CUANTO TIEMPO DEBEMOS GUARDAR UNA HISTORIA CLNICA? Por lo menos 20 aos.

Pero como sugerencia es mejor por siempre. SE PUEDEN ENTREGAR RADIOGRAFAS U OTROS REGISTROS AL PACIENTE SI LOS SOLICITA? La respuesta es NUNCA. Aunque el paciente es propietario de ellos, la responsabilidad de su custodia es del profesional independiente o de la institucin prestadora del servicio. Como parte de la historia clnica (Los exmenes complementarios de diagnstico son elementos constitutivos de la Historia). De particular importancia son las radiografas iniciales, porque constituyen la prueba de defensa ante una posible demanda. La normatividad vigente permite el archivo electrnico pero esto no exime al archivo fsico de las Historias Clnicas, es decir sigue siendo obligatorio; particularmente en lo referente a Radiografas, consentimientos informados, ndole de tratamiento y la firma de la Historia. Se puede entregar la Historia Clnica al Paciente? La respuesta es NUNCA. Similar a la anterior respuesta. A quienes se les debe diligenciar la Historia Clnica? A todo, todo, todo, todo, todo paciente. Toda persona que asista a consulta, as sea de primera vez, a cualquier valoracin, interconsulta, a cualquier persona que cotiza los costos de un tratamiento o pregunta por las caractersticas del servicio. Todas estas Historias se deben tambin archivar por lo menos los 20 aos. Recuerde que la Ley obliga a cumplir con los elementos mnimos de la Historia, Toda Historia debe seguir la norma del Archivo as no inicie tratamiento, abandone el tratamiento, desista el consentimiento, termine tratamiento o muera el Paciente. La consulta realizada al ARCHIVO GENERAL DE LA NACIN aparece en preguntas frecuentes de su pgina en la INTERNET: Cul es el tiempo de retencin para las Historias Clnicas? - Publicado el da 13 de octubre de 2009 El tiempo de conservacin de la Historia Clnica en sus diferentes fases de archivo, se encuentra previsto en el artculo 15 de la Resolucin 1995 de 1999 , que a la letra dice: La Historia Clnica debe conservarse por un perodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del prestador de servicios, y mnimo quince (15) aos en el archivo central. Cul es la disposicin final de las Historias Clnicas una vez cumplidos los 20 aos de retencin? - Publicado el da 20 de octubre de 2009

Aunque la Resolucin 1995 de 1999 en su artculo 15 sostiene que: Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse, la eliminacin total no es la nica disposicin final para la serie historias clnicas una vez concluidos los 20 aos de su retencin. Si la eliminacin fuera la nica decisin sobre las historias clnicas equivaldra a dejar sin testimonio de sus actividades a todas las entidades prestadoras de servicios de salud y, en consecuencia, a dejar sin materia prima la propia investigacin histrica desarrollada por las Ciencias Mdicas y las Ciencias Sociales (Antropologa, Demografa, Economa, Sociologa, etc.). La conservacin total de la serie tampoco parece la ms aconsejable disposicin final porque ello equivaldra a no eliminar ninguna historia clnica, lo cual ocasionara muchos problemas de almacenamiento y conservacin relacionados con la cantidad y diversidad de soportes (papel, negativos, fotografas, electrnicos). As, pues, la opcin ms recomendable como disposicin

final de las historias clnicas es la seleccin. Esta opcin consiste en decidir cuantas y cuales se deben eliminar y cuntas y cuales se deben considerar de conservacin permanente en el archivo histrico de las entidades prestadoras de servicios de salud. En esta seleccin los Comits de Historias Clnicas deben actuar con mucho cuidado por cuanto no se pueden valorar las historias clnicas de manera ligera sino, al contrario, deben decidir para satisfacer criterios cuantitativos (un porcentaje representativo) y cualitativos (contenidos significativos). De acuerdo con la cantidad y la relevancia e inters cientfico de la informacin contenida en las Historias Clnicas de una institucin se pueden microfilmar o digitalizar la totalidad o la muestra seleccionada para conservar permanentemente en sus soportes originales. Algunos criterios para la seleccin pueden ser los siguientes: frecuencia de consulta administrativa, inters para la historia de la propia institucin prestadora del servicio de salud, inters profesional, inters cientfico, inters jurdico y, produccin con anterioridad al ao 1970 dado que antes de este ao la produccin documental es ms escasa. 1. La HISTORIA CLNICA Y EL SECRETO PROFESIONAL estn reglamentados por la Ley 23 de 1.981 Quin es el propietario de la historia? Es compartida. El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado. Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia? S, cuantas veces lo solicite. La institucin puede determinar si cobra el valor de las mismas. 2. ES ELEMENTO PROBATORIO DE PRIMER ORDEN La prueba fundamental de todos los procesos de responsabilidad por servicios de salud es la historia clnica, de donde se obtiene tambin las bases para otros elementos probatorios tales como los peritajes medico legales, los comits de calidad AD HOC y los conceptos de expertos. Su no realizacin se considera una falta del profesional, que impide sustentar los alegatos de exoneracin en su defensa. Como es de suponer la calidad de la historia influye mucho, ya que al realizarla segn las normas, obliga al profesional a interrogar y examinar adecuadamente al paciente. Es decir, implica un acto mdico juicioso. Generalmente cuando la historia es de baja calidad, refleja as mismo descuido en la atencin del paciente y no es de mucha ayuda o se convierte en un arma procesal contra el mdico. Los fallos mayoritarios juzgan en contra del profesional ante la inexistencia de historia clnica o la presentacin de irregularidades de la misma. (Vzquez Argentina )10. La carencia de historia clnica priva de un elemento valioso para la prueba de responsabilidad mdica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboracin en la difcil actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos10. 3. PERTENECE AL PACIENTE Aunque el profesional tiene la autora intelectual de la historia mdica esta es propiedad del paciente. Puede utilizarse como material de consulta y apoyo a trabajos mdicos, con sujecin a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual, Art.30 del decreto 3380/812. El paciente puede autorizar a la persona que desee para tener acceso a su historia clnica en forma expresa y por escrito. La entrega de copias al paciente se realiza nica y exclusivamente para fines que de acuerdo con la Ley resulten procedentes. Aunque es propiedad del paciente, su custodia es responsabilidad del Profesional o Institucin prestadora de los servicios de salud. 4. ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA Pueden tener acceso a la historia clnica: (Resolucin 1995 art. 14) El Usuario. El equipo de salud (Profesionales, tcnicos y auxiliares del rea de la salud que asistan al usuario, los auditores mdicos de aseguradoras y prestadores responsables de la calidad del servicio de salud brindado).

Las autoridades judiciales y de salud en los casos previsto por la Ley. Las dems personas determinadas por la Ley Las autoridades competentes para conocer la historia clnica son: La Superintendencia Nacional de Salud, Los jueces de la repblica, El Tribunal de Etica Mdica, La Fiscala General de la nacin y la Procuradura General de la Nacin9. Cuando se requiera informacin sobre la atencin de un paciente para efectos diferentes de los estrictamente legales o cientficos, se refiere a: Resumen de atencin en los pacientes hospitalizados, documento obligatorio para las IPS establecido en la resolucin 3905 del 8 de Junio de 1994. Epicrisis como sustentacin para facturar segn la resolucin 3374/20008. Esta ltima aunque tiene informacin sobre las condiciones del paciente, el hecho de que circule para estos efectos fuera de la institucin de salud, no viola el derecho a la intimidad de los pacientes puesto que los datos all registrados tienen proteccin suficiente sobre su divulgacin y son necesarios para las acciones del Ministerio de Salud relacionadas con la informacin para decisiones en beneficio de la comunidad. (Sentencia del Consejo de Estado 6203 de mayo 4 de 2001). 5. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA La institucin o prestador del servicio de salud, est obligada a custodiar la historia clnica en forma organizada y tenerla disponible en el momento en que se necesite. La entrega de copias al paciente cuando lo solicite se realiza nica y exclusivamente para fines procedentes de acuerdo con la Ley. En la sentencia T 443/94 de la corte constitucional se expresa: Las instituciones de salud tienen el deber especial de mantener archivos de informacin relevante que asegure a la persona conocer plenamente cul era su situacin y cmo se procedi en el caso especfico; as como la obligacin de suministrarle toda la informacin personal cuando este la solicite. La institucin de salud o el proveedor del servicio entonces debe cumplir con los procedimientos de archivo o custodia de la historia clnica y puede entregar copias al paciente o a su representante legal cuando lo solicite para efectos legales2. El archivo debe establecerse en tres tipos: De gestin, con 5 aos desde la ltima atencin. Central cuando se ha sobrepasado ms de 5 aos sin ingresar nueva informacin, e histrico de conservacin permanente para casos con valor especial. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos a partir de la ltima atencin3. Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia? S, cuantas veces lo solicite. La institucin puede determinar si cobra el valor de las mismas. Qu sucede si hay cambio de profesional? En una institucin el reemplazado est obligado a entregar la historia clnica conjuntamente con sus anexos a su reemplazante. Si corresponde a otra institucin, profesional o especialista, se puede entregar Resumen, cuando se solicite, el nuevo profesional debe ordenar los nuevos registros que sean necesarios. Qu relacin hay entre la historia clnica y el derecho a la intimidad? El derecho a la intimidad hace parte de la vida personalsima de cada persona y permite que nadie se inmiscuya en ella, incluye no pregonar afecciones o deficiencias, o enfermedades. Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condicin misma de una persona para as garantizar el derecho a la intimidad. Qu sucede si una persona hace pblico un diagnstico o procedimiento suyo? En este caso el derecho a la intimidad se hace conocer a travs de su titular y por ello no hay lugar a guardar reserva de lo que el mismo titular ha decidido no mantener en reserva. La empresa puede solicitar a la entidad o al profesional informes sobre la salud de una persona? No, ya que tal circunstancia violara el derecho a la intimidad, sin embargo solamente se requerir de ello cuando por una situacin de salud ocupacional se requiera reubicacin, pero solo en lo que a ello se refiera.

 Qu entidades estn autorizadas para pedir copia de la historia? Las autoridades judiciales (Juzgado, Fiscala), Tribunales de tica Mdica, Secretara de Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de Salud con relacin a investigaciones que tengan a su cargo. Puede una persona pedir que se hagan correcciones en su historia? Si, puede pedir que se actualicen o corrijan teniendo en cuenta el derecho del habeas data y siempre que la correccin o actualizacin corresponda a la realidad. Qu es la confidencialidad? Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condicin misma de una persona para as garantizar el derecho a la intimidad. Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida? La Corte Constitucional consider que ello no era posible, excepto que se haya dejado autorizacin escrita, o mediante solicitud hecha a travs de un juzgado. Las compaas de seguros pueden exigir a los familiares de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia? La Corte Constitucional aval un concepto de la Superintendencia de Salud por el cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los familiares copias de la historia de una persona fallecida para proceder a hacer efectivo un seguro o cancelar un crdito asegurado, etctera. Si lo hacen obran al margen de la ley ya que no pueden exigirse la historia como documento esencial para proceder al pago del seguro o cancelacin del crdito o deuda contrada en vida por la persona fallecida. Por cunto tiempo se debe mantener una historia? La ley estableci varios tipos de archivo. El de gestin en el cual reposan las historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado el servicio durante los 5 aos siguientes a la ltima atencin. Archivo central donde reposan las historias de quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 aos contados a partir de la ltima atencin y hasta completar 20 aos y el histrico en el cual se guardan las que por su valor cientfico, histrico o cultural deben ser conservadas permanentemente. Hay que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las historias? S. El acuerdo 07 de 1994 referente al reglamento general de archivos expedido por el Archivo General de la Nacin. En todo caso han de guardarse en un rea restringida con acceso limitado al personal de salud autorizado, en condiciones locativas procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin. Existe alguna directriz con relacin a la apertura de la historia? Si, la ley exige que para el 1 de enero del ao 2000 la identificacin de la historia clnica se har con el nmero de cdula de ciudadana para personas mayores de edad; para los menores de 7 a 18 aos con el nmero de tarjeta de identidad; y el nmero del registro civil para menores de 7 aos. Las personas extrajeras con su cdula de extranjera o pasaporte. Si los menores de edad no tienen identificacin se tomar la cdula de la madre o padre (en ausencia de sta), seguido del nmero consecutivo de acuerdo al orden del menor en el grupo familiar. Qu son los comits de historias clnicas? La ley estableci el comit de historias clnicas definido como el conjunto de personas que al interior de una institucin prestadora de servicios de salud se encarga de velar por el cumplimiento de las normas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de las historias. Este comit puede existir en forma autnoma o mediante asignacin de funciones a uno de los comits ya existentes en la institucin. Qu sucede si la institucin prestadora de salud se termina? La entidad deber entregar las historias clnicas a cada usuario o paciente, si ello no es posible el liquidador designar quien tendr la custodia hasta por el trmino de conservacin de 20 aos, De tal decisin se informar por escrito a la Direccin Seccional, Distrital o Local de Salud para que posteriormente se informe a la persona usuaria bajo quien qued el cuidado de las historias.

BIBLIOGRAFA 1. Castao Patricia Congreso de Responsabilidad Civil. Medelln. Julio 28 del 2000. La historia clnica. 2. Ruiz Moreno La Historia Clnica como acto Mdico Legal. Conferencia en Cochabamba Bolivia. Septiembre del 2000. 3. Resolucin 1995 de 1999. Ministerio de Salud. Colombia. 4. Resolucin 3905 de Junio 8 de 1994 5. De Brigard Prez Ana Mara. Valor Jurdico de las Historias Clnicas. Documento. 1997. Bogot. Colombia. 6. Ministerio de Salud de Colombia. Registros mdicos e Historia Clnica. Bogot, enero de 1983. 7. Congreso de Colombia. Ley 23 de 1981. Bogot 1981 8. Ministerio de Salud de Colombia. Resolucin 3374 de 2000. Bogot Diciembre 27 de 2000. 9. Meja Braulio. Auditora Medica para la Garanta de la Calidad en Salud. ECOE ediciones. Tercera edicin. Bogot ao 2000. Pag. 70. 10. Vsquez Ferreyra. Los Daos y Perjuicios en el Ejercicio de la Medicina. Biblioteca Jurdica. 1ra edicin colombiana. 1993. Pag. 223