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CRITERIOS DE AMPUTACION

CRITERIOS DE AMPUTACION

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Acta Ortop. Castellano-Manch. Vol 1. Núm. 2. 2000- 75 -
CRITERIOS DE AMPUTACIÓN EN LAS FRACTURAS ABIERTASDE EXTREMIDADES INFERIORES.
Casas Cebrián MA, Martínez Arnaiz J, Martínez Castroverde J.
Servicio de Traumatología y C.O. Hospital General de Albacete
 
RESUMEN:
Se realiza un estudio retrospectivo delas fracturas abiertas de miembroinferior tratadas en nuestro Hospitalentre 1992 y 1998, centrándonos sóloen las fracturas abiertas de tercer grado de la clasificación de Gustilo.Hemos excluido las amputacionestraumáticas primarias. Las fracturas sehan catalogado de acuerdo a laclasificación de Gustilo yposteriormente han sido puntuadassegún la escala MESS. Se valora laindicación de tratamiento(reconstrucción versus amputación),así como las complicacionesaparecidas, comparando nuestrosresultados con los de la escala MESS.
PALABRAS CLAVE:
Factura abierta. Amputación. EscalaMESS. Clasificación Gustilo.
Correspondencia:
Miguel Ángel Casas CebriánC/ Cura nº 2 4º H Albacete 02001
INTRODUCCIÓN:
Con el progreso de los sistemas deosteosíntesis han aumentado lasposibilidades de reconstrucción enmiembros severamente dañados trasun traumatismo. Sin embargo, ladecisión de optar por un tratamientoconservador o realizar una amputacióninicial es con frecuencia muy difícil dellevar a cabo.Existen una serie de indicacionesabsolutas de amputación yaestablecidas, teniendo en cuenta elestado de la extremidad y los factoresrelacionados con el paciente (1):
La lesión vascular irreparable oisquemia caliente de más de 8horas.
Cuando la función esperada tras lareparación sea menor de la que sepueda conseguir con una prótesis.
Los miembros destrozados enpacientes con enfermedadescrónicas severas cuya preservaciónamenace la vida del enfermo.
Los miembros que requieran variasintervenciones quirúrgicas y untiempo prolongado dereconstrucción mayor de lo quepueda aguantar el paciente por suscaracterísticas sociales, personalesy económicas.
En situaciones de guerra ocatástrofe en las que la necesidadde atender a otros pacientes no justifica el tiempo invertido en lareparación.No obstante, la decisión de amputar una extremidad gravemente lesionadaes difícil de tomar, y en ocasiones sedecide en el último momento. Sitomamos la decisión en el momento del
 
Criterios de amputación Casas y cols- 76 -
desbridamiento inicial, se puedeprevenir el sufrimiento físico y/opsíquico, así como la reducción de loscostes del tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se ha realizado un estudioretrospectivo de 26 fracturas abiertasde miembro inferior de tercer gradosegún la clasificación de Gustilo (2,3,4),(excluyendo las amputacionestraumáticas primarias), tratadas en elHospital General de Albacete en unperiodo comprendido entre 1992 y1998; de las cuales 21 eran fracturasde tibia y 5 fracturas de fémur, con unalateralidad de 13 derechas y 13izquierdas.Respecto al sexo el 88% eran varonesy el 12% mujeres. La edad ha sidoestablecida en intervalos: de 0-20años: 2 fracturas de fémur y 4 de tibia;de 20-40 años: 2 fracturas de fémur y 6de tibia; de 40-60 años: 6 fracturas detibia, ninguna fractura de fémur en esteintervalo de edad; en pacientesmayores de 60 años: 2 fracturas defémur y 4 de tibia.La causa fue accidente de tráfico en el73% y accidente laboral el 27%.Las fracturas de tercer grado de Gustilohan sido clasificadas en tressubgrupos: IIIA, IIIB, IIIC (tabla 1),obteniendo en las fracturas de tibia: 10casos IIIA, 7casos IIIB, 4 casos IIIC, yen las fracturas de fémur: 2 casos IIIA,3 casos IIIC, no obteniendo fracturasabiertas de fémur IIIB (fig.1).Hemos aplicado la escala de MESS(Mangled Extremity Severity Score)(tabla 2), a cada una de las fracturasobtenidas en nuestro estudio. EstaSUBTIPOS DEFINICIÓNIII A Cobertura perióstica adecuada del hueso fracturado, a pesar delesión amplia de los tejidos blandos. Traumatismo de alta energíacon independencia del tamaño de la heridaIII B Pérdida amplia de tejido blando con exposición del hueso.Contaminación masivaIII C Lesión arterial asociada independientemente del estado de lostejidos blandos
Tabla 1: Definición de los tres subtipos del grado III de Gustilo
 
 
DEFINICIÓN PUNTOS
A: Lesión ósea y Baja energía (incisa, fractura simple) 1de partes blandas Media energía (abiertas o múltiples; luxaciones) 2Alta (arma militar, aplastamiento) 3Muy alta (contaminada, pérdida de p. blandas) 4B: Estado vascular Pulso reducido o ausente pero perfusión normal 1 *Sin pulso, parestesias, relleno capilar disminuido 2 *Miembro frio, parálisis, insensible, entumecido 3 *C: Shock TA sistólica siempre > 90 mm Hg 1Hipotensión transitoria 2Hipotensión mantenida 3D: Edad < 30 130 - 50 2> 50 3
* La puntuación se dobla cuando la isquemia es superior a 6 horasTabla 2: Clasificación MESS (Mangled Extremity Severity Score)
 
Acta Ortop. Castellano-Manch. Vol 1. Núm. 2. 2000- 77 -
escala fue realizada por Johansen en1990 (5) y tiene una implicaciónpronóstica. Se basa en criteriosobjetivos (lesión ósea y partes blandas,estado vascular, shock y edad). Puntúalas lesiones desde un mínimo de 4puntos en las condiciones másfavorables, hasta una puntaciónmáxima de 15 en las condicionesmenos favorables y define el límite parapreservar el miembro en laspuntuaciones iguales o inferiores a 7puntos, recomendando la amputaciónpara las puntuaciones obtenidassuperiores a 7.Se han puntuado cada una de lasfracturas, aplicando la escala MESS,relacionando la puntuación media conlos grados de Gustilo correspondientes;así como dichas puntaciones enrelación con los tratamientos realizadosen nuestro Servicio.
RESULTADOS
:Estas puntuaciones se distribuyen de lasiguiente forma (fig.2):
Puntuaciones de 4 en la escalaMESS: 6 casos de fracturasabiertas de tibia, un caso defracturas de fémur.
Puntuaciones de 5 (MESS): 5fracturas de tibia, ninguna de fémur.
Puntuaciones de 6 (MESS): 6fracturas de tibia, 2 de fémur.
Puntuaciones de 7 (MESS): 2fracturas de tibia, ninguna de fémur.
Puntuaciones de 8 (MESS): 3fracturas de tibia, 2 de fémur.Con respecto a la puntuación de laescala MESS y grado de fractura deGustilo, los resultados se distribuyenasí:La puntuación media para las fracturasde Tibia (fig.3) fué:Grupo III A: ..............5.1Grupo III B: ..............5.8Grupo III C:...............7La puntuación media para las fracturasde fémur (fig.4) fué:Grupo III A: ..............5Grupo III C:...............7.3
23107402468101214Grado IIIAGrado IIIBGrado IIICFémurTibia
 
Figura 1: Distribución de las fracturassegún los grados de Gustilo
12265623
024681045678FémurTibia
 
Figura 2: Puntuaciones MESS según la localización de la fractura

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