Asuhan Keperawatan Trauma Medulla Spinalis

1. Pengkajian
A. Riwayat Penyakit Sebelumnya Apakah klien pernah menderita : a. b. c. d. e. f. g. h. Penyakit stroke Infeksi otak DM Diare dan muntah yang berlebihan Tumor otak Intoksiaksi insektisida Trauma kepala Epilepsi dll.

B. Pemeriksaan Fisik a. Sistem pernafasan Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-otot pernafasan tambahan. b. Sistem kardiovaskuler Bardikardia, hipotensi, disritmia, orthostatic hipotensi. c. Status neurologi Nilai GCS karena 20% cedera medulla spinalis disertai cedera kepala. d. Fungsi motorik Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan, adanya quadriplegia, paraplegia. e. Refleks Tendon Adanya spinal shock seperti hilangnya reflex dibawah garis kerusakan, post spinal shock seperti adanya hiperefleksia ( pada gangguan upper motor neuron /UMN) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron/ LMN). f. Fungsi sensorik Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan. g. Fungsi otonom Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoreguler. 1

h. Autonomik hiperefleksia (kerusakan pada T6 ke atas) Adanya nyeri kepala, peningkatan tekanan darah, bradikardia, hidung tersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas dan gangguan penglihatan. i. Sistem gastrointestinal Pengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus, stress ulcer, feses keras atau inkontinensia. j. Sistem urinaria Retensi urine, inkontinensia k. Sistem Muskuloskletal Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM) l. Kulit Adanya kemerahan pada daerah yang terrtekan (tanda awal dekubitus m. Fungsi seksual. Impoten, gangguan ereksi, ejakulasi, menstruasi tidak teratur. n. Psikososial Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan masyarakat.

2.
A.

Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak efektifnya refleks batuk, immobilisasi. Data Pendukung: a. b. c. d. e. f. Kriteria Hasil: a. b. c. d. e. Batuk Efektif Pasien mampu mengeluarkan sekret Bunyi nafas normal Jalan nafas bersih Respirasi normal : Irama dan jumlah pernafasan 2 Kemampuan batuk kurang atau tidak ada Slem banyak Suara nafas stridor Terpasang alat dimulut Pernafasan cepat lebih dari 20 x/menit Perubahan nilai AGD

f.

Pasien mampu melakuakan reposisi

Nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 : 35-45 mmHg, pH : 7,35-7,45 Rencana Tindakan Rasional: a. b. c. bersihkan sekret) d. e. lakukan kultur. f. g. h. i. j. Lakukan suction jika perlu. Lakukan latihan nafas. Berikan minum hangat jika tidak ada kontraindikasi. Berikan oksigen dan monitor analisis gas darah. Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status Berikan terapi nebulizer Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, Kaji kemampuan batuk dan produksi sekret Auskultasi bunyi nafas Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi lehe,

neurologi. - Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh terhadap kemampuan Batuk. B. pernafasan. Data Pendukung: a. b. c. d. e. Kriteria Hasil: a. 7-10 ml/kg b. c. RR < 25 x/mnt Pasien mengatakan mudah bernafas Pasien dapat menunjukan adanya peningkatan Tidal volume > Taruma pada daerah servikal Pola nafas cepat lebih dari normal Ekspansi paru tidak simetris/ normal Irama nafas tidak teratur Perubahan nilai AGD Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan paralisis otot

Rencana Tindakan Rasional: a. b. c. suction d. e. f. g. h. i. Pertahankan kepatenan jalan nafas Monitor ventilator jika pasien dipasang ventilator Monitor analisa gas darah Monitor tanda-tanda vital setiap 2 jam Lakukan posisi semifowler, jika tidak ada kontraindikasi Hindari obat-obatan sedatif jika memungkinkan. - Mengetahui Auskultasi bunyi nafas setiap jam Suction jika perlu Berikan oksigen 100% selam 1 menit sebelum dan sesudah

adanya keelainan paru-paru. C. Data Pendukung: a. b. c. d. Kriteria Hasil: a. b. c. seimbang Rencana Tindakan Rasional: a. b. c. Lakukan perubahan posisi dengan pelan-pelan Kaji fungsi kardiovaskuler dan cegah spinal Monitor secara berkala postural hipotensi, Tanda vital dalam keadaan stabil Tekanan darah 120/80 mmHg (sesuai usia), nadi 80Irama nadi reguler, outpun dan input cairan Kesadaran menurun Tekanan darah turun, nadi cepat, irama tidak teratur Adanya keringat dingin Produksi urine kurang Menurunnya kardiac output berhubungan dengan hilangnya

tonus vasomotor (shock neurologi).

100 x/mnt, suhu 37,5Oc

shock. (tekanan darah, nadi, suhu, temperatur kulit, status hidrasi) bradikardia, disritmia, menurunnya output urine, monitor tekanan darah 4

d. e. postural hipotensi D. Data Penunjang: a. b. c. Kriteria hasil : a. b. Rencana Tindakan Rasional: a. b. c. lurus, hindari manuver d. steroid, vitamin K, antasid e.

Laksanakan program terapi misalnya atropin Lakukan ROM setiap 2 jam. - Menurunnya

Gangguan perfusi jaringan medula spinalis berhubungan

dengan kompresi, kontusio, dan edema. Nyeri pada daerah trauma Gangguan fungsi sensorik dan motorik Gangguan fungsi bladder dan bowel

Meningkatnya fungsi sensorik dan motorik Fungsi bladder dan bowel optimal

Lakukan Pengkajian neurologik setiap 4 jam Pertahankan traksi skletal Jaga posisi tubuh dengan kepala dan tubuh Berikan pengobatan sesuai program seperti Ukur intake dan output stiap jam, catat output

urine kurang dari 30 ml/ jam. - Memonitor perubahan status neurologi dengan mendeteksi perkembangan trauma spinal E. traksi. Data Pendukung: a. b. c. d. Ketidakmampuan melakukan aktivitas Adanya paraplegia Kekuatan otot berkurang tonus otot kurang Adanya trauma/ kerusakan medula spinalis 5 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak

stabilnya spinal, defisit, sensasi/ motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan

e. Kriteria Hasil: a. b. c.

Kontraktur / atropi

Pasien mempertahankan fleksibilitas seluruh sendi Bebas dari fotdrop, kontaktur, rotasi panggul Pasien dapat melakukan mobilitas secara bertahap.

Rencana tindakan Rasional: a. b. c. d. e. f. g. Lakukan pengkajian neurologik setiap 4 jam Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan Beri papan penahan pada kaki Gunakan alat ortopedi, colar, handsplit Lakukan ROM pasif setelah cedera 4-5 kali / hari Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien Konsultasikan kepada fisioterapi untuk latiahan dan

memperhatikan kestabilan tubuh dan kenyamanan pasien

penggunaan alat seperti splints. - Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien dalam pergerakan. F. Data pendukung: a. b. yang tertekan c. d. e. f. Kriteria Hasil: a. kemerahan b. Bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan 6 Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari Terdapat dekubitus Immobilisasi Terapi bedrest Kelemahan otot Ketidak mampuan melakukan aktivitas Kemerahan atau tanda-tanda dekubitus pada kulit Gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi,

defisit sensasi / motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi.

Daftar Pustaka
Swearingen, Pamela L. 1996, seri pedoman praktis Keperawatan

Medikal - Bedah edisi 2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 1997, buku ajar

Keperawatan Medikal - Bedah vol. 1 edisi 8, Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.