DAFTAR PUSTAKA

1. Lee, EH. Supracondylar Fractures of the Humerus in Children Back to Basics. Singapore Med J 2000: 41(9); 423-424. 2. Rockwood CA. Fractures in Children. Edisi ke 5. Philadelphia: LippincottRaven, 2006. 3. Mangwani J, Nadarajah R, dan Paterson JMH. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg (Br) 2006: 88; 362-5. 4. Hassankhani EG, Hutkani, dan Hassankhani GG. Outcome of early and late open reduction and internal fixation of supracondylar fracture of humerus in children. Journal of Chinese Clinical Medicine 2010: 5(3): 148-151. 5. Mark A Noffsinger. 2009. Supracondilus Humerus Fractures. Didownload pada tanggal 22 Januari 2012 dari e-medicine : http://emedicine.medscape.com/article/1269576-overviewion 6. Babal JC, Mehlman CT, dan Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: A meta-analysis. J Pediatr Orthop 2010: 30; 253-263.

BAB I PENDAHULUAN

Anak-anak -tidak seperti orang dewasa- paling umum mengalami fraktur ekstremitas atas, terutama fraktur suprakondiler humerus (fSCH), sedangkan fSCH sangat jarang terjadi, hanya sekitar 3% dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Dalam suatu penelitian di Rumah Sakit Massachusetts ditemukan fSCH hanya terjadi pada 0,31% dari 4536 dewasa yang mengalami fraktur. fSCH bukan hanya umum terjadi, namun juga dapat menghasilkan komplikasi yang serius bila tidak ditatalaksana dengan tepat. FSCH jenis fleksi pada anak biasanya terjadi akibat jatuh pada telapak tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi, sedangkan pada dewasa muda, penyebab tersering adalah karena trauma energi tinggi, kecelakaan dari tabrakan samping, kecelakaan sepeda motor, jatuh dari ketinggian, dan luka tembak. Pada dewasa tua, walaupun jarang terjadi, fSCH dapat terjadi lebih dikarenakan proses osteoporosis dan kecelakaan jatuh dari ketinggian.1 Penatalaksanaan dari fSCH mulai mengalami perubahan, dari terapi konservatif menjadi operatif, salah satunya adalah dengan Open Reduction Internal Fixation (ORIF) dengan K-Wires. Dalam makalah ini, akan dilaporkan kasus seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan diagnosis Neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra yang dirawat di Ruang Bedah Tulang Rumah Sakit Ulin Banjarmasin dari tanggal 27 November 2011 sampai dengan 14 Desember 2011.

BAB II LAPORAN KASUS

3.1.

Identitas Nama : An. S 7 tahun 96 36 41/ Umum Pulang Pisau Kalimantan Tengah 27 November 2011

Umur/ Jenis kelamin : No. RMK/ Status Alamat Masuk rumah sakit : : :

3.2.

Anamnesis Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak bisa mengangkat lengan kiri :

Pasien mengeluh tidak bisa mengangkat lengan kiri sejak jatuh 5 minggu yang lalu. Pasien jatuh saat bermain ayunan dengan posisi lengan kiri lurus menapak pada tanah dengan posisi setengah tengkurap. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-). Setelah jatuh terjadi bengkak pada lengan (+), memar (+) di siku, jari-jari masih dapat digerakkan namun pasien tidak dapat menekuk lengan kirinya. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan di puskesmas pasien dinyatakan terdapat patah pada lengan. Petugas puskesmas memberikan dua saran, yaitu bisa berobat ke dukun pijat dan ke rumah sakit, namun keluarga pasien memilih untuk pergi ke dukun pijat. 2 minggu setelah ke dukun pijat

pasien tidak ada merasakan perubahan pada lengannya dan lengannya semakin membengkak. Pasien tidak dapat meluruskan lengannya dan tidak dapat menekuk lengannya. Kemudian karena kondisi lengan yang tidak membaik, maka pasien dibawa periksa ke poli Bedah Ortophaedi tanggal 21 November 2011 dan dinyatakan oleh dokter pemeriksa bahwa pasien perlu dioperasi perbaikan fungsi tangan. Pasien kemudian melakukan persiapan operasi dan masuk rumah sakit sesuai jadwal yang ditentukan pada tanggal 27 November 2011. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya, riwayat perdarahan yang lama berhenti disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien.

3.3.

Primary survey A B C D BB : Clear : RR 20 kali/menit : TD: tidak dilakukan, N: 78 kali/menit : GCS 4-5-6 : 22 kilogram

3.4.

Secondary survey a.r. humerus sinistra Look : Swelling (+), deformitas (+), hematom (+) luka terbuka (-) vulnus ekskoriatum (+), pulsasi a.radialis (+)

Feel Move

: Krepitasi (+), nyeri (+) : ROM aktif pasif terbatas (Pronasi (+), supinasi (+), ekstensi (-), fleksi sangat minimal 0o- 20o, rotasi medial (+), rotasi lateral

(+), gerakan jari dalam batas normal). 3.5. Status generalis K/L Thorax I P P A Abdomen I A P P : Supel : BU (+) : H/L/M tidak teraba, defans muskuler (-) : Timpani : Simetris (+) : Fremitus raba simetris (+) : Sonor/sonor : Suara nafas vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) : Anemis (-), ikterik (-)

Ekstremitas : Akral hangat, extremitas bawah: dbn, extremitas atas:lihat status lokalis

3.6.

Pemeriksaan penunjang Hemoglobin Leukosit Trombosit : 12,8 g/dL (n=11-15) : 7,5 ribu/uL (n=4-10,5) : 367 ribu/uL (n=150-450)

PT APTT Natrium Kalium Chlorida HbSAg

: 10,1 detik (Control=11,4) : 34,5 detik (Control=25,1) : 144 mmol/l (n=135-146) : 3,8mmol/l (n=3,4-5,4) : 108 mmol/l (n=95-100) : Negatif

3.7.

Assessment Neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra

3.8.

Initial planning Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi : Radiografi polos (AP/lateral) humerus sinistra : Operasi rekonstruksi Pro ORIF elektif : Keluhan, keadaan umum, dan tanda vital : Penjelasan tentang diagnosis dan rencana terapi

3.9.

Evaluasi pre-operatif Tanggal 27 November 2011 S) Nyeri lengan kiri (+) O) Keadaan umum Tanda vital : Baik : N 78 kali/menit, RR 20 kali/menit Makan/minum (+/+)

A) Neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra Hari perawatan ke-0

P) Diagnostik

: Hasil radiografi polos AP/lateral humerus sinistra

Terapi Monitoring Edukasi

: Pro ORIF elektif : Tetap : Tetap

Tanggal 11 Desember 2011 S) Nyeri lengan kiri (+) O) Keadaan umum Tanda vital : Baik : N 84 kali/menit, RR 22 kali/menit Makan/minum (+/+)

A) Neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra Hari perawatan ke- 14 P) Diagnostik Terapi : : Pro ORIF elektif Puasa 5 jam pre operasi IVFD D5 NS

Monitoring Edukasi

: Tetap : Tetap

3.10.

Operasi Operasi dilakukan tanggal 12 Desember 2011 pada pukul 9.45 wita hingga 10.45 wita dengan diagnosis pre operasi adalah Neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra dan dilakukan prosedur ORIF dengan stabilisasi K-wire dan operasi rekonstruksi.

Follow up post operasi (12 Desember 2011) S) Nyeri lengan kiri post op. (+) O) Keadaan umum Tanda vital : Baik : N 84 kali/menit, RR 18 kali/menit Mual/muntah (</-)

A) Post op. ORIF K-wire + rekonstruksi atas indikasi Neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra, hari ke-0 post operasi, Hari perawatan ke-15 P) Diagnostik : Radiografi polos (AP/lateral) humerus sinistra

Terapi

: IVFD RL 30 tpm Inj. ceftriaxone 2 x 50 mg iv (5 hari) (H-0) Inj. ketorolac 30mg 2 x amp iv Inj. ranitidin 2 x amp

Monitoring Edukasi

: Keluhan, keadaan umum, tanda vital, bising usus. : Puasa sampai pasien pulih sadar dan buang angin atau diperbolehkan (enam jam bising usus positif)

3.11.

Evaluasi post-operatif Tanggal 14 Desember 2011 S) Nyeri lengan kiri post op. (<) makan/minum (+/+) O) Keadaan umum Tanda vital : Baik : N 88 kali/menit, RR 20 kali/menit Mual/muntah (-/-)

A) Post op. ORIF K-wire + rekonstruksi atas indikasi Neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra, hari ke-2 post operasi, Hari perawatan ke-17 P) Diagnostik Terapi : : IVFD RL 30 tpm Inj. ceftriaxone 2 x 50 mg iv (5 hari) (H-3) Inj. ketorolac 30mg 2 x amp iv Inj. ranitidin 2 x amp

Monitoring

: Keluhan, keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda infeksi

Edukasi

: Tirah baring Elevasi lengan satu bantal Gerak pasif dan aktif jari-jari dan bahu

Karena keterbatasan biaya, keluarga pasien memutuskan untuk pulang paksa atas permintaan sendiri pada tanggal 14 Desember 2011 pukul 16.30 wita.

BAB III PEMBAHASAN

Fraktur suprakondilus merupakan salah satu jenis fraktur yang mengenai daerah siku, dan sering ditemukan pada anak-anak. Fraktur suprakondilus humerus lebih banyak terdapat pada anak karena pada anak terjadi perubahan tulang panjang (femur, humerus) dari tubuler menjadi pipih, hal ini juga dipengaruhi oleh adanya growth hormone yang berlebih pada anak berusia 5-7 tahun. Selain itu juga, komposisi tulang di atas epikondilus sangat tipis pada anak sehingga jika anak mengalami trauma siku, mudah sekali terjadi fraktur. Pada kasus ini, pasien merupakan seorang anak-anak yang mengalami gangguan gerak pada lengan kirinya setelah mengalami kejadian jatun dari ayunan, sehingga pasien patut dicurigai mengalami fraktur jenis ini. 3

Gambar 1.

Fraktur suprakondiler humerus

Fraktur suprakondilus adalah fraktur yang mengenai humerus bagian distal di atas kedua kondilus. Pada fraktur jenis ini dapat dibedakan menjadi fraktur supracondilus flexion type (pergeseran anterior) dan extension type (pergeseran posterior) berdasar pada bergesernya fragmen distal dari humerus. Jenis fleksi adalah jenis yang jarang terjadi. Fraktur humerus suprakondiler jenis fleksi pada 10

anak biasanya terjadi akibat jatuh pada telapak tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Pada pemeriksaan klinis didapati siku yang bengkak dengan sudut jinjing yang berubah. Didapati tanda fraktur dan pada foto Rontgen didapati fraktur humerus suprakondiler dengan fragmen distal yang terdislokasi ke posterior.3 Jenis ekstensi terjadi karena trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku dan lengan bawah dalam posisi supinasi dan dengan siku dalam posisi ekstensi dengan tangan yang terfiksasi. Fragmen distal humerus akan terdislokasi ke arah posterior terhadap humerus.3,4 Pada kasus ini, pasien jatuh dengan posisi lengan kiri lurus menapak pada tanah dengan posisi setengah tengkurap, sehingga dicurigai bahwa pasien mengalami fraktur suprakondiler humerus tipe ekstensi.

Gambar 2.

A) Tipe ekstensi; B) Tipe Fleksi

Secara fungsional, persendian siku itu seperti engsel yang terdesak. Olecranon dari persendian ulna mengelilingi trochlea dari humerus. Trochlea normalnya memiliki kemiringan 4 dari valgus pada pria dan 8 dari valgus pada wanita, hal inilah yang membuat sudut pada siku. Trochlea berotasi 3-8 keluar dari garis lurus yang menghubungkan medial dan lateral epikondilus, hal ini menyebabkan rotasi eksternal dari lengan ketika siku fleksi 90. 3

11

Gambar 3. Sudut trochea5 Untuk menstabilkan gerakan siku, trochlea harus diperbaiki ke posisi normal, sebagai simpul antara kolum medial dan lateral humerus distal. Ini membentuk segitiga humerus distal, yang secara krusial untuk menstabilkan fungsi humerus (lihat gambar di bawah). Kedua kolum harus mencapai atau menempel pada trochlea. 3

Gambar 4. Kolum medial dan lateral dihubungkan dengan trochlea membentuk segitiga humerus distal5 Fossa olecranon merupakan tulang yang sangat tipis, tidak memerlukan restorasi jika terjadi patah comminuted. Jika kolum medial dan lateral dapat di fiksasi dengan baik pada trochlea, maka dapat di toleransi untuk gerakan dini. Kolum medial menyimpang kira-kira 45 dari batang humerus, berlanjut dan

12

berakhir di epikondilus medial. Sebagai persendian dengan epicondilus anteromedialis, seluruh permukaannya dapat untuk alat fiksasi internal. Hati-hati untuk melindungi dan memindahkan nervus ulna ke anterior.3 Kolum lateral menyimpang dari batang humerus kira-kira 20 dan merupakan tulang korteks yang besar dengan permukaan posterior yang datar dan lebar, membuatnya ideal untuk penempatan plate. Pada capitellum posterior, screw harus digunakan untuk menghindari gangguan dari capitellar tulang rawan. Studi biomekanik telah mendemonstrasikan konstruksi yang kuat untuk fiksasi fraktur bicondylar, yaitu dengan dipasang screw pada medial plate dan posterolateral plate pada sudut 90. Ini membuat rotasi valgus dan varus menjadi stabil untuk bergerak.5 Pada kasus ini, anak jatuh dengan posisi tangan yang terekstensi dan menimbulkan cedera. Cedera yang terjadi adalah humerus patah tepat di atas condilus. Fragmen distal terdesak ke belakang lengan bawah (biasanya dalam posisi pronasi) terpuntir ke dalam. Ujung fragmen proksimal yang bergerigi mengenai jaringan lunak bagian anterior, dan kadang mengenai arteri brachialis atau n. medianus. Periosteum posterior utuh, sedangkan periosteum anterior rupture dan menimbulkan hematom fossa cubiti dalam jumlah yang signifikan. 3 Terlihat pola ini terjadi pada kasus ini karena pada anamnesis dinyatakan bahwa anak mengalami memar kebiruan pada siku disertai bengkak yang dapat dicurigai sebagai tanda ruptur. Setelah jatuh anak merasa nyeri dan siku mengalami pembengkakan; deformitas pada siku biasanya jelas serta kontur tulang abnormal. Nadi perlu

13

diraba dan sirkulasi perlu diperiksa, serta tangan harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya bukti cedera saraf dan gangguan vascularisasi, sehingga bila tidak diterapi secara cepat, hal yang dapat terjadi adalah acute volksman ischaemic dengan tanda-tanda: pulseless; pale; pain; paresa; paralysis. Pasien mengaku sebelum dioperasi lengannya bengkak dan pasien tidak dapat menggerakkan lengannya, hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan pada saat itu pasien menuju pada sindroma kompartemen yang ditandai oleh 5P (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresa). Sindroma kompartemen sangat berbahaya bagi kelangsungan hidup jaringan di distal trauma karena dapat mengakibatkan iskemia dan akhirnya menjadi nekrosis. Jika telah terjadi gejala sindroma kompartemen maka penanganan harus secepat mungkin dan mengenali hal penyebab terjadinya sindroma kompartemen tersebut. Pada pasien ini, setelah pasien dioperasi, bengkak pada lengan kanan masih ada, pulsasi arteri radialis teraba baik dan pasien dapat menggerakkan jari-jarinya, hal ini menunjukkan bahwa tidak terjadi sindroma kompartemen dan tidak mengenai saraf perifer.4 Gangguan yang sering terjadi pula adalah lesi saraf radialis yang menyebabkan ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari dan ekstensi jari lain pada sendi metacarpofalangeal. Juga didapati gangguan sensorik pada bagian dorsal serta metacarpal I. Pada lesi saraf ulnaris didapati ketidakmampuan untuk melakukan gerakan abduksi dan aduksi jari. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar jari V. Pada lesi saraf medianus didapati ketidakmampuan untuk gerakan oposisi ibu jari dengan jari lain. Sering didapati lesi pada sebagian saraf medianus, yaitu lesi pada cabangnya yang disebut saraf interoseus anterior. Di sini

14

didapati ketidakmampuan jari I dan II untuk melakukan fleksi.3 Pada kasus ini, pasien mampu menggerakkan jari-jarinya dengan aktif, sehingga dapat dilihat bahwa pasien tidak mengalami lesi perifer.

Gambar 5.

Gambaran vaskularisasi suprakondiler humerus

dan

nervus

yang

melewati

Fraktur terlihat jelas dalam posisi foto lateral, di mana pada fraktur jenis ekstension ini didapatkan garis fraktur berjalan oblique ke bawah dan ke depan serta fragmen distal bergeser ke belakang, ataupun miring ke belakang. Dalam posisi antero posterior foto seringkali susah didapatkan dengan baik akibat nyeri yang dirasakan oleh anak dan mungkin dapat ditunda hingga telah dilakukan anaesthesi. Foto Roentgen humerus AP Lateral pasien sebelum dioperasi memperihatkan fraktur pada distal humerus dengan fragmen distal bergeser ke belakang, fraktur suprakondiler ini tampak seperti huruf Y yang mengenai 2 epikondilus serta mematahkan sebagian distal humerus. Berdasarkan jenisnya, fraktur pasien ini merupakan fraktur suprakondilus ekstensi dimana fragmen distal terdorong lebih posterior dari fragmen proksimal. Pada anamnesis, pasien terjatuh dengan posisi hiperekstensi lengan yang menguatkan bahwa jenis frakturnya adalah fraktur suprakondilus humerus tipe ekstensi.4

15

Penanggulangan konservatif fraktur suprakondiler humerus diindikasikan pada anak undisplaced/ minimally displaced fractures atau pada fraktur sangat kominutif pada pasien dengan lebih tua dengan kapasitas fungsi yang terbatas. Pada prinsipnya adalah reposisi dan immobilisasi. Pada undisplaced fracture hanya dilakukan immobilisasi dengan elbow fleksi selama tiga minggu. Pada anak apabila tidak disertai dengan pergeseran, maka tidak perlu dilakukan reduksi; anak hanya memakai kain gendongan selama 2-3 minggu.

Gambar 6. Fraktur suprakondiler pada anak Berbeda dengan dewasa yang lebih banyak bersifat operatif, yaitu reposisi terbuka dan fiksasi fragmen fraktur dengan fiksasi yang kokoh, yang memungkinkan gerakan dini sendi siku. Hal ini dikerjakan agar tidak terjadi komplikasi berupa sendi kejur siku akibat perlengketan sendi.4

16

Gambar 7.

Alur Penatalaksanaan Fraktur Suprakondiler Humerus6 maka hanya

Bila fraktur yang terjadi disertai dengan pergeseran,

dilakukan reduksi secepat mungkin dengan menggunakan anaesthesi umum (general anaesthesi). Reduksi dilakukan dengan manuver secara metodik dan berhati-hati, yaitu dengan langkah-langkah sebagai berikut:4 1. 2. Traksi selama 2-3 menit di sepanjang lengan dengan traksi lawan di atas siku; Koreksi terhadap kemiringan, pergeseran atau pemuntiran (rotasi) ke samping dibandingkan dengan lengan sebelah; 3. 4. Siku difleksikan perlahan-lahan sementara traksi tetap dipertahankan; Tekanan jari di belakang fragmen distal untuk mengoreksi kemiringan

posterior, kemudian dilakukan perabaan nadi: di mana bila nadi tak teraba, segera kendurkan fleksi siku hingga nadi muncul kembali. Sinar-x diambil untuk memastikan reduksi, sambil memeriksa dengan cermat untuk memastikan bahwa tidak terjadi angulasi varus maupun valgus dan tidak ada deformitas rotasional. Setelah reduksi, lengan dipertahankan dalam suatu collar dan manset, terusmenerus, selama 3 minggu. Dalam posisi ini dilakukan immobilisasi dengan gips spalk (posterior splint).

17

5.

Pemasangan gips dilakukan dengan lengan bawah dalam posisi pronasi bila

fragmen distal displaced ke medial dan dalam posisi supinasi bila fragmen distal displaced ke arah lateral. 6. Bila reposisi berhasil biasanya dalam 1 minggu perlu dibuat foto rontgen

kontrol, karena dalam 1 minggu bengkak akibat hematom dan oedem telah berkurang dan menyebabkan kendornya gips, yang selanjutnya dapat

menyebabkan terlepasnya reposisi yang telah tercapai. 7. Kalau dengan pengontrolan radiologi hasilnya sangat baik, pasien

diperbolehkan melakukan fleksi siku aktif, tetapi lengan disangga dalam kain gendongan dan ekstensi dihindari selama 3 minggu kemudian. Setelah itu, gips diganti dengan mitela dengan maksud agar pasien bisa melatih gerakan fleksi ekstensi dalam mitela. Umumnya penyembuhan fraktur suprakondiler ini berlangsung cepat dan tanpa gangguan. Bila reposisi gagal, atau bila terdapat gejala Volkmann Ischemia atau lesi saraf tepi, dapat dilakukan tindakan reposisi terbuka secara operatif dan dirujuk ke dokter spesialis orthopaedi. Terapi juga dapat dilakukan berdasarkan tipe fraktur.

Klasifikasi berdasarkan ada tidaknya pergeseran fragmen (fraktur pada anak) adalah sebagai berikut:3 Tipe I : Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya berupa retak yang berupa garis; Tipe II : Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara humerus dan kondilus lateralis (normal 40o);

18

Tipe III : Terdapat pergeseran fragmen tetapi korteks posterior masih utuh serta masih ada kontak antara kedua fragmen; Tipe IV : Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali. Berdasarkan klasifikasi di atas, maka terapi yang dapat dilakukan adalah: Tipe I : Cukup dengan pemasangan mitela dan sembuh dalam 10 hari sampai 2 minggu; Tipe II : Perlu dilakukan reposisi tertutup untuk mengembalikan posisi humerus distal karena akan terdapat gangguan dalam pergerakan ekstensi dan fleksi sendi siku di kemudian hari; Tipe III dan IV : Reposisi tertutup sebaiknya dengan menggunakan image intensifier dan dapat difiksasi dengan K-wire perkutaneus atau fiksasi dan dipasang gips. Apabila tidak berhasil, maka dianjurkan tindakan operasi terbuka dengan pemasangan K-wire, juga pada penderita yang datang setelah beberapa hari terjadinya fraktur.3.4 Penatalaksanaan atau terapi pada pasien ini adalah dengan cara operatif, yaitu ORIF K-wire , bukan dengan cara konservatif yang memposisikan lengan berlawanan dari jenis frakturnya yang kemudian difiksasi dengan menggunakan kain gendongan, walaupun pasien adalah anak. Tujuan dari operasi adalah untuk mencegah cedera lebih lanjut, merestorasi seanatomis mungkin dan memberikan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan. Indikasi tindakan operatif pada fraktur suprakondiler humerus adalah:5 1. 2. displaced fracture; Fraktur disertai cedera vaskular;

19

3. 4.

Fraktur terbuka; Pada pendenta dewasa kebanyakan patah di daerah suprakondiler sering

kali menghasilkan fragmen distal yang komunitif dengan garis patahnya berbentuk T atau Y. Untuk menanggulangi hal ini lebih baik dilakukan tindakan operasi yaitu reposisi terbuka dan fiksasi fragmen fraktur dengan fiksasi yang rigid. Kontraindikasi untuk operasi ORIF adalah osteopenia berat, yang mengakibatkan stabilisasi yang adekuat merupakan hal yang mustahil. Lengan dengan vaskular yang rusak atau avaskular yang tak dapat diperbaiki lagi juga lebih mengindikasikan untuk diamputasi. 5 Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada kasus fraktur

suprakondiler humerus traumatik yang dialami pasien ini antara lain pemeriksaan darah lengkap, kimia darah, prothrombin time (PT)/activated partial prothrombin time (aPTT), dan cross check golongan darah. Hal ini dimaksudkan sebagai tindakan persiapan pre operatif yang direncanakan pada pasien ini. Pemeriksaan radiologis yang diperlukan pada kasus seperti ini adalah radiografi polos humerus. CT scan dapat membantu untuk merencanakan tindakan operasi untuk fraktur yang rumit. Dalam beberapa kasus yang melibatkan kerusakan vaskular, arteriogram mungkin akan berguna. Cross check darah semestinya dilakukan pada kasus-kasus kemungkinan perdarahan seperti ini yang sewaktu-waktu

memerlukan transfusi darah. Radiografi yang dilakukan adalah foto radiografi polos humerus sinistra AP/lateral karena secara klinis anak tidak lagi mengalami

20

nyeri yang berat, sehingga posisi antero posterior dapat lebih didapatkan dengan baik akibat nyeri yang dirasakan oleh anak. Sebelum fraktur suprakondiler humerus ditangani dengan operasi definitif, pasien harus stabil secara hemodinamik dan diresusitasi secara menyeluruh. Tindakan operatif seharusnya dikerjakan dalam 72 jam setelah trauma terjadi, namun penundaan dapat dilaksanakan untuk pasien dengan trauma multipel atau pasien sedang tidak dalam keadaan siap dianestesi umum untuk alasan medis lain. Pada kasus seperti ini, makan lengan dibidai seanatomis mungkin dan dielevasi atau dijaga dengan traksi olecranon. Fraktur suprakondiler humerus secara umum tidak memerlukan operasi cito, kecuali dalam keadaan fraktur terbuka, kerusakan vaskular, atau terjadi sindrom kompartemen. Pada kasus fraktur terbuka atau pembukaan kompartemen, ORIF dapat dilakukan kemudian dalam waktu yang terpisah. Pada kasus kelainan vaskular, stabilisasi tulang diperlukan segera untuk menyokong dan menstabilisasi perbaikan vaskular. Pada kasus poli trauma, pemasangan fiksasi eksternal dapat diindikasikan untuk stabilisasi jangka pendek.5 Bentuk fraktur dari pasien ini adalah Y dan pasien baru datang setelah beberapa minggu fraktur, sehingga dilakukan fiksasi internal dengan K-wire agar patahan tidak bergerak dan meminimalisir terjadinya komplikasi kubitus varus. Dikatakan neglected karena tampak tanda-tanda fraktur lama yaitu telah terbentuk kalus pada humerus distal. Pada operasi dilakukan rekonstuksi osteotomi pada fraktur lama agar bentuk frakturnya lebih baik. Pada pasien ini dilakukan rekonstruksi. Rekonstruksi dilakukan terutama pada permukaan sendi. Fragmen

21

sering perlu dirotasi dan dikembalikan ke posisi semula bila terjadi frakture comminuted dan displacement.5 Pada kasus ini, penundaan operasi terlalu lama, yaitu 14 hari, padahal secara umum kondisi pasien sudah stabil baik secara klinis dan laboratoris. Penundaan operasi ini dikarenakan pada kasus pasien ini, penundaan tindakan sudah dilakukan pasien terlalu lama sehingga sudah terbentuk kalus dan sudah stabil. Selain itu dilakukan karena alasan sosial atau non-medis . Pilihan jenis operasi yang dilakukan tergantung pada bentuk fraktur dan pilihan operator. Pilihan yang sering diambil adalah chevron olecranon osteotomy, yaitu tindakan yang menyediakan visual langsung yang memuaskan terhadap seluruh humerus distal dan sendi siku dan dapat memberikan fiksasi yang stabil serta ROM (range of motion) dini. Beberapa penulis percaya bahwa fiksasi tulang memberikan pergerakan dini yang lebih aman dibandingkan melakukan perbaikan soft-tissue5. Bidai long arm posterior dipasang post operasi dengan siku difleksikan 60-90, tergantung tingkat swelling. Lengan dielewasi di atas level jantung dan pasien dimotivasi untuk menggerakkan jari serta bahunya. Pengobatan untuk fraktur akibat trauma mencakup antibiotik intravena dan anti-nyeri sesuai dengan keluhan pasien. Namun, hal yang harus diperhatikana adalah golongan nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) juga dapat menghambat penyembuhan tulang.1 Anti-nyeri yang digunakan pada kasus ini adalah ketorolac yang diberikan secara intravena sebagai obat anti-inflamasi untuk pasien kasus ini.

22

Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur suprakondiler humerus adalah:4 1. Pembentukan lepuh kulit Pembengkakan sendi siku terjadi karena gangguan drainase atau mungkin juga karena perban yang terlalu ketat. 2. Maserasi kulit pada daerah antekubiti Komplikasi ini terjadi karena setelah reposisi , dilakukan fleksi akut pada sendi siku yang menyebabkan tekanan pada kulit. 3. Iskemik Volkmann Iskemik Volkmann terutama terjadi pada fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi, fraktur antebrachii (fraktur ulna dan radius) dan dislokasi sendi siku. Iskemik terjadi karena adanya obstruksi sirkulasi vena karena verban yang terlalu ketat, penekanan gips atau fleksi akut sendi siku. Di samping itu terjadi pula obstruksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan iskemik otot dan saraf lengan bawah. Iskemik Volkmann ditandai dengan 5P (pain, pallor, pulselessness, parasthesia dan paralysis). 4. Trauma saraf perifer Trauma saraf perifer sering mengenai nervus medianus yaitu interosseus anterior nerve daripada nervus ulnaris. Ditandai dengan gejala penderita tidak dapat memfleksikan ibu jari dan jari telunjuk. Kelainan ini biasanya berdifat sementara dan prognosisnya baik.

23

Gambar 8. 5. Mallunion

Lesi pada nervus medianus

Komplikasi mallunion dapat berupa kubitus varus atau perubahan letak posisi distal humerus ke posterior (carrying angle). Kubitus varus merupakan komplikasi paling sering ditemukan. Kelainan ini sulit dihindarkan kecuali dengan melakukan reposisi yang akurat. Kelainan dekubitus varus akan memberikan gejala sisa dan secara psikologis anak merasa rendah diri sehingga perlu dilakukan koreksi osteotomi. Perubahan posisi humerus distal akan memberikan gangguan pergerakan fleksi,sehingga terjadi hiperekstensi. Malunion cubiti varus dimana siku berbentuk huruf 0, secara fungsi baik, namun secara kosmetik kurang baik. Perlu dilakukan koreksi dengan operasi meluruskan siku dengan teknik French osteotomy.

24

Gambar 9. kiri) Carrying angle; kanan) Carrying angle abnormal pada anak

Gambar 10. 6.

A) Kubitus varus; B) Kubitus valgus

Miositis osifikans Merupakan komplikasi lanjut fraktur suprakondiler humeri yang akan

memberikan gangguan pergerakan pada sendi siku di kemudian hari.3 Hingga akhir rawat inap kasus pasien ini, komplikasi di atas tidak ditemukan pada pasien. Outcome telah meningkat secara dramatis dalam 30 tahun terakhir seiring dengan perbaikan pada tekhnik dan instrumentasi operasi. Bagaimanapun, menginformasikan pasien bahwa mungkin siku pasien mungkin tidak dapat kembali normal menjadi hal yang harus dilakukan. Tujuan dari operasi sendiri sebetulnya adalah untuk mengembalikan fungsi siku senormal mungkin

25

sehingga memberikan rasa nyaman pada pasien dalam kehidupan sehari-hari. Kebanyakan aktivitas sehari-hari memerlukan flexion range sekitar 30-130. Ini diperlukan untuk makan dan melakukan personal hygiene. Kompesansi untuk kekurangan dalam ekstensi akan lebih mudah daripada kompensasi untuk fleksi, sebagaimana pronasi lebih mudah daripada supinasi.5 Pergerakan secara keseluruhan post operasi juga berhubungan dengan derajat energi trauma dan keberhasilan dalam merestorasi kestabilan ROM dini. Hal ini dikarenakan trauma energi tinggi menghasilkan kerusakan jaringan lunak yang lebih besar dan meningkatkan kejadian scarring (jaringan parut) sehingga akan memperbesar kejadian restriksi ROM. Beberapa review menyatakan bahwa pelepasan kapsular saat fiksasi awal untuk fraktur humerus dapat meningkatkan hasil ROM yang lebih baik. Fleksi biasanya akan kembali lebih awal, kurang lebih 2-4 bulan, sedangkan ektensi sepenuhnya kembali pada 12 bulan setelah kecelakaan. 5 Pada pasien, kasus terjadi karena trauma energi rendah-sedang, namun pasien telah melakukan manipulasi dan penundaan tindakan medis yang tepat terlalu lama sehingga prognosis kasus ini adalah dubia. Hasil yang didapatkan adalah bervariasi, namun kebanyakan pada trauma energi rendah, keberhasilan yang diperoleh adalah hingga ROM 15-140 dengan supinasi dan pronasi penuh dan tanpa atau dengan minimalisasi nyeri. Evaluasi union dilakukan sekitar 3-4 minggu untuk anak usia 4 tahun dan sekitar 4-5 minggu untuk anak-anak usia 8 tahun dengan pemeriksaan klinis dan radiologi. Dengan meletakan jari di atas tendon biceps kemudian dilakukan fleksi

26

dan ekstensi elbow. Adanya spasme m. biceps menunjukkan elbow belum siap mobilisasi. Setelah melepas splints, dilakukan latihan aktif dalam sling selama beberapa bulan sampai ROM tercapai sesuai dengan yang diharapkan.5 Pasien belum melakukan kontrol sehingga belum dapat dievaluasi.

27

BAB IV PENUTUP

Telah dilaporkan kasus seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan diagnosis neglected fraktur suprakondiler humerus sinistra. Diagnosis ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Modalitas terapi pada kasus ini adalah pemberian antibiotik, perawatan supportif, terapi simptomatik, dan operasi open reduction internal fixation (ORIF) dengan pemasangan K-Wire serta operasi rekonstruksi. Pasien pulang pada H-2 post operasi (Hari perawatan ke 17) atas permintaan sendiri.

28