Cuidados y prevencin

Tratamiento del pie diabtico: curas y tcnicas de descarga

y Stephanie Wu y David Armstrong

Las lceras del pie se producen por un desequilibrio entre el exceso de presin sobre la planta del pie y el estrs repetitivo que se genera al caminar. No se necesita mucha presin para provocar una lcera, as que la piel tiene un sistema de proteccin propio. Normalmente, una presin daina o un movimiento contra la piel dispararan una alarma protectora en forma de dolor. Desgraciadamente, en personas con lesiones nerviosas (neuropata) de origen diabtico, esta presin pasa desapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haber perdido el don del dolor, la personas con neuropata diabtica no se dan cuenta de que existe un problema hasta que se ha formado una lcera. Stephanie Wu y David Armstrong nos ofrecen una actualizacin sobre los ltimos tratamientos ptimos para personas con lesiones de pie diabtico.

Desbridamiento Cualquier tejido muerto debera eliminarse de la herida, tal y como se describe a continuacin, mediante unos alicates afilados para eliminar tejidos o un escalpelo o legra. Se puede aplicar presin con el dedo sobre la herida para controlar la hemorragia. Despus, se puede aplicar una sonda en la herida para revisar si oculta tejidos o infeccin. Tras un desbridamiento correcto, se puede vendar la herida y ser necesario descargar presin adecuadamente. Durante el seguimiento, si los bordes de la herida no aparecen socavados ser un buen sntoma de que la herida se ha descargado correctamente.

>>
Cuando los pies de una persona reciben el riego sanguneo adecuado, el tratamiento para curar una lcera del pie de origen diabtico se basa en aliviar el estrs repetitivo y controlar el rea del pie afectada por la lcera (optimizando el entorno de la herida). Esta reduccin de la presin se conoce comnmente como descarga. sta funciona mejor cuando se reparte la fuerza sobre un rea ms amplia, mediante el uso de mecanismos como la frula de contacto total. Se consigue que la herida tenga un
1

Curas

( )
correctamente.

Si los bordes de la herida no estn socavados, la descarga se ha realizado

Una herida se repara como resultado de una orquestacin de respuestas celulares y bioqumicas altamente integradas a una lesin. La integracin de la ingeniera biolgica con los avances en nuestro entendimiento de los complejos mecanismos del proceso de curacin de la herida ha generado el desarrollo de varios productos,

entorno libre de infecciones mediante el uso de una tcnica denominada desbridamiento. En la siguiente seccin, encontrar instrucciones para el desbridamiento quirrgico de las lceras de pie diabtico no infectadas con un riego sanguneo adecuado.

29

Noviembre 2005 Volumen 50

Nmero especial

La estrecha adaptacin del zapato de escayola ayuda a distribuir la presin por toda la superficie plantar.

Cuidados y prevencin
como nuevos tipos de vendas, factores de crecimiento, terapia de heridas mediante presin negativa y equivalentes de piel viva. La terapia de heridas mediante presin negativa es una de las ms prometedoras. Ortesis de marcha Terapia de heridas mediante presin negativa La terapia de heridas mediante presin negativa es la aplicacin controlada de presin subatmosfrica a una herida mediante el uso de una bomba elctrica y vendas especiales. Los estudios han sugerido que los efectos de la aplicacin de presin negativa son: la optimizacin del flujo sanguneo la reduccin de la inflamacin en los tejidos de la zona la eliminacin de fluidos potencialmente dainos de la herida. Las ortesis de marcha se pueden quitar para que el paciente revise sus heridas y realizar curas. Las personas se pueden baar y dormir cmodamente y, debido a que se pueden quitar, las ortesis de marcha se pueden utilizar tanto con heridas infectadas como con lceras superficiales. Las ortesis de marcha limitan la propulsin al mantener el tobillo en un ngulo de 90 y, de este modo, ayudan a reducir la presin sobre la planta del pie. La mejor caracterstica de las ortesis de marcha es tambin, paradjicamente, su posible defecto. La posibilidad de quitarse el mecanismo elimina el elemento de obligada observancia que es el mejor atributo de la frula de contacto total. Frula de contacto total De los numerosos mecanismos de descarga, las frulas de contacto total son consideradas por muchos como el buen estndar a la hora de conseguir la redistribucin de la presin y la curacin. El uso de una frula de escayola en el tratamiento de las lesiones neuropticas del pie se conoce como frula de contacto total porque utiliza una frula bien moldeada y mnimamente acolchada que est en contacto con el total de la superficie plantar del pie y la parte inferior de la pierna. La estrecha adaptacin de la escayola a la superficie plantar del pie aumenta el rea de soporte del peso sobre la misma y ayuda a distribuir la presin, que en vez de recaer sobre una o dos reas de la planta del pie se reparte por toda la superficie de la Se ha observado un grado similar de xito a la hora de reducir la presin plantar con algunas ortesis de marcha (frulas de marcha).4 Sin embargo, en un estudio que compar la eficacia de las frulas de contacto total, las ortesis de marcha y los medios zapatos, esto no se traduca en la paridad del tiempo de curacin: al compararse con las otras dos modalidades, un porcentaje bastante mayor de personas con lceras de pie diabtico se curaron a las 12 semanas de llevar una frula de contacto total.1 La razn por la que las personas no se curan bien con los mecanismos de quita y pon es, precisamente, que se pueden quitar. uso de silla de ruedas, las muletas, las frulas de contacto total, la espuma afelpada, los medios zapatos, el calzado teraputico, las frulas a medida y las ortesis de marcha. misma.3 Y, lo ms importante, la frula de contacto total no es de quita y pon.

Desgraciadamente, sin embargo, tambin hay una serie de atributos potencialmente negativos que podran convencer a algunos profesionales sanitarios para no utilizar esta modalidad. La aplicacin de las frulas de contacto total lleva tiempo y suele ir asociada a una curva de aprendizaje. Una frula que no se adapte bien puede provocar la irritacin de la piel y, en algunos casos, ulceracin; la mayora de los centros mdicos no cuentan con un profesional sanitario o un tcnico en frulas con la formacin o la experiencia adecuadas para aplicar sin riesgos una frula de contacto total. Adems, las frulas de contacto total no permiten la evaluacin del pie o la herida a diario y, por lo tanto, suelen estar contraindicadas en caso de infecciones de tejidos blandos u seas.

( )
La frula de contacto de la presin.

total es el estndar de

oro en la redistribucin

Estos cambios fisiolgicos generan un entorno hmedo para la curacin y facilitan la eliminacin de bacterias de la lcera. Adems, la aplicacin de presin subatmosfrica podra ayudar a aumentar el ritmo de divisin celular y, por consiguiente, la formacin de tejidos de granulacin. Aunque el efecto exacto de la terapia de heridas mediante presin negativa no est claro, se ha sugerido que la aplicacin de una fuerza micromecnica a las heridas deforma o estira cada una de las clulas, lo cual estimula el crecimiento celular y la curacin de la herida. Esto parece que podra ser eficaz a la hora de mejorar la curacin de lesiones de pie diabtico complicadas.2

( )
La terapia de heridas mediante presin negativa estimula el crecimiento celular.

Descarga
Los mtodos comunes de descarga de presin sobre el pie son: reposo en cama, el

31

Noviembre 2005 Volumen 50

Nmero especial

Cuidados y prevencin
Ante la ausencia de dolor, las personas con neuropata diabtica hacen por lo general lo que les resulta ms cmodo. Una bota pesada no parece ser la mejor opcin para muchas personas, incluso ante la presencia de una herida abierta. Frulas instantneas de contacto total Lo ideal sera quedarse con la eficacia clnica de la frula de contacto total y combinarla con la relativamente fcil aplicacin de la frula de marcha. La frula instantnea de contacto total es un enfoque innovador que persigue precisamente esto. La frula instantnea de contacto total sencillamente consiste en envolver una frula de contacto total con una sola capa de vendas cohesivas o venda de escayola. Esto obliga a la persona a observar las recomendaciones de inmovilizacin del pie (asegurando la redistribucin de la presin), a la vez que permite que se facilite la aplicacin y el examen de la lcera cuando sea necesario. Se desarrollaron otros dos estudios para analizar la eficacia en la curacin de heridas de la frula instantnea de contacto total. El primer estudio controlado al azar compar la frula de contacto total estndar con una frula instantnea de contacto total.5 No existen diferencias en el ritmo de curacin y en el tiempo medio de curacin. Adems, tampoco hubo diferencias en las complicaciones entre los dos grupos. Sin embargo, el coste en materiales y personal fue mucho ms bajo en el caso de la frula instantnea de contacto total. El estudio lleg a la conclusin de que la frula instantnea de contacto total, en comparacin con la frula de contacto total, no slo es igual en eficacia a la hora de curar las lceras de pie diabtico, sino que es ms rpida y fcil de usar, y de mayor eficacia econmica.5 Un estudio paralelo que compar la eficacia de una frula de marcha y una frula instantnea de contacto total mostr resultados comparables en la curacin de lceras de pie diabtico.6 El estudio descubri que un porcentaje bastante mayor de personas se curaba en el grupo de frulas instantneas de contacto total, en comparacin con quienes utilizaron la frula de marcha; de las personas que curaron, quienes utilizaron la frula instantnea de contacto total lo hicieron con mucha ms rapidez. David Armstrong es catedrtico de ciruga, Presidente de Investigacin y Decano Auxiliar de la Facultad William A Scholl de Medicina Podolgica de la Facultad de Medicina de la Universidad Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Tambin es miembro de la Junta Nacional de directores de la Asociacin Americana de Diabetes (EEUU).

y Stephanie Wu y David Armstrong

Stephanie Wu es auxiliar de ctedra del Departamento de Ciruga de la Facultad William A Scholl de Medicina Podolgica de la Facultad de Medicina de la Universidad Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Es Miembro del Centro de Investigaciones Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores (CLEAR) en Chicago (EEUU).

econmicamente eficaz.

Conclusin

( )
La frula instantnea de contacto total es fcil de usar y

La aparicin y la recurrencia de lceras de pie diabtico son enormemente frecuentes en personas con diabetes. A fin de reducir las consecuencias negativas asociadas con dichas lceras, es necesario ofrecer un estndar de atencin sanitaria consistente. Este estndar debera combinar el sentido comn con nuevas tecnologas: las curas apropiadas, el desbridamiento y la observancia del paciente de la reduccin de presin han sido y seguirn siendo las piedras angulares de un tratamiento que quiera evitar la amputacin de un miembro inferior.

Bibliografa
1 Armstrong DG, Nguyen HC, Lanegatvery LA, van Schie CH, Boulton AJM, Harkless LB. Offloading the Diabetic Foot Wound: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2001; 24: 1019-22. 2 Armstrong DG, Lavery LA. Negative Pressure Wound Therapy Heals Wounds Faster than Standard Wound Care Following Partial Diabetic Foot Amputation: Results from a Randomised Multicentre Clinical Trial. Lancet 2005 (In press). 3 Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers. Controlled clinical trial. Diabetes Care 1989; 12: 384-8. 4 Baumhauer JF, Wervey R, McWilliams J, Harris GF, Shereff MJ. A comparison study of plantar foot pressure in a standardized shoe, total contact cast, and prefabricated pneumatic walking brace. Foot Ankle Int 1997; 18: 26-33. 5 Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B, et al. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005; 28: 555-9. 6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551-4.

Noviembre 2005 Volumen 50

Nmero especial

32