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Capitulo 21 - Embarazo Post termino

Capitulo 21 - Embarazo Post termino

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CAPITULO 21 - EMBARAZO POST TÉRMINO
El embarazo normal dura de 38 a 42 semanas, tiempo al que se le denomina “término”. Dichode otro modo, el término es la fecha estimada de internamiento en clínica ± 2 semanas. Aquellapaciente que no haya dado a luz habiendo llegado a la semana 42 (294 días a partir del primerdía del último periodo menstrual normal), se le denomina “post-término” ( un sinónimo comúnes postfecha). Esta condicn ocurre en 8 a 10% de los embarazos y genera un riesgoincrementado de respuesta adversa. La morbilidad y mortalidad en un porcentaje pequeño decasos, sin embargo, induce a una cuidadosa evaluación de todos los embarazos post-término.En adición, los embarazos post-término pueden crear un stress significativo para el paciente, sufamilia, y aquellos encargados de su cuidado. En consecuencia, el médico debe reingresar a lapaciente y discutir con ella las opciones de tratamiento.
CAUSA
La “causa” más común de embarazo post-término es la estimación inadecuada de la edadgestacional (Fijación de fecha). Una fijación de fecha inadecuada es más probable en mujerescon menstruaciones irregulares, aquellas que buscan cuidado prenatal en fecha tardía delembarazo, aquellas con ovulación retrasada (por ejemplo, una mujer que recientemente hadejado de tomar anticonceptivos orales), y aquellas que simplemente no recuerdan su últimoperiodo menstrual con exactitud. La fijación de fecha inadecuada lleva a la clasificación erróneade un embarazo como post-término y esto trae dos secuelas importantes. Primero, estosembarazos son considerados “de alto riesgo”, y por ende origina un incremento de lasevaluaciones, y con ello se incrementa la posibilidad de proceder con una intervención. Laintervención a su vez lleva a la segunda secuela: el incremento en las intervencionesusualmente significa parto inducido o por cesárea, siendo ambos asociados con un incrementoen la morbilidad fetal y materna. Otras causas menos comunes de embarazo post-término sonlistadas en la tabla 21.1. Se ha visto también que la contractibilidad uterina se encuentradisminuida en algunos casos de embarazo post-término, sugiriendo una causa intrínseca almiometrio. Cualquiera sea la causa, hay una tendencia a la recurrencia de embarazo post-termino. Aproximadamente 50% de pacientes que hayan presentado un embarazo post-términovan a experimentar un embarazo prolongado con la siguiente gestación. Tabla 21.1 Factores asociados con embarazo post-término
 
FactorDiscusión
Fechas inexactas o desconocidas
Ovulacn irregular; variación en laextensión de la fase folicular
Ratio estrógeno-progesterona alterado
Anencefalia
Hipoplasia fetal adrenal
Deficiencia de sulfatasa placental
Embarazo extrauterinoLa causa más común: alta asociación con yfactor de riesgo mayor de carencia o cuidadoprenatal tardío.Da como resultado la sobreestimación de laedad gestacionalProducción disminuida de 16α-hidroxidehidroepiandrosterona sulfato, o deestriolProducción fetal disminuida de precursores deestriolEnfermedad ligada a X previene la conversiónpor la placenta de los precursores sulfatadosde estrógenoEmbarazo fuera del útero, no hay labor departo
EFECTOS
Las tasas de morbilidad y mortalidad para el feto post-término se incrementa varias vecescomparado con embarazos a término. La muerte al momento de nacer y tasas de mortalidadneonatal se incrementan claramente luego de 37 semanas, aproximándose a 1 en 300 casos ala semana 42. Es imposible discutir casos de post-término sin mencionar y discutir macrosomia,diabetes mellitas, síndrome de aspiración de meconio, y distocia del hombro, ya que estascomorbilidades se encuentran cercanamente relacionadas.Aproximadamente el 25% de los embarazos prolongados resultan en macrosomia del infante(con pesos de nacimiento > 4000 o 4500 g, dependiendo de la definición usada) y puedenocurrir en cualquier gestación prolongada; aunque la obesidad materna o la diabetes mellituseleva el riesgo. Estos infantes pueden demostrar metabolismo de la glucosa y bilirrubinaalterados, y se encuentran e riesgo de hipoglicemia e hiperbilirrubinemia. Presentan unaincidencia incrementada de trauma al momento del nacimiento, especialmente distocia delhombro, fractura de la clavícula, y injuria asociada del plexo braquial (parálisis de Erb o Erb-Duchenne) durante el parto vaginal así como de la necesidad de una sección de cesárea comoresultado de la desproporción fetolvica. Se reporta injuria del plexo braquial enaproximadamente 1 de 500 partos a término y es especialmente probable en el parto deinfantes macrosómicos, partos de presentación fetal de nalgas, o en parto difíciles, aunquetambién puede ocurrir en partos aparentemente fáciles y no complicados. En la parálisis de Erbo Erb-Duchene, o injuria por estiramiento o tiramiento de las raíces superiores del plexo
 
braquial, da como resultado parálisis del músculo deltoides e infraspinatus y los músculosflexores del antebrazo, ocasionando que la extremidad cuelgue limpiamente, cerca al lado, elantebrazo se encuentra extendido y rotado internamente, la función de los dedos usualmenteestá conservada. Con menos frecuencia, el daño está limitado a los nervios inferiores del plexobraquial, causando la parálisis de Klumpke, o parálisis de la mano. Debido a que la mayoría dela injurias son leves, el tratamiento genera buenas expectativas, que incluye terapia física ysoportes, y se espera una recuperación completa en 3 a 6 meses. En la macrosomia fetal,también puede haber trauma materno, con laceraciones del perineo materno, o, en el caso departo por cesárea, hay trauma del útero y de otros órganos.Otra preocupación especial en los embarazos post-término es el pasaje de meconio y elsíndrome de aspiración de meconio, el que puede llevar a un severo distrés respiratorio conobstrucción mecánica tanto de las vías aéreas pequeñas como grandes así como pneumonitisquímica por meconio. El pasaje de meconio no se encuentra limitado a embarazos post-término,aunque la gestación post-término, especialmente si existe oligohidramnios, es un factor deriesgo sostenido, y se ve en 13 a 15% de todos los embarazos a término. La incidencia depasaje de meconio se incrementa a medida que el embarazo se torna prolongado, al igual que laincidencia de síndrome de aspiración de meconio. Se puede presentar un incremento severo dela disfunción placentaria, habiendo una disminución de transferencia de agua, electrolitos,glucosa, aminoácidos, y oxígeno. En la gestación normal, la placenta alcanza su tamaño máximoy superficie aproximadamente a las 37 semanas de gestación, siendo su pico funcional en esemismo tiempo. Luego, el tamaño, superficie y función disminuye. Para compensar este hecho,especialmente en los intervalos post fecha, el feto puede disminuir sus requerimientosenergéticos, disminuyendo su crecimiento y mediante el depósito de grasa y glucógeno.Segundo, puede disminuir sus movimientos. Y finalmente, puede experimentar grados dehipoxia durante el movimiento o con las contracciones, o en reposo. Aproximadamente 40% delas placentas provenientes de gestaciones post-término presentan infartos placentarios,calcificaciones y fibrosis consistente con la disminución de la capacidad funcional. La disfunciónplacentaria es el mecanismo primario que causa oligohidramnios post-término, y es la razón deque se haga un seguimiento cuidadoso antenatal para verificar oligohidramnios y sus secuelas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de un embarazo post-término se basa en el establecimiento de una correcta edadgestacional. Se debe poner un gran empeño en determinar correctamente la edad gestacionaltan pronto como sea posible en el embarazo, ya que así los parámetros para poder determinaresta condición serán mas seguros y exactos. Con una mejora en el acceso al cuidado prenatal yla mayor importancia puesta en la determinación cuidadosa de la edad gestacional, hadisminuido el porcentaje de pacientes en quienes se sospecha embarazo post-término y cuyasfechas de parto son inciertas. Sin embargo, un sustancial número de pacientes no solicitancuidados prenatales en etapas tempranas del embarazo, o tampoco documentan con exactitudsu edad gestacional. Los médicos deben entrar en sospechas en aquellas fechas presumibles departo proporcionadas por aquellas pacientes que recién acuden a la atención prenatal con “1 a2 meses de retraso”. Se debe tomar las medidas de cuidado para monitorizar y evaluar al feto ytomar en cuenta los riesgos de embarazo post-parto.
MANEJO
El primer paso en el manejo del embarazo post-término es una revisión cuidadosa de lainformación usada para establecer que la edad gestacional sea lo mas cierta posible. Una vezque la paciente llegue a la semana 41 de gestación (1 semana después de su fecha de parto),las opciones de manejo son ya sea de inducir la labor de parto o continuar la supervisión delbienestar fetal hasta que ocurra la labor de parto espontánea.Si se cree que la edad gestacional está firmemente establecida, los factores que influencien enla decisión de inducir o no el parto recaen en las preocupaciones y deseos de la paciente, laevaluación del bienestar fetal y el status del cérvix. La inducción de la labor de parto esapropiada si el cérvix es favorable (ver Capítulo 7 relacionado a la inducción de la labor de partoy el puntaje de Bishop), y si es que la paciente prefiere la inducción de parto.Diversos estudios no han mostrado diferencia en las tasas de cesárea comparando la induccióna las 41 semanas con el manejo y cuidado expectante hasta la semana 42.

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