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Síndrome del niño sacudido en Chile:Una forma más de maltrato infantil
Shaken baby syndrome in Chile:Another form of child abuse
Francisca López A.
1
, Mónica Troncoso Sch.
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, Patricia Parra V.
1
, Patricio Guerra G.
2
, Jorge Carrera M.
2
,Oscar Darrigrandi M.
3
, Salvador Camelio R.
4
, Karin Nilo D.
5
y Carlos Gajardo S.
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Introduction:
The shaken baby syndrome is the most common cause of death and severeneurological damage in abused children. Characterized by acute encephalopathy with subdural and retinal hemorrhages, which occur in inappropriate situations or an inconsistent story. Thelesions are due to the increased size of the child’s head, weak neck musculature and the abundanceof non-myelinated brain tissue that allows excessive stretching of blood vessels associated withthe mechanism of injury that involves application of rotational forces of acceleration slowdown.Our goal is to present the clinical features of children admitted to four hospitals in Chile in order to alert the clinician to the suspicion and search box.
Methods:
Clinical and imaging analysis of six patients with clinical criteria for shaken baby syndrome, as defined by the presence of intracranial or intraocular injury as a result of shocks, in the context of physical abuse inchildren under two years.
Results
: Six cases, four children, two girls. Ages 3 months to 16 months. The first symptom in one child was ophthalmoparesis, four with seizures, one of which was admitted in severe coma until he died. All had retinal hemorrhages. Brain Magnetic Resonance showed subdural collections in all of them with different data. The coagulationstudy was negative in all.
Conclusion:
The shaken baby syndrome is a reality in Chile and itshigh morbidity and mortality should place emphasis on prevention at all levels of health care.
Key words:
Shaken-baby, children, subdural hematoma.Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (4): 279-285
Recibido: 31/08/2009Aceptado: 21/12/2009
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Neuróloga Infantil, Servicio Neuropsiquiatría Infantil, Complejo Hospitalario San Borja Arriarán, Santiago, Chile.Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina Campus Centro Universidad de Chile.
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Neurólogo Infantil, Hospital Base Puerto Montt, Chile.
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Pediatra, Hospital Base Arica, Chile.
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Neurorradiólogo. Servicio de Radiología, Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile.
5
Pediatra. Hospital Base Copiapó, Chile.
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Introducción
E
l maltrato infantil es un problema de saludpública mundial.En 1999, la OMS lo define como: “El maltratoo la vejación de menores abarca todas las formasde malos tratos físicos y emocionales, abusosexual, descuido o negligencia o explotación co-mercial o de otro tipo, que originen un daño realo potencial para la salud del niño, su superviven-
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cia, desarrollo o dignidad en el contexto de unarelación de responsabilidad, confianza o poder”
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.En el año 2000 el mismo organismo estableciócerca de 57.000 muertes atribuidas a homicidioen menores de 15 años de edad, con riesgo dosveces mayor para los niños menores de 4 años,donde las causas más frecuentes fueron el trau-matismo encefalocraneano, el traumatismo ab-dominal y la asfixia
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.En EEUU, los casos de maltrato representanel 1,4% de las hospitalizaciones y el 17% de lasmuertes en una Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) pediátricos
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.En el maltrato infantil, la lesión cerebral es laprincipal causa de morbilidad y mortalidad
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.El Síndrome del Niño Sacudido(SNS) es unaforma seria de maltrato infantil que puede sersubdiagnosticada debido a que frecuentementeno existe evidencia externa de lesión.Entre los factores de riesgo descritos destacan:situación familiar inestable, bajo nivel socio-económico, incapacidad física o mental del niño y prematurez
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, lo que obliga a un abordaje inte-gral en cada caso.El propósito de este trabajo es dar a conocerseis niños ingresados por este cuadro, a través deuna descripción clínica y psicosocial, resaltandola importancia tanto de la sospecha y diagnósti-co oportuno, como de
las implicancias legales queconlleva, considerando que es un delito que se-gún establece el Código Procesal Penal todos losfuncionarios del área de salud estamos obligadosa denunciar.
Pacientes y Método
Describimos clínica e imagenológicamenteseis pacientes ingresados a unidades neurope-diátricas de cuatro hospitales de Chile diagnos-ticados entre los años 2003 y 2009, que cum-plían con criterios clínicos para SNS, definidopor la presencia de lesiones intracraneales ointraoculares, como resultado de sacudidas, enel contexto de maltrato físico en niños menoresde dos años.La evaluación social fue realizada en cinco delos seis casos.
Resultados
Caso 1.
Niña de 15 meses ingresa con historiade brusca caída a nivel con contusión occipital y crisis tónico clónica generalizada. Glasgow 15,fondo de ojo con hemorragias retinianas, paresiabraquiocrural izquierda. La punción lumbar re-sulta hemorrágica; por sospecha de malforma-ción arteriovenosa se realiza angioRM cerebraldescartándose ésta, pero evidenciándose hema-tomas subdurales laminares témporo-occipitalderecho y occipital izquierdo. El estudio de coagu-lopatías resultó normal.La evaluación social evidenció un nivel socio-económico bajo, jefe de hogar sin trabajo fijo,grupo familiar extenso y hacinamiento familiar.Ambos padres con estudios de enseñanza básicaincompleta.
Caso 2.
Niño de 14 meses. Evoluciona con re-traso desarrollo motor durante el primer año devida. Ingresa por estrabismo convergente del ojoizquierdo y luego del ojo derecho. La punciónlumbar fue normal y tomografía computada (TC)cerebral mostró espacio subaracnoideo compla-ciente. Al ingreso muy irritable, con hemorra-gias retinianas peripapilares bilaterales, paresiade rectos externos bilateral, hipotonía generali-zada. No caminaba. La resonancia magnética(RM) cerebral demostró colecciones subduralesfrontotemporoparietales bilaterales en etapassubaguda y crónica a derecha, crónica a izquier-da. Pequeñas colecciones subdurales occipitalesbilaterales en etapa subaguda precoz. El estudiopara enfermedades metabólicas y coagulopatíasresultó normal.La evaluación realizada por asistente social evi-denció un núcleo familiar inestable, dado porproblemas de relación conyugal, agravada porla existencia de violencia física y psicológica delpadre sobre la madre, con rasgos de trastorno depersonalidad de ambos.
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Caso 3.
Niño. A los 15 meses ingresa con his-toria de haber sido encontrado por sus padrescon quejido, pálido y comprometido de concien-cia mientras dormía siesta, llega al hospital conescaso esfuerzo respiratorio y convulsiones, seintuba y se realiza punción lumbar que fue nor-mal. Se constata acidosis respiratoria severa. Seobserva hematoma frontal, refiriendo en ese mo-mento los padres que habría sufrido caída desdela cama ese día en la mañana. Ingresa a UCIpediátrica grave, en coma, arrefléctico, sin esfuer-zo respiratorio, midriasis paralítica, con equimo-sis en diferentes partes del cuerpo. Los padres re-fieren que el menor habría sido hospitalizado 3meses antes por fracturas costales cuyo origen nose pudo precisar. En el fondo de ojo tenía edemade papila, congestión venosa, hemorragias reti-nianas recientes y antiguas. La TC cerebral mos-tró hemorragia subaracnoidea e interhemisférica,signos de edema cerebral, fractura occipital de-recha y parietal izquierda. Las radiografías dehuesos largos con signos de fracturas antiguas. Elestudio de coagulación resultó normal. Tres díasdespués fallece.En la evaluación social se encontró una dis-función familiar severa, muy bajo nivel socio-cultural, ruralidad extrema, analfabetismo y al-coholismo.
Caso 4.
Niña de 10 meses. Ingresa después dehaber sufrido caída de poca altura con contu-sión frontal, crisis tónico-clónicas y compromisode conciencia, hipertonía de extremidades, de-biendo ser intubado. Destaca malas condicioneshigiénicas y equimosis en pabellón auricular y mejillas. La TC cerebral mostró hemorragiasubaracnoidea frontoparietal izquierda. Evolu-ciona en regulares condiciones, soporosa, conconvulsiones. Fondo de ojo evidencia hemorra-gias retinianas. Estudio coagulación normal.Doce días después de su ingreso se realiza RMcerebral apareciendo extensas colecciones sub-durales bilaterales, incluyendo región interhe-misférica y hemitienda cerebelosa izquierda. Atro-fia cerebral difusa, infartos corticales bilateralesen territorios posteriores. Nueva TC mostró he-matoma subdural gigante que ocupa la regiónfronto-temporo-parietal derecha con gran des-plazamiento de la línea media. Se realiza drenajede hematoma subdural hemisférico derecha. Seingresa a rehabilitación.La evaluación social evidenció un nivel socio-económico bajo, jefe de hogar sin trabajo fijo,grupo familiar extenso y hacinamiento familiar.Ambos padres con estudios de enseñanza básicaincompleta.
Caso 5.
Niño de 18 meses. Primera hospitali-zación por caída con compromiso leve de con-ciencia complicándose con hematoma subduralque requirió drenaje. Reingresa 3 días después delalta por nueva caída requiriendo segundo dre-naje. Al examen destaca macrocefalia y al fondode ojo hemorragias retinianas. Se tiene el antece-dente de una última hospitalización en otro cen-tro por asfixia por inmersión.
Caso 6.
Niño de 3 meses. Previamente sano,estando afebril presenta decaimiento, inapeten-cia y palidez por lo que su madre consulta a ser-vicio de urgencia primaria en dos oportunida-des, diagnosticándose virosis en ambas. Luego seagrega compromiso de conciencia y desviaciónde la mirada hacia arriba, por lo que se hospita-liza con sospecha de sepsis. Evoluciona con cloníasde hemicuerpo izquierdo. Se realiza TC cerebralque evidenció higromas subdurales y hematomasubdural derecho y parasagital. Al examen des-taca hipertonía generalizada con leve retraso deldesarrollo motor y al fondo de ojo múltiples he-morragias retinianas bilaterales. Se completa es-tudio con RM cerebral que muestra hematomassubdurales crónicos frontal izquierdo y fronto-parietal derecho, de distinta data (Figuras 1 y 2).Se descarta coagulopatías y enfermedades meta-bólicas. Paciente evoluciona hacia la mejoría.La evaluación social evidenció una estructurafamiliar inestable, con situaciones sugerentes denegligencia por parte de los cuidadores, agrava-da por prostitución materna.
REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (4): 279-285FRANCISCA LÓPEZ A.
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LOPEZ ET AL Síndrome del niño sacudido en Chile Una forma más de maltrato infantil
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