(LPM/AM 18 PIN 1/08) Lampiran "A" KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI OKTOBER 2011 (Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ : [Kumpulan(*)] Jawatan : Gaji Pendapatan(RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan Kuasa (C.C) GURU PENOLONG : RM : RM : RM : : 4185.23 1161.90 5347.13 TOYOTA INNOVA 2000 cc PHL 6966 A Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus 25 kilometer. DG41 : : ABD JAMIL BIN NAZRI 661007025007

No. Pendaftaran : Kelas Tuntutan :

SMK IBRAHIM, 08000 SUNGAI Alamat Pejabat PETANI, KEDAH

No. Telefon : 04-4212633

No. Faks/ e-mel :

smkibrahim.ppdkmy@gmail

4512, JALAN SERAMPANG,TAMAN Alamat Rumah RIA JAYA, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH.

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus

32 kilometer.

No. Telefon : 017-5952885/ 4417932

No. Akaun Nama Bank Alamat Bank

1 5210 7974822 MALAYAN BANKING BERHAD TAMAN RIA JAYA 1

Tarikh 09.10.2008

Waktu Bertolak Sampai 9.30 Pg

Tujuan/ Tempat

Jarak (km)

KETUA PENGAWAS PMR 2008 1.00 ptg Bertolak dari sekolah ke Maktab Mahmud Merbok menghadiri Mesyuarat / taklimat Pengawasan Peperiksaan PMR 2008 dan balik 11.00 pg Bertolak dari sekolah ke Maktab Mahmud Merbok melawat pusat peperiksaan KJ003 dan balik 5.00 ptg Bertolak dari rumah ke Maktab Mahmud Merbok mengawas Peperiksaan PMR 2008 dan balik 4.30ptg Bertolak dari rumah ke Maktab Mahmud Merbok mengawas Peperiksaan PMR 2008 dan balik 4.30 ptg Bertolak dari rumah ke Maktab Mahmud Merbok mengawas Peperiksaan PMR 2008 dan balik 1.30 pg Bertolak dari rumah ke Maktab Mahmud Merbok mengawas Peperiksaan PMR 2008 dan balik

50

km

12.10.2008

9.00 pg

50

km

13.10.2008

6.30 pg

64

km

14.10.2008

6.30 pg

64

km

15.10.2008

6.30 pg

64

km

16.10.2008

6.30 pg

64 64

km km

17.10.2008

6.30 pg

10.30pg Bertolak dari rumah ke Maktab Mahmud Merbok mengawas Peperiksaan PMR 2008 dan balik

JUMLAH 2

420km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN*

Bagi 500 km pertama 501 hingga 1000 km 1001 hingga 1700 km 1701 km dan seterusnya 420 km x km x km x km x 70 Sen/km Sen/km Sen/km Sen/km Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM* Teksi [ Resit ] Bas [ Resit ] Kereta api [ Resit ] Feri [ Resit ] Lain-lain (No Resit : (No Resit : (No Resit : (No Resit : (No Resit : Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN X Elaun Makan (Urusan Rasmi) sebanyak X Elaun Makan (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak 3 X Elaun Harian (Urusan Rasmi) sebanyak X Elaun Harian (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM RM RM RM Jumlah TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOGING X BSH (Urusan Rasmi) sebanyak RM X BSH (Kur/Bgkl/Lwtn) sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan X Elaun Loging (Urusan Rasmi) sebanyak X Elaun Loging (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM RM Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit ] ... Resit : (No (No Resit : (No Resit : (No Resit : (No Resit : ) ) ) ) ) RM RM RM RM RM RM /hari /hari /hari (No. Resit : /hari (No. Resit : ) ) RM RM RM RM RM RM 0.00 22.50 /hari /hari /hari /hari RM RM RM RM RM 67.50 67.50 ) ) ) ) ) RM RM RM RM RM RM 0.00 RM RM RM RM RM 294.00 294.00

Tempat Letak Kereta [ Resit ] ... Dobi [ Resit ] Pos [ Resit ] . Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] .. Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )..

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja ) Jumlah Jumlah Tuntutan RM RM 0.00 361.50

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa. (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 294.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. (d) panggilan telefon sebanyak RM __________ dibuat atas urusan rasmi, dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

17/9/2008 (Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh :

17/9/2008 ( Tandatangan ) ABDUL HAMID BIN MD ISA (Nama) KETUA PENGAWAS KG010 (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada ) Pendahuluan diri Tolak tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik RM RM RM
wmzakey@yahoo.com

Catatan: ( * ) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) potong mana yang tidak berkenaan

KADAR TUNTUTAN ELAUN MULAI 01/01/2006

Kadar Tuntutan Semasa Kadar Tuntutan Semasa Menjalankan Berkursus Tugas Rasmi Mengikut Pekeliling Mengikut Pekeliling Perbendaharaan 3/2003 Perbendaharaan 4/92 Sem. Malaysia Sabah & Sem. Malaysia Sabah & Kalimantan & Sarawak Kalimantan & Sarawak Selatan Thailand Selatan Thailand M Hotel L Gred Utama/Khas 'A' dan ke atas Jusa 'A' Gred Utama 'B' dan 'C' DG54 DG54 DG48 DG41, DG44 DG1 DG1 DG2 DG3 Kat.i Bergaji RM4,794.02 dan ke atas. Kat.ii Bergaji RM4,794.01 dan ke bawah. Kat.ii dan iii Bergaji RM3,905.88 dan ke atas. Kat.iii Bergaji RM3,080.66 - 3,095.87 Kat.iv Bergaji RM3,017.74 dan ke atas Kat.iii Bergaji RM3,080.65 dan ke bawah Kat.iv Bergaji RM3,017.73 dan ke bawah RM3017.73 dan ke bawah Kat.v dan vi 40 Kat.vii 40 Kat.viii Kat.ix Kat. X Kat. Xi 40 40 35 35 100 100 100 80 80 35 35 35 30 30 55 55 55 50 50 120 120 120 100 100 40 40 40 35 35 40 40 40 35 35 80 80 80 65 65 35 35 35 30 30 55 55 55 50 50 100 100 100 80 80 40 40 40 35 35 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40 115 S/S 100 B/S 85 85 60 45 B/B B/B 180 160 80 75 70 70 60 55 M Hotel L 165 S/S 130 B/S 115 B/B 115 B/B 80 65 200 170 85 80 75 75 70 60 M Hotel L 90 90 70 70 60 45 B/B B/B B/B B/B 145 130 80 75 70 70 60 55 M Hotel L 120 B/B 120 B/B 90 90 80 65 B/B B/B 160 140 85 80 75 75 70 60

SSM (SEKARANG)

SSB (DULU)

DG41, DG44

DG3

45

160

55

65

170

60

45

130

55

65

140

60

DG34, DG32 DGA4, DGA5 N32, F29 N5, F4 DG29, N27, W27 N22, W22 N17, W17 N14 DGA6, N6, W6 N7 dan W7 N9 dan W8 N10 dan W9

N11, N1, F11 N11, N13, F9, R3, R1 R10, R11

(LPM/AM (17) - Pin. 10/2004)

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN

Peperiksaan
1. Nama Penuh (Dalam Huruf Besar)

PENILAIAN MENENGAH RENDAH

2. No. Kad Pengenalan

2008 661007025007 SG0418584706

7. No. Akaun Bank

ABD JAMIL BIN NAZRI

5. Gred

4. Jawatan

GURU PENOLONG

3. No. Fail Cukai Pendapatan 6. Gaji Pokok : 9. No. Tel :

DG41

RM 4185.23

1 5210 7974822
7.1 7.2 Nama Bank Cawangan Bank

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah 10. Alamat Rumah

SMK IBRAHIM, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH

04-4212633 MALAYAN BANKING BERHAD TAMAN RIA JAYA

13. Nombor Kod Pemeriksa 15. No. Pusat Kod

4512, JALAN SERAMPANG,TAMAN RIA JAYA, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH.

12. Kod Kertas

9.1 Alamat E-mail :

smkibrahim.ppdkmy@gmail

11. Nama Matapelajaran 14. Nama Pusat/Tempat* (Untuk diisi oleh semua Pengawas) 16. Bayaran Pengelola 16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan KETUA PENGAWAS 16.2. Bayaran bagi Jumlah Kecil (16.1 + 16.2) 17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir 18. Perbelanjaan pos surat-surat 18.1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM 18.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa Jumlah Kecil (18.1 + 18.2)
RM

MAKTAB MAHMUD MERBOK

KJ003
Ringgit Sen

- RM90 + RM66/4 = RM106.5

A B
RM (seperti borang LPM/AM (17A)) (seperti borang LPM/AM (17B))

C D

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C)) 20. Bayaran Pemeriksaan RM 20.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM 20.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) 20.2 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM RM senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) 20.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM Jumlah Kecil (20.1 + 20.2) 21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama 21.1 ------------ Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar
RM -----------bagi setiap Pasukan RM RM ------------

21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa 22. Bayaran Ketua Pasukan Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar 23. Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) 24. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17D)) 25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17E)) 26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan 27. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) 28. Jumlah tuntutan dengan perkataan
RM

bagi setiap Penolong Pemeriksa

G H I J K L

0 0

3 3 5 2

0 0 8

0 0 0

0 0 0

Ringgit Malaysia Lima Ratus Dua Puluh Lapan Sahaja Jumlah Tuntutan

29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

( ABD JAMIL BIN NAZRI )

30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

Tarikh

17/9/2008

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Disemak oleh ..
Tandatangan ( Nama : Jawatan :**
* Potong yang tidak berkenaan

)
Tarikh

Tarikh
wmzakey@yahoo.com

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.