BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar belakang

Tumor jinak kulit dan tumor ganas kulit kebanyakan dapat berkembang menuju kulit periokular, timbul dari mulai lapisan edermis, dermis atau struktur adneksa palpebra. Lesi maligna yang paling sering mengenari palpebra adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel sebasea dan melanoma.1 Kanker kulit non melanoma termasuk kasinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa memiliki angka yang relative rendah untuk terjadinya metastase mealuli kelenjar limfe ataupun daerah sekitarnya. Namun, bila kanker ini terletak di palpebra, resiko untuk menghancurkan jaringan sekitarnya dan merusak struktur vital ocular lebih signifikan, dan dapat pula menyebabkan kebutaan2. Insiden dari penyakit tumor ganas palpebra ini bervariasi, tergantung dari cara analisis, geografis dan sosioekonomi masyarakat.3 Dari keseluruhan tumor ganas palpebra yang ada, karsinoma sel basal merupakan kasus terbanyak dimana terhitung 90-95% dari seluruh tumor ganas palpebra.1 Sementara insiden karsinoma sel skuamosa di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 2,4-30,4% daritumor ganas palpebra.4 Merujuk pada The National Cancer Institude, pada tahun 2008 dilaporkan terdapat 62480 kasus melanoma dan 8420 kematian.2 Di negara-negara maju, tindakan operasi radikal pada tumor epitel mata sangat jarang dilakukan karena adanya kesadaran penderita untuk datang pada stadium dini.3 Deteksi dini merupakan hal yang berguna untuk kasus tumor ganas palpebra.2 1.2. Batasan masalah

Makalah ini hanya akan dibatasi pada epidemiologi, etiologi, faktor resiko, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan tumor ganas palpebra. 1.3. Tujuan penulisan Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami epidemiologi, etiologi, faktor resiko, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan tumor ganas palpebra. 1.4. Metode penulisan Makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk ke beberapa literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI PALPEBRA Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea dan konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata; palpebra inferior menyatu dengan pipi.10 Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam terdapat lapis kulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).10 1. Kulit Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan elastis, dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan. 2. Muskulus Orbikularis okuli Fungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal; bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal. Segmen luar palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis. 3. Jaringan Areolar Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis subaponeurotik dari kujlit kepala.

4. Tarsus Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat yang disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong kelopak mata dengan kelenjar Meibom. 5. Konjungtiva Palpebrae Bagian posterior palpebrae dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yang melekat erat pada tarsus. Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30mm dan lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior. Tepian anterior terdiri dari bulu mata, glandula Zeiss dan Moll.10 Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas; bulu mata bawah melengkung ke bawah. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil yang bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.10 Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula Meibom atau tarsal)1 Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra, berupa elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior. Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis.10 Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka. Fisura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam.10 Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra orbita. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.10
4

Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Di palpebra inferior, retraktor utama adalah muskulus rektus inferior, yang menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus meuskulus obliqus inferior dan berinsersio ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbikularis okuli. Otot polos dari retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis. Levator dan muskulus rektus inferior dipasok oleh nervus okulomotoris.10 Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata bawah oleh cabang kedua nervus V. 11

Figure 2. Anatomy of upper and lower eyelids.

2.2.

Klasifikasi Tumor Ganas Palpebra Tumor ganas palpebra:10 1. Karsinoma a. Karsinoma sel basal b. Karsinoma sel skuamosa c. Karsinoma kelenjar sebasea

2. Sarkoma 3. Melanoma

2.2.1. Karsinoma sel basal Karsinoma sel basal adalah keganasan yang berasal dari sel nonkeratosis yang berasal dari lapisan basal epidermis.

A.

Epidemiologi Karsinoma sel basal merupakan keganasan palpebra terbanyak, yaitu 90-95% dari

keganasan palpebra. Basal sel karsinoma paling sering mengenai pinggir bawah palpebra (5060%) dan dekat kantus medial (25-30%), serta jarang mengenai palpebra superior(15%) dan kantus medial (5%).1 Karsinoma sel basal lebih sering mengenai orang berkulit putih/ terang, dan lebih sering mengenai laki-laki daripada perempuan (3:2).5 Faktor resiko Faktor resiko karsinoma sel basal adalah paparan sinar ultraviolet, rambut dan warna mata terang,serta orang Eropa.5 Radiasi sinar ultraviolet (UV) merupakan faktor utama penyebab
6

karsinoma sel basal.6 Merokok juga meningkatkan resiko terjadinya karsinoma sel basal.1 Faktor genetic juga memegang peranan, seperti defek pada replikasi DNA dan DNA repair yang diturunkan pada xeroderma pigmentosa.5 Kerusakan pada kulit merupakan faktor predisposisi perkembangan karsinoma kulit akbiat paparan sinar UV pada anak dan dewasa muda. Sehingga, pencegahan karsinoma sel basal dilakukan pada usia muda, bukan pada decade 5 sampai 8 kehidupan ketika kanker kulit mulai bermanifes.7

Patofisiologi Tumor ini berasal dari sel epidermal pluripotensial atau dari epidermis/ adneksanya.8 Radiasi telah terbukti menyebabkan pembentukan tumor melalui dua mekanisme. Mekanisme pertama meliputi inisiasi dan prolong seluler proliferasi, yang menyebabkan terjadi peningkatan kesalahan transkripsi yang dapat mengakibatkan transformasi seluler.8 Mekanisme kedua yaitu kerusakan langsung replikasi DNA, yang menyebabkan mutasi sel yang mengaktifkan proto-onkogen atau deaktivasi tumor supresor gen5. Mutasi dari p53 (overekspresi gen p53) merupakan kelainan yang terjadi pada genetic dan menjelaskan pathogenesis karsinoma sel basal. Zhang et al menunjukkan bahwa paparan sinar UV spesifik dapat mengubah nukleotida dari 2 tumor supresor gen yaitu p53 dan PTCH, yang mempengaruhi onset dini karsinoma sel basal5. Secara imunologi, mekanisme paparan radiasi UV menyebabkan perkembangan dari karsinoma sel basal melalui supresi sistem imun kulit, dan tidak responsifnya sistem imun terhadap tumor kulit. Efek lokalnya berupa penurunan dari sel Langerhan, sel dendritik Tepidermal, T-helper. Lebih lanjut, proliferasi T-suppresor sel dan pelepasan faktor imunosupresi (tumor necrosis factor-, interleukin-1, prostaglandin, interleukin-10), diyakini sebagai agen patogenik dalam perkembangan karsinoma palpebra5.

Gejala klinis
7

Basal sel karsinoma merupakan keganasan pada kulit yang memiliki kemampuan ekstensi menyebabkan kerusakan jaringan (invasif), tetapi jarang bermetastasis.9 Pasien sering datang dengan keluhan ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan mudah berdarah dengan trauma ringan dan sering tidak nyeri. Pada anamnesis, perlu ditanyakan riwayat paparan matahari.5 Diagnosis dini keganasan di kulit merupakan hal yang sangat penting, maka hendaknya kecurigaan akan adanya keganasan sudah timbul bila dari anamnesis ditemukan rasa gatal/nyeri, perubahan warna (gelap,pucat dan terang), ukurannya membesar, pelebarannya tidak merata ke samping, permukaan tidak rata, trauma, perdarahan (walaupun karena trauma ringan), ulserasi/infeksi yang sukar sembuh).8 Adanya gejala objektif berupa tidak berambut, berwarna suram (waxy, seperti mutiara, translusen), permukaan tidak rata, cekung di tengah dengan pinggir agak menonjol, penyebaran warna tidak homogen, teleangiktasis juga perlu dicurigai adanya keganasan. Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, sel skuamosa, maupun melanoma maligna. 8

Pemeriksaan fisik Secara klinis, karsinoma sel basal dapat dikelompokkan menjadi 3 tipe : 5 Nodular o Bentuk paling sering o Lesi mengkilat, nodul seperti mutiara dengan teleangiektasi. o Tumbuh lambat, 0,5cm dalam 1-2 tahun. o Dapat berpigmentasi menandakan adanya melanin (melanosis sekunder) dan dapat disalah artikan secara klinik sebagai melanoma malignum. o Lesi dapat berdarah, akibat deposisi hemosiderin.

o Tumor dapat berbentuk kista, yang dapat disalah artikan sebagai kista inklusi dari kelopak mata. o Tidak terdeteksi atau tidak diobati, nodul tumor dapat membentuk ulkus dibagian tengahnya dan menjadi bentuk awal dari BCC nodulo-ulseratif. Nodulo-ulseratif o Dengan ciri khas, ulkus di bagian sentral, dapat meluas pada kasus-kasus yang tidak ditangani, oleh karenanya disebut juga ulkus roden. o Tumor ditandari dengan batas melingkar yang seperti mutiara o Pembuluh darah dilatasi disekitar batas tumor. o Jika tidak diobati, tumor dapat meluas dan merusak sebagian besar kelopak mata Bentuk Morphea (Sklerosing) o Kasusnya jarang ditemukan. o Bentuknya pucat, batas tidak tegas, dengan plak indurasi o Tumor tumbuh dibawah epidermis, yang menyebabkan lebih ekstensi pada palpasi daripada inspeksi.

Pemeriksaan penunjang Biopsi penting untuk mengkonfirmasi karsinoma sel basal. Biopsi insisional dapat digunakan untuk konfirmasi tumor yang diduga merupakan keganasan. Bagian yang dilakukan biopsy harus difoto atau digambar karena bagian tersebut dapat sembuh dengan baik sehingga lokasi asal tumor sulit ditentukan untuk pengangkatan tumor.4 Biopsi eksisional dilakukan jika ukuran tumor kecil dan tidak mengenai pinggir palpebra atau jika lokasi tumor di tengah pinggir palpebra, tidak dekat kantus lateral atau punctum
9

lacrimal. Apabila bagian yang dieksisi positif residu pada batas pinggirnya, makan daerah yang terkena harus dieksisi kembali, dengan teknik mikrografi Mohs atau dengan teknik bedah beku.4 Pemeriksaan radiologi wajah, tulang orbita dan jaringan lunak diperlukan untuk mengetahui invasi tumor/ dalam tumor pada kantus medial. 5

Penatalaksanaan Kunci utama keefektifan terapi kanker kulit adalah deteksi dini dan terapi awal yang adekuat. Ada beberap prinsip dalam penatalaksanaan kanker kulit. Yang pertama, identifikasi orang beresiko tinggi untuk pencegahan dan surveilens. Karena penyebab utama karsinoma sel basal adalah kombinasi kulit yang berpigmentasi sedikit dan paparan sinar matahari, pasien dengan kulit terang dan tinggal, bekerja atau bermain di bawah matahari beresiko tinggi. Paparan sinar matahari yang tidak perlu dan berlebihan harus dihindari, bahkan pada anak-anak. Pasien dewasa dengan riwayat diatas harus diperiksa secara rutin. Semua kanker kulit berawal dari ukuran yang kecil dan terletak superficial dan mudah disembuhkan.7 Prinsip kedua dalam mengobati kanker kulit adalah menghilangkan lesi secara total. Metode terapi yang sering digunakan yaitu: eksisi bedah, bedah mikrografi Mohs, dan terapi radiasi. Prinsip terapi ketiga yaitu follow-up dengan 2 alasan. Pertama, rekurensi lesi local harus didiagnosa secepat mungkin untuk pengobatan yang efektif. Kedua, pasien dengan karsinoma memiliki resiko tinggi terkena tumor kulit lainnya.7 Keuntungan reseksi bedah adalah cepat dan lesi kecil dapat dibuang dengan anestesi lokal, sehingga lebih cost-effective. Spesimen yang direseksi dapat digunakan untuk pemeriksaan patologi untuk mengevaluasi tipe histologist dan batas pinggir jaringan normal. Kelemahannya, jika tumor telah meluas, dapat menyebabkan operasi yang lebih rumit dan biaya yang mahal.7 Bedah mikrografi Mohs menggunakan control mikroskop untuk mengevaluasi perluasan invasi tumor.5 Keuntungan metode ini adalah menggunakan anestesi local, specimen yang baik untuk pemeriksaan patologi, 98% efektif dan cost-effective. Kelemahannya, adalah lama dan kadang memerlukan rekonstruksi, dan apabila mahal apabila kompleks.7 Kanker kulit yang sulit secara anatomi untuk diangkat secara bedah atau dapat menimbulkan masalah kosmetik, dapat dilakukan terapi radiasi.7 Efek sampingnya adalah
10

dermatitis, keratinisasi konjungtiva, dan keratitis kronis. Kontraindikasinya adalah xeroderma pigmentosa, verukaformis, epidermodisplasia, dan sindroma nevus sel basal.5 Terapi lain yang dapat digunakan adalah kemoterapi dan photodynamic therapy (PDT) Kemoterapi tidak menyembuhkan tetapi membantu menangani lesi superficial, lesi di medial kantus, basal sel karsinoma yang kambuh dan invasive, dan tumor yang luas jika dioperasi akan berakibat deformitas dan kelainan fungsi kosmetik. Dengan menggunakan obat tazarotene (tazoraca) secara topical.5 PDT dengan fotosensitizer efektif untuk terapi tumor kulit epitel superficial. Disarankan PDT dengan asam d-aminoalfeolin, dengan indikasi : tumor yang kambuh dengan operasi okuloplasti luas pada system retina atropi jaringan dan jaringan parut, pasien yang sudah tua atau pasien yang seharusnya melakukan operasi rekonstruksi okuloplasti luas, tumor yang sulit diketahui batasnya, dan tumor rekuren yang sulit atau operasi luas.5 Prognosis Kanker kulit dini yang berukuran kecil, mudah dikendalikan dan dapat diterpi dengan sukses dengan modalitas terapi dengan angka kematian yang rendah. Sebaliknya, kanker kulit yang ekstensif dan rekuren sulit disembuhkan dan terapi menjadi mahal dan memiliki hasil yang buruk.8

2.2.2 Karsinoma sel skuamosa

A.

Epidemiologi

Insiden karsinoma sel skuamosa tercatat sekitar 5 % dari tumor ganas palpebra. Tidak seperti karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa bisa menjadi tumor yang agresif dan berpotensi untuk menginvasi orbita, metastasis ke nodus limfe dan tempat yang jauh dan kemudian menyebabkan kematian. Karsinoma sel skuamosa lebih banyak di palpebra superior.4 Pada orang yang imunokompeten, insiden karsinoma sel squomosa pada region preocular terhitung 9% dari seluruh lesi ganas palpebra.12
11

B.

Etiologi

Penyebabnya belum diketahui pasti. Faktor resiko karsinoma sel skwamosa meliputi paparan sinar matahari (sinar ultraviolet), terutama pada orang berkulit putih, uap arsenik ataupun obat-obatan, batu bara aspal, minyak paraffin, Paparan radiasi, prakanker dermatosa dan juga inflamai kronis dari konjungtiva. (4,13)

C.

Patofisiologi

Karsinoma sel skwamosa tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit, seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik, yang dapat berulkus.10 Skuamos sel karsinoma biasanya ditemukan pada daerah yang terpapar dengan sinar matahari. Biasanya diawali dengan lesi prekanker (actinic kerarosis, bowen dermatosis) yang juga berhubungan dengan paparan sinar matahari. Sinar UV merupakan factor yang berperan dalam perkembangan karsinoma sel skuamosa, yaitu dengan merusak DNA keratinosit yang membuat pertumbuhan sel kehilangan control.12 Pada pasien dengan xeroderma pigmentosum, defek DNA menyebabkan predisposisi untuk perkembangan lesi epithelial yang ganas, termasuk karsinoma sel skuamosa. 4 Pekerjaan dengan pajanan yang cukup pada minyak atau tar mungkin berhubungan dengan peningkatan insiden karsinoma sel skwamosa kelopak mata. Pada pasien dengan pigmentosum xeroderma, kerusakan DNA repair menjadi predisposisi untuk perkembangan lesi epitel ganas, termasuk karsinoma sel skwamosa.4 Karsinoma sel skuamosa dapat terjadi pada usia muda dengan riwayat radioterapi ataupun terinfeksi HIV. Dimana infeksi human papilomavirus atau overekspresi p53 dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa pada orang yang terinfeksi HIV. 4

12

D.

Gejala klinis dan Tanda Gejala yang diperlihatkan pada karsinoma sel skuamosa bervariasi. Tumor ini bisa datang

dengan sendirinya ataupun merupakan perkembangan dari luka akibat paparan sinar mataharidan actinic keratosis.1 Adanya riwayat imunokompeten pada pasien seperti HIV, riwayat kemoterapi ataupun riwayat transplantasi organ dapat menyertai karsinoma sel skuamosa. Riwayat sering terpapar sinar matahari atau pekerjaan diluar ruangan. Adanya kekambuhan setelah pengobatan lesi kelopak mata4. Perubahan ukuran, kontur, atau warna lesi seperti adanya ulserasi, luka, bintik merah, dan trikiasis 4,2. Dapat juga terjadi penurunan penglihatan dan diplopia 4. E. Diagnosis Tumor radang jinak seperti keratoxanthoma sangat mirip karsinoma, sukar dibedakan secara klinis. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. Seperti karsinoma sel basal, tumor ini dapat menyusup dan mengikis jaringan sekitarnya; mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistem limfatik.4 Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dapat berupa, tes fungsi hati, jika diduga metastasis, Tes HIV, jika pasien masih muda dan tidak ada riwayat paparan kerja, atau paparan sinar matahari yang berlebihan. CT scan dilakukan bila menduga adanya metastasis.4

F.

Diagnosa banding Karsinoma sel skuamosa dapat di diagnose banding dengan, basal sel karsinoma,

blepharitis, kalazion, Hordeolum, Xanthelasma.4

G.

Tatalaksana

13

Pasien disarankan untuk melindungi kelopak mata mereka dari paparan sinar matahari. Bisa dengan menggunakan sunblok pada kelopak mata ataupun menggunakan topi dan kacamata hitam. 2,4,12 Pembedahan dengan eksisi lengkap teknik Mohs. Eksisi lebar dengan frozen-section dapat dilakukan ketika eksisi Mohs tidak tersedia.4 Terapi radiasi, bagi pasien yang tidak ingin atau kontraindikasi untuk menjalani eksisi. Krioterapi untuk pasien yang menolak operasi.4

H.

Prognosis

Prognosis penyembuhan sangat baik jika lesi terdeteksi dini dan eksisi lengkap dilakukan. Namun dengan paparan faktor resiko, pasien perlu di follow-up karena berisiko untuk berkembangannya keganasan pada kulit (karsinoma sel basal dan karsinoma sel skwamosa) dari kelopak mata.4

2.2.3. Karsinoma kelenjar sebasea

A.

Epidemiologi

14

Insiden karsinoma sel sebasea adalah 3,2% diantara tumor ganas dan 0,8% dari seluruh tumor palpebra. Angka kematiannya berkisar sekitar 22%. Karsinoma sel sebasea paling sering terjadi pada perempuan dibandingkan lelaki, terutama pada usia 70 tahun keatas.5

B.

Gejala dan Tanda

Karsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum luas. Biasanya, berbentuk nodul yang kecil, keras seperti khalazion. Sering terlihat seperti khalazion yang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi yang kenyal. Beberapa pasien dengan karsinoma kelenjar Meibom mempunyai penebalan berbentuk plak yang difus dari tarsus atau sebuah pertumbuhan berbentuk jamur atau papilloma menyerupai papilloma sel skuamosa atau karsinoma sel skuamosa papilla.14 Tempat predileksinya terdapat pada palpebra superior dan terlihat massa bewarna kuning yang berisi lemak, massa ini juga dapat berupa papil-papil. diikuti dengan hilangnya silia pada daerah khalazion berulang.5 Pada kondisi inflamasi seperti blepharoconjungtivitis atau keratokonhungtivitis juga dapat menyertai karsinoma sel sebasea.15
5,15

Tumor pada pinggir palpebra

bisanya menyebabkan hilangnya bulu mata. Biasanya, lesi tidak nyeri, berindurasi atau berulkus

C.

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosa pasti dari karsinoma sel sebasea ini dilakukan biopsi.4

D.

Diagnosis banding

15

Diagnosis banding karsinoma sel sebasea dapat dibagi menjadi dua. Yaitu, menurut gejala klinis dapat di diagnosa banding dengan chalazion, blepharoconjungtivitis atau keratokonhungtivitis. Secara histopatologis dapat didiagnosa banding dengan karsinoma sel basal, karsinoma mukoepidermoid dan hemangioma.15

E.

Tatalaksana

Pada penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah. Pengobatan bertujuan untuk mengangkat lesi yang ganas untuk mencegah penyebaran local ataupun sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi eksisi yang adekuat, dengan batasan operasi yang luas dengan control potongan beku segar untuk menggambarkan pinggiran tumor. Evaluasi nodul limfatik diperlukan untuk menilai metastase.14 Jika terdapat keterlibatan difus dari kedua bola mata atas dan bawah, diperlukan tiindakan eksentrasi. Buatkan biopsy pada area konjungtiva yang hyperemia yang dicurigai karsinoma kelenjar sebasea pada waktu operasi.15

F.

Prognosis

Karsinoma kelenjar sebasea dari kelopak mata dapat berhubungan dengan bagian yang agresif dan prognosa yang buruk. Identifikasi faktor-faktor risiko dengan pasti membantu menemukan pasien-pasien yang mungkin memperoleh keuntungan dari terapi yang lebih agresif.14 Indikator-indikator prognosa burukk, keterlibatan kelopak mata atas, durasi gejala lebih dari 6 bulan, bentuk pertumbuhan yang infiltrative, diferensiasi sebasea sedang samapi buruk,
16

asal multisentrik, karsinoma intraepitel (penyebaran pagetoid), invasi vascular dan saluran limfatik, invasi ke orbita, ukuran lebih dari 10 mm.14 Dengan eksisi luas dan tanpa bukti metastase, hasil operasi dapat mencegah keganasan. Meskipun demikian, lesi-lesi sebasea mempunyai insiden kekambuhan dan metastase.14

2.2.4 Melanoma Maligna Palpebra A. Epidemiologi Melanoma adalah tumor palpebra berpigmen yang jarang yang harus dibedakan dari Nevi dan karsinoma sel basal.16 Terdapat peningkatan 4% kejadian melanoma maligna yang didiagnosa setiap tahun. Ada 51.400 kasus baru melanoma didiagnosa pada tahun 2002 dengan 7.800 kematian. 25% pasien melanoma maligna dijumpai pada umur di bawah 40 tahun.17 Melanoma hanya ditemukan 1% dari keseluruhan lesi palpebra. Kenyataannya, walaupun hanya 3% dari semua kanker kulit melanoma, ini sangat penting karena lebih dari dua pertiga dari semua kematian akibat kanker kulit disebabkan melanoma maligna. Oleh karena itu, penting untuk mengenali lesi jinak dan ganas kelopak mata, terutama ketika berpigmen.18 B. Faktor Risiko Mereka yang paling berisiko untuk berkembangnya melanoma adalah kelompok yang mempunyai riwayat melanoma dalam keluarga dan pasien dengan nevus displastik. Kelompok berisiko tinggi adalah pasien dengan xeroderma pigmentosa, pasien dengan limfoma nonHodgkin, dan pasien dengan transplantasi organ atau AIDS. Pasien melanoma memiliki risiko tinggi lima kali lipat untuk mengidap melanoma kedua.17 C. Diagnosis Ciri khas dari melanoma maligna adalah pigmentasi variabel (yaitu sebuah lesi dengan tingkat warna coklat, merah, putih, biru atau hitam gelap) batas tidak tegas, ulserasi dan perdarahan. Melanoma palpebra yang melibatkan konjungtiva biasanya lebih agresif daripada yang terbatas di kulit palpebra.17

17

Perubahan tampilan pada lesi berpigmen memerlukan biopsi eksisi pada lesi. Evaluasi sistemik untuk metastasis regional atau jauh diperlukan bila didiagnosis melanoma.16 Clark dan Breslow membagi kedalaman invasi ke dalam lima tingkat anatomis:17

Tingkat 1 hanya terbatas pada epidermis (in situ). Tingkat 2 menembus papiler dermis. Tingkat 3 mengisi papiler dermis. Tingkat 4 meluas ke reticular dermis. Tingkat 5 tumor meluas ke dalam jaringan subkutan.

D. Penatalaksanaan Terapi bedah dapat dilakukan untuk alasan kosmetik atau kecurigaan keganasan pada lesi jinak berpigmen. Prosedur pilihan untuk pengobatan melanoma maligna kulit kelopak mata adalah eksisi bedah lebar dengan 1 cm margin kulit dikonfirmasi oleh histologi. Pemotongan kelenjar getah bening regional harus dilakukan untuk tumor yang lebih besar dari 1,5 mm secara mendalam dan / atau untuk tumor yang menunjukkan bukti penyebaran vaskular atau limfatik.18 Laser dapat digunakan untuk lesi berpigmen kelopak mata tertentu, sebuah penelitian terbaru telah menunjukkan kasus uveitis bilateral setelah terapi laser pada lesi kelopak mata berpigmen.18

E. Prognosis Tingkat 4 atau Tingkat 5 melanoma ganas kulit palpebra biasanya mempunyai prognosis buruk. Breslow mengembangkan metode kuantitatif dengan mengukur kedalaman invasi dengan milimeter. Pasien dengan tebal tumor kurang dari 0,75 mm memiliki prognosis sangat baik dengan dapat bertahan hidup 5 tahun sebesar 100%. Pasien dengan lesi 0,75 mm sampai 1,5 mm memiliki prognosis yang cukup baik, dan pasien dengan tumor lebih dari 1,5 mm memiliki prognosis yang buruk dengan ketahanan hidup 5 tahun sebesar 50% sampai 60%.18
18

2.2.5 Sarkoma Palpebra A. Epidemiologi Sarkoma Kaposi merupakan salah satu manifestasi yang sering dijumpai pada penderita AIDS (24%) dan 20% dari sarkoma dapat mengenai mata, yaitu palpebra atas/bawah menyerupai hordeolum atau hemangioma dan pada konjuntiva forniks, dan bulbi bagian inferior (menyerupai perdarahan subkonjuntiva granuloma atau hemangioma). Tumor ini bersifat agresif, multifokal dan sering kambuh.19 Pada tahun 1872, Kaposi melaporkan sarkoma multiple-pigmented dari kulit yang idiopatik. Sarkoma Kaposi endemik lazim di Afrika Tengah, terutama mempengaruhi laki-laki muda dengan lesi kulit yang agresif dan viseral.20 B. Etiologi Penyebabnya belum diketahui pasti, tetapi beberapa faktor terlibat yang ditemui pada pasien sarkoma Kaposi:20

Human herpesvirus-8 (HHV-8) DNA atau sarkoma Kaposi terkait virus herpes (KSHV) telah ditemui pada pasien yang HIV-negatif dan HIV-positive.

Laki-laki homoseksual dengan HIV mempunyai risiko yang tinggi. Risiko ini meningkat tajam dengan jumlah pasangan yang banyak.

Pasien yang sudah pernah transplantasi organ, dan menggunakan agen imunosupresif dan steroid berisiko tinggi.

C. Patofisiologi
19

Sarkoma Kaposi kemungkinan besar disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk ekspresi deregulasi dari onkogen dan gen oncosuppressor oleh KSHV/HHV-8 dikombinasikan dengan penurunan kekebalan tubuh dan pelepasan sitokin (interleukin [IL] -6) dan faktor pertumbuhan dari HIV bertindak ke atas terjadinya infeksi sel. IL-6 menginduksi signal transducers and activators of transcription 3 (STAT3), sehingga menyebabkan ekspresi onkogen. Meskipun mekanisme yang tepat tentang KSHV/HHV-8 bertindak sebagai perantara oncogenesis belum sepenuhnya diketahui, banyak KSHV/HHV-8 onkogen virus yang telah dikatakan dapat menyebabkan neoplasia.20 D. Diagnosis Sarkoma Kaposi pada mata biasanya asimptomatik, kadang-kadang disertai iritasi ringan. Tumor sarkoma Kaposi berwarna kemerah-merahan, padat, dengan gambaran proliferasi vaskuler, sel-sel spindle dan serat-serat retikulin, diduga berasal dari endotel.19 Untuk mengidentifikasi faktor risiko pada sarkoma Kaposi, dokter harus anamnesa tentang hal-hal berikut:20

Demografi Status kekebalan Lesi kulit Sebelumnya Pengobatan sebelumnya untuk sarkoma Kaposi Riwayat infeksi oportunistik Penggunaan obat saat ini

Gejala sarkoma Kaposi adalah sebagai berikut:20 Sakit Fotofobia

20

Mata merah atau perdarahan berulang Iritasi dan sensasi benda asing Epiphora Kering mata Keluarnya mukopurulen Kelopak mata keras atau bengkak Ketidakmampuan untuk menutup mata Penglihatan kabur

Pemeriksaan Fisik20

Pemeriksaan mata penuh harus mencakup sebagai berikut:

o o o o

Inspeksi dan eversi kelopak mata dan bulu mata. Lakukan slit lamp biomicroscopy. Periksa palpebral dan konjungtiva bulbi dan forniks dengan terperinci. Palpasi kelenjar lakrimal, dan pemeriksaan pada massa.

Lesi yang merah keunguan hingga merah terang dengan pembuluh telangiekstatik sekitarnya, mungkin makula, seperti plak, atau nodular.

Dugel dkk menguraikan 3 tahapan klinis yang dapat membantu terapi langsung:
o

Tahap I dan II, tumor merata dan datar. Lesi ini memiliki tinggi ketebalan kurang dari 3 mm vertikal dan timbul kurang dari 4 bulan.

Tahap III, tumor nodular dan kenaikan tinggi vertikal yang lebih besar dari 3 mm, cenderung timbul lebih dari 4 bulan.
21

Lesi sarkoma Kaposi oftalmik ditemukan di kelopak mata, konjungtiva, dan jarang ditemukan di dalam orbital.

Keterlibatan konjungtiva dapat disertai pendarahan subkonjunctiva, injeksi, dan kemosis.

Pemeriksaan Lab 20 Pada pasien dengan sarkoma Kaposi diindikasikan:

HIV enzyme-linked immunosorbent assay HIV Western blot

Berhubung dengan kulit atau konjungtiva, biopsi dari lesi mungkin diperlukan untuk diagnosis pasti. E. Penatalaksanaan Tidak ada pengobatan spesifik untuk sakoma Kaposi, hanya bersifat paliatif. Radioterapi memberikan respon yang baik pada 93-100% penderita dengan sarkoma Kaposi.19 Tujuan terapi pada pasien dengan sarkoma Kaposi adalah untuk meringankan iritasi mata, efek massa, dan kerusakannya. Sarkoma Kaposi cenderung untuk mempunyai respon terhadap kemoterapi. Jika pasien memiliki keterlibatan sistemik yang membutuhkan kemoterapi, lesi mata seringkali teratasi atau berkurang drastis setelah memulai terapi ini. Namun, biasanya terjadi kekambuhan berikut setelah penghentian kemoterapi.20 Pengobatan dengan Interferon hanya 10% memberikan respon baik, 20% memberikan respons partial sedangkan sebagian besar penderita tidak memberikan hasil yang baik.11 Indikasi untuk eksisi lokal mencakup lesi mengganggu secara kosmetik, ketidaknyamanan, dan obstruksi penglihatan dari bagian terbesar tumor. Pertimbangan dalam mengobati lesi untuk mencegah pembentukan entropion dengan trikiasis dan keratopati eksposur dan ulkus kornea.20 F. Komplikasi Keterlibatan pada kelopak mata dapat menyebabkan kerusakan dan disfungsi kelopak. Lagofthalmos dan trikiasis dapat menyebabkan iritasi mendalam dan kekeringan, infeksi, dan
22

jaringan parut pada kornea. Keterlibatan konjungtiva dapat mengakibatkan pendarahan subkonjunctiva berulang. Pada akhirnya, penglihatan bisa hilang dari disfungsi kelopak, perubahan permukaan kornea, atau obstruksi penglihatan.2

23