Guias de Práctica Clínica Sogos 2010

2010
Guas de Prctica Clnica Obstetricia
Cooperativa de Ginecologa y Obstetricia SOGOS
Guas de Prctica Clnica Cooperativa de Ginecologa y Obstetricia SOGOS
Contenido
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introduccin:.......................................................................................................................... 3 Medicina Basada en la Evidencia: ........................................................................................... 3 Gua de prctica clnica de Cesrea: ........................................................................................ 5 Gua de Prctica clnica de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares .............................. 14 Gua de Prctica Clnica de Embarazo Prolongado ................................................................ 28 Gua de Prctica Clnica de Induccin del Parto..................................................................... 28 Guia de Sindrome de Trabajo de Parto Pretermino............................................................... 41 Guia de Prctica Clnica de Aborto .....................................................................................4155
9. Gua de Prctica Infeccin de Sitio Operatorio 67
1. INTRODUCCIN: El actuar mdico ha intentado desde siempre brindar una atencin lo ms optima posible, basando las decisiones en el mejor conocimiento cientfico disponible en cada momento y en la experiencia que da el actuar del da a da. Sin embargo, las decisiones clnicas no se toman slo con base en la evidencia cientfica disponible, tambin influyen las circunstancias o las preferencias particulares al momento de tomar una decisin. Por ello, en la dcada de los noventa surgen las guas de prctica clnica como respuesta de los sistemas de salud a la variacin de la prctica, costos y resultados de la asistencia en salud. El trmino Gua de Prctica Clnica (GPC) puede tener significados diferentes para clnicos y los administrativos. La definicin ms utilizada y aceptada de GPC es la propuesta por el Committee to Advise the Public Health Service on Practice Guidelines del Institute of Medicine del gobierno de Estados Unidos: "directrices elaboradas sistemticamente para asistir a los clnicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria adecuada para problemas sanitarios especficos". La Cooperativa de Ginecologa y Obstetricia SOGOS, con el nimo de estandarizar en los conceptos clnicos fundamentales en la atencin en salud de las patologas y condiciones clnicas ms comunes en la atencin de las pacientes obsttricas, ha elaborado las siguientes guas, que pone a disposicin del equipo de salud de las Instituciones donde la Cooperativa despliega sus servicios. Las guas propuestas, pretender ser, ms que una extensa revisin bibliogrfica, un referente gil y prctico de consulta por parte de los profesionales. Pero la gua como tal no asegura la calidad de la atencin, pues esta slo es un documento que adquiere importancia cuando se aplica, y es por tanto la adherencia a las guas lo que permite que los procesos se estandaricen, con el fin de establecer una evaluacin final del resultado, pues de lo contrario sera imposible hacer mediciones. Es por eso que luego de la elaboracin de las guas, sigue la etapa de socializacin al equipo asistencial que tiene contacto directo en los procesos de atencin con la paciente obsttrica, para su posterior medicin del grado de adherencia a los criterios definidos y el impacto que dichas guas tengan en la salud de la poblacin objeto, permitiendo hacer las revisiones y ajustes que se requieran.
2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: En el desarrollo de las Guas de Prctica Clnica, los conceptos de calidad, nivel de evidencia y grado de recomendacin forman el eje central de la definicin de Guas de Prctica Clnica basada en la evidencia, ya que son los instrumentos que intentan estandarizar y proporcionar a los clnicos reglas slidas para valorar la investigacin publicada, determinar su validez y resumir su utilidad en la prctica clnica (Upshur RE, 2003). Este proceso se ha realizado de forma transparente y
aunque existen ms de cien escalas diferentes de nivel de evidencia y de recomendaciones, en las guas se utiliz la escala modificada de Shekelle y colaboradores. CATEGORIA DE LA EVIDENCIA Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas. C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones recomendadas extrapoladas de evidencia categora I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de la evidencia I. FUERZA DE LA RECOMENDACIN A. Directamente basada en evidencia categora I
3. GUA DE PRCTICA CLNICA DE CESREA Definicin: La cesrea es el parto de un feto a travs de incisiones realizadas en las paredes del abdomen y del tero Introduccin: En el mundo la tasa de cesrea ha venido aumentando. La incidencia vara entre 0,4 y 40%. Por su parte a organizacin mundial de la salud recomienda un porcentaje mximo del 15%, basndose en los ndices reportados en algunos pases con mortalidad perinatal baja. En pases europeos como Gran Bretaa se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia 23%. Se realiz un estudio en 19 pases Latinoamericanos con el fin de estimar la incidencia de cesreas y correlacionarla con las variables socioeconmicas, demogrficas y de cuidados en salud disponibles para cada regin. 12 de los 19 pases incluidos presentaban tasas por encima del 15% (16,8 a 40%); estos mismos 12 pases representaron el 81% de los partos de la regin. En un estudio aleatorizado, que se realiz en 36 pases de Latino Amrica, entre los que se incluyeron Argentina, Brasil y Mxico, se redujo hasta 25% de operaciones cesreas mediante una segunda opinin para la realizacin final de una cesrea (Althabe F, 2004) Las Guas de Prctica Clnica son un instrumento apropiado para reducir la operacin cesrea. frecuencia de
En la clnica Bolivariana-Medelln-Colombia en el 2006, la incidencia de cesreas fue del 30%. En otros centros asistenciales de la ciudad es alrededor del 50%. La cesrea se ha clasificado como Electiva (planeada, no hay trabajo de parto) o urgente. Cuando la cesrea es electiva, se recomienda que el tiempo mximo para llevarla acabo sea despus de la semana 39 de gestacin. De estas el 0,5 a 1% de los casos requieren cesrea de emergencia. La cesrea de urgencia se debe realizar tan pronto como sea posible. El tiempo aceptado es en los primeros 30 minutos despus de tomada la decisin. La urgencia debe ser documentada principalmente con el fin de establecer una comunicacin clara entre todo el personal de salud y as optimizar el uso del tiempo cuando se trate de un procedimiento emergente. El NCEPOD (National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths) recomienda el siguiente esquema:
Tipo1: situacin que amenaza la vida de la madre o el feto; incluye las pacientes con bradicardia fetal severa, prolapso del cordn Umbilical, ruptura uterina. Tipo2: compromiso materno o fetal sin que se presente una amenaza inmediata para la vida; es necesario terminar el embarazo para prevenir mayor deterioro en la condicin de la madre o el feto; incluye falla en la progresin del trabajo de parto con compromiso materno o fetal, hemorragia anteparto. Tipo 3: no hay compromiso materno a fetal pero necesita un parto en poco tiempo; incluye mujer preparada para cesrea electiva quien consulta por ruptura de membranas ovulares, falla del trabajo de parto sin compromiso materno ni fetal Tipo 4: parto programado segn disponibilidad del equipo mdico (Cesrea electiva)
Objetivo de La Gua Establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en la resolucin del embarazo, con el propsito de disminuir la frecuencia de su prctica injustificada. El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el manejo de la operacin cesrea en las pacientes gestantes atendidas por parte del equipo mdico de la Cooperativa. Alcance Todo el personal asistencial que atienda pacientes obsttricas. Indicaciones de cesrea En algunos casos existe controversia acerca de si est indicada o no la cesrea; cada caso se debe analizar individualmente y si los beneficios superan los riesgos, se debe proceder entonces a realizarla. Las indicaciones ms frecuentes son: Maternas Desproporcin cefalopelvica; la pelvimetria no es un buen predictor de falla en la progresin del trabajo de parto. No se debe usar como criterio nico para programar una cesrea. Esto implica incrementar los esfuerzos por mantener dentro del manejo la prueba de trabajo de parto. Ciruga previa ginecolgica u obsttrica (miomectomia, dos cesreas previas) Herpes genital: faltan estudios aleatorios controlados que aclaren que la cesrea disminuye el riesgo de transmisin de la enfermedad en mujeres con herpes genital recurrente.
VIH: debe de ser una cesrea programada de manera electiva; esto disminuye el riesgo de transmisin vertical. Hepatitis B: no se ha demostrado que la cesrea disminuya el riesgo de transmisin vertical Condilomas: que obstruyan el canal del parto Carcinoma de crvix avanzado. Induccin fallida
Fetales Detencin del descenso Sufrimiento Fetal Agudo. Feto pequeo o Feto prematuro: no hay suficiente evidencia que evalu el beneficio de una cesrea electiva; no se debe planear de forma electiva. Presentacin de pelvis Placentarias Placenta previa. Prolapso de cordn. Abruptio con feto vivo
Manejo Consideraciones Preoperatorias Consentimiento informado: que debe incluir indicacin de la ciruga, riesgos y beneficios para madre e hijo Evaluacin pre anestsica Exmenes de laboratorio: hemoglobina y hematocrito; solo se incluyen otros exmenes dependiendo de la condicin especifica de la paciente. Preparacin materna: se debe administrar anticido oral, el ayuno debe ser; mnimo de 2 horas para lquidos y 6 horas para slidos. Antibitico profilctico: reduce la incidencia de infeccin posoperatoria (endometritis, iso, infeccin urinaria). Los regmenes recomendados son Cefalotina 2 gramos venosos dosis nica o la combinacin de Gentamicina 120 a 160 mg venosos dosis nica mas Clindamicina 600 a 900 mg venosos dosis nica
Tcnica
Instalacin de sonda vesical: disminuye el riesgo de lesin de vejiga Lateralizacin del tero 10-15 grados hacia la izquierda: reduce la hipotensin materna Incisin en piel: incisin transversa tipo pfannenstiel (2 centmetros por encima del pubis); tiene un excelente resultado cosmtico, menor dolor, mayor beneficio por de ambulacin temprana, baja incidencia de dehiscencia de la herida y de hernia incisional; la desventaja es la limitacin de la inspeccin del abdomen superior y mayor riesgo de sangrado y hematoma. Otra tcnica posible incluye la incisin transversa descrita por Joel Cohen la cual es tres centmetros por encima del pubis; es roma en vez de aguda, su ventaja es que disminuye la cantidad de sangrado y la necesidad de transfusin y posibilidad de adherencia del epipln al sitio de la incisin. La incisin segmentaria vertical no tiene mayores ventajas y no se usa de rutina. La incisin vertical a nivel del cuerpo del tero (cesrea corporal o clsica) genera mayor sangrado, mayor riesgo de extensin a vejiga y mayor riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores. Las indicaciones precisas de esta tcnica son los miomas uterinos, grandes varices en el segmento, carcinoma de crvix, feto en transversa con dorso inferior, imposibilidad de visualizacin del segmento uterino por sndrome adherencial, placenta previa implantada en el segmento uterino, cesrea perimortem, parto pre termino con segmento no formado Extraccin fetal: debe llevarse a cabo con movimientos suaves cuando se encuentre la cabeza muy encajada; si esto se presenta debe traccionarse el feto hacia el tero antes de flexionar la mano luego de liberada la cabeza se debe realizar presin en el fondo uterino. En caso de fetos en presentacin podlica se recomienda una segunda persona experimentada en la ciruga sobre todo si es transverso con dorso inferior. Luego de la extraccin fetal utilizar oxitocina 5 a 10 unidades por va venosa Extraccin placentaria: se realiza de forma activa (traccin del cordn y uso de oxitocina) Revisin y limpieza de la cavidad uterina con gasas hmedas Cierre del tero (histerorrafia) con material absorbible; se debe realizar en dos capas, cierre del peritoneo parietal Cierre de la cavidad abdominal por planos con material absorbible; si el dimetro de la pared abdominal en el tejido celular subcutneo es mayor a 2 centmetros usar puntos de afrontamiento Cierre de la piel se usan materiales no absorbibles calibre 000.
Consideraciones postoperatorias
Controlar signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. Luego cada cuatro horas Vigilar tono uterino cada 15 minutos durante las dos primeras horas Vigilar sangrado vaginal Iniciar va oral cuatro a seis horas despus de la ciruga Retirar la sonda vesical 6 a 8 horas despus de la ciruga Estimular la deambulacin temprana, el uso de medias con gradiente de presin o utilizar heparinas de bajo peso molecular segn la condicin puntual materna Administrar analgsicos como opiodes o antiinflamatorios no esteroideos Alta en un tiempo no mnimo a las 24 horas postcirugia. Se deben impartir instrucciones a la paciente sobre los signos alerta, los cuidados del sitio operatorio, el momento de la revisin postoperatoria y la institucin donde debe ser revisada as como los mtodos de anticoncepcin a las pacientes que no fueron sometidas a tubectomia
Consideraciones especiales
Complicaciones: infeccin, hemorragia, lesin visceral, eventos tromboembolicos, muerte materna, trauma obsttrico Cesrea histerectoma: en caso de hemorragia obsttrica refractaria Histerotoma de emergencia: en caso de existir paro cardiorespiratorio en la materna; debe realizarse en los cinco minutos de haberse presentado el paro. Minimiza la disfuncin neurolgica neonatal y mejora el pronstico materno Tubectomia: se puede realizar como mtodo de planificacin definitivo durante la cesrea; sin embargo la decisin de la paciente debe ser tomada antes de la ciruga y con consentimiento informado firmado.
Algoritmos
Historia Obsttrica
Control prenatal y programar para cesrea
Existen contraindicaciones para la va vaginal en pacientes con cesrea
No
Consejera de riesgo beneficio del parto vaginal con cesrea previa No
Cuidados prenatales de rutina
Desea prueba de trabajo de parto?
No
Cuidados prenatales
Cuidados Prenatales de rutina
Repetir Cesrea
Manejo del trabajo de parto
Manejo del trabajo de parto
Si
Evolucin normal?
No
Valorar si es apropiado el parto vaginal, de lo contrario repetir cesrea
REQUISITOS PARA INICIAR LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO Embarazo a trmino Presentacin ceflica abocada Dilatacin de 4 cm. O ms Actividad uterina regular (espontanea o inducida con oxitcicos) Membranas rotas Buen estado materno y fetal Evacuacin de vejiga y recto Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del trabajo de parto que se espera obtener en un periodo determinado y valorar cuidadosamente la evolucin mediante un partograma. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratante.
Esta es una gua adaptada de: Gua de prctica clnica para la operacin cesrea del Instituto de seguros sociales de Mxico-2009 Operaciones obsttricas- cesrea. Obstetricia y Ginecologa Texto Integrado Universidad de Antioquia
Lecturas recomendadas: Caesarean section. Clinical Guideline. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. April 2004 Vincenzo Berghella, MD, a Jason K. Baxter , MD ,MSCP ,a Suneet P. Chauhan, EvidenceBased surgery for cesarean delivery Am J Obstet Gynecol (2005) 193, 1607-17 Altabe Fernando, Sosa Claudio, Belizn Jos M.,Gibbons Luz, Jacquerioz Frederique, and Bergel Eduardo. Cesarean Section Rates and Maternal and neonatal Mortality in LowMedium-,and High-, Income countries: An Ecological Study. BIRTH 33,4 December 2006:270-277
Bibliografa ACOG COMMITTEE OPINION. Cesarean delivery on maternal request.2007;386:1209-1212 ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician- Gynecologists. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. 2004; 54:203-212 Althabe F: Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: a cluster randomized controlled trial. Lancet. 2004; 363:1934-40. Chaillet, N, Dumont A. Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean Section Rates: A Meta-Analysis. Birth 2007 ;34 :53-64 Crowther DJ. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth (Review). The Cochrane Library 2008; 3.1-39. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. International Journal of Gynecology and Obstetrics.2005;89:319-311 M.Y.K Wee, H, Brown: The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections 2004 Maged, M Constantine, Mahbubur Rahman. Et al. Administracin de antibiticos para cesrea: un meta-anlisis. Am J Obstet Gynecol 2008.199:301.e6
Royal College of Obstetricians and Gynecologist .New Developments reducing complications associated with a deeply engaged head at caesarean section: a simple instrument 2008;10:38-41. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylactic for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000933
Anexos Clasificacin o escalas de la enfermedad Tipos de Cesrea Segn antecedentes obsttricos de la paciente
Primera: Es la que se realiza por primera vez Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o ms cesreas previas Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto Segn tcnica quirrgica
Transperitoneal Corporal o clsica SegmentoCorporal (Tipo Beck) SegmentoArciforme (Tipo Kerr) Extraperitoneal Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007
Revisores y adaptadores de la gua. Yul Alberto Usuga Berro. Medico Ginecobstetra U de A. Gineclogo y Obstetra asociado SOGOS Cooperativa
Gineclogo y Obstetra Clnica El Sagrado Corazn- Medelln Gineclogo y Obstetra Comfenalco Antioquia
Manuel Eugenio Escobar Gil Mdico Ginecobstetra U de A Gineclogo Y Obstetra Hospital Universitario San Vicente de Paul Gineclogo Y Obstetra Hospital San Rafael de Itag Docente Universidad de Antioquia Docente Universidad CES
Vigencia de la gua. Elaborada en febrero de 2009 Actualizada en Noviembre de 2009 Revisada en Diciembre de 2009. Vigente 2009-2012
4. GUA DE PRCTICA CLNICA DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Definicin Ruptura de las membranas fetales con salida de lquido amnitico desde una o ms horas previas al inicio del trabajo de parto. Clasificacin Segn la edad gestacional a la que ocurra la ruptura prematura de membranas se puede clasificar en: 1. Ruptura prematura de membranas de trmino: aquella que se presenta de las 37 semanas en adelante. 2. Ruptura prematura de membranas pretrmino: se produce antes de completar las 37 semanas de gestacin y se subdivide a su vez en: Ruptura prematura de membranas en fase previable: se produce entre las 18 y las 23 semanas de gestacin cuando el feto no ha alcanzado la viabilidad. Ruptura prematura de membranas lejos del trmino: entre las 24 y 31 semanas de gestacin, cuando el feto ya ha alcanzado un potencial de supervivencia en el ambiente extrauterino. Ruptura prematura de membranas cerca al trmino: entre las 32 y las 36 semanas. El riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal severa con el parto es bajo con respecto a las anteriores.
Definicin de trminos Perodo de latencia: es el intervalo de tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el parto. Corioamnionitis: infeccin de la cavidad carioamnitica. Carioamnionitis clnica: infeccin intraamnitica que se hace evidente clnicamente y se diagnostica segn los siguientes criterios: Temperatura mayor o igual a 38C ms dos de los siguientes: Leucocitos > 15.000 Taquicardia materna: frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto Dolor o hipersensibilidad uterina
Secrecin genital ftida.
Corioamnionitis subclnica: es la infeccin intraamnitica que no ha desencadenado an manifestaciones clnicas, su diagnstico se hace mediante el anlisis del lquido amnitico obtenido por amniocentesis teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Cultivo (positivos 25-40%) Gram positivo para bacterias Glucosa < 15 mg/dl Estearasas leucocitarias presentes IL 6>2,6 ng/ml El diagnstico se hace con la obtencin de un cultivo positivo o si se cumplen dos criterios de los mencionados.
Introduccin
OBJETIVOS Diagnstico adecuado de la ruptura prematura de membranas. Realizacin de manejo expectante de la ruptura prematura de membranas pretrmino con miras a mejorar pronstico neonatal. Deteccin precoz de la infeccin intraamnitica para llevar a cabo oportunamente la terminacin de la gestacin. Deteccin precoz de las alteraciones en el bienestar fetal para decidir terminacin del embarazo. Obtener un resultado perinatal positivo que se traduce en disminucin de la morbimortalidad neonatal. Disminucin de morbimortalidad materna secundaria a procesos infecciosos. Manejar la ruptura prematura de membranas en las IPS donde se presta servicios obsttricos de segundo nivel de complejidad. Slo se acepta por protocolo de segundo nivel RPMO despus de la semana 32 y ojal de la 34 en adelante
POBLACIN OBJETO Paciente con historia sugestiva de ruptura de membranas a quien se le compruebe sta por examen fsico. Paciente con historia sugestiva, a quien no se le evidencia salida de lquido por la vagina, pero que en la ecografa muestra disminucin del ndice del lquido amnitico. Paciente con prueba de ndigo carmn positiva.
CRITERIOS DE EXCLUSIN Por estar desempeando en segundo nivel, y no contar con toda la infraestructura necesaria para atender la ruptura prematura de membranas ovulares en sus diferentes escenarios; se excluyen de manejo en la IPS de segundo nivel de complejidad, las pacientes que tengan ruptura de membranas entre la semana 24 y 34. Por no podrseles ofrecer un seguimiento adecuado en el manejo expectante con pruebas como la amniocentesis para diagnosticar corioamnionitis subclnica, medicin de interleuquina 6, pruebas de maduracin fetal como cuerpos lamelares TDX y relacin de lecitina/esfingomielina, que son fundamentales para comprobar el bienestar fetal y la maduracin del mismo. Las pacientes que tengan ruptura prematura de membranas entre la semana 24 y 34 deben ser manejadas en tercer nivel. Si llegan a una institucin de segundo nivel espontneamente sern remitidas para un manejo adecuado en un nivel de atencin superior. Si se comentan desde triage de pacientes con este diagnstico no podrn ser aceptados para manejo en la institucin de segundo nivel de complejidad, por no contar con la infraestructura necesaria.
Diagnstico
Interrogatorio: la descripcin de la paciente de la salida de lquido por vagina es una de las ayudas ms valiosas para el diagnstico de RPMO, pues hace el diagnstico en un 90% de los casos. La paciente puede informar una salida abundante y sbita de lquido o una salida escasa pero continua de lquido por vagina. Visualizacin del lquido amnitico: se inicia con una vaginoscopia para observar si hay o no salida de lquido amnitico a travs del cuello bien sea de forma espontnea o inducida por maniobras de valsalva. Si la vaginoscopia no es concluyente se debe recurrir a otras ayudas diagnsticas. Medicin del pH de la secrecin por medio del papel de Nitrazina: con un aplicador se toma muestra del lquido en vagina evitando contaminacin con moco cervical y se aplica en el papel. Si ste cambia a color azul indica un pH alcalino > 6,0 que podra ser evidencia de lquido amnitico. Los falsos positivos ocurren en el 4 al 15% de los casos debido a la alcalinizacin de la orina por sangre, semen, jabn, sustancia antispticas e infeccin por Tricomonas o Gardnerella. Arborizacin en helecho: la misma muestra obtenida por la prueba del papel de Nitrazina, se extiende en un portaobjetos, se deja secar durante un tiempo mnimo de 10 minutos y se observa con microscopa de bajo poder; si se encuentran cristales que forman helechos finos se considera que es lquido amnitico. La contaminacin con moco cervical puede causar un resultado falso positivo. Los resultados falsos negativos incrementan cuando disminuye el
tiempo de secado de la placa. Esta prueba se afecta poco con el meconio en cualquier concentracin, los cambios del pH o la presencia de sangre en poca cantidad; sin embargo, cuando la proporcin de sangre: lquido amnitico es 1:1 no habr formacin de helecho.
Se ha encontrado que cuando se usan para la evaluacin de la paciente con ruptura prematura de membranas la historia clnica, la prueba de Nitrazina y la prueba de arborizacin en helecho, la seguridad diagnstica con dos parmetros positivos es del 93.1%. Ultrasonido: la ausencia o reduccin marcada del ndice de lquido amnitico (ILA) en pacientes con historia sugestiva y en ausencia de restriccin en el crecimiento intrauterino o de malformaciones en el sistema urinario, podra usarse como evidencia de ruptura; sin embargo debe asociarse a otras pruebas para confirmar el diagnstico.
Amnioinfusin con ndigo Carmn: se utiliza para evaluar pacientes con RPMO pretrmino en las que no se observa salida de lquido por vagina, pero la historia es muy sugestiva de ruptura de membranas. Se unitiva un centmetro de una solucin estril de ndigo Carmn al 2% la cual se disuelve en 20 cm de solucin salina normal estril. A travs de una amniocentesis guiada por una ecografa transabdominal se inyectan los 20 cm en la cavidad amnitica y se observa si hay salida del colorante a travs de una vaginoscopia o si hay tincin una gasa que previamente se ubica en la vagina antes del procedimiento. Si hay oligoamnios severo se puede disolver un milmetro de solucin de ndigo Carmn en 500 milmetros de solucin salina y hacer la amnioinfusin.
Esta prueba solo se realiza en tercer nivel. Si la paciente tiene RPMO y no se evidencia claramente la salida del lquido debe ser remitida para realizar esta prueba y solo se manejar en la institucin las pacientes con RPMO mayores de 34 semanas o previables.
Manejo y algoritmo
Caractersticas de la atencin Escenario 1
Ruptura prematura de membranas pretrmino Previable 18 23 + 6 semanas Clculo preciso de la edad gestacional: se debe tener una edad gestacional precisa por el mejor mtodo disponible, idealmente una ecografa del primer trimestre, una amenorrea confiable o en su defecto una ecografa al ingreso de la paciente realizada por personal idneo
(sta ltima puede presentar dificultades tcnicas por el oligoamnios y la edad gestacional ms avanzada). Uteroinhibicin: si la paciente tiene trabajo de parto, no se debe utilizar sino dejarlo evolucionar. Consejera a la paciente sobre pronstico feto-neonatal: se debe explicar a la paciente el pronstico del reto, el alto riesgo de tener un mortinato (15% en la etapa preciable vs 1-2% gestacin viable), las complicaciones pulmonares (hipoplasia pulmonar, hipertensin pulmonar crnica), hemorragia intraventricular con afeccin neurolgica irreversible, malformaciones en flexin (secuencia de Potter), muerte neonatal temprana y el alto riesgo de complicaciones maternas (39% corioamnionitis, 14% de endometritis, 3% de abruptio de placenta, 12% retencin de placenta que hacen necesaria la revisin uterina y el curetaje post parto). Lo anterior constituye la conducta mejor soportada por la evidencia teniendo en cuenta el riesgo-beneficio. Induccin del parto: se debe realizar con dosis altas de oxitocina o con prostaglandina E2 intravaginal o prostaglandina E1 (misoprostol) intravaginal u oral. El tratamiento ptimo en estas circunstancias depender de los factores de la paciente (edad gestacional, evidencia de amnionitis, cesrea previa), as como la experiencia del mdico y el recurso disponible para la induccin. No terminacin del embarazo: si la paciente se rehsa a terminar el embarazo, se debe hospitalizar la paciente con reposo absoluto en cama y realizar paraclnicos para determinar si hay infeccin o abrupcio de placenta (HLG, PCR, ecografa gestacional). No se ha encontrado beneficio del uso de esteroides en esta etapa. Se hospitalizar la paciente durante ocho das y si no se detectan signos o sntomas de infeccin durante este tiempo, se dar el alta con instrucciones precisas y control por ARO cada ocho das. No hay evidencia sobre la superioridad del manejo expectante intrahospitalario sobre el manejo domiciliario en esta etapa, sin embargo ste debe individualizarse segn las caractersticas de la paciente. Se deben realizar ecografas seriadas (no se ha establecido la frecuencia ideal) para determinar si hay persistencia del oligoamnios y signos de hipoplasia pulmonar, si estos se encuentran es conveniente realizar nuevamente consejera a la paciente. Si el embarazo llega a una edad gestacional viable, se iniciar el protocolo de manejo expectante de ruptura prematura de membranas lejos del trmino. En este caso ser remitido a tercer nivel.
Algoritmo de manejo RPMO Previable.
RPMO PREVIABLE 18-23 SEMANAS
Induccin del parto con altas dosis de oxitocina, prostaglandina E2 o misoprostol
Monitoreo inicial para infeccin (HLG, PCR) Ecografa gestacional
descartar
Ultrasonido seriado para evaluar hipoplasia pulmonar o persistencia del oligoamnios
No
Consejera
Si llega a una edad gestacional viable se inicia protocolo de RPMO lejos del trmino
Escenario 2 Ruptura prematura de membranas lejos del trmino 24-31 semanas. Manejo conservador Manejo intrahospitalario en tercer nivel ya que se debe monitorizar a la paciente para deteccin precoz de infeccin y estado fetal no tranquilizador. Se debe tener disponibilidad de personal y recurso para terminacin quirrgica urgente del embarazo y UCI neonatal para garantizar atencin del neonato pretrmino. Adems estas pacientes requieren seguimiento estricto de bienestar fetal y amniocentesis para descartar corioamnionitis subclnica, por lo cual deben ser manejadas en tercer nivel. Si hay signos o sntomas de infeccin intramnitica al ingreso, se debe iniciar antibitico y terminar el embarazo inmediatamente sin dar lugar al manejo expectante. Si se realiza manejo expectante NO se deben realizar tactos vaginales a la paciente para disminuir el riesgo de infeccin. Se solicitar HLG al inicio, 72 horas despus de la primera dosis de esterotes y luego cada 24 horas, PCR (protena C reactiva) al ingreso y diariamente durante la estancia de la paciente. Ecografa gestacional al ingreso hacindose nfasis en la deteccin de malformaciones mayores y medicin del ndice de lquido amnitico. Amniocentesis guiada por ecografa al ingreso para realizar directo, Gram, cultivo, recuento leucocitario, glucosa, Estearasas leucocitarias e IL 6 en lquido amnitico. Este procedimiento solo se hace en tercer nivel. Directo y Gram de flujo, cultivo para estreptococo Beta hemoltico del grupo B obteniendo una muestra de introito vaginal y de recto, e IF para Chlamydia de muestra obtenida de cuello uterino. (No se hace en II nivel). Citoqumico de orina y urocultivo. Niveles sricos maternos de IL 6 cada 24 horas, se consideran positivos niveles superiores a 8 pg/ml. (No se hace en II nivel, se realiza en tercer nivel) Pruebas de bienestar fetal: no hay consenso sobre la puerta de bienestar fetal que debe realizarse para el seguimiento durante la ruptura prematura de membranas; puede realizarse:
NST diario a partir de la semana 26 y si ste no es reactivo completar el perfil biofsico; o perfil biofsico diario teniendo ste ltimo el valor agregado de detectar parmetros que se correlacionan directamente con infeccin intraamnitica. Reposo en cama. Control de pulso y temperatura cada 4 horas y en hoja aparte. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. No hacer uteroinhibicin profilctica. Si hay trabajo de parto, se iniciar uteroinhibicin mientras se completa la maduracin pulmonar, o sea, 24 horas despus de la ltima dosis de esteroides. Si durante la observacin la paciente inicia trabajo de parto se uteroinhibir mientras se completa la maduracin pulmonar, momento en el cual se suspender la uteroinhibicin. Tratamiento para infecciones especficas del tracto urinario o genital. Si el cultivo para estreptococo del grupo B es positivo se debe realizar tratamiento durante 7 das con penicilina cristalina o con clindamicina si hay alergia a la penicilina. Si no se tiene cultivo o el resultado de ste es desconocido, se debe realizar solo profilaxis intraparto con penicilina G, 5 millones de unidades dosis inicial y luego 2,5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el parto. La dosis de clindamicina es de 900 mg IV cada 8 horas. Terminacin del embarazo: se har si se presenta alguna de las siguientes circunstancias:
a. Inicio del trabajo de parto despus de terminar la maduracin pulmonar. b. Estado fetal no tranquilizador. c. Diagnstico de Corioamnionitis subclnica o clnica segn los criterios empleados en la definicin. d. Incremento marcado en los leucocitos o los neutrfilos y un valor de PCR que pasa de negativo a positivo (>1), o tiene un aumento del 30% sobre el valor inicial y no se encuentra ningn otro foco de infeccin. e. Alteracin del perfil biofsico as: si el puntaje es de 4 o 6 sobre 10, se repetir en seis horas; si ste resultado persiste o es menor en el control, se terminar el embarazo. Si el puntaje es de 0 o 2, se terminar el embarazo. f. La va del parto se definir de acuerdo con las normas de amenaza de parto prematuro.
g. Si se hace diagnstico de Corioamnionitis clnica o subclnica se debe iniciar tratamiento antibitico. h. Cumple las 34 semanas de edad gestacional.
ALGORITO DE MANEJO RPMO LEJOS DEL TRMINO (24-31 SEMANAS)
RPMO LEJOS DEL TRMINO (24 31 SEMANAS) SERN MANEJADAS EN TERCER NIVEL
Manejo conservador Reposo en cama Evaluacin seriada para amnionitis, trabajo de parto, abruptio de placenta, crecimiento y bienestar fetal Esteroides para maduracin pulmonar Terminacin del embarazo si evidencia de amnionitis, estado fetal no tranquilizador, abruptio o trabajo de parto avanzado que no respondi a la uteroinhibicin
Profilaxis intraparto para estreptococo del grupo B si no se tiene cultivo reciente o si el resultado no se conoce (cuando se decide terminar el parto). Tratamiento anteparto si el cultivo para estreptococo es positivo. Uso de antibiticos as: 48 horas con Ampicilina 2gr IV c/6 horas y Eritromicina 250 mg IV c/6 horas. Y luego 5 das va oral con Amoxicilina 250 mg c/8 horas y Eritromicina base 233 mg orales c/8 horas. (Nacional Institute of Child Healt)
Escenario 3 Ruptura prematura de membranas cerca al trmino 32-36 semanas Si la gestacin es de 32-33 semanas se realiza amniocentesis solicitando las mismas pruebas indicadas en la gua para ruptura lejos del trmino ms cuerpos lamelares para documentar madurez pulmonar y se inicia el manejo expectante hasta la semana 34. (No se realiza en II nivel). Si tiene 34 semanas o ms y trabajo de parto se deja evolucionar. Si no tiene trabajo de parto y no se tiene completa seguridad sobre esta edad gestacional se tomar la misma conducta que en la situacin anterior. Si se tiene completa seguridad de la edad gestacional, se termina el embarazo idealmente mediante induccin si no hay contraindicacin. Si se documenta madurez pulmonar, se termina el embarazo; si hay madurez pulmonar, se administra el esquema de esteroides para maduracin y se contina manejo expectante hasta la semana 34 siguindose la gua para ruptura lejos del trmino.
Si tiene ms de 34 semanas se termina el embarazo, se recomienda induccin inmediata si no hay contraindicaciones. Se inicia tratamiento de antibiticos profilaxis para estreptococo del grupo b hemoltico con Penicilina Cristalina 5.000.000 IV y continuar 2.500.000 cada cuatro horas hasta el parto. Cuando la RPMO se da entre 34-36 semanas: el riesgo de morbimortalidad es bajo, an cuando se presenta el parto. Los corticoides generalmente no son dados para acelerar la maduracin pulmonar, y el manejo conservador est asociados a aumento de amnionitis, hospitalizacin materna y pH bajo al nacer, sin que exista beneficio en la reduccin de las complicaciones perinatales, asociadas a la prematurez. As la paciente que presente RPMO, entre las 34-36 semanas se beneficia de la terminacin de su gestacin. Induccin del parto con oxitocina Profilaxis para estreptococo del grupo b hemoltico con Penicilina Cristalina 5.000.000 IV y continuar 2.500.000 cada cuatro horas hasta el parto. Vigilancia estrecha del trabajo de parto y bienestar fetal.
Si la ruptura se presenta entre la semana 32-33+6: se debe determinar la madurez pulmonar mediante la relacin surfactante-albumina (TDX), la relacin lecitina esfingomielina o cuerpos lamelares, si se demuestra madurez pulmonar se debe terminar el embarazo. Si por el contrario no se demuestra madurez pulmonar la paciente se le debe iniciar manejo conservador (manejo en tercer nivel): Seguimiento clnico estricto Terapia antibitica Administracin de corticoides para madurez fetal Uteroinhibicin mientras se obtiene el efecto de esteroides Monitora fetal en busca de complicaciones que indiquen la necesidad de evaluar el feto.
Algoritmo de manejo para RPMO 32-36 semanas Ruptura prematura de membranas cerca al trmino (32-36 semanas)
32-33 semanas
> 34 semanas
Madurez pulmonar
Terminacin del embarazo
No
Administracin de esteroides
PROTOCOLO DE MANEJO PROPUESTO
Diagnstico Confirmado Amnionitis Abruptito SFA TP avanzado No
Si
Parto
Enfoque inicial
< 23 Semanas
23 31 Semanas
32 33 Semanas
34 36 Semanas
Madurez Pulmonar Reposo en cama Inmaduro o escaso lquido Reevaluar condiciones Oligoamnios Hipoplasia Pulmonar Manejo conservador y parto una vez se beneficie de esteroides y antibiticos. En momento de Parto: P. Cristalina Reingresar y manejo conservador
Consejera /Parto
Parto: Oxitocina
Manejo Conservador Parto a las 34 semanas O si hay infeccin, SFA Abruptio y antibiticos profilcticos
Todas las pacientes una vez entren en trabajo de parto deben recibir profilaxis para Streptococo del grupo B. Penicilina Cristalina 5.000.000 U en bolo inicial para 2.500.000 U IV cada cuatro horas, o Ampicilina 2 gms IV en bolo, seguidos por 1 gm IV cada cuatro horas Clindamicina 900 mgs IV cada ocho horas
Nivel de evidencia y recomendaciones

Medicina basada en la evidencia y AB en RPMO ACOG PRACTICE BULLETIN. # 80, April 2007 Categora A: 1. Antibitico prolongan periodo de latencia Mejora resultado perinatal Esquema NCHD Corticoesteroides: A toda RPMO hasta la semana 32 (Esquema INH) Manejo en casa
2. 3.
Categora B: 1. Parto recomendado si RPMO > 34 semanas 2. Si RPMO mayor a 32 semanas induccin si hay maduracin 3. Mantenimiento de tocolisis 4. Uso de ecografa 5. No cerclaje hasta no tratamiento con antibitico y corticoides 6. Evitar tactos vaginales
Categora C: 1. Esteroides antenatales a RPMO de 32-34 semanales si no hay madurez fetal comprobada o es incierta 2. tero inhibicin solo para prolongar periodo de latencia y administrar antibitico + Esteroides 3. Monitoria fetal diaria o dos veces por semana 4. PBF diario si ILA mayor a 5 CC. En manejo conservador. 5. PBF dos veces / semana si ILA mayor 5 6. RPMO + PREECLAMPSIA
Autora de la gua y equipo de revisin

Autora Silvia Eugenia Ramrez Aguirre Ginecobstetra SOGOS Aprobacin de la gua Obstetras, Dr. Mario Carvajal Restrepo, Dr. Frank Ospina, Dr. lvaro Araque, Dra. Rosa La Barrientos, Dr. Jos Daro Bravo.
Vigencia de la gua
Vigencia de tres aos a partir de Junio de 2009.
Bibliografa
Canavan T. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I. Obstetrical and gynaecological survey. 2004; 59(9: 678-689). Canavan T. Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part II. Obstetrical and gynaecological survey. 2004; 59(9): 669-676. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologyst. Obstretics and gynecology. Number 80, april 2007. Creasy resnik Maternal fetal Medicine Premature Ruptura of the Membranes 644 658. Daz Garzn Jaime. La prueba de ndigo Carmn en la ruptura prematura de membranas. Rev. Col. Obst. Y Ginec. 1969.20:373-376. Greig, P. Clinical Obstetrics. 1998; 41(4): 849-863. Hatzidaki E Interleukin-6 in preterm premature rupture of membranes as an indicator of neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84:632-638. Hyagriv N. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. March 2005; Supplement 1, pp. 32-37. Kun Woo. A rapid matrix metalloproteinase-8 bedside test for the detection of intraamniotic inflammation in women with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:292.e5. Menom R. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007; Vol.21, No. 3; pp. 467-478. Menon R, Fortunato S. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007; 21(3):467-478, 2007. Mercer B. Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am. 2005; 32:411-428. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: diagnosis and management. Clin Perinatol. 2004; 31:765-782. Murtha A et al. Maternal Serum Cytokines in Preterm Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2007; 109:121-7. Murtha A Maternal serum interleukin-6 concentrations in patients with preterm premature rupture of membranes and evidence of infection. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175(4): 966-969. Newton E. Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and Chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2005; 32:571-600. Reece, A.; et al. Clinical obstetrics: The fetus and mother: 3rd ed. Blackwell publishing. 2007. Shim S, Romero, R, Hong J, Parc C, Jun J, Kim B, Yoon BH. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1339-45. Gravett. JAMA 2004;292:462-9.
SL Kenyon, D J Taylor, W. Tarnow. For the ORACLE Collaborative Group. Broad Spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal Membranes, the ORACLE I randomized trial. SL Kenyon, D J Taylor, W. Tarnow. For the ORACLE Collaborative Group. Broad Spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal Membranes, the ORACLE II randomized trial. Yoon B. Amniotic fluid Interleumi-6: A sensitive Test for antenatal diagnosis of acute inflammatory lesions of preterm placentaand prediction of perinatal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172(3): 960-970. Yoon BH, Romero. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intac membranes. Am J Obstet Gynecol. 2001, 185:675-81.
5. GUA DE PRCTICA CLNICA DE EMBARAZO PROLONGADO Definicin: Embarazo que dura ms de 294 das (42 semanas) despus del primer da de la ltima menstruacin confiable, una ecografa del primer trimestre o dos del segundo trimestre que coincida la edad gestacional.
Introduccin: Es importante reconocer el verdadero embarazo prolongado por el aumento del riesgo en la morbilidad fetal como trauma al nacer, sndrome de aspiracin de meconio, sndrome de postmadurez o macrosomia. La frecuencia reportada de embarazo prolongado vara entre el 3 y 14% con promedio del 10%. La causa ms comn es la edad gestacional errada.
Diagnostico: Confirmar la edad gestacional por: Fecha de ltima menstruacin confiable Ecografa de primer trimestre Dos ecografas del segundo trimestre que coincida con la edad gestacional
Manejo: Estimulacin del pezn Despegamiento digital de las membranas Coito y laxantes Amniotoma Maduracin cervical: Prostaglandina E2 (Dinoprostona): Gel intravaginal 0.5 mg cada 6 horas. Mximo por dos das.
Prostaglandina E1 Sintetica (Misoprostol): Tableta intravaginal 25 mcg cada 4-6 horas. Mximo por 4 dosis. Induccin: Oxitocina: Intravenosa 2 16 mU/minuto por bomba de infusin. Expectante: Conteo diario de movimientos fetales por la paciente. Monitoreo fetal 2 veces por semana. Volumen de liquido amnitico 2 veces por semana. Perfil Biofsico completo.* CST.* *Indicados si NST No Reactivo o Perfil Biofsico Modificado (NST+ILA) alterado. Algoritmos: Embarazo = > 40 semanas
Cuello Favorable
Cuello No Favorable
Induccin
Monitoreo Fetal
NST reactivo
NST No Reactivo
Monitoreo Fetal a las 40+4 y 41 semanas
ILA
ILA < 5
ILA = > 5
Maduracin Cervical
Perfil Biofsico Completo y CST
Embarazo = > 41 semanas
Cuello Favorable
Cuello No Favorable
Induccin Maduracin Cervical Monitoreo fetal ILA a las 41+4 y 42 semanas
Embarazo = > 42 semanas
Cuello Favorable
Cuello No Favorable
Induccin
Maduracin Cervical
Induccin
Nivel de evidencia y recomendaciones Estimulacin del pezn: No hay estudios que confirmen su eficacia y/o riesgos.
Despegamiento digital de las membranas: Se ha confirmado que reduce la duracin de la gestacin, la frecuencia de embarazos de ms de 41 semanas y de pacientes que requieren induccin. Coito y laxantes: mtodo no probado Establecer la edad gestacional tan temprano como sea posible, ideal antes de las 24 semanas. Calidad de evidencia IA Fuerza de la Evidencia A. Perfil biofsico Modificado (NST+ILA) Calidad de la evidencia Ib Fuerza de la evidencia A La induccin de rutina en embarazos prolongados verdaderos reduce la mortalidad perinatal. Calidad de la Evidencia Ia Fuerza de la evidencia A. La induccin no incrementa la tasa de cesreas o de parto vaginal instrumentado si el crvix es madurado inicialmente. Los estudios clnicos aleatorizados soportan este concepto. La induccin del trabajo de parto en embarazos prolongados aumenta el nmero de cesreas, epidurales analgsicas y partos intervenidos en pacientes primigestantes y fetos de riesgo. Calidad de la evidencia IIA III. Los estudios observacionales soportan este concepto. Si el oligoamnios est presente en el embarazo prolongado, la induccin est indicada. Evidencia C.
Bibliografa Guas clnicas servicio de Obstetricia. Clnica Universitaria Bolivariana. Guas de perinatologa. Metrosalud. Unidad Hospitalaria San Javier. XV Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia. Universidad de Antioquia. Prysak M, Castronora FC: Elective induction Vs spontaneous labor. Case-Control analysis of safety and efficacy. Yeast JD, Jones A, Poskin M: Induction of labor and the relationship to cesarean delivery. A review of 7001 consecutive inductions. Am J Obstet Gyenel 1999; 180:628-633 Crowley P: Intervencions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane database syst Rev 2001.
Autor de la Gua Dr. Mario Humberto Carvajal Restrepo Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Universidad Pontificia Bolivariana. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Mdicina. Universidad Pontificia Bolivariana.
Fecha de elaboracin: Diciembre 3 de 2009 Vigencia: Tres aos a partir de la fecha de elaboracin.
6. GUA DE PRCTICA CLNICA DE INDUCCIN DEL PARTO Introduccin La induccin del parto es un procedimiento comn en la prctica mdica que conlleva riesgos para la madre y el beb, de ah que es fundamental que quien lo realice conozca la manera de hacerlo, los diferentes mtodos y las posibles complicaciones derivadas del mismo. Se presenta esta gua como una ayuda para los obstetras que deban realizar la induccin del parto, entendiendo que cada paciente merece consideraciones particulares y que la gua no se puede convertir en una camisa de fuerza para el equipo mdico.
Definicin La induccin del parto se define como una intervencin artificial que tiene por objeto iniciar actividad uterina que produzca el acortamiento y la dilatacin del crvix hasta que se presente la expulsin del feto en gestaciones mayores de 22 semanas. En este caso la gestante an no ha iniciado de forma espontnea el proceso del trabajo de parto y las membranas ovulares pueden estar ntegras o rotas.
Objetivos Lograr el nacimiento por va vaginal cuando existe riesgo materno o fetal en caso de continuar la gestacin. Terminar la gestacin cuando se haya comprobado ausencia de vitalidad fetal.
Poblacin objeto Todas las maternas que consultan a las IPS de segundo nivel de complejidad, con alguna de las siguientes patologas: Maternas: Sndromes de hipertensin asociados al embarazo Enfermedades crnicas: cardiopatas, nefropatas Trabajo de parto prolongado por inercia uterina Diabetes con embarazo de trmino
Fetales: Embarazo prolongado Isoinmunizacin Restriccin del crecimiento intrauterino Feto muerto
Ovulares: Ruptura prematura de membranas en embarazo a trmino Ruptura prematura de membranas y signos de infeccin Corioamniontis Embarazo molar
Existen muchas razones para inducir un parto, es importante analizar cada caso para definir si existe o no indicacin y si la va vaginal es la ms indicada. Una nueva indicacin materna para la realizacin de inducccin es la terminacin voluntaria del embarazo en los casos que contempla la ley. Las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia deben ser manejadas en hospitales de tercer nivel de complejidad.
5. Caractersticas de la atencin El xito de la induccin se basa en la favorabilidad del cuello, es decir, las condiciones del crvix que hacen que responda de manera adecuada a los mtodos usados para inducir el parto. Para evaluar las caractersticas del cuello se usa el ndice de Bishop, sistema cuantitativo basado en exploraciones ginecolgicas de multparas con ms de 36 semanas de gestacin a quienes se permiti iniciar el trabajo de parto espontaneo. Se cuestiona su utilidad en pacientes nulparas o en embarazos pretrmino:
ndice de Bishop
Factor 0 Dilatacin (cm) Borramiento o acortamiento (%) Consistencia Estacin Posicin 0 0 30 1 1-2 40 - 50
Puntaje 2 3-4 60 - 70 3 5-6 80
Dura -3 Posterior
Media -2 Intermedio
Blanda -1 a 0 Anterior
+1 a +2 -
Obstetrics and Gynecology 1964; 24(2):267
En su trabajo original Bishop afirm que las mujeres multparas con un embarazo de trmino y un ndice mayor o igual a 9, no tenan ninguna posibilidad de falla en la induccin.
Prerrequisitos: Informar a la paciente la necesidad de la induccin, sus riesgos y complicaciones Firmar el consentimiento informado Realizar las maniobras de Leopold y un tacto vaginal a fin de precisar presentacin, realizar pelvimetra clnica y calificar el crvix segn el ndice de Bishop. Canalizar una vena en antebrazo con catter 14 o 16 Hidratar a la paciente con 500-1000 cc de solucin salina o lactato de Ringer Monitoreo fetal NST- previo a la induccin Posicin sentada o permitir la deambulacin, no es necesario ni recomendable que la paciente permanezca acostada. Permitir la va oral hasta el momento en que se inicie la fase activa del trabajo de parto
Utilizar la historia clnica del parto y el partograma como herramienta que garantice un seguimiento objetivo y la toma de decisiones oportunas.
Contraindicaciones de la induccin del parto:
Absolutas: Sufrimiento fetal agudo Desproporcin cfalo plvica Posicin fetal anmala, distocias de presentacin Placenta previa total y parcial Abruptio de placenta Hemorragia del tercer trimestre no controlada Cicatriz uterina debida a dos cesreas, miomectoma, histerotoma o historia de cesrea corporal o clsica previa. Antecedente de ruptura uterina Cncer cervical invasor Herpes genital activo Enfermedad cardaca severa materna Insuficiencia respiratoria materna
Relativas: Presentacin podlica Gestacin mltiple Prematurz Cicatriz uterina debida a una cesrea Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana -VIH- con membranas ntegras y carga viral mayor de 1.000 copias/ml.
En algunos casos si se cumplen unos requisitos ya definidos, se podr inducir el parto de un feto en presentacin podlica as como en los embarazos dobles. En los casos de antecedente de una cesrea previa se debe tener en cuenta cual fue la indicacin de la misma y estar alerta ante una posible complicacin como la dehiscencia de la histerorrafia.
En los casos de fetos muy prematuros no existe a la fecha un consenso que defina cual es la va ms adecuada para terminar la gestacin, por lo tanto cada caso merece consideraciones particulares para definirla. En las pacientes VIH positivas con ruptura prematura de membranas menor de cuatro horas, est demostrado el beneficio de la cesrea para disminuir el riesgo de transmisin vertical del virus.
Mtodos de maduracin del cuello Antes de realizar la induccin del parto es ideal contar con un crvix favorable, es decir que est en capacidad de responder adecuadamente a las contracciones inducidas. Para lograrlo existen varios mtodos de maduracin cervical: Misoprostol: Cytotec tableta de 100 ugr no ranurada y de 200ugr ranurada, es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1. Tiene efecto sobre el crvix provocando borramiento y dilatacin, adems estimula la contraccin del miometrio. Slo en el ao 2002 la FDA aprob su uso durante la gestacin. En el primer trimestre: 400 ugr vaginal 3 a 4 horas antes del curetage. En el segundo trimestre: 400 ugr vaginal cada 3 horas. En el tercer trimestre: 25 ugr vaginal cada 4 a 6 horas con feto vivo 50 ugr vaginal cada 12 horas con feto muerto al trmino. Contraindicado en pacientes con cicatriz por cesrea previa. Nota: se utilizar nicamente en horario diurno, bajo vigilancia por obstetra de turno
8.2. Prostaglandina E2: Dinoprostona: Anloga de la prostaglandina E2, su administracin es vaginal y se presenta en gel y en tableta de 3 mg. Tiene actividad sobre la matriz cervical en la cual produce ruptura de las cadenas colgenas y aumenta el contenido acuoso. Prepidil gel de 0.5 mg de aplicacin intracervical cada 6 horas hasta un tope de 1.5 mg. Prostin E tableta vaginal de 3mg se inserta en el fondo de saco posterior cada 6 a 8 horas no ms de 2 das.
Mtodos de induccin Oxitocina:
Es el medicamento ms usado para este tipo de procedimiento. Acta a travs de receptores, los cuales aparecen en la semana 13 de gestacin, existen en mayor cantidad en el fondo uterino, su nmero y sensibilidad aumentan conforme aumenta la edad gestacional. Al unirse a su receptor en el miometrio activan la fosfolipasa C y se forma un segundo mensajero, el inositol trifosfato (Ip3), que es el encargado de liberar el in calcio en el interior de las clulas del msculo uterino.
Esquema de dosis baja Inicio: 0,5 a 2 mU/ minuto Aumento: de 1 a 2 mU Intervalo: cada 15 a 40 minutos Dosis mxima: 20 a 40 mU/minuto si se trata de un embarazo de trmino Esquema de dosis alta Inicio: 6 mU/minuto Aumento: 3 a 6 mU Intervalo: 15 a 40 minutos Dosis mxima: 40 mU - hasta lograr buena actividad uterina Al comparar los dos esquemas la evidencia muestra que el de dosis alta se acompaa de iguales tasas de cesrea que el de dosis bajas, tiempos de induccin ms cortos, pero mayor riesgo de taquisistolia. En cuanto a la dosis mxima de oxitocina no hay consenso al respecto, de hecho los trabajos evaluados usaron dosis mximas que se eligieron de manera arbitraria. La oxitocina se administra por va venosa y la dosis depende de la edad gestacional. Siempre se debe usar la mnima dosis necesaria para lograr un trabajo de parto adecuado y 6 horas despus de administrar la ltima dosis de misoprostol o de dinoprostona.
Dosis de oxitocina de acuerdo con la edad gestacional Semanas 13 20 20 30 30 36 36 en adelante Dosis de oxitocina (miliunidades/minuto) 64 a 128 32 a 64 16 a 32 2 a 16
Debido a que la oxitocina se asemeja en su estructura a la vasopresina y comparte con ella actividad antidiurtica, se recomienda administrarla con una concentracin alta y en solucin con electrolitos para evitar dar grandes volmenes a la paciente y disminuir el riesgo de una intoxicacin hdrica. Adems, se debe administrar en bomba de infusin ya que los goteros funcionan de acuerdo con la posicin del mismo y se puede pasar accidentalmente mayor cantidad de la deseada, llegando a producir incluso taquisistolia. El objetivo ser llevar a la materna a una actividad uterina de buena intensidad, lo que corresponde a una presin de 50 a 60 mm Hg, una duracin de 40 a 60 segundos y una frecuencia de 3 a 5 contracciones en 10 minutos.
Prostaglandinas:
Ya se mencionaron previamente, es importante recordar que no se deben administrar simultneamente con la oxitocina, pues se aumenta el riesgo de taquisistolia. Si se administr una prostaglandina se debe esperar entre 4 a 6 horas para iniciar la oxitocina.
Amniotoma:
Este mtodo consiste en la ruptura artificial de las membranas ovulares. Al realizarla se presenta un acortamiento de los haces musculares del miometrio y un aumento de prostaglandinas endgenas, lo que hace que la duracin y la intensidad de las contracciones se incremente. Este
procedimiento se recomienda cuando la paciente se encuentre en la fase activa del trabajo de parto. Una de las complicaciones de este mtodo es el prolapso de cordn o la compresin del mismo, por tanto se debe escuchar la fetocardia una vez se haya realizado.
Situaciones especiales El mismo procedimiento de induccin se puede emplear en pacientes con menor edad gestacional como ocurre en la interrupcin voluntaria del embarazo, (en los casos contemplados por la legislacin colombiana), o en casos de muerte fetal en edades gestacionales menores a 22 semanas (Muerte embrionaria temprana, embarazo anembrionado).
Nivel de evidencia: A
Autor de la gua clnica: Dra. Margarita Mara Quintero Orozco Ginecloga y Obstetra Cooperativa de Ginecologa y Obstetricia SOGOS.
Equipo de revisin: Equipo de Obstetras Cooperativa SOGOS: Dra. Silvia E. Ramirez Aguirre, Dr. Mario H. Carvajal, Dr. Jos Daro Bravo R, Dr. Frank Jos Ospina, Dr. Yul Alberto Usuga.
Bibliografa: Guas de Manejo Clnica Universitaria Bolivariana 2003-2007 Protocolos de manejo obsttrico Universidad de Antioquia Marzo 2009 ACOG Practice Bulletin. Obstetrics and Gynecology vol.114, No 2, part1, august 2009
7. GUIA DE PRCTICA CLNICA DE SINDROME DE PARTO PRETERMINO
Definicin: El sndrome de parto pretrmino se caracteriza por la presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la semana 37 y despus de la semana 20 de gestacin y que estn asociadas con cambios en el crvix. La importancia de esta condicin radica en que la prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal y es responsable de ms del 70% de las muertes de los neonatos menores de 37 semanas; por supuesto la mortalidad es mayor cuanto menor sea la edad gestacional al momento de nacer, la mayora de la morbimortalidad se da en partos ocurridos antes de las 32 semanas de gestacin. Las principales causas de morbi-mortalidad por prematurez incluyen: Sndrome de membrana hialina. Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Sepsis Persistencia del conducto arterioso Paralisis Cerebral. Trastornos visuales y auditivos. Retardo en el desarrollo en la infancia.
Muy a pesar de las acciones y actividades en la atencin perinatal que han ocasionado aumento de la sobrevida en casi un 50 % de los fetos mayores de 24 semanas, la supervivencia libre de compromiso neurolgico es menor del 2% y estas incluyen retardo mental, parlisis cerebral y retardo sicomotor.
Clasificacin Sndrome de parto pretrmino inicial (antes llamado amenaza de parto prematuro o A.P.P): cuando la dilatacin cervical es menor de 3 cm y la longitud es mayor de 1 cm (menos del 80% de borramiento) o no se puede evaluar con fidelidad la longitud cervical al no poderse palpar el orificio cervical interno; en estos casos los cambios cervicales deben ser valorados con ecografa transvaginal (Cervicometra).
La ausencia de cambios cervicales en la ecografa transvaginal (crvix con longitud mayor de 30 mm y orificio interno menor de 10 mm sin infundibulizacin) excluye el diagnostico de trabajo de parto pretrmino verdadero. Sndrome de parto pretrmino avanzado: cuando la dilatacin cervical es igual mayor de 3 cm y la longitud cervical es menor de 1cm (ms del 80% de borramiento). Esta clasificacin se hace con base en si el trabajo de parto est en fase latente o en fase activa del mismo. Se debe tener en cuenta que las pacientes multparas pueden presentar cambios cervicales no asociados al Sndrome de Parto Pretrmino. Introduccin La atencin institucional del sndrome de parto pretermino es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad perinatal. En este sentido, se hace necesario establecer los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto pretermino, con el propsito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos.
Objetivos Identificar todas las pacientes que lleguen al servicio de ginecoobstetricia de las IPS donde la Cooperativa brinda sus servicios, con verdadero trabajo de parto pretrmino. Identificar aquellas pacientes con actividad uterina irregular que no representan riesgo alguno y que pueden ser manejadas ambulatoriamente. Evitar los efectos deletreos de la prematurez en hijos de pacientes con verdadero sndrome de parto pretrmino. Identificar y seguir pacientes con alto riesgo de parto pretrmino segn la clasificacin de diferentes factores de riesgo para parto pretrmino.
Poblacin objeto Todas las pacientes que acuden al IPS de segundo nivel de complejidad a travs del servicio de urgencias por sintomatologa compatible con parto pretrmino o a travs de consulta por representar un alto riesgo para presentar esta patologa. Alcance Todas las pacientes con verdadero trabajo de arto pretrmino y todas aquellas pacientes con factores de riesgo para presentarlo.
Recomendaciones Prevencin Educacin desde el inicio del control prenatal con indicaciones claras y signos de alarma para consulta oportuna. Para pacientes con los siguientes factores de riesgo, se har un seguimiento estricto con educacin continua por parte del especialista e intervencin sobre aquellos factores que sean modificables: Raza: la incidencia es mayor en las pacientes de raza afroamericana (16-18%) que en las blancas (7-10%) Edad: las pacientes menores de 17 aos y mayores de 35. Historia de nacimiento pretrmino previo Bajo estado socioeconmico Pobre nutricin Enfermedad periodontal Bajo peso o ndice de masa corporal menor de 18 desde antes del embarazo Inadecuado control prenatal Estrs Materno e Inseguridad Anemia Materna Extremos en el lquido amnitico (Polihidramnios u Oligohidramnios) Pobre o Excesiva Ganancia de Peso Tabaquismo o drogas psicotrpicas Infecciones Locales (Vaginosis Bacteriana, Bacteriuria Asintomtica,) Infecciones Sistmicas (Neumonas, Pielonefritis) Actividad laboral excesiva o condicin de pie Anormalidad, trauma e incompetencia cervical Cirugas previas en el cuello uterino (Conizacin) Malformaciones congnitas uterinas Sangrado vaginal en el segundo trimestre Ciruga Abdominal en el segundo y tercer trimestre
Embarazo mltiples
Hay partos pretrminos indicados por condiciones mdicas u obsttricas tales como: hipertensin materna, diabetes gestacional, restriccin de crecimiento, placenta previa, entre otros.
Deteccin Pacientes con actividad uterina regular entre la semana 20 a 37, asociado con cambios cervicales evidenciables por clnica o ecografa. Diagnostico: Clnico, laboratorio clnico, laboratorio patologa, imagenolgico, etc. Interrogatorio: se deben evaluar las caractersticas de las contracciones su frecuencia e intensidad; su sensibilidad y especificidad son bajas y tiene tasas de falsos positivos hasta del 60% actividad uterina evidenciable clnicamente con una frecuencia e intensidad regular. Examen plvico: determinar los cambios cervicales que incluyen borramiento, consistencia, dilatacin y estacin. La mayora de las pacientes consultan tempranamente y no tendrn cambios evidentes al examen ginecolgico del orificio cervical externo.
Cuando la clnica no se relaciona con lo referido por la paciente ya sea porque no se detecte actividad uterina o no es proporcional a lo referido, se utilizar la tocodinamometra para un registro objetivo de la actividad uterina. Tocodinamometra: idealmente debe obtenerse un registro grfico de la actividad uterina donde se pueda evidenciar el nmero y duracin de las contracciones y distinguirlas de la actividad normal de braxton-hiks. Este registro se obtiene con el monitor fetal.
La presencia al tacto vaginal de un cuello corto, blando, de intermedio a anterior y una dilatacin cervical mayor de 2 cm. Cuando las caractersticas del cuello no son concluyentes por qu no presentan cambios significativos, se realizara una cervicometra para definir la longitud efectiva y determinar el riesgo. El punto de corte para esto sera de 15 mm. Cervicometra: la medicin de la longitud cervical tiene un alto valor predictivo negativo llegando a detectar alteraciones en la longitud cervical que ocurren aproximadamente 10 semanas antes del parto; estas incluyen acortamiento cervical (menor de 30 mm) y embudizacin del orificio cervical interno con dilatacin igual mayor a 10 mm. Idealmente un ecgrafo con transductor intravaginal debe estar siempre disponible en el servicio de urgencias de maternidad y as definir rpidamente que paciente requiere hospitalizacin.
Diversos estudios han demostrado que el examen ms sensible para la valoracin del crvix no es el clnico sino la Cervicometra, la cual se realizar a pesar de los hallazgos clnicos que demuestren cambios en el crvix.
Manejo 1. Hospitalario La hospitalizacin est indicada solo para pacientes con diagnostico confirmado de verdadero trabajo de parto pretrmino; las dems deben investigarse para otras entidades, recibir instrucciones y medicacin sintomtica en casa. Todas las opciones teraputicas pretenden tres objetivos: Optimizar el estado fetal antes de que ocurra el parto acelerando su madurez orgnica adaptndolo a la vida extrauterina Inhibir o detener las contracciones retrasando el parto el tiempo suficiente para lograr el objetivo anterior o trasladar la gestante a un nivel superior. Prolongar el embarazo a una edad gestacional mayor.
Mltiples opciones teraputicas pueden ser utilizadas para alcanzar estos propsitos: Reposo en cama: probablemente la opcin ms socorrida; aproximadamente el 20% de los embarazos en los EEUU presentan al menos la recomendacin de una semana de reposo. Su utilidad no est demostrada en ningn estudio doble ciego para embarazos simples; si est demostrada en los embarazos gemelares. Cambios en el hbito y condiciones de vida: representan una mejora en el modo de vida de los pacientes, incluyen mejoramiento del ambiente laboral, suspender hbitos txicos como el cigarrillo y el licor. Hidratacin: su principio fisiolgico es la disminucin en la produccin de la hormona antidiurtica y no hay ningn estudio doble ciego que demuestre su utilidad, por el contrario podra aumentar tericamente el riesgo de sobrecarga hdrica y edema pulmonar al asociarlo a ciertos medicamentos. Sedacin: la comparacin entre reposo, hidratacin y sedacin no muestra diferencias estadsticamente significativas en favor de esta comparada con el reposo solo. Esteroides: Su utilizacin desde 1960 es probablemente la medida aislada ms til en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, el consenso de utilizacin de esteroides para maduracin pulmonar sugiere el siguiente esquema: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis; solo en caso de no medicamento disponible se utilizara esta segunda opcin: Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas por 4 dosis. tener este
No se recomienda la repeticin de la dosis ni la dosis de recuerdo semanal y el mayor efecto teraputico se consigue cuando el parto se produce 24 horas y hasta 7 das despus de su administracin.
Adems de la disminucin de la incidencia del estrs respiratorio tambin disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante y hemorragia periventricular e intraventricular. Tocolisis uteroinhibicin de ataque, Medicamentos de primera lnea: Bloqueadores de los canales del calcio: controlan la actividad muscular contrctil al reducir el flujo transmembrana de calcio.
El primer medicamento usado fue la nifedipina; los diferentes estudios han mostrado un perfil de seguridad mayor que la ritodrina, la terbutalina y el sulfato de magnesio. La sustancia se administra en una dosis de carga de 20 - 30 mg seguido de 10 20 mgs cada 4 - 6 horas con un mximo de 2400 mg por da cuando se quiere lograr uteroinhibicin de ataque. En el momento su uso es problemtico pues esta presentacin fue excluida del P.O.S. Contraindicaciones: Hipotensin Falla cardiaca congestiva Estenosis artica Arritmias cardiacas No debe ser asociada con sulfato de magnesio o utilizado por va sublingual por la hipotensin severa que pude producir. Sulfato de magnesio: Disminuye actividad uterina en un 77% luego de 24 horas de administracin; cuando se compara con la terbutalina se obtienen iguales resultados aunque con menor incidencia de efectos secundarios.
La dosis es inicialmente administrada en un bolo de 4 6 gm en 30 minutos y se persiste con una infusin de 2 3 gr / hora. Efectos secundarios estos son dosis dependiente incluyen: Nauseas Vomito Cefalea Visin Borrosa La disminucin de los reflejos osteotendinosos profundos ocurre cuando los niveles alcanzan 10 meq/l, la depresin respiratoria ocurre cuando los niveles alcanzan 12-14 meq/l, el paro cardiaco ocurre cuando los niveles alcanzan 18 meq/l. Estos efectos txicos pueden ser reversados rpidamente con la administracin de 1 gm de gluconato de calcio y suspendiendo la infusin.
Contraindicaciones incluyen: Miastenia gravis Bloqueo cardiaco Enfermedad renal u oliguria Infarto miocrdico
Efectos Fetales Depresin motora Hipocalcemia Disminucin del riesgo de parlisis cerebral en los fetos con muy bajo peso al nacer
La asociacin de sulfato de magnesio y bloqueadores de los canales del calcio ms que una mejora en la posibilidad de disminuir la actividad uterina aumenta el riesgo de complicaciones graves como la hipotensin. Agentes simpaticomimticos: Son una opcin en ausencia de los anteriores. Ritodrina: nica medicacin aprobada por la FDA para el control del trabajo de parto pretermino. Disminuye la posibilidad de parto en las primera 24 48 horas de uso, su dosis es de 100 Microgramos por minuto pudindose iniciar con dosis de 50 Microgramos y llevar a 350 microgramos por minuto. Las contraindicaciones incluyen: Diabetes Mellitus Hipertensin Hipertiroidismo Anemia Uso de digital Enfermedad cardiaca
Efectos secundarios maternos: Edema pulmonar Isquemia Miocrdica
Arritmia cardiaca Muerte materna
Efectos Secundarios Fetales: Hidrops fetal Insuficiencia cardiaca Hipoglicemia neonatal Incremento de la hemorragia peri e intraventricular
Terbutalina: es probablemente el agente ms usado, pocos agentes tocolticos han demostrado mejores resultados en la inhibicin de las contracciones. La dosis inicial es de 5 10 microgramos por minuto y esta puede ser llevada hasta 80 microgramos por minuto; su administracin tambin puede ser subcutnea 0.25 mg cada 20 30 minutos por 4 a 6 dosis. Las contraindicaciones, los efectos maternos y fetales son iguales a los presentes con la administracin de Ritodrina, aunque estos se presentan con mayor frecuencia e intensidad. Medicamentos de segunda lnea:
Se utilizan en asociacin con los anteriores cuando no se logra uteroinhibir con la dosis recomendada o se presentan efectos secundarios a dosis normales. Inhibidores de Prostaglandina sintetasa: Estos medicamentos inhiben la va de la cicloxigenasa inhibiendo la prostaglandin sintetasa. La Indometacina ha sido la primera de estas medicaciones; en los primeros estudios este medicamento inhibi la actividad uterina en el 80% de los pacientes luego de 48 horas de administracin La dosificacin incluye una dosis de carga de 50 100 mgs seguida por la administracin de no ms de 200 mg en 24 horas. Los efectos ms importantes de la administracin incluyen oligoamnios reversible, la posibilidad del cierre prematuro del ductus arterioso, as la administracin debe ser monitorizada estrictamente y suspenderse una vez se alcance ILA de 5 o disminucin del IP en el ductus a menos de 2 cm. por segundo.
Contraindicaciones Embarazo mayor de 32 semanas Oligoamnios
Malformacin cardiaca fetal conocida dependiente del ductus Hepatopata Disfuncin renal Asma inducida por medicamentos Enfermedad acidopptica Se han intentado otras medicaciones como el Sulindac sin mayor xito pero con ms riesgo de efectos secundarios. Otros inhibidores especficos de la Cox 2 estn probndose (Nimesulide, Rocecoxib).
Antibiticos: Aunque claramente se demuestra la infeccin corioriodecidual subclnica en el 20 30 % de los pacientes, los antibiticos no cumplen ningn papel en la prevencin o detencin de la actividad uterina. Su uso debe restringirse nica y exclusivamente al manejo de las infecciones sistmicas o locales demostradas (bacteriuria o cistitis, vaginosis bacteriana) y que coincidan o provoquen aumento en la actividad uterina.
Profilaxis para Estreptococo del grupo B: se debe tener presente que la infeccin est presente 10 20 % de las gestantes as que dos opciones podran ser: Administracin de profilaxis a las pacientes con 5 millones de Un de Penicilina Cristalina y luego 2.5 millones de Un cada 4 horas hasta el parto; otra opcin es la Ampicilina 2 gms IV y luego 1 gm IV cada 4 horas o la Clindamicina en las pacientes alrgicas. Cultivo sistemtico de las secreciones cervico-vaginales en todas las gestantes con trabajo de parto pretrmino y tratar solo si es positivo.
2. Ambulatorio Al alta la paciente continuara en la consulta prenatal de alto riesgo con el especialista; formulamos un calcioantagonista a dosis de mantenimiento como Nifedipino en su presentacin de liberacin lenta (Adalat-Oros) de 30 60 mg en una sola dosis diaria por va oral de 7 a 10 das. Como se puntualizo antes, por el momento, mientras se concluyen investigaciones en curso, no se aconsejan las dosis repetidas semanalmente de esteroides. En caso de recurrencia, hay que valorar la necesidad de una nueva uteroinhibicin de ataque teniendo en cuenta que el feto ya recibi medicacin inductora de madurez; tener en cuenta que lograr la prolongacin de la gestacin es un objetivo secundario y no siempre exitoso. En estos casos hay que preguntarse si es necesario el parto y descartar condiciones que estn
comprometiendo el bienestar fetal condiciones maternas que desencadenen actividad uterina (coriodeciduitis, corioamnionitis primaria, estrs, actividad laboral, anemia, tabaquismo, etc.). Profilaxis. La deteccin de factores de riesgo y sobre todo el antecedente de parto prematuro espontneo previo requieren de monitoreo ecogrfico del cuello uterino entre la semana 18 y 24; la administracin de progesterona I.M en dosis semanales de 250 mg hasta semana 35 a demostrado ser exitosa en la reduccin del riesgo de parto prematuro idioptico en pacientes con antecedentes del mismo.
Atencin del parto La atencin del parto prematuro debe realizarse en un centro que cumpla con requisitos indispensables para la asistencia de estos fetos por obstetras calificados, personal peditrico entrenado en reanimacin cardiopulmonar y unidad neonatal de cuidados intensivos. Para los fetos con presentaciones anormales se recomienda el parto por cesrea ya que este disminuye la posibilidad de hemorragia intraventricular y trauma obsttrico como trauma muscular, seo o retencin de cabeza. Los fetos en presentacin vrtice pueden tener parto vaginal y la cesrea solo se indica en caso de indicacin obsttrica. Pacientes sin evidencia clnica o por tocodinamometra de actividad uterina y sin cambios cervicales al tacto vaginal, se darn de alta con instrucciones precisas. Pacientes con evidencia clnica o por tocodinamometra de actividad uterina, pero sin cambios cervicales al tacto y una cervicometra mayor de 15 mm, se pueden observar durante perodo de tiempo (2 a 4 horas) en el servicio (sala de trabajo de parto) o citarla para nueva evaluacin en este lapso. Si en la segunda revisin no presenta actividad uterina se da de alta con instrucciones. Por el contrario, si persiste la actividad uterina se hospitaliza para reposo teraputico, laboratorio bsico (ver adelante) y considerar uso de tocolticos. Pacientes con trabajo de parto pretrmino, con actividad uterina y cambios cervicales al tacto o longitud cervical menor de 15 mm a la ecografa se hospitaliza: Se hospitaliza en sala de alto riesgo obsttrico. Reposo relativo. Cuidados de enfermera. Se toman paraclnicos bsicos: Hemoleucograma Protena c reactiva. Citoqumico de orina y Gram de orina sin centrifuga, por medio de sonda vesical. Urocultivo en caso que los anteriores sean sugestivos.
Directo y Gram de flujo vaginal solo en pacientes sintomticas. Ecografa gestacional para evaluar crecimiento fetal. Cervicometra si no se realiz al ingreso.
Tocolisis: Sulfato de magnesio: ampollas al 20% (2 gramos). Se mezclan 5 ampollas (10 gramos) en 500 cc de solucin salina al 0.9 % para pasar 4 a 6 gramos en 30 minutos y luego a una tasa de infusin de 2 a 6 gramos por hora. Requiere seguimiento clnico de la diuresis, frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos. Se deja su infusin durante el periodo de accin de los esteroides antenatales. Calcioantagonistas: Nifedipina de 10 mg y de liberacin retardada de 30 mg. Se puede utilizar como frmaco de primera lnea. Si se utiliza la presentacin de 10 mg se da una dosis inicial de 20 mg y posteriormente 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Si se utiliza la presentacin de liberacin retardad de 30 mg la dosificacin puede ir de 60 a 160 mg en el da. Antiprostaglandnicos: Indometacina, capsulas de 25 y 50 mg. Se reserva para las gestaciones menores de 32 semanas, previa evaluacin ecogrfica del crecimiento fetal y del lquido amnitico. Se inicia con una dosis de 50 a 100 mg (intrarrectal) y posteriormente se sigue con 25 mg cada 6 a 8 horas. No sobrepasar las 72 horas del tratamiento. Se ha asociado con oligoamnios, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, ductus arterioso persistente. Betamimticos: Terbutalina ampollas de 0.5 mg. Se podra usar subcutnea 0.25 mg cada 20 a 30 minutos por 4 a 3 dosis o en infusin intravenosa 5 a 10 microgramos / minuto aumentando la dosis cada 15 minutos hasta el cese de las contracciones o aparicin de efectos secundarios (mximo 80 mcg / min).
Esteroides: entre la semana 24 a 34. Dos opciones: Betametasona: 2 dosis de 12 mg intramusculares separados por 24 horas Dexametasona: 4 dosis de 6 mg intramusculares separadas por 12 horas.
Amniocentesis: Se podra considerar para pacientes que continan con actividad uterina a pesar del tratamiento tocoltico y/o para la realizacin de test de maduracin pulmonar. En pacientes con 34 semanas o ms de gestacin quienes consultan por actividad uterina irregular pero sin cambios cervicales, se darn de alta con instrucciones. Si la actividad uterina es regular de suficiente intensidad, se dejan en observacin para reposo y analgsicos si es del caso. Por el contrario si hay cambios cervicales significativos se hospitalizarn para vigilancia de trabajo de parto, con comunicacin inmediata con el rea de neonatologa.
Pacientes que entran en fase activa del trabajo de parto y en quienes se desconoce si son portadores o no de estreptococos del grupo b se iniciar profilaxis con Penicilina Cristalina iniciando con 5 millones y luego 2.5 millones cada 4 horas hasta el parto.
Algoritmo
Sntomas sugestivos
Sin cambios cervicales
Con cambios cervicales
Tocodinamometra
De alta
+
Cervicometra Hospitalizacin y manejo
> 15 mm
< 15 mm
Evaluar en 2 a 4 horas
Nivel de evidencia y recomendaciones: Anexos: incluir la informacin, grficos, figuras u otros que se considere relevante de este tema Bibliografa Medicina Materno Fetal de Alto Riesgo. Fernando Arias Medicina Materno Fetal Creasy and Resnick. 2005 Obstetrics and Gynecology Vol 100, No 5 , Part 1 Noviembre de 2002
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Anexos: Mecanismos de retroalimentacin Se realiza a travs de las reuniones acadmicas con el equipo de obstetras y el personal asistencial de las reas de obstetricia de las instituciones.
Autor de la gua Dr. Jos Daro Bravo Mdico Ginecobstetra Cooperativa SOGOS Equipo de revisin: Equipo de Obstetras Cooperativa SOGOS: Dra. Silvia E. Ramirez Aguirre, Dr. Mario H. Carvajal, Dr. Jos Daro Bravo R, Dr. Frank Jos Ospina, Dr. Yul Alberto Usuga.
Vigencia de la gua
Elaboracin: Diciembre de 2009 Vigencia de tres aos a partir de su elaboracin.
8. GUIA DE PRACTICA CLNICA DE ABORTO Introduccin El sangrado vaginal es un hecho comn en todas las etapas del embarazo, la fuente es casi siempre la madre, en vez de feto, y este puede ser consecuencia de la interrupcin de los vasos sanguneos de la decidua o discretas lesiones cervicales o vaginales. En el primer trimestre, se puede presentar en un 20 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas, siendo una causa frecuente de prdida de la gestacin; la incidencia de abortos clnicos est entre 11 y 20%, segn los estudios que se analicen. En la actualidad se sabe que la incidencia total del aborto clnico es mucho mayor, que la incidencia del aborto subclnico que est entre 60 y 78%. Las prdidas posimplantacin (Miller, 1980) fueron 43% y la mayora de ellas, 33%, slo fueron diagnosticadas por un aumento de la HCG, y slo 11% fueron evidentes clnicamente. La mayora de estos abortos espontneos son tempranos, siendo una complicacin comn del primer trimestre [1]. La frecuencia disminuye con el aumento de la edad gestacional. De 8 a 20 por ciento de los embarazos clnicamente reconocidos que son menores de 20 semanas de gestacin presentaran un aborto espontneo, 80 por ciento de estos ocurren en las primeras 12 semanas de gestacin y el 20 % restante se dar entre la semana 12 y 20 de gestacin; [2-3]. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres. El riesgo general despus de 20 semanas es bajo (alrededor del 0,6 por ciento) esto vara segn la edad materna El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud alrededor del mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que ms de 20 millones de abortos se realizan cada ao bajo condiciones inseguras y que entre 10% y 50% de las mujeres requieren cuidado mdico por complicaciones (1). Aproximadamente 13% de mortalidad materna alrededor del mundo corresponde al aborto provocado, principalmente en pases en desarrollo donde el aborto es ilegal, as: 20-25% de todas las muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes en frica y Amrica Latina (4,5). Definiciones El aborto espontaneo, se refiere a un embarazo que termina de forma espontnea antes de que el feto haya alcanzado una edad gestacional viable [1]. La Organizacin Mundial de la Salud lo define como la expulsin o extraccin de un embrin o el feto que pesa 500 gramos. Esto normalmente corresponde a una edad gestacional aproximada de 20 a 22 semanas o menos [2]. El trmino "feto" se utiliza en todo este debate, aunque el trmino "embrin" es el trmino correcto en el desarrollo 10 semanas de gestacin. Etiologa Existen mltiples factores tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno (6)(7) o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociadas alteraciones cromosmicas (8). Edad mayor de 35 aos: es el factor de riesgo ms importante para el aborto espontneo en mujeres sanas. La tasa general fue de 11 por ciento y la frecuencia aproximada de aborto
clnicamente reconocido de acuerdo con la edad materna fue entre 20 a 30 aos (9 a 17 por ciento), 35 aos (20 por ciento), 40 aos (40 por ciento), y la edad de 45 aos (80 por ciento) [9]. Antecedentes de abortos previos: El riesgo de aborto involuntario en un futuro embarazo es de aproximadamente 20 por ciento despus de un aborto, un 28 por ciento despus de dos abortos consecutivos, y el 43 por ciento despus de tres o ms abortos espontneos consecutivos [10]. En comparacin, el aborto involuntario se produjo en slo el 5 por ciento de las mujeres en su primer embarazo o en los que el embarazo anterior fue un xito. Infeccin urinaria recurrente Factores fetales o cromosmicos: Un tercio de los productos de la concepcin que terminan en aborto espontneo antes de la 8 semana de gestacin son anembrionados y en los dos tercios de casos en que se encuentra embrin, en un 50 por ciento presentan anormalidades cromosomitas. La mayora de estas anomalas son aneuploidas, anomalas estructurales, mosaicismo, y los defectos de un gen nico Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana Insuficiencia del cuerpo lteo: como causa es una hiptesis que es difcil de demostrar. Placentacin anormal: en relacin a una fijacin anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcorinicos. Enfermedades maternas crnicas: endocrinopatas (disfuncin tiroidea, sndrome de Cushing, sndrome de ovario poliqustico) tambin puede contribuir a un entorno de acogida subptima. Enfermedades inmunolgicas (lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpido). Factores ambientales: tabaquismo y el alcoholismo son considerados embriotoxinas por lo que aumentan las tasa de aborto. Alteraciones uterinas: Leiomiomas, Alteraciones mllerianas en la formacin o fusin. Estas se producen de forma espontnea o inducida por exposicin e dietiestilbestrol (DES). Inexplicable - La etiologa del aborto de embriones cromosmicamente y estructuralmente normal, los fetos en mujeres aparentemente sanas no es clara.
Manifestaciones clnicas y diagnstico El cuadro clnico del aborto espontneo se presenta, bsicamente, en mujeres en edad frtil con vida sexual activa e historia de amenorrea, acompaada de sangrado vaginal y dolor plvico. En la
exploracin, el cuello del tero est abierto y los productos de la concepcin pueden ser visualizadas en la vagina o el orificio cervical, si no ya se han pasado. Clasificacin Es necesario clasificar el aborto segn el cuadro clnico de la paciente y, de esta forma, instaurar el tratamiento adecuado segn cada caso. Tambin se puede clasificar teniendo en cuenta el tiempo de gestacin y condicin dentro de la cual se presenta.
Segn tiempo de gestacin (14)
Aborto temprano: edad gestacional menor de 9 semanas. Aborto tardo: edad gestacional mayor a 9 semanas. Por forma de terminacin del aborto
Espontneo. Inducido: en la legislacin colombiana acepta este tipo de aborto dependiendo de condiciones especiales. Teraputico: terminacin de la gestacin con el fin de salvar la vida de la madre. Voluntario: realizado por solicitud de la embarazada sin que existan motivos relacionados con la salud materna o patologa fetal. Clasificacin de aborto espontneo
Amenaza de aborto Caracterizado por dolor tipo clico menstrual que usualmente se irradia a regin lumbar, este puede estar asociado a sangrado genital escaso que puede persistir en el tiempo, al examen clnico se puede encontrar el cuello cerrado formado. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto que puede ser incompleto, completo o en curso Aborto en curso: El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecolgico se encuentran cambios cervicales con membranas ntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores y se presenta ruptura de las membranas se convierte en inevitable
Aborto retenido: El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido in tero y no hay expulsin de restos ovulares. Esto se presenta cuando el tero no aumenta de tamao, los signos y sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecogrficos correlacionan el diagnstico. Aborto incompleto: Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, acompaado de sangrado que puede ser profuso dado por la denudacin de los vasos del sitio de implantacin de la placenta y en algunas ocasiones es causa de hipovolemia (14). Al examen ginecolgico el cuello es permeable hasta la cavidad. El tero disminuye de tamao. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrin se expulsan conjuntamente; despus de este tiempo se eliminan separadamente (14). Aborto completo: Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye. Generalmente ocurre cuando la gestacin es menor de 8 semanas. Aborto sptico: las caractersticas clnicas de aborto sptico incluyen fiebre, escalofros, malestar, dolor abdominal, sangrado vaginal, que puede presentarse sanguinopurulento. El examen fsico puede revelar taquicardia, taquipnea, dolor abdominal inferior, y cuello abierto. La infeccin es usualmente debida a Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos, o algunos cocos Gram positivos. Las infecciones mixtas, por organismos anaerobios y hongos, tambin pueden ser encontradas. La infeccin puede extenderse, dando lugar a salpingitis, peritonitis generalizada y septicemia. La mayora de los abortos espontneos no son spticos. El aborto sptico es una complicacin comn de aborto inducido ilegalmente.
Diagnstico La evaluacin clnica sola de las mujeres embarazadas que se presentan con sangrado vaginal y con cambios en cuello cervical es insuficiente para predecir el pronstico ya que el sangrado vaginal es comn en el primer trimestre, presente en 20 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas, y no siempre asociados con el aborto inminente. La cantidad de sangrado vara, pero puede ser lo suficientemente grave como para causar un shock hipovolmico, por lo que es importante el diagnostico oportuno Para establecer el diagnstico de aborto espontneo se realiza con la correlacin entre el cuadro clnico, la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (B-HCG) y la ecografa transvaginal o transabdominal segn la edad gestacional.
Sospecha clnica:
Mujer en edad reproductiva. Dolor en hipogastrio con sangrado genital. Retraso menstrual o amenorrea. Fiebre y malestar general, en casos de aborto sptico. Laboratorio:
La medicin de la concentracin de gonadotrofina corinica humana (HCG) slo es til si la ecografa no es diagnstica, es decir, el lugar y la viabilidad del embarazo no se revelan. Las mediciones seriadas de HCG que muestra una cada en la concentracin de beta-HCG se podra relacionar tanto con el embarazo intrauterino no viable, como con un embarazo ectpico de resolucin espontnea, pero no indica si el embarazo es intrauterino o extrauterino. Ecografa:
La ecografa transvaginal es la piedra angular de la evaluacin de la hemorragia y / o dolor plvico en el embarazo temprano, convirtindose en la prueba ms til en la evaluacin diagnstica de la mujer con sospecha de prdida de la gestacin Se utiliza para distinguir intrauterino de extrauterino (ectpico). La ecografa tambin puede establecer otros diagnsticos como enfermedad trofoblstica gestacional. El diagnstico de embarazo intrauterino no viable (aborto retenido) se puede hacer basndose en cualquiera de los siguientes criterios: Ausencia de actividad cardaca embrionaria en un embrin con la longitud craneocaudal mayor de 5 mm Ausencia de un saco vitelino, cuando el dimetro del saco media es de 13 mm. Ausencia de un polo embrionario, cuando el dimetro del saco media (promedio de los dimetros medidos en cada uno de los tres planos ortogonales) es superior a 25 mm transabdominal o mayor de 18 mm con la tcnica transvaginal. Estas mediciones corresponden a una edad gestacional de aproximadamente 6 semanas. El control ecogrfico en cuatro a siete das es til para evaluar la viabilidad del embarazo, cuando los resultados son ambiguos.
Un saco vitelino anormal por ecografa: se observa de un tamao grande para la edad gestacional, de forma irregular, de flotacin libre en la cavidad y no en la periferia, o con presencia de calcificaciones son de mal pronstico. Un dimetro promedio del saco gestacional de 13 mm sin saco vitelino visible es diagnstico probable de una gestacin no viable Un hematoma subcorinico grande (es decir, de los cuales al menos el 25 por ciento del volumen del saco gestacional) es un riesgo alto de prdida de la gestacin
Diagnostico diferencial Las cuatro principales causas de sangrado temprano en el embarazo son: - Fisiolgicos (es decir, que se cree relacionados con la implantacin) - El embarazo ectpico - el aborto inminente o completo espontneo - Patologa cervical, vaginal
Manejo Amenaza de aborto:
Las mujeres con amenaza de aborto son de manejo expectante hasta que desaparezcan los sntomas, la sospecha de embarazo no viable se puede establecer partiendo de hallazgos ecogrficos sugestivos de aborto. No existen intervenciones teraputicas que eviten la prdida del embarazo en el primer trimestre. Aunque comnmente se recomienda reposo en cama, no hay pruebas de ensayos aleatorios que demuestre ser beneficioso. Los suplementos hormonales (por ejemplo, la progesterona, el estrgeno) tampoco han demostrado ser eficaces para prevenir la prdida temprana del embarazo. El coito es generalmente prohibido, aunque no existen datos que muestran el realmente que el evitarlo mejore el pronstico. Aborto sptico:
Ante la sospecha de aborto sptico debe tenerse encuentra:
- La estabilizacin de la paciente - legrado uterino - Inicio de antibiticos de amplio espectro (Clindamicina 900 mg cada ocho horas y Gentamicina 5 mg / kg / da, con o sin ampicilina 2 g cada cuatro horas, o Ampicilina y Gentamicina y metronidazol 500 mg cada ocho horas, o 500 mg diarios de Levofloxacina y Metronidazol, o agentes individuales, como Ticarcilina Clavulnico 3,1 g cada cuatro horas, Piperacilina Tazobactam 4,5 g cada seis horas, o Imipenem 500 mg cada seis horas). Los antibiticos intravenosos son administrados hasta que el paciente muestre mejora y este sin fiebre durante 48 horas, posteriormente se continua, de antibiticos por va oral para completar un curso de 10 a 14 das. Manejo quirrgico para la evacuacin del contenido uterino
La evacuacin del tero debe comenzar inmediatamente despus de estabilizar al paciente y haberse iniciado los antibiticos en el caso de aborto sptico sospecha o aborto retenido. El legrado por aspiracin es menos traumtico que el legrado uterino instrumental. Las indicaciones para la laparotoma e histerectoma incluyen la falta de respuesta a la evacuacin uterina y al manejo antibiticos, debido a absceso plvico, y a mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa). La presencia de un tero y anexos de aspecto leoso, descolorido, hace sospechar de sepsis por clostridios, la presencia de crepitacin de los tejidos de la pelvis, y la evidencia radiogrfica de aire dentro de la pared del tero son indicaciones para la histerectoma total y anexectoma . Por otra parte, la endometritis leve (fiebre de bajo grado, sensibilidad uterina leve, tero vaco en la ecografa) despus de un aborto espontneo completo puede requerir de la administracin por va oral de antibiticos de amplio espectro. Un aborto completo en teora, no debera requerir terapia, pero los abortos completos generalmente no pueden distinguirse con seguridad de los abortos incompletos por clnica o por ecografa. Como resultado, algunos autores recomiendan realizar el legrado por succin en estos pacientes. Pero si por la ecografa muestra un tero vaco y el sangrado es mnimo, no es necesario seguir actuando. El tratamiento quirrgico de legrado es apropiado para mujeres que presentan sangrado abundante o tienen diagnostico de sepsis intrauterina y que la demora del tratamiento podra ser perjudicial. Se recomienda la Doxiciclina (100 mg por va oral de una dosis separada por 12 horas en el da de la intervencin quirrgica) para reducir el riesgo de sepsis postaborto. Esta recomendacin se basa en una meta-anlisis donde las mujeres que recibieron antibiticos durante el aborto tuvieron un riesgo del 42 por ciento ms bajo de presentar infeccin. Sin
embargo, el nico estudio aleatorizado que evalu la profilaxis con antibiticos antes de un legrado por aborto incompleto no observ una disminucin significativa en la morbilidad.
El tratamiento mdico
La disponibilidad de tratamientos mdicos efectivos para inducir el aborto ha creado nuevas opciones para las mujeres que desean evitar la ciruga y en las zonas donde la intervencin quirrgica no es prctico. El misoprostol (un anlogo de la prostaglandina E1) es el agente de este tipo ms utilizado. Su seguridad y eficacia han sido establecidas por mltiples ensayos clnicos aleatorizados y controlados. Las ventajas de Misoprostol sobre otros frmacos (incluyendo la prostaglandina E2) son su bajo costo, la baja incidencia de efectos secundarios cuando se administra por va intravaginal, la estabilidad a temperatura ambiente, y disponibilidad inmediata. El riesgo de una complicacin grave es rara. La eficacia del Misoprostol para el tratamiento mdico de fracaso del embarazo en el primer trimestre se puso de manifiesto en un estudio amplio y bien diseado en el que 652 mujeres con aborto retenido, incompletos, o inevitable se realizo asignacin aleatoria 3:1 para recibir 800 mcg de Misoprostol por va vaginal o someterse a la aspiracin al vaco]. El Misoprostol se repiti dos das despus (da 3) si mediante un examen ecogrfico se determinaba que la expulsin era incompleta, y se realizaba la aspiracin al vaco ell da 8. En los pacientes medicados, la expulsin completa ocurri al 3 da en el 71% y al 8 en el 84%. El tiempo de gestacin no afecto el xito de la tasa de expulsin de xito, fue menor la tasa de expulsin con aborto retenido en comparacin con aborto incompleto o inevitable (81 frente a 93 por ciento). Ambas terapias mdicas y quirrgicas son seguras, eficaces y aceptables para los pacientes. La eficacia del tratamiento mdico con prostaglandinas depende tanto de la dosis y va de administracin, pero no hay consenso sobre la eleccin ptima para cualquiera. Una nica dosis de 400 mcg de Misoprostol como resultado una tasa baja (13%) de la expulsin [19], mientras que la misma dosis varias veces como resultado un ndice de expulsin de 50 a 70 %. La tasa de expulsin fue an mayor con una dosis de 600 a 800 mcg por va vaginal (70 a 90 %). Esto puede ser debido al efecto local del Misoprostol en el cuello uterino, la concentracin de la droga y su biodisponibilidad se aumenta con la administracin vaginal. La administracin bucal parece ser tan eficaz como la administracin por va vaginal, pero se asocia con ms efectos secundarios, probablemente debido a las diferencias en la farmacocintica de las dos vas de administracin.
Un sistema bien diseado ensayo aleatorizado not que las mujeres tratadas con Misoprostol experiment duracin significativamente mayor de hemorragia y una mayor cada de la hemoglobina que aquellos que se sometieron a legrado. La dosis ptima y la ruta y frecuencia de administracin no han sido establecidas. Para aborto retenido, la Organizacin Mundial de la Salud sugiere que 800 mcg por va vaginal o de una dosis sublingual de 600 mcg, esta dosis puede repetirse dos veces a intervalos de tres horas si es necesario. Sugirieron dosis ms bajas (una sola dosis de 600 mcg por va oral o sublingual de una dosis de 400 mcg) para la realizacin de un aborto incompleto. Se sugiere que el uso de Misoprostol 400 mcg por va vaginal sea cada cuatro horas por cuatro dosis para aprovechar la mayor eficacia de la va vaginal y reducir al mnimo el riesgo de efectos secundarios, que dependen de la dosis y la va de administracin. Una combinacin de un antagonista de la progesterona (Mifepristone) y Misoprostol (400 mcg por va oral) tambin ha sido utilizada. Debido a los niveles de progesterona srica baja en las mujeres con embarazo anormal, el valor de la adicin de un antagonista de la progesterona es cuestionable y caro. Esta hiptesis fue apoyada por una cruz prospectivo sobre los ensayos y un ensayo controlado aleatorio, los cuales inform de que el Misoprostol solo o una combinacin de Mifepristona y Misoprostol tenan tasas de xito similares en el tratamiento del fracaso del embarazo temprano. La tasa de concepcin a largo plazo y los resultados del embarazo son similares para las mujeres que se someten a la evacuacin mdica o quirrgica para el fracaso del embarazo temprano. El tratamiento expectante:
Es una alternativa para las mujeres con el fracaso del embarazo temprano a menos de 13 semanas de gestacin que tienen signos vitales estables y sin evidencia de infeccin. La mayora de las expulsiones se producen en las dos primeras semanas despus del diagnstico, sin embargo, algunas mujeres pueden requerir un seguimiento prolongado. De un intervalo de tres a cuatro semanas entre el diagnstico de embarazo no viable y la expulsin. La mayora de las mujeres estn dispuestas a esperar al asesoramiento apropiado. No hay criterios ecogrficos universalmente definidos para determinar que el tero est vaco. Una opcin es continuar con la evacuacin quirrgica en caso de mantenerse el tejido con un dimetro de ms de 15 mm se encuentra). Sin embargo, existe evidencia de que el grosor endometrial aumentado, no es un factor predictivo de morbilidad en mujeres asintomticas. Atencin y asesoramiento postaborto
Las mujeres que son Rh (D)-negativo y no est sensibilizada debe recibir Rh (D)-globulina inmune despus de la evacuacin quirrgica o en el diagnstico si el tratamiento mdico o de manejo
expectante est previsto. Una dosis de 50 mcg es efectiva hasta la semana 12 de gestacin debido al pequeo volumen de glbulos rojos en la circulacin fetoplacentaria (volumen de glbulos rojos en 8 y 12 semanas es de 0,33 ml y 1,5 ml, respectivamente), aunque no hay dao para dar a la dosis estndar de 300 microgramos, que es ms fcil de conseguir. Se recomienda reposo plvico hasta por dos semanas despus de la evacuacin. Y adems se sugiere retrasar dos o tres meses una nueva gestacin, aunque varios estudios han demostrado un riesgo mayor de resultados negativos con un intervalo intergensico menor. Cualquier tipo de anticoncepcin, incluyendo la colocacin de la anticoncepcin intrauterina, se pueden empezar inmediatamente despus del aborto se ha completado. Es importante el manejo de dolor luego del procedimiento y reconocer los factores de riesgo para el dolor anormal despus de un aborto involuntario son: Una historia de depresin o actual, la ansiedad o trastorno psiquitrico Los rasgos de personalidad neurtica Falta de apoyo social
Resumen y recomendaciones: El aborto espontneo es la complicacin ms comn del embarazo precoz, se produce en 8 a 20 por ciento de los embarazos clnicamente reconocidos y un nmero comparable de los embarazos preclnicos. Los factores de riesgo ms importantes para aborto espontneo son la edad avanzada materna, el aborto espontneo anterior, y el tabaquismo materno. La mayora de los abortos espontneos se deben a anomalas estructurales o cromosmicas del embrin. El signo cardinal de aborto inminente es el sangrado vaginal. El diagnstico diferencial incluye el sangrado relacionados con la implantacin, embarazo ectpico, y cuello uterino, vaginal o patologa uterina La ecografa es la prueba ms til en la evaluacin diagnstica de las mujeres sospechosas de aborto espontneo
No existen intervenciones teraputicas que eviten la prdida primero trimestre del embarazo. Amenaza de aborto Recomendamos que los pacientes con aborto sptico se estabilice, administrado antibiticos de amplio espectro, y someterse a la evacuacin quirrgica del contenido uterino (Grado 1B). La evacuacin quirrgica es el tratamiento ms eficaz relacionado con el tratamiento mdico o expectante, la eficacia de estos dos ltimos enfoques depende de la duracin de tiempo permitido antes de la intervencin quirrgica secundaria y en el tipo de embarazo no viable. Las tasas de infeccin postaborto son similares para los tres enfoques, y la frecuencia de otras complicaciones es baja. Por estas razones, la eleccin del tratamiento debe basarse en las preferencias del paciente. Se recomienda el tratamiento quirrgico para las mujeres que son inestables debido a una hemorragia o infeccin y para las mujeres que quieren inmediato, el tratamiento definitivo (grado 1A). Se recomienda el tratamiento con misoprostol para las mujeres que quieren evitar un procedimiento quirrgico, pero no quiere esperar para el paso espontneo de los productos de la concepcin que se produzca (grado 1A). Setenta y un 90 por ciento tendr un resultado satisfactorio con el tratamiento mdico solo. Se recomienda el manejo expectante en la paciente estable que no desea intervencin mdica o quirrgica, y estn dispuestos a esperar das o semanas para que se produzca la expulsin (grado 1A).
Autor de la gua clnica: Dra. Catalina Maria Bedoya Ospina Ginecloga y Obstetra Cooperativa de Ginecologa y Obstetricia SOGOS.
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9. GUIA DE PRACTICA CLNICA DE INFECCIONES DE SITIO OPERATORIO EN OBSTETRICIA
Introduccin Las infecciones de sitio operatorio (ISO) son una causa importante de morbilidad y mortalidad, de acuerdo a los diferentes estudios realizados a nivel mundial. Para latinoamerica segn los resultados del estudio Iberoamericano de Eventos Adversos IBEAS (estudio en el que participo Colombia y especificamente Antioquia con el anlisis en tres IPS de tercer nivel de complejidad), es la principal causa de Eventos adversos, ocasionando aumento en los costos de atencin en salud, auemnto de lostiempos de estancia hospitalaria y disminucin de la satisfaccin de los pacientes con la atencin recibida en las instituciones de salud, con los riesgos consecuentes. Las ISO son de origen multicausal, estando relacionad tanto con la estructura de los servicios de salud como con la dinamica en los procesos desarrollados. La ISO dependen en alto grado del nivel de contaminacin de la herida y de la patogenicidad e inoculo de microorganismos, asi como la capacidad de respuesta inmune del paciente. La gua esta desarrollada para orientar al personal asistencial en la toma de las decisiones ms apropiadas para el paciente en las diferentes condiciones de la ISO, sin embrago el juicio y acertividad clnica del mdico puede requerir la adopcin de una conducta diferente a la definida en la gua. Objetivo Enfoque inicial de la infeccin del sitio operatorio, ISO, para realizar un diagnostico y tratamiento oportuno, disminuyendo al mximo la morbimortalidad que conlleva dicha patologa. Definicion La infeccin del sitio operatorio es la que se desarrolla dentro los 30 primeros das o hasta un ao despus en caso de material protsico en dicho acto quirrgico como complicacin infecciosa. El riesgo de infeccin posoperatoria luego de histerectoma, incluyendo infecciones profundas y abscesos plvicos, es del 3-10%. La mayora de las infecciones plvicas e incisionales son polimicrobianas. La histerectoma abdominal est asociada con mayor riesgo de infeccin que la vaginal. La incidencia de complicaciones de herida en poblacin obsttrica vara en rangos del 2.8% al 26.6%. La incidencia de fascitis necrotizante es menor, con una tasa de 1.8 mujeres por 1000 cesreas. Clasificacion ISO superficial
La infeccin del sitio operatorio (ISO) ocurre dentro de los 30 das siguientes a la ciruga, y la infeccin involucra solo la piel o el tejido subcutneo de la incisin. Y al menos uno de los siguientes:
Drenaje purulento, con o sin confirmacin de laboratorio, desde la incisin superficial. Organismos aislados desde un cultivo obtenido en forma asptica de lquido o tejido de la incisin superficial. Al menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin: dolor o sensibilidad, edema localizado, enrojecimiento, o calor Y la incisin superficial es deliberadamente abierta por un cirujano, a menos que el cultivo de la incisin sea negativo. Diagnstico de ISO incisional superficial por el cirujano o el mdico tratante. NO reportar las siguientes condiciones como ISO: Pus en los puntos de la sutura Infeccin de una episiotoma Quemaduras infectadas ISO incisional que se extiende a la fascia o el msculo. ISO incisional profunda
Infeccin que ocurre dentro de los 30 das siguientes de la ciruga o hasta un ao si hay material presente Y la infeccin involucra los tejidos blandos profundos (fascia y msculo) de la incisin Y al menos uno de los siguientes: Drenaje purulento desde la incisin profunda pero no desde el componente rgano-espacio del sitio quirrgico. Dehiscencia espontnea de la incisin profunda o que es deliberadamente abierta por un cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (>38C), dolor localizado o sensibilidad, a menos que el cultivo sea negativo. Un absceso u otra evidencia de infeccin que involucra la incisin profunda que sea encontrado durante el examen directo, re intervencin, o por histopatologa o por examen radiolgico Diagnstico de una ISO profunda por el cirujano o mdico tratante. NOTA: reportar ISO de rgano-espacio que drene a travs de la incisin como ISO incisional profunda. ISO rgano-espacio
Infeccin que ocurre dentro de los 30 das siguientes de la ciruga o hasta un ao si hay material presentea y la infeccin parece ser relacionada con la ciruga Y la infeccin involucra cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios), diferentes a la incisin, los cuales fueron abiertos o manipulados durante una ciruga Y al menos uno de los siguientes:
Drenaje purulento por un dren que est localizado a travs de la herida SI el rea alrededor de la herida se infecta, esto no es una ISO. Es considerada una infeccin de piel o tejidos blandos dependiendo de su profundidad. Organismos aislados de un cultivo obtenido aspticamente de lquidos o tejidos en el rganoespacio. Un absceso u otra evidencia de infeccin que involucra el rgano-espacio que es encontrada en el examen directo, durante la re intervencin, o por examen histopatolgico o radiolgico. Diagnstico de infeccin de rgano-espacio por el cirujano o mdico tratante. La celulitis es una infeccin relacionada a eritema de la piel (aunque otros tejidos podran estar afectados) sin drenaje o fluctuacin. Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos invaden el tejido ampliamente y rpidamente, causando necrosis tisular amplia. Cuando la fascia est involucrada, la infeccin se denomina fascitis necrotizante. Mionecrosis se refiere al compromiso del msculo subyacente. Las infecciones necrotizantes son raras en el perodo posoperatorio. Ejemplos de ellas son ISO producidas por Streptococo Pneumoniae o Clostridium Perfringens.
Factores de riesgo para ISO Ascitis Inflamacin crnica Terapia con esteroides Obesidad: aumenta el riesgo con IMC>30 Diabetes: aumenta 2.5 veces el riesgo de complicaciones de la herida. Niveles de glicemia >200mg/dl en el posoperatorio inmediato y en las primeras 48 horas posoperatorias se asocia con aumento de riesgo de infeccin. Edades extrema de la vida Hipercolesterolemia Hipoxemia Enfermedad vascular perifrica Anemia posoperatoria Irradiacin previa Factores del paciente:
Ciruga reciente Infeccin remota Portador de Stafilococo en la piel Enfermedades de la piel en el rea de la incisin Desnutricin Tabaquismo: altera el proceso de cicatrizacin.
Factores del ambiente
Medicaciones contaminadas Inadecuada desinfeccin/esterilizacin Inadecuada antisepsia de la piel Inadecuada ventilacin
Drenes
Factores del tratamiento
Procedimientos de emergencia Hipotermia Profilaxis antibitica inadecuada Oxigenacin (controversial) Hospitalizacin posoperatoria prolongada Tiempo quirrgico prolongado
Factores asociados a infecciones pos cesrea y posparto:
Corioamnionitis: aumenta el riesgo de infeccin 10 veces. Trabajo de parto prolongado
Ruptura prolongada de membranas Estrs: tanto fsico como psicolgico afecta la cicatrizacin de las heridas. Anemia severa Hipotermia Parto instrumentado Vaginosis bacteriana Parto pretrmino y postrmino Remocin manual de placenta Colonizacin por Estreptococo del grupo B
Los factores ms reconocidos son la clasificacin de le herida, ASA 3 o mayor y el tiempo posoperatorio prolongado, donde el tiempo es mayor al percentil 75 para cada procedimiento. De acuerdo a la clasificacin de la NNIS, el riesgo de ISO aumenta con el incremento en el nmero de factores de riesgo presentes, independiente de la contaminacin de la incisin y del tipo de ciruga.
Microbiologia. La microbiologa depende del tipo de ciruga que se est realizando, sin embargo, la mayora de ISO son causadas por cocos G+, incluyendo S. Aureus, Stafilococo coagulasa negativo (usualmente S. Epidermidis), organismos que en su mayor parte son derivados de la piel.
Valoracin clnica.
Importante el antecedente quirrgico y el tiempo postoperatorio Pueden o no estar presentes los sntomas generales de inflamacin (fiebre, calofros, drenaje purulento espontaneo, etc.) Signos inflamatorios en la herida quirrgica, con o sin drenaje purulento. Drenaje purulento por drenes. Hallazgos por imgenes
La mala evolucin o recada de una paciente sometida a una ciruga despus de 5 a 7 dias.
Tratamiento Hematoma y seroma:
Son colecciones de sangre y suero respectivamente. Los hematomas son ms comunes que los seromas, ocurren ms frecuentemente en incisiones longitudinales que en transversas. Ambos puede producir dehiscencia de la herida, y predisponen a infecciones posoperatorias. Aparecen pocos das despus de la ciruga, pueden ser asintomticos o producir dolor, edema y/o drenaje. Si la coleccin est infectada, hay fiebre, eritema e induracin. El diagnstico se hace por inspeccin, palpacin y exploracin de la herida. Si esto no es suficiente la ecografa puede ayudar a clarificar el diagnstico, y diferenciar hematomas sub fasciales de hematomas superficiales de la herida quirrgica. Se pueden manejar de manera expectante, las grandes colecciones se deben drenar, usualmente abriendo parte de la herida, y si no hay evidencia de infeccin esta se puede drenar inmediatamente, o se puede esperar el cierre por segunda intencin. Infeccin del sitio operatorio
La herida infectada debe ser abierta, drenada, explorada, irrigada y desbridada. Si se sospecha disrupcin de la fascia, el drenaje se debe hacer en la sala de ciruga. Irrigacin: con jeringa estril con solucin salina bajo presin para remover el tejido muerto perdido, exudados y cogulos. Se prefiere salino porque no interfiere con la cicatrizacin por ser isotnico, sin embargo tambin se puede usar agua con buenos resultados. Desbridamiento: con pinzas o bistur, todos los cuerpos extraos y los tejidos desvitalizados veden extraerse. Se para una vez el tejido necrtico haya sido removido y el tejido de granulacin est presente. Lavado: lavado con gasas hmedas son usadas para continuar el desbridamiento del tejido necrtico en el lecho de la herida. La gasa se humedece en solucin salina o agua y se pone en la herida, y se cubre con gasas secas. Se debe repetir 2 a 3 veces al da hasta que la mayor parte de la superficie de la herida est cubierta por tejido de granulacin. Antibiticos: las infecciones superficiales leves pueden ser manejadas sin antibiticos, solo con drenaje seguido de curaciones apropiadas. Para infecciones ms severas, donde hay evidencia de extensin a tejidos adyacentes, celulitis que se extiende 2 cms ms all de la incisin o signos sistmicos, el tratamiento se debe iniciar con antibiticos de amplio espectro que cubran la flora esperada en el sitio operatorio, as como cocos gran positivos de la piel. El rgimen antibitico definitivo es guiado por la respuesta clnica del paciente y los resultados de los cultivos. Los antibiticos tpicos no ofrecen ventaja sobre el drenaje y debridamiento. En pacientes obsttricas y ginecolgicas una opcin de manejo es la Gentamicina IV + Metronidazol VO o IV o Clindamicina IV, continuada por 24-48 horas despus de la resolucin de la fiebre o los sntomas. Los antibiticos orales luego de la administracin parenteral no son necesarios. Ver resumen gua.
Cierre: tradicionalmente las heridas que han sido abiertas debido a infeccin de dejan para cierre por segunda intencin. Sin embargo el cierre tardo primario (o cierre secundario) ha mostrado ser seguro, con solo 5% de incidencia de re-exploracin por re-infeccin. Celulitis plvica
La celulitis de la cpula vaginal es caracterizada por eritema, induracin y sensibilidad en la cpula vaginal. Ocasionalmente puede haber flujo purulento desde el ngulo de la vagina. Es frecuentemente autolimitada y no requiere ningn tratamiento. Si hay fiebre, leucocitosis y dolor localizado en la pelvis se debe sospechar extensin de la celulitis a tejidos plvicos adyacentes. En estos casos, se debe iniciar antibiticos de amplio espectro que cubran gran positivos, gram negativos y anaerobios. Si el drenaje de la cpula vaginal es excesivo o si una masa fluctuante se nota en la cpula, sta debe ser probada gentilmente y abierta con un instrumento romo. La cpula puede dejarse abierta para drenaje dependiente o alternativamente, un dren se puede ubicar en la pelvis inferior a travs de la cpula y remover cuando el drenaje, la fiebre y los sntomas hayan resuelto. Absceso plvico e intrabdominal
Complicacin poco comn de la ciruga ginecolgica y obsttrica. Es ms probable que ocurra en casos contaminados en los cuales el sitio operatorio no es adecuadamente drenado o como complicacin secundaria de un hematoma. Los agentes causales usualmente son polimicrobianos en naturaleza. Los aerobios ms frecuente son: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus, Proteus, and Enterobacter, los anaerobios ms frecuentes son los bacteroides. El tratamiento estndar para el absceso es la evacuacin y el drenaje combinado con antibiticos adecuados. Los abscesos localizados bajos en la pelvis particularmente en el rea de la cpula vaginal pueden ser drenados va vaginal. En otros casos se puede usar el drenaje percutneo guiado por tomografa va transperineal, transrectal o transvaginal. Los dos primeros tienen una tasa de xito del 90-93%, obviando la necesidad de manejo quirrgico. Si el drenaje percutneo no es exitoso, se debe realizar procedimiento quirrgico abierto. La aproximacin estndar a la terapia antibitica inicial ha sido la combinacin de amplicilina, gentamicina y Clindamicina. Un adecuado tratamiento se puede lograr con agentes nicos de amplio espectro incluyendo las penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas de tercera generacin, Levofloxacina y Metronidazol, y el cido clavulmico o sulbactam. Fascitis necrotizante
Desorden infeccioso poco comn, 1000 casos anuales en Estados Unidos. Se caracteriza por una infeccin rpidamente progresiva que involucra el tejido subcutneo y la fascia. Es frecuente la toxicidad sistmica, con shock sptico, CID y falla multisistmica. Es una infeccin polimicrobiana de la dermis y el tejido subcutneo. Los criterios diagnsticos para fascitis incluyen: necrosis extensa de la fascia superficial y el tejido subcutneo con una moderada a severa reaccin sistmica txica, la ausencia de compromiso muscular, Clostridium en cultivo de herida y hemocultivo, oclusin vascular mayor, necrosis de tejido subcutneo. La mayora de pacientes tiene dolor en etapas tempranas de la enfermedad que no se relaciona con el grado de celulitis
observado. Posteriormente se puede producir anestesia por compromiso de los nervios adyacentes. Hipo o hipertermia son comunes. La piel involucrada es inicialmente sensible, eritematosa y caliente, con edema y eritema que se difunde rpidamente, sin distinguir mrgenes o induracin. La piel se vuelve inicialmente ciantica, luego necrtica y gangrenosa. Finalmente se desarrolla gas subcutneo. Se debe obtener espcimen para Gram y cultivo del centro necrtico de la lesin. El manejo incluye reconocimiento temprano, iniciacin de medidas de resucitacin, y remisin a tercer nivel Endometritis posparto y post cesarea
Se refiere a la infeccin de la decidua, se puede extender al miometrio o al parametrio. Es una infeccin polimicrobiana, que involucra una mezcla de 2 a 3 aerobios y anaerobios del tracto genital. Aproximadamente en el 70% de los casos se aisla ms de 1 micro-organismo. Clnica incluye fiebre, sensibilidad uterina, loquios ftidos, dolor en abdomen inferior, el tero puede ser suave e involucionado, lo cual puede favorecer el sangrado excesivo. Los estudios de laboratorio tienen valor limitado, un elevado recuento de leucocitos apoya el diagnstico, principalmente si es con neutrofilia. Cultivos endometriales no se recomiendan de rutina por la dificultad de obtener un espcimen no contaminado del crvix. Los hemocultivos no se recomiendan dado que solo 10-20% de los casos presenta bacteremia, se solicitan si el paciente falla en reponder a la terapia emprica. Las imgenes se usan para investigar otras causas de fiebre posparto o en fiebre posparto persistente luego de 48-72 horas de antibitico venoso sin respuesta. Se recomienda antibiticos de amplio espectro parenteral, que incluya anaerobios productores de betalactamasa. Clindamicina ms gentamicina (1.5mg/kg c/8h) es comnmente usada, con tasas de cura del 97%. Otros medicamentos equivalentes con cefotetan, Cefoxitin, Cefotaxime, Piperacilina con o sin Tazobactam y la ampicilina-sulbactam. La duracin del tratamiento es hasta mejora clnica y 24-48 horas afebril. No se requiere antibitico oral. Pero si los hemocultivos fueron positivos, se sugiere completar 7 das de antibiticos.
RESUMEN GUIA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO) EN CIRUGIA OBSTETRICA Y GINECOLOGICA ANALISIS MICROBIOLOGICO Antes del inicio de la terapia emprica y previa limpieza de la superficie, tomar siempre una muestra para cultivo en forma apropiada, preferiblemente por aspirado o muestra de tejido. En infecciones moderadas o severas siempre adicionar hemocultivos (2 botellas). En endometritis postparto , postcesarea o postaborto no se recomienda la toma de muestra para cultivos.
INFECCIN SUPERFICIAL: celulitis leve a moderada o dehiscencia con secrecin escasa. 1. Quinolonas: 400 mg. IV cada 12 hr. 2. Cefalosporinas de primera generacin diferentes a cefradina: cefalotina 1 gr IV cada 6 hr. 3. Cefalosporinas de segunda generacin: cefuroxima 3 gr. IV cada 8 hr. Duracion: 5 a 7 dias Algunas infecciones superficiales leves pueden ser manejadas antibiticos va oral mas curaciones. solo con curaciones o con
INFECCIN SUPERFICIAL SEVERA: celulitis que se extiende 2 cm. ms all de la incisin o con signos sistmicos. 1. Clindamicina: 600-900 mg IV cada 6-8 horas + Gentamicina IV cada 24 horas a dosis adecuadas. 2. Clindamicina + Metronidazol 3. Sulbactam ampicilina: 3 gr. IV cada 6 horas.
PROFUNDA O DE ESPACIO-ORGANO LEVE A MODERADA SIN SRIS (SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA) ABSCESO DE PARED ABSCESO PELVICO TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA ENDOMETRITIS ABSCESO DE CUPULA VAGINAL CELULITIS PELVICA
1. Clindamicina: 600-900 mg cada 6-8 horas + Gentamicina IV cada 24 horas 2. Ampicilina sulbactam: 3 gr IV cada 6 hr.
PROFUNDA O DE ESPACIO-ORGANO SEVERA CON SRIS: PERITONITIS ABSCESO PELVICO-ABSCESO INTRABDOMINAL TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA
ENDOMETRITIS ENDOMIOMETRITIS ABSCESO DE CUPULA
Remision a tercer nivel previa estabilizacion. Flujograma
No
Cumple criterios diagnsticos de ISO Si Enfoque inicial Paraclnicos Estudio microbiolgico Definicin de hospitalizacin
Manejo como otras infecciones
Clasificacin de la ISO
ISO Superficial
ISO Superficial Severa
ISO Profunda o de *rgano o Espacio Sin SRIS
ISO Profunda o de *rgano o Espacio Con SRIS
Requiere manejo hospitalario
Manejo de herida y antibitico hospitalario Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Metronidazol Ampicilina Sulbactam Si Quinolonas Cefalosporinas de primera o segunda generacin (5 a 7 das)
Manejo de herida y antibitico hospitalario Clindamicina + Gentamicina Ampicilina Sulbactam
Estabilizacin y manejo en tercer nivel de complejidad
No Antibitico oral y manejo ambulatorio de herida Cita de revisin
Reporte institucional de Infecciones Intrahospitalarias
Autor de la gua clnica: Dra. Alba Luz Osorio Lpez Ginecloga y Obstetra Cooperativa de Ginecologa y Obstetricia SOGOS.
Bibliografia 1. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:599. 2. 359 Complications of Gynecologic Surgery. Stany M, Farley J. Surg Clin N Am, 2008. 88: 343
3. Mangram, AJ, Horan, TC, Pearson, ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection. In: Infection Control and Hospital Epidemiology, CDC 1999; 20:247. 4. Surgical Site Infections. Barie P, Eachempati S. Surg Clin N Am, 2005. 85: 11151135
5. Wound Infection: A Review of Risk Factors and Prevention. Brockmeyer A, Mutch D. Postgraduate Obstetrics & Gynecology, 2005. 25(15): 1-8 6. Evaluation of postoperative fever: usefulness and cost-effectiveness of routine workup. De la Torre SH; Mandel L; Goff BA. Am J Obstet Gynecol, 2003.188(6):1642-7 7. Complications of hysterectomy. Harris WJ Clin Obstet Gynecol 1997;40(4):928-38.
COOPERATIVA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SOGOS
Dra. NORA LEIDY HIGUITA Dra. ANA MARIA ANGEL DE LA CUESTA Dra. ALBA LUZ OSORIO LOPEZ
Presidente Consejo de Administracin Secretaria Consejo de Administracin Vicepresidente Consejo de Administracin Coordinadora Mdica SOGOS Metrosalud
Dra. MARTHA ISABEL RESTREPO JARAMILLO Dr. MARIO HUMBERTO CARVAJAL RESTREPO Dr. RICARDO ADOLFO VASQUEZ RUIZ Dr. WILMAR ALONSO ALCARAZ OTALVARO
Gerente Cooperativa SOGOS Coordinador Mdico SOGOS Coordinador Mdico SOGOS Coordinador de Calidad SOGOS

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