Perdarahan dalam Masa Kehamilan

Kuliah Obstetri Ginekologi dr. Handaya / dr. Noroyono Wibowo / Prof.dr.Gulardi H. Wiknjosastro Yang dimaksud / yang dibahas sebagai perdarahan dalam masa kehamilan adalah PERDARAHAN MELALUI VAGINA yang terjadi pada masa kehamilan (vaginal bleeding in pregnancy). BUKAN perdarahan dari organ / sistem organ lainnya. Perdarahan per vaginam merupakan keluhan umum yang banyak dijumpai, dan merupakan penyebab cukup tinggi seorang wanita datang ke rumah sakit, TERUTAMA jika diketahui atau disangka ada kehamilan. Kehamilan yang disertai perdarahan yang berlangsung 3 hari atau lebih cenderung berakhir dengan aborsi / keguguran. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah usia kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus. (dr.Handaya : 28 minggu) PERDARAHAN PADA USIA KEHAMILAN MUDA Diagnosis banding : 1. bermacam-macam jenis abortus 2. kehamilan mola hidatidosa 3. kehamilan ektopik tuba yang ruptur. 4. perdarahan akibat sebab lain (trauma, erosi, keganasan, dsb) PRINSIP !! PERDARAHAN PERVAGINAM PADA KEHAMILAN MUDA 1. JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE !! 2. tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan, periksa dengan USG 3. jangan terpengaruh pemeriksaan B-HCG yang positif, karena meskipun janin sudah mati, B-HCG mungkin masih tinggi, bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin. Abortus, mola hidatidosa, kehamilan ektopik : ada kuliah masing2.

PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan antepartum dibatasi pada perdarahan dari jalan lahir setelah usia kehamilan 22 minggu (meskipun patologi yang sama dapat juga terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu). Batasan waktu menurut kepustakaan lain : bervariasi, ada juga yang 24, 28 minggu (trimester ketiga). Perdarahan yang berbahaya karena cepat dan banyak yaitu perdarahan yang berasal dari kelainan / gangguan pada plasenta. Perdarahan yang bukan dari plasenta (misalnya serviks), relatif lebih tidak berbahaya. PRINSIP : pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih bahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta. Diagnosis banding : perdarahan karena sebab obstetrik atau bukan karena sebab obstetrik (tabel) Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan letak plasenta yang abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir (pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian fundus atau segmen atas uterus). Disebut sebagai 1. Plasenta previa totalis : jika seluruh pembukaan jalan lahir tertutup jaringan plasenta. 2. Plasenta previa parsialis : jika sebagian pembukaan jalan lahir tertutup jaringan plasenta. 3. Plasenta previa marginalis : jika tepi plasenta berada tepat pada tepi pembukaan jalan lahir. 4. Plasenta letak rendah : jika plasenta terletak pada segmen bawah uterus, tetapi tidak sampai menutupi pembukaan jalan lahir.

Etiologi Etiologi : tidak jelas. Diperkirakan karena adanya gangguan distribusi vaskularisasi uterus atau atrofi desidua misalnya akibat perdarahan persalinan sebelumnya. Jika ada massa tumor di korpus / segmen atas uterus (misalnya, mioma), kemungkinan plasenta juga akan berimplantasi di bawah, tetapi belum jelas hubungannya.

Gejala / tanda 1. perdarahan per vaginam, warna merah segar. 2. bagian terbawah janin belum masuk panggul. 3. atau ada kelainan letak janin. 4. tidak disertai gejala nyeri (tanda khas plasenta previa). 5. pada pemeriksaan jalan lahir teraba jaringan plasenta (lunak). 6. dapat disertai gawat janin sampai kematian janin, tergantung beratnya. Diagnosis Anamnesis : riwayat perdarahan, tidak nyeri, darah merah segar. Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum / tanda vital ibu mungkin dapat baik sampai buruk, tergantung beratnya perdarahan. Pemeriksaan obstetrik : bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Inspekulo tampak darah dari ostium. Pemeriksaan penunjang : konfirmasi USG jika mungkin. Catatan : pada kecurigaan plasenta previa, pemeriksaan vaginal touch harus HATI-HATI, lakukan perabaan fornises, di luar / tepi porsio serviks, dan jangan memasukkan jari ke dalam kanalis servikalis. Pada perabaan porsio dapat ditemukan bagian / area yang lunak (deskripsi posisi daerah lunak dengan "jam berapa"). Idealnya pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan SIAP operasi. Dalam keadaan siap operasi, untuk memastikan diagnosis, jari dapat dimasukkan ke dalam kanalis, dan jika teraba jaringan lunak / kotiledon plasenta, pemeriksaan dihentikan dan tangan dikeluarkan, karena trauma pemeriksaan terhadap jaringan plasenta dapat menimbulkan perdarahan sangat banyak dan cepat. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan pasif (Johnson-Macafee, 1945) : pada perdarahan PERTAMA, prinsipnya, jika usia kehamilan belum optimal, kehamilan masih dapat dipertahankan, karena perdarahan pertama umumnya tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya. Pasien harus dirawat dengan istirahat baring total di rumah sakit, dengan persiapan transfusi darah dan operasi sewaktu-waktu. TETAPI jika pada perdarahan pertama itu telah dilakukan pemeriksaan dalam / vaginal touch, kemungkinan besar akan terjadi perdarahan yang lebih berat sehingga harus diterminasi. 2. Pilihan persalinan : tergantung dari letak / derajat plasenta previa, keadaan umum ibu, keadaan janin. Pada plasenta previa totalis / parsialis, sebaiknya dilakukan sectio cesarea. Pada perdarahan yang berat dengan keadaan ibu dan/atau janin yang buruk, harus juga dilakukan sectio cesarea segera. 3. Jika persalinan yang dipilih adalah per vaginam, misalnya pada kasus plasenta previa marginalis atau plasenta letak rendah, dilakukan pemecahan selaput ketuban (amniotomi). Diharapkan penurunan janin akan dapat menekan plasenta dan menghentikan perdarahan. TETAPI penekanan terhadap plasenta juga berarti supresi terhadap sirkulasi fetomaternal, yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan kematian janin. Tampaknya sectio cesarea tetap menjadi alternatif terbaik.

Persalinan per vaginam hanya dilakukan pada keadaan di mana sectio cesarea tidak mungkin dilakukan, tetap dengan pemahaman bahwa prognosis keselamatan janin pada persalinan per vaginam adalah buruk. Solusio plasenta Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta (placental abruption) dari tempat implantasinya pada korpus uteri sebelum bayi lahir. Dapat terjadi pada setiap saat dalam kehamilan. Terlepasnya plasenta dapat sebagian (parsialis) atau seluruhnya (totalis), atau hanya ruptur pada tepinya (ruptura sinus marginalis). Gejala / tanda 1. Perdarahan per vaginam, warna merah kehitaman 2. MUNGKIN JUGA tidak tampak perdarahan, karena darah tidak keluar melalui ostium tetapi menumpuk di retroplasenta - hati-hati (gambar kiri). Selain itu, jika ada perdarahan yang keluar, jumlah perdarahan yang tampak bukan merupakan gambaran sesungguhnya jumlah perdarahan yang terjadi (gambar kanan). 3. Rasa nyeri / mules yang terus-menerus, karena uterus berkontraksi dan tegang. 4. Dapat disertai gawat janin sampai kematian janin. Diagnosis 1. anamnesis : riwayat perdarahan per vaginam (tidak menggambarkan beratnya solusio !! hati-hati, mungkin juga tidak ada tanda perdarahan !!), nyeri dan mules terus-menerus (menjadi tanda / kecurigaan UTAMA), gerakan janin dirasakan berkurang atau menghilang. 2. pemeriksaan fisis : keadaan umum dapat baik sampai buruk (syok), uterus tegang terus menerus, nyeri tekan pada uterus, denyut jantung janin bradikardia atau menghilang. 3. Jika memungkinkan, periksa konfirmasi USG : perhatikan perdarahan retroplasenta. Penatalaksanaan PRINSIP : 1) mencegah kematian ibu, 2) menghentikan sumber perdarahan, 3) jika janin masih hidup, mempertahankan dan mengusahakan janin lahir hidup. 1. optimalisasi keadaan umum ibu : transfusi darah, infus 2. terminasi kehamilan : persalinan segera, pervaginam atau bila perlu perabdominam (sectio cesarea). Diharapkan dapat menyelamatkan nyawa janin, dan, dengan lahirnya plasenta, diharapkan dapat menghentikan perdarahan. Namun jika diputuskan sectio cesarea, tidak perlu menunggu sampai darah tersedia, karena tindakan terbaik sesungguhnya adalah menghentikan perdarahan. 3. Untuk mengurangi tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan

nekrosis ginjal (refleks utero-renal), selaput ketuban segera dipecahkan, meskipun belum tentu persalinan akan dilakukan pervaginam. Prognosis Prognosis ibu : tergantung dari : 1. luas daerah plasenta yang mengalami solusio 2. jumlah perdarahan 3. derajat gangguan hemostasis yang terjadi 4. ada-tidaknya faktor pemberat lain (pre-eklampsia, infeksi, dan sebagainya), serta, terutama, 5. waktu antara terjadinya solusio dengan pengeluaran isi uterus. Prognosis bayi : tergantung dari : 1. keadaan pada saat ditegakkan diagnosis solusio : sebagian besar janin meninggal dalam waktu yang sangat cepat. 2. jika janin masih hidup, tergantung waktu antara terjadinya solusio dengan pengeluaran / persalinan. 3. ada tidaknya fasilitas / kemampuan resusitasi dan perawatan intensif yang baik pascapersalinan. Perdarahan akibat sebab lain PRINSIP : meskipun ada riwayat yang mengarahkan kecurigaan kepada kemungkinan sebab lain, misalnya trauma, erosi, keganasan, dsb, tetap HARUS dipikirkan kemungkinan adanya kelainan / gangguan dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis yang terburuk / terberat, dan memerlukan penatalaksanaan gawatdarurat segera.