TRANFUSI DARAH & RISIKONYA

dr. Eny Ambarwati, SpPD Dep. Peny. Dalam, Jantung & Paru, RS Moh. Ridwan Meuraksa

I. PENDAHULUAN
  

Tranfusi darah mrpkan salah satu bagian penting yankes modern. Bila digunakan dgn benar, dpt menyelamatkan jiwa pasien & derajat kes. WHO Global Database on Blood Safety melaporkan : - 20% populasi dunia berada di negara maju 80% memakai darah donor yg aman 80% - 80% populasi dunia berada di neg.berkembang 80% neg. hanya 20% memakai darah donor yg aman 20%

Permasalahan ?


Keputusan melakukan tranfusi hrs sll berdsrkan : 1. Penilaian yg tepat dr segi klinis penyakit 2. Hasil px lab Faktor keamanan & keefektifan tranfusi tergantung : 1. Tersedianya darah yg aman, mudah didpt, harga terjangkau & cukup memenuhi kebutuhan nasional. 2. Indikasi transfusi yg tepat.

II. INDIKASI TRANSFUSI KOMPONEN DARAH

DARAH LENGKAP  Berisi eris, trombos, leukos, dan plasma  250ml darah + 37 ml antikoagulan  Darah segar = < 48 jam, trombosit, faktor pembekuan masih baik  Darah baru = < 5 hari, 2,3 difosfogliserat menurun  Indikasi u/ kasus perdarahan besar  KI : Anemia kronik yg normovolemik  1 unit naik 1 g%, habis dalam 4 jam

1. Kapan transfusi eritrosit dilakukan?

Rekomendasi :
  

Bila Hb <7 g/dl (tu. Akut), ditunda bila asimptomatik & / memiliki tx spesifik lain (Rekomendasi A). Bila Hb 7-10 g/dl dgn hipoksia / hipoksemia yg bermakna scr klinis & lab (Rekomendasi C). Tdk dilakukan bila Hb 10 g/dl, kecuali indikasi tertt mis. Peny. Yg membutuhkan kapasitas transport O2 (ex. PPOK, IHD) (Rekomendasi A) Neonatus dgn hipoksia dilakukan pd Hb 11 g/dL; bila gejala (-) pd Hb 7 g/dL. Jika ada peny. jantung / paru / membutuhkan suplementasi O2, dilakukan bila Hb 13 g/dL (Rekomendasi C)

Rasional :


Transfusi 1 Unit whole blood / Eritrosit pd dewasa BB 70 kg tanpa perdrhan dpt Hb 1 g/dl atau Hmt 3% Kadar Hb bukan satu-satunya faktor penentu transfusi, Faktor lain yg hrs dipertimbangkan : - Kondisi pasien, tanda & gejala hipoksia, - drh yg hilang, risiko anemia & risiko transfusi. Banyak transfusi eritrosit dilakukan pd kehilangan darah ringan / sedang padahal kehilangan darah itu sendiri tdk menyebabkan morbiditas & mortalitas perioperatif. Meniadakan transfusi tdk menyebabkan keluaran (outcome) perioperatif yg > buruk

Bbrp faktor spesifik yg perlu menjd pertimbangan transfusi adalah :

1) 2)

3)

Pasien dgn riwayat peny. Kardiopulmonal, perlu transfusi pd batas kadar Hb yg > tinggi. Volume drh yg hilang slm perioperatif (cito / elektif) dpt dinilai scr klinis & dpt dikoreksi dgn penggantian volume yg tepat. Konsumsi O2, dpt dipengaruhi o/ berbagai faktor al. demam, anestesi& menggigil. Jika kebutuhan O2 kebutuhan transfusi eritrosit jg

Tanda & gejala klasik anemia berat : - dispnea, nyeri dada, lethargi, hipotensi, pucat, takikardia, kesadaran. Pasien yg menjlni operasi dpt mengalami berbagai masalah yg menyebabkan 1) kebutuhan O2, spt katekolamin, kondisi tdk stabil, nyeri 2) penyediaan O2, spt hipovolemia & hipoksia O/ krn itu dipertimbangkan u/ transfusi darah pd Hb 7-10 g/dl bila pasien menjlni operasi yg menyebabkan banyak kehilangan darah. darah.

 

Kehilangan darah akut <25% volume darah total dpt diatasi dgn pemberian cairan pengganti plasma / plasma expander. Perdrhan akut & syok hipovolemik, atasi dulu dgn cairan pengganti / koloid, kmd px Hb / Hmt sbg indikator transfusi. Kehilangan volume darah >40% dpt Sebaiknya hindari transfusi darah dgn darah simpan >10 hr krn potensi efek samping o/ penyimpanan Darah yg disimpan >7 hr memiliki kadar K , pH rendah, debris sel tinggi, usia eritrosit pendek.

PENELITIAN-PENELITIAN :
1) 2)

3)

Penelitian Carmel & Shulman, th 1989 menyatakan : dispnea tdk terjd sd Hb <7 g/dl. Penelitian lain dgn Hb <6 g/dl, 54% pasien mengalami takikardia, 32% hipotensi, 35% kesadaran, dan 27% dispnea. Penelitian ttg Hub. antara anemia perioperatif (operasi bypass) dgn kejadian iskemia / IMA : insidens iskemia & sakit jantung lainnya lebih terjd pd pasien dgn Hmt <28% vs Hmt yg > tinggi.

4)

Wu dkk (78.974 pasien usia 65 th) menyimpulkan bahwa transfusi darah berhub. dgn angka mortalitas (dgn AMI, Hmt 30,0%) Konsensus Royal College of Physicians of Edinburgh menyimpulkan : 1. Transfusi eritrosit hanya dilakukan utk kapasitas kapasitas transportasi O2 2. Keputusan transfusi dibuat o/ dr yg merawat 3. Pasien hrs diberi info ttg transfusi. transfusi.

5)

OBSGYN :
  

Slm kehamilan, konsentrasi Hb ok. kenaikan volume plasma yg > vs eritrosit. Perdarahan obstetrik mungkin tdk terduga & masif. Perdarahan akut penyebab utama ibu (di Inggris, perdarahan ante & postpartum mrpkan penyebab utama maternal (1:1000 persalinan) Berasal dr plasenta, trauma saluran genital, atau keduanya, dan banyaknya paritas, DIC.

Adanya perdarahan dpt dpt disertai gejala syok hipovolemik namun adanya perub. fisiologis pd kehamilan, hanya bbrp tanda hipovolemia yg mungkin mengarah pd perdarahan. Tanda hipovolemia al. takipnea, haus, hipotensi, takikardia, waktu pengisian kapiler meningkat, produksi urin & kesadaran. O/ krn itu penting utk memantau pasien dgn perdarahan obstetrik, walaupun tdk ada tanda2 syok hipovolemik.

Keputusan transfusi pd obstetrik tdk hanya obstetrik berdasarkan kadar Hb, ttp jg bergantung pd kebutuhan klinis pasien. pasien. Faktor yg menjd pertimbangan : usia kehamilan, riwayat gagal jantung, adanya infeksi (pneumonia, malaria), riwayat obstetrik, cara persalinan. persalinan. Th 2001 CREST menyatakan : penyediaan darah sebaiknya dilakukan pd perdarahan ante / intra / postpartum yg cukup bermakna dan adanya kelainan obstetrik pre operasi. operasi.

NEONATUS :
 

Neonatus yg dirawat di ICU mrpkan salah satu pok pasien yg paling sering mendpt transfusi. Pok ini rentan thd ES jangka panjang transfusi darah, ok itu jika diperlukan transfusi maka hrs diberikan dlm adekuat u/ mengurangi transfusi berulang. Transfusi sel darah merah hanya diberikan u/ : - oksigenasi, - mencegah hipoksia jaringan - mengganti kehilangan darah akut.

Indikasi transfusi pd neonatus sangat bervariasi, hal ini disebabkan adanya imaturitas fisiologis, volume darah yg kecil & ketidakmampuan mentoleransi stress minimal. Keputusan transfusi, berdasarkan parameter : volume darah yg hilang, target kadar Hb, status klinis (dispnea, apnea, distress pernapasan) Rekomendasi u/ melakukan transfusi : - Neonatus : Hb=10,5 g/dl dgn gejala Hb=13 g/dl dgn peny. jantung/paru U/ tx suplementasi O2. - Prematuritas : jika Hb=7,0 g/dl.

2. Kapan transfusi trombosit dilakukan?

Rekomendasi : Transfusi trombosit digunakan u/ :  Mengatasi perdarahan pd pasien dgn AT <50.000/uL, 50.000/uL, bila terdpt perdarahan mikrovaskular difus batas AT <100.000/uL. U/ 100.000/uL. kasus DHF & DIC merujuk pd penatalaksanaan masingmasing-masing (Rekomendasi C). C).  Profilaksis dilakukan bila AT <50.000/uL pd 50.000/uL pasien pro operasi, prosedur invasif lain / sesudah transfusi masif (Rekomendasi C)  Pasien dgn kelainan fungsi trombosit yg mengalami perdarahan (Rekomendasi C)

Rasional :


Th 1987 Nasional Institute of Health Consensus Conference merekomendasikan : profilaksis transfusi TC u/ pasien dgn AT <10.00010.00020.000/uL, 20.000/uL, sedangkan AT>50.000/uL transfusi AT>50.000/uL TC tdk ada keuntungannya. keuntungannya. Transfusi TC pd kadar TC yg > tinggi diindikasikan u/ pasien dgn perdarahan sistemik / berisiko tinggi perdarahan krn kelainan koagulasi, sepsis, atau disfungsi trombosit. trombosit.

Th 1994 CAP merekomendasikan transfusi TC u/ : - Pasien dgn penurunan produksi TC bila AT <5000/uL 5000/uL - Profilaksis pd pasien dgn AT 5000-30.000/uL. 5000-30.000/uL. - Operasi besar dgn perdarahan yg mengancam jiwa - Dpt dilakukan pd AT yg lebih tinggi u/ mempertahankan AT>50.000/uL. AT>50.000/uL. - Pasien yg menderita destruksi TC dgn AT<50.000/uL AT<50.000/uL - Adanya perdarahan mikrovaskular. mikrovaskular.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan transfusi TC dilakukan pd trombositopenia bawaan atau didapat pd AT 20.000/uL 20.000/uL sedangkan pasien yg menjlni prosedur invasif minor (biopsi, pungsi lumbal) dilakukan transfusi bila AT 50.000/uL. 50.000/uL. Pasien obstetrik dgn perdarahan mikrovaskular pro operasi / partus perlu tranfusi bila AT<50.000/uL AT<50.000/uL Jadi transfusi TC diindikasikan pd : adanya risiko perdarahan, AT normal ttp ada gangg. fungsi gangg. trombosit, perdarahan mikrovaskular. mikrovaskular.

NHMRCNHMRC-ASBT th 2001 merekomendasikan : - Transfusi TC profilaksis pd gangg. fungsi gangg. sumsum tulang bila AT <10.000/uL tanpa faktor 10.000/uL risiko & AT<20.000/uL bila ada faktor risiko AT<20.000/uL (demam, antibiotik, kegagalan hemostatik sistemik) - Transfusi TC biasanya tdk digunakan pd pasien dgn destruksi trombosit autoimmun, purpura trombositopenia trombotik, sindrom uremik hemolitik atau ok obat, by pass coroner. coroner.

3. Kapan transfusi plasma beku segar (Fresh Frozen Plasma/FFP) dilakukan?

Rekomendasi : Transfusi FFP digunakan u/ : u/  Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) & faktor inhibitor koagulasi yg didapat/bawaan didapat/ (Rekomendasi C)  Neutralisasi hemostasis stlh tx warfarin bila stlh terdpt terdpt perdarahan yg mengancam jiwa (Rekomendasi C)  Adanya perdarahan dgn parameter koagulasi dgn abnormal setelah transfusi masif / by pass / penyakit hati (Rekomendasi C)

Rekomendasi :
 

Penggunaan FFP seringkali tdk tepat baik segi indikasi & jumlah yg diberikan. FFP diindikasikan hanya bila ada perdarahan & koagulasi yg abnormal (pd peny.hati, operasi by peny.hati, pass) Pd DIC akut, FFP dpt diberikan bila ada perdarahan & koagulasi yg abnormal sedangkan pd DIC kronik tanpa perdarahan komponen komponen darah tdk diperlukan. tdk

Th 1985 National Institute of Health Consensus Conference mengindikasikan transfusi FFP : - Pd kondisi yg timbul saat perioperatif / peripartum, al. defisiensi faktor koagulasi al. tertentu, kasus2 dgn transfusi masif, kelainan kasus2 koagulasi multipel (penyakit hati). hati). Th 1994 CAP merekomendasikan transfusi FFP digunakan : - Pd transfusi darah masif (> satu volume darah) dgn perdrhan aktif, stlh tx warfarin dan riwayat gangguan koagulasi. koagulasi.

4. Kapan transfusi kriopresipitat lakukan?

Kriopresipitat digunakan u/ :  Profilaksis pd defisiensi fibrinogen yg akan menjalani prosedur invasif & tx pasien dgn perdarahan (Rekomendasi C)  Pasien hemofilia A & penyakit von Willebrand dgn perdarahan / tdk respon thd desmopresin asetat / yg akan operasi (Rekomendasi C) Rasional :  Pd 1994 CAP, ACOG, BCSH merekomendasikan transfusi kriopresipitat dilakukan pd pasien hipofibrinogenemia, penyakit von Willebrand dan pasien hemofilia A, yg mendpt transfusi masif & adanya perdarahan mikrovasular (kadar fibrinogen <80 mg/dl)

III. RISIKO TRANSFUSI DARAH

Risiko transfusi darah sbg akibat langsung transfusi mrpkan bagian situasi klinis yg kompleks.  Risiko transfusi darah dibedakan :


- reaksi cepat  - reaksi lambat,  - penularan peny.infeksi  - risiko transfusi masif



1. Reaksi Akut

Reaksi akut adalah reaksi yg terjd slm transfusi / dlm 24 jam pasca transfusi.  Reaksi akut dibagi menjd 3 kategori yaitu ringan, sedang-berat & reaksi yang membahayakan nyawa.


 

Reaksi ringan ok. Hipersensitif yg ditandai : timbulnya pruritus, urtikaria dan rash. Reaksi sedang-berat ditandai : gejala gelisah, lemah, pruritus, palpitasi, dispnea ringan dan nyeri kepala. Pd px : warna kulit kemerahan, urtikaria, demam, takikardia, kaku otot oleh krn reaksi transfusi nonhemolitik (adanya Ab), kontaminasi pirogen / bakteri Raksi yg membahayakan nyawa ditandai : gejala gelisah, nyeri dada, nyeri di T4 infus, napas pendek, nyeri punggung, nyeri kepala, dispnea. & Tanda kaku otot, demam, lemah, hipotensi, takikardia (naik 20%), Hburia. Reaksi ini ok hemolisis intravaskular akut, kontaminasi bakteri, syok septik, kelebihan cairan, anafilaksis & gagal paru akut.

2. Reaksi Lambat
Reaksi hemolitik lambat  Reaksi hemolitik lambat timbul 5-10 hr pasca transfusi, gejala : demam, anemia, ikterik & Hburia. Yg berat disertai dgn syok, gagal ginjal & DIC jarang terjadi.  Pencegahan dilakukan dgn px lab. Ab sel darah merah. Purpura pasca transfusi  Purpura pasca transfusi, komplikasi yg jarang ttp potensial membahayakan pd transfusi eritrosit & TC.  Ok adanya Ab langsung yg melawan Ag spesifik Tc resipien.  Lebih banyak terjd pd wanita.  Gejala : perdarahan & trombositopenia berat akut 5-10 hari pasca transfusi.  Penatalaksanaan dilakukan dgn tranfusi TC bila AT 50.000/uL tanpa perdarahan atau AT<20.000/uL.

Penyakit graft-versus-host  Komplikasi ini jarang terjadi namun potensial membahayakan. Biasanya terjd pd pasien imunodefisiensi, tu pasien dgn transplantasi sumsum tulang  Gejala : demam, rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatitis, pansitopenia, biasanya timbul 10-12 hari setelah transfusi.  Tidak ada tx spesifik, terapi hanya bersifat suportif. Kelebihan besi  Pasien yang bergantung pd transfusi berulang dlm jangka waktu lama mengalami akumulasi Fe dlm tubuh (hemosiderosis).  Ditandai : gagal organ (jantung / hati). Tx : obat pengikat Fe (desferioksamin, dgn px serum feritin <2.000 mg/l)

Supresi imun  Transfusi darah dapat mengubah sistem imun resipien namun sampai saat ini, penelitian klinis gagal membuktikan hal ini

3. Penularan Infeksi


Risiko penularan penyakit infeksi mll transfusi darah bergantung pd prevalensi penyakit di masyarakat, keefektifan skrining yg digunakan, status imun resipien, jumlah donor tiap unit darah. darah. Penularan thd : HIV, virus hepatitis C, hepatitis B dan virus human T-cell lymphotropic (HTLV). (HTLV). Model ini berdsrkan fakta bahwa penularan penyakit tu timbul saat window period (periode segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius ttp hasil skrining masih negatif). negatif).

4. Transfusi Masif


Transfusi masif adlh penggantian sejumlah darah yg hilang / lebih banyak dari total volume darah pasien dlm waktu <24 jam. jam. Morbiditas & mortalitas cenderung meningkat bukan krn banyaknya volume darah yg ditransfusikan, ttp krn trauma awal, kerusakan jaringan dan organ akibat perdarahan & hipovolemia. hipovolemia. Seringkali penyebab dasar dan risiko akibat perdarahan mayor yang menyebabkan komplikasi, dibandingkan dgn transfusi itu sendiri. sendiri.

Hiperkalemia  Penyimpanan darah menyebabkan konsentrasi K ekstraselular meningkat, dan semakin meningkat bila semakin lama disimpan. Keracunan sitrat dan hipokalsemia  Keracunan sitrat jarang terjadi, ttp lebih sering terjadi pada transfusi darah lengkap masif.  Hipokalsemia tu bila disertai dengan hipotermia dan asidosis dapat menyebabkan penurunan curah jantung (cardiac output), bradikardia dan disritmia lainnya.