Abordaje de Las Fracturas Más Frecuentes en El Niño

Abordaje de las fracturas ms frecuentes en el nio Dr.
Csar Galo Garca Fontecha
Abordaje de las fracturas ms frecuentes en el nio

Dr. Csar Galo Garca Fontecha (fontecha@traumatologiainfantil.com) Vall dHebron Hospital El hueso del nio ................................................................................................................................. 1 Epidemiologa de fracturas .................................................................................................................. 2 Patrones bsicos de fractura ............................................................................................................... 3 Diagnstico por la imagen ................................................................................................................... 3 Principios de tratamiento ..................................................................................................................... 4 Complicaciones ................................................................................................................................... 5 Fracturas fisarias ................................................................................................................................. 6 Fracturas de cintura escapular ............................................................................................................ 7 Fractura de codo .................................................................................................................................. 8 Fracturas del antebrazo ..................................................................................................................... 10 Fracturas de mano ............................................................................................................................. 11 Fractura de fmur .............................................................................................................................. 12 Fracturas de tibia ............................................................................................................................... 13 Fracturas de tobillo ............................................................................................................................ 14 El paciente politraumtico.................................................................................................................. 15 El nio maltratado .............................................................................................................................. 16 Prevencin ......................................................................................................................................... 16 Bibliografa ......................................................................................................................................... 17 El hueso del nio Children are not just small adults Mercer Rang (1974). Presenta diferencias anatmicas, fisiolgicas, mecnicas, psicolgicas y sociolgicas. Consideraciones anatmicas del hueso del nio: Fisis: cartlago de crecimiento que condiciona el crecimiento longitudinal. Una lesin traumtica puede daarla y provocar un trastorno de crecimiento futuro (seguimiento largo). Epfisis: produce el centro de osificacin secundario que determina el tamao y la forma de las articulaciones. Al estar en diferentes etapas de osificacin durante el crecimiento, hacen difcil la evaluacin radiolgica. La relacin cartlago/hueso en las epfisis es ms elevada cuanto ms joven es el nio, lo que provoca un almohadillado de superficies articulares (menos fracturas articulares). Apfisis: centro de osificacin secundario en una insercin tendinosa. Se lesionan por traccin. Metfisis: zona de transicin con hueso esponjoso y cortical delgada que mecnicamente se colapsa bajo fuerzas de compresin. Difisis: zona central de cortical gruesa y mdula sea en el interior. Periostio: membrana fibrosa que envuelve el hueso excepto en la epfisis articular, grueso, muy vascular y muy osteognico. Favorece la estabilidad primaria de la fractura y forma hueso rpidamente pero tambin puede interponerse en el foco o provocar una dificultad de reduccin por salir la difisis por un orificio del mismo.
A) Zonas del hueso B) Periostio C) Apfisis del codo (arrancamiento)
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Consideraciones fisiolgicas: Turnover aposicin-reabsorcin acelerado: favorece la reparacin y la remodelacin seas. Formacin de callo: combinacin de osificacin membranosa desde el periostio y de osificacin endocondral desde los extremos seos. Remodelacin de fracturas basada en dos leyes mecnico-biolgicas: o Ley de Wolf (Julius Wolf 1835-1902): el hueso se remodela de acuerdo a las demandas de carga. Ello implica formacin de hueso en la concavidad y reabsorcin en la convexidad. o Ley de Hueter-Volkmann (Carl Hueter y Richard von Volkmann): en la fisis, las fuerzas de compresin inhiben el crecimiento y las fuerzas de distraccin lo estimulan. Ello provoca remodelacin de la orientacin del cartlago de crecimiento y mejora de la alineacin de la extremidad. o La remodelacin es mayor cuantos ms aos queden de crecimiento, ms cerca de las fisis est la fractura, menor deformidad existe y mayor sea la deformidad en el eje de la articulacin. Incluso un trastorno rotacional puede remodelarse por crecimiento helicoidal del hueso. Hipercrecimiento. Tpico de fractura de fmur entre los 3 y 9 aos. Mecanismo doble: o Hipervascularizacin de la fisis secundaria al proceso inflamatorio que provoca la fractura o Liberacin de la tensin peristica transversal a la fisis: al romperse el periostio la fisis deja de estar contenida y produce un hipercrecimiento. Tpico de las fracturas proximales mediales de tibia que producen genu valgo.
Fenmeno de la remodelacin: reorientacin diafisaria segn ley de Wolf y reorientacin fisaria segn ley de Hueter-Volkman
La matriz sea tiene una composicin y fisiologa diferentes: Relacin agua-matriz orgnica vs mineral elevada: hueso menos frgil y ms elstico. Porosidad elevada que inhibe la propagacin de la lnea de fractura. Todo ello determina la facilidad para fracturas en rodete y tallo verde.
Epidemiologa de fracturas Nios 66% Fracturas EESS 75% (mueca y mano 50%) Por topografa: Fracturas metafisarias: 45%, entre los 0 y 11 aos Fracturas diafisarias: 36%, despus de los 11 aos, 75 % desplazadas Fracturas fisarias: 19% de media, generalmente debidas a deportes al aire libre Tipo I 25%, II 48%, II 8%, IV 18% (73% tipo I y II) Por edad y causa: 0-5 aos: 18%, accidentes domsticos y cadas 0-2 aos: 5%, antebrazo y pierna 3-5 aos: 13%, antebrazo y codo >6 aos: 80% 6-11 aos: 42%, escuela y aire libre, antebrazo y pierna
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>11 aos: 40% Patrones bsicos de fractura Longitudinal (A): el trazo de fractura sigue el eje longitudinal del hueso Transversa (B): el trazo de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso Oblicua (C): el trazo de fractura tiene un ngulo variable entre 30 y 45 respecto al eje longitudinal del hueso Espiral (D): el trazo de fractura envuelve en forma torsional una porcin de difisis Impactada (E): el hueso trabecular y cortical en cada lado del hueso se rompen juntos Conminuta (F): el trazo de fractura se propaga en diferentes direcciones creando fragmentos de diferente tamao. Infrecuente en nios, ms comn en adolescentes. Incurvacin plstica (G): el hueso se deforma por encima de su capacidad elstica en una deformidad plstica permanente. Tpico de peron y de cbito, donde el otro hueso (tibia, radio) tiene ms tendencia a romperse. Tallo verde (H): el hueso se fractura pero una parte de cortical y periostio permanece relativamente intacta en el lado de compresin aunque est generalmente en deformidad plstica. Fractura muy tpica del nio. Rodete (I): el hueso se pliega por una carga axial, ms que romperse completamente. Afecta a hueso metafisario donde parte se no toda la cortical sea se ve afectada (fractura incompleta). Avulsin: separacin completa del cartlago articular o epifisario del resto de hueso. Puede haber una fina lmina de hueso unida al cartlago. Tpico de la tuberosidad tibial anterior y del codo. Trabecular: se trata de un patrn de microtrauma que afecta al hueso subcondral de metfisis o al centro de osificacin epifisario. Detectable slo por RMN. Fracturas subperisticas: no llegan a romper el periostio y pueden pasar desapercibidas en una primera radiografa. Tpicas en tibia en los recin caminadores (toddler fractures). Fractura fisaria o del cartlago de crecimiento. Tienen el riesgo de provocar trastornos del crecimiento despus de la consolidacin sea.
Patrones habituales de fractura
Diagnstico por la imagen Radiologa convencional. La ms utilizada y prctica. Se necesitan siempre dos proyecciones ortogonales: o frente y perfil o frente y axial en cadera y hombro o frente y oblicua en mano y pie En ocasiones pueden aadirse proyecciones oblicuas o comparativas del otro lado. Muy importante conocer las edades de aparicin de los ncleos de osificacin para no confundirlos con fracturas. Tomografa computada (TC): En estudios de fracturas complejas: articulares, pelvis, cadera. Resonancia magntica (RM): En estudio partes blandas (tendinosas, cartlago, fisis), osteocondritis Ecografa. En lesiones tendinosas. Ventaja de estudio en movimiento. Artrografa.
til en combinacin con TC o RM.
Fractura desplazada
Fractura angulada
Fractura rotada
Fractura acabalgada Edad de aparicin de ncleos de osificacin en el nio Diferentes patrones de desplazamiento en el foco de fractura
Principios de tratamiento Dameron & Thompson JBJS 1959 1) Inmovilizar la extremidad desde el lugar del accidente hasta el centro de asistencia 2) Instaurar el tratamiento definitivo ms sencillo 3) Instaurarlo lo ms precoz posible 4) Reduccin correcta (la reduccin anatmica no es esencial para una funcin perfecta) 5) Restaurar la alineacin es ms importante que la posicin de los fragmentos 6) La remodelacin depende del potencial de crecimiento 7) Peor supratratar que infratratar Objetivos: Consolidacin en el menor tiempo posible con la mejor calidad de vida Evitar las complicaciones Caractersticas que influyen en el tratamiento: Curacin mejor y ms rpida que el adulto: o Poco frecuentes las no uniones o Fijacin interna menos indicada por tratarse de lesiones de menor energa y tener una mayor capacidad de curacin. Clavos flexibles ms indicados, alejados de fisis. Gran tolerancia a inmovilizacin: no suelen hacer rigideces ni algodistrofias. La fisioterapia est poco indicada. Concepto de estabilidad: una fractura es estable si cuando la reducimos mantiene la reduccin. Mtodos: Reduccin: segn desplazamiento y localizacin (articular y fisaria) o Reduccin ortopdica (75%) o Reduccin abierta (22%) o Tracciones cutneas o esquelticas: poca indicacin hoy da Anestesia: depende de la edad y tipo de fractura o Ninguna
o Local o General: es muy habitual cuando se requiere una reduccin de la fractura. Contencin: segn el grado de estabilidad o Vendaje funcional o Yeso: Frula posterior Circular antebraquial Circular braquial Circular cruropdico Calza de yeso Botina de yeso o Fijacin interna: agujas de Kirschner, clavos endomedulares elsticos y rgidos, placas, tornillos o Fijacin externa (politraumticos, fracturas abiertas)
Ejemplo de yeso circular en botina Recomendaciones a los pacientes enyesados: o Mantener la extremidad enyesada en posicin elevada Extremidad superior: a la altura del corazn. Extremidad inferior: sobre un almohadn. Mantener la postura elevada alacostarse. o Mover constantemente los dedos de la extremidad enyesada. o Mover igualmente las articulaciones no inmovilizadas. o No mojar ni recortar el vendaje. o No introducir por debajo del yeso aguja o instrumentos finos para rascarse. o Acudir al mdico si aparece: hinchazn, color azulado o frialdad de los dedos en aumento, dolor progresivo a pesar de elevar la extremidad o dificultad para mover los dedos.
Colocacin de la extremidad enyesada Complicaciones Sndrome compartimental Mecanismo: edema que provoca aumento de presin en compartimento muscular (inextensible), dao celular, ms edema, cierre de pequeos vasos y permeabilidad de grandes vasos, necrosis tisular. Signos de alarma: Dolor desproporcionado Signo del estiramiento: dolor severo al estirar el msculo del compartimento afecto Pulso y relleno capilar distal presentes Presin intracompartimental > 30 mm Hg
Tratamiento: siempre quirrgico abriendo la fascia del compartimento muscular Secuela: si no se trata a tiempo, necrosis muscular amplia con gran repercusin funcional Consolidaciones viciosas Lesiones fisarias y puentes fisarios con desviaciones secundarias Necrosis epifisaria (cadera) Lesiones vasculares y nerviosas Discrepancia de longitud de las extremidades (propio de fracturas de fmur y tibia) Infeccin postquirrgica
Esquema de formacin del sndrome compartimental. El vaso central se mantiene permeable y los pulsos perifricos estn presentes. La zona del compartimento muscular afecto pierde la irrigacin y se necrosa.
Fracturas fisarias Caractersticas: El 10% cursa con trastornos significativos del crecimiento. Precisarn un seguimiento largo despus de la curacin que no debe ser inferior a 6 meses. La fisis tiene menor resistencia que ligamentos y tendones y se fractura antes. Segn el trazo de fractura se clasifican en 5 tipos bsicos (Salter y Harris): Tipo I: separacin completa de la epfisis respecto a la metfisis sin lesin sea Tipo II: el trazo pasa por la fisis para atravesar en un extremo el hueso metafisario Tipo III: el trazo discurre desde la superficie articular hasta la fisis y luego avanza por sta hasta la periferia Tipo IV: el trazo discurre desde la superficie articular hasta la fisis, la atraviesa y avanza por el hueso metafisario Tipo V: existe una lesin fisaria por compresin (no visible radiolgicamente)
Tratamiento: Reduccin: siempre que exista desplazamiento Debe realizarse con maniobras suaves y nunca apalancando con instrumentos que podran lesionar el cartlago de crecimiento Los tipos III y IV precisan reduccin anatmica, habitualmente quirrgica Anestesia: siempre que precise reduccin quirrgica Contencin: Tipos I, II yeso circular Tipos III y IV generalmente agujas de Kirschner o tornillos canulados + yeso Nunca deben atravesarse las fisis con tornillos. S pueden atravesarse con agujas de Kirschner lisas lo ms perpendiculares a la fisis para evitar un puente seo. Tiempo: entre 4 y 6 semanas
Fracturas de cintura escapular Fractura obsttrica de clavcula Caractersticas: Mecanismo: se producen durante el parto y se asocia con alto peso al nacer y con distocia de hombros A la exploracin puede apreciarse una pseudoparlisis del miembro afecto, en cuyo caso debe descartarse una parlisis braquial obsttrica. Es habitual encontrar nicamente un reflejo de Moro asimtrico y una tumefaccin en la zona de la clavcula, dolorosa a la palpacin, generalmente sin separacin de los fragmentos. No suele ser necesaria la realizacin de radiografas para el diagnstico ni para el seguimiento.
Fractura obsttrica de clavcula Tratamiento: Reduccin: no precisa Contencin: no requiere porque el grueso periostio estabiliza la fractura. El tratamiento es sintomtico para el dolor, manipulacin cuidadosa al vestirlo y desvestirlo, y en ocasiones la colocacin de un imperdible en la manga que sujete a modo de cabestrillo el miembro. Tiempo: a las tres semanas suelen estar completamente curadas. En ese momento podemos comprobar por palpacin el callo de consolidacin. Es conveniente comprobar tambin una movilidad completa del cuello (descarta tortcolis congnita) y de la extremidad afecta (descarta parlisis braquial obsttrica). Fractura de clavcula no obsttrica Caractersticas: Tpica de varones por encima de los 10 aos Mecanismo generalmente indirecto por cada y apoyo lateral del hombro. Gran capacidad de consolidacin y de remodelacin Diagnstico por radiografa Tratamiento: Reduccin: No en fracturas en tallo verde o sin desplazamiento Ortopdica mediante hiperextensin de los hombros hacia detrs Quirrgica poco frecuente, en caso de reduccin ortopdica inadecuada Contencin: Cabestrillo si no hay desplazamiento Vendaje en ocho de guarismo si hay desplazamiento Osteosntesis si precisa (poco frecuente) Tiempo: 4-6 semanas
Inmovilizacin en 8 de guarismo
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Fractura proximal de hmero Caractersticas: Suele tratarse de fracturas fisarias o metafisarias de hmero Tipo variable, rodete, tallo verde o fractura completa con desplazamiento Diagnstico radiolgico, generalmente mostrando un desplazamiento en desviacin posterior de la cabeza del hmero Es el lugar de la anatoma con mayor capacidad de remodelacin sea
Remodelacin excepcional de las fracturas proximales de hmero
Tratamiento: Reduccin: Cerrada mediante traccin y manipulacin bajo anestesia general si desplazada Abierta poco frecuente, si se interponen partes blandas Contencin: Cabestrillo en la mayora de casos Agujas percutneas o enclavado endomedular ocasionalmente Tiempo: 6 semanas Fractura de codo Fractura supracondlea de codo Caractersticas: Generalmente se producen por un mecanismo de cada en hiperextensin de codo Dificultad diagnstica por la gran cantidad de tejido no osificado Asociacin lesional vascular y nerviosa: implica valorar pulsos, sensibilidad y capacidad motora antes y despus del tratamiento. La inmovilizacin primaria hasta el tratamiento definitivo debe evitar la flexin del codo (colocar en semiextensin) para evitar la lesin vascular o nerviosa por los extremos seos fracturados. Riesgo de reduccin inadecuada o de trastornos de crecimiento Diagnstico: radiolgico, determinando el grado de Gartland: Grado I: sin desplazamiento Grado II: desplazamiento posterior con contacto de la cortical posterior Grado II: desplazamiento completo sin contacto entre los fragmentos
Inmovilizacin primaria de las fracturas supracondleas de codo. Evitar la flexin para no lesionar estructuras vasculares o nerviosas.
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Tratamiento: Reduccin: Tipos II y III: reduccin cerrada bajo anestesia general Inmovilizacin: Agujas de Kirschner + frula posterior de yeso No inmovilizar con flexin superior a 90 por riesgo de isquemia, sndrome compartimental y retraccin isqumica final de Volkman Tiempo: 3-4 semanas
Fractura supracondlea de codo fijada con agujas de Kirschner
Fractura avulsin de cndilo medial Caractersticas Nios entre 4-10 aos (5-6): apfisis con escasa osificacin Fractura fisaria tipo IV y menos frecuente tipo III: si no existe una reduccin perfecta pueden provocar trastornos de crecimiento. Inserciones musculares potentes que desplazan el fragmento y obligan a una contencin fuerte (normalmente quirrgica). Frecuencia alta de no unin con el tratamiento ortopdico. Diagnstico: radiografa y en ocasiones resonancia magntica o escner. Tratamiento: Reduccin abierta bajo anestesia general. Contencin: fijacin interna con agujas de Kirschner + frula posterior de yeso. Tiempo: 6 semanas. Fractura avulsin de epitrclea (epicndilo medial) Caractersticas Nios entre 9-14 aos. Mecanismo lesional: 50 % en el contexto de una luxacin del codo. En este caso, al reducir el codo, el fragmento puede quedar mal colocado (rotado) o atrapado dentro de la articulacin. Se trata de una fractura fisaria de la apfisis. Inserciones musculares desplazan el fragmento y obligan a una contencin fuerte (habitualmente quirrgica). Frecuencia alta de no unin con el tratamiento ortopdico. Contacto con el nervio cubital: lesin neurolgica. Diagnstico: radiografa y en ocasiones resonancia magntica o escner. Tratamiento: Reduccin: abierta bajo anestesia general. Contencin: fijacin interna con agujas de Kirschner + frula posterior de yeso. Tiempo: 3-6 semanas. Fractura del cuello del radio Caractersticas: Mecanismo: cada sobre la palma de la mano con el codo en extensin y un mecanismo de valgo Se produce fractura metafisaria yuxtafisaria con desviacin lateral de la cabeza del radio Tratamiento: Reduccin: cerrada bajo anestesia general mediante tcnica de Metaizeau Contencin: aguja de Metaizeau + frula posterior de yeso Tiempo: 3-6 semanas
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Reduccin de fractura de cuello de radio con agujas de Metaizeau Fracturas del antebrazo Fractura en rodete Caractersticas: Fractura incompleta metafisaria por fracaso en compresin
Fractura en rodete distal de radio Tratamiento: Reduccin no Anestesia no Contencin: frula posterior de yeso Tiempo: 2-3 semanas Fractura metafisaria completa Caractersticas: Fractura que compromete toda la cortical metafisaria Tratamiento: Reduccin: si existe desplazamiento Anestesia: general > local Contencin: yeso circular antebraquial Tiempo: 3-4 semanas si afecta slo a radio, 6 semanas si afecta radio y cbito
Reduccin ortopdica de fractura metafisaria de radio
Fractura diafisaria de radio y cbito Caractersticas: Mecanismo: indirecto por cada sobre mano y codo en extensin Dos situaciones:
Fractura de ambos huesos Fractura de un hueso + luxacin radio-cubital proximal o distal Fractura de Monteggia: cbito + luxacin cabeza radial Fractura de Galezzi: radio + luxacin radio-cubital distal Tipos de fracturas: Tallo verde de ambos o tallo verde de uno y deformidad plstica en el otro. Tpico de nios pequeos. Fractura completa de ambos huesos con mayor o menor desplazamiento. Ocurre en nios a partir de 6-8 aos. Diagnstico: radiografa que incluya codo y mueca para descartar fracturasluxaciones
Fractura en tallo verde de radio y cbito
Fractura en tallo verde de radio + incurvacin plstica de cbito
Tratamiento: Reduccin: Tallo verde: en ocasionas obliga a romper la cortical intacta Deformidad plstica: hipercorregir durante unos minutos para evitar la recidiva Fractura completa: habitualmente reduccin bajo escopia Anestesia: habitualmente general Contencin: Tallo verde y deformidad plstica: yeso circular braquial Fractura completa: varias posibilidades Yeso circular braquial (nio ms pequeo) Agujas de Metaizeau + frula de yeso braquial si es inestable Placas de osteosntesis + frula de yeso braquial (adolescentes) Tiempo: 6 semanas Complicaciones: Sndrome compartimental. Para prevenirlo es importante elevar la extremidad y movilizar activamente los dedos Consolidacin viciosa. Ms de 10 grados en ambos huesos o ms de 20 grados en un solo hueso producen una prdida de movilidad en pronosupinacin. Especial atencin en las aparentemente banales incurvaciones plsticas. No unin. Especialmente en adolescentes mayores con tratamiento ortopdico. Por ello en estos casos, de entrada suele indicarse la reduccin abierta y fijacin interna con placas Fracturas de mano Caractersticas: Ms frecuentes en varones entre los 10 y los 14 aos Ms frecuentes a nivel metafisario Ms frecuente 5 dedo seguido de 1er dedo Ms frecuente en F1
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Fractura de la base de la primera falange Caractersticas: En nios ms pequeos la fractura es metafisaria paralela a la fisis y en nios ms mayores es una fractura fisaria Suelen provocar una desviacin lateral del dedo (generalmente el 5) Tratamiento: Reduccin: mediante un lpiz a modo de fulcro entre 4 y 5 dedo Anestesia: en general no, como mucho local Contencin: Frula de aluminio modificada como mnimo hasta la palma de la mano Postura intrinsecal plus: MTC_F 90 e IF en extensin. Esta postura permite una mejor recuperacin de la movilidad articular de mano y dedos. Tiempo: 3-4 semanas
Postura de inmovilizacin de los dedos en el nio: intrinsecal plus Fractura de fmur Caractersticas: Diferentes escenarios: Lactante: secundaria a cadas, precipitaciones, nio maltratado. Edad escolar: secundaria accidentes de trfico, deportes o precipitaciones. Adolescentes: secundario a accidentes de trfico principalmene. En todas las edades: fracturas patolgicas. Valorar la situacin vascular y nerviosa de la extremidad. Valorar lesiones asociadas a otros niveles. Valorar la situacin hemodinmica. El estudio por la imagen debe incluir cadera y rodilla para descartar lesiones asociadas. Mayor riesgo de complicaciones vitales, especialmente en adolescentes: tromboembolismo pulmonar, embolia grasa, shock hipovolmico. Tratamiento: Perodo neonatal: arns de Paulik. Hasta 5 aos de edad: colocacin de yeso pelvipdico bajo anestesia general. De 5 aos hasta adolescencia: colocacin de clavos endomedulares elsticos (Metaizeau). Adolescente: colocacin de clavo encerrojado rgido. Fracturas abiertas: fijador externo. Tracciones cutneas: hoy da son poco utilizadas.
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a)
b)
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Tcnicas de tratamiento de la fractura de fmur a) Arns de Paulik en perodo neonatal b) Yeso pelvipdico hasta los 5 aos c) Agujas de Metaizeau en el nio de ms de 5 aos
Fracturas de tibia Fractura diafisaria de tibia subperistica Caractersticas: Generalmente en nios por debajo de los dos aos y medio Mecanismo torsional Debido a la edad del nio es difcil identificar un antecedente traumtico claro No siempre visible en la radiografa Diagnstico diferencial especialmente con la osteomielitis Tratamiento: Reduccin: no Contencin: yeso circular. Tiempo: 2-4 semanas. En ese momento se visualiza en la radiografa una reaccin peristica extensa que no hay que confundir con una lesin agresiva.
Fractura subperistica de tibia . La consolidacin produce un gran engrosamiento peristico Fractura diafisaria de tibia Caractersticas El mecanismo y el patrn varan segn la edad: En el nio pequeo suele tratarse de fracturas de baja energa por mecanismo indirecto por lo que el peron se encuentra ntegro en el 70% de los casos. En el nio mayor y adolescente suelen estar en el contexto de actividades deportivas de mayor intensidad o en accidentes de trfico. El mecanismo directo es ms frecuente y aparecen fracturas de tibia y peron, con mayor grado de inestabilidad y en muchos casos abiertas. Es importante comprobar el estado neurovascular, especialmente en las fracturas del tercio proximal (arteria popltea, nervio peroneo). Alto riesgo de sndrome compartimental.
Tratamiento: Reduccin: Ortopdica en fracturas con poco desplazamiento. Quirrgica en fracturas desplazadas, inestables o abiertas. Anestesia: habitualmente general. Contencin: Yeso circular cruropdico en reduccin ortopdica. Fijacin interna en fracturas inestables: habitualmente enclavado endomedular con agujas de Metaizeau. Fijacin externa en fracturas abiertas. Tiempo: Variable entre 9 y 18 meses segn edad, tipo de fractura y de tratamiento. Fracturas de tobillo Caractersticas: La fisis distal de la tibia se cierra de forma no homognea durante unos 18 meses, primero en la parte central y despus hacia la zona medial. Ello provoca un perodo de tiempo en que la zona fisaria lateral est abierta y es ms vulnerable a los traumatismos. Las fracturas en este perodo pueden tener un trazo que pase por la fisis lateral y luego por hueso maduro. Hablamos entonces de fracturas de transicin. Los ncleos de osificacin tibial y peroneal pueden asemejar una fractura y puede hacer necesario una comparacin con el lado contralateral sano. Los ligamentos del tobillo se insertan en las epfisis de tibia y peron de modo que los traumatismos transmiten la energa a travs de ellos a la fisis, ms dbil que los propios ligamentos, pudiendo producir su rotura. Las fracturas fisarias tipo II y IV afectan la superficie articular tibial y por ello precisan una reduccin muy precisa. Tratamiento: Reduccin: Ortopdica en la mayora de casos. Quirrgica si no se consigue una reduccin anatmica ortopdica, especialmente en incongruencia articular o fisaria. Anestesia: habitualmente general Contencin: Botina de yeso si ortopdica. Agujas de Kirschner o tornillos canulados si quirrgica. Tiempo: 6-12 semanas. Fractura triplana: Presenta un trazo siguiendo los tres ejes del espacio, transverso en la zona anterolateral, sagital a travs de la epfisis (se ve como un tipo III en la Rx anteroposterior) y coronal que delimita un fragmento metafisario posterior (se ve como un tipo II o IV en la Rx lateral). El tratamiento es quirrgico mediante reduccin abierta y sntesis con tornillos canulados.
Fractura triplana de tobillo Fractura de Tillaux: Avulsin del fragmento anterolateral de la fisis por la traccin de la sindesmosis tibioperonea. Tratamiento quirrgico mediante reduccin abierta y sntesis con tornillos canulados.
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El paciente politraumtico El manejo del paciente politraumatizado infantil debe encuadrar en el esquema del AITP (asistencia inicial al traumatizado infantil), que consta de una serie de etapas definidas, que si bien en realidad se suceden y se sobreponen, desde un punto de vista didctico conviene valorar de forma secuencial. Estas etapas son: 1) Evaluacin y resucitacin inicial: a. Airway: incluye Asegurar una va area permeable. Asegurar una inmovilizacin cervical: bimanual o con collarn. Valoracin inicial del estado de alerta. b. Breathing: incluye Asegurar una ventilacin adecuada. Valoracin de lesiones de riesgo inminente de muerte (hemotrax a tensin). c. Circulation: incluye Asegurar tensiones arteriales adecuadas. Valoracin de sangrados importantes (amputaciones, lesiones vasculares). d. Neurology: incluye Valoracin inicial del estado de consciencia. e. Exposition: incluye Desvestir al nio y valoracin de lesiones importantes a simple vista. Volver a abrigar al nio para evitar prdida de calor. 2) Segundo examen fsico. a. Valoracin de crneo, cara y cuello. b. Valoracin de trax. c. Valoracin abdominal. d. Valoracin de pelvis y perin. e. Valoracin de extremidades. f. Valoracin de columna. 3) 4) 5) 6) Triage: bsicamente en asistencia en el lugar del accidente. Derivacin y transporte: primario o secundario. Reevaluacin permanente. Cuidados definitivos.
Es muy importante valorar las lesiones del aparato locomotor dentro del AITP porque en ocasiones son muy llamativas, pueden desviar nuestra atencin y provocar una mala actuacin que ponga en peligro la vida del nio (por ejemplo un retraso en la valoracin de un neumotrax a tensin mientras evaluamos una amputacin). Punto destacado: en todo nio politraumatizado debe presuponerse una lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario y debe ser manejado como una potencial lesin medular. Esta mxima es especialmente ms importante cuanto ms pequeo es el nio debido al tamao proporcionalmente mayor de la cabeza (pesa ms) y a la mayor laxitud articular cervical, que determinan un mayor riesgo de lesiones. Informacin adicional: http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual5/ Valoracin de la severidad del politraumatismo en nios: ndice de trauma peditrico. Una puntuacin por debajo de 8 se recomienda el traslado a un centro de tercer nivel con uci peditrica.
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El nio maltratado Ante un nio con lesiones traumticas musculoesquelticas siempre debemos valorar la posibilidad de que se trate de un nio maltratado. Las claves para un correcto diagnstico se encuentran en la siguiente tabla. Partes blandas Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas) Lesiones trmicas Patrones de lesiones regularmente distribuidos (araazos, quemaduras por radiadores) Marcas por cuerdas Quemaduras de cigarrillos Fractura en asa de cubo o esquina metafisaria Fracturas craneales, vertebrales o costales Fracturas recientes bilaterales Callo hipertrfico Fracturas en diferentes estadios de consolidacin Fracturas de EEII en nios que an no caminan Lesiones multifocales
Lesiones esquelticas
No todas las lesiones sugestivas de maltrato corresponden a ste. Los diagnsticos diferenciales se muestran en la siguiente tabla. Hallazgos Hematomas Cicatrices Hiperostosis cortical Cambios epifisarios Cambios metafisarios Fracturas mltiples Fracturas costales o craneales Otros diagnsticos Hemofilia, hemopatas Ehler-Danlos, esclerodermia Osteomielitis, miositis Displasias seas, raquitismo Displasias seas Osteognesis imperfecta Lesin accidental
Prevencin Las lesiones traumticas del nio se producen, por orden de frecuencia debido a: Actividades deportivas: 31% Actividades al aire libre: 25% Accidentes domsticos: 19% Accidentes escolares: 13% Accidentes va pblica: 12% Las actuaciones de prevencin se centran en todos esos mbitos: Mejora de equipamiento y reglamentacin deportiva Diseo de los lugares de recreo: menor altura, mayor amortiguacin Legislacin: cascos, cinturones, organizacin de deportes, carriles bici Ms informacin: http://www.ptp.org.ar/accidentes.pdf
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Bibliografa Charles T Price: Management of fractures. In:Lowell and Winters Pediatric Orthopedics. Fifth edition. Edited by Raymond T Morrissy and Stuart L Weinstein. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001. John A Ogden. Skeletal Injury in the Child. Third edition. Springer Verlag New York 1999. Julio de Pablos, Pedro Gonzalez Herranz. Apuntes de Fracturas Infantiles. Segunda ed. Ediciones Ergon, S.A., 2002. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. . Edited by James H. Beaty and James R. Kasser. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001.
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Abordaje de las fracturas ms frecuentes en el nio

A) Zonas del hueso B) Periostio C) Apfisis del codo (arrancamiento)

Patrones habituales de fractura

til en combinacin con TC o RM.

Remodelacin excepcional de las fracturas proximales de hmero

Fractura supracondlea de codo fijada con agujas de Kirschner

Reduccin ortopdica de fractura metafisaria de radio

Fractura en tallo verde de radio y cbito

Fractura en tallo verde de radio + incurvacin plstica de cbito

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