1 1

Rosario Hirata FCFUSP 2006 1

Marcadores Tumoras
Bioqumica Clnica FBC0512
Rosario Hirata FCFUSP 2
E8TMATED NEW CANCER CA8E8 E8TMATED NEW CANCER CA8E8 E8TMATED NEW CANCER CA8E8 E8TMATED NEW CANCER CA8E8
{U8A} {U8A} {U8A} {U8A}
Cancer Site or Type New Cases in 2001
Prostate 198,100
Breast 192,200
Colorectal 135,400
Lymphoma 63,600
Uterus 38,300
Pancreas 29,200
Ovarian 23,400
Myeloma 14,400
Neuroendocrine 36,000
Germ Cell 8,000
AACC 2001
2 2
Rosario Hirata FCFUSP 3
Carcinognese
Modelo de estgios mltiplos
1. Leso de DNA inicial - carcingenos
radiao, produtos qumicos, vrus e outros
2. Quebras e rearranjos cromossmicos, replicao gnica
3. Seleo de clulas mutantes - clonalidade
falha no controle do crescimento e/ou diferenciao celular
perda da estabilidade cromossmica
mudana no perfil de expresso gnica
reativao de proto-oncogenes
inativao de genes supressores de tumor
Rosario Hirata FCFUSP 4
Progresso do cncer
Clula com
alterao
gentica
Hiperplasia
(benigna)
Displasia
(benigna)
Cncer in situ
(benigno)
vaso sangneo
Cncer invasivo
(maligno)
Estgios
(1) Iniciao (2) Promoo (3) Progresso
3 3
Rosario Hirata FCFUSP 5
Estadiamento do tumor
Rosario Hirata FCFUSP 6
The Dukes' 8taging 8ystem
www.sgpgi.ac.in/path/seminars/ccastage.html
4 4
Rosario Hirata FCFUSP 7
Modified Duke 8taging 8ystem
Modified Duke A
The tumor penetrates into the mucosa of the bowel wall but no further.
Modified Duke B
B1: tumor penetrates into, but not through the muscularis propria (the muscular layer) of the bowel wall. B2: tumor
penetrates into and through the muscularis propria of the bowel wall.
Modified Duke C
C1: tumor penetrates into, but not through the muscularis propria of the bowel wall; there is pathologic evidence of
colon cancer in the lymph nodes.
C2: tumor penetrates into and through the muscularis propria of the bowel wall; there is pathologic evidence of
colon cancer in the lymph nodes.
Modified Duke D
The tumor, which has spread beyond the confines of the lymph nodes (to organs such as the liver, lung or bone).
www.oncologychannel.com/coloncancer/staging.shtml#mod
Rosario Hirata FCFUSP 8
The TNM 8taging 8ystem
www.sgpgi.ac.in/path/seminars/ccastage.html
5 5
Rosario Hirata FCFUSP 9
TNM 8taging 8ystem
{Tumor, Node, Metastisis}
Tumor
T1: Tumor invades submucosa.
T2: Tumor invades muscularis propria.
T3: Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa, or into the pericolic
or perirectal tissues.
T4: Tumor directly invades other organs or structures, and/or perforates.
Node
N0: No regional lymph node metastasis.
N1: Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes.
N2: Metastasis in 4 or more regional lymph nodes.
Metastasis
M0: No distant metastasis.
M1: Distant metastasis present.
www.oncologychannel.com/coloncancer/staging.shtml#mod
Rosario Hirata FCFUSP 10
8tage Groupings
Stage I: T1 N0 M0; T2 N0 M0
Cancer has begun to spread, but is still in the inner lining.
Stage II: T3 N0 M0; T4 N0 M0
Cancer has spread to other organs near the colon or rectum. It has not reached lymph
nodes.
Stage III: any T, N1-2, M0
Cancer has spread to lymph nodes, but has not been carried to distant parts of the body
Stage IV: any T, any N, M1
Cancer has been carried through the lymph system to distant parts of the body. This is
known as metastasis. The most likely organs to experience metastasis from colorectal
cancer are the lungs and liver.
www.oncologychannel.com/coloncancer/staging.shtml#mod
6 6
Rosario Hirata FCFUSP 11
Cncer: Manifestaes clinicas
Fatores
tipo de tumor
tecido afetado
estgio de desenvolvimento do tumor
Exemplos
TGI - obstruo, hemoptise, sangue nas fezes
Pulmo - hipxia, dor torcica, sintomas neurolgicos
Rosario Hirata FCFUSP 12
Avaliao laboratorial
Deteco (triagem)
Confirmao
Classificao e estadiamento
Monitoramento da terapia
7 7
Rosario Hirata FCFUSP 13
Testes de triagem para deteco precoce
de cncer
Local Teste
Bexiga Anlise citolgica da urina
Mamas Mamografia, exame fsico, auto-exame
Colo uterino Papanicolaou, exame plvico
Colon e reto Pesquisa de sangue nas fezes,
sigmoidoscopia
Pulmes Raios-X, citologia do escarro
Cavidade oral Exame visual
Prstata PSA, apalpao digital pelo reto
Pele Exame visual
Estmago Endoscopia, exame citolgico e
pesquisa de sangue nas fezes

Kaplan LA et al, 2003
Rosario Hirata FCFUSP 14
Marcador tumoral
Substncia encontrada em grande quantidade no sangue e
outros lquidos biolgicos ou tecidos e pode indicar a
presena de um tipo de cncer
Substncia produzida por clulas tumorais em quantidade
anormal ou em condies anormais
8 8
Rosario Hirata FCFUSP 15
Histrico dos marcadores tumorais
ANO AUTOR MARCADOR
1846 H. Bence-Jones Protena de Bence-Jones
1928 W.H. Brown Sindrome hormnio ectpico
1930 B. Zondek hCG
1932 H. Cushing ACTH
1949 K. Oh-Uti Delees dos antgenos de
grupo sanguneo
1959 C. Markert Isoenzimas
1963 G.I. Abelev AFP
1965 P. Gold & S. Freeman CEA
1969 R. Heubner & G. Todaro Oncogenes
1975 H. Kohler & G. Milstein Anticorpos monoclonais
1980 G. Cooper, R. Weinberg & M. Bishop Sondas de oncogene e
transfeco
1985 H. Harris, R. Sager & A. Knudson Gene supressor
Rosario Hirata FCFUSP 16
Marcador tumoral ideal
Ter ensaio de fcil execuo e de custo baixo
Ser indicador especfico e sensvel do tumor
Concentrao plasmtica do marcador ter correlao com a massa
tumoral (volume do tumor)
Ser indicador til no prognstico e no monitoramento da terapia
Ter valor preditivo de recorrncia
Possibilitar a deteco de estgios muito precoces do tumor
Kaplan LA et al, 2003
9 9
Rosario Hirata FCFUSP 17
Classes de marcadores tumorais
CLASSE EXEMPLOS USO
Substncias
endgenas
Hormnios, enzimas,
poliaminas e outros
Confirmao,
diagnstico e
monitoramento
Protenas expressas
na vida fetal
Proteinas oncofetais, antgenos
de superfcie, enzimas
Monitoramento e
prognstico
Receptores Receptor de estradiol
(cancer de mama)
receptor de andrgenos
(cancer de prostata)
Prognstico e
tratamento
Funo celular ou
orgnica modificada
Gama-GT diagnstico

Rosario Hirata FCFUSP 18
Proteinas oncofetais
Antgeno carcinoembrionrio (CEA)
Alfa-fetoprotena (AFP)
Gonadotrofina corinica humana (hCG)
Antgeno SCC (SSCA)
carcinoma de clulas escamosas
10 10
Rosario Hirata FCFUSP 19
Proteinas oncofetais
Marcador Natureza Tipo de Cncer
AFP Glicoprotena, 70 kDa
(4% carboidrato)
Hepatocelular, clulas
geminativas (nonseminoma)
CEA Glicoprotena, 22 kDa
(50% carboidrato)
Coloretal, gastrointestinal,
pancretico, pulmonar, mama
SSCA Glicoprotena, 44-48 kDa
Cervical, pulmonar, pele,
cabea e pescoo
hCG Glicoprotena
Clulas germinativas
Tietz, 2001
Rosario Hirata FCFUSP 20
Proteinas oncofetais
Imunohistoqumica Sorologia
Classificao
WHO
AFP hCG AFP hCG
Comentrios
Seminoma
- +/- - +/-
hCG em clulas gigantes
Carcinoma
embrionrio
+ + +/- +/-
hCG em clulas gigantes
Tumor de saco
vitelino
+ - +/- -

Coriocarcinoma
- + - +

Teratoma
- - - -



Kaplan LA et al, 2003
11 11
Rosario Hirata FCFUSP 21
Tumores de clulas germinativas
Marcadores tumorais no prognstico
PROGNSTICO MARCADORES
Bom LD < 1,5 x N
AFP < 1.000 ng/mL
hCG < 1.000 ng/mL (5.000 mU/mL)
Intermedirio LD 1,5-10 x N
AFP 1.000-10.000 ng/mL
hCG 1.000-10.000 ng/mL (50.000 mU/mL)
Ruim LD > 10 x N
AFP > 10.000 ng/mL
hCG > 10.000 ng/mL (50.000 mU/mL)
Rosario Hirata FCFUSP 22
Paciente com carcinoma testicular
bHCG e AFP diminuem aps o sucesso da cirurgia. Recorrncia com aumento de AFP,
precedida de sintomas clinicos aps 8 a 9 meses
Limite de referncia
superior
Jun Set Dez Mar Jun Set Dez
1995 1996
A
F
P

(
n
g
.
m
l
)
,
h
C
G
(
U
/
L
)
Sintomas clnicos
Cirurgia
Cirurgia
Sem sintomas
clinicos
Recorrncia
hCG
AFP
1000
100
10
12 12
Rosario Hirata FCFUSP 23
Rosario Hirata FCFUSP 24
13 13
Rosario Hirata FCFUSP 25
Glicoproteinas mucinicas
Carbohydrate Antgen
Marcador Antgeno Anticorpo Tipo de Cancer
CA 125 Glicopt, > 200kDa OC 125 Ovrio, endomtrio
CA 15-3 Glicopt, > 400 kDa DF3 e 115D8 Mama, ovrio
CA 549 Glicopt, PM BC4E549 Mama, ovrio
CA 27.29 Glicopt, PM B27.29 Mama
MCA
Glicopt, 350 kDa b-12 Mama, ovrio
DU-PAN-2
Mucina, 1000 KDa DU-PAN-2 Pncreas, ovrio,
gastrointestinal,
pulmonar
Rosario Hirata FCFUSP 26
http://pathology2.jhu.edu/ovca/typesca.cfm
Cncer de ovario
14 14
Rosario Hirata FCFUSP 27
CA125 srico:
Monitoramento clinico do cancer epitelial ovariano
No perodo ps-operatrio
aumenta 25% durante a quimioterapia inicial
Recorrncia: 20% das pacientes
Valor preditivo de progresso aps o tratamento
73% pacientes tem aumento de CA125 srico
Meyer T et al Br. J. Cancer 82:1535, 2000
Rosario Hirata FCFUSP 28
Paciente com cncer de ovario
Determinaes seriadas de CA125 e CEA durante 60 meses de tratamento
CA 125
CEA
99% de controles sadios

U
n
i
d
a
d
e
s

C
A

1
2
5
/
m
L

n
g
C
E
A
/
m
L
8/97 12/97 4/98 8/98 12/98 8/2002
15 15
Rosario Hirata FCFUSP 29
CA 15-3 e CA 27.29
Cncer de mama
CA 15-3 e CA 27.29 so marcadores restritos ao
monitoramento de pacientes com cancer de mama com
doena avanada
A utilidade clnica nos estgios iniciais da doena ainda
precisam ser confirmados
Rosario Hirata FCFUSP 30
CA 549
Monitoramento da terapia do cncer de mama
C
A
-
5
4
9


(
k
U
/
L
)
Meses
N
Pacientes com cncer de
mama submetidas a
mastectomia e quimioterapia
Paciente com
possvel recorrnica
Paciente estvel
Paciente com
recorrncia evidente
Tietz Fundamentals, 2001
16 16
Rosario Hirata FCFUSP 31
Glicoproteinas mucinicas
Carbohydrate Antgen
Marcador Anticorpo Tipo de Cancer
CA 19-9 19-9 Pncreas, gastrointestinal, fgado
CA 19-5 19-5 Gastrointestinal, pncreas, ovrio
CA 50 C50 Pncreas, gastrointestinal, colon
CA 72-4 B27.3, cc49 Ovrio, mama, gastrointestinal,
colon
CA 242 C242 Gastrointestinal, pncreas
Rosario Hirata FCFUSP 32
CA 19 CA 19 CA 19 CA 19- -- -9 99 9
produzido por adenocarcinomas de colon, pancreas, estomago,
vesicula, ovrio e pulmo.
Marcador de monitoramento da terapia
Ni XG et al, Eur J Surg Oncol. 31:164, 2005
17 17
Rosario Hirata FCFUSP 33
Ni XG et al, Eur J Surg Oncol. 31:164, 2005
Rosario Hirata FCFUSP 34
Ni XG et al, Eur J Surg Oncol. 31:164, 2005
18 18
Rosario Hirata FCFUSP 35
Ni XG et al, Eur J Surg Oncol. 31:164, 2005
Rosario Hirata FCFUSP 36
Enzima Tipo de tumor Ensaio
Amilase Pncreas atividade
ALP Osso, fgado, leucemia, sarcoma atividade
ALP placentria Ovrio, pulmo, gastrointestinal, seminoma e
outros
atividade
CK-BB Prstata, pulmo, mama, ovrio, colon atividade
GGT Fgado atividade
PAP Prstata Atividade/EIE
PSA Prstata EIE
LD5 Metstase heptica eletroforese
LD2 e LD3 Linfomas eletroforese


Enzimas como marcadores tumorais
19 19
Rosario Hirata FCFUSP 37
Rosario Hirata FCFUSP 38
Enzimas em pacientes com metastase hepatica
0
10
20
30
40
50
0
70
80
90
100
norma| a|terada norma| a|terada
ALP
CCT
Com metastase Sem metastase
N

m
e
r
o

d
e

i
n
d
i
v

d
u
o
s
20 20
Rosario Hirata FCFUSP 39
Rosario Hirata FCFUSP 40
21 21
Rosario Hirata FCFUSP 41
P8A - Antigeno Prostatico-Especifico
Serina-protease (enzima quimiotripsina-like)
Glicoprotena secretada pelas clulas epiteliais da prstata
Cliva seminogelinas liquefao do semem
Aumentada no lquido seminal [10
6
x concentrao do plasma]
Expresso regulada por androgenos e progestinas
Utilidade clnica: diagnstico/triagem, prognostico, monitoramento da terapia
Rosario Hirata FCFUSP 42
P8A e cancer prostatico
Concentrao plasmtica < 4,0 ng/mL
> 20% homens tem ca prostatico com PSA < 4,0 ng/mL
> 50% homens com BPH tem PSA > 4,0 ng/mL
40% cancer prostaticos esto confinados na prostata
quando detectados
22 22
Rosario Hirata FCFUSP 43
soformas de P8A
Isoformas A e B
PSA intacto (70%),
Tem atividade enzimtica
liga-se rapidamente a ACT, AMG
Isoformas C, D, E
PSA clivado (30%)
Sem atividade enzimtica
Liga-se lentamente a AMG
Rosario Hirata FCFUSP 44
8ensibilidade analitica dos ensaisos
de P8A
Primeira gerao 0,2 ng/mL
Segunda gerao 0,03 ng/mL
Terceira gerao 0,003 ng/mL (immulite, Elecsys)
23 23
Rosario Hirata FCFUSP 45
P8A Ultrasensivel - Monitoramento
www.aacc.org
Rosario Hirata FCFUSP 46
Valor potencial do P8A ultrasensivel
Avalia doena residual aps prostectomia
Reconhecimento precoce do aumento de PSA
Diferencia a doena agressiva da doena de progresso
lenta
Possibilita interveno terapeutica precoce
24 24
Rosario Hirata FCFUSP 47
Valor prognstico do P8A no
pre-operatrio
PSA total < 10 mg/L
Paciente provavelmente tem doena
localizada que potencialmente curvel
com cirurgia
PSA total > 10 mg/L
Est correlacionado com outros
indicadores prognsticos desfavorveis
(ndulos +; margens +; penetrao
capsular; metstase distante,
envolvimento de vesicula seminal)
Catalona & Smith. J Urol 1998; 160:2428
Rosario Hirata FCFUSP 48
P8A total - Monitoramento aps aps aps aps cirurgia cirurgia cirurgia cirurgia
PSA diminui (abaixo de 0,1 mg/L) - remisso
PSA no diminui (abaixo 0,1 mg/L) - doena residual
PSA aumenta (acima de 0,1 mg/L) - paciente teve uma
recorrencia local ou distante
PSA aumenta (0,5 a 2,0 mg/L) - requer interveno
teraputica (radioterapia, antiandrogenos, ou outra)
* o monitoramento com PSA ultrasensvel necessrio
25 25
Rosario Hirata FCFUSP 49
P8A livre/total
baixo no cancer de prostata
alto nas doenas prostaticas benignas
no se correlaciona com o volume da BPH
depende dos ensaios utilizados
Rosario Hirata FCFUSP 50
Bunting et al Clin Biochem1999;32:591-594
Fosfatase acida prostatica {PAP}
Isoenzima da prstata
Tem baixa especificidade diagnstica
Aumento de PAP pode ocorrer em outros tipos de
neoplasias
Pode ser util para o estadiamento do tumor
26 26
Rosario Hirata FCFUSP 51
Hormnios e receptores de hormnios
ACTH, insulina, catecolaminas e outros
receptores de estrogenos e de progesterona
receptores de andrgenos
Rosario Hirata FCFUSP 52
Hormnios como marcadores tumorais
Hormnio Tipo de tumor
ACTH Sndrome de Cushing, tu pulmonar (cls. peq.)
ADH tu pulmonar (cls. peq.), cortex adrenal,
pncreas, duodeno
GH Adenoma hi pofisrio, renal, pulmonar
Prolactina Adenoma hi pofisrio, renal, pulmonar
Paratormonio Heptico, renal, mamrio, pulmonar e outros
Calcitonina Tireoide (medular)
hCG Embrionrio, coriocarci noma, testicul ar
Lactognio
placentrio humano
Trofoblstico, gonadal, pulmonar, mamrio
Gastrina Glucagonoma
27 27
Rosario Hirata FCFUSP 53
Melmed S. J Clin Invest. 112: 1603, 2003
Rosario Hirata FCFUSP 54
Receptores de hormnios e outros
Marcador Tipo de tumor
Receptor de estrgenos e
progesterona
mama
Catecolaminas e
metablitos
Neuroblastoma, feocromocitoma
Hidroxiprolina Metastase ossea (mama), mieloma
mltiplo
Poliaminas (LCR) crebro, (urina) vrios
28 28
Rosario Hirata FCFUSP 55
Proteinas de membrana e outras
Marcador Tipo de tumor
B2-microglobulina Mieloma mltiplo, linfoma cel.B, LLC,
macroglobulinemia de Waldenstrom
Pepdeo C Insulinoma
Ferritina Heptico, pulmonar, mamrio, leucemia
Imunoglobulinas Mieloma mltiplo
Antgeno associado ao
Melanoma
Melanoma
Antgeno associado ao
pncreas
Pancretico, estmago
Precursor de protrombina Hepatocelular
Tumor associado ao
inibidor de tripsina
Pulmonar, gastrointestinal, ovariano
Rosario Hirata FCFUSP 56
Marcadores Tumorais recomendados
Cancer Type Recommended Tumor Marker
Breast CA15-3 or CA27.29 for monitoring advanced disease.
Ovarian CA125 as a diagnostic aid and monitoring therapy.
Prostate PSA with digital rectal examination (DRE).
% fPSA when PSA is between 4-10 ng/mL and DRE negative.
Germ Cell AFP, hCG and LD for detecting and monitoring testicular tumor.
Colon CEA for monitoring therapy.
Neuroendocrine Urinary Catecolaminas totais (CAT), VMA, HVA for
Pheochromocitoma and Neuroblastoma.
Calcitonin for medullary thyroid carcinoma.
Sturgon. Clin Chem, 48:1115, 2002
29 29
Rosario Hirata FCFUSP 57
Oncogenes e genes supressores
marcadores de risco de cncer
Oncogenes
genes que so reativados
Genes supressores: p53
genes que regulam a diviso celular e a apoptose
Rosario Hirata FCFUSP 58
Oncogenes como marcadores tumorais
Oncogene Funo Produto Tipo de tumor
N-ras mutao Transduo do
sinal
Tirosina kinase LMA,
neuroblastoma
c-myc translocao Regulao da
transcrio
Liga-se ao DNA Linfoma cel. B e
T, pulmonar
c-erb B-2 amplificao Receptor de fator
de crescimento
Tirosina kinase Mama, ovrio,
gastrointestinal
c-abl-bcr translocao Transduo do
sinal
Tirosina kinase LMC
N-myc amplificao Regulao da
transcrio
Liga-se ao DNA Neuroendcrino
30 30
Rosario Hirata FCFUSP 59
Cromossoma Philadelphia (Ph)
- gene de fuso bcr-abl
- protena de fuso BCR-ABL com
atividade tirosina quinase
- falha no controle da proliferao celular
- Leucemia mielide crnica (LMC)
www.ncbi.nlm.nih.gov/disease/
Translocao
recproca
Gene
BCR-ABL
Proteina de fuso
BCR-ABL
Translocao bcr-ab
Rosario Hirata FCFUSP 60
Nashed e cols. J Mol Diag. 5:63, 2003
F8H
translocaes
genes bcr-ab
31 31
Rosario Hirata FCFUSP 61
Genes supressores como marcadores tumorais
Gene supressor Cromossomo Tipo de tumor
DCC 18q21.3 Carcinoma de colon
NF-1 17q11.2 Neurofibromatose
RB 13q14 retinoblastoma
p53 17q Colon, pulmonar e outros
WT 11p13 Tumor de Wilms
BRCA-1 17q21 Cancer de mama
BRCA-2 13q12-13 Cancer de mama
Rosario Hirata FCFUSP 62
P53 P53 P53 P53
P53 um gene supressor de tumor localizado no
brao curto do cromossomo 17
regula a transcrio de outros genes
Delees e mutaes no gene p53 ocorrem na
carcinogenese do cancer de colon
32 32
Rosario Hirata FCFUSP 63
Progresso do cncer de colon
Modelo de Volgestein
Estgios de progresso Genes envolvidos Mecanismo molecular
APC, herdado ou mutao
somtica em 1 alelo e perda de
parte do outro alelo
Epitlio normal
Epitlio hiperproliferativo
Adenoma precoce
Adenoma intermedirio
Adenoma avanado
Carcinoma
Metstase
Perda de funo supressora de
tumor normal das portenas APC
desconhecido
K-rasS2, mutao em 1 alelo
DCC, DCPA (MADH4)
P53
Outros genes ??
Hipometilao em vrios loci
Ativao de oncogene dominante
Perda da funo supressora de tumor
normal da protena p53: controle do
ciclo celular, apoptose e outros
APC - adenomatosis polyposis colon DCC - deleted in colorectal carcinoma
K-rasS2 - Kirsten rat sarcoma 2 viral oncogene P53 - gene da protena p53
Vogelstein B et al. Engl J Med. 319: 525, 1988
Rosario Hirata FCFUSP 64
Cncer hereditario de mama e ovario
Mutaes nos genes BRCA 1 e 2
Genes suppressores de tumor (cromossomo 17)
Mutaes no BRCA-1
cancer de mama herditrio: 50% das mulheres com 50 anos e 85% das
com 70 anos
outros tipos de neoplasias mamrias: 5% das mulheres
Risco de cancer de ovrio
60-70% das mulheres com mutaes do BRCA-1
Cole et al; In: Cancer in Women, Blackwell Science 1998
33 33
Rosario Hirata FCFUSP 65
Bjorge T et al. Br J Cancer.91: 1829, 2004
Mutaes BRCA1 no cncer ovariano
Rosario Hirata FCFUSP 66
Tecnologia de Microarran]os
Identificao de novos
marcadores tumorais
34 34
Rosario Hirata FCFUSP 67
Macgregory PF. Clin Chem. 2002 Aug;48:1170-7
Rosario Hirata FCFUSP 68
Sanchez-Carbayo M. Clin Chem. 2003 49:23-31
Use of high-throughput DNA microarrays to identify biomarkers for bladder cancer
35 35
Rosario Hirata FCFUSP 69
Haab et al. Genome Biology 2000;1:1-22
Label all Proteins in Mixture
Website:www.acdclab.org
Analise de Protemica
Protein array now commercially
available by BD Biosciences (2002)