1 GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA STREPTOKOKUS

DEFINISI Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomerulus, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus hemolitikus grup A, tipe nefritogenik. Penyakit ini sering mengenai anak-anak, diantara umur 2 sampai 12 tahun.1,2,3

ETIOLOGI Glomerulonefritis pasca streptokokus didahului oleh infeksi Streptococcus hemolyticus grup A jarang oleh streptokokus tipe lain. Beberapa tipe yang sering menyerang saluran napas adalah dari tipe M 1,2,4,12,18,25 dan yang menyerang kulit adalah tipe M 49,55,57,60.1,3

PATOGENESIS Glomerulonefritis pasca streptokokus adalah suatu glomerulonefritis yang bermediakan imunologis. Terbentuk kompleks antigen-antibodi di dalam darah dan bersirkulasi ke dalam glomerulus dan terperangkap di dalam membran basalis. Komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endotel dan membran basalis glomerulus Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urin yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria.1,4

MANIFESTASI KLINIS Glomerulonefritis pasca streptokokus biasanya didahului oleh infeksi kulit (25%) GNAPS dari penyakit kulit dalam waktu 21 hari dan dari faringitis biasanya 10 hari.1,2,3 Anak dengan GNAPS datang dengan keluhan hematuria makroskopis, kadang-kadang disertai edema periorbita atau edema anasarka, dan hipertensi. Hipertensi sering dijumpai bahkan terlihat atau

saluran napas atas (5-10%) oleh kuman streptokokus strain nefritogenik. Masa laten timbulnya

2 ensefalopati hipertensif yang ditunjukkan dengan gejala sakit kepala, muntah, letargi, disorientasi, dan kejang Pasien kadang-kadang datang dengan gejala gagal jantung kengestif atau udem paru.. Oliguria serta anuria tidak jarang dikeluhkan, beberapa pasien juga menampakkan gejala anemia. Gejala-gejala tidak spesifik seperti malaise, nyeri perut atau pinggang serta demam sering terjadi. Fase akut biasanya membaik dalam satu bulan pasca mulainya, tetapi kelainan urin bisa menetap selama lebih dari satu tahun.1,2

GAMBARAN LABORATORIUM Urinalisis menunjukkan adanya proteinuria (+1 sampai +4), namun biasanya tidak masif, hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita, kelainan sedimen urin dengan eritrosit disformik, leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit(++), albumin (+), silinder leukosit (+) dan lain-lain. Kadang-kadang kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal ginjal seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia.1,4 Penurunan C3 sangat mencolok pada pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus dengan kadar antara 20-40 mg/dl (harga normal 50-140 mg.dl. Beberapa uji serologis terhadap antigen streptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi, antara lain antisterptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B. Kenaikan titer 2-3 kali berarti adanya infeksi.1,2,3

DIAGNOSIS Diagnosis glomerulonefritis akut pascastreptokokus perlu dicurigai pada pasien dengan gejala klinis berupa hematuria nyata yang timbul mendadak, sembab, hipertensi dan gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus. Tanda glomerulonefritis yang khas pada urinalisis, bukti adanya infeksi streptokokus secara laboratoris dan rendahnya kadar komplemen C3 mendukung bukti untuk menegakkan diagnosis.1

PENATALAKSANAAN Tidak ada pengobatan khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus. Adapun yang dapat dilakukan yaitu:2 1. Istirahat mutlak selama 3-4 minggu.

3 2. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis. 3. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari). Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan. 4. Pengobatan terhadap hipertensi. Pemberian cairan dikurangi, pemberian sedativa untuk menenangkan penderita.

KOMPLIKASI 1. Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. 2. Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi dengan gejala: gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. 3. Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. 4. Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.2

PROGNOSIS Sebagian besar pasien akan sembuh (95%), tetapi 5% di antaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk.1,2

DAFTAR PUSTAKA

4 1. Lazuardi S. Buku Ajar. Nefrologi Anak. Dalam: editor Noer MS. Glomerulonefritis. Jakarta: BP IDAI; 2002.pp 345-53. 2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Glomerulonefritis Akut. Jakarta. Infomedika FKUI. 1985. 835-839. 3. Bhimma, R. Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis http://emedicine.medscape.com/ article. [diakses 8 Mei 2011]. 4. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 3. Ed Wahab, A. Samik. Ed 15. Glomerulonefritis akut pasca streptokokus. Jakarta: EGC. 2000.1813-1814. 5. ADAMS. Glomerulonefritis Akut. http://yumizone.files.wordpress.com/2009/07/ginjal-8.jpg. [diakses 8 Mei 2011].

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

5 Nama/ No. MR Umur Ayah/ Ibu Alamat Tanggal masuk : An. N/ 51 93 71 : 4 tahun 9 bulan : Novrizal/ Surita Dewi : Jl. Kesadaran No. 57 Bukit Raya : 6 Mei 2011

ALLOANAMNESIS : Diberikan oleh Ibu kandung pasien Keluhan Utama : Buang air kecil (BAK) berwarna merah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami BAK berwarna merah, seperti air teh dari awal hingga

akhir BAK. BAK berwarna merah tersebut terjadi setiap kali BAK dan tidak tampak darah yang menggumpal-gumpal. BAK + 6x/hari, jumlah tidak berkurang dari sebelumnya, nyeri saat BAK tidak ada, BAB seperti biasa. Pada pagi hari kedua kelopak mata pasien terlihat sembab. Sembab juga terlihat pada bagian belakang telinga kiri. Pasein juga demam, tidak tinggi, naik turun, turun jika minum obat penurun panas, kejang tidak ada, muntah tidak ada dan nafsu makan menurun. Nyeri pada pinggang atau perut tidak ada. Pasien terlihat pucat, jelas pada telapak tangan dan kaki. Sejak 3 minggu SMRS, timbul bisul pada lengan pasien. Menurut ibu pasien, pasien sering

mengalami bisul yang hilang timbul. Batuk-batuk dan nyeri menelan tidak ada. RPD :

- Riwayat infeksi kulit (+) berupa bisul 3 minggu yang lalu. - Riwayat infeksi saluran napas sebelumnya tidak ada. - Riwayat BAK berwarna merah sebelumnya tidak ada. - Riwayat trauma genital sebelumnya tidak ada.

6 RPK : Tidak ada yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Orang Tua : Ayah pasien Ibu pasien : Pegawai swasta, pendidikan SLTA : Pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan tamat SLTA

Kesan orang tua mampu Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Pasien merupakan anak tunggal. Selama kehamilan ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, ibu pasien tidak minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum minuman alkohol Pasien lahir secara caesar di RSUD AA, setelah gagal vakum 7x, cukup bulan, dengan BB lahir 3200 gram, panjang badan 49 cm dan langsung menangis. Riwayat Makan dan Minum : 06 bulan : ASI eksklusif :

6 bulan1 tahun: ASI dan bubur tim 1 tahun4 tahun: nasi lunak Riwayat Imunisasi :

Pasien mendapat imunisasi lengkap. Riwayat perkembangan fisik dan mental : Terdapat keterlambatan Pasien berjalan pada usia 2 tahun. Sampai saat ini pasien hanya dapat berbicara beberapa kata dan tidak jelas. Keadaan Perumahan & Tempat Tinggal : Pasien tinggal di rumah permanen, satu rumah berisi 4 orang, ventilasi baik, luas rumah 10x12 m, jarak septitank dengan sumur sumber air minum 10 meter. Kesan : Baik

7 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : komposmentis : - Tekanan darah - Nadi Gizi : BB = 16,8 Kg, TB = 107 cm BB/U = 16,8/18 x 100% TB/U = 107/107,5 x 100% BB/TB = 16,8/17,5 x 100% = 93,33% (Gizi baik) = 99,53% (Gizi baik) = 96% (Gizi baik) : 110/80 mmHg - Suhu : 36,3C

: 88 x/menit, isian cukup - Nafas: 29 x/menit

KEPALA Lingkar kepala : 47 cm (mikrosefali < -2 SD) Rambut Mata : warna hitam, tidak mudah dicabut : edema preorbita (+/+), konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga : bentuk normal, edema preaurikula sinistra (+), nyeri tekan aurikuler tidak ada, serumen (-), discharge (-). Hidung Mulut Leher : tidak ada deviasi septum, mukus (-), epistaksis (-). : bibir basah, selaput lendir basah, mukosa faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

DADA : Paru-paru: Inspeksi Palpasi : bentuk simetris kiri dan kanan, gerak nafas kiri=kanan, retraksi (-) : fremitus kiri=kanan

8 Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : sonor +/+ : Suara nafas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/: ictus kordis tidak terlihat : ictus kordis teraba di RIC V LMCS : batas jantung kiri RIC V LMCS, batas jantung kanan linia parasternalis kanan Auskultasi : irama jantung regular, BJ tambahan (-)

ABDOMEN : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: datar, venektasi (-). : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. : timpani : bising usus (+) normal

ALAT KELAMIN : Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS : Regio Ante brachii Sinistra : terdapat bekas bisul yang sudah mengering. Edema (-/-), akral hangat, telapak tangan dan kaki pucat (+/+), refilling capiler < 3.

RANGSANG MENINGEAL : Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-), Kernig (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin (6/5/2011): Hb : 7,9 gr% Leukosit : 17.400/mm3 Urin rutin (6/5/2011): - Warna : kuning kemerahan - Kejerrnihan : jernih Feses rutin (6/5/2011): - Makros : kuning , lunak, lendir (-), darah(-),

9 Trombosit : 523.000/mm3 Ht : 23,6 vol% LED : 16/jam - Bau : pesing - Proteinuria +2 - Mikros : eritrosit (+) > 20/LPB Leukosit : (-) Epitel : (-) Kimia darah (6/5/2011): BUN : 8 mg/dl CR-s : 0,45 mg/dl AST : 80 IU/L ALT : 88 IU/L Ureum : 17,1 mg/dl ASTO : 800 IU/ml (reaktif) N: < 200 IU/ml CRp : 192 mg/l (reaktif) N: <6 mg/l leukosit (-),telur cacing (-)

HAL-HAL PENTING DARI ANAMNESA BAK berwarna merah seperti air teh sejak 4 hari SMRS. Kelopak mata dan sekitar telinga kiri bengkak. Sering mangalami bisul, terakhir 3 minggu yang lalu. Demam tidak tinggi, naik turun, nafsu makan menurun. Telapak tangan dan kaki pucat. Keterlambatan perkembangan mental, jalan usia 2 tahun dan belum dapat berbicara.

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK Mikrosefali (< -2 SD) Konjungtiva anemis (+/+) Edema preorbita (+/+), edema preaurikula (-/+)

10 Sikatrik bekas bisul a/r ante brachii sinistra (+) Telapak tangan dan kaki pucat (+/+)

HAL-HAL PENTING DARI LABORATORIUM Hb : 7,9 gr/dl Leukosit : 17.400 /mm3 LED : 16/jam Urin kuning kemerahan Proteinuria +2 Eritrosit urin >20/LPB ASTO reaktif CRp reaktif

DIAGNOSIS KERJA Glomerulonefritis akut pasca streptokokus dengan Anemia + Retardasi mental

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia darah : Albumin

TERAPI Diet: Bedrest IVFD D5% 10 gtt/mnt Amoxicillin 3 x 280 mg Transfusi PRC 200 cc

11 Makanan biasa Kebutuhan kalori : BBI x RDA 17,5 x 90 kkal 1575 kkal/hari Rendah protein : 1 gr/kgBB/hari = 16,8 gram/hari Rendah garam : 1 gr/kgBB/hari = 16,8 gram/hari

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

PERJALANAN PENYAKIT/FOLLOW UP Hari/Tgl Sabtu/ 7/5/2011 Subjektif Bengkak kelopak mata dan sekitar telinga kiri (+), BAK seperti teh (+), pucat (-). Objektif Kesadaran komposmentis TTV :TD : 110/65 mmHg, N : 85x, RR: 22x, T : 36,3oC Hasil labor: Hb : 10,2 gr/dl, Chol : 112 mg/dl, Alb : 1,7 mg/dl. Proteinuria : +2 Eritrosit : >20 lpb Bengkak kelopak mata dan sekitar Minggu 8/5/2011/ telinga (+), BAK seperti air teh (+), keluhan lain (-). Kesadaran komposmentis TTV :TD : 100/60 mmHg, N : 88x, RR: 32x, T : 36,7oC GNAPS + RM Terapi lanjut Assesment GNAPS + RM + hipoalbuminemi a Terapi Bedrest IVFD D5% 10 tt/mnt Amoxicillin 3 x 280 mg Albumin 20% Diit : MB 1575

kkal/hari (Protein dan garam 1 gr/KgBB/hari)

12 Hasil labor: Proteinuria : +2 Bengkak kelopak mata dan sekitar telinga berkurang, BAK seperti air teh Senin 9/5/2011 (+),keluhan lain (-). Kesadaran komposmentis TTV :TD : 100/60 mmHg, N : 88x, RR: 32x, T : 36,7oC Hasil labor: Bengkak kelopak mata dan sekitar telinga berkurang, BAK seperti air teh (+),keluhan lain (-). Kesadaran komposmentis TTV :TD : 100/60 mmHg, N : 88x, RR: 32x, T : 36,7oC Bengkak kelopak mata dan sekitar telinga (-), BAK kuning kecoklatan, keluhan lain (-). Hasil labor: Proteinuria : +2 Eritrosit : >20 lpb GNAPS + RM Proteinuria : +2 Eritrosit : >20 lpb GNAPS + RM Terapi lanjut Eritrosit : >20 lpb

Terapi lanjut

Selasa 10/5/201 1

Kesadaran komposmentis TTV :TD : 100/60 mmHg, N : 88x, RR: 32x, T : 36,7oC Rabu 11/5/201 1 Hasil labor: Proteinuria : +1 Eritrosit : 13-14 lpb GNAPS + RM Pasien boleh pulang Dan kontrol ke poli anak setelah seminggu.

13

Pembahasan Pada pasien ini diagnosis Glomerulonefritis akut pacsa streptokokus (GNAPS) ditegakkan berdasarkan data-data pasien dan gejala klinis. Dari anamnesis didapatkan BAK berwarna merah seperti air teh sejak 4 hari SMRS. Kelopak mata dan sekitar telinga kiri bengkak, sering mangalami bisul, terakhir 3 minggu yang lalu. Disertai demam yang tidak tinggi, naik turun dan nafsu makan menurun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan edema preorbita (+/+), edema preaurikula (-/+) dan sikatrik bekas bisul a/r ante brachii sinistra (+). Sedangkan dari pemerksaan laboratorium didapat leukositosis 17.400 /mm3, LED meningkat 16/jam, ASTO reaktif, CRp reaktif, urin kuning kemerahan, proteinuria +2, eritrosit urin >20/LPB. Pasien juga terlihat pucat pada telapak tangan dan kaki dengan Hb 7,9 gr/dl. Gejala GNAPS yang sering ditemukan adalah hematuria atau urin berwarna merah seperti air teh atau air cucian daging. Kadang-kadang disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau seluruh tubuh. Umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal jantung. Suhu badan tidak berapa tinggi. Kadang-kadang gejala panas tetap ada, walaupun tidak ada gejala infeksi lain yang mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi atau diare tidak jarang menyertai GNAPS. Laju endap darah meninggi, kadar Hb menurun sebagai akibat hipervolemia (retensi garam dan air). Pada pemeriksaan urin hematuria makroskopis ditemukan pada 50% penderita. Dapat ditemukan juga albumin (+), eritrosit (++), leukosit (+), silinder leukosit, eritrosit dan hialin. Albumin serum sedikit menurun, demikian juga komplemen serum. Ureum dan kreatinin darah dapat meningkat. Titer anti-streptokokus umumnya meningkat. Uji fungsi ginjal normal pada 50% penderita. Penatalaksanaan bagi penderita, golongan penisilin dapat diberikan untuk eradikasi kuman, yaitu amoxicillin 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari. Jika anak alergi terhadap golongan penisilin, eritromisin dapat diberikan dengan dosis 30mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Tindakan bedah tidak diperlukan. Pengobatan GNAPS umumnya bersifat suportif. Tirah baring umumnya diperlukan jika pasien tampak sakit, misalnya terjadi penurunan kesadaran, hipertensi atau edema. Diet nefritis diberikan terutama bila terdapat retensi cairan dan penurunan fungsi ginjal. Meskipun umumnya pengobatan bersifat suportif, tetapi pemantauan pengobatan dilakukan terhadap komplikasi yang terjadi karena dapat mengakibatkan kematian. Fungsi ginjal membaik dalam 1

14 minggu dan menjadi normal dalam 3-4 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam 6-8 minggu. Kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian pasien. Selain itu, pasien juga memiliki keterlambatan perkembangan mental, dimana baru dapat berjalan pada usia 2 tahun dan belum dapat berbicara. Dari pemeriksaan fisik didapatkan mikrosefali. Keterlambatan ini tidak berkaitan dengan GNAPS yang diderita pasien. Penyakit GNAPS tidak mempunyai pengaruh dalam tumbuh kembang anak, kecuali jika terdapat komplikasi yang menimbulkan sekuele.