Nomor SPPH

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BEKASI

SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI (SPPH)

1. 2. Nomor KTP Nama Lengkap

3. 4.

Nama Ayah Kandung Tempat Lahir Jemaah Tanggal Lahir

5. 6. 7.

Jenis Kelamin Kewarganegaraan Alamat

1. Pria 1. Indonesia

2. Wanita 2. Asing

NO. 8. 9. Kelurahan Kecamatan

RT.

RW.

10. Kota 11. Provinsi 12. Kode Pos 13. Nomor Telepon Nomor HP 14. Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil 6. Ibu Rumah Tangga 15. Pendidikan 16. Pergi Haji 17. Golongan Darah 18. Status Jamaah 19. Status Perkawinan 20. Ciri - Ciri 1. SD 1. Pernah 1. A 2. SLTP 2. Belum 2. B 3. AB 4. O 2. TNI/Polri 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 8. BUMN/BUMD 5. S1 5. Swasta 9. Pensiunan 6.S2 7.S3

7. Pelajar/Mahasiswa 3. SLTA

4. DI/D2/D3/SM

1. Jemaah Biasa 1. Sudah Menikah

2. Jemaah Khusus 2. Belum Menikah 2. Alis _______________ 5. Tinggi ________ cm 3. Janda/Duda 3. Hidung ______________ 6. Berat ________ Kg , ..

1. Rambut _________________ 4. Muka __________________

21. Nomor Rekening

Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi

Pas Foto 3x4 . NIP. . Nama Calon Jemaah Haji