Professional Documents
Culture Documents
A. KETERANGAN PRIBADI
Agama
Foto
Warna
:_______________________________
Terbaru
:_______________________________
3 X 4 cm
:_______________________________
Jenis kelamin
: (Laki-laki/Perempuan)*
Status
Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Nama Orangtua
:_______________________________________________
Alamat (saat ini)
:_______________________________________________
Kota/Kab/Propinsi
:_______________________________(Kode
Pos)_______
Telepon
( rumah )
:_______________________________________________
( hand phone )
:_______________________________________________
( fax)
:_______________________________________________
E-mail
:_______________________________________________
Pekerjaan
:___________________________________________
____
Status Pendidikan (saat ini)
:________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*
Kelas/Semester (saat ini)
:_______________________________________________
Jurusan yang Diminati
s/d
Jenjang
Pendidikan
s/d
(SMA/SMK/
MA)*
(D1/
D3/D4)*
S1
s/d
S2
s/d
S3
s/d
Nama
Institusi
Pendidikan
Jurusan
Predikat
Kelulusa
n
D.DATA ORGANISASI
Nama
Organisasi
Jabatan di
Organisasi
Instansi
tempat
Organisas
i
Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d
Tingkat
Peringka
t
Tempat
Tahun
--+-
F. PENGALAMAN KERJA
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Nama
Jabatan
Institusi/Peru
Bergerak
Pekerjaan
sahaan
dibidang
Waktu
s/d
s/d
Tempat,
Nama
lembaga
Tingkat
Lama Waktu
s/d
s/d
s/d
s/d
H.PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH
Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan
potensi di daerah anda.
1.
Seperti apakah daerah tempat asal saya?
2.
Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi
belum teroptimalisasi?
3.
Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan
daerah saya?
4.
Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung
rencana pengembangan daerah?
5.
Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah
lulus program beasiswa unggulan dalam 1 paragraf pendek pada
kolom di bawah ini.
Beasiswa
Unggulan
(SekretariatNama
Lengkap
)
Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Kemendiknas Ged.C Lt.6
Jakarta - 10270
Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290
www.beasiswaunggulan.diknas.go.id
www.buonline.diknas.go.id
bu.bpkln@gmail.com