Prctica Mdica Efectiva

Displasia del desarrollo de la cadera (luxacin congnita de cadera)

Cmo se le denomina actualmente a la luxacin congnita de la cadera? Qu tipo de factores debemos considerar en la etiologa de la DDC?
Volumen 2 - Nmero 8 S e p t i e m b re 2 0 0 0

Cules son los factores de riesgo que intervienen en la DDC? Qu signos debemos considear al realizar la exploracin fsica de la DDC?

No hay nada repartido ms equitativamente en el mundo que la razn: todo el mundo est convencido de tener suficiente.

Qu medidas preventivas y de deteccin debemos considerar?

Descartes
ISSN

Displasia del desarrollo de la cadera

Cmo se le denomina actualmente a la luxacin congnita de la cadera? En la actualidad, a la luxacin congnita de cadera se le denomina displasia de desarrollo de la cadera, ya que se ha observado que muchas caderas se luxan despus del nacimiento y otras hasta que el nio inicia la marcha, existiendo algn factor predisponente para que se luxe en los primeros meses de vida o para que tenga un desarrollo inadecuado.1 La mayora de las displasias del desarrollo de la cadera se producen durante en el periodo perinatal. No obstante, si la luxacin est presente durante un largo tiempo del desarrollo intrauterino (lesin teratologca), los tejidos blandos se contraen e impiden la reubicacin de la cabeza femoral; esto explica que a pesar de la rareza de la luxacin al momento del nacimiento, sta se puede llegar a presentar.2,3,4 Epidemiologa En nuestro pas no se cuenta con estadsticas precisas, sin embargo la DDC es la primer causa de hospitalizacin en el mbito nacional en ortopedia peditrica. La incidencia en Mxico es de 2 a 6 por mil nacidos vivos. Este padecimiento tiene una distribucin geogrfica mundial, que debemos conocer y difundir para ayudar a su deteccin oportuna y de esta manera evitar las repercusiones secundarias de tipo funcional, esttico y que trasciendan en la esfera biopsicosocial del paciente. Es ms frecuente en el sexo femenino de 4:1, el 60% tienen afectado el lado izquierdo, el 20% el lado derecho y el 20% ambos lados. Qu tipo de factores debemos considerar en la etiologa de la DDC? Cules son los factores de riesgo que intervienen en la DDC? Primigesta Embarazo mltiple. Oligohidramnios Presentacin plvica Sexo femenino Primognito. Antecedentes familiares Malformaciones asociadas Producto macrosmico En nios que presentan pie equino varo, metatarso en aduccin, torticolis muscular o congnita, sndrome de Down y parlisis cerebral infantil es frecuente que se presente luxacin o subluxacin de la cadera por lo que se debe descartar este diagnstico.2,3,5,6 La DDC se puede clasificar en dos grandes grupos:4,7 Habitual o tpica, que representa un 95% de frecuencia. Embrionaria o teratgena prenatal, que representa un 5% de frecuencia La habitual o tpica se subdivide de acuerdo con las caractersticas clnicas o radiograficas en preluxable que representa una displasia; luxable, subluxada y luxada. La prenatal es una cadera que se luxo in tero, y que puede acompaarse de otras malformaciones congnitas. Los signos clnicos varan y se puede dividir en:4 Recin nacido (RN) a 2 meses: No hay sintomaloga aparente, se busca el signo de Barlow, Ortolani. Etapa preambulatoria: 2.1 a 10 meses, se busca el signo de Galeazzi. Etapa ambulatoria: de 10.1 meses en adelante, se busca el signo de Trendelenburg (marcha claudicante y/o la marcha de pato). La Displasia del Desarrollo de la Cadera generalmente no duele. Qu signos debemos considerar al realizar la exploracin fsica de la DDC? Se debe revisar la cadera con el paciente totalmente descubierto, en un rea tranquila donde la temperatura ambiente sea adecuada, en una mesa dura o rgida, La revisin incluye la bsqueda de signos clnicos:1,3,4,5 Prueba de Ortolani: Presente en el RN, siendo positivo para la cadera luxable. Limitacin de la abduccin, maniobra para reducir la cadera recientemente luxada, ms probablemente positiva en nios de uno a dos meses de vida.

Es un problema de origen multifactorial en el cual participan factores de tipo gentico, hormonal, mala posicin uterina, ambiental (envolver al nio como taquito), y cultural. 2,4 El proceso se inicia con una displasia que da lugar a un inadecuado desarrollo de los componentes articulares a nivel del acetbulo, cabeza y cuello femoral y secundariamente de tejidos blandos con abundante tejido fibroso (pulvinar), hipertrofia de ligamentos redondos y contractura de los msculos abductores del psoas iliaco y debilidad del glteo medio, lo que da lugar a las alteraciones clnicas. Si la cadera est en su sitio y estable tendr un desarrollo normal y se favorecer en flexin de 35 grados y piernas abiertas (abduccin) de 90 grados.3
Cuando existe un factor de inestabilidad como hiperlaxitud o extensin de cadera (el nio es envuelto en forma de taco) dar lugar a un inadecuado desarrollo de los componentes articulares que provocan subluxacin o luxacin de la cadera.

Se flexiona y separa el muslo, elevando la cabeza femoral para que se deslice en el acetbulo. Prueba de Barlow: Presente de RN a los 2 meses, para la cadera preluxable. Limitacin de la abduccin, consiste en la provocacin de una luxacin de las caderas inestables, estabilizando la pelvis con una mano y flexionando y aproximando la cadera opuesta aplicando una fuerza posterior. Signo de Pistn: Es ms comn encontrarlo en lactantes. Para la cadera luxada, es positivocuando a un nio en decbito dorsal se le tracciona en sentido distal del miembro inferior y este se deja alargar con facilidad pero al soltarlo vuelve a su posicin y longitud primitivas, esta maniobra repetida varias veces da la idea de un pistn funcionando. Signo de Galeazzi: Presente de 2.1 meses a 11 meses. Acortamiento aparente de una extremidad con desigualdad del nivel de las rodillas cuando se unen los pies del nio colocado en decbito supino sobre la mesa de exploracin, con las caderas y las rodillas flexionadas, indica una DDC con desplazamiento prximal de la cabeza femoral. Diferenciar si es una DDC bilateral no se encuentra el signo de Galeazzi. Si es nia y existe asimetra de pliegues no hay que descartar el diagnstico. Signo de Trendelenburg: Presente en nios mayores de 10 meses. Se busca en el nio de pie y desnudo, en los casos donde la DDC es unilateral se presenta una marcha claudicante debido a la insuficiencia del glteo medio, cuando la DDC es bilateral se presenta la marcha de pato. Para poder detectar caderas normales es necesario ir al cunero y hacer el diagnstico de DDC desde el primer da de vida.

Articulacn de la cadera A. Lnea de HILGENREINER, que une los cartlagos trirradiados B. Lnea que va desde el cartlago trirradiado y que pasa entre los dos pilares externos del acetbulo. C. ndice acetabular: es el ngulo formado por las dos lneas anteriores, normal = 30. D. Lnea de PERKINS: Lnea que pasa por el borde ms lateral del acetbulo, formando con lnea de HILGENREINER, los cuadrantes de Putti. Normalmente el ncleo de osificacin de la cabeza femoral se encuentra en el cuadrante infero-medial.

Los ncleos de osificacin de la cabeza femoral se hacen presentes a los seis meses de edad y en la DDC tienden a retrasarse an ms.

Tratamiento El tratamiento de la DDC lo debe realizar un especialista, los estudios solo sern solicitados por l: ultrasonido de cadera artrografa, tomografa computarizada o resonancia magntica.3.5.7.8 Nacimiento: Cuando se reconoce una cadera inestable en el RN, l hecho de mantenerlo en posicin de flexin y abduccin, durante uno a dos meses, suele ser suficiente, los mtodos utilizados son el de arns de Pavlik, la frula de Frejka y distintas ortosis de abduccin. 1 a 6 meses de edad: El tratamiento se dirige a la reduccin de la cadera femoral en el interior del acetbulo. El arns de Pavlik es el principal mtodo durante esta edad. Si no se consigue la reduccin espontnea, entonces estar indicada la reduccin cerrada con aplicacin de aparato de yeso. 6 a 8 meses de edad: El mtodo fundamental es la reduccin cerrada, y si hay alguna inestabilidad residual importante, puede estar indicada la reduccin abierta, que se lleva a cabo mediante un abordaje medial o anterior. 18 meses a 8 aos: Despus de los 18 meses de edad las deformidades progresivas son tan graves que para lograr alinear la cadera es necesaria la reduccin abierta seguida de osteotoma plvica, femoral o de ambos huesos. Complicaciones La complicacin ms grave e importante de la DDC es la necrosis avascular de la epfisis capital del fmur, otras complicaciones son la recidiva y la luxacin, subluxacin o displasia acetabular residual, dolor, osteoartritis, marcha anormal, diferencia de longitud de extremidades plvicas o menor agilidad.4

Un motivo frecuente de preocupacin en los lactantes es la presencia de clics en la cadera. Por si mismos estos no son patolgicos.4 Rotura de la tensin de superficie en la articulacin de la cadera. Chasquido de los tendones glteos. Movimiento femororotuliano. Rotacin femorotibial (rodilla). En nios mayores: Cojera. Marcha de pato. Aumento de la lordosis lumbar. Marcha de puntillas. Discrepancia de la longitud de las extremidades. (Pueden ser indicios de luxacin.) Diagnstico Especialmente antes de los dos meses de vida el diagnstico es clnico; posteriormente, los rayos X pueden ser de utilidad (proyeccin anteroposterior (AP) y de Lowenstein (rana) de la pelvis). En el RN, son tiles los signos radiogrficos, cuando hay mayor osificacin de la pelvis que permite tomar los parmetros para las mediciones correspondientes.3,4,5,6 (Figura).

Qu medidas preventivas y de deteccin debemos considerar? El mdico general en el primer nivel de atencin tiene la responsabilidad y en sus manos est el diagnosticar y referir oportunamente, a los pacientes con este problema para evitar las graves complicaciones y secuelas ocasionadas por una deteccin tarda, por lo que debe efectuar las siguientes medidas higinicoposturales: Recomendar no envolver al nio en forma de (taco o de tamal). Uso de dos paales. Indicar el uso del canguro (para cargar al nio). Siempre que acuda el nio a la consulta realizar exploracin fsica incluyendo la cadera. Hacer hincapi en que el tratamiento de la DDC, no slo debe ser precoz, sino tambin adecuado ya que de otra manera existen grandes riesgos, que pueden condicionar el futuro de esas caderas y en definitiva la calidad de vida del paciente, y un elevado costo social. = Referencias
1. Lopez-Sosa FH. Displasia del desarrollo de la cadera, DDC (antes luxacin congnita de la cadera). Rev Mex de Puericultura y Pediatra 1997;5(21):125-129. 2. Hernndez-Andrade E, Ahued-Ahued JR, Garca-Cavazos R. Factores de riesgo en la etapa intrauterina que predisponen a la luxacin congnita de cadera. Ginecol. Obstet. Mex 1997;65(9):358 361. 3. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip (AC0001) 2000;105(4):896-905. 4. Tristan-Lpez J, Hernndez Correa P, Lpez-Zendejas German. Displasia del desarrollo de la cadera. Rev Mex de Puericultura y Pedriata 1998;6(30):112-115. 5. Hennrikus WL. Developmental dysplasia of the hip. Diagnosis and Treatment in Children Younger Than 6 Months. Pediatr Ann 1999;28:740-746 6. Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatric Clinics of North America 1996;43(4):829-848. 7. Gmez-Velzquez L, Cervantes-Corona N, Gmez-Espinosa LN. Iatropatogenia en la displasia congnita de la cadera en el lactante menor. Rev Med Ortop Traum 1999;13(1):41-44. 8. Anaya-Garca M. La artrografa de cadera como auxiliar diagnstico, pronstico y de tratamiento en la luxacin congnita de cadera. Rev Med Ortop Traum 1997;11(5):297- 300. 9. Hernndez-Guitirrez D, Hiramuro F, Gutierrez de la O M, AnguloCastellanos E, Lpez-Sosa FH. Displasia del desarrollo de la cadera. Bol Med Hosp Infant Mex 1995;52(8):460-464. 10. Haasbeek JF, Wright JG, Hedden DM. Is there a difference between the epidemiologic characteristics of hip dislocation diagnosed early and late?. Can J Surg 1995;38(5):437-438.

Diectorio: Lic. Jose Antonio Gonzlez Fernndez. Secretario de Salud. Dr. Jaime Seplveda Amor. Director General del Instituto Nacional de Salud Pblica. Dra. Cecilia Garca Barrios. Directora de Enseanza e Investigacin. Secretara de Salud del Distrito Federal. Dra. Gladys Faba Beaumont. Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica. Comit Editorial: Dr. Felipe M. Torales Sicardo. SS del D.F. Dr. Leopoldo Garca Velasco. CENIDS, INSP. Agradecimientos: El boletn de Prctica Mdica Efectiva agradece la valiosa colaboracin y apoyo en la revisin del texto a: Dr. Rogelio Corts Rodrguez. Jefe del Servicio de Ortopedia. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. SSA. Dr. Francisco H. Lpez Sosa. Jefe del Departamento de Ortopedia. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. SSA. Dr. Luis Gmez Velzquez. Vocal de la Sociedad Mexicana de Ortopedia. Dr. Antonio Olin Nuez. Subdirector Mdico. Instituto Nacional de Ortopedia. SSA. Dr. Oscar Guzmn Robles. Jefe de Ortopedia Peditrica Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes. Instituto Mexicano del Seguro Social. Dr. Mizraim Anaya Garca. Jefe del Servicio de Ortopedia. Hospital Peditrico de Tacubaya. SS del Del D.F. Dr. Luis Nstor Gmez Espinosa. Mdico Adscrito al Servicio de Ortopedia. Hospital Victorio de la Fuente Narvaez. Instituto Mexicano del Seguro Social. Dr. Eduardo Vilchis Gonzlez. Mdico Adscrito al Servicio de Ortopedia. Hospital Cedros. Dra. Lorena M. Corona Ramrez. Jefa del Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Secretara de los servicios de Salud del D.F. Dra. Guadalupe lvarez Martnez. Secretaria de Salud del Distrito Federal.

OOO
Nota: Si requiere mayor bibliografa sobre este tema, est a su disposicin en el: Centro Nacional de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pblica. 7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Seccin XVI Tlalpan, C.P. 14000, Mxico, D.F. Tel: 5655-5287, 5655-4224 Correo electrnico: cenids@cenids.insp.mx Web: http://bvs.insp.mx