Mungkin materinya ada yang sama(terutama cushing sindrom) dengan teman sepembahasan kak, soalnya mw ambil semua dari

IPD agak berat jd sedang2 aja . kalau tambahan dari buku lain ke morfologinya(kumar &robin, kyk jesica kali malahan bahannya) dan tidak lupa mhn maaf karena telat, rencana hari sabtu kn udh pleno. sekali lagi mhn maaf ya kaak!! Nama NIM : riyang pradewa admawan : I11109035

Gangguan Adrenokortikal A. Sindrom Cuhing Etiologi dan Klasifikasi Sindrom cushing dapat disebabkan oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologis (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. Sindrom iatrogenik rematoid, kulit umum cushing dijumpai asma, yang

pada penderita artritis limfoma dan gangguan menerima glukokortikoid sintetik sebagai antiinflamasi. sindrom spontan, sebagai agen Pada cushing hiperfungsi akibat

korteks adrenal terjadi rangsangan berlebihan oleh ACTH atau sebagai akibat patologi adrenal yang mengakibatkan produksi kortisol abnormal. Sindrom cushing dapat dibagi menjadi dua jenis: 1. Dependent ACTH 2. Independent ACTH

Diantara jenis dependent ACTH, hiperfungsi korteks adrenal mungkin disebabkan oleh sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan. Pada 80% penyakit ini ditemukan adenoma hipofisis yang menyekresi ACTH. 20% sisanya terdapat bukti bukti histologi hiperplasia hipofisis kortikotrop. Masih tidak jelas apakah hiperplasia timbul akibat gangguan pelepasan CRH (corticotropin releasing hormone) oleh neurohipotalamus. Pada kasus lain didapatkan kelebihan sekresi ACTH, hilangnya irama sirkadian normal ACTH dan berkurangnya terhadap sensitivitas sistem kontrol umpan balik ke tingkat kortisol dalam darah. ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptide mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya. Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan jaringan yang berasal dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel sel pulau di pankreas, merupakan contoh contoh yang sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan hipofisis atau ektopik seringkali disertai dengan hiperpigmentasi yang disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan bagian bagian ACTH yang memiliki aktifitas melanotropik. Hiperfungsi fungsi korteks adrenal dapat terjadi tanpa tergantung pada kontrol ACTH seperti pada tumor atau hiperplasia korteks adrenal nodular bilateral dengan kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing jinak ( adenoma ) atau ganas ( karsinoma ). Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom cushing berat, namun biasanya berkembang secara lambat, dan gejala dapat timbul bertahun tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adrenokortikal berkembang secara cepat dan dapat menyebabkan metastastis serta kematian.

Morfologi Morfologi kelenjar adrenal bergantung pada penyebab hiperkortisolismenya. Pada pasien yang sindromnya disebabkan oleh glukokortikoid ACTH adanya Pada korteks ini berfungsi tanpa bergantung pada endogen eksogen, penekanan atrofi zona zona kasus menyebabkan terhadap ketebalan pada

bilateral korteks adrenal, akibat tidak rangsangan kasus ACTH. ini, fasikulata dan retikularis oleh ACTH. glomerulosa tidak berubah karena bagian Sebaliknya, hiperkotisolisme endogen adrenal mengalami hiperplasia atau mengandung neoplasma korteks. Pada sindrom cushing yang disebabkan oleh peningkatan sekresi ACTH oleh hipofisis atau sumber ektopik (misal karsinoma kecil paru), stimulasi kelenjar adrenal menyebabkan hiperplasia bilateral. Korteks adrenal dalam hal ini mengalami penebalan difus dan tampak kuning, akibat meningkatnya ukuran dan jumlah sel kaya lemak di zona fasikulata dan retikularis. Berat gabungan kedua kelenjar hiperplastik tersebut dapat mencapai 25 hingga 40 g. Sering ditemukan nodularitas yang kadang kadang mencolok. Hiperplasia mikronodular primer dilaporkan berkaitan dengan pigmentasi cokelat-hitam korteks adrenal, akibat banyaknya lipofusin dan pengendapan neuromelamin di sel zona fasikulata. Neoplasma adrenokorteks primer yang menyebabkan sindrom cushing bersifat jinak atau ganas. Adenoma adrenokorteks merupakan tumor berkapsul, ekspansif dan kuning dan beratnya biasanya kurang dari 30 g. Secara mikroskopis, adenoma ini terdiri atas sel kaya lemak yang serupa dengan yang ditemukan pada zona fasikulata yang normal. Morfologi tumor ini identik dengan morfologi adenoma non fungsional dan adenoma yang disebabkan oleh hiperaldosteronisme. Korteks adrenal didekatnya dan di kelenjar adrenal kontralateral mengalami atrofi akibat supresi ACTH endogen oleh kadar kortisol yang tinggi. Karsinoma yang berkaitan dengan sindrom cushing cenderung lebih besar dibanding adenoma. Morfologi karsinoma ini identik dengan karsinoma adrenokorteks nonfungsional.

Pada semua bentuk sindrom cushing, kelenjar hipofisis memperlihatkan perubahan. Perubahan tersering, akibat adanya peningkatan kadar glukokortikoid endogen atau eksogen, disebut perubahan hialin Crooke. Pada keadaan ini, sitoplasma sel penghasil ACTH yang secara normal basofilik dan bergranula di hipofisis anterior diganti oleh bahan homogen yang bersifat basofilik, yang disebabkan oleh akumulasi filament sitokeratin intermediet di dalam sitoplasma sel tersebut. Pada pasien sindrom Cushing yang disebabkan oleh kelainan hipotalamus-hipofisis biasanya mengandung adenoma hipofisis penghasil ACTH. Gejala Klinik Banyak tanda tanda dan symptom sindrom cushing menyertai gejala glukokortikoid. Mobilisasi jaringan ikat supportif perifer menyebabkan kelemahan otot dan kelelahan, osteoporosis, striae kulit dan mudah berdarah bawah kulit. Osteoporosis bisa menyebabkan kolaps korpus vertebra dan tulang lain. Peningkatan glukoneogenesis hati dan resistensi insulin dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus dijumpai pada kira kira 20% pasien, yang mungkin bersifat individu dengan predisposisi diabetes. Hiperkortisolisme mendorong penumpukan jaringan adiposa pada tempat tempat tertentu, khususnya di wajah bagian atas (moon face), di daerah kedua tulang belikat (buffalo hump) dan mesenteric (obesitas badan). Jarang, tumor lemak episternal dan pelebaran mediastinum sekunder terhadap penumpukan lemak. Alasan untuk distribusi jaringan lemak ini belum diketahui, tetapi berhubungan dengan resistensi insulin dan atau peningkatan kadar insulin. Wajah tampak pletorik, tanpa disertai peningkatan kadar sel darah merah. Hipertensi sering terjadi dan bisa dijumpai perubahan emosional, mudah tersinggung dan emosi labil sampai depresi berat, bingung atau psikosis. Pada wanita, peningkatan kadar androgen adrenal dapat dapat menimbulkan jerawat, hirsutis dan oligomenore atau amenore. Beberapa tanda tanda dan symptom pada hiperkortisolisme misalnya obesitas, hipertensi, osteoporosis dan diabetes adalah nonspesifik dan karena itu kurang membantu dalam mendiagnosis

hiperkortisolisme. Sebaliknya tanda mudah berdarah, striae yang khas, miopati dan virilisasi adalah lebih sugestif sindrom cushing. Kecuali pada sindrom cushing iatrogenic, kadar kortisol plasma dan urin meningkat. Kadang kadang hypokalemia, hipokloremia, dan alkalosis metabolic, terutama dengan produksi ACTH ektopik. Diagnosis Problem diagnostik utama adalah membedakan pasien dengan sindrom cushing ringan dengan hiperkortisolisme fisiologik ringan yang disebut sebagai sindrom pseudocushing . Termasuk di dalamnya fase depresi gangguan afektif, alkoholisme, penghentian dari instoksikasi alkohol, atau gangguan makan seperti anoreksia dan bulimia nervosa. Keadaan ini mempunyai gambaran sindrom cushing, termasuk peninggian kadar kortisol bebas di urin dan gangguan sekresi kortisol diurnal serta gangguan supresi kortisol setelah tes supresi deksametason tengah malam. Meskipun pemeriksaan fisik bisa memberikan gambaran spesifik untuk diagnosa yang tepat, konfirmasi biokimia bisa menjadi mengalami kesulitan karena membutuhkan pemeriksaan ulang. Studi paling definitif yang ada untuk membedakan sindrom cushing ringan dari sindrom pseudo-cushing adalah penggunaan tes supresi deksametason diikuti oleh stimulasi CRH. Diagnosis sindrom cushing bergantung pada kadar produksi kortisol dan kegagalan menekan sekresi kortisol secara normal bila diberikan deksametason. Sekali diagnosis ditegakkan, selanjutnya pemeriksaan dirancang untuk menentukan etiologi.

Untuk skrining awal dilakukan test supresi deksametason tengah malam. Pada kasus sulit ( misal obes, pengukuran kortisol bebas urin 24 jam juga bisa digunakan sebagai test skrinning. Bila kadar kortisol bebas urin lebih tinggi dari 275 nmol/dl adalah sugestif sindrom cushing. Diagnosis definitif dilakukan bila gagal menurunkan urin menuju ke <80 nmol/dl atau kortisol plasma turun ke <140 nmol/L setelah test supresi deksametason dosis rendah standar ( 0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam). Penentuan etiologi sindrom cushing diperumit dengan semua test yang tersedia oleh karena tidak spesifik dan tumor tumor yang menyebabkan sindrom cushing cenderung spontan dan sering menunjukkan perubahan dramatic sekresi hormon. Tidak ada tes yang

mempunyai spesifitas lebih besar dari 95%, dan mungkin perlu menggunakan kombinasi tes untuk mencapai diagnosis yang tepat. Langkah yang digunakan untuk membedakan pasien dengan ACTH-secreting pituitary microadenoma atau hypothalamic-pituitary dysfunction dengan bentuk sindrom cushing yang lain adalah dengan menentukan respon pengeluaran kortisol terhadap pemberian deksametason dosis tinggi ( 2 mg setiap 6 jam selama 2 hari ). Bila diagnosis sindrom cushing tersingkirkan dengan pemeriksaan kortisol urin basal dan plasma, bisa digunakan tes supresi dosis rendah. Tes supresi dosis tinggi mendekati spesifitas 100% jika kriteria yang digunakan adalah supresi kortisol bebas urin lebih besar dari 90%. Kadang kadang pada individu dengan hiperplasia nodul bilateral dan atau produksi CRH ektopik, pengeluaran steroid juga tertekan. Pemberian deksametason dosis tinggi dan rendah untuk menekas produksi kortisol mengalami kegagalan pada pasien dengan hiperplasia adrenal sekunder terhadap mikroadenoma hipofisis yang mensekresi ACTH atau tumor non endokrin yang menghasilkan ACTH dan pada pasien dengan neoplasma adrenal. Kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab sindrom cushing, terutama untuk membedakan penyebab tergantung ACTH atau tak tergantung ACTH. Pada umumnya, pemeriksaan ACTH plasma digunakan pada diagnosis etiologi sindrom cushing tak tergantung ACTH, sedangkan kebanyakan tumor adrenal menyebabkan kadar ACTH rendah atau atau tidak terdeteksi. Makroadenoma hipofisis yang mensekresi ACTH dan tumor tumor non endokrin yang mensekresi ACTH biasanya meningkatkan kadar ACTH. Pada sindrom ACTH ektopik, kadar ACTH bisa jadi meningkat di atas 110pmol/L dan pada sebagian besar pasien kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L. Pada sindrom cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hipotalamik pituitary, kadar ACTH berkisar antara 6 30 pmol/L ( normal < 14 pmol/L) dengan setengah kasus nilai pada rentangan normal. Problem utama dengan menggunakan kadar ACTH pada diagnosis banding sindrom cushing adalah kadar ACTH bisa sama dengan individu individu dengan disfungsi hipotalamik-hipofisis,mikroadenoma hipofisis, produksi CRH ektopik dan produksi ACTH dari tumor nonendokrin. Beberapa pemeriksaan tambahan dianjurkan, seperti tes infus metirapon dan CRH. Rasional yang mendasari tes ini adalah hipersekresi steroid oleh tumor adrenal atau produksi CRH ektopik akan menekan aksis hipotalamik-pituitari sehingga penghambatan ACTH hipofisis. Kebanyakan pasien dengan disfungsi hipotalamik-pituitari dan atau mikro

adenoma mengalami peningkatan sekresi steroid atau ACTH sebagai respon terhadap pemberian metirapon atau CRH, sedangkan pasien dengan tumor yang memproduksi CRH ektopik tidak. Kebanyakan mikroadenoma hipofisis juga berespon terhadap CRH, sedangkan responnya terhadap metirapon bervariasi. Penggunaan tes infus CRH tidak memastikan karena jumlah penelitian yang terbatas. Dilema diagnostik utama pada sindrom cushing adalah untuk membedakan disfungsi hipofisis dan atau aksis hipotalamik-pituitari dari tumor yang menghasilkan CRH dan atau ACTH ektopik. Daftar Pustaka
1. Sudoyo, Aru. W dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing. 2. Kumar, Cotran dan Robins. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta : EGC. 3. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses

Proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC