PUNCIN LUMBAR La puncin lumbar (PL) es la tcnica invasiva, no quirrgica, que con mayor frecuencia se realiza en Pediatra.

Su objetivo fundamental es la obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR), con fines diagnsticos. Indicaciones: la indicacin ms habitual es diagnstica, ante la sospecha de meningitis (ver captulo de Meningitis), aunque tambin puede aportar informacin relevante en enfermedades malignas, hemorragias cerebrales, convulsiones, enfermedades metablicas, etc. Su uso teraputico se restringe a la extraccin de LCR en los casos de pseudotumor cerebral o la administracin de frmacos para el tratamiento de procesos oncolgicos y antibiticos intratecales. Contraindicaciones: la PL est contraindicada en aquellos pacientes que presentan sntomas o signos de incremento de la presin intracraneal. En estos casos, existe el riesgo de herniacin cerebral, al realizar la PL. Tambin est contraindicada en los nios con inestabilidad hemodinmica, coagulopata o que presenten infeccin de los tejidos del lugar donde se va a realizar la PL. Complicaciones: la complicacin ms frecuente es la cefalea y/o dolor de espalda postpuncin. Esta complicacin es ms frecuente en nios de ms de 10 aos de edad. Otras complicaciones como vmi-

tos, parlisis temporal, quiste epidermoide, hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea y deterioro brusco neurolgico o respiratorio, son mucho menos frecuentes. Para prevenir la aparicin de un quiste dermoide, siempre se debe avanzar con el estilete dentro de la aguja. Para prevenir el deterioro respiratorio, relativamente frecuente en RN y pretrminos muy enfermos, se debe evitar la flexin extrema del cuello, administrar oxgeno y ventilar antes del procedimiento y realizar la PL en posicin de sentado. La incidencia de introduccin de una infeccin, con produccin de una meningitis bacteriana, discitis, osteomielitis o asbceso epidural, es extremadamente baja. La herniacin cerebral es una posible complicacin de la PL que puede ser evitada si se sospecha hipertensin intracraneal, considerando ante la duda la realizacin de una TAC previa al procedimiento. De un 20 a 40% de las PL son traumticas, limitando la informacin de la prueba. Material necesario Guantes estriles. Antisptico. Pao estril. Anestsicos locales: EMLA o cloruro de etilo y lidocana al 1% tamponada con bicarbonato (0,9 cc de lidocana + 0,1 cc de BiNa 1 M) (ver captulo Analgesia y sedacin). Aguja de 25 G para anestesia local y jeringa de 2-5 cc. Trcar de PL de diferentes calibres y longitud (20-22 G). Tubos estriles para recoger LCR (al menos 3, citoqumica, cultivo bacteriano y cultivo viral). Tcnica Se debe explicar al nio, si tiene edad de comprender, y a la familia, las caractersticas de la prueba y para qu se realiza. Es precisa una correcta sedacin que muchas veces se alcanza nicamente tranquilizando al nio, permitiendo que sus padres estn junto a l en el momento de realizar el procedimiento. A los lactantes muy pequeos, menores de 2 meses, se puede conseguir sedacin, ofrecindoles un bibern con suero glucosado durante la pun-

Figura 1. Posicin del nio en decbito lateral y sentado, para realizar puncin lumbar.

cin. En ocasiones tendremos que recurrir a la sedacin farmacolgica, utilizando preferentemente el xido nitroso o el midazolan intranasal. Aplicacin de anestesia local: se aplica un parche de EMLA en el lugar de la puncin, una hora antes del procedimienFigura 2. to. Se puede realizar con el paciente en dos posiciones, decbito lateral, especialmente indicado si queremos medir la presin del LCR, y sentado, especialmente indicado en recin nacidos y lactantes pequeos (Figs. 1 y 2). En cualquiera de las dos posiciones es fundamental el buen alineamiento de las crestas ilacas y que el nio est bien sujeto. Colocar al nio sobre un pao estril. Aplicacin del antisptico en toda la mitad inferior de la espalda. Localizar el punto de la puncin, trazando una lnea horizontal que una las dos crestas ilacas y en su punto medio, en el espacio intervertebral ms prximo (L3-L4). Si no se ha utilizado EMLA, aplicar lidocana, infiltrando los tejidos del lugar de la puncin. Introducir la aguja con su fiador, con el bisel hacia un lado (puede disminuir la incidencia de la cefalea postpuncin) y avanzar lentamente en posicin perpendicular y con una mnima inclinacin hacia arriba. Se notar una ligera resistencia por los ligamentos espi-

nosos que continuar hasta alcanzar la dura. En el momento de atravesar esta membrana, se notar un tpico plop o que cede la resistencia, indicndonos que estamos en el espacio subaracnoideo. Se retira el fiador o estilete y se comprueba que el lquido fluye a presin, o gota a gota. S el lquido no sale, se gira el trcar 90 y si seguimos sin obtener LCR, se vuelve a colocar el fiador y se avanza lentamente unos milmetros. Se vuelve a comprobar si sale LCR y si no es as o se nota resistencia al avanzar, se retira el trcar con el estilete dentro y se intenta de nuevo la puncin, unos pocos milmetros paramedial al lugar de la primera puncin. Si la puncin es traumtica, se pueden utilizar las primeras gotas para cultivos y dejar fluir un pequeo volumen de LCR, hasta que ste se aclare, para recoger la muestra para citoqumica. Si el LCR es muy hemorrgico y no se aclara hay que tener en cuenta la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea. Una vez obtenido el lquido, 2-3 cc en recin nacidos y lactantes pequeos y 5-6 cc en nios mayores, se retira la aguja con el estilete dentro, se coloca un apsito sobre el lugar de la puncin y se recomienda que el paciente, si es colaborador, permanezca en decbito prono 3-4 horas para prevenir la fuga de LCR.

Observaciones La puncin lumbar no debe ser una prueba de urgencia inmediata, por lo que siempre es posible realizar una preparacin de la misma, utilizando la analgesia y sedacin que sean precisas. En las situaciones en las que un nio est muy enfermo y se valore la obtencin de LCR con fines diagnsticos, esta prueba debe ser retrasada hasta la estabilizacin de la situacin clnica. BIBLIOGRAFA
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