HEPATITIS A

Virus hepatitis A adalah suatu penyakit dengan distribusi global. Prevalensi infeksi yang ditandai dengan tingkat antibody anti HAV telah diketahui secara universal dan erat hubungannya dengan standar sanitasi atau kesehatan daerah yang bersangkutan. EPIDEMIOLOGI Epidemiologi dan transmisi VHA mencakup beberapa faktor sebagai berikut : Karakteristik epidemiologi infeksi terbagi atas : a. Variasi musim dan geografi Didaerah dengan 4 musim, infeksi VHA terjadi secara epidemic musimanyang puncaknya biasanya terjadi pada akhir musim semi dan awal musim dingin. Di daerah tropis, puncak insiden yang pernah dilaporkan cenderung untuk terjadi selama musim hujan dan pola epidemiksiklik berulang setiap 5-10 tahun sekali. b. Usia insiden Semua kelompok umur secara umum rawan terhadap infeksi VHA tetapi di banyak Negara Eropa Utara dan Amerika Utara ternyata sebagian kasus terjadi pada orang dewasa. Disini,higienitas lingkungan juga sangat berpengarus terhadap terpaparnya seseorang dengan VHA, sehingga lebih dari 75 % anak dari berbagai Negara di benua Asia, Afrika, India, beberapa Negara mediterania dan Afrika Selatan menunjukan sudah memiliki antibody anti-HAV pada usia 5 tahun. c. Kelompok resiko tinggi Kelompok resiko tinggi disini mengarah kepada pekerja kesehatan, pedagang makanan, pekerja sanitasi, penyalahgunaan obat, kelompok homoseksual, mereka yang bepergian ke tempat dengan endemisitas rendah ke tinggi, tempat penitipan bayi, institusi kejiwaan dan beberapa rumah tahanan. ETIOLOGI Etiologi dari hepatitis A adalah virus hepatitis A, dengan ukuran 27 manometer dimana virus ini tergolong virus hepatitis terkecil dan masuk kedalam golongan pikornavirus. Dengan mikroskop electron,terlihat virus tidak memiliki mantel, hanya memiliki suatu nukleokapsid yang merupakan cirri khas dari antigen virus hepatitis A. Seuntai molekul RNA terdapat dalam kapsid, satu ujung RNA ini disebut viral protein genomic (VPg) yang berfungsi menyerang ribosom sitoplasma sel hati. Virus hepatitis A bisa dibiak dalam kultur jaringan. Replikasi dalam tubuh dapat terjadi dalam sel epitelusus dan epitel hati. Virus hepatitis A yang ditemukan di tinja berasal dari empedu yang diekskresikandari sel-sel hati setelah replikasinya, melalui sel saluran empedu dan dari sel epitel usus. Virus hepatitis A sangat stabil dan tidak rusak dengan

perebusan singkat.stabil pada suhu udara dan pH yang rendah. Tahan terhadap pH asam dan asam empedu memungkinkanVHA melalui lambung dan dikeluarkan dari tubuh melalui saluran empedu.

MASA INKUBASI DAN TRANSMISI Masa inkubasi hepatitis A akut bervariasi antara 14 hari sampai 49 hari, dengan rata-rata 30 hari. Penularan hepatitis A yang paling dominan adalah melalui fecal-oral yaitu melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh virus hepatitis A. Umunya penularan dari orang ke orang, akan tetapi sering ditemukan kerang sebagai pembawa virus. Untuk kelompok homoseksual, sangat mungkin cara penularannya adalah fecal-anal-oral.

GEJALA KLINIS Hepatitis A merupakan penyakit yang terutama menyerang anak dan dewasa muda. Pada fase akut, hepatitis A umumnya asimtomatikatau bentuk yang ringan dan hanya sekitar 1 % yang timbul ikterus. Pada manifestasinya seringkali asimtomatik dan anikterik. Gejala dan perjalanan klinis hepatitis virus akut secara umum dapat dibedakan dalam 4 stadium : 1. Fase inkubasi Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Panjang fase ini tergantung pada dosis inokolum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokolum, makin pendek fase inkubasi ini. Lamanya pada hepatitis A2-4 minggu. 2. Fase prodromal (praikterik) Fase diantara keluarnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Ditandai denganmalaise umum, anoreksia , mialgia,atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas. Diare dan konstipasi dapat terjadi, demam derajat rendah, nyeri abdomen biasanya menetap dan ringan di kuadran kana atas atau epigastrium dan kadang diperberat dengan aktivitas. Fase ini dapat berlangsung 2-7 hari. 3. Fase ikkterus Ikterus munculsetelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus, fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterikjarang terjadi perburukan gejalaprodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata. 4. Fase konvalesen (penyembuhan) Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16 minggu untuk hepatitis B. pada 5-10 % kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya 1% yang menjadi fulminan.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis dan dibantu dengan sarana penunjang pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan gejala-gejala prodromal dan riwayat kontak. Pemeriksaan fisik : warna kuning terlihat paling mudah pada sclera, kulit, selaput lendir langit-langit mulut, pada kasus yang berat (fulminant) didapatkan mulut yang berbau spesifik (foetor hepaticum). Pada perabaan hati membengkak, 2-3 jari dibawah arcus costae dengan konsistensi lunak, tepi tajam, dan sedikit nyeri tekan. Perkusi pada abdomen kuadran atas, menimbulkan rasa nyeri dan limpa kadang-kadang membesar, teraba lunak. Pemeriksaan laboratorium : tes fungsi hati (terdapat peninggian bilirubin, SGOT, SGPT dan kadang-kadang dapat disertai peninggian GGT,fosfatase alkali), dan tes serologi antiHAV, yaitu IgM anti-HAV yang positif.

PATOGENESIS Antigen hepatitis A dapat ditemukan di dalam sitoplasma sel hati segera sebelum hepatitis akut timbul. Kemudian jumlah virus akan menurun setelah timbul manifestasi klinis, baru kemudian muncul IgM anti HAV spesifik. Kerusakan sel-sel hati terutama karena viremia yang terjadi dlaama waktu yang sangat pendek dan terjadi pada masa inkubasi. Sedangkan antigen virus hepatitis A dapat ditemukan dalam tinja satu minggu setelah ikterus timbul. Kerusakan sel hati disebabkan oleh aktivitas sel T limfosit sitolitik terhadat targetnya, yaitu antigen virus hepatitis A. pada keadaan ini ditemukan HLA-restricted virus specific cytotoxic CD8+T cell di dalam hati pada hepatitis virus A yang akut. Gambaran histologi dari sel parenkim hatiyaitu terdapatnya nekrosis sel hati berkelompok, dimulai dari senter lobules yang diikuti dengan inflitrasi sel limfosit, makrofag,sel plasma, eosinofil, dan neutrofil. Ikterus terjadi sebagai akibat hambatan aliran empedu karena kerusakan sel parenkim hati, terdapat peningkatan bilirubin direk dan indirek dalam serum. Ada 3 kelompok kerusakan yaitu di daerah portal, dalam lobules dan dalam sel hati sendiri. Daerah lobules yang mengalami nekrosis terutama yang terletak di daerah sentral. Kadang-kadang hambatan aliran empedu ini mengakibatkan tinja berwarna pucat seperti dempul dan terjadi peningkatan enzim alkali fosfatase, 5 nukleotidase dan gamma glutamil transferase (GGT), kerusakan sel hati akann menyebabkan pelepasan enzim transaminase ke dalam darah. Peningkatan SGPT member petunjuk adanya kerusakan sel parenkim hati lebih spesifik dari peningkatan SGOT. LDH juga akan meningkat pada kerusakan sel hati.

LABORATORIUM Untuk menunjang diagnosis perlu dibantu dengan pemeriksaan laboratorium yaitu dengan timbulnya gejala, maka anti-HAV akan menjadi positif. IgM anti-HAV adalah subklas antibody terhadap HAV. Respons inisial terhadap infeksi HAV hampir seluruhnya adalah IgM. Antibody ini akan hilang dalam waktu 3-6 bulan. IgM anti HAV adalah spesifik untuk diagnosis dan konfirmasi infeksi hepatitis A akut. Infeksi yang sudah lalu ataupun adanya imunitas ditandai dengan adanya anti-HAV total uyang terdiri

atas IgG anti-HAV dan IgM anti-HAV. Antibody IgG akan naik dengan cepat setelah virus dieradikasi lalu akan turun perlahan-lahan setelah beberapa bulan. Petanda anti-HAV berguna bagi penelitian epidemiologis dan status imunitas.

PENATALAKSANAAN Pada dasarnya penatalaksanaan infeksi virus hepatitis A dan hepatitis yang lainnya adalah terapi yang diberikan bersifat suportif, tidak ada yang spesifik, yaitu : 1. Tirah baring, terutama pada fase awal penyakitnya dan dlama keadaan penderita merasa lemah. 2. Diet Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat dan rendah lemakuntuk pasien dengan anoreksia dan nausea. 3. Pemberian obat-obatan simtomatik seperti : tablet antipiretik paracetamol untuk demam, sekit kepala, nyeri otot, nyeri sendi, pemberian anti mual muntah dapat membantu menhilangkan keluhan mual. 4. Hindari alcohol dan pemakaian obat dibatasi 5. Obat-obatan yang dimetabolisir di hepar harus dihindari tetapi jika sangat diperlukan dapat diberikan dengan penyesuaian dosis.

PROGNOSIS Prognosis penyakit ini baik dan sembuh sempurna. Angka kematian akibat hepatitis fulminan berkisar antara 0,1%-0,2%. Laporan lainnya menunjukan bahwa gagal hati fulminan, hanya terjadi pada 0,13%0,35% kasus-kasus hospitalisasi.kematian dikaitkan dengan umur penderita atau bila ada penyakit hepatitis kronik lainny, terutama hepatitis kronik C.

PENCEGAHAN Pencegahan dengan imunoprofilaksis 1. Imunoprofilaksis sebelum paparan a. Vaksin HAV yang dilemahkan y Efektifitas tinggi (angka proteksi 94-100%) y Sangat imunogenik (hampir 100% pada subjek sehat) y Anbodi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subjek y Aman, toleransi baik y Efektifitas proteksi selama 20-50 tahun y Efek samping : nyeri di tempat penyuntikan

b. Jadwal dan dosis vaksin HAV y >19 tahun. 2 dosis of HAVRIX (1440 unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan y Anak >2 tahun. 3 dosis HARVIX (360 unit Elisa),0, 1 dan 6-12 bulan atau 2 dosis (720 unit Elisa),0, 6-12 bulan c. Indikasi vaksinasi y Pengunjung ke daerah resiko tinggi y Homoseksual dan biseksual y IVDU y Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian luar biasa y Anak di daerah dimana angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka nasional y Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronis y Pekerja laboratorium yang menangani HAV y Pramusaji y Pekerja pada bagian pembuangan air 2. Imunoprofilaksis pasca paparan a. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas b. Keberhasilan immunoglobulin sudah nyata tapi tidak sempurna c. Dosis dan jadwal pemberian immunoglobulin y Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah terpapar y Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan y Indikasi : kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut

Pendekatan Klinis Pada Pasien Ikterus Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sclera mata dan kalau ini terjadi konsentrasi bilirubinsudah berkisar antara 2-2,5 mg/dL (34-43 umol/L). Jika ikterusnya sudah jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%. Patofisiologi 1. Fase prehepatik a. Peningkatan penghancuran sel darah merah peningkatanpembentukan bilirubin. b. Transport plasma (albumin) ikatannya melemah dengan bilirubin indirek seperti pada asidosis bilirubin berlomba dengan salisilat berikatan dengan albumin. 2. Fase intrahepatik c. Liver uptake. Pengambilan bilirubin tidak terkonjugasi oleh hati belum jelas d. Konjugasi bilirubin dengan asam glukoronik oleh enzim glukoronil transferase terganggu pembentukan bilirubin yang terkonjugasi tidak terjadi 3. Fase posthepatik e. Gangguan ekskresi bilirubin akibat gangguan hepatoselular atau kolestatis intrahepatik. Penyakit gangguan metabolism bilirubin 1. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi a. Hemolisis Hemolisis yang berat dapat meningkatkan kadar bilirubin dalam darah. b. Sindrom Gilbert Hiperbilirubinemia indirek yang menetap sepanjang hidup, mengenai kelompok umur dewasa muda, bentuk genetika yang pasti belum ditemukan, gangguan yang kompleks dalam proses pengambilan bilirubin dari plasma yang berfluktuasi antara 2-5 mg/dL yang cenderung naik ketika berpuasa dan stress, tes faal hati normal, tidak terdapat empedu dalam urin, fraksi bilirubin indirek yang dominan, tidak terdapat anemia atau retikulositosis. c. Sindrom Crigler-Najjar Penyakit yang diturunkan, kekurangan enzim glukonil transferase, autosom resesif tipe I hiperbilirubinemia berat, autosom resesif tipe II hiperbilirubinemia kurang berat, dapat menggunakan fenobarbital untuk mengurangi kuning. 2. Hiperbilirubinemia terkonjugasi a. Nonkolestasis y Sindrom Dubin-Jhonson Penyakit autosom resesif, ikterus riungan tanpa keluhan, bilirubin konjugasi dan garam empedu terdapat di urin. y Sindrom Rotor Menyerupai sindrom Dubin-Johnson tetapi tidak mengalami pigmentasi.

b. Kolestasis y Intrahepatik / ikterus obstruktif Hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alcohol, penyakit hepatitis autoimun, sirosis hati bilier primer aliran empedu terganggu pada tinggkat mana saja, kesan yellowish jaundice. y Kolestasis ekstrahepatik Batu duktus koledokus, kanker pancreas, striktur jinak, karsinoma duktus koledokus, pancreatitis, greenish jaundice.