Fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial comminuted,displaced, translation comminuted,displaced, complicata, complicata, dan fraktur terbuka maleolus

medialis dextra

Identitas
Nama Umur Jenis kelamin Agama Berat Badan Tinggi badan BMI : Tn. A : 29 tahun : Laki-laki : : kg : cm : kg/m2

Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 24 April 2010 Keluhan Utama : 2 jam SMRS pasien mengalami luka di kaki, dan wajah akibat kcelakaan lalu lintas. Keluhan tambahan : -

 Riwayat penyakit sekarang : 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan, terserempet truk trailer. Pasien mengalami luka di kaki kanan, hingga mengeluarkan darah. Pasien juga mengalami luka di wajah dan Nyeri di daerah bahu kiri. Pingsan -, muntah -

Anamnesis (2)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes disangkal Riwayat Asma / peru kronis disangkal Riwayat Alergi obat / makanan disangkal

Kebiasaan : merokok + Nutrisi : baik

Pemeriksaan Fisis
Kesadaran Tekanan darah Nadi Laju pernapasan : CM (GCS 15 E4V5M6) : 120/80 mmHg (teratur, kuat, penuh) :80 x/menit :20 x/menit

Pemeriksaan Fisis (2)

Kepala & Wajah : Pipi kanan : Luka terbuka, ukuran 5 x 1 x 1 cm, berbentuk terbuka, garis, garis, tepi luka ireguler, dasar atas, perdarahan ireguler, atas, aktif
Leher Cervical, pergerakan bebas ke segala arah, hematom arah, +, soft tissue swelling -

Pemeriksaan Fisis (4)

Thorax : Clavicula sinistra : deformitas +, soft tissue swelling +, pergerakan bebas, krepitasi +, nyeri tekan + Cor
I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra P:
batas atas : ICS III batas kanan : Linea sternalis dekstra batas kiri : Linea midclavicularis sinistra

A : Bunyi Jantung I dan II kesan normal Mitral : M1>M2 murmur : -/Tricuspid : T1 > T2 gallop : -/Aorta : A1 > A2 Pulmonal : P1 > P2

 Pulmo
I : Simetris kanan = kiri P : Stem fremitus kanan = kiri P : Sonor di kedua lapang paru A : Suara napas vesikular, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen :
I : datar, venektasi P : supel, defance -, nyeri tekan -, organomegali P : nyeri ketok -, timpani di ke empat kuadran A : Bising usus +, 4-5x/menit

Pemeriksaan Fisis (5)

Punggung/Pinggang : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis Pergerakan pelvis baik, tidak ada nyeri goyang SIAS Alat kelamin : Kesan pria dewasa normal

 Anggota gerak:
Curiga fraktur maleolus medialis dextra Tungkai kanan maleus medialis dextra ukuran 10 x 7 x 1 cm bentuk ireguler, dasar otot, perdarahan aktidf merembes +, Multipel luka lecet pada lutut kiri, tungkai, jari Clavicula sinistra : krepitasi +, soft tissue swelling +, deformitas +, pergerakan bebas

 Kekuatan motorik : sukar dinilai sukar dinilai Refleks fisiologik : sukar dinilai sukar dinilai Refleks patologis : - / -/-

5 5 + +

Diagnosa Kerja Suspek Fraktur maleolus medialis dextra Suspek fraktur clavicularis sinistra

Diagnosa Kerja Fraktur tertutup

 UGD

Bangsal 18.25 rontgen thoraks AP bebat dengan kassa steril follow up hasil MP2, DR +Diff count Awasi TTV / 30 menit Awasi tanda-tanda perdarahan Hasil Ro Thorax: fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial fraktur comminutive, uncomplicated

Pemeriksaan Laboratorium 24/4/2010

Hb : 14, 8 g/dl Ht : 44 % Leukosit : 8.600/L
Basofil : 0 Eosinofil :1 Batang :1 Segmen :40 Limfosit : 55 Monosit :3

Trombosit : 177.000 / L LED : 5 mm/jam Waktu Perdarahan : 3 menit Waktu Pembekuan : 6 menit

Pemeriksaan Laboratorium
25 April 2010
Hb : 10,9 g/dL Ht : 32 %

Foto Ro Thoraks
Fraktur kominutif 1/3 tengah os clavicula kiri Suspek kardiomegali ringan do/posisi Pulmo tampak dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis (Rontgen)

Tampak fraktur complete maleolus medialis ankle kanan dengan genu fraktur mencapai sela sendi taloconomis

Laporan Operasi
25 April 2010 pk 00.45 02.15 (1 jam 30 menit) 1. Pasien supine dalam GA. 2. Asepsis dan Antisepsi daerah OP 3. Hemostatis dengan cauter dan ligasi 4. Ditemukan pecahan tulang maleolus medialis 5. Kontrol perdarahan pada tulang menggunakan bonewax 6. Reposisi dan immobilisasi tulang dengan menjahit tendon sekitar tulang dengan silk 1.0

Laporan operasi
7. Cuci daerah OP dengan H2O2 dan NaCl 0,9% 8. Debridement jaringan nekrotik 9. Jahit kulit dengan Silk 2.0 10. Bersihkan kembali luka 11. Tutup dengan framycetin sulfat dan kassa 12. Pasang long leg back slab below knee dari pedis dextra sampai 1/3 distal tibia fibula, bungkus dengan verban

Follow Up 25 April 2010

S

: Nyeri pada luka post op (+) (VAS : 3), tidur nyenyak, BAB (-) dan BAK (+), flatus (-) O : Keadaan umum : Tampak tenang Kesadaran : CM Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Laju pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 C Pemeriksaan Fisis Kepala : normocephali,Deformitas (- ), konjunktiva anemis -/-, sklera anikterik Wajah : SL : tampak luka post op pada pipi kanan tertutup verband, rembesan darah -, nyeri -,hari ke I

Follow Up 25 April 2010 (2)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thorax : Clavicula sinistra :
look : deformitas +, swelling +

feel : warm +, nyeri tekan pada clavicula sinistra, krepitasi + Move : ROM pada shoulder joint aktif dan pasif terbatas, nyeri +
ROM pada elbow joint aktif dan pasif +, nyeri ROM pada wrist joint aktif dan pasif +, nyeri

Paru :
I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : Stem fremitus kanan = kiri P : Sonor di kedua lapang paru A : Suara napas vesikular, ronchi -/-, wheezing -/-

25 April 2010
Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra P:
batas atas : ICS III batas kanan : Linea sternalis dekstra batas kiri : Linea midclavicularis sinistra

A : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur -, gallop

Abdomen :

I : datar, venektasi P : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar dan lien tidak teraba P : nyeri ketok -, timpani di ke empat kuadran A : Bising usus +, 2-5x/menit

25 April 2010
Punggung : skoliosis -, kifosis -, lordosis Pinggang nyeri ketok CVA -/Genital : tidak ada kelainan Ekstremitas:
SL : tungkai kanan : tampak luka post op hari ke 1 terdapat back slab dari pedis dextra sampai dengan 1/3 distal tibia fibula. Rembesan darah +. Pulsasi A.dorsalis pedis +, tampak luka post op hari I pada genu dextra tertutup verbandan kassa. Rembesan darah -

25 April 2010
Tungkai kiri: tampak luka ekskoriasi pada tungkai bawa medial sebagian tertutup verban. Rembesan darah Pada antebrachii sinistra terpasang vasofix no. 18 terhubung dengan asering 30 tpm hari ke 2

25 April 2010
A : pasien laki-laki, 25 tahun, hari rawat ke 2 dengan WD/ : multipel ekskoriasi postop debridement dan hecting e.c vulnus laceratum pada meleolus medialis dextra, zigoma dextra, post op hari ke 1 fraktur avulsi terbuka pada maleolus medialis dextra, fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial comminuted, uncomplicated.

25 April 2010
P:
HB, Ht post op Guyur 500 cc asering (extra) Lasix 1 amp IV Diet bebas, minum banyak IVFD tetap Ranitidin inj stop Ranitidin tab 2x1 Besok GB

Follow Up 26 April 2010

S

: sedikit nyeri pada bahu kiri, nyeri pada luka post op (+) (VAS : 2), tidur nyenyak, makan dan minum baik,BAB (-) dan BAK (+) O : Keadaan umum : Tampak tenang Kesadaran : CM Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Laju pernapasan : 22x/menit Suhu : 37,9 C Pemeriksaan Fisik Kepala : stqa Wajah : SL : tampak luka post op pada pipi kanan tertutup kassa dan verband, rembesan darah -, rembesan pus -, nyeri -

Follow Up 26 April 2010 (2)

Leher : stqa Thorax : Clavicula sinistra : look : swelling + feel : warm + Move : ROM aktif pada bahu kiri, fleksi +, abduksi+, adduksi + Paru :
I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : Stem fremitus kanan = kiri P : Sonor di kedua lapang paru A : Suara napas vesikular, ronchi -/-, wheezing -/-

26 April 2010
Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra P:
batas atas : ICS III batas kanan : Linea sternalis dekstra batas kiri : Linea midclavicularis sinistra

A : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur -, gallop

Abdomen :

I : datar, venektasi P : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar dan lien tidak teraba P : nyeri ketok -, timpani di ke empat kuadran A : Bising usus +, 2-5x/menit

26 April 2010
Punggung : skoliosis -, kifosis -, lordosis Pinggang nyeri ketok CVA -/Genital : kesan pria dewasa normal Ekstremitas:
SL : tungkai kanan : tampak luka post op hari ke 2, terpasang back slab 1/3 distal tibia fibula sampai distal digiti pedis dextratertutup kassa dan verband. Rembesan darah +. Rembesan pus tampak luka post op hari 2 pada genu dextra tertutup verban dan kassa. Rembesan darah -

26 April 2010
Tungkai kiri: tampak luka terbalut kassa dan verban dari regio malleolus sampai dengan dorsum pedis et sinistra, Rembesan darah + Ekstremitas kiri atas: Pada antebrachii sinistra terpasang vasofix no. 18 terhubung dengan asering 30 tpm tetesan lancar.

26 April 2010
A : pasien laki-laki, 25 tahun, hari rawat ke 3 dengan WD/ : multipel ekskoriasi postop debridement dan hecting e.c vulnus laceratum pada meleolus medialis dextra, zygoma dextra, post op hari ke 2 fraktur avulsi terbuka pada maleolus medialis dextra, fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial comminuted,non komplikata.

26 April 2010
P:
GB Konsul dr.James,SpOT untuk terapi selanjutnya Besok GV 2x sehari dengan Detoll + NaCl Tutup kasa lembab Th/ AB teruskan

Follow Up 27 April 2010

: bahu kiri tidak nyeri, sedikit nyeri pada luka post op (+) (VAS : 2), tidur kurang nyenyak, makan dan minum baik,BAB (-) dan BAK (+) O : Keadaan umum : Tampak tenang Kesadaran : CM Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Laju pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,8 C Pemeriksaan Fisik Kepala : deformitas +, normocephali Mata : konjuntkiva ananemis, sklera anikterik Wajah : SL : tampak luka post op pada pipi kanan tertutup kassa dan verband, rembesan darah -, rembesan pus -, nyeri S

Follow Up 27 April 2010 (2)

Leher : KGB tidak teraba Thorax : Clavicula sinistra : look : swelling + feel : warm + Move : ROM aktif pada bahu kiri aktif dan pasif terbatas Paru : s.t.q.a
Jantung : s.t.q.a

Abdomen : s.t.q.a Punggung dan pinggang : s.t.q.a Genital : tidakditemukan kelainan

27 April 2010
Ekstremitas:
SL : tungkai kanan : tampak luka post op hari ke 3, terpasang back slab 1/3 distal tibia fibula sampai distal digiti pedis dextra tertutup kassa dan verban. Rembesan darah +. Rembesan pus tampak luka post op pada genu dextra tertutup verban dan kassa. Rembesan darah -

27 April 2010
Tungkai kiri: tampak luka terbalut kassa dan verban dari regio malleolus sampai dengan dorsum pedis et sinistra, Rembesan darah -, tampak luka ekskoriasi dari regio 1/3 tengah tibia sampai distal tibia fibula, perdarahan aktif Ekstremitas kiri atas: Pada antebrachii terpasang vasofix no. 18 terhubung dengan asering 30 tpm tetesan lancar.

27 April 2010
A : pasien laki-laki, 25 tahun, hari rawat ke 4 dengan WD/ : multipel ekskoriasi postop debridement dan hecting e.c vulnus laceratum pada meleolus medialis dextra, zygoma dextra, post op hari ke 3 fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial comminuted, displaced, translation, komplikata. fraktur terbuka pada maleolus medialis dextra, klasifikasi Gustilo 3B, avulsi non komplikata.

27 April 2010
P:
Sementara Detoll tidak ada Betadine cair tapi tetap beli detoll Aff infus, vasofix tetap Figure of eight di clavicula Luka : Basah,granulasi -, pus Diet TKTP GV 2x sehari digosok

27 April 2010
AB Clanexi 3 x 1 gr Ketorolac 3 x 30 mg IV Kompres NaCl lembab Clavicula imobilisasi dengan arm sling R/ ORIF bila pasien setuju A.i dr.James Sp.OT Metronidazole IV stop

Follow Up 28 April 2010

S

: bahu kiri tidak nyeri, sedikit nyeri pada kaki kanan (VAS : 4), tidur nyenyak, makan dan minum baik,BAB (+) dan BAK (+) O : Keadaan umum : Tampak tenang Kesadaran : CM Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 60 x/menit Laju pernapasan : 24 x/menit Suhu : 36 C Pemeriksaan Fisik Kepala : deformitas +, normocephali Mata : konjunktiva ananemis, sklera anikterik Wajah : SL : tampak luka post op di zygoma dextra tertutup kassa dan verband, rembesan darah -, rembesan pus -, nyeri -

Follow Up 28 April 2010 (2)

Leher : KGB tidak teraba Thorax : Clavicula sinistra : look : swelling berkurang feel : warm Move : ROM pada bahu kiri aktif dan pasif + Paru : s.t.q.a
Jantung : s.t.q.a

Abdomen : s.t.q.a Punggung dan pinggang : s.t.q.a Genital : tidak ditemukan kelainan

28 April 2010
Ekstremitas:
SL : tungkai kanan : tampak luka post op hari ke 4, terpasang back slab 1/3 distal tibia fibula sampai distal digiti pedis dextra tertutup kassa dan verban. Rembesan darah -. Rembesan pus tampak luka post op pada genu dextra tertutup verban dan kassa. Rembesan darah -

28 April 2010
Tungkai kiri: tampak luka terbalut kassa dan verban dari regio malleolus sampai dengan dorsum pedis et sinistra, Rembesan darah -, tampak luka ekskoriasi dari regio 1/3 tengah tibia sampai distal tibia fibula, perdarahan aktif Ekstremitas kiri atas: Pada antebrachii terpasang vasofix no. 18 dan stopper

28 April 2010
A : pasien laki-laki, 25 tahun, hari rawat ke 5 dengan WD/ : multipel ekskoriasi postop debridement dan hecting e.c vulnus laceratum pada meleolus medialis dextra, zygoma dextra, post op hari ke 3 fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial comminuted, displaced, translation, komplikata. fraktur terbuka pada maleolus medialis dextra, klasifikasi Gustilo 3B, avulsi non komplikata.

28 April 2010
P:
Luka : rembesan +, serum, pus -, granulasi IC keluarga masih ingin berunding mengenai persetujuan OP Th/ teruskan

Follow Up 29 April 2010

: nyeri pada bahu kiri -, sedikit nyeri pada kaki kanan (VAS : 3), tidur kurang nyenyak, makan dan minum baik,BAB (-) dan BAK (+) O : Keadaan umum : Tampak tenang Kesadaran : CM Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 60 x/menit Laju pernapasan : 24 x/menit Suhu : 35,5 C Pemeriksaan Fisik Kepala : deformitas +, normocephali Mata : konjunktiva ananemis, sklera anikterik Wajah : SL : tampak luka post op di zygoma dextra tertutup kassa dan verband, rembesan darah -, rembesan pus -, nyeri S

Follow Up 29 April 2010 (2)

Leher : KGB tidak teraba Thorax : Clavicula sinistra : look : swelling berkurang feel : warm Move : ROM pada bahu kiri aktif dan pasif + Paru : s.t.q.a
Jantung : s.t.q.a

Abdomen : s.t.q.a Punggung dan pinggang : s.t.q.a Genital : tidak ditemukan kelainan

29 April 2010
Ekstremitas:
SL : tungkai kanan : tampak luka post op hari ke 4, terpasang back slab 1/3 distal tibia fibula sampai distal digiti pedis dextra tertutup kassa dan verban. Rembesan darah -. Rembesan pus tampak luka post op pada genu dextra tertutup verban dan kassa. Rembesan darah -

29 April 2010
Tungkai kiri: tampak luka terbalut kassa dan verban dari regio malleolus sampai dengan dorsum pedis et sinistra, Rembesan darah -, tampak luka ekskoriasi dari regio 1/3 tengah tibia sampai distal tibia fibula, perdarahan aktif Ekstremitas kiri atas: Pada antebrachii terpasang vasofix no. 18 dan stopper

29 April 2010
A : pasien laki-laki, 25 tahun, hari rawat ke 6 dengan WD/ : multipel ekskoriasi postop debridement dan hecting e.c vulnus laceratum pada meleolus medialis dextra, zygoma dextra, post op hari ke 3 fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial comminuted, displaced, translation, komplikata. fraktur terbuka pada maleolus medialis dextra, klasifikasi Gustilo 3B, avulsi non komplikata.

29 april 2010
P:
Th/ lanjut Rencana ulang hari Selasa depan untuk OP

Follow Up 30 April 2010

S

: nyeri pada bahu kiri -, nyeri pada kaki kanan +(VAS : 3), tidur nyenyak, makan dan minum baik,BAB (-) dan BAK (+) O : Keadaan umum : Tampak tenang Kesadaran : CM Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 60 x/menit Laju pernapasan : 24 x/menit Suhu : 36,6 C Pemeriksaan Fisik Kepala : deformitas +, normocephali Mata : conjunctiva ananemis, sklera anikterik Wajah : SL : tampak luka post op di zygoma dextra tertutup kassa dan verband, rembesan darah -, rembesan pus -, nyeri -

Follow Up 30 April 2010 (2)

Leher : KGB tidak teraba Thorax : Clavicula sinistra : look : swelling berkurang feel : warm Move : ROM pada bahu kiri aktif dan pasif + Paru : s.t.q.a
Jantung : s.t.q.a

Abdomen : s.t.q.a Punggung dan pinggang : s.t.q.a Genital : tidak ditemukan kelainan

30 April 2010
Ekstremitas:
SL : tungkai kanan : tampak luka post op hari ke 4, terpasang back slab 1/3 distal tibia fibula sampai distal digiti pedis dextra tertutup kassa dan verban. Rembesan darah -. Rembesan pus tampak luka post op pada genu dextra tertutup verban dan kassa. Rembesan darah -

30 April 2010
Tungkai kiri: tampak luka terbalut kassa dan verban dari regio malleolus sampai dengan dorsum pedis et sinistra, Rembesan darah -, tampak luka ekskoriasi dari regio 1/3 tengah tibia sampai distal tibia fibula, perdarahan aktif Ekstremitas kiri atas: Pada antebrachii terpasang vasofix no. 18 dan stopper

30 April 2010
A : pasien laki-laki, 25 tahun, hari rawat ke 7 dengan WD/ : multipel ekskoriasi postop debridement dan hecting e.c vulnus laceratum pada meleolus medialis dextra, zygoma dextra, post op hari ke 3 fraktur tertutup os clavicula sinistra 1/3 medial comminuted, displaced, translation, komplikata. fraktur terbuka pada maleolus medialis dextra, klasifikasi Gustilo 3B, avulsi non komplikata.

30 April 2010
P:
AJ jahitan di wajah (semua) Rencana untuk OP hari Rabu/Kamis depan (ORIF clavicula dan maleolus screw) dan skin graft Asam traneksamat stop Ketorolac inj stop Seminae continus 2 x 1 PCT tetap Ranitidin tetap

30 April 2010
Ossopen 200 2x1 Zegavit 1x 1 GV 2x 1 Gosok Extra Ketorolac bila akan GV (1/2 jam sebelum GV)

Follow Up 7 April 2010 (3)

Pukul 10.00 pemasangan Long Leg Cast atas indikasi fraktur tertutup pada tibia plateu sinistra schatzker V

 Pukul 19.00 Pasien Pulang dengan obatobatan :

Cetirizine 1 x 1 tab OHC 2 x 800 mg p.o Paracetamol 3 x 500 mg p.o