You are on page 1of 13

Pengelolaan Hemoptisis di Unit Gawat Darurat

Eddy Jean-Baptiste, MD, PhD

hemoptisis sering hadir ke gawat darurat (ED), dokter darurat sering di baris pertama untuk menilai dan mengelola pasien. Investigasi penyebab dan lokasi hemoptisis dan menghentikan perdarahan harus dikejar secara bersamaan. Peninjauan sistematis (misalnya, radiografi dada, analisis tomografi [CT]) adalah penting untuk menentukan tidak hanya etiologi hemoptisis, tetapi juga untuk memilih pengobatan yang tepat untuk pengelolaan kondisi ini. Artikel ini menjelaskan evaluasi klinis dan teknik manajemen untuk diterapkan pada pasien dengan hemoptisis yang mengalami DE.

emoptisis, didefinisikan sebagai batuk darah dari paru-paru atau saluran bronchotracheal, adalah kondisi yang serius dan berpotensi mematikan karena beratnya dan, tentu saja tak terduga. Karena pasien dengan

Pertimbangan Umum
Sebagian besar peristiwa hemoptisis dari arteri bronkial (90%) dibandingkan dengan arteri pulmonalis (5%). Karena tekanan sistemik tinggi di arteri bronkial, perdarahan dari daerah ini memiliki kecenderungan untuk menjadi signifikan atau bahkan mengancam jiwa. Pasien dengan hemoptisis sering mengalami kecemasan besar, meskipun sebagian besar dari mereka tidak menunjukkan gangguan hemodinamik. Kasus hemoptisis adalah hanya 1,5% kasus. Kuantifikasi kehilangan darah dapat menjadi suatu tantangan, jumlah darah ekspektorasi cenderung dibesar-besarkan oleh pasien. Definisi hemoptisis masif bervariasi dari 200 ml sampai

1000 mL/24 jam dalam beberapa literatur, tetapi sebagian besar penulis mengambil 600 mL/24 h untuk menentukan hemoptisis empiris yang dilaporkan dalam studi kasus. Di Amerika Serikat penyakit yang mendominasi adalah radang paru-paru kronis dan karsinoma bronkogenik sementara TBC masih merupakan penyebab utama hemoptisis di

negara-negara dunia ketiga. ang paling sering ditemui dari hemoptisis masif tercantum pada Tabel. Pilihan terapi tergantung pada etiologi hemoptisis. Cukup pengobatan konservatif pendekatan untuk pasien dengan hemoptisis ringan, karena tidak lifethreatening pada kebanyakan pasien. Pasien dengan hemoptisis masif harus diperlakukan dengan tamponade endobronkial, intubasi tunggal atau double-lumen bronkus, embolisasi arteri bronkial, atau operasi. Operasi juga tetap pengobatan pilihan untuk pasien dengan hemoptisis disebabkan oleh kondisi di mana embolisasi arteri bronkial gagal. Tabel. Etiologi yang paling umum dari hemoptisis masif

Pemantauan Klinis
Tanda-tanda vital, termasuk tekanan oksimetri, harus dipantau selama proses evaluasi. Pengukuran tekanan darah harus direkam bersamaan dengan denyut nadi; tahap awal syok tidak dapat dideteksi jika hanya tekanan darah diukur. Misalnya, kehilangan darah 600 ml, yang mewakili kurang dari 15% dari volume total tubuh dalam 70 kg, diklasifikasikan sebagai kelas 1 dalam 4-tahap klasifikasi syok hipovolemik oleh American College of Surgeons. Pada tahap kelas, tekanan darah dan pengisian kapiler tetap normal dan hanya tekanan yang tinggi.

Penilaian Klinis
Riwayat
Sebuah riwayat rinci adalah penting untuk mencapai dan akan memberikan tanda pada etiologi kemungkinan terjadinya hemoptisis. Pasien yang sebelumnya didiagnosis dengan perdarahan akibat tuberkulosis dari kebocoran pembuluh darah dan melebar dalam rongga dinding (Rasmussen aneurisma). Lesi Cavitary, disebabkan oleh infeksi jamur, TBC, penyakit bulosa, atau sarkoidosis, mungkin aspergilloma, penyebab umum hemoptisis. Pasien yang menerima antikoagulan beresiko pendarahan dari organ internal, termasuk paru-paru. Karsinoma paru-paru harus menjadi pertimbangan pertama pada perokok dengan usia lebih dari 40 tahun yang datang dengan hemoptisis. Pasien dengan stenosis mitral yang cenderung terjadinya hemoptisis. Hemoptisis Catamenial (endometriosis paru) harus dicurigai saat pengembangan hemoptisis bertepatan dengan terjadi periode menstrual.pada serangan bioteroris, kondisi tertentu seperti anthrax, wabah, tularemia, dan cacar harus dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial, mereka dapat menyebabkan keterlibatan paru dengan hemoptisis baik secara langsung atau dengan komplikasi perdarahan, koagulopati intravaskular diseminata khususnya.

Tanda Dan Gejala


Gejala-gejala hemoptisis bervariasi tergantung pada etiologi. Sesak nafas merupakan gejala umum dari hemoptisis ringan kecuali bila dikaitkan dengan hipoksemia, mengurangi pertukaran gas alveolar, peningkatan tekanan kapiler paru (misalnya, emboli paru), infeksi paru yang luas atau penyakit, keganasan atau kondisi stenosis mitral yang berat yang mendasari . Namun, pasien dengan hemoptisis masif moderat untuk dispnea berat. Nyeri dada adalah tanda kardinal pada pasien dengan diseksi infark paru, emboli paru dan aneurisma. Nyeri pleuritik juga dapat hadir pada pasien dengan infeksi paru-paru nekrosis. Kehadiran demam mungkin menunjukkan penyebab infeksi untuk hemoptisis, tetapi kondisi lain seperti vaskulitis, neoplasma, atau emboli paru, bisa terjadi demam. Beberapa tanda-tanda klinis membantu dalam pencarian diagnostik. Clubbing harus meningkatkan kemungkinan karsinoma penyakit paru-paru atau radang paru-paru kronis (misalnya, bronkiektasis atau penyakit paru-paru supuratif). Jika purpura kulit atau terdapat ecchymosis, dokter harus mencurigai kemungkinan dyscrasia darah. Sebuah murmur diastolik di atas mungkin merupakan tanda stenosis mitral. Koeksistensi hidung pelana, perforasi septum hidung kronis rhinitis dan pada pasien dengan hemoptisis harus meningkatkan kecurigaan granulomatosis Wegener. Hemoptisis spontan pada anak yang sebelumnya sehat dengan stridor seharusnya membangkitkan kemungkinan aspirasi benda asing. Adenoma bronkial juga dapat menyebabkan hemoptisis pada anak-anak. Bahkan, lebih dari setengah dari semua tumor bronkial pada anak-anak adenoma bronkial. Secara keseluruhan, hasil pemeriksaan paru-paru, seperti rales atau mengi, tidak spesifik atau hilang pada pasien dengan hemoptisis. Jika ada, biasanya ekspresi dari kondisi yang mendasarinya.

Hemoptysis versus Pseudohemoptysis


Selama penilaian klinis, perdarahan dari sumber nasofaringeal atau gastrointestinal (pseudohemoptysis) harus dikecualikan. Batuk adalah mekanisme refleks yang mengusir darah dari paru-paru dan selalu hadir dengan hemoptisis. Sementara perdarahan nasofaring biasanya tidak berhubungan dengan batuk, darah di laring dapat menyebabkan batuk dan hemoptisis dapat mensimulasikan. Ketika pendarahan mungkin berasal dari ruang nasofaring, eksplorasi laryngoscopic harus dilakukan di UGD. Ekspektorasi darah harus diukur atau diperkirakan. Hal ini juga harus dipertimbangkan bahwa jumlah darah yang dikumpulkan belum tentu kehilangan darah yang efektif, karena sejumlah besar darah mungkin masih terperangkap dalam ruang alveolar atau tertelan.

Evaluasi Diagnostik
Rontgen dada sangat membantu dalam menemukan penyebab hemoptisis. Karakteristik patologi paru-paru (misalnya, tumor, gigi berlubang, atau infiltrat) dapat diakui pada radiograf polos dada (Gambar 1). Harap dicatat bahwa perdarahan dapat meniru intra-alveolar menyusup pola reticulonodular.karena 20% dan 46% pasien dengan hemoptisis dengan radiografi yang normal. Sebuah CT-Scan dada dengan kontras intravena diberikan untuk membantu mendeteksi lesi tidak terlihat oleh radiograf dada. Hal ini sangat sensitif dalam diagnosis bronkiektasis, karsinoma paru-paru penyakit pembuluh darah kecil, emboli paru dan fistula arteri broncho. Bola jamur diduga di rontgen dada normal dapat dikonfirmasi oleh CT (Gambar 2). Meskipun sensitivitas tinggi CT, penyebab hemoptisis tetap tidak diketahui dalam 5% sampai 10% dari pasien dievaluasi dengan CT angiografi selektif bronkial. tidak dapat mengidentifikasi tempat

perdarahan saja, tetapi juga jenis penyakit vaskular seperti aneurisma atau malformasi arteriovenous atau fistula (Gambar 3). Pengambilan dahak harus dimulai pada awal evaluasi hemoptisis. Spesimen dahak harus dievaluasi untuk bakteri dan jamur dan termasuk, Pewarnaan Gram tes basil tahan asam, persiapan kalium hidroksida dan budaya jamur. Anda juga harus melakukan analisis urin, dan darah dalam urin harus meningkatkan kecurigaan sindrom Goodpasture.

Gambar 1. Sebuah lesi cavitary dan fibrosis TB tua dapat dilihat pada lobus kanan atas seorang pria 47 tahun dengan hemoptisis.

Gambar 2. Gambaran Ct-Scan adanya bola jamur pada pasien dengan hemoptisis

Gambar 3. Sebuah angiogram selektif dari pasien dengan bronkiektasis dan hemoptisis. Perhatikan arteri bronkial menonjol kanan (panah tipis) dan ekstravasasi darah ke dalam ruang alveolar dari lobus kanan bawah (panah). 6

Penatalaksanaan
Mempertahankan jalan nafas agar terbuka harus menjadi prioritas pertama dalam pengelolaan hemoptisis. Sejumlah besar darah dalam trakeobronkial mungkin penghalang utama bagi pertukaran gas. Jaringan saturasi oksigen harus dimonitor oleh tekanan oksimetri, dan pengiriman oksigen juga harus disesuaikan dengan tingkat saturasi oksigen. Hypoxemic pasien harus di intubasi sesegera mungkin. Dua infus harus ditempatkan kaliber tinggi dan darah diambil untuk menghitung darah, kadar nitrogen urea, kadar elektrolit, gas darah arteri, profil koagulasi,-dimer, tipe darah dan silang darah dan permintaan selama minimal 6 U dikemas sel darah merah. Tidak ada waktu terbuang untuk menunggu untuk cross-cek darah ketika kondisi pasien cepat memburuk, melainkan, transfusi dengan uncrossed O-darah positif harus dimulai sekaligus. Namun, O-negatif darah harus diberikan kepada wanita usia subur. Hemoptisis akibat komplikasi termasuk hipoksemia mengurangi pertukaran gas alveolar dan hipotensi yang disebabkan oleh kehilangan darah yang berlebihan, hipotensi akan terwujud ketika hemoptisis besar. Pasien tidak stabil dengan hipoksemia dan hipotensi tidak boleh meninggalkan ED untuk studi CT dada, melainkan, mereka harus diintubasi dan ditransfusikan. Konsultasi paru tidak boleh ditunda dalam situasi ini. Hal ini mendalilkan bahwa posisi pasien dalam dekubitus lateral yang menuju lokasi perdarahan cadang aspirasi paru-paru kontralateral darah, tetapi tidak ada studi terkontrol untuk mengkonfirmasi ini. Pemberian obat batuk tidak dianjurkan karena dapat berpotensi menyebabkan retensi darah di paru-paru.

Pernapasan dan Pencegahan Kontak


Perlindungan pasien lain dan personil medis dari menghirup udara dan tetesan tumpahan darah adalah wajib. Pernapasan dan kontak tindakan pencegahan harus dilaksanakan pada waktu kedatangan pasien di UGD. Tenaga medis harus mengenakan lengan panjang pakaian pelindung, kacamata, masker, dan sarung tangan pada setiap hubungan pasien. Jika memungkinkan, pasien harus ditempatkan dalam satu ruangan atau bilik. Semua pasien dengan hemoptisis harus memakai masker. Transmisi infeksi virus yang berpotensi mematikan seperti hepatitis B dan C dan HIV, dapat secara efektif dicegah dengan menghindari kontak darah langsung dan benar membuang bahan yang terkontaminasi. Tuberkulosis merupakan masalah dalam setiap pasien dengan hemoptisis.

Intervensi untuk Hemoptisis Masif


Bronkoskopi. Bronkoskopi harus dilakukan pada paru-paru setelah pasien diintubasi. Memasukkan tabung endotrakeal diameter besar (minimal 8 mm) dapat memfasilitasi pemeriksaan bronchoscopic. Dalam kasus hemoptisis masif, banyak ahli paru lebih suka bronkoskop kaku karena memompa peningkatan dan pemeliharaan patensi jalan napas. Sebuah bronkoskop kaku hanya dapat digunakan di ruang operasi, dan pasien akan memerlukan anestesi umum atau sedasi sadar. Namun, hanya bronkus utama dapat divisualisasikan dengan bronkoskop kaku; lesi lobus perifer dan atas di luar. Sebaliknya, bronkoskopi fleksibel memungkinkan eksplorasi divisi bronkial kelima atau keenam dan dapat dilakukan di UGD Setelah pendarahan telah ditemukan, diencerkan pada 1:20.000 epinefrin disuntikkan solusi melalui saluran serat optik dalam upaya untuk menyempitkan pembuluh darah dan menghentikan pendarahan. Prosedur ini tidak mungkin berhasil dalam menghadapi perdarahan masif.

Endobronchial tamponade. Teknik ini blok bronkus perdarahan dengan ujung kateter balon dan disempurnakan sejak diperkenalkan pada tahun 1970. Kateter besar (misalnya, Foley kateter) hanya cocok dengan bronkoskop kaku tidak dapat mencapai bronkus utama. Oleh karena itu, perdarahan paru bronkus yang terkena dampak tidak akan dilindungi dari aspirasi darah dan ruang alveolar dapat dengan cepat diatasi dengan memperluas pendarahan ketika batang utama bronkus adalah tersumbat. Kateter Forgathy lebih kecil (diameter 4-Gb) dan dapat dimasukkan ke dalam bronkiolus kecil menggunakan bronkoskopi serat optik. Endobronchial tamponade. Teknik ini menyumbat perdarahan bronkus dengan ujung kateter balon dan disempurnakan sejak diperkenalkan pada tahun 1970. Kateter besar (misalnya, Foley kateter) hanya cocok dengan bronkoskop kaku tidak dapat mencapai bronkus utama. Oleh karena itu, perdarahan paru bronkus yang terkena dampak tidak akan dilindungi dari aspirasi darah dan ruang alveolar dapat dengan cepat diatasi dengan memperluas pendarahan ketika batang utama bronkus adalah tersumbat. Kateter Forgathy lebih kecil (diameter 4-Gb) dan dapat dimasukkan ke dalam bronkiolus kecil menggunakan bronkoskopi serat optik. Sebuah teknik baru untuk memblokir bronkus perdarahan menggunakan sealant biokompatibel (butil cyanoacrylate) diuji pada enam pasien dengan hemoptisis. Sealant itu ditanamkan melalui kateter dimasukkan melalui bronkoskopi serat optik dan kateter ini kemudian dihapus. Perdarahan dikontrol pada semua 6 pasien tanpa komplikasi, dan tidak ada kambuh hemoptisis setidaknya 70 hari. Double-lumen endotracheal intubation. Kebutuhan mendesak untuk melindungi paruparu dari aspirasi nonbleeding dalam kasus yang mengancam jiwa membutuhkan langkahlangkah terapi hemoptisis lain ketika eksplorasi atau tamponade endobronkial bronchoscopic tidak dapat dilakukan segera. Penempatan double-lumen endotrakeal (Carlen atau multidisiplin)

menyediakan ventilasi paru-paru nonaffected sementara hisap diterapkan pada perdarahan paru. Eksplorasi bronkial dengan serat optik bronkoskopi masih mungkin setelah intubasi ganda-lumen tabung, bronkoskopi serat optik juga membantu memeriksa penempatan tabung setelah intubasi samar-samar.Penyisipan double-lumen endotracheal tube harus dilakukan hanya oleh ahli anestesi. Kerugian utama dari prosedur ini adalah salah penempatan tabung. Dalam salah satu seri dari 172 pasien, salah penempatan ditemukan pada 74 pasien (45%) setelah penempatan awal dan 93 pasien (54%) setelah posisi pasien. Intubasi bronkus selektif dengan double-lumen tabung endotrakeal atau singlelumen hanya paliatif dan sementara. Langkah-langkah lain untuk menghentikan perdarahan segera menyusul. Embolisasi arteri bronkial. Prosedur ini tidak boleh dilakukan sampai pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif. Ini memerlukan studi selektif angiografi arteri bronkial. Setelah arteri bronkial perdarahan partikel lokal (polivinil alkohol busa, diserap gelatin, pledgets Gianturco baja gulungan) yang dimasukkan ke pendarahan arteri. Tingkat keberhasilan umumnya sangat baik, berkisar antara 85% dan 98%. Pembedahan. Jumlah indikasi untuk operasi telah berkurang dalam beberapa dekade terakhir 2. Prosedur seperti lobektomi atau pneumonectomy secara bertahap digantikan bagi mereka yang tidak invasif (misalnya, embolisasi arteri bronkial, tamponade endobronkial, atau berangsur-angsur dari antijamur melalui transbronkial atau kateter perkutan). Prosedur bedah membawa risiko yang sangat besar, angka kematian bedah bervariasi antara lembaga-lembaga. Kriteria inklusi (atau pengecualian) kelayakan institusi berpengaruh signifikan terhadap tingkat kematian bedah. Namun, operasi tetap menjadi pengobatan yang ideal untuk hemoptisis aneurisma toraks bocor, akibat trauma toraks dan malformasi arteriovenosa.

10

Pengobatan Konservatif
Hemoptisis ringan pada kebanyakan pasien, pasien ini dapat diobati dengan pengobatan konservatif (koreksi perfusi jaringan, hipoksemia, dan koagulopati, jika ada). Juga, ketika situs perdarahan tidak dapat dilokalisasi dengan bronkoskopi atau selektif angiografi pada pasien tidak stabil, hanya terapi suportif harus diterapkan.

Kematian(Mortalitas)
Kematian sangat dipengaruhi oleh tingkat keparahan perdarahan dan sifat patologi paruparu. Dalam review retrospektif dari 59 pasien dengan hemoptisis, tingkat kematian meningkat secara signifikan (58%) ketika tingkat perdarahan di atas 1000 mL/24 h, tapi kematian hanya 9% dengan kehilangan darah kurang dari 1000 mL/24 h.Furthermore, kematian mencapai 59% pada pasien dengan keganasan dan mencapai 80% ketika tumor ganas dan tingkat perdarahan di atas 1000 mL/24 jam secara bersamaan hadir dalam pasien yang sama. Kondisi tertentu, seperti pneumonitis nekrosis, abses paru, dan bronkiektasis, memiliki tingkat kematian sangat rendah (<1%), dan pendekatan konservatif adalah umumnya cukup. Sebuah algoritma untuk pengelolaan hemoptisis di UGD ditunjukkan pada Gambar 4.

11

Gambar 4. Algoritma untuk pengelolaan hemoptisis di departemen darurat. ABG = gas darah arteri; BUN = blood urea nitrogen; CBC = hitung darah lengkap; CT = computed tomography; ICU = unit perawatan intensif; PE = emboli paru; TBC = TB.

12

Kesimpulan
Dokter harus menyadari potensi memburuknya hemoptisis setiap saat dan tanpa pemberitahuan. Mempertahankan perfusi jaringan dan oksigenasi yang memadai sangat penting ketika mengelola pasien dengan hemoptisis dalam upaya untuk bekerja ed. untuk menentukan lokasi perdarahan dan diagnosis harus dilakukan tanpa penundaan. Sebelum evaluasi diagnostik selesai, tempat tidur dari unit perawatan intensif harus diamankan untuk pasien. Hal ini juga penting untuk mengenali dan memperbaiki koagulopati dalam penyelidikan klinis awal. Pada pasien yang stabil, harus diberi perlakuan yang menguntungkan, tidak perlu intubasi pada pasien dengan perfusi dan oksigenasi jaringan normal. Kondisi seperti hipoksia dan syok pemberita hasil bencana terjadi dan pasien tidak harus diangkut keluar dari unit darurat untuk CT. Konsultasi paru harus dicari untuk bronkoskopi dan langkah-langkah penyelamatan segera, termasuk intubasi, transfusi, bronkoskopi, tamponade endobronkial, atau intubasi endobronchial tunggal atau ganda-lumen, harus dilakukan dengan cepat pada pasien yang tidak stabil.

13

You might also like