pe plasmide. PATOGENIE. BOALA LA OM Boala Lyme apare dup muctura de cpu infectat. Apariia bolii este legat de timpul de expunere. Formele larvare sau nimfele sunt mai mici dect cpua adult, de aceea sunt mai greu de observat i paraziteaz mai mult timp organismul. Dup ce prin muctura infectant au fost introduse n piele, borreliile difuzeaz local apoi n tot organismul localizndu-se n final n variate situsuri cum ar fi sistemul nervos i articulaiile. Boala evolueaz n trei stadii. Primul stadiu se manifest dup o incubaie de 1-3 sptmni i este reprezentat de modificrile locale cutanate de la locul nepturii. Caracteristic este eritemul migrator de

410

la locul mucturii. Acesta se ntinde centrifug, sub form inelar, zona central rmnnd clar, palid. Poate s fie nsoit de adenopatie i de semne generale. Al doilea stadiu apare dup sptmni sau luni de la infecie prin diseminarea general a borreliilor. Pot aprea multiple leziuni tegumentare sub form de eritem inelar, afectare cardiac cu miocardit, afectarea sistemului nervos cu paralizii de nervi cranieni i meningite cu lichid clar. Al treilea stadiu de diseminare tardiv este dominat de manifestri articulare cronice, recidivante n special la articulaiile mari, mai frecvent afectat fiind genunchiul. n acest stadiu tegumentul este afectat sub forma

acrodermatitei cronice atrofice. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR n boala Lyme numrul borreliilor n esuturi i mai ales n umori este prea sczut pentru a avea o ans de reuit vreo metod de microscopie. Detectarea microscopic a B. burgdorferi n sngele pacienilor cu boal Lyme nu a putut fi realizat. Diagnosticul microscopic este posibil prin coloraii imunofluorescente ale seciunilor tisulare. Se face biopsie de la marginea eritemului migrator la 4 mm de la margine, spre interiorul leziunii. Preparatul obinut se coloreaz

imunofluorescent cu anticorpi policlonali sau monoclonali marcai. Tehnica are rezultate superioare coloraiei prin impregnaie argentic.

411

B. burgdorferi se mai poate pune n eviden prin metode de biologie molecular, prin reacia de amplificare genic. Borreliile se mai pot evidenia din cpua capturat de pe bolnav. Izolarea borreliilor este de competena laboratoarelor de referin i nu intr n practica curent a diagnosticului bacteriologic. Diagnosticul serologic este cel mai utilizat n

diagnosticul bolii Lyme. Primii anticorpi care apar sunt de tip IgM care prezint un vrf la 6 sptmni de la debut dup care scad fiind nlocuii de cei de tip IgG. Anticorpii pot persista mult timp de la tratament. La pacienii cu suspiciune de boal Lyme se determin din ser sau/i din lichidul cefalorahidian prezena anticorpilor anti-borrelia printr-o metod imunoenzimatic (ELISA) sau prin imunofluorescen. Un rezultat pozitiv ar trebui confirmat prin metode Western-blot. De asemenea trebuie excluse reaciile ncruciate cu antigenele treponemice, efectundu-se obligatoriu i reacia TPHA. Rezultate fals pozitive mai pot fi ntlnite n boli autoimune, artrite reumatoide. TRATAMENT Tratamentul este antibiotic i este curativ i profilactic fiind descrise diferite scheme de tratament n funcie de stadiul bolii. Antibioticele cel mai des folosite sunt

cefalosporinele, betalactaminele asociate cu inhibitori de betalactamaz, tetraciclinele.

412

EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Borrelioza Lyme este o zoonoz pasiv ntruct omul nchide ciclul infeciei fr s devin izvor de infecie. Boala nu este transmis interuman dect de la mam la ft, transplacentar. Rezervorul potenial de infecie este foarte vast, diferit n funcie de zona de pe glob, fiind reprezentat de animale care pot fi gazde pentru agentul vector: mamifere mari slbatice (cervidee, mistrei, vulpi), mamifere mari domestice (ovine, bovine, cini), animale mici (roztoare), reptile, psri. Borrelia burgdorferi este transmis de la un rezervor la altul prin intermediul cpuelor din genul Ixodes aflate n diferite stadii de dezvoltare (larv, nimf, adult) fiecare stadiu avnd un singur prnz hematofag. Persoanele care prezint factori de risc pentru borrelioza Lyme sunt persoanele care frecventeaz zonele unde se ntlnesc sursa de infecie i vectorul specific: silvicultori, muncitori forestieri, agricultori, vntori,

veterinari, excursioniti etc. Receptivitatea este general fiind mai frecvent afectai copiii sub 14 ani i adulii ntre 30-50 de ani. Imunitatea post-boal nu este de lung durat. Profilaxia nespecific vizeaz evitarea mucturii de cpu prin: cpue; evitarea zonelor din natur cu densiti mari de

413

acoperirea

suprafeelor

cutanate

accesibile

cpuelor cnd se frecventeaz zone n care se tie c sunt astfel de cpue: bocanci, jambiere, cma cu mneca lung i cu guler, haine deschise la culoare pentru a observa cpua; autosupravegherea atent a pielii i ndeprtarea

urgent a eventualelor cpue. n caz de muctur se ndeprteaz cu atenie cpua astfel nct s nu i se rup piesele bucale, se spal bine zona cutanat cu ap i spun, se antiseptizeaz cu alcool. Se controleaz locul mucturii timp de 1 lun pentru a sesiza apariia unui eventual eritem. Pentru profilaxia specific au fost i sunt n derulare studii care urmresc nivelul proteciei induse de o serie de vaccinuri recombinante, monovalente sau mai nou se ncearc inducerea rspunsului imun prin administrare de plasmide ce codific proteina de suprafa OspA.

G E N U L LE P T O S P I R A
DEFINITIE. NCADRARE Leptospirele sunt spirochete subiri, fine cu spire strnse i regulate i cu capetele ncrligate. Sunt organisme mobile avnd o micare caracteristic de nurubare i flexie. Sunt unice ntre spirochete deoarece pot fi cultivate pe medii artificiale. Pot ptrunde n organism prin tegumente i mucoase intacte sau uor scarificate.

414

Genul Leptospira, n funcie de diferenele antigenice ale nveliului lipopolizaharidic care nconjoar peretele celular se mparte n dou specii: L. interrogans, cu peste 200 de serovaruri patogene i L. biflexa cu peste 60 de serovaruri saprofite. Taxonomia modern bazat pe omologia ADN-ADN mparte leptospirele n 7 specii patogene i 3 specii saprofite. Cele dou clasificri ale leptospirelor se suprapun parial. Organisme identice din punct de vedere serologic pot fi diferite genetic, iar organisme cu aceeai genetic pot face parte din grupuri serologice diferite. CARACTERE GENERALE Habitat Leptospira interrogans este gzduit de mamifere dar i de reptile i amfibieni. Gazdele se mpart n trei categorii: de meninere, accidentale i de amplificare. Gazdele de meninere poart leptospirele n rinichi i posibil i n organele de reproducere, fiind aparent sntoase. Doza infectant este mic i infecia se transmite prin urin sau pe cale sexual. Exist o afinitate a serovarurilor pentru o anumit gazd: L. icterohaemorrhagiae pentru obolan, L. canicola pentru cini, L. pomona pentru porci, L. grippotyphosa i L. hebdomadis pentru oareci. Cele mai numeroase gazde de meninere sunt roztoarele.

415

Gazdele accidentale sunt reprezentate de om sau animale domestice care se infecteaz prin elementele din mediu contaminate cu urina gazdelor de meninere sau a altor gazde accidentale. Doza infectant este mare, portajul renal este de scurt durat, infecia fiind manifest clinic frecvent. Gazdele de amplificare sunt gazde accidentale la care infecia se poate transmite epidemic. Aceste condiii sunt ndeplinite n cresctoriile de animale domestice unde acestea transmit infecia i ctre om i ctre gazdele de meninere. Animalele contamineaz prin urin apa, solul umed sau nmolul unde leptospirele pot supravieui pn la 42 de zile la ntuneric, mediu cald i pH neutru sau uor alcalin. L.biflexa triete n apele de suprafa. Caractere morfotinctoriale Leptospirele sunt spirochete subiri, fine (lungime 620 m, diametrul 0,1 m) cu spire strnse i regulate i cu capetele ncrligate. Sunt organisme mobile, avnd doi flageli periplasmici inserai subterminal, nfurai ntr-un cilindru protoplasmic protector. Flagelii sunt inserai la capetele opuse ale corpului bacterian. Forma spiralat i dispoziia flagelilor i permite s ptrund n organism prin tegumente i mucoase intacte i i confer micarea caracteristic de nurubare, flexie dar cu deplasare redus n spaiu.

416

Sunt bacterii Gram negative dar se coloreaz greu, de aceea pentru evidenierea lor pe frotiuri se poate folosi coloraia Giemsa sau impregnaia argentic. Forma i mobilitatea caracteristic se observ pe preparate native la microscopul cu fond ntunecat sau cu contrast de faz. Caractere de cultur Leptospirele sunt bacterii spiralate care se pot cultiva pe medii lichide sau semisolide suplimentate cu ser de iepure (mediul Korthof). Culturile se incubeaz la 28-30C, la ntuneric. Majoritatea speciilor patogene au nevoie de 6-14 zile de incubaie sau chiar mai mult. n mediu lichid, creterea leptospirelor nu determin niciodat o turbiditate franc. Tulburarea mediului indic o contaminare bacterian. Creterea leptospirelor se urmrete prin microscopie pe fond ntunecat la intervale de 3-5 zile. La nivelul mediilor semisolide creterea leptospirelor determin apariia unui disc linear la 1-3 cm distan de suprafa. Caractere biochimice i de metabolism Sunt uor microaerofile, utilizeaz ca surs de carbon acizii grai i alcoolii grai cu lanuri lungi. Au un bogat echipament enzimatic: catalaz, oxidaz, hialuronidaz, fosfolipaz. Au slab activitate ureazic, n special speciile patogene.

417

Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici Sunt sensibile fa de uscciune, lumin solar, pH acid sau intens alcalin, temperatura sub 14 sau p este C 28 astfel c n mediul extern leptospirele supravieuiesc C greu. Sunt distruse de alcool, acizi, baze, cloramin. Sunt sensibile fa de beta-lactamine. Structura antigenic Germenii din antigene: antigen somatic O. Are specificitate de gen fiind genul Leptospira au urmtoarele

comun leptospirelor patogene i saprofite. Este situat n profunzimea nveliului bacterian din punct de vedere chimic fiind un complex lipo-polizaharido-polipeptidic. antigene de suprafa. Au specificitate de grup i

tip i sunt reprezentate de un complex polizaharidopolipeptidic. Sunt imunogene, anticorpii specifici conferind protecie de grup i tip pe durat limitat. Rspuns imun n urma trecerii prin boal organismul uman

sintetizeaz anticorpi fa de antigenele de suprafa. Durata proteciei este variabil, de ordinul anilor i este specific serotipului tulpinii infectante. Anticorpii formai sunt anticorpi aglutinani, fixatori de complement i anticorpi litici. Ating un titru detectabil n ser la 4-6 zile de la debutul bolii, titrul este maxim n sptmnile 3-6 de boal dup care scade treptat disprnd n decurs de civa ani.

418

Caractere de patogenitate Leptospira interrogans este patogen prin multiplicare i invazivitate. Mobilitatea i gradul de ncovoiere a extremitilor corpului bacterian confer leptospirei puterea de penetrare a esuturilor. Unele tulpini posed un factor de virulen Vi. PATOGENIE. BOALA LA OM Leptospiroza rspndire, este zoonoza cu cea de mai larg mamifere

afectnd

numeroase

specii

domestice sau slbatice. Boala la om este determinat cel mai frecvent prin contactul indirect cu apa sau solul contaminate cu urina animalelor infectate dect prin contact direct cu animalele purttoare. Leptospirele ptrund n organismul uman prin tegumente i mucoase intacte sau uor scarificate. Pot ptrunde prin conjunctiv, mucoasa nazal sau chiar prin plmni (aerosoli). Leptospirele pot strbate placenta i pot provoca avort sau deces fetal ante-partum. n gazdele susceptibile, prin intermediul sistemului limfatic, leptospirele ajung n sistemul circulator cauznd o leptospiremie urmat de rspndirea lor n toate organele. Organismul gazd rspunde prin secreia de

imunoglobuline opsonizante care determin eliminarea bacteriilor din snge. Leptospirele vor rmne viabile timp de sptmni sau luni n esuturile ferite de aciunea anticorpilor: tubii renali, sistemul nervos central, camera anterioar a ochiului.

419

n boala acut leptospirele se multiplic n endoteliul vaselor mici determinnd vasculite n orice sistem sau organ: rinichi, ficat, plmni, piele, muchi. Posibilitatea afectrii mai multor organe explic polimorfismul clinic al bolii, simptomatologia fiind

reprezentat de asocierea de sindroame. Manifestrile clinice ale bolii la om pot fi variabile, de la forme uoare pn la forme grave cu insuficien renal sau hepatic. Incubaia este de 3-30 de zile, debutul fiind caracterizat de febr nalt, greuri, vrsturi, tuse, dureri musculare i erupii tegumentare. n perioada de stare se pot descrie totui dou entiti n funcie de apariia icterului: leptospiroza anicteric i leptospiroza icteric sau boala Weil. Forma anicteric are n general o evoluia autolimitat i se manifest ca un sindrom pseudogripal. Forma icteric are o evoluie medie sau sever fiind asociat cu sindrom hemoragic, insuficien renal. Alte sindroame pot fi asociate sau pot evolua singular: meningita cu lichid clar, oc endotoxic, colecistit acut nelitiazic, pneumonie interstiial, sufuziuni

conjunctivale, miocardit. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Leptospirele se pot evidenia n snge n primele 5 zile de boal, n lichidul cefalorahidian ntre a 4-a i a 8-a zi de boal, iar din urin ncepnd din ziua a 9-a de boal, timp de 6 sptmni.

420

Examenul direct se poate face pe un preparat nativ examinat la microscopul cu fond ntunecat, pe frotiu colorat Giemsa, prin impregnaie argentic sau prin metode imunofluorescente. Pentru examinarea unui preparat nativ produsul patologic trebuie centrifugat fracionat, iniial la vitez sczut astfel nct s se ndeprteze elementele celulare i apoi la vitez mrit ca s se concentreze elementele bacteriene. La microscopul cu fond ntunecat leptospirele apar ca filamente luminoase, regulat spiralate, cu capete ncrligate, foarte mobile cu micri de nurubare i de flexie, dar cu deplasare redus n spaiu. Impregnaia argentic este o metod laborioas i uneori dificil de interpretat din cauza precipitatelor. Imunofluorescena direct mrete specificitatea i sensibilitatea metodelor microscopice dar necesit anticorpi polivaleni anti-Leptospira marcai fluorescent. Metodele de biologie molecular ctig tot mai mult teren n diagnosticul direct, fiind metode cu specificitate nalt i sensibilitate similar microscopiei. Se folosete reacia de amplificare genic. Izolarea bacteriei este de competena laboratoarelor de referin. Izolarea se face pe medii de cultur sau prin inoculare la animale de laborator. Izolarea in vitro se face prin cultivare pe medii lichide sau semisolide suplimentate cu ser de iepure. Culturile se incubeaz la 28-30C, la ntuneric. Majoritatea speciilor patogene au nevoie de 6-14 zile de incubaie sau chiar mai mult.

421

n mediu lichid, creterea leptospirelor nu determin niciodat o turbiditate franc. Tulburarea mediului indic o contaminare bacterian. Creterea leptospirelor se

urmrete prin microscopie pe fond ntunecat la intervale de 3-5 zile. La nivelul mediilor semisolide creterea

leptospirelor determin apariia unui disc linear la 1-3 cm distan de suprafa. Izolarea se face din snge n prima sptmn de boal. ansele de izolare cresc dac sngele se recolteaz zilnic i se nsmneaz o cantitate mic (1-2 picturi de snge la 5 ml de mediu) pentru a evita aciunea factorilor inhibitori ai creterii ce pot fi prezeni n snge. Dup prima sptmn leptospirele se pot izola din urin. De asemenea leptospirele mai pot fi cultivate din probe de esuturi. Izolarea in vivo se face prin inoculare intraperitoneal la cobaiul tnr. nainte de inoculare animalele sunt controlate serologic pentru eliminarea acelora care au anticorpi anti-leptospira. Dup inoculare animalele sunt urmrite i li se recolteaz zilnic snge pentru hemocultur prin puncie cardiac. Din a 4-a zi se controleaz apariia anticorpilor anti-leptospira. Post mortem sau la animalele sacrificate dup 21 de zile ale se caut i modificrile se face

macroscopice organocultura.

specifice

organelor

Diagnosticul serologic se face prin teste de aglutinare microscopic. Antigenul folosit n reacie este reprezentat de o baterie de 8 serovariante (cele mai frecvent ntlnite) de leptospire provenite din culturi lichide de 4 - 7

422

zile. Pe lam se amestec antigenul cu diluii efectuate din serul bolnavului, dup care se examineaz la microscopul cu fond ntunecat observndu-se apariia aglutinatelor. Un titru de 1:800 asociat cu semne clinice sugestive poate susine diagnosticul de leptospiroz. Creterea de cel puin 4 ori a titrului n cazul serurilor recoltate la debut i n convalescen confirm diagnosticul. Alte teste serologice care pot fi folosite sunt: reacia de aglutinare pe lam (macroscopic), reacia de

hemaglutinare indirect, reacia de fixare a complementului, metode imunoenzimatice. n diagnostic mai pot fi folosite alte teste de laborator care s evidenieze modificrile sanguine date de afectarea diferitelor organe i sisteme (hemoleucograma, ureea, creatinina seric, bilirubina seric, transaminazele, teste de coagulare). De asemenea investigaiile imagistice (ecografia, radiografia) pot evidenia afectarea organelor abdominale sau toracale. TRATAMENT Antibioterapia este principalul mijloc terapeutic n leptospiroz. Pentru formele necomplicate care nu necesit spitalizare se administreaz doxicilin pe cale oral. n formele cu evoluie mai grav se administreaz penicilin G pe cale intravenoas. n formele grave, cu insuficiene ale organelor, la tratamentul antibiotic se asociaz i tratamentul suportiv. Urmrirea i tratamentul bolnavului cu leptospiroz grav se

423

face n echip prin colaborarea ntre anestezist, infecionist, nefrolog i medic de laborator. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE I CONTROL Leptospiroza este probabil zoonoza cea mai

rspndit n lume, cu inciden mai mare la tropice. Datorit posibilitii de evoluie autolimitant a bolii i a simptomelor necaracteristice multe cazuri rmn

nediagnosticate. Sursa de infecie o reprezint animalele: roztoarele, obolanii, cinii, pisicile i mamiferele slbatice care prin urin contamineaz apa i solul. n mediu extern cldu i la un pH neutru sau uor alcalin leptospirele supravieuiesc sptmni sau luni. Transmiterea bolii la om se va face astfel indirect prin ape contaminate, leptospirele putnd traversa tegumentele i mucoasele intacte. Expunerea n general este

profesional la fermieri, medici veterinari, muncitorii din abatoare, agricultori, lucrtorii din orezrii sau accidental la nottori sau pescari amatori. Msurile de profilaxie nespecific includ evitarea contactului cu animale bolnave sau cu soluri i ape contaminate. Pentru persoanele cu risc de expunere profesional se recomand purtarea cizmelor de cauciuc, mnuilor i ochelarilor de protecie. O importan deosebit o are respectarea msurilor igienico-sanitare obinuite: controlul nmulirii roztoarelor, decontaminarea suprafeelor infectate.

424

Msurile de profilaxie specific includ vaccinarea uman i animal. Animalele domestice se vaccineaz pentru a preveni transmiterea bolii la alte animale sau la om. Vaccinarea uman este controversat i se aplic doar la persoanele cu risc nalt de a contacta boala, n focare endemice. Vaccinarea se face cu serovarurile endemice n zon. Chemoprofilaxia se aplic persoanelor cu risc temporar de expunere cum ar fi trupe militare care traverseaz zone endemice, cltorii n zone endemice i care presupun recreeri acvatice. Se administreaz

doxiciclin pe cale oral, 250 mg pe sptmn, n doz unic.

Bacterii neclasificabile prin coloraia Gram

G E N U L M YC O B A C TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE Familia Mycobacteriaceae are n componen un singur gen: Genul Mycobacterium care cuprinde: grupul tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium africanum Mycobacterium bovis

425

grupul mycobacteriilor atipice Mycobacterium kansasii Mycobacterium marinum Mycobacterium xenopi Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium fortuitum Mycobacterium gordonae Mycobacterium malmoense Mycobacterium ulcerans Mycobacterium avium-intracellulare Mycobacterium chelonae Mycobacterium abscessus

Mycobacterium leprae

Germenii din genul Mycobacterium sunt bacili care nu cedeaz colorantul nici sub aciunea combinat a acidului diluat i a alcoolului. Din acest motiv se numesc bacili acido-alcoolo-rezisteni. Aceast proprietate se datoreaz cantitii mari de lipide i ceruri din peretele bacterian.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS CARACTERE GENERALE Este agentul cauzal al tuberculozei, descoperit de Robert Koch n 1882. Dei neoficial se mai numete i bacilul Koch numele genului se datoreaz asemnrii morfologice cu fungii microscopici filamentoi: myces = fung + bakterion = baston mic. Habitat Este un patogen strict uman dei poate infecta i animalele de companie: papagal, cine, pisic, maimu.

426

Caractere morfotinctoriale Mycobacterium tuberculosis se prezint ca un bacil fin, uor ncurbat, cu dimensiuni de 2-5 m lungime. Are structura peretelui asemntoare cu a bacteriilor Gram pozitive dar cu coninut mare n lipide i ceruri. Se coloreaz greu cu coloraia Gram. Pentru evidenierea pe frotiu se folosete coloraia Ziehl-Neelsen. Pe frotiul din cultur tulpinile patogene se dispun n iruri paralele alctuind corzi (cordoane). Caractere de cultur Cultiv lent ntruct timpul de generaie este de 20 de ore. Este un germen aerob, se dezvolt la 36 necesit C, medii de cultur speciale. Cel mai utilizat este mediul Loewenstein-Jensen care conine printre altele ou, cartof, asparagin, glicerin, sruri minerale, verde de malachit. Coloniile apar n interval de 15-30 de zile i sunt de tip R: rugoase, cu suprafaa zbrcit, uscate, conopidiforme asemnate cu firimiturile de pine. Coloniile pot fi

pigmentate crem-bej. Pe mediul lichid Mycobacterium tuberculosis crete sub forma unei membrane groase, cu multe pliuri, care se ridic pe peretele flaconului de cultur. Astfel de cretere pe medii de cultur o numim cretere eugonic (abundent, optim). Caractere biochimice i de metabolism Este o bacterie strict aerob. Pe baza caracterelor biochimice pe care le prezint Mycobacterium tuberculosis poate fi identificat n cadrul genului:

427

produce acid nicotinic sau niacin produce nitrat-reductaz, catalaz, ureaz este sensibil fa de pirazinamid este rezistent fa de hidrazida acidului tiophen-2carboxilic

Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Este sensibil la cldur, la lumina solar, la radiaiile UV i X, la aciunea alcoolului de 70 . Rezist la frig, desicaie, antiseptice, dezinfectante i detergeni. n mediul extern, n produse patologice uscate, la adpost de lumina solar supravieuiete de la cteva luni la un an. Este o bacterie care dezvolt rezisten fa de tuberculostatice prin mutaii. Structur antigenic Constituenii peretelui celular induc apariia unui rspuns imun de tip celular i a unei hipersensibiliti de tip IV. Mycobacterium tuberculosis prezint la nivelul peretelui celular urmtoarele structuri antigenice: tuberculolipidele reprezentate de acizii micolici,

ceruri i alcooli superiori. n peretele tulpinilor patogene se gsete un sulfo-lipid care induce dezvoltarea pe cultur sub form de cordoane: cord-factor; tuberculoproteinele induc sensibilizare de tip

anafilactic iar n asociere cu tuberculolipide induc rspuns imun predominant celular. circulani. polizaharidele induc formarea de anticorpi

428

Rspuns imun Imunitatea este indus doar de bacteriile vii, nu este niciodat total ci constituie o stare de premuniie adic o stare de rezisten fa de o nou infecie. Imunitatea n tuberculoz este mediat celular i dispare dup vindecarea microbiologic iar anticorpii decelabili nu au rol protector. Starea de sensibilizare fa de antigenele

Mycobacterium tuberculosis, numit alergie tuberculinic este evideniat prin intradermoreacia la tuberculin, folosit n scop de diagnostic. Caractere de patogenitate Mycobacterium tuberculosis nu produce toxine. Este patogen prin capacitatea sa de a se multiplica n organismul gazd. Distrugerea bacteriei se soldeaz cu eliberarea de constitueni antigenici care induc o reacie imunitar de hipersensibilitate ce st la baza transformrii cazeoase. Cord-factorul prezent pe suprafaa extern a bacteriei inhib migrarea polimorfonuclearelor i induce formarea granulomului. PATOGENIE. BOALA LA OM Boala cauzat de Mycobacterium tuberculosis se numete tuberculoz i se manifest cel mai frecvent sub form de: tuberculoz pulmonar primoinfecie latent primoinfecie manifest

429

 forma cavitar comun pleurezie forme mediastinale forme miliare tuberculoz extrapulmonar, care este rar i are

localizri meningiene, renale, genitale, osoase, articulare, ganglionare, digestive Este important din punct de vedere medical s se fac distincie ntre: infecia tuberculoas: demonstrat prin virajul

spontan al reaciei la tuberculin; boala tuberculoas: sau infecia cu manifestri sau

patologice

clinice

radiologice,

pulmonare

extrapulmonare. Bolnavul cu tuberculoz pulmonar, elimin bacilii tuberculoi prin sput i prin picturile Pflgger. Aerosolii astfel contaminai cu Mycobacterium tuberculosis sunt inhalai, ajung n alveole unde bacilul este fagocitat de macrofage. O parte din bacili rmn pe loc alt parte este vehiculat pe cale limfatic spre ganglionii loco-regionali. Mycobacterium tuberculosis se multiplic, determin rspunsul imun care st la baza formrii leziunii

caracteristice numit tubercul. Tuberculul se cazeific: esutul n care s-au dezvoltat bacilii sufer o necroz solid cu apariia de cazeum. Tuberculul cazeos se ramolete, se formeaz caverna pulmonar care se nconjoar de un strat fibros. Din acest moment substanele antibacteriene vor ajunge greu n focarul infecios. Diseminarea pe cale

430

hematogen este responsabil de instalarea localizrilor extrapulmonare. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Diagnosticul de laborator al tuberculozei urmrete evidenierea, tuberculosis Probele trebuie recoltate n mod repetat i nainte de nceperea tratamentului antibacterian. n tuberculoza izolarea i identificarea Mycobacterium

pulmonar se recolteaz sput eliminat dup un puseu de tuse sau la copii recoltat prin spltur gastric. Se pot recolta secreii bronice n cursul bronhoscopiei, lichid de spltur bronic. n tuberculoza extrapulmonar produsele recoltate depind de localizarea infeciei: lichid cefalo-rahidian, urin, secreii vaginale, lichid de puncie etc. Pentru examenul microscopic frotiul efectuat din produsul patologic se coloreaz cu metoda Ziehl-Neelsen i se examineaz cu obiectivul de imersie. Pe fondul albastru al preparatului, Mycobacterium tuberculosis apare ca bacil fin, uor ncurbat, colorat uniform sau neuniform. Cultivarea se face in vitro pe mediul LoewensteinJensen sau in vivo prin inocularea cobaiului. Identificarea are la baz caracterele de cultur, caracterele morfotinctoriale, apariia de cordoane pe frotiul din cultur, caracterele biochimice. Avnd n vedere creterea lent a bacteriei,

antibiograma se efectueaz n paralel cu izolarea pentru a ctiga timp. Pentru c la un bolnav, n populaia de

431

Mycobacterium tuberculosis infectant, pot exista tulpini mutante rezistente fa de tuberculostatice, tulpini care pot cauza eecul tratamentului, este necesar depistarea acestora. n ultimii ani au fost dezvoltate metode rapide de diagnostic al tuberculozei: Sisteme bifazice de izolare i identificare care

detecteaz Mycobacterium tuberculosis n 20 de zile. Sisteme respirometrice care constau n detectarea

radiometric sau fotometric a CO2 eliminat n metabolismul bacterian evideniind creterea bacterian n 15 zile. Metode chimice, cromatografice de analiz a

acizilor micolici din peretele bacterian permit identificarea de specie. Reacii de tip PCR aplicabile direct produsului

patologic permit un diagnostic n cteva ore i au o mare sensibilitate. Metode de hibridare a ADN-ului i ARN-ului

bacterian cu sonde marcate sau detectarea acidului tuberculo-stearic prin cromatografie gazoas i

spectrometrie de mas sunt metode rapide de identificare a tulpinii de Mycobacterium tuberculosis. Diagnosticul imunologic presupune detectarea strii de sensibilizare fa de proteinele bacilului tuberculos prin intradermoreacii. Starea de alergie tuberculinic este prezent la persoanele care au venit n contact cu Mycobacterium tuberculosis prin boal sau vaccinare. Serodiagnosticul nu se practic fiind o metod lipsit de specificitate i sensibilitate.

432

TRATAMENT Tratamentul tuberculozei presupune administratrea de antibiotice antituberculoase: rifampicina, izoniazida, pirazinamida, etambutolul etc. Pentru a evita selectarea de mutante rezistente se impune efectuarea tratamentului cu asocieri de substane antibacteriene. Bolnavul va fi

monitorizat clinic, radiologic i bacteriologic att pe durata spitalizrii ct i dup externare. Este necesar de asemenea chimiprofilaxia pentru contacii pacientului diagnosticat cu tuberculoz. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecie este exclusiv uman: omul bolnav cu leziuni deschise iar transmiterea este exclusiv interuman pe cale aerogen, mai rar prin contact direct cu leziuni deschise. Receptivitatea este general risc mare avnd

extremele de vrst, boli asociate, condiii precare de via, boli imunodeprimante. Pandemia de infecie cu HIV a favorizat

recrudescena tuberculozei. Dac dup primo-infecie un procent de 3-5% din pacieni dezvolt n cursul vieii boala tuberculoas, la pacienii HIV pozitivi acest procent se ridic la 30%. Localizarea bolii este mixt (pulmonar i

extrapulmonar) i are evoluie sever la pacienii infectai HIV.

433

Profilaxia nespecific a bolii const n depistarea precoce a surselor de infecie, izolarea lor, tratarea, educaia sanitar a populaiei. Profilaxia specific este realizat prin vaccinarea BCG care este obligatorie la noi n ar. Vaccinul conine o tulpin de Mycobacterium bovis care, dup ce a fost subcultivat de 230 de ori de Calmette i Guerin pe mediul cu bil i cartof, i-a pierdut capacitatea patogen rmnnd imunogen. Vaccinul BCG (bacille Calmette-Guerin) se utilizeaz n profilaxia tuberculozei din 1921. Tulpina vaccinal de Mycobacterium bovis crete pe mediul Loewenstein-Jensen n 2-4 sptmni formnd colonii rugoase, margini netede. Nu produce niacin, nitratreductaz, este rezistent la pirazinamid i la cicloserin. Este catalaz pozitiv i sensibil la hidrazida acidului tiophen-2-carboxilic

MYCOBACTERIUM BOVIS, MYCOBACTERIUM AFRICANUM Caractere de cultur Mycobacterium bovis cultiv pe mediul LoewensteinJensen. Crete lent sau foarte lent, srac (disgonic) sub form de colonii S, mici, umede, nepigmentate. Mycobacterium africanum are caractere intermediare ntre Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium bovis. Crete sub form de colonii plate, rugoase.

434

PATOGENIE. BOALA LA OM Mycobacterium bovis este agentul cauzal al

tuberculozei bovine la care induce mamita tuberculoas sau tuberculoza pulmonar. Omul se contamineaz fie prin consumul laptelui de vac nefiert fie prin inhalarea de aerosoli eliminai de vitele cu afectare pulmonar. Mycobacterium africanum este ntlnit n Africa de Vest i Central. Ambele specii induc la om tuberculoza pulmonar care nu se deosebete din punct de vedere clinic de cea cauzat de Mycobacterium tuberculosis

MYCOBACTERII ATIPICE DEFINIIE, NCADRARE Sunt mycobacterii prezente n mediul nconjurtor i n microbiota animalelor, oportuniste pentru organismul uman bolile cauzate fiind numite micobacterioze. n raport cu caracterele de cultivare micobacteriile atipice se mpart n patru grupe: Grupul I fotocromogen, produce pigment dup expunere la lumin: Mycobacterium kansasii Mycobacterium marinum Grupul II scotocromogen, produce pigment dup expunere la lumin dar i cnd este incubat la ntuneric:

435

Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium gordonae Grupul III noncromogen nu produce pigment: Mycobacterium xenopi Mycobacterium ulcerans Mycobacterium avium-intracellulare Mycobacterium malmoense Grupul IV cu cretere rapid, sub 7 zile de incubaie: Mycobacterium fortuitum Mycobacterium chelonae Habitat Mycobacterium avium complex alctuit din dou specii (M.avium i M.intracellulare) a fost izolat din apa potabil, din reeaua de ap, din pete crud i brnzeturi. Mycobacterium abscessus i Mycobacterium

chelonae sunt prezente n apa de suprafa, n apa de canal, n gunoiul de grajd. Mycobacterium gordonae este o micobacterie

ubicuitar prezent n sol, ap, lapte nepasteurizat. Este nepatogen pentru om fiind izolat de pe mucoasele umane, din urin sau lichid gastric. Mycobacterium kansasii a fost izolat mai puin din mediul nconjurtor fa de celelalte micobacterii atipice. A fost izolat din reeaua de alimetare cu ap de unde, prin aspirare sau inoculare, ptrunde n organismul uman. Mycobacterium marinum se gsete n apele dulci i srate infectnd persoanele care noat prezentnd

traumatisme cutanate.

436

Sunt rezistente fa de substanele antituberculoase. Este necesar poli-chimioterapia pentru a evita selectarea mutantelor rezistente PATOGENIE. BOALA LA OM Sunt responsabile de afeciuni cu diferite localizri n raport cu specia infectant: Mycobacterium kansasii, avnd ca rezervor apa i vitele induce afeciuni respiratorii; Mycobacterium marinum, prezent n ap i la peti, cauzeaz la om infecii cutanate ulcerative, noduli i abcese subcutanate; Mycobacterium xenopi avnd ca habitat apa i psrile, afecteaz pacieni cu pneumopatii preexistente cauznd afeciuni respiratorii similare tuberculozei; Mycobacterium scrofulaceum, izolat din sol i din ap, este implicat n infecii ganglionare cauznd limfadenite cervicale la copii; Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae sunt ageni etiologici ai infeciilor cutanate, abceselor subcutanate, mai rar a unor infecii diseminate. Ambele specii au fost implicate n infecii nosocomiale ale plgilor chirurgicale dup chirurgie cardio-toracic sau dup mamoplastii sursa de infecie fiind apa de robinet sau violetul de genian utilizat pentru marcarea tegumentului n chirurgia plastic. Alte infecii nosocomiale cauzate de cele dou specii de Mycobacterium au aprut dup implantarea unor

437

dispozitive medicale, dup utilizarea endoscoapelor sau dup injecii. Mycobacterium ulcerans izolat la om este implicat n ulceraii dermo-necrotice. Mycobacterium avium-intracellulare are ca rezervor solul, apa, psrile, porcii i vitele. Induce la om infecii diseminate, n special la pacieni cu SIDA. La gazda imunocompetent poate cauza infecii pulmonare,

ganglionare, osteo-articulare; Micobacteriile atipice afecteaz n special pacienii cu SIDA n stadii avansate. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Are la baz evidenierea bacteriei pe frotiu i prin cultur i identificarea pe baza morfologiei, acido-alcoolorezistenei, aspectelor pe cultur i caracterelor biochimice. Identificarea rapid utiliznd sonde genetice este disponibil pentru Mycobacterium gordonae i

Mycobacterium avium-intracellulare. Rezultatele testelor de laborator trebuie interpretate cu grij, n contextul clinic pentru a diferenia infecia de o simpl contaminare.

438

Bacterii fr perete celular

G E N U L M YC O P L AS M A I G E N U L U R E AP L A S M A
DEFINIIE, NCADRARE Genul Mycoplasma i genul Ureaplasma fac parte din familia Mycoplasmataceae. Cuprind celule procariote fr perete bacterian, rspndite n natur, izolate de la animale, insecte i de pe plante. Majoritatea speciilor izolate de la om sunt comensale sau ocazional patogene. Diferena ntre cele dou genuri const n sursa de energie utilizat: Mycoplasma utilizeaz glucoza n timp ce Ureaplasma utilizeaz ureea. CARACTERE GENERALE Habitat Din microbiota oral au fost izolate Mycoplasma orale i Mycoplasma salivarium. Ca patogen este prezent n arborele respirator Mycoplasma pneumoniae. La nivelul cilor genitale sunt izolate Ureaplasma urealyticum fermentans. i Mycoplasma genitalium, hominis i

439

Caractere morfotinctoriale Sunt bacterii foarte mici, cu dimensiuni de 300 nm motiv pentru care nu pot fi evideniate la microscopul optic. Nu au perete bacterian, citoplasma conine genomul i ribozomii iar membrana citoplasmatic trilaminat este bogat n lipide, glucide, glicolipide i proteine. Lipsa peretelui bacterian le confer o foarte mare plasticitate i polimorfism. Apar ca forme filamentoase, bacilare, cocoide. Caractere de cultur Cultivarea este dificil necesitnd medii bogate n colesterol, extract de levur, precursori pentru sinteza de acizi nucleici. Crete lent, n atmosfer microaerofil coloniile apar n cteva zile, sunt foarte mici, vizibile cu lupa. Coloniile au aspect de ou prjit. Mycoplasma hominis este facultativ anaerob, crete pe medii speciale cu arginin, n 1-4 zile n timp ce Ureaplasma urealyticum crete pe medii cu uree. Coloniile ambelor specii sunt minuscule cu aspect de ou prjit. Caractere biochimice Caracterele biochimice utile n identificarea

germenilor din genul Mycoplasma i Ureaplasma sunt: fermentarea glucozei, hidroliza ureei i argininei. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Sunt germeni sensibili n mediul extern la variaiile de pH, temperatur i presiune osmotic, fa de aciunea agenilor tensioactivi. Sunt rezistente fa de beta-lactamine.

440

Structur antigenic Mycoplasmele posed antigene specifice de grup i specie. antigene: antigene proteice din care proteiena P1 cu rol de Mycoplasma pneumoniae posed urmtoarele

adezin este cea mai important; antigenul glicolipidic folosit n reacia de fixare a

complementului determinani antigenici comuni cu structuri ale

organismului uman: muchi, creier, plmni, limfocite, hematii. Rspuns imun Imunitatea este asigurat de IgA secretorii, este tranzitorie, reinfeciile sunt posibile. Caractere de patogenitate Mycoplasma pneumoniae este patogen prin

virulen asigurat de proteina P1 care o leag de celula epitelial care n final este distrus. Un alt factor de virulen este inhibitorul catalazei produs de Mycoplasma

pneumoniae. Acesta mpiedic descompunerea peroxidului de hidrogen care se formeaz n cursul metabolismului bacterian i celular. Acumularea peroxidului duce la distrugerea celulei epiteliale. PATOGENIE. BOALA LA OM Mycoplasma pneumoniae este responsabil de

pneumonia atipic (Eaton) care poate s apar la orice

441

vrst dar afecteaz cu precdere copilul i adultul tnr. Dup o incubaie lung (15-20 zile) apar simptomele ce constau din febr, cefalee, mialgie, rahialgie, tuse seac, persistent. Convalescena este lung. Sunt posibile

complicaii i localizri extrapulmonare: pleurezie, sinusit, miocardit, pericardit, infecii genitale. Mycoplasmele i ureaplasmele genitale sunt adesea comensale. Pot cauza unele afeciuni: la brbat: uretrite non-gonococice mai rar

prostatite sau epididimite; la femeie: vaginite, cervicite, salpingite, infecii

urinare i pelviene; la nou-nscut contaminat n cursul naterii: infecie

neonatal pulmonar cronic, meningit DIAGNOSTIC DE LABORATOR Pentru c este un patogen extracelular dar are o mare capacitate de aderare la suprafaa celulelor produsele patologice recoltate vor conine celule recoltate prin periaj endobronic, lavaj broho-alveolar, grataj al mucoaselor etc. n produs patologic se pot cuta antigenele

bacteriene prin tehnici imunologice: imunofluorescen direct, imunoprecipitare, reacii imunoenzimatice. Cultivarea este dificil, necesit timp (5-21 zile), medii speciale i protocoale riguroase. Identificarea se face pe baza morfologiei coloniilor i a proprietilor biochimice i de metabolism. Diagnosticul serologic este esenial n infeciile cauzate de Mycoplasma pneumoniae. Se detecteaz

442

anticorpii specifici prin imunofluorescen, ELISA sau imunoblot. Prezena IgM specifice sau creterea titrului de anticorpi n seruri pereche recoltate la 15 zile interval sunt martorii unei infecii recente. n infeciile cauzate de micoplasmele i ureaplasmele genitale diagnosticul este exclusiv bacteriologic i

presupune izolarea pe medii. Rezultatele trebuie interpretate atent pentru a stabili corect semnificaia clinic a izolatelor. TRATAMENT n tratamentul infeciilor cauzate de Mycoplasma pneumoniae sunt utile macrolidele, tetraciclinele,

fluorochinolonele de ultim generaie. Ureaplasma urealyticum este rezistent fa de tetracicline, tratamentul eficient este cel cu eritromicin. Mycoplasma hominis este rezistent fa de

eritromicin i uneori fa de tetracicline deci se trateaz cu clindamicin i fluorochinolone EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Mycoplasma pneumoniae este implicat n infecii endemice cu sezonalitate de toamn-iarn mai afectai fiind copiii i adolescenii. Msurile de profilaxie sunt

impracticabile. Infeciile cu Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum se transmit prin contact sexual profilaxia lor fiind cea a bolilor cu transmitere sexual.

443

Bacterii intracelulare

G E N U L C H L A M YD I A
DEFINIIE, NCADRARE n Ordinul Chlamydiales, familia Chlamydiaceae sunt incluse 2 genuri (Chlamydia i Chlamydophyla) cu patru specii din care 3 sunt patogene pentru om: Chlamydia trachomatis, pneumoniae Chlamydophyla divizate n psittaci, i Chlamydophyla serovaruri care

biovaruri

determin afeciuni specifice. CARACTERE GENERALE Habitat Chlamydia trachomatis are ca gazde omul, oarecele i porcul. Chlamydophila pneumoniae are ca gazde naturale omul i caii. Chlamydophyla psittaci este gzduit de: psrile slbatice: pescrui, egrete etc; psri domestice: curcan, ra, gin; psri de agrement: papagal, canar; mamifere: bovine, ovine, pisici.

Caractere morfotinctoriale Bacterii mici, 0,2 m, cocoide, parazii intracelulari obligatorii cu perete rigid, multilaminat, asemntor ca structur cu cel al bacteriilor Gram negative.

444

n interiorul celulelor incluzia este nconjurat de o matrice bogat n glicogen. Din acest motiv, incluziile chlamydiene pot fi evideniate pe frotiu prin colorare cu iod (Lugol). Incluziile sunt situate intracitoplsmatic, perinuclear i au form de semilun. Coloraia Giemsa, mai frecvent utilizat permite diferenierea incluziilor tinere alctuite din corpi reticulai care se coloreaz n albastru i a incluziilor mature n care predomin corpii elementari care se coloreaz n rou. Caractere de cultur Cultivarea Chlamydiilor se face pe oul embrionat de gin care se inoculeaz n sacul vitelin, pe culturi de celule, pe culturi de organ. Creterea bacteriei este evideniat pe frotiu prin apariia incluziilor intracitoplasmatice. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici Corpusculii elementari rmn infecioi perioade lungi chiar i n condiii de uscciune. Sunt inactivai de eter, sruri cuaternare de amoniu, fenol, cldur umed. Sunt sensibile fa de rifampicin, cicline, macrolide, fluorochinolone iar Chlamydia trachomatis este sensibil n plus fa de sulfamide. Structur antigenic Peretele antigenice: antigenul specific de gen: de natur bacterian conine urmtoarele structuri

lipopolizaharidic, termostabil, fixator de complement. Este comun celor 3 specii i este prezent n toate stadiile de

445

dezvoltare. Poate fi extras din peretele bacterian i este utilizat n serodiagnostic; antigenul cu specificitate de specie: de natur

proteic, termolabil, se numete protein major a membranei externe (PMME). Este prezent n toate stadiile de dezvoltare dar este specific fiecrei specii de

Chlamydia. Antigene cu specificitate de tip: de natur proteic,

permit clasificare serovarurilor n cadrul speciei. Chlamydia trachomatis este subdivizat n 16 serovaruri,

Chlamydophila psittaci n 13 i Chlamydophila pneumoniae ntr-un biovar. Rspuns imun Rspunsul imun const n sinteza de anticorpi IgM, IgG i IgA fa de antigene cu specificitate de gen, specie i tip care ns nu au putere protectoare. Caractere de patogenitate Sunt patogene prin: proteinele hsps = heat shock protein din nveliul

chlamydian, care asigur ptrunderea bacteriei n celula gazd; lipoproteina MIP = macrophage infectivity

potentiator protein cu rol n virulena bacteriei.

446

PATOGENIE. BOALA LA OM Ciclul de dezvoltare al speciilor de Chlamydia se desfoar n celula gazd, n interiorul unei vacuole provenit din invaginarea membranei celulare. Chlamydia ptrunde n celul prin fagocitoz sub form de corpi elementari cu diametrul de 0,2 m. Corpii elementari reprezint forma extracelular infecioas a chlamydiilor. Dup aderarea de receptorii celulari specifici,

corpusculii elementari sunt fagocitai ntr-o vacuol n interiorul creia se transform n corpi intermediari, apoi n corpi reticulai cu dimensiuni de 0,8-1 m. Corpii reticulai reprezint forma vegetativ neinfecioas a chlamydiilor. Se multiplic prin diviziune binar alctuind o microcolonie sau incluzie n interiorul vacuolei de fagocitoz care va crete ca dimensiuni transformndu-se ntr-o mare incluzie bazofil. Dup 4-5 diviziuni, corpii reticulari sufer o maturare devenind corpi intermediari apoi, din nou, corpi elementari. Ciclul ia sfrit prin eliberarea noilor corpi elementari n urma lizrii celulei gazd dup un interval de 48-72 de ore de la infectarea acesteia. Noii corpusculi elementari infecioi eliberai vor contamina alt celul. Corpii elementari sunt forme virulente dar odat intrai n celul infeciozitatea lor scade devenind nul pentru corpii reticulai. Chlamydia trachomatis este un patogen exclusiv uman cauznd:

447

trahomul, o infecie conjunctival care are ca

etiologie serovarurile (serotipurile) A, B, Ba, C; boli cu transmitere sexual cauzate de 8 serotipuri

notate de la D la K, implicate n: infecii cu localizare i joas: la uretrite brbat,

nespecifice

epididimite

cervicite i uretrite la femeie; infecii cu localizare nalt: prostatite,

salpingite acute sau cronice, sterilitate tubar; localizri foliculare, extragenitale: conjunctivit conjunctivite cu incluzii,

pneumonie, rinit sau otit la nou-nscutul contaminat la natere. Limfogranulomatoza inghinal venerian (boala

Nicolas-Favre) cauzat de serotipurile L1, L2, L2a, L3. Este o boal cu transmitere sexual, cu incubaie de 10-15 zile. Pe gland, n vagin sau anus apare un ancru nsoit de poliadenopatie inghinal care fistulizeaz. Chlamydophila psittaci a fost izolat de la psri, bovine, ovine omul fiind doar o gazd ocazional, infectat accidental n special cu tulpini aviare. Cauzeaz psitacoza la papagal, canar i la om. Boala cauzat de Chlamydophila psittaci la psrile slbatice i la psrile de curte se numete ornitoz. Psitacoza uman se manifest ca o brohopneumonie. Infecia gravidei cu tulpini ovine duce la avort. Chlamydophila pneumoniae este un patogen strict uman care poate cauza infecii la orice vrst evoluia fiind

448

mai grav la pacientul adult sau btrn. Rezervorul de infecie este uman, transmiterea aerogen. Pot fi afectate succesiv sau izolat toate segmentele aparatului respirator: sinus, faringe, laringe (rgueal), bronhii, parenchim pulmonar (pneumonie atipic). n prezent se deruleaz studii referitoare la posibila implicare a Chlamydophyla

pneumoniae n etiologia ateromatozei ntruct s-au izolat gene i antigene ale bacteriei n plcile de aterom. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Chlamydia trachomatis Pentru c bacteria se gsete intracelular este necesar ca prelevatul destinat diagnosticului de laborator s fie recoltat prin raclajul blnd al mucoaselor pentru a recolta celule. Se examineaz tamponul endouretral, din endocolul uterin, raclat conjunctival. De la nou nscut se recolteaz secreia nasofaringian iar de la cazurile de

linfogranulomatoz venerian se examineaz aspiratul ganglionar i puroiul din fistul. Pe frotiul colorat Giemsa sau cu iod se pot evidenia incluzii citoplasmice, nucleul. ntr-o Se matrice pot care albastr, tehnici care de

deformeaz

aplica

imunofluorescen

direct

utilizeaz

anticorpi

monoclonali anti-Chlamydia trachomatis, marcai, pentru evidenierea corpusculilor elementari. Izolarea se poate face pe culturi celulare Mac Coy sau HeLa. Cele mai sensibile metode de diagnostic sunt cele de biologie molecular: hibridizare ADN/ARN, PCR.

449

Diagnosticul

serologic

const

evidenierea

anticorpilor formai fa de antigenele cu specificitate de gen, specie i tip prin reacii ELISA, fixare a complementului, blot. Prezena

imunofluorescen,

Western

anticorpilor de tip IgM sau seroconversia este semn de infecie recent. n infeciile genitale se caut anticorpi de tip IgA a cror prezen denot o infecie nalt, activ. Chlamydophila psittaci Pentru diagnosticul psitacozei/ornitozei folosim sput, tampon nasofaringian, snge, esut pulmonar examinate prin PCR. n infecia uman cauzat de Chlamydophila psittaci se determin prezena anticorpilor cu reacia de fixare a complementului n care se folosete antigenul specific de grup sau cu reacia de imunofluorescen indirect. Chlamydophila pneumoniae Se examineaz tamponul faringian prin frotiu colorat imunofluorescent. Se poate cultiva pe oul de gin embrionat sau pe culturi de celule efectul citopatogen constnd n apariia de mici incluzii intracelulare, rotunde, caracteristice. Serodiagnosticul presupune evidenierea anticorpilor cu ajutorul reaciilor de imunofluorescen indirect sau ELISA. Seroconversia apare la 3 sptmni de la debutul bolii. TRATAMENT Tratamentul antibiotic al infeciilor chlamydiene este prelungit i trebuie fcut cu antibiotice care au o bun

450

penetrare

celular

ntruct

formele

intracelulare

sunt

deosebit de rezistente. n infeciile genitale este util tratamentul cu

azitromicin n monodoz sau cu o ciclin timp de cel puin 5 zile, tratnd ambii parteneri. n conjunctivita cu incluzii se poate administra rifampicin iar n infeciile oculare tetraciclin n aplicaii locale i pe cale general. Tratamentul trahomului se face pe durata a 4-8 sptmni. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Trahomul este endemic n Asia, Africa, bazinul Mediteranei. Transmiterea se realizeaz cu mna, prosopul, batista contaminate, mai afectai fiind copiii. Celelalte infecii cauzate de Chlamydia trachomatis au ca rezervor pacienii cu infecie/leziuni genitale calea de transmitere fiind cea sexual. Chlamydophyla pneumoniae rezervorul de infecie este uman, transmiterea aerogen, receptivitatea general. Pentru Chlamydophyla psittaci rezervorul de infecie este reprezentat de psri care elimin bacteria prin materiile fecale. Omul se contamineaz aerogen prin inhalarea pulberilor rezultate prin uscarea dejectelor de pasre. Transmiterea interuman este rar. Chlamydophila pneumoniae se transmite interuman pe cale respiratorie. Profilaxia infeciilor cauzate de Chlamydia

trachomatis presupune educaia sanitar, sexual, moral, controlul medical periodic.

451

Bibliografie selectiv

1. Ali A., El-Solh, Mifue Okada, Celestino Pietrantoni, Alan Aquilina, Eileen Berbary: Procoagulant and fibrinolytic activity in ventilatorassociated pneumonia: impact of inadequate antimicrobial therapy, Intensive Care Med, 2004, 30:19141920 2. Amsden GW: Tables of antimicrobial agent pharmacology. n: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 2000, 578579 3. Andrzej Piekarowicz, Daniel C. Stein: Biochemical Properties of Neisseria gonorrhoeae LgtE, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6410-6416 4. Appleman MD, Belzberg H, Citron DM, Heseltine PN, Yellin AE, Murray J, Berne TV: In vitro activities of nontraditional antimicrobials against multiresistant Acinetobacter baumannii strains isolated in an intensive care unit outbreak, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2000, 44:10351040 5. Barnes PF, Barrows SA: Tuberculosis in the 1990s, Ann Intern Med, 1993; 119: 400-410 6. Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC: Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention, Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149 (5): 1359-74 7. Beezhold DW, Slaughter S, Hayden MK, et al: Skin colonization with vancomycin-resistant enterococci among hospitalized patients with bacteremia, Clin Infect Dis, 1997; 24(4): 704-6 8. Bell Edward A: Quinupristin/dalfopristin: An interesting new antibiotics period, Infect Dis Child, 2000; 13(3): 53. 9. Berlau J., H. Aucken, H. Malnick, T. Pitt: Distribution of Acinetobacter Species on Skin of Healthy Humans, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :179183 10. Bisno AL, Dismukes WE, Durack DT, et al: Antimicrobial treatment of infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci, and staphylococci. JAMA 1989; 261(10): 1471-7 11. Blaser MJ: Campylobacter fetus--emerging infection and model system for bacterial pathogenesis at mucosal surfaces, Clin Infect Dis, 1998, 27 (2): 256-8. 12. Bonadio WA: Group D streptococcal bacteremia in children. A review of 72 cases in 12 years, Clin Pediatr (Phila), 1993, 32(1): 20-4. 13. Bootsma HJ, van Dijk H, Vauterin P: Genesis of BRO betalactamase-producing Moraxella catarrhalis: evidence for transformationmediated horizontal transfer, Mol Microbiol, 2000, 36(1): 93-104 14. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al: Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin resistance, J Clin Microbiol 1994, 32(5): 1148-53.

452

15. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al: The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage, J Antimicrob Chemother, 1999, 43(2): 261-6. 16. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK: An overview of sexually transmitted diseases. Part I, J Am Acad Dermatol, 1999, 41 (4): 511-32 17. Buiuc D., Negu M.: Tratat de Microbiologie clinic, Editura Medical, Bucureti, 1999 18. Buiuc D: Microbiologie Medical: ghid pentru studiul i practica medicinei, Editura Gr.T.Popa, Iai, 2003 19. Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT.: Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a neonatal unit after institution of educational measures and restriction in the use of cephalosporins, Am J Infect Control 2001; 29:133-8. 20. Carlson P, Korpela J, Walder M, Nyman M: Antimicrobial susceptibilities and biotypes of Arcanobacterium haemolyticum blood isolates. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 1999, 18 :915917 21. Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S: Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis, Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1994, 26: 283287 22. Carlson P., J. Korpela, M. Walder, M. Nyman: Antimicrobial Susceptibilities and Biotypes of Arcanobacterium haemolyticum Blood Isolates, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :915917 23. Carmeli Y, Samore MH, Huskins C: The association between antecedent vancomycin treatment and hospital- acquired vancomycinresistant enterococci: a meta-analysis, Arch Intern Med, 1999, 159(20): 2461-8. 24. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: CommunityAcquired Acinetobacter Meningitis in Adults, Infection, 2000; 28 (6): 395397 25. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Mixed Infection in Adult Bacterial Meningitis, Infection, 2000; 28 (1):812 26. Chaudhry SI, Greenspan JS: Actinomycosis in HIV infection: a review of a rare complication, Int J STD AIDS, 2000, 11(6): 349-55 27. Chicin Gratiana, Nicoar Emilia, Roca Adriana: Ghid de profilaxie i combatere a bolilor infecioase pentru medicii de familie. Ed. Eurobit, Timioara, 2000, ISBN 973-3441-81-X. 28. Chouabe S, Perdu D, Deslee G, et al: Endobronchial actinomycosis associated with foreign body: four cases and a review of the literature, Chest, 2002, 121(6): 2069-72 29. Chow JW, Kuritza A, Shlaes DM, et al: Clonal spread of vancomycinresistant Enterococcus faecium between patients in three hospitals in two states, J Clin Microbiol, 1993, 31(6): 1609-11. 30. Christie C, Hammond J, Reising S, Evans-Patterson J: Clinical and molecular epidemiology of enterococcal bacteremia in a pediatric teaching hospital, J Pediatr, 1994, 125 (3): 392-9. 31. Cieslak TJ, Eitzen EM Jr: Clinical and epidemiologic principles of anthrax, Emerg Infect Dis, 1999; 5 (4): 552-5 32. Coker Pamala R., Kimothy L. Smith, Martin E. Hugh-Jones: Antimicrobial Susceptibilities of Diverse Bacillus anthracis Isolates, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (12): 3843-3845

453

33. Cookson BD.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community: new battlefronts, or are the battles lost?, Infect Control Hosp Epidemiol, 2000; 21: 398-403. 34. Cooper GS, Shlaes DM, Jacobs MR: The role of Enterococcus in intraabdominal infections: case control analysis, Infect Dis Clin Practice, 1993; 2: 332-9. 35. Couture-Tosi Evelyne, Herv Delacroix, Tm Mignot, Stphane Mesnage, Mohamed Chami, Agns Fouet, Gervaise Mosser: Structural Analysis and Evidence for Dynamic Emergence of Bacillus anthracis SLayer Networks, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6448-6456 36. Coyle MB, Lipsky BA: Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical and laboratory aspects, Clinical Microbiology Reviews, 1990; 3 (3): 227-46 37. Cunha BA: Antibiotic Essentials. Antibiotic Essentials. Physicians Press, Birmingham, Michigan 2002. 38. Cunha BA: Bioterrorism anthrax: A clinical perspective (Part II). Infect Dis Pract, 2002; 26: 81-85. 39. Cunha BA: Zoonotic anthrax: A clinical perspective (Part I). Infect Dis Pract 2001; 25: 69-76. 40. Cunha CB: Anthrax: Ancient Plague, Persistent Problem. Infect Dis Pract 1999; 23(4): 35-9. 41. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Straten M: An overview of sexually transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in HIV-infected patients, J Am Acad Dermatol, 2000, 43 (3): 409-32; quiz 433-6 42. de Champs Valerie Livrelli C., Di Martino P, Darfeuille-Michaud A, Forestier C, Joly B.: Adhesive properties and antibiotic resistance of Klebsiella , Enterobacter , and Serratia clinical isolates involved in nosocomial infections, J Clin Microbiol, 1996; 34 :1963-9. 43. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due to staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the Sentry Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S114-S132. 44. Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32. 45. Dorman SA, Danos LM, Wilson DJ: Detection of chlamydial cervicitis by Papanicolaou stained smears and culture, Am J Clin Pathol, 1983, 79 (4): 421-5 46. Dougherty SH: Role of enterococcus in intraabdominal sepsis, Am J Surg 1984, 148 (3): 308-12. 47. Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, et al: Vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection, Clin Infect Dis, 1995, 20 (5): 1126-33. 48. Efstratiou A, Engler KH, Mazurova IK, et al: Current approaches to the laboratory diagnosis of diphtheria, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S138-45 49. Ehret JM, Judson FN: Susceptibility testing of Chlamydia trachomatis: from eggs to monoclonal antibodies, Antimicrob Agents Chemother, 1988, 32 (9): 1295-9

454

50. Engler KH, Efstratiou A: Rapid enzyme immunoassay for determination of toxigenicity among clinical isolates of corynebacteria, J Clin Microbiol, 2000, 38 (4): 1385-9 51. Evans ME, Feola DJ, Rapp RP: Polymyxin B sulfate and colistin: old antibiotics for emerging multiresistant gramnegative bacteria, Ann Pharmacother, 1999, 33:960967 52. Frank U: Hospital outbreaks of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii bacteremic infections, Clinical Microbiology and Infection, 1999, 5, Supplement 3:32 53. Franziska Schaaff, Andrea Reipert, Gabriele Bierbaum: An Elevated Mutation Frequency Favors Development of Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11), 3540-3548 54. Freedman A, Afonja O, Chang MW: Cutaneous anthrax associated with microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-monthold infant, JAMA, 2002; 287: 869-874. 55. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al: The effect of vancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycinresistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care units, Ann Intern Med, 2001, 135 (3): 175-83. 56. Friedlander AM: Anthrax: clinical features, pathogenesis, and potential biological warfare threat, Curr Clin Top Infect Dis, 2000; 20: 335-49 57. Gehanno P, Panajotopoulos A, Barry B: Microbiology of otitis media in the Paris, France, area from 1987 to 1997, Pediatr Infect Dis J, 2001, 20 (6): 570-3 58. Ghelardi Emilia, Francesco Celandroni, Sara Salvetti, Douglas J. Beecher, Myriam Gominet, Didier Lereclus, Amy C. L. Wong, Sonia Senesi: Requirement of flhA for Swarming Differentiation, Flagellin Export, and Secretion of Virulence-Associated Proteins in Bacillus thuringiensis, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6424-6433, 59. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, et al: Infections due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium resistant to linezolid, Lancet, 2001, 357 (9263): 1179. 60. Goossens H: Spread of vancomycin-resistant enterococci: differences between the United States and Europe, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19 (8): 546-51. 61. Grabenstein JD: Anthrax vaccine: a review, Immunol Allergy Clin North Am, 2003, 23 (4): 713-30 62. Green M, Shlaes JH, Barbadora K, Shlaes DM: Bacteremia due to vancomycin-dependent Enterococcus faecium, Clin Infect Dis, 1995, 20(3): 712-4. 63. Green, Michael: Vancomycin resistant enterococci, Adv Pediatr Dis, 1998; 13: 257-277. 64. Gullberg RM, Homann SR, Phair JP: Enterococcal bacteremia: analysis of 75 episodes, Rev Infect Dis, 1989, 11 (1): 74-85. 65. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado M, Goossens H, Nilsson LE, Struelens MJ: French and Portuguese ICU Study Groups: Antibiotic susceptibility among aerobic gramnegative bacilli in intensive care units in 5 European countries., JAMA, 1999, 281:6771

455

66. Hand WL: Haemophilus species including chancroid. n: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000: 2380-2381. 67. Hardie JM, Whiley RA: Classification and overview of the genera Streptococcus and Enterococcus, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 1S-11S. 68. Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection, N Engl J Med, 1999, 340: 367-73 69. Hoge CW, Adams J, Buchanan B, Sears SD: Enterococcal bacteremia: to treat or not to treat, a reappraisal, Rev Infect Dis, 1991, 13 (4): 600-5. 70. Hook EW 3rd, Smith K, Mullen C: Diagnosis of genitourinary Chlamydia trachomatis infections by using the ligase chain reaction on patient-obtained vaginal swabs, J Clin Microbiol, 1997, 35 (8): 2133-5 71. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16 (2): 105-13. 72. Hunter MH, King DE: COPD: management of acute exacerbations and chronic stable disease, Am Fam Physician, 2001, 64 (4): 603-12 73. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC: Clinical practice. Latent tuberculosis infection, N Engl J Med, 2002, 347 (23): 1860-6 74. Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA: Industry-related outbreak of human anthrax, Emerg Infect, Dis 2003; 9: 1657-1658. 75. Jernigan, JA, Stephens, DS, Ashford, DA: Bioterrorisim-related inhalational anthrax: The first 10 cases reported in the United States, Emerg Infect Dis, 2001; 7: 933-943. 76. Johnson DM, Biedenbach DJ, Beach ML: Antimicrobial activity and in vitro susceptibility test development for cefditoren against Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus species, Diagn Microbiol Infect Dis, 2000, 37(2): 99-105 77. Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM: Clinical characteristics and management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic, 1995, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S110-5 78. Kapfhammer Dagmar, Julia Blass, Stefan Evers, Joachim Reidl: Vibrio cholerae Phage K139: Complete Genome Sequence and Comparative Genomics of Related Phages, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6592-6601 79. Karalus R, Campagnari A: Moraxella catarrhalis: a review of an important human mucosal pathogen, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 54759 80. Kaye D: Enterococci. Biologic and epidemiologic characteristics and in vitro susceptibility, Arch Intern Med, 1982, 142 (11): 2006-9 81. Kaye KS, Cosgrove S, Harris A, Eliopoulos GM, Carmeli Y.: Risk factors for emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins among Enterobacter spp., Antimicrob Agents Chemother, 2001; 45:2628-30. 82. Khetsuriani N, Music S, Deforest A, Sutter RW: Evaluation of a single dose of diphtheria toxoid among adults in the Republic of Georgia, 1995: immunogenicity and adverse reactions, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S208-12

456

83. Kim T, Oh PI, Simor AE: The economic impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Canadian hospitals, Infect Control Hosp Epidemiol, 2001; 22: 99-104. 84. Kirkpatrick BD, Harrington SM, Smith D, et al: An outbreak of vancomycin-dependent Enterococcus faecium in a bone marrow transplant unit, Clin Infect Dis 1999, 29 (5): 1268-73. 85. Kolar M, Urbanek K, Latal T.: Antibiotic selective pressure and development of bacterial resistance, Int J Antimicrob Agents, 2001, 17:357-63. 86. Lalande V, Barbut F, Varnerot A, et al: Pseudo-outbreak of Mycobacterium gordonae associated with water from refrigerated fountains, J Hosp Infect, 2001, 48 (1): 76-9 87. Landman D, Quale JM: Management of infections due to resistant enterococci: a review of therapeutic options, J Antimicrob Chemother, 1997, 40 (2): 161-70. 88. Lane HC, Fauci AS: Bioterrorism of the home front: A new challenge for American medicine, JAMA, 2001, 286: 2595-2597. 89. Lautenbach E, Bilker WB, Brennan PJ: Enterococcal bacteremia: risk factors for vancomycin resistance and predictors of mortality, Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20 (5): 318-23. 90. Lequerre T, Nouvellon M, Kraznowska K: Septic arthritis due to Actinomyces naeslundii: report of a case, Joint Bone Spine, 2002, 69 (5): 499-501. 91. Levin AS, Barone AA, Penco J, Santos MV, Marinho IS, Arruda EA, Manrique EI, Costa SF: Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii, Clin Infect Dis, 1999, 28:10081011 92. Li WC, Chiu NC, Hsu CH: Pathogens in the middle ear effusion of children with persistent otitis media: implications of drug resistance and complications, J Microbiol Immunol Infect, 2001; 34: 190-4 93. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M: Infectious etiologies in acute exacerbation of COPD, Diagn Microbiol Infect Dis, 2001, 40 (3): 95-102 94. Livornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al: Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers, Ann Intern Med, 1992, 117 (2): 112-6 95. Low DE, Keller N, Barth A, Jones RN: Clinical prevalence, antimicrobial susceptibility, and geographic resistance patterns of enterococci: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001, 32 Suppl 2: S133-45 96. Lucas GM, Lechtzin N, Puryear DW, et al: Vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococcal bacteremia: comparison of clinical features and outcomes, Clin Infect Dis, 1998, 26 (5): 1127-33. 97. Mabeza GF, Macfarlane J: Pulmonary actinomycosis, Eur Respir J, 2003, 21 (3): 545-51. 98. Maki DG, Agger WA: Enterococcal bacteremia: clinical features, the risk of endocarditis, and management, Medicine (Baltimore), 1988, 67 (4): 248-69. 99. Manfredi R, Nanetti A, Valentini R: Moraxella catarrhalis pneumonia during HIV disease, J Chemother, 2000, 12 (5): 406-11 100. Markou N, Apostolakos H, Koumoudiou C, Athanasiou M, Koutsoukou A, Alamanos I, Gregorakos L.: Intravenous colistin in the

457

treatment of sepsis from multiresistant gramnegative bacilli in critically ill patients, Crit Care, 2003, 7: R7883 101. Martone WJ: Spread of vancomycin-resistant enterococci: why did it happen in the United States?, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19 (8): 539-45. 102. Masaru Komatsua, Masanori Aiharaa, Kouichi Shimakawaa, Mizuho Iwasakia, Yoko Nagasakaa, Saori Fukudaa, Shuji Matsuoa, Yoshinori Iwatanib: Evaluation of MicroScan ESBL confirmation panel for Enterobacteriaceae-producing, extended-spectrum -lactamases isolated in Japan, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2003, 46 125130 103. Mayer TA, Bersoff-Matcha S, Murphy C: Clinical presentation of inhalational anthrax following bioterrorism exposure: Report of 2 surviving patients, JAMA, 2001, 286: 2549-2553. 104. McMichael JC: Progress toward the development of a vaccine to prevent Moraxella (Branhamella) catarrhalis infections, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 561-8 105. McMichael JC: Vaccines for Moraxella catarrhalis, Vaccine, 2000, 19 Suppl 1: S101-7 106. Med Lett Drugs Ther: Linezolid (Zyvox), Med Lett Drugs Ther, 2000, 42 (1079): 45-6. 107. Megran DW: Enterococcal endocarditis Clin Infect Dis, 1992, 15 (1): 63-71. 108. Mikucka A, Janicka G, Krawiecka D: Antibiotic-sensitivity of Moraxella catarrhalis isolated from clinical materials in 1997-1998, Med Sci Monit, 2000, 6 (2): 300-4 109. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E: Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD, Chest, 1999, 116 (1): 40-6 110. Mishu B, Blaser MJ: Role of infection due to Campylobacter jejuni in the initiation of Guillain-Barre syndrome, Clin Infect Dis, 1993,17 (1): 104-8 111. Mishu B, Ilyas AA, Koski CL, et al: Serologic evidence of previous Campylobacter jejuni infection in patients with the GuillainBarre syndrome, Ann Intern Med, 1993, 118 (12): 947-53 112. Moellering RC Jr: Emergence of Enterococcus as a significant pathogen, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1173-6. 113. Montecalvo MA, Jarvis WR, Uman J, et al: Infection-control measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an endemic setting, Ann Intern Med, 1999, 131 (4): 269-72. 114. Montecalvo MA, Shay DK, Gedris C, et al: A semiquantitative analysis of the fecal flora of patients with vancomycin-resistant enterococci: colonized patients pose an infection control risk, Clin Infect Dis, 1997, 25 (4): 929-30. 115. Morris JG Jr, Shay DK, Hebden JN, et al: Enterococci resistant to multiple antimicrobial agents, including vancomycin. Establishment of endemicity in a university medical center. Ann Intern Med. 1995. 123 (4): 250-9. 116. Morrison D, Woodford N, Cookson B: Enterococci as emerging pathogens of humans, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 89S-99S.

458

117. Murray BE, Singh KV, Markowitz SM, et al: Evidence for clonal spread of a single strain of beta-lactamase- producing Enterococcus (Streptococcus) faecalis to six hospitals in five states, J Infect Dis, 1991, 163 (4): 780-5. 118. Murray BE, Weinstock GM: Enterococci: new aspects of an old organism, Proc Assoc Am Physicians, 1999, 111 (4): 328-34. 119. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococcal infections, N Engl J Med, 2000, 342 (10): 710-21. 120. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococci, Am J Med 1997, 102 (3): 284-93. 121. Nasser Salah, Amr Mabrouk, Ashraf Maher: Colonization of burn wounds in Ain Shams University Burn Unit, Burns, 2003, 29 229233 122. Norris AH, Reilly JP, Edelstein PH, et al: Chloramphenicol for the treatment of vancomycin-resistant enterococcal infections, Clin Infect Dis, 1995, 20(5): 1137-44. 123. Oddie Sam, Nicholas D. Embleton: Risk factors for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study, BMJ, 2002, 325:308 124. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al: Control of vancomycinresistant enterococcus in health care facilities in a region, N Engl J Med, 2001, 344 (19): 1427-33. 125. Ostrowsky BE, Venkataraman L, D'Agata EM, et al: Vancomycin-resistant enterococci in intensive care units: high frequency of stool carriage during a non-outbreak period, Arch Intern Med, 1999, 159 (13): 1467-72. 126. O'Sullivan NP, Keane CT.: Risk factors for colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus among nursing home residents, J Hosp Infect, 2000; 45: 206-210. 127. Ozumba UC, Jiburum BC. Bacteriology of burn wounds in Enugu, Nigeria. Burns, 2000; 26:17880. 128. P. Owen: Prophylaxis for early onset group B streptococcal sepsis is not so effective in practice, BMJ, 2002; 325 (7371): 1037 129. Pasternak J, Bolivar R, Hopfer RL, et al: Bacteremia caused by Campylobacter-like organisms in two male homosexuals. Ann Intern Med, 1984, 101 (3): 339-41 130. Paterson D. L., Ko W. C., Von Gottberg A., Casellas J. M., Mulazimoglu L., Klugman K. P., Bonomo R. A., Rice L. B., McCormack J. G., Yu V. L.: Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum -lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory, J Clin Microbiol, 2001, 39, 22062212. 131. Paterson, D. L.: Recommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum -lactamases (ESBLs), Clin Microbiol Infect, 2000, 6, 460463. 132. Patterson JE, Sweeney AH, Simms M, et al: An analysis of 110 serious enterococcal infections. Epidemiology, antibiotic susceptibility, and outcome, Medicine (Baltimore), 1995, 74 (4): 191-200. 133. Perlman DM, Ampel NM, Schifman RB, et al: Persistent Campylobacter jejuni infections in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV), Ann Intern Med, 1988, 108 (4): 540-6

459

134. Ponka A, Martio J, Kosunen TU: Reiter's syndrome in association with enteritis due to Campylobacter fetus ssp. Jejuni, Ann Rheum Dis, 1981, 40 (4): 414-5 135. Popa M.I.: Microbiologie general i microbiologie special: nore de curs, Editura Concept Publishing House, 1999 136. Principi N: Oral cephalosporins in the treatment of acute otitis media, Clin Microbiol Infect, 2000; 6 Suppl 3: 61-3 137. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M: Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships, JAMA, 1996, 276 (21): 1737-42 138. Rafferty ME, McCormick MI, Bopp LH, et al: Vancomycinresistant enterococci in stool specimens submitted for Clostridium difficile cytotoxin assay, Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18 (5): 342-4. 139. Rahman MU, Hudson AP, Schumacher HR Jr: Chlamydia and Reiter's syndrome (reactive arthritis), Rheum Dis Clin North Am, 1992, 18(1): 67-79 140. Richard Facklam: What Happened to the Streptococci: Overview of Taxonomic and Nomenclature Changes, Clinical Microbiology Reviews, 2002, 15 (4), 613-630 141. Robinson DA: Infective dose of Campylobacter jejuni in milk, Br Med J (Clin Res Ed), 1981, 16; 282 (6276): 1584 142. Roghmann MC, McCarter RJ Jr, Brewrink J, et al: Clostridium difficile infection is a risk factor for bacteremia due to vancomycinresistant enterococci (VRE) in VRE-colonized patients with acute leukemia, Clin Infect Dis, 1997, 25 (5): 1056-9. 143. Ronald N. Jones, Douglas J. Biedenbach, Ana C. Gales: Sustained activity and spectrum of selected extended-spectrum lactams (carbapenems and cefepime) against Enterobacter spp. and ESBL-producing Klebsiella spp.: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (USA, 1997_/2000), International Journal of Antimicrobial Agents, 2003, 21 1-7 144. Rosen T, Brown TJ: Genital ulcers. Evaluation and treatment, Dermatol Clin, 1998, 16 (4): 673-85, 145. Sabate M., Tarrago R., Navarro F., Miro E., Verges C., Barbe J., Prats G.: Cloning and sequence of the gene encoding a novel cefotaxime-hydrolyzing -lactamase (CTX-M-9) from Escherichia coli in Spain, Antimicrob Agents Chemother, 2000, 44, 19701973. 146. Sarria J. C., F. Angulo-Pernett, R. C. Kimbrough, C. S. McVay, A. M. Vidal: Use of Intravenous Polymyxin B During Continuous Venovenous Hemodialysis, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23: 340341 147. Schmid GP: Chancroid and granuloma inguinale. n: Kelley W, ed. Textbook of internal medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: LippincottRaven; 1997: 1670-1671. 148. Sethi S, Murphy TF: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: a state-of-the-art review, Clin Microbiol Rev, 2001, 14 (2): 336-63 149. Sharma M, Briski LE, Khatib R: Hepatic actinomycosis: an overview of salient features and outcome of therapy, Scand J Infect Dis, 2002; 34 (5): 386-91.

460

150. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al: Epidemiology and mortality risk of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infections, J Infect Dis, 1995, 172 (4): 993-1000. 151. Shlaes DM, Levy J, Wolinsky E: Enterococcal bacteremia without endocarditis, Arch Intern Med, 1981, 141 (5): 578-81. 152. Skov R.L., A.K. Sanden, V.H. Danchell, K. Robertsen, T. Ejlertsen: Systemic and Deep-Seated Infections caused by Arcanobacterium haemolyticum, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1998, 17 :578582 153. Smego RA Jr, Foglia G: Actinomycosis, Clin Infect Dis, 1998, 26 (6): 1255-61; 1262-3. 154. Song W, Lee KM, Kang HJ, Shin DH, Kim DK.: Microbiological aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea, Burns, 2001, 27:1369. 155. Stamm WE: Chlamydia trachomatis infections: progress and problems, J Infect Dis, 1999, 179 Suppl 2: S380-3 156. Stefanou J, Agelopoulou AV, Sipsas NV: Moraxella catarrhalis endocarditis: case report and review of the literature, Scand J Infect Dis, 2000; 32 (2): 217-8 157. Suppola JP, Kuikka A, Vaara M, Valtonen VV: Comparison of risk factors and outcome in patients with Enterococcus faecalis vs Enterococcus faecium bacteraemia, Scand J Infect Dis, 1998; 30 (2): 153-7. 158. Suppola JP, Volin L, Valtonen VV, Vaara M: Overgrowth of Enterococcus faecium in the feces of patients with hematologic malignancies, Clin Infect Dis, 1996, 23 (4): 694-7. 159. Suratt BT, Welsh CH: A 48-year-old smoker with cough and weight loss, Chest, 2000, 118 (1): 239-41 160. Swartz MN: Recognition and Management of Anthrax - An Update, N Engl J Med, 2001 161. Tain You-Lin, Ghi-Jen Lin, Tsang-Wee Cher: Microbiological spectrum of septicemia and peritonitis in nephrotic children, Pediatr Nephrol, 1999, 13: 835837 162. Taylor DN, Blaser MJ, Echeverria P, et al: Erythromycinresistant Campylobacter infections in Thailand, Antimicrob Agents Chemother, 1987, 31 (3): 438-42 163. Taylor DN, Blaser MJ: The epidemiology of Helicobacter pylori infection, Epidemiol Rev, 1991; 13: 42-59 164. Taylor DN, McDermott KT, Little JR, et al: Campylobacter enteritis from untreated water in the Rocky Mountains, Ann Intern Med, 1983, 99 (1): 38-40 165. Taylor DN, Perlman DM, Echeverria PD, et al: Campylobacter immunity and quantitative excretion rates in Thai children, J Infect Dis, 1993, 168 (3): 754-8 166. Tee W, Mijch A: Campylobacter jejuni bacteremia in human immunodeficiency virus (HIV) - infected and non-HIV-infected patients: comparison of clinical features and review, Clin Infect Dis, 1998, 26 (1): 91-6 167. Terekhova Darya, Marina L. Sartakova, Gary P. Wormser, Ira Schwartz, Felipe C. Cabello: Erythromycin Resistance in Borrelia burgdorferi, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11), 3637-3640,

461

168. Tomecki: Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update, Journal of the American Academy of Dermatology, 1997; 36 (5): 776. 169. Trick WE, Kuehnert MJ, Quirk SB, et al: Regional dissemination of vancomycin-resistant enterococci resulting from interfacility transfer of colonized patients, J Infect Dis, 1999, 180 (2): 391-6. 170. Tucker JB: Toxic terror: Assessing the terrorist use of chemical and biological warfare, MIT Press, Cambridge, Massachusetts 2000 171. Varon E, Levy C, De La Rocque F: Impact of antimicrobial therapy on nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Branhamella catarrhalis in children with respiratory tract infections, Clin Infect Dis, 2000, 31 (2): 477-81 172. Waagner DC: Arcanobacterium haemolyticum: biology of the organism and diseases in man, Pediatric Infectious Disease Journal, 1991, 10 :933939 173. Wagenlehnera F.M.E., F.M. MacKenzie, K.J. Forbes, I.M. Gould: Molecular epidemiology and antibiotic resistance of Enterobacter spp. from three distinct populations in Grampian, UK; International Journal of Antimicrobial Agents, 2002, 20 419-425 174. Wald ER: Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults, Am J Med Sci, 1998, 316 (1): 13-20 175. Walker ES, Neal CL, Laffan E: Long-term trends in susceptibility of Moraxella catarrhalis: a population analysis, J Antimicrob Chemother, 2000, 45 (2): 175-82 176. Walker RI, Caldwell MB, Lee EC, et al: Pathophysiology of Campylobacter enteritis, Microbiol Rev, 1986, 50 (1): 81-94 177. Wang CC, Celum CL: Global risk of sexually transmitted diseases, Med Clin North Am, 1999, 83 (4): 975-95, 178. Wang Xing-Guo, Bo Lin, J. Michael Kidder, Samuel Telford, Linden T. Hu: Effects of Environmental Changes on Expression of the Oligopeptide Permease (opp) Genes of Borrelia burgdorferi , Journal of Bacteriology, 2002, 184 (22), 6198-6206 179. Wassenaar TM, Blaser MJ: Pathophysiology of Campylobacter jejuni infections of humans, Microbes Infect, 1999, 1 (12): 1023-33 180. Weinberger M, Berg SL, Feuerstein IM, et al: Disseminated infection with Mycobacterium gordonae: report of a case and critical review of the literature, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1229-39 181. Weitzul S, Eichhorn PJ, Pandya AG: Nontuberculous mycobacterial infections of the skin, Dermatol Clin, 2000, 18(2): 359-77 182. Whiteside M, Moore J, Ratzan K: An investigation of enterococcal bacteremia, Am J Infect Control, 1983, 11 (4): 125-9. 183. Wichelhaus Thomas A., Boris Bddinghaus, Silke Besier, Volker Schfer, Volker Brade, Albrecht Ludwig: Biological Cost of Rifampin Resistance from the Perspective of Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46, (11), 3381-3385, 184. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N.: Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum betalactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacific region, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S94-S103. 185. Yamasaki K., Komatsu M., Yamashita T., Shimakawa K., Ura T., Nishio H., Satoh K., Washidu R., Shohiro K., Aihara M.: Production of CTX-M-3 extended-spectrum -lactamase and IMP-1 metallo -

462

lactamase by five Gram-negative bacilli: survey of clinical isolates from seven laboratories collected in 1998 and 2000, in the Kinki region of Japan, J Antimicrob Chemother, 2003, 51, 631638. 186. Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM: Vancomycinresistant Enterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid: case report and review of the literature, Clin Infect Dis, 2001, 33 (4): 477-82 187. ***Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, Advisory Committee on Immunization Practices: The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1996, 45(RR-4): 1-18 188. ***American Thoracic Society: Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2000, 49(RR-6): 1-51 189. Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep, 1998, 47(RR-1): 1-111 190. ***Centers for Disease Control and Prevention: Preventing the Spread of Vancomycin Resistance--A Report from the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee prepared by the Subcommittee on Prevention and Control of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals, Fed Regist, 1994, 59 (94): 25758-63. 191. ***Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1993; 42(RR-12): 1-39 192. ***Medical Section of the American Lung Association: American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis [published erratum appears in Am Rev Respir Dis 1990 Dec;142 (6 Pt 1):1470], Am Rev Respir Dis, 1990 Sep; 142(3): 725-35 193. ***Medical Section of the American Lung Association: Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of Directors, March 1997, Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156 (2 Pt 2): S1-25 194. ***New York City Department of Health and Mental Hygiene: Tuberculosis control. Bureau of Tuberculosis Control 2004; disponibil la adresa http://www.ci.nyc.ny.us/html/doh/html/pub/pub.html 195. ***The French Prevalence Survey Study Group. Prevalence of nosocomial infections in France: results of the nationwide survey in 1996, J Hosp Infect, 2000; 46: 186-193. 196. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2002 197. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2005

463