DAFTAR MASALAH No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Masalah aktif CHF NYHA III Hematemesis melena Anemia berat Azotemia Hiperglikemia Hiperkalemia Masalah pasif Tanggal 2 Juli 2011 2 Juli 2011 2 Juli 2011 2 Juli 2011 2 Juli 2011 2 Juli 2011 Keterangan

BAB I LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 6 Juli 2011 di bangsal Melati I kamar 1 bed 3.
A.

Identitas Penderita : Ny. P : 57 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Sidodadi 1/1 Pajang Laweyan, Surakarta : 75.18.97 : 2 Juli 2011 : 6 Juli 2011

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan
B.

Keluhan Utama

Sesak nafas
C.

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan

kumat-kumatan terutama saat pasien beraktivitas. Sesak nafas dirasakan makin lama makin memberat sehingga aktivitas ringan saja, seperti berjalan ke kamar mandi, sudah membuat pasien merasa sesak. Sesak nafas tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, kotoran, ataupun kondisi emosional pasien. Pada malam hari pasien juga merasa sesak sehingga sering terbangun pada malam hari. Sesak bertambah parah jika posisi pasien berbaring. Sesak nafas berkurang dengan diganjal 3 bantal. Berdebar-debar (+), nyeri dada sebelah kiri (-). Sesak nafas tidak disertai bunyi ngik-ngik, kadang pasien batuk dengan dahak putih kental, demam (-). Pasien juga mengeluhkan mual dan terkadang muntah tiap kali

makan. Muntahan berupa cairan bercampur makanan sesuai yang dimakan pasien. Nafsu makan pasien menjadi menurun. Selain itu pasien mengeluh bengkak pada kedua tungkai yang kembali pada penekanan. Bengkak dirasakan memberat pada sore hari, berkurang pada pagi hari. Bengkak pada kedua kelopak mata (-). BAK 6-7 kali sehari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning, kencing panas (-), sakit (-), kencing berpasir (-). BAB 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, lunak, lendir (-), darah (-). Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh muntah darah dan berak darah. Muntah darah terjadi secara tiba-tiba dengan disertai nyeri perut. Perut terasa kembung (+), perut panas dan mual sebelum muntah (+). Pada hari pertama dan kedua muntah sebanyak 3 kali @ 1 2 gelas belimbing. Muntah berupa darah segar, warna merah kehitaman. Pada hari ketiga muntah berkurang menjadi 2 kali @ - 1 gelas belimbing, muntah lebih encer. Pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam seperti petis, lembek, lengket, dan bau amis. Bila disiram dengan air menjadi berwarna merah. BAB 2 kali sehari @ - gelas belimbing, lendir (-), nyeri saat buang air besar (-). Pasien tidak merasakan adanya benjolan yang keluar dari anus saat BAB. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, perut mbeseseg (+), perut terasa penuh (+), badan terasa lemas, sesak nafas (+), kulit kuning (-), mata kuning (-). BAK 6-7 kali sehari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning, kencing panas (-), sakit (-), kencing berpasir (-). BAB 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, lunak, lendir (-), darah (-). Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh badannya terasa lemas. Lemas dirasakan di seluruh tubuh dan terus-menerus. Lemas bertambah dengan aktivitas ringan seperti menyapu dan mencuci pakaian. Lemas tidak berkurang dengan makan dan istirahat. Pasien juga mengeluhkan nggliyer terutama pada perubahan posisi dari duduk atau tidur ke berdiri. Pusing (+), demam sumer-sumer (-), mata berkunang (+), sakit menelan (-), telinga berdenging (+), sesak nafas (+), nafsu makan turun (-). Riwayat perdarahan spontan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah darah (-), bintik-bintik merah/memar pada kulit (-), mata kuning (-). BAK 6-7 kali sehari, masing-

masing 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-), sakit saat BAK (-), anyang-anyangen (-), BAK keluar batu atau pasir (-). BAB 1-2 hari sekali, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, darah (-), lendir (-), mulas (-), sulit BAB (-), keluar darah/benjolan dari dubur (-). Riwayat sering demam/sumer-sumer (-), keringat malam hari (-), sering batuk pilek/nyeri tenggorok (-). Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kemampuan penglihatan kedua mata berkurang karena pandangan kabur. Pasien juga merasa sering pusing, kepala terasa berat dan leher cengeng. Pusing cekot-cekot terutama di kepala bagian belakang. Pusing dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan obat pusing. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, dada tidak berdebar-debar, dan tidak ada sesak nafas. Pasien periksa ke puskesmas dan dikatakan sakit darah tinggi. Pasien mendapatkan obat captopril 3 x 1 tablet sehari, setelah itu pasien rajin kontrol ke puskesmas. D. Riwayat Penyakit Dahulu
1.

Riwayat sakit darah tinggi

: (+) sejak 2 tahun yang lalu,

control teratur ke puskesmas dan diberi captopril 3 x 1 tablet sehari

2. 3. 4.

Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat sakit liver 6. Riwayat sakit alergi 7. Riwayat mondok

E. 1. 2. 3.

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal

4.
5.

Riwayat sakit ginjal Riwayat sakit alergi

: disangkal : disangkal

F.

Riwayat Kebiasaan : disangkal : (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengkonsumsi jamu gendongan 3 kali seminggu kalau badan capek.

1. Riwayat merokok 2. Riwayat minum jamu

3. Riwayat minum obat-obatan

: (+) sejak 2 tahun yang lalu, pasien sering mengkonsumsi mixagrip untuk menghilangkan pusing dan nyeri kepala.

4. Riwayat minum alkohol

: disangkal : disangkal Riwayat suntik : disangkal

5. Riwayat transfuse
6.

G.

Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang istri dengan seorang suami dan dua orang anak.

Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan pasien perbulan sebesar Rp. 800.000,00. Kesan ekonomi kurang dan pasien berobat dengan biaya PKMS. H. Riwayat Gizi Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, tempe dan terkadang ikan. Pasien jarang mengkonsumsi telur, daging dan buah-buahan. Kebiasaan mengkonsumsi makanan instan (-), diasinkan (-) I. 1. Anamnesis Sistem Keluhan utama : sesak nafas

2. Kulit

: pucat (-), kuning (-), kering (-), kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-).

3. Kepala

: pusing (+), nggliyer (+), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (+), leher cengeng (+), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-).

4. Mata

: mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (+), pandangan gelap (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata bengkak (-).

5. Hidung 6. Telinga 7. Mulut

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). : telinga berdenging (+), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-). : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-).

8. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (+), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), bangun malam karena sesak nafas (+). 11. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), perut sebah (-), cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (+), BAB warna hitam seperti petis (+), BAB warna seperti dempul (-), diare (-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah makan (-).

12. Sistem musculoskeletal

: lemas (+), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).

13. Sistem genitourinaria

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), urin warna merah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).

14. Ekstremitas :
a. Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

b. Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

15.

Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-),

mengigau(-) II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Juli 2011
1. Keadaan Umum

Sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup

2. Tanda Vital

Tensi Nadi Denyut jantung Frekuensi nafas Suhu

: 140/80 mmHg : 100 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 100 x/menit, irama reguler : 26 x/menit, pernafasan torakoabdominal : 36,5C per aksiler

3. Status Gizi

BB = 42 kg TB = 145 cm BMI = 42/(1,45)2= 19,98 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan : normoweight 4. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam kemerahan (-). 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-)
6. Wajah

Simetris, eritema (-) 7. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-). 8. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-). 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-). 11. Leher JVP R+4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-).

12. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-) : kiri atas kiri bawah kanan atas : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V 2 cm lateral linea midclavicularis : SIC II linea sternalis dextra

sinistra

kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

konfigurasi jantung kesan melebar ke kaudolateral Auskultasi : HR 100 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising sistolik (+) di seluruh area, gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi : Statis Dinamis Perkusi : Kanan SIC 9 : sonor hingga SIC III, batas paru hepar redup relatif di : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal, fremitus raba kanan = kiri : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-),

VI LMCD, batas paru hepar redup absolut di SIC VII LMCD Kiri Auskultasi : Kanan Kiri Belakang Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi : Statis Dinamis Perkusi : Kanan Kiri 13. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 15. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) : dinding perut setinggi dinding dada, distended (-), venektasi (-), caput medusae (-), ikterik (-) : peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. : sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X : sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI : punggung kanan dan kiri simetris : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (+), ronki basah halus (-), krepitasi (-) : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (+), ronki basah halus (-), krepitasi (-) : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI LMCS.

Peranjakan diafragma 5 cm kanan sama dengan kiri.

10

16. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar. 17. Ekstremitas Akral dingin Edema Palmar eritema Sianosis

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.

Pemeriksaan Laboratorium Darah 2 Juli 2011 4,0 12,7 5,4 140 1,46 AB 4 Juli 2011 5,2 17 3,3 110 2,02 Satuan g/dl % 3 10 / l 103/ l 106/ l Rujukan 12 15,6 33 45 4,5 14,5 150 450 4,1 519

Hematologi Rutin Hb HCT AL AT AE Gol.darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Retikulosit Kimia Klinik GDS

85,5 25,9 30,3 18,7 4,2 7,2 55 2,20 0,30 76,50 13,80 7,30 2,20 3,63 169

/um Pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % % % mg/dL

80-96.0 28.0-33.0 33.0-36.0 11.6-14.6 2.2-3.2 7.2-11.1 25-65 0-4 0-2 55-80 22-44 0-7 0.5 1.5 80-140

11

GDP GD2PP HbA1c SGOT SGPT Gamma GT ALP Bil. Tot Bil. Direk Bil. Indirek Prot Total Albumin Globulin Ureum Kreatinin Asam urat Kolest. Total HDL-Kolest. LDL-Kolest. Trigliserid Besi TIBC Saturasi transferin Ferritin Elektrolit Na K Cl Ca2+ Serologis Anti HBs Anti HBc HBeAg HBsAg Anti HCV

30 22

22 13 51 106 0,33 0,10 0,23 6,40 2,90 3,50 143 5,2 5,8 129 16 96 88 20 241 8 11,7

0,4

3,4 138 4,6

mg/dl mg/dl % U/L U/L U/L u/l mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl % ng/ml mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L mIU/ml

70-110 80-140 4,8-5,9 0-35 0-45 <38 42-98 0-1.00 0-0.30 0-0.70 6,4-8,3 3,5-5,2 <50 0,6-1,1 2.4-6.1 50-200 37-92 88-201 <150 33 102 228-428 15-45 20-200 136-145 3,3-5,1 98-106 1.17-1.29 Non reaktif

139 5,2 106

136 5,3 1,00

Negatif

S/Co

B. Pemeriksaan Laboratorium Urin tanggal 4 Juli 2011

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

12

Makroskopis Warna Kejernihan Kimia urin Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel Epitel Epitel squamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hialin Granulated Leukosit Kristal Lain-lain Kristal Yeast Like Cell Sperma Small round cell Konduktivitas Lain-lain

Yellow Clear 1,005 7,0 25 negatif 25 Normal negatif Normal Negatif Negatif 4,6 1 6,6 1 2,7 0 0-1 0 0,0 1,015 1,025 4,5 8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-8,7 0-5 0-7,4 0-12 0,0-12,9 0-2 Negatif Negatif Negatif 03 Negatif Negatif Negatif 0,0-0,0 0,0-0,0 0,0-0,0 0,0-0,0 3,0-32,0

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul /lpb /ul /lpb /ul /lpb /lpb /lpk /lpk /lpk /lpk /lpk /lpb

0,0 /L 0,0 /L 0,0 /L 1,8 / L 12,7 mS/cm Benang mukus (+), Bakteri (+)

C. Pemeriksaan Thorax PA tanggal 2 Juli 2011

1. Cor: membesar dengan CTR > 50 % 2. Pulmo: tampak perihiler haze kanan-kiri 3. Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam

13

 Kesan : cardiomegali dengan oedem pulmo grade I

IV. RESUME Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan makin lama makin memberat sehingga aktivitas ringan saja, seperti berjalan ke kamar mandi, sudah membuat pasien merasa sesak. Berdebar-debar (+), kadang pasien batuk dengan dahak putih kental. Pasien juga mengeluhkan mual dan terkadang muntah tiap kali makan. Muntahan berupa cairan bercampur makanan sesuai yang dimakan pasien. Nafsu makan pasien menjadi menurun. Selain itu pasien mengeluh bengkak pada kedua tungkai yang kembali pada penekanan. BAK 6-7 kali sehari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning. BAB 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, lunak. Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh muntah darah dan berak darah. Muntah darah terjadi secara tiba-tiba dengan disertai nyeri perut. Perut terasa kembung (+), perut panas dan mual sebelum muntah (+). Pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam seperti petis, lembek, lengket, dan bau amis. Bila disiram dengan air menjadi berwarna merah. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, perut mbeseseg (+), perut terasa penuh (+), badan terasa lemas, sesak nafas (+). BAK 6-7 kali sehari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning. BAB 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, lunak. Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh badannya terasa lemas. Pasien juga mengeluhkan nggliyer terutama pada perubahan posisi dari duduk atau tidur ke berdiri. Pusing (+), mata berkunang (+), telinga berdenging (+), sesak nafas (+). BAK 6-7 kali sehari, masing-masing 1 gelas belimbing, warna kuning jernih. BAB 1-2 hari sekali, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek. Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kemampuan penglihatan kedua mata berkurang karena pandangan kabur. Pasien juga merasa sering pusing, kepala terasa berat dan leher cengeng. Pada pemeriksaan fisis tanggal 6 Juli 2011 didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup. Tensi =

14

140/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, frekuensi nafas 26 kali/menit, dan suhu peraksiler 36,5 C. BMI = 19,98 dengan kesan normoweight. Konjungtiva pucat (+/+), JVP R + 4 cm, batas jantung kesan melebar ke kaudolateral, bising sistolik (+), ronki basah kasar (+/+), dan oedem kedua tungkai. Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Juli 2011 didapatkan Hb 4,0 g/dL, Hct 12,7 %, AE 1,46.106/ul, AT 140.103/uL, GDS 169 mg/dL, ureum 138 mg/dL, kreatinin 4,6 mg/dL, ion K 5,2 mmol/L dan pada tanggal 14 April 2011 Hb 5,2 g/dL, Hct 17 %, AL 3,3.103/uL, AE 2,02.106/uL, AT 110.103/uL, retikulosit 3,63 %, albumin 2,9 g/dL, ureum 143 mg/dL, kreatinin 5,2 mg/dL, besi 20 ug/dL, ferritin 11,7 ng/mL, ion K 5,3 mmol/L. Pemeriksaan urin rutin tanggal 4 Juli 2011 diperoleh leukosit 25/ul, protein 25 mg/dl. Thorax PA tanggal 2 Juli 2011 menunjukkan cardiomegali dengan oedem pulmo grade I. V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 14. 15. 16. sesak nafas bangun malam karena sesak nafas berdebar-debar mual muntah nafsu makan berkurang bengkak kedua kaki muntah darah nyeri ulu hati perut kembung BAB warna hitam seperti petis badan lemas mata berkunang-kunang telinga berdenging pandangan kabur

13. pusing, nggliyer

15

17. 18.

kepala terasa berat leher cengeng

Pemeriksaan Fisik :
19. tensi 140/80 mmHg

20. 22. 23. 24. 25. 27.

nadi 100 kali/menit konjungtiva pucat (+/+) JVP R + 4 cm konfigurasi jantung kesan melebar ke kaudolateral bising sistolik kedua tungkai oedem

21. frekuensi nafas 26 kali/menit

26. ronki basah kasar

Pemeriksaan Laboratorium :
28. Hb 4,0 g/dL; 5,2 g/dL 29. 30.

Hct 12,7 %; 17 % AE 1,46.106/ul; 2,02.106/uL AT 140.103/uL; 110.103/uL retikulosit 3,63 % albumin 2,9 g/dL GDS 169 mg/dL ureum 138 mg/dL; 143 mg/dL kreatinin 4,6 mg/dL; 5,2 mg/dL besi 20 ug/dL ion K 5,2 mmol/L; 5,3 mmol/L

31. AL 3,3.103/uL 32.

33. 34.
35. 36. 37.

38.
40.

39. ferritin 11,7 ng/mL

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

a.

Abnormalitas CHF NYHA III 16

b. c. d. e. f.

Abnormalitas Hematemesis melena Abnormalitas Anemia berat Abnormalitas Azotemia Abnormalitas Hiperglikemia Abnormalitas Hiperkalemia

VII. PROBLEM
1.

CHF NYHA III Hematemesis melena Anemia berat Azotemia Hiperglikemia Hiperkalemia

2. 3. 4. 5. 6.

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CHF NYHA III Ass : Fungsional Anatomis Etiologi Ip. Dx Ip. Tx : decompensated cordis : LVH, RVH : Hipertensi DD Anemia : foto Thorax PA, Echocardiografi : BR duduk O2 3 lpm Inf. RL 16 tetes/menit mikro Inj Furosemid 1amp/8 jam Ip. Mx Ip. Ex Px : KU/VS, balance cairan : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

17

Problem 2. Hematemesis melena Ass Ip.Dx Ip.Tx : etiologi DD variceal bleeding gastritis erosif : EGD : - bed rest total - pasang NGT, spooling 100-200 cc NaCl 0,9% tiap 15 menit sampai bersih - puasa sampai dengan 24 jam bebas perdarahan - diet hepar 1900 kkal, protein < 40 gram/hari - infus D5% : NaCl 0,9% : Aminovel = 1 : 1 : 1 20 tpm - inj vit K 1 amp/8 jam - inj transamin 1 amp/8 jam - inj ceftazidim 1 g/12 jam - inj ranitidin 1 amp/12 jam - Omeprazole tab 3 x 1 - Lactulac syr 3xCI - Sukralfat tab 3x1 - STE Ip.Mx Ip.Ex Px : perdarahan, KUVS, BC seimbang : edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Problem 3. Anemia berat Ass IpDx IpTx IpMx : Etiologi DD penyakit kronis perdarahan : : Transfusi PRC 2 kolf/hari dengan premedikasi furosemid 1 amp : DR3 (Hb, Hct, AE, AL, AT) post koreksi : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

18

IpEx Px

: menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 4. Azotemia Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex Px : etiologi e.c AKI DD akut on CKD : USG urologi : BC seimbang : BC, ureum kreatinin ulang : edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Problem 5. Hiperglikemia Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : etiologi dd reaktif DM tipe 2 : GDP, G2PP, HbA1C :: GDS : edukasi pasien untuk menjaga pola makan, mengurangi makanan yang tinggi gula dan makanan berlemak serta berolahraga dengan teratur Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Problem 6. Hiperkalemia Ass : etiologi DD intake berlebih : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

19

ekskresi menurun Ip Dx Ip Tx :: - Inf. D40% 2 flab + 10 IU insulin 16 tetes/menit - Inf. D5% 500 cc + 12,5 IU insulin 16 tetes/menit - Inj. Ca Glukonas Ip Mx Ip Ex Px : cek kalium post koreksi : edukasi pasien tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

20

ALUR KETERKAITAN MASALAH

CHF NYHA III

Hematemesis melena

Azotemia

Anemia Berat

Hiperkalemia

Hiperglikemia

21