Hipospadia Thursday, 08 January 2009 Kelainan kongenital pada penis menjadi masalah yang sangat penting karena penis

selain berfungsi sebagai saluran pengeluaran urin juga sebagai alat seksual dikemudian hari yang akan berpengaruh terhadap fertilitas Salah satu kelainan kongenital pada penis yang paling banyak kedua setelah undescensus testiculorum ( cryptorchidism ) yaitu hipospadia. Angka kejadian hipospadia sangat dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain faktor genetik, hormonal, ras, geografis dan sekarang yang harus mendapat perhatian khusus yaitu pengaruh faktor pencemaran lingkungan limbah industri. Hipospadia menyebabkan terjadinya berbagai tingkatan defisiensi uretra. Jaringan fibrosis yang menyebabkan chordee menggantikan fascia Bucks dan tunika dartos. Kulit dan preputium pada bagian ventral menjadi tipis, tidak sempurna dan membentuk kerudung dorsal di atas glans (Duckett, 1986, Mc Aninch, 1992). Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksternus terletak dipermukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempatnya yang normal pada ujung glans penis. Di Amerika Serikat, hipospadia diperkirakan terjadi sekali dalam kehidupan dari 350 bayi laki-laki yang dilahirkan . Angka kejadian ini sangat berbeda tergantung dari etnik dan geogafis. Di Kolumbia 1 dari 225 kelahiran bayi laki-laki, Belakangan ini di beberapa negara terjadi peningkatan angka kejadian hipospadia seperti di daerah Atlanta meningkat 3 sampai 5 kali lipat dari 1,1 per 1000 kelahiran pada tahun 1990 sampai tahun 1993. Banyak penulis melaporkan angka kejadian hipospadia yang bervariasi berkisar antara 1 : 350 per kelahiran laki-laki. Bila ini kita asumsikan ke negara Indonesia karena Indonesia belum mempunyai data pasti berapa jumlah penderita hipospadia dan berapa angka kejadian hipospadia. Maka berdasarkan data dari Biro Pusat Statistik tahun 2000 menurut kelompok umur dan jenis kelamin usia 0 4 tahun yaitu 10.295.701 anak yang menderita hipospadia sekitar 29 ribu anak yang memerlukan penanganan repair hipospadia.

Embriologi Pada embrio berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu ektoderm dan entoderm. Baru kemudian terbentuk lekukan ditengah - tengah yaitu mesoderm yang kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan entoderm. Di bagian kaudal ektoderm dan entoderm tetap bersatu membentuk membrana kloaka. Pada permulaan minggu ke 6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail yang disebut genital tubercle. Dibawahnya pada garis tengah terbentuk lekukan dimana dibagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold. Selama minggu ke 7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki . Bila wanita akan menjadi klitoris. Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga tak terbentuk. Bagisan anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana urogenitalia akan ruptur dan membentuk sinus. Sementara itu sepasang lipatan yang disebut genital fold akan membentuk sisi dari sinus urogenitalia. Bila genital fold gagal bersatu diatas sinus urogenitalia maka akan timbul hipospadia. Selama periode ini juga, terbentuk genital swelling di bagian lateral kiri dan kanan. Hipospadia yang terberat yaitu jenis

penoskrotal skrotal dan perineal, terjadi karena kegagalan fold dan genital sweling untuk bersatu di tengah-tengah.

Anatomi Penis Anatomi normal penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa yang dibungkus oleh tunika albugenia yang tebal dan fibrous dengan septum di bagian tengahnya. Uretra melintasi penis di dalam korpus spongiosum yang terletak dalam posisi ventral pada alur diantara kedua korpora kavernosa. Uretra muncul pada ujung distal dari glans penis yang berbentuk konus. Fascia spermatika atau tunika dartos, adalah suatu lapisan longgar penis yang terletak pada fascia tersebut. Di bawah tunika dartos terdapat facia Bucks yang mengelilingi korpora kavernosa dan kemudian memisah untuk menutupi korpus spongiosum secara terpisah. Berkas neurovaskuler dorsal terletak dalam fascia Bucks pada diantara kedua korpora kavernosa.

Etiopatogenesis Hipospadia terjadi karena gangguan perkembangan urethra anterior yang tidak sempurna sehingga urethra terletak dimana saja sepanjang batang penis sampai perineum. Semakin proksimal muara meatus maka semakin besar kemungkinan ventral penis memendek dan melengkung karena adanya chordae. Sampai saat ini terjadinya hipospadia masih dianggap karena kekurangan androgen atau kelebihan estrogen pada proses maskulinisasi masa embrional Devine, 1970 mengatakan bahwa deformitas yang terjadi pada penderita hipospadia disebabkan oleh Involusi sel-sel interstitial pada testis yang sedang tumbuh yang disertai dengan berhentinya produksi androgen dan akibatnya terjadi maskulanisasi yang tak sempurna organ genetalia eksterna Ada banyak faktor penyebab hipospadia dan banyak teori yang menyatakan tentang penyebab hipospadia antara lain :

Faktor genetik..

12 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila punya riwayat keluarga yang menderita hipospadia. 50 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila bapaknya menderita hipospadia.

Faktor etnik dan geografis..

Di Amerika Serikat angka kejadian hipospadia pada kaukasoid lebih tinggi dari pada orang Afrika, Amerika yaitu 1,3 .

Faktor hormonal

Faktor hormon androgen / estrogen sangat berpengaruh terhadap kejadian hipospadia karena berpengaruh terhadap proses maskulinisasi masa embrional. Sharpe dan Kebaek (1993) mengemukakan hipotesis tentang pengaruh estrogen terhadap kejadian hipospadia bahwa estrogen sangat berperan dalam pembentukan genital eksterna laki-laki saat embrional. Perubahan kadar estrogen dapat berasal dari :

Androgen yaitu perubahan pola makanan yang meningkatkan lemah tubuh. Sintetis seperti oral kontracepsi (Ethynil Estradiol) Tanaman seperti kedelai Estrogen chemical seperti senyawa organochlcrin

Androgen dihasilkan oleh testis dan placenta karena terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan penurunan produksi dehidrotestosterone (DHT) yang dipengaruhi oleh 5 reduktase, ini berperan dalam pembentukan penis sehingga bila terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan kegagalan pembentukan bumbung urethra yang disebut hipospadia.

Faktor pencemaran limbah industri.

Limbah industri berperan sebagai Endocrin discrupting chemicals baik bersifat eksogenik maupun anti androgenik seperti polychlorobiphenyls, dioxin, furan, peptisida organochlorin, alkilphenol polyethoxsylates dan phtalites. Sudah diketahui bahwa setelah tingkat indiferen maka perkembangan genital eksterna laki-laki selanjutnya dipengaruhi oleh estrogen yang dihasilkan testis primitif. Suatu hipotesis mengemukakan bahwa kekurangan estrogen atau terdapatnya anti androgen akan mempengaruhi pembentukan genitalia ekterna laki-laki. Beberapa kemungkinan yang terjadi berkaitan dengan hipospadia, yaitu :

Kegagalan tunas sel-sel ektoderm yang berasal dari ujung glans untuk tumbuh kedalam massa glans bergabung dengan sel-sel entoderm sepanjang uretra penis. Hal ini mengakibatkan terjadinya osteum uretra eksternum terletak di glans atau korona glandis di permukaan ventral. Kegagalan bersatunya lipatan genital untuk menutupi alur uretra uretral groove kedalam uretra penis yang mengakibatkan osteum uretra eksternum terletak di batang penis. Begitu pula kegagalan bumbung genital bersatu dengan sempurna

mengakibatkan osteum uretra ekternum bermuara di penoskrotal atau perineal. Dari kegagalan perkembangan penis tersebut akan terjadi 5 macam letak osteum uretra eksternum yaitu di : 1. Glans, 2. Koronal glandis, 3. Korpus penis, 4. Penos skrotal, 5. Perineal. Paulozzi dkk, 1997 dimana Metropolitan Congenital Defects Program (MCDP) membagi hipospadia atas 3 derajat, yaitu :

Derajad I OUE letak pada permukaan ventral glans penis & korona glandis.

Derajat II OUE terletak pada permukaan ventral korpus penis

Derajat III OUE terletak pada permukaan ventral skrotum atau perineum

Biasanya derajat II dan derajat III diikuti oleh melengkungnya penis ke ventral yang disebut chordee . Chordee ini disebabkan terlalu pendeknya kulit pada permukaan ventral penis. Hipospadia derajat ini akan mengganggu aliran normal urin dan fungsi reproduksi , oleh karena itu perlu dilakukan terapi dengan tindakan operasi

Diagnosis Kelainan hipospadia diketahui segera setelah kelahiran. Kelainan ini diketahui dimana letak muara uretra tidak diujung gland penis tetapi terletak di ventroproksimal penis. Kelainan ini terbatas di uretra anterior sedangkan leher vesica urinaria dan uretraposterior tidak terganggu sehingga tidak ada gangguan miksi.

Klasifikasi

Barcat (1973) berdasarkan letak ostium uretra eksterna maka hipospadia dibagi 5 type yaitu :

Anterior ( 60-70 %) o Hipospadia tipe gland o Hipospadia tipe coronal

Midle (10-15%) o Hipospadia tipe penil

Posterior (20%) o Hipospadia tipe penoscrotal o Hipospadia tipe perineal

A : Penis yang Normal B : Hipospadias dengan chorda

Penatalaksanaan Tujuan repair hipospadia yaitu untuk memperbaiki kelainan anatomi baik bentuk penis yang bengkok karena pengaruh adanya chordae maupun letak osteum uretra eksterna sehingga ada 2 hal pokok dalam repair hipospadia yaitu:

Chordectomi merelease chordae sehingga penis bisa lurus kedepan saat ereksi. Urethroplasty membuat osteum urethra externa diujung gland penis sehingga pancaran urin dan semen bisa lurus ke depan.

Apabila chordectomi dan urethroplasty dilakukan dalam satu waktu operasi yang sama disebut satu tahap, bila dilakukan dalam waktu berbeda disebut dua tahap Ada 4 hal yang harus dipertimbangkan dalam merencanakan repair hipospadia agar tujuan operasi bisa tercapai yaitu usia, tipe hipospadia dan besarnya penis dan ada tidaknya chorde. Usia ideal untuk repair hipospadia yaitu usia 6 bulan sampai usia belum sekolah karena mempertimbangkan faktor psikologis anak terhadap tindakan operasi dan kelainannya itu sendiri, sehingga tahapan repair hipospadia sudah tercapai sebelum anak sekolah. Sedangkan tipe hipospadia dan besar penis sangat berpengaruh terhadap tahapan dan tehnik operasi hal ini berpengaruh terhadap keberhasilan operasi. Semakin kecil penis dan semakin ke proksimal tipe hipospadia semakin sukar tehnik dan keberhasilan operasinya. Ada 3 tipe rekonstruksi sebagai berikut :
o

o o

Methode Duplay Untuk repair hipospadia tipe penil. Kulit penil digunakan untuk membuat urethroplastinya atau bisa juga digunakan kulit scrotum. Methode Ombredane Untuk repair hipospadia coronal dan distal penil. Nove-josserand Untuk repair hipospadia berbagai tipe tapi urethroplastinya menggunakan skin graft.

Tujuan perbaikan hipospadia untuk melepaskan chordee dan menempatkan kembali native uretra atau membentuk uretra pada ujung glans penis. Salah satu masalah terpenting dalam pembedahan hipospadia tersebut adalah kesulitan dalam membentuk uretra meatus yang baru. Skin graff uretroplasty pertama dirancang oleh Nove Joserand. Namun oleh karena memiliki banyak komplikasi seperti stenosis sehingga saat ini tidak dipergunakan lagi . Thiersche dan Duplay melakukan suatu perbaikan dua tahap dimana tahap pertama memotong lapisan yang menyebabkan chordee dan meluruskan penis. Beberapa bulan selanjutnya uretra dibentuk dengan melakukan pemotongan memanjang ke bawah pada permukaan ventral dari penis untuk membentuk sebuah uretra. Kelemahan operasi ini bahwa tekhnik tersebut tidak memperluas uretra menuju ujung glans. Cecil memperkenalkan tekhnik perbaikan hipospadia tiga tahap dimana pada tahap ke 2

penis dilekatkan pada skrotum. Baru pada tahap ke 3 dilakukan pemisahan penis dan skrotum Pada semua tehnik operasi tersebut pada tahap pertama adalah dilakukan eksisi chordee. Penutupan luka Operasi dilakukan dengan menggunakan preputium bagian dorsal dari kulit penis . Tahap pertama ini dilakukan pada usia 1,5 2 tahun bila ukuran penis sesuai untuk usianya. Setelah eksisi chordee maka penis akan menjadi lurus, tapi meatus masih pada tempatnya yang abnormal. Pada tahap ke dua dilakukan uretroplasty yang dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama. Tekhnik reparasi yang paling populer dilakukan oleh dokter bedah plastik adalah tekhnik modifikasi operasi Thiersch Duplay. Kelebihan jaringan preputium ditransfer dari dorsum penis ke permukaan ventral. Byar, 1951 memodifikasi operasi ini dengan membelah preputium pada garis tengah dan membawa flap preputium ini ke arah distal permukaan ventral penis. Hal demikian memberikan kelebihan jaringan untuk rekontroksi uretra lebih lanjut. Setelah interval sedikitnya 6 bulan, suatu strip sentral dari kulit dipasangkan pada permukaan ventral penis, dan tube strip dari kulit ditarik sejauh mungkin kearah distal. Byar bisa menutupi uretra baru dengan mempertemukan tepi kulit lateral di garis tengah dengan penutupan yang berlapis lapis. Tekhnik Thirsh duplay dimodifikasi oleh Byar 1. Adalah penis dengan chordee. 2. Insisi pada linea media dari meatus uretra ke korona dan di sekitar penis sebelah proksimal dari glans. 3. Jaringan yang menyebabkan chordee dipotong. Irisan itu dibuat sedemikian rupa sehingga terletak pada linea media dari proputium yang tak melipat. 4. Flap pada kulit preputium ditransfer ke ventral. 5. Pada tahap yang kedua, suatu strip sentral diisolasi untuk membentuk uretra. Jaringan dibelakang flap ini cukup longgar untuk terbentuknya tube. 6. Tubulus (tube) telah terbentuk, suatu irisan sirkumsisi dilakukan dan flap lateral dari kulit digunakan. 7. Tapi dari flap diperdekatkan dengan berbagai lapisan penutup. 8. Tepi-tepi kulit selanjutnya diperdekatkan. Operasi tahap kedua, Browne 1953 melakukan irisan yang paralel pada permukaan ventral penis yang meluas dari meatus keujung penis. Irisan ini akan mengisolasi strip kulit pada garis tengah. Lebarnya tergantung kaliber uretra baru yang dikehendaki. Kulit lateral selanjutnya diperdekatkan pada garis tengah untuk menutup strip kulit yang dibenamkan. Irisan relaksing dorsal akan memungkinkan kulit lateral itu bisa saling diperdekatkan tanpa menimbulkan tension, meskipun demikian tekhnik ini memiliki kemungkinan besar terjadinya fistula dan stenosis sehingga dilanjutkan hanya untuk dokter bedah yang berpengalaman Culp, 1959 memodifikasi cara operasi yang dilakukan oleh Cecil, 1955. Pada operasi tahap pertama chordee dilepaskan setelah sembuh, uretra dibentuk dengan membuat pembuluh dari kulit sentral pada permukaan ventral penis, Seperti tekhnik Thiersch Duplay dan menutup permukaan yang kasar dengan cara menanamkan penis ini dalam kantung yang dibuat dalam sokrotum. Ujung kulit penile dan jaringan subkutan diatas uretra saling diperdekatkan ke lapisan skrotal. Dengan jahitan yang beberapa kali. Anastomosis Skorotal- penil selanjutnya dipisahkan sehingga meninggalkan banyak sekali kulit skrotal pada penis untuk menutupi permukaan ventral.

Tindakan reparasi dilakukan sebelum anak itu berusia sekolah. 1,5 2 tahun. Sebelum dilakukan uretroplasty semua jaringan yang menyebabkan terjadinya chordee harus dibuang. Setelah itu pengujian ereksi artifical dilakukan jika chordee tetap ada meskipun telah dilakukan usaha tersebut, maka dilakukan reseksi lebih lanjut atas lapisan tersebut Diversi urine untuk reparasi Hipospadia distal dilakukan dengan kateter foley ukuran kecil no. 8. Selama 3 sampai 4 hari. Hipospadia penile, uretrostomy periental lebih disukai sedangkan Hipospadia skrotal dan perineal bisa didiversi dengan drainase suprapubik

Tehnik Hipospadia bagian Distal Reparasi hipospadia jenis ini dilakukan jika v- flap dari jaringan glans mencapai uretra normal setelah koreksi chordee, dibuat uretra dari Flip Flop kulit. Flap ini akan membentuk sisi ventral dan lateral uretra dan di jahit pada flap yang berbentuk v pada jaringan glans, yang mana akan melengkapi bagian atas dan bagian sisi uretra yang baru. Beberapa jahitan ditempatkan dibalik v- flap granular dipasangkan pada irisan permukaan dorsal uretra untuk membuka meatus aslinya. Sayap lateral dari jaringan glans ini dibawah kearah ventral dan didekatkan pada garis tengah. Permukaan ventral penis di tutup dengan suatu preputium. Ujung dari flap ini biasanya berlebih dan harus dipotong. Di sini sebaiknya mempergunakan satu flap untuk membentuk permukaan di bagian belakang garis tengah.

Desain granular flap berbentuk Z dapat juga dilakukan untuk memperoleh meatus yang baik secara kosmetik dan fungsional pemotongan berbentuk 2 dilaksanakan pada ujung glans dalam posisi tengah keatas. Rasio dimensi dari Z terhadap dimensi glans adalah 1 : 3, Dua flap ini ditempatkan secara horisontal pada posisi yang berlawanan. Setelah melepaskan chordee, sebuah flap dua sisi dipakai untuk membentuk uretra baru dan untuk menutup permukaan ventral penis, Permukaan bagian dalam dari preputium dipersiapkan untuk perpanjangan uretra. Untuk mentransposisikan uretra baru , satu saluran dibentuk diatas tinika albuginia sampai pada glans. Meatus uretra eksternus dibawa menuju glans melalui saluran ini. Bagian distal dari uretra dipotong pada bagian anterior dan posterior dengan arah vertikal kedua flap Trianggular dimasukkan ke dalam fissure dan dijahit dengan menggunakan benang 6 0 poli glatin. Setelah kedua flap dimasukkan dan dijahit selanjutnya anastomosis uretra pada glans bisa diselesaikan.

Tehnik Hipospadia bagian Proksimal Bila flap granular tidak bisa mencapai uretra yang ada, maka suatu graf kuli dapat dipakai untuk memperpanjang uretra. Selanjutnya uretra normal dikalibrasi untuk menentukan ukurannya ( biasanya 12 French anak umur 2 tahun ). Segmen kulit yang sesuai diambil dari ujung distal preputium. Graft selanjutnya dijahit dengan permukaan kasar menghadap keluar , diatas kateter pipa atau tube ini dibuat dimana pada ujung proksimalnya harus sesuai dengan celah meatus uretra yang lama dan flap granular dengan jahitan tak terputus benang kromic gut 6 0, Sayap lateral dari jaringan granular selanjutnya dimobilisasi kearah distal untuk menutup saluran uretra dan untuk membentuk glans kembali diatas uretra yang baru yang akan bertemu pada ujung glans.

Komplikasi Komplikasi yang timbul paska repair hipospadia sangat dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain faktor usia pasien, tipe hipospadia, tahapan operasi, ketelitian teknik operasi, serta perawatan paska repair hipospadia. Macam komplikasi yang terjadi yaitu :

Perdarahan Infeksi Fistel urethrokutan Striktur urethra, stenosis urethra Divertikel urethra.

Komplikasi paling sering dari reparasi hipospodia adalah fistula, divertikulum, penyempitan uretral dan stenosis meatus (Ombresanne, 1913 ). Penyebab paling sering dari fistula adalah nekrosis dari flap yang disebabkan oleh terkumpulnya darah dibawah flap. Fistula itu dapat dibiarkan sembuh spontan dengan reparasi sekunder 6 bulan sesudahnya. Untuk itu keteter harus dipakai selama 2 minggu setelah fistulanya sembuh, dengan harapan tepi-tepinya akan menyatu kembali, sedangkan kegunaannya untuk terus

diversi lebih lama dari dua minggu. Penyempitan uretra adalah suatu masalah. Bila penyempitan ini padat, maka dilatasi dari uretra akan efektif. Pada penyempitan yang hebat, operasi sekunder diperlukan. Urethrotomy internal akan memadai untuk penyempitan yang pendek. Sedang untuk penyempitan yang panjang uretra itu harus dibuka disepanjang daerah penyempitan dan ketebalan penuh dari graft kulit yang dipakai untuk menyusun kembali ukuran uretra Suatu keteter bisa dipergunakan untuk mendukung skin graft.

Perawatan Pasca Operasi Suatu tekanan ringan dan elastis dari perban dipakai untuk memberikan kompres post operatif bagi reparasi hipospadia, untuk mengatasi udema dan untuk mencegah pendarahan setelah operasi. Dressing harus segera dihentikan bila terlihat keadaan sudah membiru disekitar daerah tersebut, dan bila terjadi hematoma harus segera diatasi. Setiap kelebihan tekanan yang terjadi karena hematoma akan bisa menyebabkan nekrosis. Oleh karena efek tekanan pada penyembuhan, maka pemakaian kateter yang dipergunakan harus kecil, dan juga steril, dan terbuat dari plastik dan dipergunakan kateter dari kateter yang lunak. Ereksi waktu malam hari (nokturnal erektion ) bisa terjadi tanpa terkendali oleh pasien Obat seperti amyl nitrit dapat menghilangkan rangsang ereksi dan uapnya dihirup bila masih terjadi ereksi. Pemakaian yang cepat akan mencegah terjadinya ereksi pada siang hari, bila ereksi itu tetap terjadi maka bisa dicoba etil klorida . Disini tidak ada obat sistematis untuk mencegah ereksi pada malam hari, akan tetapi pemakaian sedatif akan sangat membantu. Dalam keadaan dimana terjadi luka yang memburuk sebagai akibat edema pada luka, ereksi atau hematoma, maka sebaiknya dikompres dengan mempergunakan bantalan saline steril yang hangat. Diversi urine terus dilanjutkan sampai daerah yang luka itu sembuh. Bila jaringan tersebut telah sembuh, maka masalahnya bisa direparasi dalam operasi yang kedua 6 - 12 bulan yang akan datang. Hipospadia merupakan kelainan kongenital pada penis dimana letak dari ostium urethra eksterna di proksimal dari gland penis dan berada di bagian ventral penis yang bisa disertai adanya chordae sehingga bentuk penis bengkok ke ventral saat ereksi sehingga penanganannya ditujukan kepada tiga hal kelainan tersebut agar tujuan setiap operasi bisa tercapai yaitu membuat kelainan seanatomis mungkin secara estetik dan fungsi yaitu :
o o o

Meluruskan bentuk penis (release chordae). Meletakkan osteum urethra ekterna di ujung gland penis (urethroplasty) Membentuk : Kaliber urethra bebas dari rambut, fistel dan stricture. Simetris antara gland penis dengan bagian tengah penis. Pancaran urin lurus ke depan Pancaran sperma lurus ke depan sehingga fungsi fertilitas

tercapai. Waktu yang ideal untuk melakukan repair hipospadia yaitu usia antara 6 bulan sampai 18 bulan. Diharapkan sebelum anak sekolah, repair hipospadia sudah selesai sehingga kelainan tersebut secara anatomi dan fungsi tidak mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak tersebut. Hal yang harus dipertimbangkan sebelum melakukan repair hipospadia antara lain usia, tipe hipospadia ada atau tidak chordae atau derajat chordae, kwalitas kulit serta ukuran penis. Sehingga apakah dilakukan satu tahap atau dua tahap. Pada saat repair fistula urethrokutaneus harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut agar tidak kambuh : 1. Operator menggunakan microscope agar membantu melihat fistula yang kecil. 2. Tract Fistula harus di eksisi dengan tajam dan epithelnya harus saling menempel (water tight repair of the epithelium) dan komplit serta menutupnya harus multi layer. 3. Untuk Fistula yang besar memerlukan diseksi dan ditutup multi layer.