GHID DE PRACTICA IN PARODONTOLOGIE - 2010

COORDONATORI: Prof. Dr. SILVIA MR U (Ia i) Conf. Dr. ANCA DUMITRIU (Bucure ti)
Prof. Dr. Horia Dumitriu (Bucure ti) Pre edinte Societatea de Parodontologie Prof. Dr. Doina Onisei (Timi oara) Prof. Dr. Alexandra Roman (Cluj Napoca) Conf. Dr. Maria Mare (Constan a) Conf. Dr. Petra urlin (Craiova) ef lucr. dr. Cinel Mali a (Bucure i) ef. lucr. dr. tefan Stratul (Timi oara) ef lucr. dr. Sorina Solomon (Ia i) ef lucr. dr. Stana Paunica (Bucure ti) ef lucr. dr. Cristina Pu ca u (Constan a) Asist. univ. dr. Daniela Condor (Cluj-Napoca)

COMISIE CMDR: Prof. Dr. Silvia Mr u - ef Clinica Parodontologie, UMF G.T.popa(Iasi) Conf. Dr. Anca Dumitriu - ef Clinica Parodontologie, UMF Carol Davila(Bucure ti) Dr. Florin Iacob - Pre edinte CMD Vrancea

DECLARA IE DE INTERESE

Autorii declar pe proprie r spundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, dona ii, sponsoriz ri sau alte instrumente de finan are din fondul Casei Na ionale de Asigur ri de S n tate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical . Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al institu iilor undei desf oar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competi ie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra ac iunilor lor.

Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu .

ETAPELE PROCESULUI DE ELABORARE

Ca urmare a solicit rii CMDR de a elabora a ghidului de practica in Parodontologie, Coordonatorii Ghidului de practica in Parodontologie, au desemnat membrii Comisiei de elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului fiec rui membru revenindu-i cte un capitol. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la exper i selecta i. Au fost luate n considerare i ncorporate dup caz comentariile i propunerile de modificare transmise de exper i. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie se precizeaz al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din capitolul GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR din AGREE

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL

Grad A Grad B Grad C

Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomand ri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic lipsa unor studii clinice de bun recomand ri. calitate aplicabile direct acestei

Grad D

Grad E

Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

CATEGORIE GHID
Management,Tratament Specialitate clinica Medicina dentara Parodontologie Utilizatori catre care se adreseaza Medici dentist specialist in parodontologie. Obiective ghid Pentru a oferi medicului paraodontolog algoritmi de diagnostic si tratament pentru diferite afectiuni parodontale care evidentiaza educarea personalului si a pacientului, modalitati potrivite de tratament, si indrumare pentru recomandari parodontale rezultand o mai bun si uniforma ngrijire pentru aceast categorie de pacien i. Populatia tinta: Adultii si copiii cu diverse forme de inbolnavire parodontala INTERVEN IILE I PRACTICILE CONSIDERATE: Tratament/management 1. Instructiuni de igiena orala si igiena nutritionala 2. Controlul placii bacteriene 3. Detartraj- surfasaj (instrumentar ultrasonic combinat cu instrumentar manual) 4. Managementul conditiilor sistemice (diabet, fumat, sarcina,) 5. Terapia antiinflamatorie si antimicrobiana locala si sistemica 6. Terapia antimicrobiana pentru patogenii parodontali gram negativi aerobi si anaerobi 7. Tratament parodontal de suport (terapie cu fluoruri, terapie de desensibilizare) 8. Terapia de mentinere in boala parodontala - terapia de biostimulare 9. Terapia de imobilizare a dintilor parodontotici 10. Terapia de reechilibrare ocluzala 11. Terapia de redresare ortodontica a dintilor migrati 12. Terapii de chirurgie si regenerare parodontala.

CUPRINS

Introducere 1. Tratamentul in gingivite, 2. Tratamentul in parodontitele cronice 3. Tratamentul in parodontitele agresive 4. Tratamentul in manifestarile parodontale din afec iunile sistemice 5. Tratamentul in bolile parodontale necrozante 6. Tratamentul in formele acute de imbolnavire parodontala ( complicatii) 7. Tratamentul in boala parodontita asociat cu leziuni endodontice 8. Tratamentul in defecte congenitale sau dobndite si alte conditii de boala 9. Tratamentul in periimplantite.

INTRODUCERE
GHIDUL DE PRACTICA IN PARODONTOLOGIE este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacien ilor cu patologie parodontala. El prezint recomand ri de bun practic medical clinic , bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii dentisti parodontologi i alte specialit i implicate n ngrijirea pacien ilor cu boli parodontale.

De i ghidul reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, el nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ, care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele i limit rile

institu iilor de practic medical . Op iunile diagnostice i curative disponibile se iau n func ie de experien a personal , n corela ie cu dotarea serviciului medical n care acesta i desf oar activitatea.

Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul elabor rii materialului.

Acest ghid de practica in parodontologie va fi revizuit n momentul n care apar alte dovezi tiin ifice noi, care pot modifica recomand rile f cute.

CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE Clasificarea bolilor parodontale orienteaz practicianul n stabilirea diagnosticului, determinarea prognosticului i stabilirea planului de tratament al afec iunilor parodon iului marginal. Dea lungul anilor au fost elaborate o serie de clasific ri ale bolilor parodontale, clasific ri abandonate sau modificate n func ie de evolu ia cuno tiin elor legate de etiopatogenia, epidemiologia i aspectele clinice ale afec iunilor parodontale. Cea mai recent i complet clasificare a fost adoptata de Societatea Europeana de Parodontologie n 1999, clasificare folosit n toate Facult tile de Medicin Dentar din lume I. GINGIVITE A. Gingivita asociat cu placa dentar 1. Gingivita de plac 2. Gingivita modificat de factori sistemici 3. Gingivita modificat de medica ie 4. Gingivita modificat de malnutri ie B. Gingivite neinduse de plac 1. Gingivita de origine bacterian specific 2. Gingivita de origine viral 3. Gingivita de origine fungic 4. Gingivita de origine genetica 5. Manifest ri gingivale ale unor afec iuni sistemice 6. Leziuni traumatice accidental sau iatrogenic II. PARODONTITE CRONICE III. PARODONTITE AGRESIVE: IV. MANIFESTARE PARODONTALA A AFEC IUNILOR SISTEMICE V. BOALA PARODONTAL NECROZANT A. Gingivita acut ulceronecrotic (GUN) B. Parodontita acut ulceronecrotic (PUN) VI. FORMELE ACUTE DE IMBOLNAVIRE PARODONTALA A. Abcesul gingival B. Abcesul parodontal C. Pericoronarita VII. PARODONTITA ASOCIAT CU LEZIUNI ENDODONTICE VIII. DEFECTE CONGENITALE SAU DOBNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA A. Defecte mucogingivale si conditii peridentare B. Defecte mucogingivale si conditii la nivelul crestelor edentate C. Trauma din ocluzie: trauma din ocluzie primara si trauma din ocluzie secundara). IX. PERIIMPLANTITELE

1. TRATAMENTUL IN GINGIVITE
1.1. GINGIVITA CRONIC DE PLAC Recomandarea 1.1.1. Tratamentul gingivitei cronice de plac urm re te: y depistarea factorilor locali cauzali determinanti ( placa bacterian ) i favorizan i (factori de iritatie si functionali: tartru, obtura ii n exces, coroane de nveli neadaptate, alte lucr ri protetice incorecte), y ndep rtarea acestora i refacerea corespunz toare a restaur rilor compromise; y detartrajul trebuie efectuat cu mare grij pentru ndep rtarea depozitelor subgingivale din zonele distale i orale mai greu accesibile i completat prin lustruirea suprafe elor dentare cu paste i benzi fin abrazive; y aplicarea dup detartraj a unor substan e antimicrobiene y instruirea pacientului asupra unui periaj corespunz tor i controlul acestuia prin colorarea pl cii dup periaj; y instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare de igien mai pu in folosite; y tratamentul bolilor generale asociate; y exista posibilitatea de recidiva. [Grad B] 1.2. GINGIVITA HIPERPLAZIC Recomandarea 1.2.1. Tratamentul este acela i ca n gingivita cronic i urm re te reducerea componentei hipertrofice. Pentru reducerea microulcera iilor se face chiuretajul mecanic al peretelui moale al an ului gingival sau cauterizarea chimic Pentru desfiin area hiperplaziei propriu-zise se practic : - gingivectomie; - gingivectomie gingivo-plastic ; - opera ii cu lambou i excizia gingiei fibromatoase. Gingivita hiperplazic idiopatic se trateaz chirurgical prin acelea i metode; uneori, este necesar extrac ia din ilor cu pungi parodontale i migr ri patologice accentuate. Se pot produce in timp recidive sau acutizari. [Grad B ]

1.3. GINGIVITELE DIN CURSUL UNOR ST RI FIZIOLOGICE Recomandarea 1.3.1 Tratamentul gingivitei puberale: y ndep rtarea i prevenirea acumul rii de plac bacterian ; y ndep rtarea tartrului supra- i subgingival; y excizia chirurgical a hiperplaziei gingivale; y recidiva se produce in lipsa igienei corespunzatoare. [Grad B ] Recomandarea 1.3.2 Tratamentul gingivitei din cursul ciclului menstrual: y ndep rtarea i prevenirea acumul rii de plac bacterian i tartru; y aplica ii locale de substan e antiseptice i antiinflamatorie la nevoie y recidiva se produce in conditiile unei igiene necorespunzatoare sau a dezechilibrelor hormonale. [Grad E ] Recomandarea 1.3.3 Tratamentul gingivitei de sarcin : y ndep rtarea pl cii bacteriene i a tartrului n stadii ct mai precoce a sarcinii; y educarea gravidelor pentru o igien bucal corect i cotidian ; y leziunile gingivale incipiente se trateaz , de regul , conservativ: medicamentos, antimicrobian. y hiperplazii gingivale se excizeaz chirurgical n timpul sarcinii numai dac interfereaz ocluzia n cursul mastica iei sau prezint un aspect nefizionomic major pe care gravida nu l poate suporta din punct de vedere psihic. y hiperplaziile mici i mijlocii sunt men inute sub tratament medicamentos i vor fi excizate la circa patru- ase luni dup na tere, deoarece, n mod obi nuit, nu dispar n mod spontan; y sunt necesare folosirea riguroasa a mijloacelor de igiena bucala, in vederea prevenirii recidivelor. [Grad B ] Recomandarea 1.3.4 Trebuie evitate: y radiografiile;

10

y y y

orice medica ie care, dup traversarea barierei placentare, ar putea avea efect toxic, teratogen sau de deprimare a respira iei fetale, n acest sens consultul cu medicul obstetrician este obligatoriu; edin ele lungi, obositoare, n pozi ie eznd; tratamentele efectuate n trimestrul al III-lea de sarcin . n general, tratamentele chirurgicale care, pe ct posibil, trebuie amnate dup na tere.

[Grad E ]

1.4. HIPERPLAZIILE MEDICAMENTOASE Recomandarea 1.4.1 Tratamentul local const n reducerea fenomenelor acute sau subacute, prin sp l turi cu solu ii antiseptice si antibacteriene i aplica ii de colutorii complexe cu antibiotice. [Grad B ] Recomandarea 1.4.2 Tratamentul chirurgical const n: y gingivectomie i un atent chiuretaj al esutului de granula ie subiacent y pentru dirijarea n bune condi ii a vindec rii se cauterizeaz microburjoanele gingivale persistente n primele zile de interven ie chirurgical i y se instituie n continuare un tratament local antimicrobian i antiinflamator. y De asemenea, trebuie programate controale frecvente, la care se rezolv prin mijloace locale, f r ntreruperea medica iei generale, eventuale recidive. [Grad B] 1.5. HIPERPLAZIILE LEUCEMICE Recomandarea 1.5.1 y Medicul dentist trebuie s se ab in de la efectuarea oric rei manopere sngernde. y Totu i, datorit durerilor din zonele ulcero-necrotic se recomand : - sp l turi repetate la intervale scurte (1-2 ore) cu substante antiseptice. - tamponament u or de tergere a depozitelor de fibrin - aplicare a unor solu ii u or antiseptice, calmante, - aplica ii locale de trombin acoperite cu pansament din tifon i ciment chirurgical ; - aplica ii locale de colutorii complexe cu antibiotice [Grad B ]
11

Recomandarea 1.5.2 In abcesele parodontale se administreaz antibiotice pe cale general iar local se fac manevre blnde de evacuare a exsudatului purulent pe calea natural a deschiderii pungii parodontale; Dac acest lucru nu este posibil se fac microincizii, sp l turi cu ap oxigenat , antiseptice blnde, antibiotice aplicate topic, aplica ii de trombin , pansament u or compresiv timp de 20 de minute. [Grad B ] Recomandarea 1.5.3 - Se va evita periajul gingival datorit traumatismului i snger rii pe care o poate declan a. - Igiena bucal personal se va face prin sp l turi cu solu ii antiseptice tipizate de clorhexidin . - Bolnavul va fi trimis de urgen ntr-o clinic specializat de hematologie, - Dup dispari ia fenomenelor acute se va face detartraj netraumatic preferabil cu aparatur de ultrasunete urmate de asemenea de colutorii cu antibiotice si n special aplica ii de past cu antibiotice. Tratamentul chirurgical al hiperplaziei nu poate fi efectuat dect cu avizul medicului hematolog, n urma unui tratament de specialitate corespunz tor. [Grad B ] 1.6. GINGIVITELE ALERGICE Recomandarea 1.6.1 Dup precizarea diagnosticului (eozinofilie, teste specifice de hipersensibilitate) se administreaz antihistaminice local i general, se exclude contactul cu agentul alergizant incriminat. Sunt posibile recidive la un nou contact cu alergenul. [Grad E ]

1.7. GINGIVITELE DESCUAMATIVE Recomandarea 1.7.1 Tratamentul local const n: - igien local cu perii moi, netraumatizante; - atingeri locale cu perhidrol 3%, diluat 1/2 n ap c ldu , de 2-3 ori/zi; - aplica ii locale cu colutorii complexe cu antibiotice i corticosteroizi; Tratamentul general va fi stabilit de medicul internist [Grad E ]
12

1.8. GINGIVITA HERPETIC Recomandarea 1.8.1 Tratamentul local const din: - sp l turi bucale cu solu ii antiseptice: - atingerea ulcera iilor cu albastru de metilen 2%, violet de gen iana 1%; - medica ie antiviral : administrata local pe piele sub form de crem 5%, la interval de 3-4 ore, timp de apte zile, sau pe cale general sub form de tablete; - imunoprofilaxia specific sau nespecific - Vitaminoterapie: C, B1, B2, E; [Grad E ]

1.9. GINGIVITA AFTOAS Recomandarea 1.9.1. Tratamentul local const din: - sp l turi cu solu ii slab antiseptice: - atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, acid tricloracetic 5-10%; - badijonarea mucoasei bucale cu solu ie de albastru de metilen 2%, - aplica ii de paste sau geluri adezive care con in corticoizi - aplica ii de colutorii cu antibiotice; - n alter ri ale st rii generale cu febr se administreaz antibiotice pe cale oral - corticoterapie, vitaminoterapie: C, B1, B6, B12; - antialergice; tranchilizante, benzodiazepine [Grad E] 1.10. GINGIVITELE MICOTICE Recomandarea 1.10.1 - sp l turi bucale cu solu ie apoas de bicarbonat de sodiu 10%; - atingerea leziunilor cu solu ie de violet de gen ian 1%, zilnic, timp de 7 zile; - administrarea de antimicotice sau drajeuri [Grad E ] 1.11. LEZIUNI TRAUMATICE ACCIDENTAL SAU IATROGENIC Recomandarea 1.11.1 - spalaturi bucale cu solutii antiseptice, cicatrizante; - administrae de colutorii cu antibiotice; - in cazul afectiunilor sistemice, administrare de antibiotice pe cale generala, in aceasta situatie ( afectiuni sistemice), vindecarea poate fii mai lenta in timp. (Grad E)
13

2. TRATAMENTUL IN PARODONTITA CRONIC

Recomandarea 2.1. Obiective terapiei active din parodontita cronic sunt reprezentate de : y Eliminarea sau controlul factorilor etiologici microbieni i de risc; y Stoparea progresiei bolii parodontale; y Prevenirea recidivelor bolii parodontale; y Regenerarea ataamentului epitelial; y P strarea s n t ii, confortului, funciilor i esteticii dinilor o lung perioad de timp. [Grad A].

Recomandarea 2.2 Terapia iniial a parodontitei cronice const din: y Instrucia i evaluarea controlului pl cii, efectuat de pacient y Detartajul supra/subgingival i planarea radicular (SRP) y Aplicarea de ageni antimicrobieni locali sau topici y ndep rtarea sau controlul factorilor iritativi locali, prin urm toarele procedee: y Indep rtarea factorilor de retenie, y Corectarea lucr rilor protetice necorespunz toare y Restaurarea leziunilor carioase y Restaurarea contactelor deschise care au provocat impact alimentar y Tratamentul traumei ocluzale parodontale. y Evaluarea rezultatelor terapiei iniiale la 4-6 s pt mni de la finalizarea terapiei active, apreciind dispariia inflamaiei i vindecarea tisular y Dac terapia iniial a condus la vindecarea sau controlul bolii parodontale, se va plasa pacientul n etapa terapiei de meninere. [Grad A].

Recomandarea 2.3 Terapia de meninere a parodontitei cronice const din: y Examinarea parodoniului de 2-4 ori pe an i compararea cu examin rile anterioare y Examenul radiografic y Detartrajul supra/subgingival y Reinstrucia igienei orale
14

y y y

Reevaluarea factorilor de risc Aplicarea agenilor antimicrobieni locali (dac sunt necesari) Terapia chirurgical a recidivelor.

[Grad A].

Recomandarea 2.4 Terapia chirurgical a parodontitei cronice const din: y y Terapia gingival de augmentare Terapia de regenerare parodontala y Grefe osoase y Regenerarea tisular ghidat y Tehnici combinate Terapia rezectiv y Lambouri cu/f r chirurgie osoas y Gingivectomie

[Grad A].

Recomandarea 2.5 Recidivele sau absena vindec rii din parodontita cronic se manifest prin: y y y y Persistena inflamaiei gingivale Persistena adncimilor de sondaj crescute Absena stabilit ii ataamentului clinic Persistena unui nivel crescut al pl cii bacteriene, incompatibil cu starea de s n tate parodontal .

[Grad A].

Recomandarea 2.5 n absena vindec rii, pacienii vor fi supui terapiei chirurgicale, innd cont de faptul c : y y Nu toi pacienii i nici toate siturile nu r spund n mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice Terapia chirurgical se va aplica n funcie de specificitatea siturilor.

[Grad A].

15

Recomandarea 2.6 n anumite cazuri, severitatea, extinderea bolii, vrsta i factorii sistemici de risc mpiedic obinerea de rezultate optime. La aceti pacieni, se recomand : y y Colaborarea cu medicul de specialitate, n vederea elimin rii sau controlului factorilor sistemici de risc Punctul final al terapiei active va fi reprezentat de terapia iniial , urmat de terapia de meninere.

[Grad A].

16

3. TRATAMENTUL IN PARODONTITA AGRESIVA

Recomandarea 3.1. n general, metodele de tratament pentru parodontitele agresive pot fi similare cu cele utilizate pentru parodontit cronic cu pierdere avansat de suport parodontal. y instruc iuni de igien oral , y consolidarea i evaluarea controlului pl cii bacteriene, y detartrajul i planarea radicular pentru a elimina cauzele microbiene, y controlul altor factori locali; y Terapia ocluzal dup cum este necesar; y Terapie ortodontica y Chirurgie parodontal , dup caz; y Terapie de mentinere parodontal . [Grad A].

Recomandarea 3. 2. y Co-factorii sistemici de risc pot afecta tratamentul i rezultatele terapeutice pentru parodontit agresiv . Consultarea cu medicul de familie al pacientului este indicat y Ar trebui s fie ncercat eliminarea, modificarea, sau controlul factorilor de risc. y Instruire si reevaluarea pl cii bacteriene ar trebui s fie efectuate. y Detartrajul supra- i subgingival i surfasajul radicular y Agen ii antimicrobieni sau alte dispozitive pot fi utilizate ca adjunctive y Probe microbiene subgingivale pot fi colectate din site-urile de analiz , inclusiv teste de sensibilitate la antibiotice. y Controlul si eliminarea factorilor locali de iritatie si iatrogenici , y Tratamentul traumelor ocluzale, y Extrac ia din ilor nerecuperabili [Grad A]. Recomandarea 3. 3 Terapie de compromis y n anumite cazuri, din cauza gravit ii i amplorii bolii i n raport i de vrsta i de s n tatea pacientului, tratamentul care mai poate fi indicat nu este destinat pentru a atinge rezultate optime. y n aceste cazuri, tratamentul initial poate deveni punctul final. y Acesta trebuie s includ periodic tratamnetul de mentinere parodontal util. [Grad A].
17

Recomandarea 3. 4 Evaluarea rezultatelor Rezultatele dorite de terapiei parodontale la pacien ii cu parodontit agresiv : y Reducerea semnificativ a semnelor clinice de inflama ie gingival ; y Reducerea de adncimii pungilor parodontale; y Stabilizarea sau c tig de ata ament clinic; y Modificarea parametrilor radiologici ca dovad de solu ionare a leziunilor osoase; y Progresele spre stabilitate ocluzal ; y Progrese n vederea reducerii clinice de plac detectabil la un nivel compatibil cu cel de s n tate parodontal .

Recomandarea 3.5 Recidivele sau absena vindec rii din parodontita agresiv se manifest prin: y Persistena inflamaiei gingivale y Persistena adncimilor de sondaj crescute y Absena stabilit ii ataamentului clinic y Persistena unui nivel crescut al pl cii bacteriene, incompatibil cu starea de s n tate parodontal . [Grad A].

Recomandarea 3. 6 Chirurgia parodontal O varietate de modalit i de tratamente chirurgicale pot fi adecvate n managementul pacientului. y Terapie de augmentare gingival y Terapie rezectiv ( grefele gingivale, cu sau f r interven ii chirurgicale osoase,terapie radicular rezectiv , gingivectomie) y Terapie regenerativ (regenerare tisular ghidat ;tehnici combinate de regenerare). [Grad A]. Recomandarea 3. 7 Alte tratamente y Terapie individualizat pentru a atinge obiectivele terapeutice. y Tratamentul factorilor de risc reziduali ar trebui luat n considerare;de exemplu, ncetarea fumatului, controlul diabetului zaharat. y Terapia chirurgicala focusat pe problem . Aceast abordare considerat pentru a
18

spori debridarea eficient a r d cinii, pentru a spori eventuala terapie regenerativ , de a reduce recesiunea gingival , etc. Terapia de mentinere

[Grad A].

Recomandarea 3. 8 n absena vindec rii, pacienii vor fi supui terapiei chirurgicale, innd cont de faptul c : y Nu toi pacienii i nici toate siturile nu r spund n mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice y Terapia chirurgical se va aplica n funcie de specificitatea siturilor. [Grad A]. Recomandarea 3.9. Esecul terapiei - Parodontita refractara Diagnosticul de parodontit "refractar " ar trebui s fie f cut numai n cazul cnd pacien ii care respect n mod satisf c tor recomand rile procedurilor de igien oral i urmeaz un program riguros de ntre inere parodontale Odat ce diagnosticul de "refractare" parodontit a fost realizat, urm toarele etape pot fi luate: y Colectarea de e antioane subgingivale microbiene din site-urile selectate pentru analize, eventual, inclusiv de testare sensibilitate antibiotice. y Selectarea i administrarea unui tratament antibiotic corespunz tor. y Utilizate terapiile antimicrobiene parodontale conven ionale : y Identificarea i ncercarea de a controla factorii de risc(exemplu, fumatul) y Intensificarea programului de ntre inere parodontal care poate include intervale mai scurte ntre program ri cu testarea microbiologic dac este indicat [Grad A].

Recomandarea 3.10 Evaluare rezultate y Rezultatul dorit pentru pacien ii cu parodontite "refractare" include stoparea sau combaterea bolii. y Datorit complexit ii i mul i factori necunoscu i in parodontita "refractar ", controlul nu poate fi posibil n toate cazurile. [Grad A].
19

4. TRATAMENTUL MANIFESTARILOR PARODONTALE DIN AFEC IUNILE SISTEMICE

4.1.MANIFESTARI PARODONTALE din DIABETUL ZAHARAT

Recomandarea 4.1.1. Tratament parodontal in functie de tipul de diabet. Forme de D.Z. compensate: se trateaza ca si orice alt pacient parodontopat tinand cont de eventualele complicatii ale starii generale produse de diabet. [Grad B] Recomandarea 4.1.2 Forme de D.Z. necompensate: in scopul evitarii complicatiilor infectioase si a tulburarilor de vindecare, se recomanda: antibioprofilaxie in formele de parodontopatii avansate care necesita tratament chirurgical (inclusiv detartraj subgingival si planare radiculara). y Formele usoare de gingivita si parodontitele incipiente nu necesita administrare de antibiotic. y Evolu ie nefavorabil : lipsa de r spuns la tratamentul conven ional (persisten a inflama iei, lipsa c tigului de ata ament, continuarea pierderii de ata ament). y Complica ii: abcese, GUN, infec ii post-operatorii [Grad B]

4.2. MANIFESTARI PARODONTALE DIN BOLI HEMATOLOGICE

Recomandarea 4.2.1. Leucemia acuta contraindica absolut orice tratament stomatologic inclusiv cel parodontal. [Grad C]

20

Recomandarea 4.2.2. Tratamentul afec iunilor parodontale n leucemia cronic : y orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomand rile medicului hematolog. y detartrajul i tratamentele chirurgicale parodontale se pot efectua doar dupa determinarea, n aceea i zi, a timpului de sngerare i a num rului de trombocite (obligatoriu peste 80.000/mm3 ) i sub antibioprofilaxie. y Practicianul trebuie sa in seama c leucemia cronica ridica urmatoarele probleme posibile legate de tratamentul parodontal: sngerare prelungit , infec ii, modific ri ale procesului de vindecare. y Evolu ie nefavorabil : lipsa de r spuns la tratament/evolu ia modific rilor de volum gingival y Complica ii: snger ri prelungite, infec ii [Grad C]

4.3. MANIFESTARI PARODONTALE DIN ST RI PRE I POSTIRADIERE Recomandarea 4.3.1. Tratament: y orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomand rile medicului radioterapeut. y preiradiere se efectueaz o asanare riguroasa a focarelor infec ioase de origine dentoparodontala: extractia din ilor irecuperabili i a celor cu forme avansate de boala parodontal , tratamentul afec iunilor odontale i endodontice, tratamentul chirurgical i parodontal preprotetic si proprotetic. y postiradiere, pentru evitarea osteoradionecrozei orice manoper chirurgical se va evita pe ct posibil, iar n caz de for major , manoperele se vor efectua sub protec ie antibiotic . y postiradiere, pentru profilaxia cariei n zonele cervicale se aplic geluri cu fluor, iar pentru profilaxia parodontal se vor indica ape de gura cu clorhexidina. y celelalte posibile complica ii postiradiere (mucozite, xerostomie, tulbur ri gustative, infec ii secundare, disfunc ii musculare, hipersensibilitate dentinar , pulpite i necroze pulpare, carii cervicale, osteonecroz ) vor fi rezolvate cu acelea i precau ii. y Complica ii: -apari ia leziunilor de osteo-radio-necroz , cu toate precau iile luate; mucozite; evolu ia pierderii de ata ament. [Grad C]

21

4.4. MANIFESTARI PARODONTALE DIN INFEC IA CU HIV Recomandarea 4.4.1. Tratament: y orice manoper se va realiza doar cu acordul si respectand recomandarile medicului specialist n boli infec ioase i cu folosirea riguroas a barierelor de protec ie y GUN, PUN, se trateaz prin detartraj grosier i debridarea zonelor de necroz , urmate de cl tiri cu clorhexidina 0,12% sau solu ii de povidone iodine de 3 ori pe zi. Antibioterapia va fi selectiv , cu spectru restrans, administrat cu acordul infec ionistului. In continuare se aplic schemele generale de tratament ale formelor clinice respective. y eritemul liniar gingival, parodontita cronic se vor trata conform schemelor generale de tratament ale acestor forme clinice. y Evolu ia nefavorabil : lipsa de r spuns a eritemului gingival linear sau a GUN la terapia conven ional , evolu ia pierderii de ata ament n cazul parodontitelor cronice y Complica ii: extinderea GUN spre PUN sau spre necroze tisulare profunde [Grad B]

22

5.TRATAMENTUL IN BOLILE PARODONTALE NECROZANTE 5.1.GINGIVITA ULCERO-NECROTIC

Recomandarea 5.1.1. Forme localizate: controlul infec iei locale: detartraj supra-gingival grosier, tampon ri locale cu ap oxigenat 3%, ndep rtarea depozitelor controlul semnelor generale: antialgice, anti-inflamatorii, tratament de sus inere: alimenta ie optim , repaus, hidratare, recomand ri acas -clatiri cu sol. de clorhexidina 0,2% de 2x/zi monitorizare i control dup 4-8 zile detartraj sub-gingival sub iriga ii cu ap oxigenat eliminarea factorilor predispozan i instructaj pentru igiena optim [Grad A] Recomandarea 5.1.2. Forme generalizate: controlul infectiei locale: la fel ca si in formele localizate + tratament antibiotic GENERAL: Amoxicilina, Metronidazol (1-1,5 g) sau Spiramicina+Metronidazol controlul semnelor generale:- la fel ca i n formele localizate monitorizare i control 6-10 zile detartraj sub-gingival sub iriga ii cu ap oxigenat eliminarea factorilor predispozan ti instructaj pentru igiena optim control periodic (4 luni) [Grad A] Recomandarea 5.1.3. y Evolu ia nefavorabil i e ecul terapiei (lipsa de r spuns la terapie i extinderea leziunilor) ridic suspiciuni ale infec iei cu HIV, hemopatii se recomand indicarea analizelor n acest sens. [Grad C] Recomandarea 5.1.4. y Complica iile se refer la posibila evolu ie spre PUN, dar n situa ia unei afec iuni sistemice debilitante (imunosupresie de diferite etiologii) se recomand indicarea analizelor pentru depistarea cauzei sistemice. [Grad C]
23

5.2.PARODONTITA ULCERO-NECROTICA

Recomandarea 5.2.1. Tratament: similar cu cel din gingivita ulcero-necrotic generalizat , asociind tehnici de tratament parodontal de eliminare a zonelor de necroz . evolu ia spre necroze tisulare profunde necesit transferul ntr-un serviciu de chirurgie Maxilo-Facial [Grad A]

Recomandarea 5.2.2. Evolu ie nefavorabil , complica ii. y n condi iile unei cauze sistemice este posibil absen a r spunsului optim la tratament i continuarea distruc iei parodontale, care antreneaz formarea unor defecte osoase parodontale importante. y Necroza profund impune internarea n serviciu specializat. [Grad C]

24

6.TRATAMENTUL IN FORMELE ACUTE DE IMBOLNAVIRE PARODONTALA ( COMPLICATII)

6.1. ABCESUL GINGIVAL

Recomandarea 6.1.1 Tratamentul abcesului gingival: y incizia i drenajul colectiei purulente y irigatii orale cu solutii antiseptice (gluconat de clorhexidina 0,12%) [Grad E]

6.2. ABCESUL PARODONTAL Recomandarea 6.2.1. Tratamentul de urgen a a abcesului parodontal y y y [Grad B ] Controlul durerii medicamentos (antialgice, AINS); Limitarea r spndirii infeciei-antibioterapie sistemic (n special la pacien ii cu alterarea st rii generale); Asigurarea drenajului supuratiei si eliminarea agentului cauzal al abcesului.

Recomandarea 6.2.2. Tratamentul definitiv a abcesului parodontal; y Tratamentul este chirurgical i se execut dup amendarea fenomenelor acute si const din chiuretajul subgingival si planare radiculara, n abcesul simplu la monoradiculari; y Opera ie cu lambou n abcesul serpiginos la monoradiculari; y Gingivectomie sau opera ie cu lambou la pluriradiculari. y n cazul unor din i cu pungi parodontale foarte adnci, dar izolate pe una sau dou fe e ale dintelui, se efectueaz extirparea pulpar inaintea interventiei chirurgicale. [Grad B ]
25

Recomandarea 6.2.3. Tratamentul radical in abcesul parodontal: y Se va recurge la extractia dentara doar la dintele irecuperabil cu grad mare de mobilitate II-III, apreciindu-se ca indepartarea lui va realiza o cale de drenaj. [Grad B ]

6.3. PERICORONARITA Recomandarea 6.3.1 Pericoronarita acut congestiv y iriga ii orale cu solu ii antiseptice; se pot administra antiinflamatoare i antialgice y n func ie de aspectul capu onului de mucoas i spa iul de erup ie necesar, o tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapu onare) [Grad B]

Recomandarea 6. 3.2 Pericoronarita acut supurat Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: y drenajul sacului pericoronar (incizie i drenajul colec iei purulente) y decapu onarea Interven ia se poate realiza: y dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infec ioase y profilactic, la pacien ii tineri, n perioada de erup ie normal a molarului de minte [Grad C]

26

7. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE

7.1. LEZIUNE PRIMAR ENDODONTIC

Recomandarea 7.1.1 Indica ii terapeutice: y tratament endodontic (prepararea mecanic [Grad A ]

i obtura ia de canal n aceea i sedin )

7.2.

LEZIUNEA PRIMAR ENDODONTIC SECUNDAR

CU IMPLICARE PARODONTAL

Recomandarea 7.2.1 Indica ii terapeutice: tratament combinat endodontic / parodontal y Terapia mecanic-antiseptic a sistemului canalar endodontic y Terapie parodontal - debridarea ultrasonic a pungii parodontale / SRP localizat -iriga ii cu solu ii de gluconat de clorhexidin 0,12% - 0,20% -aplica ii topice de gel de clorhexidin 1% y Finalizarea terapiei endodontice prin obtura ia de canal y Terapie parodontal corectoare (metode regenerative, rezective sau alternative) [Grad A ]

7.3 . LEZIUNEA PRIMAR PARODONTAL Recomandarea 7.3.1 Indica ii terapeutice: y terapie endodontic (preparare mecanic i obtura ie radicular n aceea i sedin ) y tratament parodontal complet (terapie ini ial i corectoare) [Grad A ]

27

7.4.

LEZIUNEA PRIMAR PARODONTAL SECUNDAR

CU IMPLICARE ENDODONTIC

Recomandarea 7.4.1 Indica ii terapeutice: tratament combinat: endodontic i parodontal [Grad A ]

7.5.

LEZIUNEA COMBINAT ENDO-PARODONTAL

Recomandarea 7.5.1 Indica ii terapeutice: y tratament endodontic (prepararea mecanic sedin ) y tratament parodontal complet [Grad A ]

i obtura ia de canal n aceea i

28

8. TRATAMENTUL IN DEFECTE CONGENITALE SAU DOBNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA

8.1. FACTORI ANATOMICI DENTARI: malformatii ale dintilor sau malpozitii ale dintilor. Recomandarea 8.1.1 Tratament: y controlul placii y corectarea restaurativa/protetica a malformatiilor dentare y corectarea malpozitiilor dentare Posbile complicatii: aplicarea necontrolata a fortelor ortodontice pe dintii afectati poate accentua distructia parodontala. Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa [Grad D].

8.2. RESTAURARI DENTARE SI DISPOZITIVE TERAPEUTICE APLICATE INTRAORAL: obturatii, onlay-uri, coroane, inele ortodontice, brackets-uri etc. Recomandarea 8.2.1 Tratament: y corectarea conservativa sau indepartarea si inlocuirea restaurarilor retentive cu restaurari corecte, y controlul placii; y re-plasarea in pozitie corecta a inelelor ortodontice y corectarea chirurgicala a latimii biologice Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa [Grad B]

8.3. FRACTURI / FISURI RADICULARE VERTICALE: Recomandarea 8.3.1 Tratament: extractia dintelui fracturat/fisurat [Grad C].

29

8.4. REZORBTII RADICULARE CERVICALE, ESCHILE CEMENTARE Recomandarea 8.4.1 Tratament: y Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor aplica tratament conservativ, daca se apreciaza ca integritatea structurala a dintelui nu este afectata si se estimeaza ca tratamentul chirurgical nu produce tulburari estetice importante: y expunerea chirurgicala a rezorbtiei, prepararea specifica si obturarea ariei rezorbtive (chiuretaj, tamponare cu solutie saturata de acid citric 1 min, izolare, obturare intraoperatorie cu material compozit, lustruire), alungirea coronara, repozitionarea apicala a lamboului. [Grad D] Recomandarea 8.4.2 Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj, umplerea radiologica a defectului. y Extractia dintelui, daca integritatea structurala a dintelui este afectata. y Tratamentul pungii parodontale provocate de eschilele cementare y Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj. y Esecul tratamentului: distructie parodontala localizata severa. [Grad D].

8.5 DEFECTE MUCOGINGIVALE PERIDENTARE 8.5.1.. Retractiile gingivale Recomandarea 8.5.1 Tratament: y controlul placii si referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta acoperirea chirurgicala a radacinii expuse prin diverse tehnici [Grad A]. y Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. y Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de acoperire a retractiei, reducerea latimii gingiei keratinizate, rezultat estetic nesatisfacator. y Evaluarea rezultatelor: gradul procentual de acoperire, numarul de retractii cu acoperire totala (pentru o anumita tehnica), cantitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea in timp a rezultatului, satisfactia estetica. [Grad A]
30

8.5.2.Deficitul de gingie keratinizata Recomandarea 8.5.2.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta crearea chirurgicala de gingie keratinizata prin diverse tehnici [Grad A]. Recomandarea 8.5.2.2 y Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. y Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de gingie keratinizata rezultata, rezultat estetic nesatisfacator. y Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului invecinat. [Grad A] 8.5.3.Deficitul de sant vestibular Recomandarea 8.5.3 y Tratament: diverse tehnici chirurgicale de vestibuloplastie [Grad D]. y Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. y Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului invecinat. [Grad D]

8.5.4.Formatiuni mobile periferice (frenuri, bride, muschi) aberante Recomandarea 8.5.4.1 Tratament: terapia chirurgicala de eliberare sau deplasare a insertiilor muscular continute in formatiunile mobile periferice aberante y Frenectomia, bridectomia y Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta repozitionarea apicala a formatiunilor mobile sau repozitionarea apicala a formatiunilor mobile combinata cu grefe gingivale libere [Grad C]. Recomandarea 8.5.4.2 y Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia.
31

y y

Posibile esecuri: reatasarea musculara, eliminarea insuficienta a formatiunilor mobile. Evaluarea rezultatelor: evaluarea pasiva a imobilitatii formatiunilor periferice obtinuta in urma tratamentului chirurgical.

[Grad C].

8.5.5. Excesul gingival Recomandarea 8.5.5.1 Tratament: controlul placii si al inflamatiei, reducerea chirurgicala (gingivectomie cu bizou intern sau extern, lambou excizional) [Grad C]. Recomandarea 8.5.5.2 y Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea postoperatorie prelungita. y Posibile esecuri: eliminarea insuficienta a excesului gingival, aspectul inestetic, Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica. [Grad C]

8.5.6.Marginea gingivala inconsistenta Recomandarea 8.5.6.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta lambou de acces, corectarea (eventualei) denivelari osoase, re-crearea segmentara a gingiei keratinizate [Grad D].

Recomandarea 8.5.6. y Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea dentara postoperatorie prelungita. y Posibile esecuri: aspectul inestetic. y Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica. [Grad D].

32

8.6. DEFECTE MUCOGINGIVALE ALE CRESTELOR EDENTATE Recomandarea 8.6.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie si implantologie, care vor tenta chirurgie corectoare in scopul restaurarii formei si functiei inaintea protezarii dintilor lipsa sau a plasarii implantelor. [Grad E] Recomandarea 8.6.1 y Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. y Posibile esecuri: refacerea chirurgicala incompleta sau defectuoasa, aspectul inestetic. y Evaluarea rezultatelor: parametrii clinici specifici crestelor edentate in vederea protezarii sau implantarii, satisfactia estetica. [Grad E]

8.7. TRAUMA OCLUZALA Recomandarea 8.7.1. Tratament: tratamentul de echilibrare ocluzala [Grad B].

Recomandarea 8.7.2. y Complicatii: sensibilitatea dentara tranzitorie, prelungita, permanenta sau agravata, complicatii pulpare si parodontale. y Posibile esecuri: mentinerea si agravarea dezechilibrului ocluzal si a traumei, mentinerea si agravarea mobilitatii dentare, peirderea dintelui. [Grad B]

33

9. TRATAMENTUL IN PERIIMPLANTITE
Recomandarea 9.1 n cazul eecului infectios se indic : 1. Controlul infectiei bacteriene acute cu reducerea inflamatiei tisulare: y Debridare mecanica in zonele de actiune a factorilor locali y Irigarea subgingivala pentru reducerea mediului patogenic din sulcus (de ex, cu gluconat de clorhexidina). y Administrarea topic i sistemica de antibiotice (amoxicilina, ciprofloxacin/metronidazol) 2. Regenerarea defectelor osoase periimplantare. [Grad C ] Recomandarea 9.2 n cazul eecului traumatic (periimplantita retrograda) se indic corectarea chirurgicala a pungilor i/sau regenerarea osoasa a defectelor periimplantare. [Grad C ] Recomandarea 9.3 Intervalele de reevaluare din terapia post-periimplantita Odata ce un pacient a dezvoltat periimplantita, exista un risc crescut de recurenta, fiind considerat un pacient cu risc crescut mai ales daca are teren parodontopat Sugestii: y Evaluari la 3-4 luni y Alternarea evaluarilor intre medicul specialist si cel generalist. Intervalele dintre evaluari pot fi crescute sau scazute in functie de stabilizarea periimplantitei si risc. [Grad C]

34