MANUAL DE

OBESIDAD PARA
FARMACÉUTICOS:
DIETÉTICA Y
FARMACOLOGÍA
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 Autores

Castillo Talavera, Antonio. Farmacéutico de Oficina de Farmacia. Miembro

de la Vocalía de Alimentación del COFM.

Gallardo Gallardo, Manuela. Farmacéutica de Oficina de Farmacia.

Miembro de la Vocalía de Alimentación del COFM.

García de Gregorio, Gema. Farmacéutica de Oficina de Farmacia. Miembro

de la Vocalía de Alimentación del COFM.

Moreno Alonso, Manuel. Farmacéutico Analista Clínico. Miembro de la

Vocalía de Alimentación del COFM.

Víctor Martín, Francisco Javier. Farmacéutico de Oficina de Farmacia.

Miembro de la Vocalía de Alimentación del COFM.

Apéndice 2: Alimentos destinados a ser utilizados en una dieta de bajo valor

energético para la reducción de peso. Normativa.

Fernández Aguado, Carmen. Farmacéutica. Técnico Superior de Salud

Pública de la Comunidad Autónoma de Madrid.
Gómez Cores, Juan Manuel. Farmacéutico. Técnico Superior de Salud
Pública de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Apéndice 3: Consejo nutricional del farmacéutico desde el punto de vista legal

Avilés Muñoz, Mariano. Abogado. Presidente de ASEDEF (Asociación

Española de Derecho Farmacéutico)
Rivero Ortega, Gloria. Abogado. Vicepresidenta de ASEDEF.

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4
 Agradecimientos

Los autores deseamos agradecer a Mercedes González Gomis, Vocal

de Alimentación del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid, su apoyo y
su esfuerzo e interés constante para que este “Manual de Obesidad: Dietética
y Farmacología”, haya salido adelante.

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6
 Presentación

Cerca del 15% de la población española es obesa y 38% tiene

sobrepeso. La obesidad en una persona adulta ha sido relacionada con la
diabetes tipo II, la hipertensión, la hipercolesterolemia, ciertas enfermedades
digestivas y algunos cánceres. En el niño se ha asociado, además de con las
dos primeras con alteraciones psicosociales y emocionales, enfermedades
respiratorias y trastornos ortopédicos. No es de extrañar, por tanto, que la
OMS haya declarado “la obesidad como la epidemia del siglo XXI”. Sólo en
EEUU causa alrededor de 300.000 muertes anuales, y en nuestro país supone
el 6.9% del gasto sanitario.

Es lógico pensar que actuaciones orientadas a prevenir la obesidad,

además de fomentar el peso adecuado en toda la población, contribuyen a
disminuir la proporción, de personas con obesidad muy importante o
manifiesta, al mínimo nivel posible.

Estamos pues ante una realidad en la que el farmacéutico de oficina

de farmacia puede intervenir de manera fundamental en todos los aspectos
relacionados con la prevención, el tratamiento y el seguimiento de la persona
con obesidad, en coordinación con el equipo de atención primaria.

Publicaciones como este Manual de obesidad: dietética y

farmacología, contribuyen a enriquecer los conocimientos del farmacéutico
sobre medicamentos, alimentación y nutrición para convertirlo en un
elemento clave en la asistencia al individuo obeso.

Asistencia que puede orientarse no solo en la divulgación de

información sobre los tratamientos prescritos para el control de peso y sobre
el uso inadecuado de productos laxantes y diuréticos en terapias de
adelgazamiento, sino también en el consejo alimenticio y de estilos de vida
saludables.

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 No cabe duda que trabajos como éste favorecen el desarrollo
práctico, firme y decidido de la figura del farmacéutico de oficina de farmacia
como educador sanitario, por lo que desde aquí felicito a los autores de esta
valiosa iniciativa.

José Enrique Hours Pérez

Presidente del Colegio Oficial de Farmacéuticos
de Madrid

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 Prólogo

La década de los años 80 ha dejado una impronta social muy

relevante, nos referimos a la “cultura de la imagen” o el “culto al cuerpo”;
durante este periodo de tiempo en las sociedades más ricas de nuestro
planeta aumenta la obesidad y, simultáneamente, se rinde culto a la
delgadez. La obesidad se ha convertido en uno de los problemas socio-
sanitarios de mayor envergadura en los países desarrollados, en los albores
del siglo XXI, con graves implicaciones socioeconómicas.

En el momento actual se considera un fenómeno relacionado con la

sociedad de consumo, aumentando claramente el número de personas
afectas, y se relaciona esta circunstancia con los cambios en los hábitos de
vida. El sedentarismo desarrollado en las tareas de la vida cotidiana (el uso
de los aparatos electrodomésticos, el mando a distancia, el automóvil, etc.) y
la continua oferta desde la industria alimentaria de alimentos ricos en calorías
vacías han modificado nuestro mapa de la “población obesa”.

Estamos ante la enfermedad metabólica más prevalente en los países

desarrollados y en los que están en vía de desarrollo. Este hecho hace que se
acuñe el término de epidemia del siglo XXI en su definición y que sea
reconocida como una enfermedad social. Es, por tanto, un tema con
importante calado en nuestra sociedad, que se asienta sobre unos datos
epidemiológicos de gran relevancia.

En 1926, D. Gregorio Marañón publicaba en uno de sus libros titulado

“Gordos y flacos” la siguiente reflexión: “La palabra gordo resume multitud de
conceptos de herencia, de costumbres, de carácter, de modalidades de la
sensibilidad y de la inteligencia”. Siguiendo en esta línea de pensamiento que
reconoce la multiplicidad de factores responsables de la obesidad, y a la luz
de los hallazgos de los últimos diez años, en relación con su etiopatogenia,
ante la obesidad no cabe mantener una visión simplista del problema

9
entendiéndola como el resultado de la “glotonería” y “falta de fuerza de
voluntad” de algunos individuos, ya que esta forma de percibir la obesidad
por parte de profesionales de la medicina, la población general e incluso los
responsables de salud pública supone una importante barrera que dificulta el
tratamiento.

La obesidad debe ser entendida como una enfermedad crónica, como

propone la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), de
forma semejante a la diabetes mellitus tipo 2 o a la hipertensión arterial. Así
mismo creemos que sería conveniente, como propone esta sociedad,
comenzar a denominarla “obesidad esencial”.

En su desarrollo estarían implicados unos factores genéticos

predisponentes y unos factores ambientales que son determinantes del
momento de inicio de la enfermedad y de su magnitud.

Este cambio en la percepción del problema nos ha parecido esencial

en le desarrollo de un MANUAL que atraiga a todos los clínicos implicados en
la atención de estos pacientes. Una adecuada motivación, alejando el
fantasma de la frustación y la pérdida de tiempo invertido en el cuidado y la
mejoría de los obesos, permitirá mejores resultados si se entiende la obesidad
como una enfermedad crónica.

Por todo esto nos ha parecido muy interesante la iniciativa promovida

por el Colegio de Farmacéuticos de Madrid de publicar el Manual de obesidad
para farmacéuticos en el cual se revisan de forma clara y exhaustiva los
aspectos fundamentales de esta enfermedad, insistiendo particularmente en
la Dietética y en la Farmacología, pilares fundamentales en el tratamiento de
esta enfermedad.

Decíamos al principio que la obesidad está adquiriendo desde el

punto de vista epidemiológico características de epidemia, por lo que cuanto
más sepamos de una enfermedad mejor podremos controlarla. Además aquí
“hay tajo para todos los profesionales” desde su plataforma así como otros
colectivos: maestros, periodistas, educadores, asociaciones de padres,

10
Administración, etc, para crear el clima necesario de la prevención de la
obesidad. Es necesario delimitar perfectamente el lugar que cada uno ocupa
en esta actividad, como queda expresado en los apéndices I y II, en los que
se recogen las normativas sobre fórmulas magistrales y sobre los diferentes
aspectos legales que conlleva el tratamiento de esta enfermedad, para evitar
intrusimos profesionales y apología de diferentes dietas y tratamientos sin
contenido científico.

Vamos a luchar contra esta enfermedad, la más frecuente desde el

punto de vista metabólico con herramientas adecuadas como son la
información pertinente y el esfuerzo común para mejorar la salud de nuestros
pacientes en los años venideros.

Basilio Moreno Esteban

Presidente de la SEEDO

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12
 Indice
Obesidad. Concepto y clasificación..............................................................15
La obesidad: una epidemia de hoy.................................................................17
Conceptos necesarios para entender la obesidad...........................................19
Definición y cuantificación de la obesidad....................................................24
Medidas antropométricas...............................................................................25
Clasificación de la obesidad...........................................................................31
Epidemiología................................................................................................33
Etapas de la vida vulnerables para la aparición de la obesidad......................38
Morbi-mortalidad y costes asociados a la obesidad.......................................39

Obesidad infantil............................................................................................41
Obesidad en el embarazo...............................................................................43
Obesidad infantil............................................................................................48
Prevención de la obesidad en el adulto durante el embarazo y la infancia...61

Complicaciones derivadas de la obesidad...................................................63

Trastornos metabólicos. Diabetes y riesgo cardiovascular. Hipertensión.....66
Otras complicaciones.....................................................................................72
La obesidad puede acelerar el envejecimiento...............................................81

Estrategias dietéticas. Hábitos saludables...................................................85

Dieta equilibrada............................................................................................87
Hábitos de vida saludables. Ejercicio físico.................................................106

Tratamiento farmacológico.........................................................................111
Fármacos que reducen la ingesta de alimentos (anorexígenos)...................115
Fármacos que actúan inhibiendo la absorción de nutrientes........................121
Fármacos que aumentan el consumo energético..........................................124
Obesidad mórbida. Cuando el tratamiento dietético y farmacológico no
consigue resultados......................................................................................126

13
Consejos desde la farmacia.........................................................................129
Consejos para una alimentación que ayude a prevenir y reducir el
sobrepeso......................................................................................................131
Otros consejos generales y conclusiones.....................................................133

Apéndice I. Fórmulas magistrales para adelgazar. Normativa...............137

Regulación de las fórmulas magistrales antiobesidad. Orden 14-2-97........140
Fórmulas magistrales antiobesidad con plantas medicinales.......................142
Otras posibles fórmulas magistrales antiobesidad.......................................142

Apéndice II. Alimentos destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor

energético para reducción de peso. Normativa..................145
Composición................................................................................................148
Etiquetado....................................................................................................155
Comercialización y publicidad.....................................................................157
Legislación...................................................................................................159

Apéndice III. Consejo nutricional del farmacéutico desde el punto de

vista legal............................................................................161
Antecedentes y legislación Europea, Estatal y Comunidad de Madrid.......163
Información terapéutica: papel del farmacéutico.........................................171
Consejo Nutricional.....................................................................................175

Bibliografía...................................................................................................179

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 CAPITULO 1

OBESIDAD.
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN.

15
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OBESIDAD. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN.

La obesidad: una epidemia de hoy.

Conceptos necesarios para entender la obesidad.
Definición y cuantificación de la obesidad.
Medidas antropométricas.
Clasificación de la obesidad.
Epidemiología.
Etapas de la vida vulnerables para la aparición de la obesidad.
Morbi-mortalidad y costes asociados a la obesidad.

LA OBESIDAD: UNA EPIDEMIA DE HOY.

Las dos últimas décadas del siglo xx han estado marcadas

fundamentalmente en las sociedades más ricas del mundo por “el culto al
cuerpo”. Sin embargo, y simultáneamente a este “culto a la delgadez”, se
ha observado un considerable aumento en el número de personas obesas.

Hoy día, la obesidad se considera un fenómeno inducido por la

sociedad de consumo e íntimamente relacionado con los continuos cambios
en los hábitos de vida, cada día menos saludables, y que están interfiriendo
de tal manera que se podría considerar uno de los problemas sociosanitarios
y socioeconómicos más preocupante de los países desarrollados.

Es muy difícil simplificar el problema, pero sin lugar a dudas en la

base de la obesidad y como causas principales destacan el sedentarismo,
nuestras tareas diarias cada vez requieren menos esfuerzo (coche, mando a
distancia, electrodomésticos, compra por internet...) y los cambios en la
conducta alimentaria que se traducen en comer en exceso y sobre todo
mal, se sigue una dieta, por lo general, desequilibrada.

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 Hoy día el concepto de obesidad está cambiando. Son múltiples los
factores responsables de la obesidad, por lo que ya no vale mantener la idea
simplista de hace unos años, en el que el obeso era una persona “glotona” y
que no tenía fuerza de voluntad para dejar de comer un poco, hacer ejercicio
y seguir la dieta hipocalórica recomendada, la cual no era más que una
fotocopia que el médico había sacado del cajón y se la daba a todo aquel que
quería adelgazar. Además, si volvía a la consulta sin haber adelgazado un
gramo, la reprimenda que se llevaba era bastante considerable. Esta forma
de percibir la obesidad por la población general y por los profesionales de la
salud era el motivo de las enormes dificultades del tratamiento y del altísimo
número de abandonos.

Ahora todo esto está cambiando, pues se conoce mucho más de la

obesidad debido a los avances científicos, principalmente en los aspectos
genéticos y de la fisiopatología del tejido adiposo. Se han empezado a
cambiar conceptos, por ejemplo el de “peso ideal” por “peso saludable”
que sería el peso asociado a una menor morbilidad, o el concepto de la “alta
rentabilidad metabólica de las pérdidas de peso moderadas” frente a
la antigua idea de “adelgazar cuanto antes y lo máximo posible”. Pero
quizás el paso más importante, haya sido el de entenderla como
ENFERMEDAD CRÓNICA y SOCIAL, como lo puede ser la hipertensión o la
diabetes, que cada paciente ES INDIVIDUAL y hay que estudiar caso por
caso, pues todos somos distintos, y las necesidades energéticas de unos y
otros no son iguales, y los alimentos que gustan a unos y otros no son los
mismos, que el mejor tratamiento es la PREVENCIÓN desde la infancia, y por
supuesto, el intento de cambiar los erróneos hábitos de vida por aquellos
HABITOS MÁS SALUDABLES como la dieta equilibrada, el ejercicio...

Este cambio de enfoque es esencial en todos los sanitarios que

trabajan con obesos, y principalmente los farmacéuticos, con muchísimo que
aportar sobre el consejo y seguimiento del obeso, para alejar del enfermo la
frustración, el desánimo y mejorando día a día los resultados de tratamiento.

Además, no se debe olvidar que la obesidad es la única enfermedad

en la que el tratamiento recae exclusivamente sobre el paciente, sin ningún

18
tipo de ayuda suplementaria (salvo excepciones, porque principalmente es
dietético), por lo que el apoyo psicológico del farmacéutico y el médico juega
un papel fundamental.

Pero aún queda mucho por hacer, pues la obesidad sigue planteando
el reto de encontrar estrategias preventivas y terapéuticas más eficaces, lo
que conlleva una mayor profundización en el conocimiento de los factores
que la originan (genéticos, fisiológicos, biológicos...), de los tratamientos
farmacológicos y dietéticos, de los hábitos de vida más saludables y
adecuados... Con todo ello, la obesidad sigue siendo considerada la
enfermedad metabólica más prevalente en los países desarrollados, de aquí
su nombre de “una epidemia de hoy”, pues sus datos epidemiológicos son
cada día mas preocupantes.

CONCEPTOS NECESARIOS PARA ENTENDER LA OBESIDAD.

¿Cómo se obtiene la energía?

El cuerpo humano es una máquina que necesita un aporte constante

de energía. Esta se recibe del exterior mediante los alimentos, que tras su
digestión se transforman en los principios inmediatos: hidratos de carbono
(HC), proteínas y lípidos. Toda la energía que un organismo animal necesita
se obtiene de la oxidación de los principios inmediatos que se encuentran en
los alimentos. El organismo, principalmente, “quema” primero los HC para
obtener la energía, luego las proteínas y por último los lípidos. El exceso de
principios inmediatos se reserva y almacena, en su mayor parte, en forma de
grasa (tejido adiposo).

El metabolismo basal es el resultado de la suma de las actividades

metabólicas de todas las células de nuestro organismo: latidos del corazón,
formación de jugos y hormonas, recambio celular... El ser vivo necesita un
determinado consumo de calorías para mantener el organismo en condiciones
óptimas. Por tanto, el metabolismo basal es la energía mínima necesaria para
el correcto funcionamiento del cuerpo humano. Se mide (aunque es

19
complicado) en un reposo físico y psicológico completo, en ayunas de 12
horas y a una temperatura ambiente de 20º.

Se define como metabolismo energético total al consumo

producido por el metabolismo basal, el gasto energético derivado del ejercicio
físico (trabajo, movimientos del cuerpo, deporte...) y la termogénesis, que
incluye el gasto de energía que produce los alimentos al ser digeridos,
absorbidos y utilizados.

Según estos términos, y de una forma muy simplista, podríamos decir

que la “obesidad no es más que matemáticas”, pues todo depende de un
adecuado balance energético. Por ejemplo: si un ser humano, contando su
metabolismo basal, su trabajo, su deporte, su termogénesis... necesita
diariamente 2500 Kcal y sigue unos hábitos alimenticios de 3500 Kcal, esta
persona tiende a coger peso pues ese exceso de 1000 Kcal diarias se irán
acumulando en su organismo en el tejido adiposo. Por el contrario, si es una
persona que necesita perder peso, si adquiere una dieta hipocalórica de 2000
Kcal obligará a su organismo a movilizar sus reservas para adquirir esas 500
Kcal que le faltan, con lo que poco a poco irá perdiendo peso.

Es importante tener claro que lo último que el organismo pone en

juego es el tejido adiposo, por eso, al comenzar una dieta, es muy fácil
perder peso, dado que lo primero que se va a eliminar son líquidos y masa
muscular (proteínas). Esto trae consigo el llamado fenómeno “YO-YO”: se
comienza una dieta en la que rápidamente se reduce peso por la pérdida de
líquidos y proteínas; se deja la dieta y se vuelve a comer lo de siempre, pero
el organismo no solo no recupera el peso inicial sino que lo aumenta, se
vuelve a comenzar otra dieta hipocalórica, se abandona y vuelta a empezar,
se recupera más peso del original creando así un círculo vicioso de
consecuencias imprevisibles. Es, por tanto, muy importante transmitir que el
éxito está en la constancia, la meta es a largo plazo, si se instaura una dieta
hipocalórica y aunque cada vez costará más reducir peso, este será efectivo,
pues se comienzan a movilizar las reservas del tejido adiposo. Igualmente, es
importante la instauración de una conducta alimentaria adecuada que
asegure que la pérdida de peso conseguida sea mantenida.

20
 El éxito en la pérdida de peso estriba en que esta sea gradual y definitiva.

No es suficiente un periodo a dieta, es necesario un cambio en la conducta

alimentaria para evitar que el peso se recupere con el tiempo.

Conceptos sobre la ingesta alimentaria.

La ingesta alimentaria se define como el acto de comer e ingerir

alimentos sólidos y líquidos ya sea de forma voluntaria (dependiente de la
corteza cerebral) o involuntaria (modulada por procesos neurobiológicos
como el apetito, el hambre y la saciedad).

La regulación de los diferentes mecanismos que afectan a la ingesta

alimentaria se realizan en el hipotálamo. En el hipotálamo existen dos
centros, uno a nivel lateral que es el “centro del hambre” y otro a nivel
ventromedial que es el “centro de la saciedad”. El “centro del hambre” es de
naturaleza dopaminérgica y nor-adrenérgica mientras que el “centro de la
saciedad” es de naturaleza serotoninérgica. Entre ellos, normalmente, existe
un “feed-back”, pues la activación de uno inhibe al otro.

El hambre es un estado de alerta en relación con la necesidad global

biológica de nutrientes energéticos, mientras que el apetito es la necesidad
para ingerir selectivamente un alimento específico a través de mecanismos
psicosensoriales y culturales. La presencia del alimento y su sabor son
determinantes en la provocación del estímulo.

Plenitud es el proceso que provoca la finalización de una comida,

mientras que saciedad hace más referencia a la inhibición del hambre;
pero ambas son consecuencia de una distensión gástrica. La capacidad de los
alimentos de producir saciedad está en relación con su composición y el
aporte calórico que producen.

21
 Tejido adiposo blanco y tejido adiposo marrón.

El tejido adiposo blanco tiene como función principal el

almacenamiento de energía en forma de lípidos, fundamentalmente
triglicéridos. Los lípidos constituyen la forma más eficiente de almacenar
energía, ya que proporcionan la mayor cantidad de calorías por gramo, y por
ello, el adipocito blanco al almacenar energía en su forma mas concentrada,
es una de las células más eficientes del organismo, desde el punto de vista
energético.

El tejido adiposo marrón esta íntimamente relacionado con la

termogénesis de los animales homeotermos, es decir, aquellos que
mantiene su temperatura corporal frente al medio ambiente. La termogénesis
tiene varios componentes:

La termogénesis obligatoria (asociada a reacciones metabólicas

esenciales) que constituye el metabolismo basal y es regulada por las
hormonas tiroideas.

La termogénesis adaptativa, que es la respuesta a la exposición al

frío o a una dieta hipocalórica y se produce principalmente en tejido
adiposo marrón y en músculo.

Este tejido se localiza, a diferencia del blanco, recubriendo la mayoría

de los órganos vitales como corazón y riñón y las grandes vías circulatorias.

Tejido adiposo blanco: almacenamiento de energía en forma de lípidos.

Tejido adiposo marrón: termogénesis

22
 ¿Qué es la leptina?

La leptina o “proteína OB”, es una hormona de reciente

descubrimiento y que ha suscitado una considerable expectación en el mundo
científico, y más concretamente en la investigación de la obesidad. Esta
hormona es secretada por los adipocitos del tejido adiposo blanco, circula en
sangre unida a proteínas de trasporte y actúa en la red neural hipotalámica
regulando el apetito y el balance energético.

Es una hormona lipostática que informa al cerebro del estado de los

almacenes de energía en el tejido adiposo, y provoca cambios en el apetito y
en el gasto energético. Es un eslabón de comunicación entre el tejido adiposo
y el cerebro, desempeñando un papel fundamental en el control de los
depósitos grasos corporales mediante una coordinada regulación del apetito,
el metabolismo, del balance energético y del sistema central autónomo.

Hay claras evidencias de que la leptina actúa a nivel central

reduciendo el peso corporal, pero aún no está claro este mecanismo de
acción por el que el sistema nervioso central regula el metabolismo periférico
a diferentes concentraciones de leptina circulante. Según varias
investigaciones, el aumento de leptina induce la oxidación de los ácidos
grasos y una reducción de la masa adiposa, por el contrario, una deficiencia
de leptina, induce un incremento en el depósito de la masa grasa. Pero en
ocasiones se ha observado un aumento de la concentración plasmática de
leptina en pacientes obesos, lo que sugiere que algunos tipos de obesidad
humana no se deben a una deficiencia de leptina, sino a un fenómeno de
RESISTENCIA a la acción de esta hormona.

Ya hay ensayos clínicos de tratamientos para la obesidad con leptina.

Los datos preliminares muestran que un tratamiento diario con leptina es
seguro y produce una pequeña pero significativa pérdida de peso en
comparación con los placebos. Pero aun queda mucho por hacer,
principalmente en el estudio de los receptores de leptina en el sistema
nervioso central y en el trasporte de leptina a través de la barrera

23
hematoencefálica, pues en estos puntos será donde puedan actuar futuros
fármacos.

DEFINICIÓN Y CUANTIFICACION DE LA OBESIDAD.

La obesidad, se define como un exceso de grasa corporal o tejido

adiposo que origina un aumento de peso corporal con respecto a lo que
correspondería según talla, sexo y edad. Es importante llamar la atención
sobre este concepto, en la obesidad existe un incremento del peso motivado
por un exceso de tejido adiposo. Puede suceder que dos individuos de la
misma talla, edad y sexo con el mismo peso, uno tenga exceso de tejido
adiposo y sea obeso y el otro no, pues lo que tiene es una masa muscular
más desarrollada (el tejido muscular pesa más que el adiposo) y no ser
obeso.

Por todo ello no es fácil de definir y cuantificar la obesidad, no

obstante se han descrito distintos índices para intentar determinarla:

Índice de Broca: es el más sencillo. El peso teórico

(PT) se obtendría de restar la talla (T) al valor 100:

PT=T-100

pero es sólo orientativo en personas que midan entre 160-180 cm y erróneo

para otras tallas.

Fórmula de la Metropolitan Life Insurance

Company: se ha utilizado durante muchos años y nos da un valor
aproximado del peso ideal, aunque no es adecuado para tallas muy altas y
muy bajas; además hipervalora ligeramente el peso de las mujeres:

Peso ideal=(T[cm]-150) x 0.75+50

24
 Otros investigadores idearon fórmulas incluyendo distintos factores
como la edad, estructura general, actividad física... El sexo no se suele
introducir en las fórmulas pero sí se suelen diferenciar en las tablas entre
hombres y mujeres.

Estas fórmulas dan un valor teórico para el peso corporal de un

determinado individuo. El grado de obesidad se establece con la diferencia
entre el peso real del individuo y el peso teórico calculado, expresados en
tantos por ciento. De forma general y para estas fórmulas se establece que
un porcentaje superior al 20% es signo de obesidad y un porcentaje entre el
10-20% de sobrepeso.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE LA OBESIDAD.

Existen multitud de técnicas para determinar de forma exacta la grasa

y la composición corporal, pero son de uso hospitalario y de elevada
complejidad y coste, por lo que no nos detendremos en ellas: destaca la
Antropometría, Densitometría, Ultrasonidos, Absorción de doble fotón,
Resonancia Magnética, etc.

En este manual, desde un criterio puramente clínico, se van a

desarrollar una serie de métodos sencillos para establecer el grado de
obesidad. Para ello se emplearán las medidas antropométricas. Estas medidas
son, frecuentemente, el primer paso en la valoración nutricional de todo
individuo y muy sencillas de llevar a cabo. No obstante se debe extremar la
precaución al realizar las medidas, pues podrían resultar muy inexactas
debido errores secundarios a técnicas inadecuadas: lectura errónea de los
datos o utilización de instrumentos mal calibrados.

25
 Entre las distintas medidas destacan:

• Indice de masa corporal (IMC o Indice de Quetelet)

Se define como el cociente que resulta de dividir el peso (en

kg) por el cuadrado de la talla (en cm):

IMC= P / T2

El peso debe medirse en ropa interior y sin zapatos, en balanza

electrónica o de balancín, la cual debe poseer intervalos mínimos de 100 en
100 gramos. Sería deseable que se hiciera con la vejiga y el recto evacuados.

La talla debe medirse con la cabeza alineada siguiendo la línea del

trago, sin zapatos y en las mismas condiciones ambientales que el peso.

Hoy día es el método de referencia como parámetro de la obesidad

en todos los estudios clínicos, pues es sencillo de realizar y bastante exacto.
Además, es el método actualmente utilizado para clasificar la obesidad en el
mundo entero como se verá más adelante.

• Tablas de Peso y Altura

La relación del peso corporal con el sexo, edad y altura (tablas

adjuntas) es un parámetro útil en la valoración antropométrica.

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 PESO (KG) PARA ESTATURA(CM) HOMRES
Talla Percentil Grupos de edad
(cm) 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
157 50 59.8 64.9 65.8 67.6 65.8 65.8
15 46.9 50.1 52.9 54.3 52.0 53.4
5 39.1 41.9 45.1 46.0 44.2 46.0
160 50 62.1 66.7 68.1 69.9 67.6 67.6
15 49.2 52.0 55.2 56.6 53.8 55.2
5 41.4 43.7 47.4 48.3 46.0 47.8
163 50 64.4 69.0 70.4 71.8 70.4 69.5
15 51.5 54.3 57.5 58.4 56.6 57.0
5 43.7 46.0 49.7 50.1 48.8 49.7
165 50 66.7 71.8 72.7 73.6 72.7 71.8
15 53.8 57.0 59.8 60.3 58.9 59.3
5 46.0 48.8 52.0 52.0 51.1 52.0
168 50 69.0 73.6 75.0 75.4 75.0 73.6
15 56.1 58.9 62.1 62.1 61.2 61.2
5 48.3 50.6 54.3 53.8 53.4 53.8
170 50 70.8 75.9 77.7 77.7 77.3 75.4
15 58.0 61.2 64.9 64.4 63.5 63.0
5 50.1 52.9 57.0 56.1 55.7 55.7
173 50 73.1 78.2 80.0 79.6 79.6 77.7
15 60.3 63.5 67.2 66.2 65.8 65.3
5 52.4 55.2 59.3 58.0 58.0 58.0
175 50 75.4 80.0 82.3 81.4 81.9 79.6
15 62.6 65.3 69.5 68.0 68.0 67.2
5 54.7 57.0 61.6 59.8 60.3 59.8
178 50 77.3 82.3 84.6 83.7 84.2 81.4
15 64.4 67.6 71.8 70.4 70.4 69.0
5 56.6 59.3 63.9 62.1 62.6 61.6
180 50 79.6 84.6 87.4 86.0 86.9 83.7
15 66.7 69.9 74.5 72.7 76.1 71.3
5 58.9 61.6 66.7 64.4 65.3 63.9
183 50 81.9 86.9 89.2 87.9 88.8 85.6
15 69.0 72.2 76.4 74.5 75.0 73.1
5 61.2 63.9 68.5 66.2 67.2 65.8
185 50 84.2 89.2 92.0 90.2 90.6 87.4
15 71.3 74.5 79.1 76.8 76.8 75.0
5 63.5 66.2 71.3 68.5 69.0 67.6
188 50 86.5 91.5 94.3 92.0 93.4 89.2
15 736 76.8 81.4 78.7 79.6 76.8
5 65.8 68.5 73.6 70.4 71.8 69.5
Extraído Guía práctica para realizar medidas antropométricas. Abbot.

27
 PESO (KG) PARA ESTATURA(CM) MUJERES
Talla Percentil Grupos de edad
(cm) 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
145 50 52.4 54.3 57.5 59.3 60.7 59.8
15 39.1 39.1 40.9 43.2 44.6 46.0
5 31.3 29.9 30.8 33.6 35.4 37.7
147 50 53.8 55.7 59.3 61.2 62.6 61.6
15 40.5 40.5 42.8 45.1 46.5 47.8
5 32.7 31.3 32.7 35.4 37.3 39.5
150 50 55.2 57.5 61.2 62.6 64.4 63.0
15 41.9 42.3 44.6 46.5 48.3 49.2
5 34.0 33.1 34.5 36.8 39.1 40.9
152 50 56.6 58.9 63.0 64.4 65.8 64.4
15 43.2 43.7 46.5 48.3 49.7 50.6
5 35.4 34.5 36.3 38.6 40.5 42.3
155 50 58.0 60.7 64.9 65.8 67.6 66.2
15 44.6 45.5 48.3 49.7 51.5 52.4
5 36.8 36.3 38.2 40.0 42.3 44.2
157 50 59.3 62.6 66.2 67.6 69.0 67.6
15 46.0 47.4 49.7 51.5 52.9 53.8
5 38.2 38.2 39.6 41.9 43.7 45.5
160 50 60.7 63.9 68.0 69.0 70.4 69.5
15 47.4 48.8 51.5 52.9 54.3 55.7
5 39.6 39.6 41.4 43.2 45.0 47.5
162 50 62.1 65.3 69.9 70.8 72.2 70.8
15 48.8 50.1 53.4 54.7 56.1 57.0
5 40.9 40.9 43.2 45.0 46.9 48.8
165 50 63.5 67.2 71.8 71.7 73.6 72.7
15 50.1 62.0 55.2 56.6 57.5 59.0
5 42.3 42.8 45.1 47.0 48.3 50.6
168 50 64.9 69.0 73.1 74.1 75.4 74.1
15 51.5 53.8 56.6 58.0 59.3 60.3
5 43.7 44.6 46.5 48.3 50.1 52.0
170 50 66.2 60.4 75.0 75.9 76.8 75.9
15 52.9 55.2 58.4 59.8 60.7 62.1
5 45.1 46.0 48.3 50.1 51.5 53.8
173 50 67.6 72.2 76.8 77.3 78.7 77.7
15 54.3 57.0 60.3 61.2 62.6 63.9
5 46.5 47.8 50.1 51.5 53.4 55.7
Extraído Guía práctica para realizar medidas antropométricas. Abbot

28
 Se considera desnutrición a cifras de percentiles inferiores a 5.
Pérdidas cercanas al 10% y de forma reciente indican déficit proteico-
energético.
Individuos de buena salud se encuentran cercanos al percentil 15.

• Medida de la Circunferencia del Brazo.

-Localización del punto medio del brazo: Esta

localización debe realizarse de manera que sea reproducible en numerosas
ocasiones. El material necesario será una cinta métrica de material no
deformable.

Se debe colocar el brazo del paciente pegado a su cuerpo con la

palma de la mano hacia arriba y formando un ángulo de 90º con el
antebrazo. Acto seguido, se coloca la cinta métrica por la parte posterior del
brazo, verticalmente entre el acromión de la escápula y el olecranón del codo.
El punto medio se encuentra a la mitad de la distancia entre estos dos puntos
de referencia. Es importante marcar el punto medio cuidadosamente.

-Medida de la circunferencia del brazo (CB): Para la

medida, el paciente deberá estirar el brazo pegado a lo largo de su cuerpo, a
continuación se rodea el brazo con la cinta métrica a la altura del punto
medio sin efectuar excesiva presión. Se realizaran un mínimo de tres medidas
a partir de las cuales se obtendrá la media, considerada la más exacta a la
circunferencia del brazo.
Esta medida se comparará con la tabla de referencia siguiente:
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CM) HOMBRES CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CM) MUJERES
EDAD PERCENTIL EDAD PERCENTIL
AÑOS 50 15 5 AÑOS 50 15 5
18-24 30.7 27.6 25.7 18-24 26.4 23.5 22.1
25-34 32.0 28.9 27.0 25-34 27.8 24.8 23.3
25-44 32.7 29.5 27.8 35-44 29.2 25.8 24.1
45-54 32.0 28.9 26.7 45-54 30.3 26.6 24.3
55-64 31.7 28.2 25.6 55-64 30.2 26.1 23.9
65-74 30.7 27.3 25.3 65-74 29.9 26.2 23.8
Extraído Guía práctica para realizar medidas antropométricas. Abbot

29
 En algunas ocasiones también se utilizan:

La circunferencia de la cintura: se mide a la altura del punto

medio entre la ultima costilla y la cresta iliaca con el paciente en
bipedestación y espiración. Las medidas en la edad adulta por encima de 88
en mujeres y 102 en hombres implican riesgo cardiovascular. Es una medida
sencilla y práctica que ha postergado a las otras circunferencias.

La circunferencia de la cadera: se mide alrededor de las nalgas a

la altura de la sínfisis del pubis.

La circunferencia del muslo: igual que la del brazo, pero se mide

primero el punto medio del muslo (punto medio entre el pliegue inguinal y la
rodilla).

El cociente entre la circunferencia de la cintura y de la cadera es

fundamental para clasificar la obesidad en “abdominal (androide)” o “glúteo-
femoral (ginoide)”.

Cociente Cintura/Cadera Hombre Mujer

Obesidad abdominal >1.0 >0.9
Obesidad glúteo-femoral <1.0 <0.9
Extraído. Obesidad la epidemia del siglo XXI. B. Moreno, S. Monereo, J. Alvarez. Diaz de Santos. 2ª ed

• Pliegue cutáneo del tríceps.

Una gran proporción de tejido adiposo se localiza debajo de la piel

(pliegue de grasa), por lo que un criterio para medir la obesidad puede ser la
medida de estos pliegues en distintas partes del cuerpo: tricipital, bicipital,
subescapular, abdominal, muslo y pantorrilla. Estas medidas se realizan en
milímetros y para ello se utilizan los plicómetros de presión constante
tipo Lange, Holtain, Mc Graw o Ross. Existen tablas de medidas de estos
pliegues divididas en percentiles para los diversos grupos de edad y sexo.

30
 Destaca el pliegue tricipital (tríceps) que mide la grasa
subcutánea en la cara posterior del brazo.
La medida se realizará en el punto medio, previamente marcado
(punto medio entre el acromión y el olecranón), situado en la parte posterior
del brazo que estará extendido a lo largo del cuerpo. A continuación, se
tomará un “pellizco” que incluya piel y tejido subcutáneo, de
aproximadamente 1 cm y que quede excluido el tejido muscular. Se toma la
medida con el plicómetro. Igualmente se deben realizar al menos tres
medidas y realizar la media. El valor obtenido se cotejará con los valores de
las tablas de referencia siguiente.

PLIEGUE CUTÁNEO TRICEPS (MM) HOMBRES PLIEGUE CUTÁNEO TRICEPS (CM) MUJERES
EDAD PERCENTIL EDAD PERCENTIL
AÑOS 50 15 5 AÑOS 50 15 5
18-24 9.5 6.0 4.0 18-24 18.0 12.0 9.4
25-34 12.0 6.0 4.5 25-34 21.0 13.5 10.5
35-44 12.0 7.0 5.0 35-44 23.0 16.0 12.0
45-54 11.0 7.0 5.0 45-54 25.0 17.0 13.0
55-64 11.0 6.5 5.0 55-64 25.0 16.0 11.0
65-74 11.0 6.5 4.5 65-74 23.0 16.0 11.5
Extraído Guía práctica para realizar medidas antropométricas. Abbot

Sin embargo, hoy en día, con el IMC y con la medida de la

circunferencia de la cintura, es suficiente para establecer estudios y
valoraciones clínicas adecuadas.

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD.

Existen principalmente dos formas de clasificar la obesidad:

Según la distribución de la grasa corporal.

En la obesidad existen patrones claros de distribución del tejido

adiposo lo que permite realizar una clasificación en:

31
 • Obesidad androide o central o abdominal:

Se caracteriza por el acumulo de grasa en cara, tórax y

abdomen (en forma de manzana). Este tipo de obesidad se asocia a un
mayor riesgo de dislipemias, diabetes, enfermedad cardiovascular y de
mortalidad en general.

• Obesidad ginoide o glúteo-femoral o periférica:

Se caracteriza por el acumulo de grasa en la cadera y muslos (en

forma de pera). Este tipo de obesidad se relaciona con problemas de retorno
venoso en extremidades inferiores (varices) y artrosis de rodilla (gonartrosis).

• Obesidad de distribución homogénea:

Es aquella en la que el exceso de grasa no predomina en ninguna

zona anatómica.

Para saber ante que tipo de obesidad se presenta, se debe dividir la

circunferencia de la cintura entre la circunferencia de la cadera. Aunque
también se puede utilizar la circunferencia de la cintura únicamente, dado la
correlación positiva que esta última tiene con el contenido abdominal de
grasa.

Tipo de Obesidad Tipo de medida Hombres Mujeres

Cociente cintura/cadera (cm) >1,0 >0,9
Obesidad Abdominal o
Androide Circunferencia de la cintura >102 >88
(cm)

Obesidad Glúteo-femoral o Cociente cintura/cadera (cm) <1 <0,9

Ginoide

Extraído. Obesidad la epidemia del siglo XXI. B. Moreno, S. Monereo, J. Alvarez. Diaz de Santos. 2ª ed.

32
 Según el IMC.

Es el más sencillo y el más utilizado en todo el mundo para clasificar

la obesidad. Como ya se expuso anteriormente el IMC es el cociente entre el
peso en kilogramos y la talla en metros cuadrados.

Existen distintas tablas de referencia utilizando el IMC pero en el

“Consenso Español para la evaluación de la obesidad” (SEEDO 2000) la
clasificación, según IMC, quedó de la siguiente manera:

IMC (kg/m2) GRADO DE OBESIDAD

<18.5 Peso insuficiente
18.5-24.9 Normopeso
25-26.9 Sobrepeso grado I
27-29.9 Sobrepeso grado II (preobesidad)
30-34.9 Obesidad de tipo I
35-39.9 Obesidad de tipo II
40-49.9 Obesidad de tipo III (mórbida)
>50 Obesidad de tipo IV (extrema)
Extraído. Obesidad la epidemia del siglo XXI. B. Moreno, S. Monereo, J. Alvarez. Diaz de Santos. 2ª ed

EPIDEMIOLOGIA

La obesidad es una enfermedad con una prevalencia que aumenta

progresivamente y cada vez afecta a más países, incluso a aquellos en vías de
desarrollo en donde la malnutrición era un problema hasta no hace muchos
años.

Desde el punto de vista epidemiológico, lo más importante, es

conocer la prevalencia, es decir, el porcentaje de individuos dentro de la
población que cumplen criterios de obesidad en un momento dado. Según
esto, lo primero que se debe definir es el criterio de obesidad; este es un
punto esencial, pues si se deben comparar datos, el criterio de obesidad debe
ser el mismo. En el momento actual la mayoría de los estudios

33
epidemiológicos de la obesidad consideran a la persona obesa cuando el IMC
(índice de masa corporal) es mayor de 30 y sobrepeso si el IMC está
comprendido entre el 25 y el 30.

En Estados Unidos la obesidad alcanza cifras record, pues ya en el

año 2000 existían más de 50 millones de obesos, de los cuales más del 4%
eran obesos mórbidos.

La cifra media de los obesos en los países de Europa se establece en

torno a un 10%, observándose una mayor prevalencia en los países de la
cuenca mediterránea que en los del norte y oeste de Europa.

En España existen en la edad adulta el estudio Nacional de Obesidad

(Gutiérrez Fisac, 2000) y el estudio de la SEEDO 2000, en el que participaron
las comunidades autónomas de Madrid, Cataluña, País Vasco, Valencia,
Andalucía, Baleares, Canarias y Galicia se observó una prevalencia de la
obesidad del 14,5%, y la cifra global de sobrepeso (IMC 25-30) alcanzó un
39% de la población, siendo estas cifras realmente alarmantes.

En cuanto a la obesidad infantil el estudio PAIDOS, realizado en

España en niños entre 6 y 13 años, encontró una prevalencia de la obesidad
de 5,1% en niños y 4,6% en niñas. En 2001 Serra Majem y Aranceta en
diferentes regiones del norte de España y Moreno Esteban en la Comunidad
Autónoma de Madrid han encontrado que la obesidad de la infancia y de la
adolescencia está en un 12.5% y el sobrepeso en un 30%, habiéndose
doblado las cifras de los años 90, de lo que se puede inferir que es alarmante
el aumento de la obesidad en estas edades.

Tendencia epidemiológica de la obesidad.

Otro aspecto importante ante una patología tan prevalente como la

obesidad, es conocer su evolución epidemiológica, es decir, saber si es una
enfermedad que va en aumento o por el contrario que se encuentra en
retroceso.

34
 Al igual que con el perfil de la prevalencia, también aquí encontramos
diferencias en cada país. En Estados Unidos el aumento es tan espectacular
que su progresión adquiere caracteres de epidemia. En Europa, es Inglaterra
donde se están disparando los niveles de prevalencia año tras año. Sin
embargo en otros países como los Países Bajos este aumento ha sido mucho
más discreto.

Pero, ¿a qué se debe este aumento de las cifras de la obesidad en

poblaciones que no han variado sus características raciales o genéticas?, pues
principalmente a los cambios en los hábitos de vida y al sedentarismo,
con lo que se pone de manifiesto la considerable importancia de los factores
ambientales en el desarrollo de la obesidad.

Factores que influyen en la prevalencia de la obesidad.

Edad y sexo: en la gran mayoría de los estudios de prevalencia

de la obesidad, y salvo raras excepciones, se observa como el sexo femenino
tiene una prevalencia más elevada que el masculino. Además, ésta también
aumenta a medida que avanza la edad, tanto en hombres como en mujeres,
pero especialmente en mujeres con menor nivel cultural.

El valor máximo de prevalencia tanto en hombres como en mujeres

se alcanza alrededor de los 60 años, lo que explica el cambio evolutivo en la
composición corporal, con el progresivo descenso de la masa magra y el
aumento de la masa grasa.

Nivel cultural: al observar los estudios de prevalencia de la

obesidad se aprecia una relación inversa entre el nivel cultural y la
prevalencia de la obesidad, de manera que a menor nivel cultural más
elevada es la prevalencia a la obesidad.

Área geográfica: observando los estudios de España y Europa

se constata, salvo excepciones, un patrón característico de distribución

35
geográfica. Las tasas de prevalencia más elevadas se encuentran en las zonas
del este y del sur, mientras que en el norte y en el oeste son mas bajas.

Nivel socioeconómico: por lo general, en los países en vías de

desarrollo la obesidad afecta más a las clases acomodadas, que han adoptado
unos estilos de vida occidentales. Sin embargo, en los países desarrollados se
observa como la prevalencia es mayor en las clases sociales más
desfavorecidas.

Etnia: un estudio norteamericano (NHANES II) observó una

mayor prevalencia de la obesidad en personas de raza hispana y raza negra
que en las de raza blanca. Siendo estas diferencias más acusadas en las
mujeres. El perfil de máximo riesgo se refería a mujeres de raza negra o
hispana, con una edad cercana a los 60 años y pertenecientes a un entorno
social, económico y cultural desfavorecido.

Hábitat: no está del todo claro pero algunos estudios avalan

que la industrialización y el abandono del hábitat rural llevan consigo un
aumento de la prevalencia de la obesidad.

Dieta: resulta realmente sorprendente, que tras numerosos

estudios, se observe que la ingesta energética de pacientes obesos es inferior
a la de personas con normopeso del mismo grupo de edad y sexo. De todas
formas, es importante señalar que estos valores no son del todo exactos pues
los pacientes obesos tienden a subestimar los aportes dietéticos que realizan,
y en consecuencia, infravaloran la ingesta energética real.

De lo que no hay duda, es de que en el IMC estaba directamente

relacionado con el consumo de alcohol, la edad y el porcentaje de energía
aportado por las grasas.

Sedentarismo: algunos estudios de prevalencia de la obesidad

en niños y adolescentes son realmente preocupantes, pues aunque parece
que los niveles de ingesta energética se han mantenido en los últimos años,
adecuándolos a la edad, cada vez hay más niños y jóvenes obesos. La causa

36
es clara: los niños y jóvenes cada vez hacen menos deporte y los juegos son
cada vez más sedentarios, dedicando cada vez más su tiempo libre a ver la
televisión o a los videojuegos.

Igualmente ocurre en la población adulta, los hábitos de vida están

cambiando hacia una sociedad más sedentaria. El coche, el mando a
distancia, internet, el ascensor, los electrodomésticos... ya todo es posible
desde casa y desde el sillón y aunque la ingesta se mantenga, las calorías a
consumir son cada vez menos.

Factores genéticos: hoy día, numerosos estudios avalan la

relación directa entre factores genéticos predeterminantes y la obesidad.
Cierto es, que la obesidad es un problema de origen complejo y multifactorial,
en el que la predisposición genética se traduce en una mayor susceptibilidad
individual a la ganancia de peso en entorno ambiental propicio.

Uno de los avances más destacados en genética, atribuye a las

personas con mayor susceptibilidad a la sobrecarga ponderal una mayor
apetencia por el consumo de lípidos que los normopesos, una menor
capacidad de oxidación de lípidos pero una mejor eficacia en la formación del
depósito graso a partir del excedente calórico, y lo más importante, un menor
gasto energético en reposo.

La heredabilidad, dependiendo del grado de parentesco y de la

sobrecarga ponderal, varia entre el 25% y el 40%. Y un dato curioso: si uno
de los dos padres es obeso mórbido, el riesgo de tener un hijo obeso es
doble.

Solamente el 3-5% de los casos de obesidad se deben a los

síndromes genéticos asociados a la obesidad y a obesidad secundaria
asociada a lesiones hipotalámicas o enfermedades endocrinas.

Medicamentos: es de sobra conocido la cantidad de fármacos

que inducen a una ganancia de peso: corticoides, antidepresivos tricíclicos,
anticonceptivos, neurolépticos, sulfonilureas, bloqueadores beta, etc.

37
 Aspectos psicológicos: ciertos trastornos depresivos pueden
llevar asociados trastornos del comportamiento alimentario que originan
ganancia de peso.

Número de hijos: se considera que las mujeres aumentan su

peso habitual en algunos kilos dos años después del embarazo en
comparación con las mujeres nulíparas de su mismo hábitat y edad. Además
se observa, que a mayor numero de hijos, más prevalencia hacia la obesidad.

ETAPAS DE LA VIDA VULNERABLES PARA LA APARICIÓN DE

LA OBESIDAD.

Vida fetal: un adecuado estado nutricional durante el desarrollo

fetal afecta directamente al adecuado desarrollo del tamaño del feto, de su
composición corporal y de su funcionamiento metabólico.

Primeros años de vida: el IMC desciende desde el momento

del nacimiento hasta los 4-5 años, a partir de la cual y debido al fenómeno de
rebote adiposo (5-7 años) se produce un aumento progresivo del IMC.
Coincide, además, con un periodo de mayor sociabilidad con el comienzo del
colegio, lo que le convierte en un periodo importantísimo en la vida para
adquirir hábitos saludables, difícilmente modificables en una edad más adulta.

Edad prepuberal: en ella comienzan los cambios en el

patrón de distribución del tejido adiposo. Así los niños obesos que llegan a
esta etapa con sobrepeso tienen una mayor predisposición de ser adultos
obesos, con el consiguiente aumento de morbimortalidad prematura asociada.

Primeros años de la vida adulta: estos años coinciden con

una pronunciada disminución del ejercicio físico, así como la adquisición de
hábitos de vida más sedentarios. Estos dos factores favorecen la aparición de
la obesidad.

38
 Embarazo y Menopausia: son dos etapas de la vida de la
mujer que favorecen la acumulación del tejido adiposo.

55-60 años: en todos los estudios de prevalencia se

considera el periodo más crítico de ganancia de peso, con un acusado
aumento en el IMC.

MORBI-MORTALIDAD Y COSTES ASOCIADOS A LA OBESIDAD.

La elevada prevalencia de obesidad en los países desarrollados

supone que muchos ciudadanos presenten un riesgo aumentado de
discapacidad, morbilidad y mortalidad prematura.

La obesidad es considerada como un factor de riesgo común a

muchas enfermedades crónicas.

Como se puede observar, en el cuadro adjunto, la obesidad se

convierte en un factor asociado a las primeras causas de muerte en los países
desarrollados (isquemia cardiaca, enfermedad cerebrovascular...). Debido a
esto, las patologías asociadas a la obesidad se tratarán más ampliamente en
un capitulo del presente manual.

El que la obesidad suponga un factor de riesgo para muchas

enfermedades crónicas e incluso un factor agravante de otras, lleva asociado
un alto coste económico. Así, cabe citar, que en Estados Unidos se atribuye a
la obesidad mas de 300.000 fallecimientos potencialmente evitables al año y
tiene un coste en sanidad de 70 mil millones de dólares al año. En España, el
gasto asociado a la obesidad ronda el 7% del gasto sanitario global.

39
 Factores de riesgo cardiovascular: cardiopatía isquémica, hipertensión,
dislipemias...

Alteraciones endocrinas: diabetes mellitus tipo 2, hiperandrogenismo

en mujer, alteraciones del crecimiento y el desarrollo, alteraciones de la
secreción adrenal...

Alteraciones respiratorias: atrapamiento aéreo, resistencia de la vía

aérea, síndrome de hipoventilación, apnea del sueño...

Alteraciones digestivas: litiasis biliar, hígado graso, reflujo

gastroesofágico...

Alteraciones nefrológicas.

Alteraciones circulatorias: dificultad del retorno venoso.

Alteraciones dermatológicas: dermatitis, acantosis nigricans...

Alteraciones en la calidad de vida.

Relación con Enfermedades reumáticas: artrosis de rodilla y columna.

Posible relación con neoplasias: cáncer de útero y mama, cáncer de

colon, cáncer de próstata...

Alteraciones en la gestación: aumento de infecciones urinarias, parto

difícil, macrosomía...

40
 CAPITULO 2

OBESIDAD INFANTIL.

41
42
OBESIDAD INFANTIL.

Obesidad en el embarazo.
Obesidad infantil.
Prevención de la obesidad en el adulto durante el embarazo y la infancia.

OBESIDAD EN EL EMBARAZO.

Se podría decir, sin temor a equivocarse, que en la actualidad en los

países desarrollados se está sufriendo una “epidemia” de obesidad de la cual,
por supuesto, no están exentas las mujeres embarazadas. Entre un 15% y un
40% de las gestantes se encuentran en obesidad.

En la mujer embarazada, la ganancia de peso va incrementándose

progresivamente hasta un registro final de aproximadamente el 20% por
encima del peso anterior al embarazo. Dicho aumento corresponde al peso
del bebé, la placenta y el líquido amniótico, al que debemos sumarle un 10%
de aumento del peso corporal por la retención de líquidos, característico en
este estado fisiológico de la mujer, así como el acúmulo de tejido graso,
fundamentalmente localizado en las caderas, producido alrededor de la
semana veinte de gestación y que se mantiene a pesar de la dieta; sólo se
eliminará durante la lactancia, cuando cumple un papel muy importante en la
producción de la leche para el amamantamiento.

La obesidad de la gestante, previa al embarazo o adquirida durante el

mismo, debe considerarse siempre como un factor de riesgo para la madre, el
feto y el recién nacido. Las complicaciones que pueden presentarse dada esta
situación son numerosas:

43
 - En primer lugar es necesario mencionar que, las mujeres
obesas, tienen mayor riesgo de padecer diabetes gestacional. Esta
enfermedad, consiste en una alteración del metabolismo de los azúcares del
organismo durante el período de embarazo y lleva aparejado, como principal
complicación, bebés de peso excesivo, frecuentemente por encima de los 4
Kg., situación ésta denominada macrosomía fetal. Se calcula que una
mamá obesa tiene un riesgo entre 4 y 7 veces mayor de presentar esta
patología, por lo que conviene que el obstetra realice un test para descartar
diabetes dentro del quinto y sexto mes de gestación. En el caso de
comprobarse esta enfermedad, generalmente, se indica una dieta especial.

- También son más frecuentes los trastornos hipertensivos. Las

mamás obesas tienen entre 5 y 15 veces más riesgo de sufrir hipertensión en
el embarazo, fenómeno conocido como preeclampsia. Además, ésta es más
frecuente cuando el aumento de peso se produce después de las veinte
semanas de embarazo, va acompañado de hinchazón de pies, manos y rostro
y cuando la obesidad se localiza en la parte superior del cuerpo.

- Las mujeres obesas embarazadas tienen un riesgo mayor de

infecciones urinarias y trombosis venosa que las que presentan un peso
dentro de la normalidad.

- El parto es otro momento donde el sobrepeso aparece

complicando la evolución normal. La ganancia de peso exagerado
durante el embarazo, aún en la paciente no obesa, va a dar lugar a partos
complicados; se puede observar con frecuencia prolongación del tiempo de
gestación, lo que da lugar a productos grandes (macrosómicos) con
desproporción fetopélvica (mayor tamaño del producto en relación con la
pelvis materna) lo cual aumentará en forma importante la posibilidad de
terminar con una intervención quirúrgica (cesárea) con el riesgo añadido de
que, debido al gran panículo adiposo, existe poca tolerancia a la anestesia y
dificultad respiratoria, entre otros. Aparentemente, la obesidad también
aumenta el riesgo de tener un niño muy prematuro.

44
 - No se sabe bien por qué, pero las malformaciones fetales son
ligeramente más comunes en los hijos de madres obesas, en particular los
trastornos de cierre del tubo neural, como por ejemplo la espina bífida,
independientemente del consumo de ácido fólico. Al parecer, el consumo
adecuado de folatos no parece conferir protección a estas mujeres, como en
el caso de las mujeres embarazadas de peso normal. Es posible, que estas
mujeres requieran aún más ácido fólico.
También son más frecuentes los trastornos en el descenso testicular
en los fetos varones.

- En las mujeres multíparas, es más elevado el riesgo de muerte fetal

tardía, a las 28 semanas o posterior.

- Mayor posibilidad de partos muy prematuros (menos de 32

semanas) y muertes fetales tempranas o tardías cuando se trata de la
primera gestación.

- Por último, los niños tendrán mayor probabilidad de tener

sobrepeso al año de vida (obesidad infantil) en especial aquellos cuya
madre desarrolló diabetes durante el embarazo.

La mejor forma de evitar todas estas situaciones de riesgo es

previniendo el sobrepeso antes del embarazo. Así incluso, se sabe que el
descenso sostenido de peso previo a la gestación ayuda a que no aparezcan
muchas de las complicaciones asociadas a la obesidad. No obstante, si ésta
ya está presente, sólo con un adecuado manejo dietético y con controles
prenatales frecuentes y específicos, podrá arribarse igualmente a un feliz
término del embarazo.

Obesidad de la gestante, factor de riesgo para la madre, el feto y el recién

nacido.

MADRE OBESA incrementa la posibilidad de tener HIJO OBESO.

45
 Actuación dietética sobre la gestante obesa.

Durante la gestación, todas las embarazadas deben realizar un

control estricto de la ganancia de peso. Generalmente para la paciente no
obesa se recomienda un consumo extra de 300 calorías y la ganancia de peso
en total durante todo el embarazo debe ser de 9 a 11 kilogramos. En la
paciente embarazada, se deberá administrar una dieta adecuada y cabe
destacar que las dietas de reducción importante de peso están totalmente
contraindicadas, ya que pueden ocasionar problemas importantes en la madre
que ocasionarán secuelas también importantes en el producto.

Es bien conocido, que hay una fuerte relación entre ganancia

excesiva de peso en el embarazo y obesidad posparto. El aumento del apetito
que generalmente se produce durante el embarazo, contribuye aún más al
sobrepeso o puede también ser su generador; como este aumento del apetito
persiste luego del parto, no es raro que el gran aumento de peso se produzca
después de embarazos sucesivos. Acompañando a este cuadro pueden
aparecer hipertensión arterial, varices y dificultad para respirar. Además, esto
ocurre con más frecuencia en los embarazos tardíos y en mujeres de mayor
edad.

Por tanto, habrá que hacer una serie de recomendaciones a la

gestante, por parte de los profesionales sanitarios en contacto con ella,
dígase por ejemplo el farmacéutico, relacionadas con una regulación de la
alimentación para evitar una ganancia excesiva de peso, destacando al mismo
tiempo la importancia de seleccionar alimentos de gran calidad nutricional y
evitar los que son ricos en calorías y que resultan innecesarios.

Antes de comenzar un tratamiento en la mujer embarazada debe

descartarse, mediante revisión ginecológica, una posible situación de
diabetes gestacional, sobre todo si el aumento de peso ha sido muy brusco y
básicamente en los primeros cinco meses de gestación, porque en ese caso
habrá que instaurar una dieta específica. Así mismo, hay que descartar las
situaciones de preeclampsia.

46
 En cuanto al régimen dietético, ya se ha dicho que la gestación no es
el momento ideal para comenzar a disminuir de peso. Hasta el momento, no
hay evidencias que permitan asegurar que las dietas con bajo contenido
calórico administradas durante el embarazo resulten beneficiosas para la
madre o el bebé. Igualmente, la disminución de la ingesta de calorías trae
aparejado la disminución de la ingesta de otros nutrientes esenciales lo cual a
su vez tiene como consecuencia, entre otras disfunciones metabólicas, el
empleo de proteínas y grasas como fuente de energía, con la producción de
cuerpos cetónicos que alteran el desarrollo neurológico fetal.

Dicho todo esto, algunos de los alimentos básicos que no deben faltar
en la dieta de la mujer embarazada con sobrepeso son:

- Lácteos, preferentemente desnatados, con la misma cantidad de

calcio y proteínas que sus homólogos enteros y la mitad de grasa
y de calorías.
- Cereales y derivados, tales como arroz, pan, pasta..., en
cantidad y frecuencia moderada, respetando las indicaciones de la
pauta dietética establecida por el dietista-nutricionista. El pan, las
galletas y los cereales de desayuno, preferentemente integrales,
con el fin de aumentar el valor de saciedad y contribuir al aporte
de fibra.
- Legumbres, combinadas con ingredientes vegetales, en la
cantidad y frecuencia establecida en la pauta dietética.
- Frutas, predominantemente frescas y de temporada, con piel y
muy bien lavadas.
- Verduras y hortalizas, al menos una ensalada al día. Incluir
verduras como ingrediente de primeros y segundos platos,
cocinadas con poca grasa.
- Carnes, pescados y huevos. Elegir los cortes magros de las
carnes y eliminar la grasa visible. Elaborar dichos alimentos con
técnicas culinarias que requieran poca grasa tales como el horno,
la plancha, la parrilla, el microondas, estofado con poco aceite,
etc.

47
 - Grasas y aceites (de oliva y semillas). Se utilizará con mesura el
aceite, de oliva y semillas, y se aconseja limitar al máximo el
resto de alimentos grasos, tales como mantequilla o margarina,
mayonesa, nata, manteca, sebo, embutidos, frutos secos grasos,
etc.

Con todo lo expuesto y a modo de conclusión, se podría decir que es

recomendable no someter a la mujer embarazada con obesidad a una
restricción de calorías, sino que debe ser atendida prácticamente con el
mismo criterio nutricional que una embarazada no obesa. Son muchos los
riesgos posibles para el feto si existen restricciones muy severas en la
alimentación durante el embarazo, por lo que los regímenes que se apliquen
deberán estar bien confeccionados y vigilados, con el fin de evitar trastornos
en el crecimiento del bebé durante el período de gestación.

No se deben instaurar restricciones muy severas en la alimentación de una

embarazada obesa pues existe la posibilidad de riesgos para el feto.

OBESIDAD INFANTIL.

La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en los países

desarrollados durante la infancia y la adolescencia. Consiste en un proceso
metabólico caracterizado por la acumulación excesiva de grasa en relación
con el promedio normal para la edad, sexo y talla del niño.

Los pediatras no se han preocupado por la obesidad infantil hasta

hace pocos años y a la vista de un lactante o un niño obeso el comentario
común era: - “Se está criando muy bien el niño.”

Por suerte, este consejo erróneo ha cambiado totalmente y, en

general, ya no se pretende que los niños pequeños estén obesos para que
estén sanos.

48
 Tan pronto se observe que un niño tiene tendencia a ganar peso de
forma excesiva, se debe comenzar a estimularle para que haga más ejercicio
físico y disminuya un poco su ingesta alimenticia. En general, existe mucha
preocupación si los niños comen poco, pero esta no lo es tanto si comen
mucho; hay que tratar de evitar ambas situaciones y sobre todo conseguir
que coman correctamente, para lo cual es imprescindible que se creen unos
buenos hábitos alimenticios al mismo tiempo que se fomente el incremento
de la actividad física. Se estima que entre el 21 y el 43% de los niños obesos
serán adultos obesos; por ello, los principales esfuerzos dedicados a la
prevención deben centrarse en esta etapa de la vida. Así, en el futuro se
tendrán adultos sanos, alegres y vivaces. Si, por el contrario, adquieren unos
hábitos alimenticios erróneos, en el futuro serán adultos con muchas
probabilidades de padecer hipertensión, diabetes, estreñimiento,
malformaciones óseas, etc.

De todas formas, esto que es muy fácil de decir, es muy difícil de

cumplir por la continua presión de los anuncios de hamburguesas, dulces y
golosinas, el acceso fácil a cantidades ilimitadas de alimentos con “calorías
vacías” y el cambio de la dieta mediterránea por la “dieta de supermercado”,
demasiado rica en hidratos de carbono y grasas saturadas. Todo esto
repercutirá muy negativamente en los hábitos dietéticos de los niños y a la
larga en su salud.

Si ya existen muchas dudas e incógnitas en la obesidad del adulto,

éstas son mayores en el caso de los niños, puesto que no están claros los
criterios de definición, clasificación y orientación terapéutica. No obstante, se
tratará, en este capítulo, de proporcionar algo de información acerca del
tema.

El ser humano pesa al nacer aproximadamente entre 3000 y 3500

gramos. A los seis meses duplica su peso. Después va creciendo y
engordando hasta el final de la adolescencia a un ritmo que se puede ver en
las tablas adjuntas de peso y talla para niños y niñas, es decir, que para
valorar la obesidad hay que tener en cuenta, además del peso, la talla, el
sexo y el estadio puberal (como se puede observar en las graficas que se

49
adjuntan a continuación). Según estas gráficas, el mejor peso o peso ideal
para un niño o niña, será el que corresponda al mismo percentil que su talla.
Cuanto más se aleje el percentil del peso del percentil de la talla menos
adecuado será el peso; en general, se hablará de sobrepeso cuando el niño-
adolescente esté entre los percentiles de peso 85 y 95, considerando
obesidad los casos en que sea superior al percentil 95, como se ha propuesto
en tras los estudios Enkid y de la Comunidad autónoma de Madrid y que ha
sido aceptado por la Asociación Española de Pediatría (AEP)

50
Extraído de Curvas de Referencia para Tipificación Ponderal. J. Aranceta, B. Moreno, L. Serra. 2002

51
Extraído de Curvas de Referencia para Tipificación Ponderal. J. Aranceta, B. Moreno, L. Serra. 2002

52
 Factores que influyen en la obesidad infantil.

Del total de niños afectados por la obesidad, alrededor del 95% de

los casos son el resultado de la interacción de diferentes factores enumerados
a continuación, teniendo como resultado obesidad infantil de tipo esencial o
primaria:

- Genéticos. Desempeñan un papel importante en la patogenia de la

obesidad. La existencia de una asociación familiar en la obesidad es bien
conocida; ya que, cuando se estudia el peso de los padres de los niños que
consultan por obesidad, se encuentra que, en más del 50% los casos, uno o
ambos progenitores son obesos. Tanto es así que, en el caso de los hijos
adoptados, se ha observado que su peso se correlaciona mejor con el de sus
padres biológicos que con el de sus padres adoptivos.

- Ambientales. Malos hábitos alimenticios (ingesta energética

aumentada con respecto a la normal). En términos generales, se estima que
el número de calorías que necesita un niño para mantenerse en el peso
adecuado es de mil calorías más cien por cada año de edad. La ingesta de
nutrientes con alto contenido energético (dulces, pasteles, bollería...) da lugar
a una situación de hiperinsulinismo crónico y por tanto, a la estimulación del
apetito y sobreingesta de nutrientes. A veces, estos malos hábitos se
implantan ya desde la primera infancia con un exceso de ingesta proteica,
responsable del rebote de la adiposidad precoz, predictor a su vez, de la
obesidad adulta. Como dato significativo, se ha observado que aquellos niños
en los que el rebote adiposo se adelanta apareciendo antes de los 6 años,
aunque no presenten sobrepeso en ese momento, tienen un mayor riesgo de
desarrollar obesidad y además ésta tendrá un peor pronóstico.

Falta de ejercicio físico (gasto energético disminuido) con aumento

del tiempo libre dedicado a los ordenadores, videojuegos y sobre todo a ver
la televisión (cuyos mensajes publicitarios inducen a ingerir bebidas y
alimentos con alto poder energético) conducen a una situación de
sedentarismo favoreciendo la obesidad.

53
 La inestabilidad emocional, conlleva a una mayor prevalencia de
obesidad, principalmente en hijos de padres separados. La baja autoestima
que tienen estos niños (tienen problemas de aislamiento y relación y menores
expectativas académicas) junto al sedentarismo y la elevada ingesta
energética, favorecen la obesidad.

Existe, además, una mayor prevalencia de obesidad en estratos

sociales más bajos y en niños que son hijos únicos o cuando son el último de
la serie al igual que entre personas que no desayunan o desayunan mal.

Obesidad infantil de tipo secundario.

Además de los factores que influyen en la obesidad infantil,

explicados en el apartado anterior, existen otras causas, de diversa etiología,
que pueden originar la llamada obesidad infantil de tipo secundario. Aunque
son poco frecuentes no estaría de más al menos conocerlas para en su caso
poderlas descartar, a través de los correspondientes estudios específicos.

- Endocrinopatías:
Como es el hipotiroidismo. El tiroides es la glándula productora de
la hormona tiroxina, responsable en gran parte del metabolismo del
organismo, ayuda a mantener la temperatura corporal, etc. Cuando la
secreción de la hormona tiroidea está disminuida (existe hipotiroidismo), el
metabolismo es más bajo y se consumen menos calorías, con lo que hay
tendencia a la obesidad.
Otra alteración endocrina podría ser el Síndrome de Cushing. Las
glándulas suprarrenales producen varias hormonas, una de ellas es el cortisol.
Cuando estas glándulas trabajan en exceso y la producción de cortisol está
aumentada, aparecen una serie de síntomas como la obesidad.

- Lesiones del sistema nervioso central que afecten a la región

hipotalámica (donde se encuentran los centros del apetito y de la saciedad)
responsable de la regulación de la ingesta de nutrientes y por tanto del peso

54
corporal, ya sean secundarias a traumatismos, a tumores, a secuelas de
infecciones, etc., también pueden dar lugar a ganancias de peso elevadas.

- Uso de determinados medicamentos tales como fenitoína,

antidepresivos tricíclicos, litio, cortisona, antihistamínicos o valproato sódico
entre otros pueden favorecer la obesidad.

- Síndromes congénitos poco frecuentes que se asocian con

obesidad, por ejemplo el de Prader Willi o el de Carpenter.

Una vez comprobado que el niño es obeso y cuantificada la intensidad

de su obesidad por los métodos de valoración y criterios de definición
anteriormente comentados, es importante descartar los procesos que causan
obesidad secundaria.

Hay que señalar que, desde el punto de vista de la distribución de la

grasa, la obesidad generalizada es la forma más frecuente en la infancia, sin
distinción en función del sexo. En estos casos la grasa está más o menos
uniformemente repartida. Si bien es cierto que, al existir un marcado carácter
hereditario, el tipo de distribución de la grasa también pueda ser el mismo
entre padres e hijos.

Medidas para actuar sobre la obesidad infantil.

Una vez que se llega a la conclusión de una obesidad infantil esencial,

interesa por tanto, conocer los antecedentes personales, tales como: el peso
y longitud al nacimiento, tipo de lactancia, edad de introducción de alimentos
sólidos, desarrollo psicomotor y antecedentes de traumatismos o
intervenciones quirúrgicas.

Es igualmente importante conocer la actividad física del niño, las

relaciones familiares y escolares y la aceptación, tanto del propio niño como
de su familia, de la obesidad.

55
 Entre los antecedentes familiares, interesa conocer el peso de los
padres y hermanos y los hábitos dietéticos de la familia, utilizando
principalmente encuestas nutricionales. Se debe valorar la historia familiar de
hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad cardiovascular y diabetes melitus
tipo 2.

En cuanto al examen físico del niño, éste debe incluir datos

antropométricos (peso, talla, IMC, pliegues cutáneos) la determinación de la
tensión arterial y la valoración de la adiposidad.

El mejor tratamiento de la obesidad infantil es evitarla. En cualquier

caso, el objetivo final es conseguir un peso corporal ideal y conservarlo
posteriormente dentro de los límites normales, para intentar evitar que el
niño sea un adulto obeso, pero todo ello sin efectos perjudiciales para su
salud. Esto ha de conseguirse mejorando la alimentación, aumentando la
actividad física y con consejo conductual para instaurar hábitos correctos,
como en el caso de los adultos, pero sin perder de vista que en los niños es
fundamental asegurar una ingesta de nutrientes y energía adecuado con el fin
de preservar el crecimiento y el desarrollo físico e intelectual.

Se debe promover el aumento del consumo de frutas, verduras,

glúcidos complejos y disminuir la ingesta de bebidas azucaradas y de
alimentos ricos en grasas (bollería, fritos, aperitivos). Conseguir todo esto no
es nada fácil y de hecho, en la mayoría de los casos conduce al fracaso. Los
resultados obtenidos a largo plazo son desalentadores y muestran que del 80
al 90% de los niños no pierden peso y, si lo hacen, vuelven con facilidad a su
percentil de peso previo. Por eso, los cambios observados en el ambiente del
niño obeso deben perpetuarse y consolidarse, recordando que, a veces, con
mantener el peso perdido, hemos dado un gran paso en la prevención del
sobrepeso o de la obesidad.

La mejor forma de tratar la obesidad infantil es evitar que esta se inicie

56
 El tratamiento está indicado en niños considerados obesos (tabla de
IMC >95) y en niños con sobrepeso (tabla de IMC entre 85 y 95) si presentan
complicaciones derivadas de la obesidad como: afectación psicológica,
patología ortopédica, hipertensión arterial o alteraciones de los lípidos
(aumento del colesterol y los triglicéridos), entre otros.

En esta etapa del tratamiento:

- Se debe incluir a toda la familia y no sólo al niño, ya que los

padres desempeñan un papel muy importante en el cambio de hábitos,
cuando éstos colaboran directamente en el tratamiento se obtienen mejores
resultados. Por ejemplo, los padres pueden desalentar las actividades pasivas
limitando las horas permitidas para ver televisión o jugar con la videoconsola,
de tal modo que comer mientras hacen esto no se convierta en un hábito. Por
otro lado, pueden ser los padres los encargados de planear ejercicio diario
para la familia: salidas en bicicleta, juegos activos o caminatas de fin de
semana para que el ejercicio resulte más divertido.

Es decir, los niños necesitan ver que sus padres llevan una vida activa
y que la disfrutan.

Habrán de elegirse regímenes de comidas variadas, apetecibles y

adaptables tanto al niño como a su familia, ello permitirá una adaptación
durante más tiempo. No deben realizarse regímenes preestablecidos, así
como evitar duras restricciones en la alimentación; llegar a ocultar o negarse
a conceder determinados alimentos hipercalóricos lo cual puede hacer que
éstos se conviertan en altamente deseables para ellos, se empiecen a
preocupar realmente por la comida y coman aún más. Hay que tratar de
educar a los niños sobre lo que están comiendo, utilizando por ejemplo
pirámides alimenticias para enseñarles el valor nutricional de los distintos
grupos de alimentos y cuánto de cada uno deben comer.

- En cuanto a la composición de la dieta, se aconseja una dieta

equilibrada, en la que el porcentaje de calorías aportadas por cada uno de
los principios inmediatos sea: 50% en forma de hidratos de carbono;

57
30% de grasas, fundamentalmente ácidos grasos esenciales y vitaminas
liposolubles y 20% de proteínas, estas últimas de alto valor biológico. Se
distribuirá el total de las calorías en tres comidas principales y dos
secundarias (media mañana y merienda).

Debe suprimirse el exceso de ingesta de alimentos con alto contenido

energético (bollería, galletas y caramelos, entre otros) por otros alimentos
con bajo contenido calórico como las verduras y las frutas. Se evitarán las
grasas y los azúcares refinados y se debe cocinar preferentemente al horno,
cocido o a la plancha. La comida del colegio debe modificarse, sustituyendo el
primer plato por ensalada y el postre dulce por fruta fresca. Para merendar,
mejor un bocadillo que bollería industrial.

- Se debe intentar sustituir una parte del tiempo dedicado a la

televisión o al ordenador, en el que los niños tienen un consumo energético
reducido y además toman alimentos hipercalóricos, por un incremento de
actividad física. El ejercicio físico aumenta el gasto energético, mejora la
sensibilidad a la insulina, disminuye la lipogénesis y es útil para mantener la
pérdida de peso.

La práctica de actividad física ha de establecerse de forma

individualizada; por ejemplo, habrá que estimular la realización de paseos
diarios en niños que no tengan hábitos deportivos (ir al colegio andando o
subir escaleras) y animarles a que participen en deportes escolares y
actividades deportivas durante el fin de semana. Es necesario que el ejercicio
sea aceptado y forme parte de la vida diaria.

- En muchas ocasiones, se precisa apoyo psicológico pues es muy

importante que el niño esté motivado para perder peso, así como para
lograr su adaptación y la de su familia a los hábitos alimentarios. Los
familiares obesos deben seguir la misma alimentación y acompañarles en las
actividades deportivas. Es muy importante que la familia reciba información
sobre la obesidad, sus complicaciones a largo plazo y, sobre todo, la forma de
tratarla. También se puede implicar a los profesores y, en función de la edad,
a los compañeros y amigos.

58
 - Alentar al niño siempre y animarlo con objetivos alcanzables.

TRATAMIENTO OBESIDAD INFANTIL

Incluir a toda la familia en el cambio de hábitos.

Dieta equilibrada (disminuir el exceso de alimentos con alto
contenido energético como bollería industrial, caramelos...)
Incremento de la actividad física.
Motivar al niño para la pérdida de peso.

El cambio del ambiente del niño obeso es la forma más efectiva de

actuación en la obesidad infantil.

Es necesario precisar, concretamente, de qué exceso de peso se

habla, para establecer las medidas terapéuticas y de intervención oportunas.
Así, en la mayoría de los casos, es suficiente con estabilizar el peso y no debe
pretenderse una reducción ponderal, ya que el incremento de masa muscular
asociado al crecimiento permitirán, en muchas ocasiones, normalizar el peso
corporal. No obstante, el tratamiento de la obesidad infantil puede seguir dos
métodos:

- Hacer que el niño no gane peso y, conforme vaya creciendo, se

irá acercando al que debería tener para su talla. En general, se necesita de
uno a dos años de mantenimiento de peso para conseguir un peso correcto
por cada incremento del 2% por encima del peso ideal para la altura que
tiene.

59
 Hasta el comienzo de la pubertad no es necesaria ninguna restricción
calórica en el niño, debiendo realizarse una dieta normocalórica para su edad;
si bien se evitarán los alimentos con alto contenido calórico.

- A veces es necesario reducir la ingesta calórica. El niño obeso

debería perder unos 400 gramos al mes, teniendo en cuenta que la dieta de
los niños debe aportar la suficiente cantidad de proteínas, vitaminas y
minerales para que pueda tener lugar un crecimiento y desarrollo normales.
Desde el inicio de la pubertad hasta el final de la misma, se puede aportar
una dieta en torno a 1500 calorías al día, adecuada en proteínas, hidratos de
carbono y grasas, durante períodos no demasiado prolongados, alternando
con dietas normocalóricas para evitar la falta de seguimiento y pérdida del
estímulo por parte del niño y su familia.

La utilización de fármacos reguladores del apetito o que incrementen

el gasto energético, no está indicada en la infancia y en la adolescencia, ya
que no se ha demostrado su utilidad y, sin embargo, sí sus efectos
secundarios. Pueden utilizarse sustancias análogas a la fibra vegetal, que
tienen poder hidrófilo y aumentan el contenido gástrico, dando la sensación
de saciedad, aunque su eficacia es limitada.

La cirugía está limitada a situaciones excepcionales, sólo cuando

hayan fracasado las terapias convencionales y se haya completado el periodo
de crecimiento y pubertad.

Frente a la obesidad infantil se ha de tener en cuenta que haya que evitar

una dieta excesivamente restrictiva y evitar mensajes alarmistas que
podrían influir en el desarrollo de trastornos del comportamiento
alimentario.

60
 PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD EN EL ADULTO DURANTE EL
EMBARAZO Y LA INFANCIA.

Las recomendaciones clínicas más importantes en la prevención de la

obesidad en la infancia y la adolescencia deben comenzar en la primera época
de la vida, en primer lugar vigilando el peso y controlando la dieta de la
futura madre, sobre todo desde el tercer trimestre de la gestación,
identificando los sujetos de riesgo a partir de una historia clínica detallada, en
la que se consideran fundamentales los antecedentes familiares. Desde el
nacimiento del niño se debe controlar la talla y el peso (según tablas y
percentiles) para detectar lo antes posible el sobrepeso y la obesidad y
establecer precozmente las medidas pertinentes. Además, ya desde los
primeros meses de la vida se identifican los sabores, se conocen los
alimentos, sus texturas, se adquieren hábitos de alimentación y se marcan los
gustos y las preferencias por los alimentos.

Como medidas preventivas, es importante fomentar la lactancia

materna porque, entre otros beneficios, permite que el niño consuma lo que
necesita, mientras que con el biberón se tiende a alimentarlo de más, lo que
puede ser el inicio de la obesidad. La adecuada introducción de alimentos
distintos de la leche materna entre los cuatro y los seis meses de edad es
indispensable para prevenir la obesidad; empezando con un solo alimento,
ofrecerlo durante dos o tres días seguidos para conocer su tolerancia; no
forzar su aceptación, incrementar progresivamente la cantidad ofrecida,
promover el consumo de alimentos naturales, prepararlos sin la adición de
condimentos ni especias; ofrecer alimentos en textura adecuada para la edad:
primero papillas, seguidas de picados y trozos.

Hay que recordar que la alimentación es un hábito que se genera en

los dos primeros años de vida a través de cómo, cuándo, dónde y con quién
se come, lo que favorece socialización y aprendizaje. Ya que compartir los
alimentos constituye una actividad social trascendente en la relación familiar,
esta oportunidad debe aprovecharse para prevenir la obesidad infantil.

61
 Sería importante promover campañas de educación sanitaria con
información dietética en la infancia y la adolescencia y, por último, fomentar
la actividad física; las personas activas difícilmente llegan a ser obesas, por lo
que hay que inculcar el ejercicio físico y el deporte en los primeros años de la
vida.

Las estrategias para la prevención de la obesidad deben iniciarse en

Atención Primaria, con programas dirigidos al ambiente familiar del niño con
riesgo de obesidad y con programas desarrollados en el medio escolar. Éste
último tiene una importancia capital durante la infancia, por eso se debe
abogar por que las escuelas suministren comidas saludables y eliminen las
“comidas basura”, por que se dediquen más fondos para programas
extraescolares gratuitos o de bajo coste, que provean una alternativa sana a
la televisión y ayuden a que los niños sean más activos, y por que se
promueva la educación física diaria y de calidad para todos los estudiantes.

Además, habría que desarrollar cursos de información acerca de la

obesidad y de su tratamiento, así como su divulgación en escuelas, fábricas,
grandes superficies y medios de comunicación (radio, televisión, etc.) para la
difusión de esta enfermedad y conseguir un enfoque adecuado de ella desde
los primeros momentos de la vida.

LA OBESIDAD INFANTIL SE PREVIENE ANTES DEL NACIMIENTO,

DESDE LA GESTACIÓN.

62
 CAPITULO 3

COMPLICACIONES DERIVADAS
DE LA OBESIDAD

63
64
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA OBESIDAD

Trastornos metabólicos: Diabetes y riesgo cardiovascular. Hipertensión...

Otras complicaciones
La obesidad puede acelerar el envejecimiento.

La obesidad, como ya se ha se ha visto, consiste en el aumento de

tejido graso debido a la ingesta desequilibrada de alimentos, como resultado
de un disbalance entre la energía que se necesita en el gasto biológico y la
energía asumida por la ingesta. La grasa, en este caso, es la energía sobrante
de los procesos anteriores.

Este acúmulo sostenido de grasa, provoca no pocas alteraciones

fisiológicas y complicaciones que a la postre, van a conducir al sujeto a
enfermedades que en condiciones normales no se darían.

La relación entre obesidad y mortalidad está confirmada por estudios

epidemiológicos. Así, se puede decir que por encima del un IMC (Índice de
Masa Corporal) de 30 Kg/m2, la mortalidad es proporcional a la obesidad. Los
índices mas bajos de mortalidad se dan con IMC entre 21 y 25 Kg/m2 (Build,
North American Insurance, American Cáncer Society).

En conclusión la obesidad, por sí misma, es un factor de riesgo

independiente, que se verá incrementado por otros factores que coadyuvan al
riesgo inherente de la obesidad (tabaquismo, alcoholismo, enfermedades
congénitas, etc.).

En los siguientes apartados se pueden ver las enfermedades

específicas derivadas de la obesidad y hasta que punto es consecuencia de
una morbilidad y mortalidad alta en comparación con pacientes con un IMC
adecuado.

65
TRASTORNOS METABÓLICOS.

A continuación se van a tratar las más importantes:

Diabetes y riesgo cardiovascular.

La diabetes mellitus tipo II, es una enfermedad caracterizada por un

aumento de glucosa circulante en sangre en condiciones basales, producida
por la lesión de células beta pancreáticas, que produce una disminución de la
secreción de insulina, y por una resistencia de los tejidos a la captación de
glucosa, motivada por la insulino resistencia.

La relación entre obesidad y diabetes es muy antigua, pero hoy se

define como el factor de riesgo más importante en la diabetes mellitus no
insulino dependiente (DMNID) o diabetes mellitus tipo II. Se puede
decir que un 70-80 % de pacientes afectos de DMNID, son obesos, aunque la
DMNID no se de en todos los casos de obesidad, ni que todos los obesos
tengan que padecerla.

Lo que si es importante, es que el riesgo de padecer DMNID es tres

veces mayor en personas obesas y en una edad media de la vida (a edades
más avanzadas disminuye esta proporción).

La DMNID aparece cuando los requerimientos de insulina son

superiores a la secreción normal de insulina y en individuos que tienen la
predisposición a ella.

En individuos obesos se presenta con frecuencia lo que llamamos

resistencia insulínica, que es la incapacidad de captación de glucosa en los
tejidos, que a su vez está mediada por la insulina. Por lo tanto, al haber un
déficit de captación de glucosa por los tejidos, aumentará la glucosa
circulante provocando un aumento de insulina por el páncreas para
compensar.

66
 A su vez, la insulina en niveles elevados en el torrente circulatorio
provoca, independientemente de su acción hipoglucémica, efectos
indeseables como el aumento de lipoproteínas de baja densidad (VLDL), y
como consecuencia aterosclerosis y obesidad abdominal.

También con estos niveles altos de insulina se produce una retención

de sodio, agua, alteraciones de la bomba celular, favoreciendo la aparición de
hipertensión arterial (HTA).

Cuando el páncreas no puede suministrar la cantidad de insulina

necesaria para disminuir la glucosa circulante, procedente, o bien de una
sobrecarga oral de glucosa o bien por la alimentación, se producen unos
niveles de glucosa elevados en sangre, que se normalizarán o no
dependiendo del estadío de la diabetes. Se considera diabetes mellitus
cuando hay dos cifras superiores a 126 mg/dl en dos tomas separadas o
cuando después de una sobrecarga de glucosa de 75 g., los niveles en sangre
después de dos horas son iguale o superiores a 200 mg/dl. En algunos casos
no se normaliza (menor de 120 mg/dl).

La distribución de la grasa es importante ya que se ha demostrado

que la grasa abdominal, predispone a la aparición de DMNID, por un aumento
de la insulino resistencia. Esta grasa proviene de: sedentarismo, edad,
factores genéticos, tabaquismo...

Por esto, las dietas hipocalóricas y el ejercicio físico son importantes

en estos casos para prevenir la diabetes mellitus en la población general y en
los individuos con antecedentes familiares.

Los trastornos asociados al hiperinsulinismo se reflejan en el cuadro

de la página siguiente.

67
 GENÉTICA
OBESIDAD
SEDENTARISMO
ENVEJECIMIENTO
FÁRMACOS

INSULINO-RESISTENCIA

HIPERINSULINISMO

DIABETES HTA VLDL/HDL OBESIDAD

MELLITUS
TIPO II

ARTERIOSCLEROSIS
Extraído de Sobrepeso y obesidad. M. A. Gargallo, B. Moreno. Capítulo 4 Complicaciones crónicas de la
obesidad pag. 53.

68
 El mecanismo por el que este defecto se produce más en individuos
obesos que en individuos con peso equilibrado o por debajo de su IMC ideal,
no se conoce con exactitud hasta el momento. Se ha propuesto como
mecanismo el aumento de ácidos grasos libres circulantes en personas
obesas, que hacen que disminuya la sensibilidad de la insulina en los
diferentes tejidos. Hay otras teorías, pero son trabajos que están por
determinar.

También se ha demostrado que influye el factor genético.

Dislipemias

Generalmente en la obesidad, se encuentran altos los niveles de

lípidos circulantes en la sangre y se pueden dividir en:Hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, hiperlipidemia mixta.

La hipercolesterolemia, se da por un problema asociado al

hiperinsulinismo y se presenta cuando los niveles de colesterol en sangre se
encuentran por encima de 200 mg/dl.

La trigliceridemia se presenta cuando los niveles de triglicéridos en la

sangre se encuentran por encima de 150 mg/dl.

Las lipoproteínas de alta densidad, HDL, están disminuidas en la

obesidad, así como las de muy baja densidad, VLDL, están aumentadas, con
lo que se aumenta el riesgo de arteriosclerosis y los problemas asociados a la
misma.

En la obesidad se da, más comúnmente, la hiperlipidemia mixta, en la

que se pueden encontrar niveles altos de varios de los lípidos mencionados en
el párrafo anterior y otros se pueden encontrar en límites normales.

69
 Hiperuricemia

Cuando los niveles de ácido úrico en sangre se elevan por encima de

8 mg/dl, el riñón es incapaz de eliminarlo en su totalidad y se empiezan a
formar cristales del mismo que se acumulan (tofos) y se depositan en las
articulaciones, pudiendo originar un ataque de “gota”. Se depositará en
cualquier articulación del cuerpo.

Pero la hiperuricemia se relaciona con la obesidad por diferentes

estudios. Uno de ellos, ha sido un estudio epidemiológico en USA, Normative
Aging Study, en el que se encontró una relación positiva entre los niveles de
ácido úrico e IMC, con el Indice Cadera-Cintura, así como los niveles de
insulinemia de ayuno. Se sugiere que la hiperuricemia está involucrada en el
“síndrome de resistencia insulínica” de la obesidad. Por lo tanto, sería
explicable el papel que representa el ácido úrico como factor en la
enfermedad arterial coronaria.

Hipertensión arterial.

Existe una relación muy estrecha entre la hipertensión arterial y la

obesidad, siendo ésta uno de los factores más importantes para el desarrollo
de la hipertensión arterial. En las personas menores de 45 años, el riesgo es
mucho más alto. Aproximadamente el 50 % de los hipertensos son obesos.

La insuficiencia cardiaca puede presentarse ya que el corazón es

insuficiente para poder llevar por todo el organismo a la sangre, teniendo que
hacer un gran esfuerzo contra la resistencia que le ofrece un cuerpo con
obesidad.

La ateroesclerosis es el endurecimiento de las arterias, que junto con

la obesidad y el exceso de grasa circulante en la sangre, ocluye mas
rápidamente y de manera más importante todas las arterias, especialmente
las arterias coronarias.

70
 La obesidad provoca que las venas, especialmente de los miembros
inferiores, tengan que hacer un gran esfuerzo para llevar la sangre de la
periferia al corazón y cada vez se van haciendo más insuficientes
presentándose la insuficiencia venosa que se manifiesta con las varices ya
que cada vez se van debilitando mas y más las paredes de las venas.

Según algunos estudios, la hipertensión arterial disminuye con mayor

facilidad cuando hay una disminución del peso corporal, que cuando se
restringe la sal en la dieta diaria.

Un nuevo estudio, publicado el 6 de agosto del 2002, en la última

edición del New England Journal of Medicine , el exceso de peso corporal
se asocia estrechamente con un aumento del riesgo del fallo
cardiaco. Mientras que la obesidad extrema se ha relacionado con el fallo
cardiaco en estudios anteriores, hasta ahora, los datos relacionados con la
influencia del sobrepeso en el riesgo de esta enfermedad, son muy limitados.

Este riesgo, que aumenta constantemente cuanto mayor es el grado

de aumento del peso corporal, es un 34% mayor para las personas con
sobrepeso y un 104% superior en las personas obesas.

El estudio, dirigido por el “Instituto Nacional de Pulmón, Sangre y

Corazón de Estados Unidos”, contó con la participación de 5.000 personas
con exceso de peso que fueron sometidas a un riguroso seguimiento desde
1948. El trabajo confirma que existe un aumento del riesgo de fallo cardiaco
de un 5% en los hombres y de un 7% en las mujeres por cada incremento de
un punto en el índice de masa corporal, que es una media proporcional de
talla y peso.

Comparados con los individuos de peso normal, las mujeres obesas

duplicaban el riesgo de fallo cardiaco y los hombres aumentaban dicho riesgo
en un 90%.

La investigación indica que el riesgo de un fallo cardíaco es doble en

los obesos y un 34% mayor en quienes tienen un exceso moderado de peso.

71
Un índice de masa corporal (IMC) de entre 25 y 30 determina el sobrepeso;
en la obesidad, es superior a 30. El IMC se mide dividiendo la talla al
cuadrado por el peso corporal.

El sobrepeso se asoció con el aumento de la presión arterial y la

diabetes. Pero, según este estudio, el sobrepeso es un factor de riesgo
independiente.

OTRAS COMPLICACIONES.

Osteoarticulares.

Dentro de estas complicaciones se podrían mencionar: dificultad

para la movilización, hipotrofia muscular, artritis de miembros
inferiores, artritis de columna vertebral, hernia de disco
intervertebral...

Debido al sobrepeso por la obesidad, cada vez es mayor la dificultad

para la movilización, es más difícil desplazarse de un lado a otro, subir y bajar
escaleras. Los músculos que se encargan de sostener y movilizar nuestro
cuerpo, músculos esqueléticos, se van debilitando y su volumen va
disminuyendo presentando hipotrofia muscular.

El mismo problema de sobrepeso causado por la obesidad va

desgastando las articulaciones y disminuyendo su movilidad y, por lo mismo,
disminuye la circulación del liquido sinovial y disminuye el aporte nutritivo de
éstas, causando una artritis tanto de los miembros inferiores y de la columna
vertebral, pudiendo presentar fácilmente una hernia de disco intervertebral.

Secuelas cerebrales.

Como es el accidente vascular cerebral (ACV) o ictus del que

hay dos tipos: isquémico y hemorrágico, cuyas consecuencias dependen
de la clase de accidente que sufra la persona.

72
 El ACV isquémico se produce por la presencia de un coágulo que
obstruye una arteria e impide que la sangre llegue a una determinada zona
del cerebro. La oclusión puede deberse a una trombosis, cuando el coágulo se
produce en él, o a una embolia que es cuando el material se produce en un
lugar lejano y llega al vaso a través del torrente sanguíneo y lo tapona. El
ACV isquémico suele ser transitorio debido a que las paredes de la arteria
están obstruidas y al estar reducida su luz disminuye o se impide el flujo
normal de la sangre, y a veces la presión de la sangre hace que las paredes
vuelvan a dilatarse.

Los ACV hemorrágicos son mucho más severos. Se producen por la

ruptura de una arteria debido a un traumatismo o a una dilatación localizada
de un vaso, que provoca una hemorragia que afecta al cerebro o a sus
envolturas, ya sea por un aneurisma cerebral o por malformaciones
arteriovenosas.

El ACV es debido, en el 80 % de los casos, a la obstrucción de una

arteria que irriga el cerebro o, en el 20 % restante, por la ruptura de una
arteria, que produce una "hemorragia cerebral". En todos los casos, el infarto
cerebral destruye una parte del cerebro, dando como resultado que las
funciones comandadas por esta zona no pueden ser asumidas, lo que puede
arrastrar problemas graves, como parálisis, pérdida de la palabra, pérdida de
la sensibilidad, de la visión, etc.

El 75% de los episodios de ACV se presentan en personas con

problemas de:

Hipertensión arterial
Tabaquismo
Obesidad
Colesterol elevado.
Diabetes

73
 El sobrepeso superior a los 10 kilos se comporta como un factor de
riesgo independiente para ACV, y en conjunto con el cigarrillo está presente
en el 60% de los pacientes mayores de 65 años con ACV. Para todos los tipos
de ACV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila entre el 15% a 25%.

Imagen adaptada de Assistance Publique.

Hôspitaux de Paris

Dermatológicas.

Dentro de este tipo de complicaciones merece la pena mencionar:

estrías, pigmentación de la piel o acantosis nigricans, hirsutismo,
sudoración profusa, forunculosis, infecciones por hongos...

En la obesidad, la acumulación de grasa se da en el tejido subcutáneo

en donde se va depositando. La piel está compuesta por elastina, lo que
proporciona a ésta una cierta capacidad para su elasticidad y dar cabida a
este exceso de grasa, pero llega a cierto límite y entonces este tejido se
rompe y aparecen las estrías, que según el grado de obesidad y la genética de
cada individuo, será de diferente distribución y de diferente intensidad.
Igualmente al romperse la piel se va pigmentando en esas zonas, ya que la
melanina lo utiliza como un medio de defensa al rompimiento de la piel.

Durante el proceso de la obesidad, también se dan cambios en el

sistema endocrino, tanto en las glándulas centrales como en las glándulas
sudoríparas y sebáceas en la piel, dando como resultado un crecimiento de
mayor vello en diversas regiones del cuerpo (hirsutismo). Igualmente

74
aumenta la sudoración y debido a la obesidad, se presentan en las zonas de
roce los furúnculos y en las zonas de pliegues pueden aparecer infecciones
por hongos.

Estrías en fosa poplítea

Gastrointestinales.

En la obesidad se pueden presentar diversos trastornos

gastrointestinales, como: reflujo esofágico (hernia de hiato), gastritis,
litiasis vesicular, hígado graso, colitis, cáncer de colon, hemorroides..

En la obesidad, existe un exagerado consumo de alimentos sin

importar el tipo, la calidad, la textura y la cantidad del mismo. Todo esto
propicia que se inflame la mucosa del estómago provocando gastritis y debido
a la gran cantidad de alimento, el ángulo esofagogastrico se dispone de tal
manera que permite que el ácido del estomago regrese hacia el esófago
provocando el reflujo esofágico.

Por el consumo en exceso de alimentos, cabe pensar que la vesícula

biliar se vuelve insuficiente y se empieza a acumular la bilis en su interior y
con el paso del tiempo se presenta la litiasis vesicular. Se han barajado como
factores de riesgo de litiasis vesicular, la cuatro “F” anglosajonas:

FEMALE = MUJER
FERTILITY = MULTIPARA
FAT= OBESA
FORTY= MAS DE 40 AÑOS

75
 Por el exceso de grasa que se presenta en la obesidad, el hígado no
es capaz de metabolizar toda la grasa y se empieza a acumular en el
hepatocito, presentando el conocido hígado graso, que en casos de obesos
mórbidos se puede dar hasta el 80 % del total. Por todo lo señalado
anteriormente también se inflama la mucosa del intestino grueso, mejor
conocida como colitis, que puede desencadenar en cáncer de colon.

Con todo el exceso de carga alimentaria del aparato digestivo, se

produce una inflamación de las venas hemorroidales, presentándose las
hemorroides que pueden llegar a sangrar o a trombosarse, requiriendo una
intervención quirúrgica de emergencia.

Secuelas genitourinarias.

Dentro de estas se destacan: incontinencia urinaria, cálculos

renales, alteraciones en la menstruación, cáncer de próstata,
lesiones benignas y malignas en el útero, lesiones benignas y
malignas en los senos...

La función de la vejiga, al ser elástica, es la de acumular una gran

cantidad de orina. En obeso, la vejiga se ve comprimida y se vuelve
insuficiente para retener la orina, presentándose la incontinencia urinaria.

Debido al exceso de alimentos, el riñón se vuelve insuficiente para

eliminar los desechos metabólicos y se van acumulando presentándose los
cálculos renales.

También motivado por la obesidad, se producen alteraciones

importantes en las hormonas, tanto en la mujer como en el hombre.

En la mujer dichas alteraciones pueden provocar que se altere el

proceso de ovulación y como consiguiente se presenten alteraciones en la
menstruación. Los ovarios se rodean de grasa y no permiten que se produzca

76
la ovulación. Como se puede observar existen 2 mecanismos por los cuales se
pueden presentar alteraciones en la menstruación.

En el hombre, por las mismas razones anteriores se puede presentar

el cáncer de próstata.

En la mujer, la obesidad puede desencadenar lesiones en el útero,

que pueden ser benignas o malignas. Lo mismo sucede en los senos y debido
al exceso de grasa no es posible detectar fácilmente por la exploración de los
mismos cualquier alteración que quizá, si no existiera la obesidad, pudiera
detectarse en fase más temprana, evitando problemas de mayor gravedad.

Secuelas pulmonares.

Dentro de estas se encuentran: fatiga, falta de aire, dificultad al

respirar durante el sueño, trombosis pulmonar...

El exceso de peso pude ocasionar que el tórax y el abdomen se

encuentren más rígidos y se necesite una mayor fuerza para desplazar los
músculos torácicos en la inspiración, con lo que la persona se fatiga
fácilmente y le hace falta el aire (disnea), aunque sea en desplazamientos
cortos, lo que le obliga a interrumpir frecuentemente la marcha y reposar.

La obesidad favorece la aparición de una obstrucción repetida de las

vías aéreas superiores provocando una dificultad para respirar durante el
sueño, que se conoce como síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Por otro lado, al estar más rígido el pulmón por lo mencionado con
anterioridad, se produce un aumento del volumen sanguíneo pulmonar y se
forman pequeñas comunicaciones en las zonas de declive de los pulmones y
en esa zona, se pueden formar acumulaciones de los elementos de la sangre
y presentar pequeños trombos, desencadenando una trombosis pulmonar.

77
 Quirúrgicas.

En el paciente con obesidad se presentan una gran variedad de

problemas, ya desde el periodo preoperatorio, dado que hay una gran
dificultad para canalizar las venas para administrar las soluciones y los
medicamentos.

Durante la anestesia se presentan problemas desde la intubación.

Igualmente se dificulta la anestesia por vía espinal (raquia). La dosis de
medicamentos anestésicos es muy variable y es muy difícil mantener una
hidratación adecuada.

Durante la cirugía, el aumento de la grasa en el tejido adiposo,

dificulta las maniobras tanto de abrir como de cerrar la incisión quirúrgica y
también se dificulta el control de los vasos sangrantes (hemostasia).

En el postoperatorio, la mortalidad se encuentra muy aumentada en

los pacientes que padecen obesidad, por una disminución de la concentración
de oxígeno en las arterias. Se presentan, frecuentemente, neumonías
(infección pulmonar), infecciones de la herida quirúrgica y también se asocia
a tromboflebitis de miembros inferiores.

Secuelas reproductivas.

También se pueden producir alteraciones importantes en las

hormonas. En la mujer, dichas alteraciones, provocan que se modifiquen
tanto los niveles de estrógenos como los de progesterona, influyendo así en
el proceso de ovulación. Por esta misma razón se podría originar la
infertilidad.

Por el exceso de grasa en la obesidad, las relaciones sexuales son

ineficientes y no se pueden llevar a cabo de manera habitual y la mayoría de
las veces no se realiza dicha relación de manera satisfactoria.

78
 La obesidad es una de las entidades que con mayor frecuencia
complican la evolución del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un
índice de masa corporal por encima de 25 unidades se considera con
obesidad y se limita el crecimiento del producto a expensas del plan de
alimentación bajo en calorías para que no suba mas de peso. Además se ha
visto que las embarazadas con obesidad tienen productos con mayor peso al
nacer que los normales (macrosómicos).

Sanguíneas.

Motivado por la obesidad, y dado que, como antes se ha mencionado,

la respiración es deficiente, la oxigenación se ve disminuida y para compensar
esto, la medula ósea produce mas glóbulos rojos (poliglobulia) y se eleva la
hemoglobina encontrándose a niveles por encima de 18 mg/dl. Por lo que en
algunas ocasiones, cuando las cifras son muy altas, puede ser necesario
incluso practicar una sangría.

Psicológicas.

Uno de los factores que son más importantes y que además

retroalimentan el problema de la obesidad, es la pérdida de la
autoestima, que cada vez va siendo más y más intensa y como
consecuencia, se cae en un cuadro de depresión. Esto baja aun más la
autoestima y comienza un círculo vicioso que hace que la persona obesa
pueda caer en una depresión cada vez más profunda, que algunos tratan de
compensar usando a la comida como un aliciente para su problema y vuelta a
empezar...

Secuelas sociales.

En la sociedad actual la persona con obesidad no es aceptada. A nivel

laboral, los empresarios generalmente no desean tener gente obesa, sobre
todo en trabajos de oficina, recepción, ventas, etc., porque como se dice con

79
frecuencia, la primera imagen que percibe el cliente es la que se percibe de la
empresa.

Ni que hablar de lo que sucede a nivel escolar. Los niños no se callan

nada y siempre el blanco de las burlas suele ser el “gordito”, no le permiten
que juegue con los demás y es objeto de segregación, provocando en los
niños, grandes complejos que requerirán tarde o temprano de ayuda
profesional para resolver el problema.

Todo esto los lleva al aislamiento, a separarse de la gente, a

encerrarse en las cuatro paredes y para reconfortarse de todas estas
situaciones recurren a la comida agravando, como ya se ha mencionado, el
problema.

Otras complicaciones menos frecuentes.

Se podrían enumerar otras posibles complicaciones asociadas a la

obesidad como son: hernias, eventraciones, mayor riesgo de sufrir
accidentes...

Debido al problema de obesidad las hernias y eventraciones son

muy frecuentes, ya que las paredes musculares no son capaces de sostener
todo este sobrepeso y al debilitarse, permiten que se formen sacos herniarios
que pueden tener diferentes localizaciones, que requerirán de intervención
quirúrgica con un porcentaje de recidiva muy alto por la propia obesidad.

También existe un mayor riesgo de sufrir accidentes, ya que estos

pacientes obesos pierden más fácilmente su centro de gravedad y además no
pueden percibir alteraciones en el piso o altura de escalones o hasta podrían
romper una silla que no se encuentre en buen estado o pueden caer al
rotarse en una cama de exploración... Y así, se podrían seguir poniendo más
ejemplos reales relacionados con accidentes de este tipo.

80
 LA OBESIDAD PUEDE ACELERAR EL ENVEJECIMIENTO

En los ancianos, la obesidad puede llegar a convertirse en una

patología de base que acarrea otras múltiples alteraciones. Los últimos
estudios indican que la obesidad puede acelerar el envejecimiento e incluso
puede acelerar la mortalidad en este grupo de población. Los protocolos
basados en dietas alimenticias adecuadas, así como ejercicio y modificación
de hábitos, son capaces de revertir la situación.

La obesidad está ligada directamente a un descenso de la calidad de

vida, que se agudiza en el caso del anciano debido a las complicaciones
metabólicas, unidas a la acumulación excesiva de grasa corporal. Este
fenómeno, se traduce principalmente en un mayor índice de mortalidad
prematura en los obesos, según se desprende de estudios recientes llevados
a cabo por Rafael Gómez Gómez, miembro del Instituto de Salud y
Longevidad. Es decir, de la relación entre obesidad y envejecimiento, se
podría deducir que "los obesos envejecen menos, porque viven menos".

En la misma línea, otros estudios recientes de los que destaca uno

realizado en Noruega, tras realizar un seguimiento a 1.700.000 personas
durante diez años, "demuestran claramente que en las personas con un IMC
superior a 29-30 el crecimiento de la mortalidad es exponencial, al igual que
la aparición de complicaciones cardiovasculares, metabólicas e incluso
neoplásicas".

Alteraciones en el anciano debido a la obesidad.

La obesidad implica dos tipos de alteraciones graves para el anciano.

Por un lado, "la complicación de enfermedades como la hipertensión arterial,
que es 2,5 veces más frecuente en obesos, la cardiopatía isquémica, la
diabetes mellitus e incluso ya hay estudios que hablan de una mayor
prevalencia de las neoplasias en obesos".

Además, existen una serie de alteraciones para la estética, e incluso

psíquicas, que contribuyen a que el envejecimiento no sea satisfactorio, pues

81
producen numerosas dificultades: trastornos venosos, linfáticos, edemas
cutáneos.

En cuanto al tratamiento, las particularidades del anciano

desaconsejan (según los estudios llevados a cabo por el Instituto de Salud y
Longevidad, citados anteriormente) las dietas restrictivas, ya que "cualquier
deficiencia nutriente puede tener más repercusiones negativas que el
mantener una cierta obesidad".

El cuerpo, con el paso de los años, sufre una serie de cambios

fisiológicos que están directamente relacionados con el proceso de
envejecimiento celular y con una tendencia a llevar una vida más sedentaria.
Entre otros aspectos, disminuye el agua del cuerpo y la sensación de sed,
generando un riesgo de deshidratación involuntaria. Aparecen problemas de
la visión y el olfato, lo que hace menos atrayente la comida. Si a esto se
suma la pérdida de las papilas gustativas y las dificultades para masticar y
tragar, las personas mayores van dejando de lado su alimentación.

En consecuencia, las dietas restrictivas terminan por ser una terapia

desaconsejable. Finalmente, con el paso del tiempo se reduce la masa
muscular, aumenta la grasa corporal y disminuye la absorción digestiva de los
nutrientes esenciales.

Estas particularidades, obligan a optar por la terapia preventiva en

detrimento de la curativa, y las medidas de prevención se deben centrar en el
ejercicio físico adecuado a las características de cada paciente y en la
educación sobre los hábitos alimenticios.

Actuaciones

Hay dos pilares, ejercicio y educación alimentaria, que deberían

centrar todas las acciones de seguimiento de la obesidad.

Estudios realizados en el Hospital Universitario Valle de Hebrón de

Barcelona, han señalado que el 50 por ciento de los pacientes sometidos a un

82
seguimiento multidisciplinar y que cumplen unas determinadas pautas de
ejercicio y alimentación alcanzan los objetivos de reducción de peso marcados
por los expertos.

El grupo, compuesto por facultativo, dietista y enfermera, en una

primera fase valorá cómo se encuentra el enfermo. Esto incluye revisión de la
historia clínica, valoración antropométrica, encuesta dietética y pruebas de
densitometría. En función de los resultados se indica una dieta y se pactan los
objetivos (pérdida de medio kilo en 7-10 días) con el paciente, que seguirá
acudiendo periódicamente a consulta.

CONCLUSIONES

La obesidad es un factor de riesgo de múltiples enfermedades, por sí

sola.

Es factor coadyuvante de otras enfermedades cuya etiología no es la

obesidad.

Como consecuencia, la obesidad acorta la vida.

La obesidad dificulta las relaciones sociales y laborales.

Sabiendo todo esto, hay personas que prefieren estar obesas a seguir un
régimen de adelgazamiento. Se las deberá informar de nuevo, y si
siguen en esa actitud, solo nos queda el respeto a esa decisión, a
sabiendas que no es lo más inteligente, sanitariamente hablando.

Desde la Oficina de Farmacia se debe informar, asesorar, y en su caso

derivar al especialista a las personas con problemas de obesidad, para
actuar en consecuencia y prevenir las posibles enfermedades asociadas
a la obesidad.

83
84
 CAPITULO 4

ESTRATEGIAS DIETÉTICAS. HÁBITOS

SALUDABLES.

85
86
ESTRATEGIAS DIETÉTICAS. HÁBITOS SALUDABLES.

Dieta equilibrada.
Hábitos de vida saludable. Ejercicio físico.

DIETA EQUILIBRADA

Las bases fundamentales de una dieta equilibrada son la variedad de

alimentos y los aportes necesarios de energía y nutrientes según la edad,
sexo o actividad física que realice, con el fin de mantener un estado de salud
óptimo y una adecuada capacidad de trabajo.

Otro de los requisitos de una dieta equilibrada es su valor hedónico,

es decir, debe ser agradable y estar elaborada en función de los hábitos y
gastronomía del lugar de residencia. También debe estar en función de las
posibilidades económicas del consumidor y de las disponibilidades de los
alimentos (según la estación del año...).

La obesidad es un problema muy complejo, que no se puede atribuir

a una sola causa o a un sólo componente de la dieta, sin embargo puede
derivar en múltiples patologías. Por tanto, una alimentación correcta puede
ser uno de los mejores medios para la promoción de la salud y prevención de
enfermedades.

El tratamiento nutricional para el control de peso se debe realizar

siempre de una forma personalizada; en primer lugar se debe calcular la tasa
metabólica basal en función del sexo, peso y edad de cada persona. En una
dieta restrictiva debe disminuirse al menos 500 Kcal/día, así que una dieta de
1300-1500 Kcal/día puede ser eficaz para una pérdida de peso gradual y
definitiva.

87
 El Comité Científico del IV Congreso de la SENC ha elaborado un
Decálogo de la Alimentación Saludable: declaración de Bilbao (2000), en
el que se recogen los elementos básicos para una dieta correcta:

ELEMENTOS BÁSICOS DE UNA DIETA CORRECTA

Ajustar el gasto y la ingesta energética para conseguir un balance

compatible con el mantenimiento de un peso deseable.

Armonizar la distribución porcentual de la dieta a partir de los

diferentes tipos de nutrientes.

Mejorar el perfil lipídico de la dieta, estimulando el predominio de

ácidos grasos monoinsaturados, incorporados principalmente a partir
del aceite de oliva.

Introducir modificaciones para mejorar el perfil de los glúcidos,

favoreciendo el predominio de los hidratos de carbono complejos.

Moderar la frecuencia de consumo de alimentos azucarados a menos de

4 ocasiones diarias.

Consumo diario de verduras y hortalizas igual o superior a 250 g,

considerando al menos una porción en forma de ensalada. El aporte
diario recomendado de frutas se establece en una cantidad igual o
superior a 400 g/ día.

Moderación en el consumo de bebidas alcohólicas, permitiéndose el

patrón de la dieta mediterránea de consumo de pequeñas cantidades de
vino con las comidas.

Realizar ejercicio físico suave, moderado, con un tiempo de dedicación

diaria de al menos 30 minutos.

Necesidad de proteger y recuperar nuestra cocina tradicional.

88
 Composición de una dieta equilibrada.

Una alimentación variada y equilibrada debe seguir un determinado

perfil calórico de los nutrientes respecto del total de calorías de la dieta:

Glúcidos: Deben aportar un 55% del valor calórico total, por tanto
se recomienda consumir como mínimo 100 g. de hidratos de carbono
diarios.
Proteínas: Deben suponer un 15% del aporte energético total de la
dieta, que equivale a 0.8 g/ kg/ día para un adulto.
Lípidos: No deben superar el 30% del consumo energético diario.
Alcohol: Como no es indispensable en la dieta se debe restringir al
máximo o incluso eliminarlo completamente. Debe aportar menos del
10% del valor calórico total.

Los hidratos de carbono son los nutrientes que menos calorías

aportan a la dieta ( 3.75 Kcal/g); además, tienen mayor efecto termogénico y
mayor gasto por almacenamiento que las grasas. Aumentan el metabolismo
basal y producen un alto efecto saciante, ya que ocupan un volumen mayor,
disminuyendo así el apetito.

Se ha demostrado que ante un excesivo consumo energético, la

proporción de energía acumulada en forma de grasa es mayor cuando ésta
proviene de las grasas que cuando proviene de los hidratos de carbono. Se
creía que un consumo excesivo de glúcidos se acumulaba en forma de grasas
a través de la lipogénesis de novo, pero se ha comprobado que esta ruta sólo
se activa en algunas personas cuando su consumo de carbohidratos es muy
elevado, o bien en caso de resistencia a la insulina.

Desde el punto de vista nutricional, se distinguen dos tipos de

hidratos de carbono en los alimentos:

Hidratos de carbono simples o de absorción rápida, se

denominan así porque apenas necesitan sufrir procesos de digestión y en
cuanto llegan al intestino son absorbidos y pasan a la sangre. Deben

89
corresponder a menos de un 10% de la energía total, están presentes en los
dulces y todos los alimentos elaborados con azúcar de mesa o sacarosa
(bollería, pastelería, galletas, chocolates, bebidas azucaradas...). Deben
consumirse con moderación, preferiblemente menos de 4 veces al día.

Hidratos de carbono complejos o de absorción lenta, sufren

varias transformaciones durante el proceso de la digestión, así el paso de la
glucosa a la sangre se da de forma más gradual y en menores cantidades.
Están presentes principalmente en legumbres, cereales, frutas y verduras.
Además aportan fibra, de la que se conoce su papel preventivo en la
obesidad, hipercolesterolemia, diabetes, estreñimiento o enfermedad del
colon, e incluso en algunos tipos de cáncer.

La fibra dietética está constituida por sustancias de naturaleza

hidrocarbonada, se diferencian dos tipos:

• Fibra soluble (pectinas, gomas y mucílagos), capaz de atrapar el

agua y formar geles. Está presente en frutas, verduras y legumbres. Entre sus
efectos destacan: la disminución de absorción de glucosa y lípidos en el
intestino delgado, por lo que disminuye la hipercolesterolemia, aumenta la
población bacteriana y aumenta la excreción de ácidos biliares.

• Fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina), fermenta

incompleta y lentamente y actúa básicamente sobre el peristaltismo intestinal,
consigue aumentar el tamaño del bolo fecal y aumenta la excreción de Ca,
Zn, Mg y ácidos biliares. Aparece en cereales integrales.

La mayoría de las plantas contienen ambos tipos de fibra, con

predominio de la fibra insoluble, según el grado de maduración. La fibra llega
al intestino grueso de forma inalterada y es en el colon donde las bacterias
pueden digerirla en mayor o menor medida, produciendo gases, como CO2,
H2 y metano, y especialmente ácidos grasos de cadena corta de carácter
volátil. La fermentación de la fibra asegura una flora intestinal adecuada.

90
 Se ha comprobado que la fibra puede ayudar en problemas de
obesidad, ya que por su capacidad de retener agua, consiguiendo un
aumento de la sensación de saciedad.

Se recomienda consumir de 25 a 30 g/día de fibra, ya que cantidades

superiores pueden conllevar problemas gastrointestinales, como flatulencias o
diarrea.

Las proteínas aportan 4 Kcal/g, por lo que no son componentes muy

energéticos, precisan mayor gasto calórico para su metabolismo y utilización
que otros nutrientes. Las proteínas son los principales elementos estructurales
de las células y tejidos, además catalizan y regulan muchas reacciones del
organismo.

Existen una serie de aminoácidos esenciales (Metionina,

Isoleucina, Treonina, Leucina, Lisina, Fenilalanina, Triptófano y Valina) que
deben ser ingeridos a través de la dieta para mantener una correcta nutrición.

Hay que destacar, que además de la cantidad, es importante la

calidad de la proteína. Su digestibilidad y biodisponibilidad en los alimentos
marcará el aprovechamiento de los alimentos ricos en proteínas.

Una ingesta excesiva de proteínas va a dar lugar a su

almacenamiento como ácidos grasos en el tejido adiposo. Por el contrario,
una deficiencia en la ingesta proteica se suele asociar a una desnutrición
energética. Cuando un sujeto no ingiere una cantidad suficiente de
nutrientes, utiliza sus reservas energéticas: en primer lugar consume el
glucógeno del músculo y hepático, después los triglicéridos almacenados en el
tejido adiposo, y finalmente sus proteínas musculares y viscerales.

Las proteínas se clasifican en función del alimento de origen:

• Proteínas de origen animal deben ser al menos el 50% del

contenido proteico total para que la dieta sea de calidad. La leche de vaca
contiene aproximadamente 3-3.5% de proteínas, proviene en abundancia de

91
Isoleucina, Leucina, Valina y Lisina, pero tiene un contenido bajo de
Metionina. Las carnes, huevos y pescados tienen un contenido proteico del
20, 13 y 15% respectivamente. Las proteínas de mayor valor biológico son las
del huevo y leche materna; las de la carne o pescado son de un alto valor
biológico (0.75).

• Proteínas de origen vegetal, son de menor valor biológico, los

aminoácidos que limitan la calidad proteica de la dieta son Lisina, Treonina,
Triptófano, Cisteína y Metionina. Las legumbres aportan gran cantidad de
proteínas (20-30%), aunque no son completas porque tienen como
aminoácido limitante la Metionina. Los cereales contienen 8-16% de su peso
en proteínas, que carecen de Lisina, Triptófano y Treonina. Los frutos secos y
las semillas tienen del 8 al 25% de proteínas de alta calidad, similar a la de
las legumbres.

Si se ingieren dos alimentos complementarios en sus aminoácidos

deficitarios, se obtiene una dieta con proteínas de alto valor biológico, se
denomina efecto de complementación proteica, por ejemplo, si tomamos
cereales con legumbres o bien cereales con productos lácteos.

La ingesta de grasa no debe superar el 30% de la energía total

ingerida, que supone entre 35-65 g al día. Es el macronutriente que más
energía aporta (9 Kcal/g), sin embargo, es el que supone un menor gasto de
almacenamiento y menor efecto saciante. Los alimentos ricos en lípidos
tienen alta palatabilidad y estimulan el apetito.

Se ha comprobado por múltiples estudios que los principales factores

dietéticos con influencia sobre los lípidos plasmáticos son la grasa, el
colesterol, los hidratos de carbono, la fibra, las proteínas, el alcohol y algunas
sustancias antioxidantes. La ingesta de colesterol no debe superar los 300 mg
por día. Está presente, principalmente, en los huevos, la carne y productos
lácteos.

El componente de la dieta que con mayor frecuencia aumenta los

niveles de colesterol es la grasa saturada, como los ácidos grasos mirístico,

92
palmítico y láurico. Los ácidos grasos saturados deben ingerirse en un
contenido inferior al 10 % de los lípidos totales, ya que aumentan los niveles
de c-LDL y disminuyen los de c-HDL.

Los ácidos grasos monoinsaturados (AGM) deben aportar el 10-

15% del contenido total de lípidos, mientras que los ácidos grasos
poliinsaturados no deben superar el 10% del total de la grasa ingerida.

Se ha visto que el comportamiento de los ácidos grasos

poliinsaturados (AGP) sobre la colesterolemia varía, ya que los AGP w-6 (ej.
ácido linoleico) y los AGP w-3 (ej. ácido linolénico, presentes en los pescados)
consiguen aumentar el colesterol-HDL y disminuir el colesterol-LDL, además
estos últimos reducen los valores de triglicéridos en plasma, mientras que por
otro lado, los AGP trans (presentes en productos de bollería, pastelería y
margarinas) tienen un comportamiento aterogénico similar a los ácidos grasos
saturados. Se recomienda mantener una relación de AGP w-6/ AGP w-3 de
6/1 a 10/1.

La importancia de los distintos tipos de ácidos grasos radica en que

algunos son esenciales, no pueden ser sintetizados en el organismo de novo,
ni a partir de otros, por lo que es importante en una cantidad determinada
para un correcto desarrollo. Es importante sustituir los AGS y ácidos grasos
trans de la dieta por AGM y AGP, en vez de reducir la ingesta de grasa.

Las proteínas presentes en las leguminosas consiguen una

disminución de los niveles de colesterolemia y de c-LDL. Estos efectos
también se le atribuyen a las sustancias que acompañan a las proteínas como
son la fibra, saponinas, isoflavonas y ácido fítico.

Las dietas ricas en hidratos de carbono simples y refinados se asocian

con un incremento en la síntesis hepática de triglicéridos. La sustitución de
grasa saturada por hidratos de carbono provoca una disminución de c-LDL y
de c-HDL.

93
 La fibra soluble también interfiere en el metabolismo de los lípidos,
y lo hace por tres vías, ya que impide su reabsorción intestinal porque
secuestra los ácidos biliares, aumenta la excreción de esteroides fecales y
modifica la velocidad de tránsito intestinal. Por tanto, disminuye los niveles de
triglicéridos y c-LDL en sangre, aunque no modifica la cantidad de c-HDL.

Un consumo moderado de alcohol, hasta 40 g/día, especialmente

de vino tinto, se ha demostrado que aumenta los niveles de c-HDL y protege
a las LDL de la oxidación. Pero un consumo excesivo de alcohol es una de las
principales causas de la hiperlipidemia secundaria, por estimulación de la
producción hepática de triglicéridos y VLDL.

En la dieta también deben aparecer componentes antioxidantes,

como flavonoides, β-carotenos, niacina, vitamina C y E, ya que impiden la
oxidación de las LDL. Estos antioxidantes están presentes en verduras, frutas,
aceite de pescado y vino tinto (siempre con moderación).

A continuación se enumeran algunas de las recomendaciones que

debe seguir una dieta equilibrada en cuanto a las grasas:

Limitar el consumo de grasas de origen animal, seleccionando

principalmente las piezas magras.

Limitar el consumo de embutidos, con la posible excepción del jamón,

cuando éste apenas contenga grasa.

Limitar el consumo de productos de bollería, pastelería y heladería que

contienen grasa saturada, como aceites de coco y palma, aunque sean
de origen vegetal.

Limitar el consumo de grasa de lácteos, consumiendo productos

descremados o semidescremados.

El aceite de elección es el de oliva, se recomienda tipo virgen por su

mayor capacidad antioxidante (por su contenido en ácido oleico,
tocoferol y compuestos fenólicos), como segunda opción se debe utilizar
aceites de semilla, como girasol, maíz y soja.

94
 Las vitaminas y minerales son componentes esenciales, que deben
ser ingeridos en cantidades adecuadas a partir de la dieta, según la edad y el
estado fisiológico de cada persona. Se encuentran ampliamente distribuidos
en los alimentos, así que una dieta variada asegura un aporte adecuado de
estos micronutrientes.

Las vitaminas se pueden clasificar en función de su solubilidad:

• Vitaminas hidrosolubles: vitaminas del grupo B y vitamina C. Son

solubles en agua. No se pueden almacenar, se deben consumir con
frecuencia, preferentemente a diario. Cuando se ingieren en exceso pueden
ser eliminadas por la orina.

• Vitaminas liposolubles: vitaminas A, D, E y K. Son solubles en la

grasa de los alimentos. Se almacenan en la grasa del cuerpo, por lo que no es
necesario tomarlas todos los días.

La vitamina B1 o tiamina participa como cofactor en diferentes

sistemas enzimáticos relacionados con la liberación de energía a partir del
consumo de hidratos de carbono. Sus requerimientos dependen del consumo
energético total. Se toma como valor de referencia, que su ingesta diaria
recomendada (IDR) para un adulto, es de 0.9 mg/día para una mujer y de 1.1
mg/día para un varón.

Está presente principalmente en el pan, productos derivados de

cereales, leche y en la carne de cerdo. Sus reservas corporales son de 30 g.
Permanece poco tiempo en el organismo, se metaboliza y excreta
rápidamente, por lo que aquellas personas que no siguen un equilibrio
nutricional acorde con la energía ingerida pueden sufrir un déficit de esta
vitamina. La causa más frecuente de carencia de tiamina es el alcoholismo
crónico, ya que en estos casos el alcohol es el principal aporte energético y la
alimentación es muy desequilibrada.

La vitamina B2 o riboflavina también forma parte de varias

coenzimas (FMN y FAD), participando así en el metabolismo de los alimentos.

95
 Está ampliamente distribuida en los alimentos, destacando en los
huevos, hígado, leche, vegetales verdes y cereales enteros. La ingesta diaria
recomendada para un adulto es de 1.3 mg/d para mujeres y de 1.6 mg/d
para varones.

La vitamina B3, niacina o nicotinamida constituye el grupo activo

de dos coenzimas (NADP y NAD) que al combinarse con unas proteínas
específicas interviene en varias fases del metabolismo de glúcidos,
aminoácidos, ácidos grasos y otras sustancias. El aminoácido Triptófano
constituye un precursor importante del ácido nicotínico; este aminoácido está
presente en la leche, trigo, maíz, carne de vaca y huevos. Por tanto, el
contenido de niacina de los alimentos se expresa en términos de equivalentes
de niacina: 1 mg de niacina disponible equivale a 60 mg de Trp. Las fuentes
principales de niacina son la carne, cereales y legumbres. Se recomienda
ingerir 14 mg EN/d para mujeres y 18 mg EN/d para varones.

La vitamina B5 o ácido pantoténico es uno de los constituyentes

esenciales de la coenzima A; participa en muchos procesos enzimáticos. Se
toman como valores dietéticos de referencia: 7 mg/d para adultos sanos y de
7 a 12 mg/d para ancianos. Aparece en alimentos de origen animal, frutas,
cereales completos, leche y legumbres.

La vitamina B6 o piridoxina participa en muchas reacciones del

metabolismo de los aminoácidos, y en la degradación de Trp a niacina. Los
valores dietéticos recomendados están en función de la ingesta de proteínas,
en general, la IDR para adultos es de 15 µg/g proteínas. Se aconseja una
suplementación de esta vitamina cuando se toman fármacos anovulatorios.
Las fuentes más importantes de vitamina B6 son las carnes rojas, productos
lácteos, cereales, leguminosas y frutas.

La vitamina B8 o biotina o vitamina H actúa como coenzima en

reacciones de carboxilación. Su carencia puede deberse a una disminución en
su aporte, en su absorción o por anomalías genéticas, aunque no suele haber
carencias espontáneas en el hombre. Aparece distribuida en múltiples

96
alimentos, aunque su contenido es más bajo que el de otras vitaminas
hidrosolubles. Las fuentes alimentarias más destacadas son la yema de
huevo, hígado, vegetales y algunos frutos secos, como nueces y cacahuetes.

La vitamina B9 o ácido fólico participa en el metabolismo de los

radicales monocarbonados. Su déficit es frecuente en la población por varias
causas: disminución en su aporte y absorción, aumento de las necesidades,
interacción con fármacos y un aumento en sus pérdidas. La deficiencia de
ácido fólico produce anemia megaloblástica. Se ha comprobado que su
suplemento antes del embarazo reduce significativamente la presencia de
defectos en el tubo neural de los niños. Se recomienda, como valores de
referencia aportar 200 µg/d, e incluso un incremento de la ingesta en mujeres
en edad fértil que deseen concebir y en ancianos. La fuente más rica es el
hígado, también aparece en verduras de hoja verde, fruta, cereales,
cacahuetes y avellanas. El ácido fólico y la piridoxina son esenciales en la
prevención de hiperhomocisteinemia, relacionada con la incidencia de
enfermedades cardiovasculares.

La vitamina B12 o cianocobalamina es una mezcla de varios

compuestos relacionados que contienen Cobalto. En el plasma y tejidos sus
formas mayoritarias son metilcobalamina, adenosilcobalamina e
hidroxicobalamina. Es necesaria junto con el ácido fólico para las células en
fase de división activa, como las células hematopoyéticas de la médula osea.
La carencia de esta vitamina es muy frecuente en personas que siguen
regímenes vegetarianos estrictos, dietas desequilibradas y en alcoholicos
crónicos. El aporte nutricional recomendado es de 2 µg/día para adultos, y de
3 µg/d para ancianos. Se recomienda una suplementación para vegetarianos
estrictos y ancianos. La vitamina B12 de la naturaleza es producida por
microorganismos, así que los cereales, legumbres, frutas y verduras carecen
de ella.

Las fuentes más importantes son la carne, vísceras, pescados y

también huevos y productos lácteos.

97
 La vitamina C o ácido ascórbico participa en muchas reacciones
enzimáticas, como la oxidación de ciertos aminoácidos, en la conversión de
ácido fólico a ácido folínico y en el transporte del hierro, ya que lo reduce y
favorece su absorción intestinal. Mantiene la estructura de la sustancia
intercelular del tejido conectivo e interviene en la síntesis del colágeno.
Tienen acción antioxidante e inmunomoduladora. Su déficit produce aparición
de hemorragias, especialmente en vasos de pequeño calibre y en las encías.
Su IDR es de 200 mg/d, que se puede superar tomando cinco piezas de
frutas y verduras al día. La mayor fuente de vitamina C son los alimentos
vegetales: frutas (fresas, naranjas, limones), verduras y hortalizas (pimiento,
perejil, col, brécol). Para que no se altere la vitamina C es muy importante
que el tiempo de almacenamiento y cocción sean adecuados, al igual que el
tipo de procesamiento del alimento.

La vitamina A o retinol tiene múltiples funciones: participa en el

metabolismo de esteroides y colesterol, en el mantenimiento del sistema
inmunitario y en el desarrollo embrionario. Además es muy importante para la
visión, y para mantener la piel y los tejidos sanos, especialmente las mucosas.
La cantidad diaria media de vitamina A que debe ingerir una persona sana
varía en función de la edad, masa corporal y actividad metabólica. Para un
adulto sano la IDR es de 700 µg RE/día para un varón y de 600 µg RE/d para
una mujer. Las fuentes alimentarias principales son la leche y derivados,
hígado, huevos, atún y sardinas. También hay que destacar el aporte en
forma de su precursor, el β-caroteno en zanahorias, grelos, espinacas, hígado
y algunas frutas.

La vitamina D o calciferol es fundamental para la absorción de Ca

y P. Podemos sintetizarla endógenamente tras la exposición solar, por lo que
sus necesidades varían en función de la región geográfica, latitud, clima e
incluso polución de la zona. La IDR es de 10 µg/día, no se deben superar los
50 µg/d en personas sanas. Las fuentes más importantes son los pescados
grasos (atún, salmón, arenques), leche entera y huevos. Su déficit produce
raquitismo en niños y osteomalacia en personas de edad avanzada.

98
Por el contrario, un consumo excesivo puede aumentar la absorción de Ca,
con el consiguiente depósito en riñones en forma de cálculos.

El término de vitamina E se aplica a ocho sustancias relacionadas

químicamente, los tocofenoles y los tocotrienoles. Actúa como antioxidante,
protege muchos tejidos de la destrucción por oxidación y también a otras
vitaminas como la A y C, y a los ácidos grasos poliinsaturados de los
alimentos, por lo que sus necesidades están relacionadas con la cantidad de
ácidos grasos poliinsaturados de la dieta. La deficiencia de vitamina E es
frecuente en patologías que conllevan alteraciones en los mecanismos de
absorción de la grasa, fibrosis quística, síndrome de intestino corto y
abetalipoproteinemia. Se sugiere que la ingesta adecuada sea de 20 mg de
equivalentes de α-tocoferol para adultos sanos, o de 0.4 mg de α-tocoferol/
g ácido graso poliinsaturado. Las fuentes más ricas son los aceites vegetales,
germen de cereales y huevos.

La vitamina K interviene en el mecanismo de coagulación y es

importante en la regulación de la mineralización ósea. Su carencia no es
frecuente en adultos sanos, puesto que está presente en muchos alimentos
en forma de filoquinona y se puede obtener a partir de síntesis bacteriana
intestinal, como menaquinonas. La ingesta adecuada para adultos sanos es
de 100 µg/d, que debe ser superior para ancianos ya que suelen presentar
problemas gastrointestinales.

Los minerales, al igual que las vitaminas, no aportan energía al

organismo, pero tienen importantes funciones reguladoras y estructurales. Se
pueden dividir en función de su cantidad en el organismo:

• Elementos mayoritarios: Calcio, Magnesio, Fósforo, Azufre,

Sodio, Potasio, Cloro.

• Elementos minoritarios o traza: Hierro, Cinc, Yodo, Cobre,

Cromo, Cobalto, Manganeso, Flúor, Selenio.

99
 El Calcio es el mineral más abundante del organismo (2% peso
total). Aparece mayoritariamente en el tejido óseo, y también en líquido intra
y extracelular, donde interviene en diversas funciones como el mantenimiento
de la actividad neuromuscular, activación de sistemas enzimáticos, regulación
de la permeabilidad de las membranas y coagulación sanguínea.

Sólo se absorbe un 30-50 % del Ca ingerido. Su deficiencia se

caracteriza por una desmineralización del esqueleto, que puede deberse a
distintos factores: dietéticos, endocrinos, genéticos y relacionados con la
edad. Las fuentes alimentarias más destacadas son la leche y sus derivados,
espinas de los pescados pequeños y en conserva, también las verduras de
hoja verde, pero los oxalatos de los vegetales disminuyen su
biodisponibilidad. Como cantidad mínima funcional se propone unos 400
mg/d, la biodisponibilidad para ingestas de 600 y 800 mg/d es del 30 %. Es
muy importante que haya una ingesta adecuada de calcio en la dieta durante
los períodos de crecimiento para conseguir la masa osea máxima y disminuir
el riesgo de osteoporosis.

Más de la mitad del Hierro presente en el organismo forma parte de

la hemoglobina de la sangre, también aparece en la ferritina, transferrina,
hemosiderina, mioglobina y citocromos. Una de las carencias más frecuentes
es la de este mineral, principalmente en niños pequeños, mujeres en edad
fértil por la menorragia, mujeres premenopáusicas y en ancianos por cuadros
inflamatorios crónicos y pérdidas gastrointestinales de sangre. La absorción
de hierro de la dieta es del 15 al 20 %, la ingesta recomendada es de 10
mg/d para varones y de 18 mg/d para mujeres. La fuente más importante de
hierro es la carne roja, donde aparece como Fe hemo, cuya absorción es tres
veces mayor que el Fe no hemo, además el ácido ascórbico favorece esta
absorción. Las leguminosas, frutos secos y algunas verduras suministran Fe
no hemo, de menor biodisponibilidad. Es importante destacar, que cuando se
lleva a cabo una dieta hipocalórica si hubiera una deficiencia de hierro, ésta
puede pasar desapercibida en las primeras fases.

El consumo de agua también es fundamental para mantener una

dieta equilibrada. Debe ingerirse como mínimo 1.5 L agua a diario, aunque las

100
necesidades varían en función de la edad, la actividad física, el medio
ambiente y situaciones fisiológicas especiales, como la lactancia. Su valor
nutricional lo aportan los elementos minerales que contiene, así que su
concentración será la que diferencie unos tipos de agua de otros y les
confiera propiedades favorables. Es importante destacar que no engorda,
porque no aporta calorías.

Cuando se inicia una dieta hipocalórica, el catabolismo de las

proteínas, en los primeros días, está aumentado, así que la eliminación
urinaria de Nitrógeno también está elevada, por lo que es necesario mantener
una buena diuresis, para evitar la precipitación de solutos y la consiguiente
formación de cálculos.

El alcohol es un componente a limitar en toda dieta hipocalórica, ya

que es muy energético, aporta 7 Kcal/g, pero sólo mínimas cantidades de
algún nutriente, así que es conveniente reducir su consumo al máximo. El
zumo de uva, mosto, cerveza sin alcohol y otras bebidas analcohólicas son
una buena fuente de polifenoles, resveratrol y otros productos fitoquímicos
con el mismo potencial biológico que otras alternativas alimentarias. La
recomendación general es que “cuanto menos alcohol, mejor para tu salud”.
El consumo moderado (menos de 2 vasos de vino o equivalente de otras
bebidas fermentadas al día) puede tolerarse en personas mayores de 50 años
o con varios factores de riesgo cardiovascular.

Una vez descritos los nutrientes imprescindibles en una dieta

equilibrada, también hay que tener en cuenta otros factores para instaurar
una reducción de calorías en la dieta:

Se debe fijar un peso adecuado a alcanzar.

El paciente debe estar motivado e interesado para seguir esta dieta,

debe encontrarse en un momento de estabilidad emocional y física para
modificar su alimentación, y por supuesto, aumentar también la
actividad física. Para lograr esto se requiere un aprendizaje durante un
tiempo prolongado.

Es conveniente distribuir los alimentos en 3 ó 4 comidas, en lugar de

concentrarlos en 2, además debe haber una distribución de calorías a
lo largo del día.

101
 DISTRIBUCIÓN DE LAS CALORÍAS A LO LARGO DEL DÍA.

Desayuno:25% del aporte energético (10% a media mañana)

Comida: 30% del aporte energético.
Merienda: 15% del aporte energético.
Cena: 30% del aporte energético.

Composición de los distintos grupos de alimentos.

Para llevar a cabo una dieta equilibrada hay que tener en cuenta la
variedad de los grupos de alimentos:

Carnes: Son una fuente importante de aminoácidos esenciales,

vitaminas del grupo B, hierro, zinc, sodio y fósforo, también aportan
cantidades destacables de grasas saturadas y colesterol, por lo que debe
consumirse moderadamente seleccionando aquellos cortes con menos
cantidad de grasa.

Pescados: Son una buena fuente de proteínas y yodo. Conviene

alternar su consumo con el de la carne, y usar preparaciones culinarias que
requieran menores cantidades de grasa.

Huevos: Su mayor contenido graso está en la yema. Se recomienda

consumirlos en todas las edades y en circunstancias fisiológicas especiales
como embarazo, lactancia y vejez.

Leche y derivados: Proporcionan nutrientes de alto valor biológico,

como proteínas, lactosa, vitaminas y calcio. Se recomienda tomar de 2 a 4
raciones diarias, según edad y estado fisiológico. Hasta después de la edad
escolar no se deben tomar productos desnatados, pero sí en etapas
posteriores por su menor contenido en grasa.

102
 Legumbres: Sus beneficios nutricionales se obtienen por el almidón,
la fibra y el ácido linoleico que reduce los niveles de colesterol. Tienen buena
digestibilidad y sus proteínas son de alto valor biológico.

Cereales y patatas: Deben ser la base fundamental de una dieta

sana y equilibrada. Las harinas integrales son más ricas en fibra, vitaminas y
minerales.

Frutas, verduras y hortalizas: Son una fuente muy importante de

vitaminas, minerales, fibra, antioxidantes y agentes fitoquímicos.

Frutos secos: Aportan gran cantidad de energía (5.3-6.6 Kcal/g) por

su alto contenido en lípidos, los cuales son mayoritariamente ácidos grasos
insaturados. También contienen gran cantidad de fibra, principalmente
insoluble. Su consumo debe ser ocasional, son una buena fuente de proteínas
y lípidos de origen vegetal.

Dulces y bebidas azucaradas: Su consumo en exceso puede

incrementar el riesgo de caries dental, obesidad o desplazar la ingesta de
otros alimentos de mayor interés nutricional. Se debe limitar su consumo, a
menos de 4 veces al día.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de consumir alimentos de

los distintos grupos, en las Guías Alimentarias para la Población Española, la
Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (2001) representa en la figura de
una pirámide la frecuencia con la que se deben consumir los alimentos para
que la dieta sea variada y saludable. Los alimentos situados en la base de la
pirámide corresponden a los que deben aportar la mayor cantidad energética
diaria, los niveles inmediatamente superiores representan unos alimentos que
deber ser progresivamente menos frecuentes en la dieta, desde un consumo
diario o semanal, hasta un consumo ocasional para los situados en el vértice
de la pirámide de la alimentación saludable. También se indica la
cantidad por ración, con el peso en crudo y neto.

103
 Consumo diario

-Primer nivel (base de la pirámide): Pan, patatas, cereales, arroz, pasta: 4-6
raciones/día. Cada ración: 60-80 g pasta, arroz; 40-60 g pan; 150-200 g patatas.
Agua de bebida: 4-8 raciones al día, unos 200 mL en cada toma.
-Segundo nivel: Verduras (lechuga, tomate, puerros, zanahoria): 2 o más
raciones. Cada ración 150-200 g aprox.
Frutas (manzana, pera, melocotón, fresa): 3 o más raciones. Ración 120-200 g.
-Tercer nivel: Leche y derivados lácteos: 2-4 raciones al día. En cada ración:
200-250 ml. leche, 200-250 g yogur, 40-60 g queso curado, 125 g queso fresco.
Aceite de oliva: 3-5 raciones/d, de 10 mL/ración (1 cucharada sopera).
Práctica de ejercicio físico diario: por lo menos 30 min.

Consumo semanal

Carnes magras, huevos, aves: 100-125 g/ ración.

Pescados: 125-150 g/ ración. Alternar con las carnes.
Legumbres (garbanzos, lentejas, alubias): 2-3 rac/semana de 60-80 g.
Frutos secos: 20-30 g/ ración.

104
 Consumo ocasional, que se debe moderar (vértice de la pirámide).
Carnes grasas y embutidos (chorizo, morcilla).
Pasteles, snacks dulces y salados, refrescos: menos de 4 ocasiones al día.
Bollería, mantequilla, margarina.

Otras recomendaciones de modificación de hábitos alimentarios

podrían ser:

Tabla extraída de “Nuevas perspectivas en Obesidad” nº 13 julio 2002 pag. 7. Miguel A Rubio

Es preferible usar cocción al vapor, hervido, plancha o parrilla.

Regular el horario de las comidas y realizar cinco ingestas al día.

Nunca se debe saltar el desayuno, ya que un ayuno prolongado

favorece la activación de mecanismos de almacenamiento de la grasa.

No se debe picar entre horas.

Cuando se tenga hambre se debe disponer de alimentos de bajo

contenido calórico (ej. manzana) o realizar alguna actividad
incompatible con el acto de comer.

Intentar que la pérdida de peso sea gradual y definitiva, oscilaciones

perdiendo y aumentando de peso varias veces son perjudiciales.

Conviene utilizar platos pequeños.

Realizar la compra después de haber comido y con una lista de lo que

se tiene que comprar.

Aprender a conocer el contenido de calorías y grasas de lo que se come,

manejando tablas de composición de alimentos.

Comer despacio (mínimo en 20-30 minutos) para que aparezcan las

señales de saciedad.

Huir de los menús monótonos.

Beber al menos 2 litros de líquidos al día: agua, infusiones, bebidas sin

azúcar. Las bebidas calientes producen mayor sensación de plenitud.

105
 HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE. EJERCICIO FÍSICO.

La ingesta energética debe estar orientada a satisfacer las

necesidades nutricionales y a establecer un balance energético compatible
con el mantenimiento de un peso saludable, es decir, la ingesta de calorías
debe ser similar al gasto energético, por lo que se puede lograr este equilibrio
modificando el consumo de calorías o la actividad física:

Si la ingesta de energía es mayor que el gasto se gana peso, por el

contrario, si la ingesta es inferior, se adelgaza.

Cuando se planifica una dieta, esta debe ir asociada a un plan

individualizado de actividad física de intensidad moderada, gratificante,
habitual (practicado como mínimo 3 ó 4 veces por semana) y prolongado en
su duración (al menos 30-40 minutos diarios). Es importante que la
intensidad del ejercicio se adapte a la edad y forma física de cada persona.

Hay dos tipos de actividad física: la cotidiana y el ejercicio físico

programado, aunque lo ideal sería poder combinar ambos tipos. La
actividad cotidiana es la que se realiza de forma normal en nuestra vida
(andar, subir escaleras...), es más fácil de realizar que la programada (realizar
algún deporte), incluso en algunos estudios se recomienda frente a
actividades programadas aisladas.

En los niños, se ha de intentar estimular la realización de actividades

lúdico-deportivas y disminuir las horas dedicadas a estar sentado frente al
televisor u ordenador.

Para los ancianos, las actividades físicas más adecuadas son andar,
bailar o nadar.

Entre los efectos beneficiosos para la salud que se obtienen de la

práctica de actividad física, de forma regular, destacan algunos reflejados en
el cuadro adjunto.

106
 BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO PARA LA SALUD

Reducción de peso. Cuanto mayor sea el peso, se gastan más calorías

para el mismo tiempo empleado en el desarrollo de la actividad física.

Ayuda a controlar el apetito.

Disminución de la morbi-mortalidad por todas las causas.

Mejora la esperanza de vida.

Modera la presión arterial, aumenta los niveles de c-HDL y disminuye

los triglicéridos.

Contribuye a preservar la musculatura corporal, lo cual es importante

para contrarrestar el descenso en la tasa metabólica basal que se
produce tras la pérdida de peso.

Mejora la función articular y la densidad ósea.

Mejora la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de glucosa.

Mejora la capacidad cardiorrespiratoria.

Tienen efectos psicológicos positivos, ya que el ejercicio hace que las

personas obesas se encuentren confortables, reduce la ansiedad y
ayuda a controlar el estrés.

Para que la pérdida de peso sea moderada y definitiva es

fundamental realizar esta actividad física, ya que todo paciente obeso tiene
una alta tendencia a recuperar su peso inicial, debido a que la situación
metabólica del obeso que ha perdido peso no es igual que una persona que
siempre ha tenido un peso normal, por lo que se debe seguir una estrategia
terapéutica para el mantenimiento del peso.

107
 CONSEJOS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA PERDIDA DE PESO.

Dieta semilibre isocalórica o ligeramente hipocalórica.

Incremento del ejercicio físico.

Autocontrol de peso semanal.

Adecuar la ingesta calórica según sea la tendencia a la recuperación del

peso perdido.

Según la categoría de la actividad física que se realice varía el gasto

energético por dicha actividad:

En reposo (dormir, descansar), el gasto energético es de 1-1.2 Kcal/min.

Actividad muy leve: actividad en posición sentada y de pie, cocinar,

tocar un instrumento musical, mecanografiar, coser, planchar. Implica
un gasto energético de hasta 2.5 Kcal/min.

Actividad leve: caminar, limpieza de la casa, carpintería, golf, tenis de

mesa. Supone un gasto energético de 2.5-4.9 Kcal/min.

Actividad moderada: llevar una carga, ciclismo, esquiar, tenis,

bailar.Conlleva un gasto energético de 5-7.4 Kcal/min.

Actividad física intensa: caminar con carga pendiente hacia arriba,

excavación manual intensa, fútbol, baloncesto, escalar. Implica un
gasto energético de 7.5-12 Kcal/min.

Para calcular el gasto energético hay que tener en cuenta la adición

de tres factores: la tasa metabólica basal, actividad física realizada y el efecto
térmico de los alimentos o termogénesis adaptativa. De esta manera cuando

108
queremos reducir peso, este gasto energético debe ser superior a la ingesta
energética diaria.

La importancia de que el ejercicio sea moderado y habitual radica en

que cuando se realiza un ejercicio intenso, pero corto y esporádico se quema
glucógeno y muy poca grasa, por lo que aunque aparentemente se pierde
peso, el glucógeno se vuelve a recuperar en 1 ó 2 días y por tanto también se
vuelve al peso inicial. Cuando se quiere perder peso, lo ideal es perder grasa,
pero no glucógeno, ni agua.

109
110
 CAPITULO 5

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

111
112
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Fármacos que reducen la ingesta de alimentos (anorexígenos).

Fármacos que actúan inhibiendo la absorción de nutrientes (principalmente
grasas)
Fármacos que aumentan el consumo energético.
Obesidad mórbida. Cuando el tratamiento dietético y farmacológico no
consigue resultados.

"¡Adelgace sin esfuerzo! una pastilla al día es suficiente", esta

frase resume, sin ningún género de dudas, el sueño de todos los enfermos
que intentan una y otra vez, con mayor o menor fortuna, luchar contra la
obesidad.

¡Ojalá esto fuera posible!, una "pastilla" que sin efectos

secundarios y con sólo tomarla una vez al día consiguiera llevarnos al peso
ideal, sin necesidad de hacer nada más, pero es evidente que esto es solo
eso, un sueño. Es verdad que existen fármacos que tienen utilidad en el
tratamiento para la pérdida de peso, pero no es menos cierto que el
medicamento es útil como apoyo, como complemento a la estrategia principal
(ya vista en anteriores capítulos) de tipo dietético, incremento de la actividad
física y de modificación de la conducta.

Según esto, el tratamiento farmacológico tiene ciertas limitaciones.

Existe cierto consenso en la comunidad científica para que éste se haga en
pacientes adultos con un IMC superior a 30 Kg/m2 y aquellos con IMC por
encima de 27 kg/m2 cuando se asocia con factores de riesgo importantes
(dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, hipertensión,
enfermedad respiratoria grave). En cualquier caso, se debería haber intentado
la disminución de peso con terapias no farmacológicas, durante al menos los
dos o tres meses previos y no haber conseguido descensos aceptables,
habiendo existido un razonable cumplimiento del plan dietético.

113
 En ningún caso, se podría justificar su uso con fines estéticos y
siempre debe incluirse junto a mediadas dietéticas y de ejercicio físico.

La eficacia de estos fármacos debe evaluarse periódicamente, para lo

cual se revisarán los objetivos perseguidos:

- Principal: pérdida de peso.

- Secundario (aunque no menos importante): reducción de los
factores de riesgo cardiovascular y mejora de las enfermedades
asociadas.

En cuanto a los criterios seguidos para esta evaluación farmacológica,

difieren un tanto entre la FDA (Food and Drug Administration) Americana que
acepta pérdidas de peso superiores al 5% respecto al placebo y el CPMP
(Committe for Propietary Medical Products) de la Agencia Europea para la
Evaluación del Medicamento, que propone pérdidas del 10% del peso.

Si tras un tiempo de dos o tres meses de tratamiento no se obtienen

resultados aceptables, se debería cambiar a otro fármaco y si tampoco se
observan resultados adecuados, se debería suspender la terapia
farmacológica y considerar al paciente como un obeso que no responde al
tratamiento (no respondedor).

En cuanto a la duración recomendable del tratamiento, actualmente

existe la tendencia a que sean tratamientos a largo plazo, valorando, no
obstante, los posibles efectos secundarios que individualmente se puedan
presentar.

Este tipo de medicamentos se podrían clasificar según su mecanismo

de acción principal en:

- Fármacos que reducen la ingesta de alimentos (anorexígenos).

- Aquellos que interfieren en la absorción de nutrientes (grasas).
- Los que producen un aumento del gasto energético (efecto
termogénico).

114
 También en la actualidad existen otros agentes que son capaces de
modificar el metabolismo de unos nutrientes por otros, generando señales
para conseguir una reducción de la ingesta de alimentos.

A continuación, se va a intentar hacer una revisión somera de la

mayoría de los medicamentos susceptibles de usarse en este tratamiento
farmacológico de la obesidad, aunque en la práctica son dos fármacos los
más empleados: la Sibutramina (incluido en los fármacos que reducen la
ingesta) y el Orlistat (disminuyen la absorción de grasas) sin olvidar el empleo
de la fibra.

El medicamento en la obesidad no es útil por si solo, sino como complemento

del tratamiento principal de tipo dietético, incremento de la actividad física y
modificación de la conducta que pueda influir negativamente en el obeso.

FÁRMACOS QUE REDUCEN LA INGESTA DE ALIMENTOS

(ANOREXÍGENOS).

A este grupo pertenecen fármacos que inhiben el apetito a nivel

central, reduciendo de esta forma la ingesta.

Existen diferentes neurotransmisores (noradrenalina y serotonina

principalmente y dopamina e histamina en menor medida) que van a actuar
sobre los centros del hambre y de la saciedad a nivel hipotalámico,
modulando de esta manera la ingesta alimentaria. Los medicamentos que
actúan principalmente sobre la estimulación adrenérgica (incremento de
noradrenalina o como agonistas de receptores adrenérgicos implicados)
afectan más al centro del apetito, mientras que los que actúan sobre la
serotonina inciden preferentemente sobre el centro de la saciedad.

Según esto, se clasifican en:

115
 Adrenérgicos.

Son derivados de la β -feniletilamina y se puede decir, que han

pasado a formar parte de la historia en el tratamiento de la obesidad. La
anfetamina es el prototipo de estos agentes, pero debido al riesgo
adiptógeno en la actualidad, está retirada junto a sus derivados
metanfetamina y fenmetracina. Otros agentes adrenérgicos son la
fentermina (retirada en España desde 1990), el dietilpropion, el
clobenzorex y fenproporex, todos ellos también retirados. Algunos parece
que pueden aumentar la actividad termogénica, como el mazindol, aunque
los resultados en ensayos clínicos son cuando menos contradictorios.

La fenilpropanolamina, también se ha usado en EEUU para el

tratamiento de la obesidad, pero en la actualidad, la FDA ha recomendado su
retirada por el riesgo de hemorragia cerebral encontrado. En España, sólo
está admitido con la indicación de descongestivo nasal en algunos preparados
antigripales, pero no en el tratamiento de la obesidad y por tanto, no se
puede usar con este fin.

Serotoninérgicos.

Estos fármacos consiguen un efecto anorexígeno por estimulación

serotoninérgica.
Actúan según dos tipos de mecanismo de acción: por un lado,
aquellos que van a conseguir un incremento de la liberación de
serotonina en el espacio sináptico como, la fenfluramina y
dexfenfluramina, que se encuentran retirados desde 1997 por sus
importantes efectos adversos; y por otro lado, los que inhiben
selectivamente la recaptación de serotonina como, la fluoxetina,
sertralina y paroxetina. Aunque es de reseñar, que estos últimos no se
encuentran en la actualidad indicados en el tratamiento de la obesidad, sino
como antidepresivos, esto unido a que los resultados de los estudios con
estos agentes; no se puede decir que sean del todo concluyentes, hacen que

116
no se deban utilizar en el tratamiento de la obesidad, salvo sean indicados
por determinados especialistas.

Adrenérgicos y serotoninérgicos.

Estos compuestos actúan por una combinación de efectos

adrenérgicos y serotoninérgicos, entre ellos el principal y que se usa en la
actualidad, es la sibutramina, una amina terciaria que inhibe la recaptación
de serotonina y noradrenalina, con mínimos efectos sobre la recaptación de
dopamina y que se va a tratar a continuación.

La sibutramina, por este mecanismo descrito, va a dar lugar a una

disminución de la ingesta de alimentos por la aparición precoz de la
sensación de saciedad y además, posee un posible efecto termogénico
puesto de manifiesto en estudios realizados en ratas, donde se observa una
estimulación de la termogénesis incrementando el consumo de oxígeno en
más de un 30%.

El efecto sobre la disminución de peso es dosis dependiente, en un

rango que va de 1 a 30 mg., no obstante la dosis recomendada es de 10-15
mg. en una única toma diaria (así es como está comercializado en España).

La pérdida de peso mediada por sibutramina, alcanza su máximo en

torno al sexto mes, estabilizándose a partir de entonces. Se consigue una
pérdida media de peso, en los pacientes tratados con este fármaco, alrededor
de 10 kg.

La mayor parte de los efectos adversos observados no revisten

excesiva gravedad, se presentan al inicio del tratamiento (primeras cuatro
semanas) y su intensidad y frecuencia va disminuyendo con el tiempo. Entre
los efectos secundarios más frecuentes se podrían destacar:

- Sequedad de boca.
- Cefaleas.
- Insomnio.

117
 - Estreñimiento.
- Pérdida de apetito.
- Irritabilidad.
- Hipertensión.

De estos efectos secundarios, la hipertensión es el que requiere una

mayor atención, es importante controlar la presión arterial antes de iniciar el
tratamiento y aunque, por lo general, este incremento de presión arterial es
compensado con la reducción que la pérdida peso inducida por el fármaco
produce, en ocasiones podría ser necesario valorar la supresión del
tratamiento.

Está contraindicado su uso principalmente en pacientes:

- Antecedentes de trastornos graves de la conducta alimentaria

como anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
- Si la obesidad es debida a causas orgánicas.
- Si se está tomando o ha tomado en las dos últimas semanas
antipsicóticos o antidepresivos (principalmente IMAOS).
- Si existen antecedentes de cardiopatías, arritmias, enfermedades
cerebrovasculares como ictus cerebral...
- Si se padece hipertiroidismo.
- Si se presenta glaucoma de ángulo estrecho.
- Hipertensión no controlada correctamente.
- Embarazadas o madres lactantes.
- Menores de 18 años y mayores de 65.

De todo lo expuesto, se podría deducir que la sibutramina puede

desempeñar un papel destacado en la terapéutica farmacológica de la
obesidad, ya que se han confirmado pérdidas de peso del 5 al 10% a largo
plazo, lo que contribuye a una disminución de la morbilidad y mortalidad que
lleva aparejada la obesidad, además de una importante mejora de la calidad
de vida del paciente obeso.

118
 SIBUTRAMINA

Actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Origina aumento de la saciedad y ligero efecto termogénico.

Fármacos que actúan sobre otros neurotransmisores.

Aunque la noradrenalina y la serotonina, como ya se ha indicado al

comienzo de este capítulo, son los dos neurotransmisores fundamentales y
más importantes en la regulación hipotalámica del hambre y la saciedad,
también se hace necesario señalar otros neurotransmisores, que aunque en
menor medida contribuyen a esta regulación hipotalámica.

Unos de estos es la dompamina. Existen cinco tipo de receptores

dopaminérgicos. Se ha visto que la estimulación del receptor doopaminérgico
D2 actúa sobre la alimentación, reduciendo la cantidad de comida ingerida,
de esta manera se observa que la bromocriptina (empleado en el
tratamiento del parkinson), agonista de receptores dopaminérgicos, reduce
los almacenamientos de grasa corporal y aumenta los niveles de lípidos e
insulina, incrementando la tolerancia a la glucosa en los obesos y reduciendo
el peso. Sin embargo su resultado no pasa de ser incierto y de momento, no
está autorizado en el tratamiento de la obesidad.

Otros neurotransmisores implicados en la regulación de la ingesta son

la histamina, el GABA y el glutamato. Existen varias líneas de investigación de
fármacos que actúen a nivel de estos neurotransmisores pero en la actualidad
sólo se puede hablar de posibilidades futuras.

Fármacos que actúan sobre neuropéptidos de acción central.

Existen distintos neuropéptidos, que se ha visto, tienen una actividad

de estimulación de la ingesta alimentaria, como es el caso del neuropéptido Y

119
que se ha localizado en múltiples lugares del organismo, siendo muy
abundandte en el SNC y encontrándose también en el sistema nervios
periférico, glándulas suprarrenales, corazón, bazo, pulmón y pancreas. Así, se
han buscado agentes capaces de inhibir los niveles de este neuropéptido Y,
obteniéndose como resultado la leptina, el gran reto en la actualidad en el
tratamiento contra la obesidad.

La leptina es una hormona lipostática que informa al cerebro del

estado de los almacenes de energía en el tejido adiposo. Se sintetiza
principalmente por el tejido adiposo blanco, llega a la red neuronal
hipotalámica y allí regula el apetito y el balance energético a través de
receptores específicos. Sus efectos sobre la ingesta a nivel del SNC van a
estar mediados por el sistema de la proopiomelanocortina (sistema endógeno
que ejerce acciones sobre el neuropéptido Y) y del neuropéptido Y. Parece
conseguir una disminución de la ingesta y aumentar el gasto energético. No
obstante, se encuentra todavía en fase de ensayo y hay que esperar
prudentemente resultados concluyentes.

Existen más neuropéptidos implicados en la regulación de la ingesta

tanto a nivel central como periférico y actuando sobre ellos, se están
diseñando diferentes estrategias con la esperanza de obtener resultados
óptimos en el tratamiento de la obesidad. Dentro de estos agentes que
actúan a nivel periférico, un ejemplo sería la colecistoquinina, que produce
saciedad, probablemente, a través de receptores a nivel del estómago que
transmiten a través del vago señales aferentes al SNC.

ANOREXÍGENOS

Adrenérgicos:

Tipo anfetamínico: retirados.

Fenilpropanolamina: autorizado con indicación de

descongestivo no en el tratamiento de la obesidad.
Setotoninérgicos:

Fenfluramina, dexfenfluramina: retirados.

120
 FÁRMACOS QUE ACTÚAN INHIBIENDO LA ABSORCIÓN DE
NUTRIENTES (GRASA PRINCIPALMENTE).

Se les conoce también como agentes preabsortivos. Suponen un

enfoque distinto al grupo anterior de anorexígenos, estos actúan sobre la
obesidad reduciendo la cantidad de alimentos, que el individuo ingiere
mientras, que el grupo de agentes que se trata en este apartado pretenden
impedir que los nutrientes que se ingieren sean absorbidos, se eliminen vía
fecal y no contribuyan a aumentar los depósitos energéticos del obeso.

Inhibidores de la lipasa.

Es un hecho, que una cantidad excesiva de grasa en la dieta, supone

la causa principal de la obesidad. De manera que, si se realiza un bloqueo de
la digestión y absorción de una parte de esta grasa consumida en la dieta en
el tracto intestinal, se podría conseguir una pérdida de peso significativa. Así
surge orlistat, el único medicamento que se comercializa en la actualidad de
este grupo.

Orlistat es un derivado hidrogenado de la lipstatina, producido por el

Streptococcus toxitricini, que actúa inhibiendo las lipasas gastrointestinales, lo
que impide la hidrólisis y absorción de las grasas. No interfiere en la
absorción de hidratos de carbono, proteínas y fosfolípidos.

Es mal absorbido, por lo que no tiene apenas efectos sistémicos. En

la práctica, casi la totalidad del fármaco, se elimina por heces.

La dosis recomendada es de 360 mg/día repartidos en tres tomas,

durante o hasta 1-2 horas después de las comidas. Esta dosis consigue que el
30-32% de las grasas de la dieta no se absorban y se eliminen por heces sin
transformación alguna. Dado que su forma de actuación es sobre las grasas,
no sería efectivo si la comida está exenta de grasas.

121
 El uso de orlistat esta contraindicado en casos de síndromes de
malabsorción crónicos, colestasis, lactancia, embarazo y si existe
hipersensibilidad al principio activo. Tampoco se recomienda su uso junto con
pravastatina, dado que aquél incrementa la concentración plasmática de ésta.

En cuanto a los efectos adversos principales, son de origen

gastrointestinal los más frecuentes. Entre éstos cabe destacar:

- Aumento de las deposiciones.

- Heces blandas.
- Heces oleosas.
- Incontinencia fecal.
- Flatulencias.
- Hemorroides.
- Gastritis.

Se ha visto también que la glucemia, la insulina y el colesterol total y

sus fracciones disminuyen en los pacientes tratados con orlistat.

ORLISTAT

Inhibe las lipasas.

Consigue que parte de la grasa de la dieta se elimine por heces y

no se absorba.

La dosis utilizada es de 120 mg. tres veces al día con las comidas.

122
 Fármacos sustitutivos de la grasa de la dieta.

Dentro de este grupo la FDA ha aprobado en 1996 olestra para el

tratamiento de la obesidad, aunque actualmente, no se encuentra autorizado
su uso en España.

Olestra se obtiene por acilación de la sacarosa con ácidos grasos de

cadena larga, originándose un compuesto con características similares a los
triglicéridos, pero que no es digerido por la lipasa pancreática y no se
absorbe. De esta manera, si se sustituye la grasa de las preparaciones
culinarias por este agente, se va a reducir la cantidad de grasa que el
organismo absorbe, reduciéndose de esta forma el peso.

La FDA recomienda añadir vitaminas liposolubles en los alimentos que

contengan olestra, pues es posible una deficiencia de éstas.

Fibra.

Hasta el momento, el empleo de la fibra en el tratamiento de la

obesidad, no había cosechado resultados del todo concluyentes, por lo que su
recomendación se paraba en la mejora del tránsito intestinal. Sin embargo, en
un estudio reciente, se ha podido comprobar domo el consumo de dosis
elevadas de fibra (50 gramos, la mitad de la cual es fibra soluble) mejora el
control glucémico, disminuye el hiperinsulinismo y reduce las concentraciones
plasmáticas de lípidos. No obstante, la magnitud de sus efectos es
relativamente pequeña, pero su consumo puede ser útil como coadyuvante
por su acción saciante y para mejorar el estreñimiento que suele asociarse al
inicio de un tratamiento dietético para la obesidad.

123
FÁRMACOS QUE ACTÚAN INHIBIENDO ABSORCIÓN NUTRIENTES

INHIBIDORES LIPASA:

ORLISTAT: impide que se absorba parte de la grasa de la dieta.

Se emplea actualmente en el tratamiento farmacológico de la
obesidad.

SUSTITUTIVOS DE LA GRASA DE LOS ALIMENTOS:

Olestra: aprobado en EEUU pero no en España.

FIBRA:

Puede reducir la absorción de algún nutriente pero no existen

resultados concluyentes.

Es útil como coadyuvante al inicio del tratamiento dietético por

su acción saciante y mejora del estreñimiento.

FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL CONSUMO ENERGÉTICO

(TERMOGÉNICOS).

La tercera estrategia en el tratamiento farmacológico de la obesidad

consiste en actuar sobre las reservas energéticas del paciente. Se sabe que la
sensibilidad al estímulo adrenérgico para la lipolisis del tejido adiposo
abdominal se encuentra disminuida en individuos obesos. Esta alternativa
farmacológica pretende conseguir una reducción del peso corporal, a través
de una estimulación de los mecanismos de la producción de calor corporal
(termogénesis).

124
 Agonistas adrenérgicos.

Dentro de este grupo se ha propuesto la efedrina, utilizada en el

tratamiento del asma, que parece poseer un efecto termogénico y
anorexígeno. Se ha combinado con la cafeína que parece favorecer los
efectos de la efedrina al inhibir el receptor de adenosina y a la
fosfodiesterasa, con las que disminuye la degradación de noradrenalina a
nivel sináptico. Así, una combinación efedrina y cafeína, origina una
estimulación beta adrenérgica útil para producir pérdidas de peso, sin afectar
a la masa muscular y sin ser adiptógena.

Sin embargo, sus efectos a nivel cardiovascular (hipertensión,

taquicardia, arritmias...) no permiten, de momento, una indicación para el
tratamiento de la obesidad de estos fármacos.

Agonistas beta-3 adrenérgicos.

La noradrenalina estimula los mecanismos de producción de calor a

nivel del tejido adiposo por una acción sobre receptores beta-3. Por tanto, si
se encontraran fármacos que actuaran selectivamente como agonistas de
estos receptores, se tendría otra línea de actuación en el tratamiento
farmacológico de la obesidad.

Se han ensayado algunos agentes de este tipo que incrementan el

gasto energético (BRL 26830A, BRL 35135, Ro 16-8714, Ro 40-2148) pero
dado, que poseen efectos secundarios importantes (temblor) hace que de
momento, no se puedan usar.

125
 FÁRMACOS TERMOGÉNICOS
Agonistas adrenérgicos:

Efedrina-cafeína: no permitidos en el tratamiento de la

obesidad por sus efectos cardiovasculares no deseables.
Agosnistas beta-3 adrenérgicos:

En la actualidad se encuentran en investigación.

OBESIDAD MÓRBIDA. CUANDO EL TRATAMIENTO DIETÉTICO

Y FARMACOLÓGICO NO CONSIGUE RESULTADOS.

Cuando existe obesidad mórbida, las consecuencias negativas para la

salud del individuo asociadas a la obesidad multiplican su frecuencia, así la
disminución de la esperanza de vida se sitúa en 9.3 años y la muerte súbita
es más frecuente. En esta situación, la pérdida de peso no es una mera
recomendación sino que pasa a ser una necesidad y en ocasiones, esto no se
puede conseguir con tratamientos dietéticos y farmacológicos y es necesario
recurrir a la intervención quirúrgica (cirugía baríatrica) conducente a la
reducción del peso excesivo y mejoría de los problemas asociados a este
exceso.

Para incluir a un paciente como candidato a esta cirugía baríatrica se

deben cumplir los siguientes requisitos mínimos:

- Que su IMC sea superior a 40 kg/m2.

- Que su obesidad dure más de cinco años.
- Haber fracasado, reiteradamente, en los tratamientos dietéticos
controlados.
- Que su edad este comprendida entre 18-50 años.
- Que no exista un riesgo demasiado elevado para soportar el
postoperatorio y que no exista contraindicación a la anestesia.
- Una previa valoración psicológico/psiquiátrica.

126
 - Consentimiento del paciente y familiares tras conocer las ventajas
y las posibles complicaciones de la intervención.

Son muchas las técnicas quirúrgicas descritas, pero para simplificar se

podrían dividir en dos grupos: técnicas restrictivas, cuya finalidad es
reducir la posibilidad de entrada de alimentos en el tubo digestivo y las
técnicas malabsortivas, cuyo objetivo es evitar que los alimentos puedan
ser aprovechados por el organismo.

Así dentro de las primeras (técnicas restrictivas), se podría

destacar:

- Gastroplastia vertical anillada: es la más común, consiste en

reducir la capacidad real del estómago, consiguiendo mediante
sutura, un reservorio en la parte alta del estómago de 15-20 ml
excluyendo el resto, con lo que el paciente se llena rápidamente y
no continua comiendo. Cada vez se utiliza menos.

- Restricción gástrica con prótesis ajustable: en este caso se

coloca un dispositivo de silicona circundando la parte alta del
estómago, al que posteriormente se le insufla suero de forma
controlada, hasta alcanzar una presión adecuada que determina
el tamaño de la neocámara y su orificio de salida.

Las técnicas malabsortivas más frecuentes son:

- Bypass intestinal yeyuno ileal: conecta los tramos altos del

yeyuno con el íleo. El alimento ingerido sólo está en contacto con
una mínima parte de la superficie de absorción, con lo que se
elimina prácticamente todo por heces. En la actualidad, no se usa
por los graves trastornos que se pueden originar.

- Bypass biliopancreático (Scopinaro): se realiza una

colecistectomía y una gastrectomía del 85% y cierre del duodeno.
El yeyuno se va a dividir en una zona bastante proximal. La parte

127
distal se anastomosa al reservorio gástrico útil, para que pase el
bolo alimenticio, al que van a llegar los jugos biliares y
pancreáticos en las proximidades del íleon terminal. De esta
manera consigue entorpecer la absorción de nutrientes a nivel
intestinal.

CIRUGÍA BARÍATRICA

IMC igual o superior a 40 kg./m2

Obesidad con más de 5 años de duración.
Fracaso reiterado en tratamientos dietéticos
controlados.
Edad 18-50 años.

OBESIDAD

1. TRATAMIENTO DIETÉTICO, INCREMENTO

EJERCICIO FÍSICO Y MODIFICACIÓN HÁBITOS.

2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ASOCIADO.

3. CIRUGÍA BARÍATRICA, OBESIDAD MÓRBIDA

COMO ÚLTIMO RECURSO.

128
 CAPITULO 6

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA.

129
130
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA.

Consejos para una alimentación que ayude a prevenir y reducir el sobrepeso.

Otros consejos generales y conclusiones.

CONSEJOS PARA UNA ALIMENTACIÓN QUE AYUDE A

PREVENIR Y REDUCIR EL SOBREPESO.

Como ya se ha mencionado en el desarrollo del manual en diferentes

apartados, el control del peso corporal se consigue ajustando el consumo al
gasto calórico. Para el mantenimiento de dicho equilibrio, entre la energía que
se aporta al organismo y la que éste consume, hay que establecer, como una
de las medidas principales, unos patrones dietéticos apropiados para evitar
las ganancias de peso, pero al mismo tiempo, para mantener un
funcionamiento óptimo del organismo.

Se podría considerar que la dieta es la piedra angular del tratamiento

de la obesidad, entendiendo por dieta una orientación nutricional diferente
según cada paciente. Así es importante, la forma de comer, la cantidad y el
tipo de alimentos a consumir, el modo de distribuirlos a lo largo del día... Es
decir, la popularmente conocida como “dieta equilibrada”, tan comentada
en los últimos tiempos, tan de moda actualmente y que en la práctica
requiere de todo un aprendizaje en alimentación y en nutrición. Por ello, hoy
día sería más afortunado hablar de “normas alimentarias” o también
“conducta alimentaria”, que no es ni más ni menos que un plan
estructurado, pero abierto, encaminado a reducir el aporte energético,
atenuar el rendimiento calórico de los alimentos aportados y corregir las
anomalías del patrón alimentario. Este concepto debe ser difundido y
entendido por la población, y el farmacéutico desde su oficina de farmacia,
ocupa un lugar privilegiado para esta función, pues es uno de los eslabones
sanitarios más próximos a la población.

131
 Dado el importante papel que tiene la alimentación para conseguir
una pérdida de peso, o al menos para evitar ganancias del mismo, se podrían
sugerir algunos consejos dietéticos prácticos, útiles y más o menos fáciles de
llevar a cabo a la hora tanto de prevenir como de tratar el sobrepeso o la
obesidad, en el cuadro siguiente a modo de resumen:

CONSEJOS PARA UNA CORRECTA CONDUCTA ALIMENTARIA

Elegir alimentos con poca grasa.

Disminuir el consumo de carnes rojas y aumentar el de pescados

Consumir frutas, verduras y hortalizas en abundancia.

Beber abundante agua, entre 1.5 y 2 litros al día.

Limitar, el consumo de alimentos fritos, rebozados o cocinados con

excesiva grasa. Serán de elección los cocidos o a la plancha.

Repartir la alimentación en cinco comidas al día: desayuno, media

mañana, comida, merienda y cena

Comer despacio y masticar muy bien los alimentos.

Comer sentado y evitar hacerlo solo.

Utilizar platos pequeños y extender la comida en ellos.

Intentar ser creativos en la cocina, utilizar condimentos que den a los

platos agradable olor, sabor y un bonito colorido, evitando así la
monotonía.

Planificar de antemano lo que se va a comer (sobre todo en fiestas) y

preparar las comidas cuando no se tiene hambre.

Ir a la compra con una lista cerrada

No debe existir una lista de prohibiciones y de obligaciones, sino una

información detallada de la forma de comer.

132
 Una vez conseguido el objetivo, se debe mantener el peso y no
recuperarlo. Este paso es muy importante, ya que la obesidad es un trastorno
metabólico crónico y los pacientes tienen tendencia a recuperar el peso
perdido. En esta fase es fundamental tener un contacto estrecho con el
médico y el farmacéutico, para poder ir corrigiendo pequeñas desviaciones en
el peso sin que sea necesario “volver a empezar”.

OTROS CONSEJOS GENERALES Y CONCLUSIONES.

Dado que la obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente en

el mundo occidental y su evolución es imparable, habiéndose convertido en la
epidemia del siglo XXI, es lógico pensar, que la única manera de evitar su
propagación, sea establecer las medidas preventivas que impidan su
evolución. Es decir, que resulta más fácil y menos complicado PREVENIR que
tratar esta enfermedad.

Habría que comenzar por la labor educativa, por enseñar desde

pequeños a los niños a conocer los alimentos que les pueden producir daño a
corto, medio y largo plazo, al igual que aprender cómo algunos alimentos
pueden ser sustituidos por otros de menor valor calórico y más saludables.

Para reducir peso es necesario un tratamiento integral, que garantice

una pérdida a largo plazo y de forma progresiva, teniendo en cuenta todos
los factores implicados: grado de sobrepeso, tipo de alimentación, nivel de
actividad física, motivación para cumplir el tratamiento, etc.

El farmacéutico, como profesional sanitario directamente en contacto

con el paciente, juega un importante papel a la hora de colaborar con el
paciente en la identificación y modificación, de forma paulatina, de patrones
de vida que pueden desencadenar en obesidad, así como en el cumplimiento
de su tratamiento y finalmente, en la orientación y pautas a seguir para
alcanzar los objetivos propuestos de reducción y/o mantenimiento del peso
corporal, a través de unos hábitos higiénicos y dietéticos adecuados y a ser
posible, individualizados a cada tipo de paciente.

133
 En caso de instaurar un determinado tratamiento, también es
necesario un seguimiento farmacológico, en cuyo caso, desde la oficina de
farmacia, se debe desempeñar una tarea fundamental de atención
farmacéutica de cara a la obesidad, con la única finalidad de combatir esta
enfermedad.

Es conveniente controlar el peso regularmente con el profesional de

confianza (médico o farmacéutico), el cual le informará de su peso inicial,
peso ideal y objetivos a alcanzar estableciendo controles programados.

Perder peso es, por encima de todo, una cuestión de salud y por ello
debe conseguirse de forma gradual. Una pérdida excesivamente rápida no es
sana ni realista.

La obesidad es algo más que un problema estético. Está considerada

una enfermedad en sí misma causante a su vez de muchas otras:
hipertensión, diabetes, colesterol, dificultad respiratoria, estreñimiento,
artrosis, gota, etc, por no mencionar menores perspectivas de vida incluso
trastornos psicológicos.

Requiere un tratamiento multifactorial y personalizado para cada

paciente, que abarque los siguientes ámbitos: alimentación equilibrada con
bajo contenido en grasas, incremento de la actividad física, atención médica
para descartar que el exceso de peso sea secundario a un problema que
precise tratamiento y apoyo psicológico en aquellos casos que se estime
necesario.

Ya se ha destacado la importancia de la alimentación en el control del

sobrepeso. No obstante, además de las medidas dietéticas, hay que adquirir
otra serie de hábitos, o por qué no llamarlo “costumbres”, que resultan
igualmente favorables para la salud de nuestro organismo desde todos los
puntos de vista, lo que implica, por supuesto, el control del sobrepeso, como
es la práctica de ejercicio físico de forma regular, el mejor aliado para
prevenir la obesidad y mejorar la calidad de vida. Además de ayudar a perder
peso y a mantener el que se haya perdido, disminuye el estrés, ayuda a

134
conciliar el sueño, aumenta la fuerza física y la autoestima, disminuye la masa
grasa y aumenta el consumo energético, psicológicamente sirve como
desahogo emocional, disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular,
mejora los niveles de colesterol de alta densidad (que es el que protege a las
arterias de la arteriosclerosis). Desde el punto de vista nutricional, hace más
eficientes los procesos bioquímicos, con una mejor utilización de los azúcares,
las proteínas y la grasa.

Es conveniente complementar la dieta con ejercicio físico adaptado al

estado de cada individuo teniendo en cuenta la edad, el grado de actividad,
sus preferencias, etc. No es necesario acudir a un gimnasio; se puede
practicar un ejercicio que le sea agradable y variable si le apetece, buscando
un sitio cómodo para practicarlo. También se puede, para aumentar la
actividad física, dejar de utilizar el ascensor y las escaleras mecánicas,
apearse del autobús dos o tres paradas antes o habituarse a pasear durante
45 minutos después de las comidas.

Además de los dos pilares básicos en el control del sobrepeso, esto

es, una correcta alimentación y la práctica de actividad física (desarrollados
anteriormente), la farmacia puede ser el lugar adecuado para facilitar otra
serie de consejos de tipo general, como:

- Concienciar al enfermo de que no es bueno obsesionarse; los

mejores resultados se consiguen lentamente, conseguir una pérdida de peso
entre medio y un kilo por semana es correcto. Por ello, no es necesario
pesarse todos los días, basta con hacerlo cada 7-15 días en las mismas
condiciones: ropa, hora, báscula...

- Buscar apoyo en la familia. Pueden animar al cumplimiento del

tratamiento, sea éste del tipo que sea.

- Remitir al paciente al médico para que le oriente y le dé las pautas

más idóneas a realizar, así como prescribir el tratamiento médico o quirúrgico
oportuno, conforme al grado de sobrepeso u obesidad, que determine de
acuerdo a un estudio clínico previamente realizado y valorado; éste debe

135
incluir medidas antropométricas, antecedentes familiares de la enfermedad,
etc. Ante todo, ser realistas y objetivos y pactar con el médico unas metas
alcanzables.

- Proporcionar información suficientemente clara y completa acerca

de “las pastillas adelgazantes”, que no tienen fundamento científico y que
pueden ser peligrosas para la salud; diferenciarlas de los fármacos para el
tratamiento de la obesidad, prescritos por un especialista en endocrinología y
nutrición, los cuales sí se expenden en las farmacias con la garantía sanitaria
y el correspondiente control de calidad. Tienen sus indicaciones concretas:
ayudan a disminuir el apetito, otras veces impiden la absorción de las grasas
o pueden calmar la ansiedad de determinadas obesidades. Hacer saber que
no todos valen para todos los obesos.

136
 Apéndice I

FÓRMULAS MAGISTRALES PARA

ADELGAZAR. NORMATIVA.

137
138
FÓRMULAS MAGISTRALES PARA ADELGAZAR. NORMATIVA.

Regulación de las fórmulas magistrales antiobesidad por la Orden 14-2-97

Fórmulas magistrales antiobesidad con plantas medicinales.
Otras posibles fórmulas magistrales antiobesidad.

Según la ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, se

define fórmula magistral como: " El medicamento destinado a un paciente
individualizado, preparado por el farmacéutico o bajo su dirección para
cumplimentar expresamente una prescripción facultativa detallada de las
sustancias medicinales que incluye, según las normas técnicas y científicas del
arte farmacéutico, dispensado en su farmacia o servido farmacéutico y con la
debida información al usuario..." Según esto, dentro del tratamiento
farmacológico de la obesidad, podría usarse la formulación magistral. No
obstante, la citada ley del Medicamento, en su artículo 31.2 dispone que
las autoridades sanitarias establecerán los requisitos especiales para la
prescripción y dispensación de los medicamentos (las fórmulas magistrales lo
son por definición) que por su naturaleza lo requieran o para tratamientos
peculiares.

Según esto y debido a la aparición de cada vez más numerosos

productos adelgazantes, crecimiento de la demanda de los mismos por los
consumidores y del mal uso que se estaba haciendo de los mismos por medio
de fórmulas magistrales y preparados oficinales compuestos con sustancias
anorexígenas, solas o en combinación con otros medicamentos y ante la
aparición de efectos nocivos para la salud de su mal uso, provoca que se
publique la Orden 14-2-1997 por la que se establecen determinados
requisitos en la prescripción y dispensación de fórmulas magistrales y
preparados oficinales para el tratamientos peculiares (contra la obesidad,
celulitis u otras patologías concomitantes).

139
 REGULACION DE LAS FÓRMULAS MAGISTRALES
ANTIOBESIDAD POR LA ORDEN 14-2-1997.

Las fórmulas magistrales que se regulan por esta Orden son aquellas
que se usan para tratamientos frente a la obesidad, celulitis u otras patologías
concomitantes, y que no sean tratamiento de elección sino alternativo y en
casos demostrados de obesidad severa o grave. Esto está ya limitando de
manera importante el uso general de fórmulas para la obesidad, autorizadas a
casos concretos y no como otra alternativa más sino como recurso
excepcional.

Las disposiciones de esta Orden se aplican a las fórmulas magistrales

y preparados oficinales en cuya composición se incluyan sustancias
medicinales con acciones anorexígenas, psicotrópicas, hormonales, laxantes y
diuréticas solas o asociadas.

Así, los requisitos especiales que deben reunir es su prescripción y

dispensación son:

- No se podrán utilizar órganos o glándulas de origen humano o

animal, así como cualquiera de sus derivados.

- No se podrán asociar las sustancias mencionadas en el párrafo

anterior (anorexígenas, psicotrópicas, hormonales, laxantes y
diuréticas) entre sí o con otras sustancias. Excepcionalmente, se
podrán asociar dos de estas sustancias si la prescripción viene
acompañada de un informe médico en el que conste la necesidad
de la asociación prescrita, así como la seguridad y eficacia del
tratamiento. Informe que el farmacéutico deberá conservar.

Está claro que lo que la Orden pretende es evitar el uso

simultáneo de las sustancias citadas, por lo que la prescripción
de varias sustancias en recetas separadas (cosa que la "letra" de
la Orden no prohíbe) con la indicación de que se consuman

140
 conjuntamente implicaría también el incumplimiento del
"espíritu" de la misma.

- La duración del tratamiento no será superior a tres meses.

- Se debe informar al paciente sobre las contraindicaciones e

interacciones de estos preparados.

- Se seguirán los mismos pasos y requisitos de otras fórmulas

magistrales normales, en relación a la anotación en el libro
recetario, tiempo de conservación de la receta así como de los
datos de identificación que deben siempre acompañar al
preparado.

- Igualmente, está prohibida la entrega al paciente de las fórmulas

magistrales en la consulta médica o fuera de la oficina de
farmacia, venta a domicilio o cualquier otro tipo de venda
indirecta.

FORMULAS ANTIOBESIDAD ORDEN 14-2-97

No uso órganos y/o glándulas origen humano o animal.

No asociar sustancias anorexígenas, psicotrópicas, hormonales,

laxantes y diuréticas.

Duración tratamiento no superior a 3 meses.

141
 FÓRMULAS MAGISTRALES ANTIOBESIDAD CON PLANTAS
MEDICINALES.

La disposición adicional tercera de la citada Orden 14-2-97 recoge

que dicha Orden no será de aplicación a las fórmulas magistrales y
preparados oficinales elaborados con plantas medicinales. Según esto se
podrían seguir usando plantas medicinales sin las limitaciones que la Orden
pone al resto de sustancias medicinales con acciones anorexígenas,
psicotrópicas, hormonales, laxantes y diuréticas.

Sin embargo, es necesario tener en cuenta, que en general, se usan

en la preparación de estas fórmulas antiobesidad a base de plantas
medicinales, extractos de plantas y según normativas anteriores los extractos
se consideran sustancias medicinales no plantas, puesto que sufren una
elaboración y tienen una concentración bastante más alta que las partes de
las plantas medicinales utilizadas para su elaboración. De esta forma,
tampoco, en principio, se podrían usar fórmulas en las que se mezclen estos
extractos de plantas anorexígenos, laxantes, diuréticos...

OTRAS POSIBLES FÓRMULAS MAGISTRALES ANTIOBESIDAD.

La principal razón de existir de las fórmulas magistrales, en general,

es la de cubrir ciertos vacíos terapéuticos que surjan en la instauración de los
diferentes tratamientos farmacológicos. Según este principio general, no
tendría razón de ser una fórmula magistral que tuviera una composición
idéntica a la de una especialidad farmacéutica existente y disponible, de esta
forma, no tiene sentido por ejemplo la prescripción de sibutramina 10 mg. o
de orlistat 120 mg. en fórmula magistral cuando existen sendas
especialidades que contienen esos mismos fármacos.

Por otro lado, se hace necesario recordar que la fórmula magistral es

un medicamento, igual que una especialidad y por tanto también debe usar
para su elaboración principios activos que estén autorizados y para la
indicación concreta para la que prescriben en España. De esta manera,

142
tampoco se podrían usar en formulación agentes no autorizados o para
indicaciones diferentes a las permitidas por las autoridades sanitarias
españolas. Por ejemplo, no se podría elaborar una prescripción de
fenilpropanolamina en cápsulas durante tres meses para el tratamiento de la
obesidad, pues en España sólo esta autorizado su uso como descongestivo en
algunos preparados antigripales y usar un descongestivo durante tres meses
es difícil de explicar y de entender. Lo mismo sucedería con la efedrina y la
cafeína, etc.

FÓRMULAS MAGISTRALES ANTIOBESIDAD

No uso de órganos y/o glándulas origen humano animal.

No asociar sustancias anorexígenas, psicotrópicas, hormonales,
laxantes y diuréticos.
No tratamiento de más de 3 meses.
Plantas medicinales exentas de Orden 14-2-97, excepto si se usan
extractos.
No tienen sentido fórmulas que tengan misma composición que una
especialidad.
No se pueden emplear sustancias no autorizadas o con indicaciones
diferentes a las autorizadas.

143
144
 Apéndice II

ALIMENTOS DESTINADOS A SER

UTILIZADOS EN DIETAS DE BAJO
VALOR ENERGÉTICO PARA
REDUCCIÓN DE PESO. NORMATIVA.

145
146
ALIMENTOS DESTINADOS A SER UTILIZADOS EN DIETAS DE BAJO
VALOR ENERGÉTICO PARA REDUCCIÓN DE PESO. NORMATIVA.

Composición.
Etiquetado.
Comercialización y publicidad.
Legislación.

Los productos alimenticios destinados a una alimentación especial o

dietéticos, que incluyen aquellos destinados a dietas de bajo valor energético
para reducción de peso, son aquellos que por su composición peculiar o por el
particular proceso de fabricación,

a) Se distinguen claramente de los productos alimenticios de consumo

corriente,
b) Son apropiados para el objetivo nutritivo señalado,
c) Se comercializan indicando que responden a dicho objetivo.

Y, además, los productos alimenticios que se emplean en dietas de bajo

valor energético para reducción de peso tienen una formulación especial y
sustituyen total o parcialmente la dieta diaria.

Por tanto, se dividen en dos categorías:

a) Productos destinados a sustituir la dieta diaria completa. En este caso

los productos deben ser comercializados como “Sustitutivo de la
dieta completa para control del peso”.
b) Productos destinados a sustituir una o varias comidas de la dieta
diaria. Estos productos se venden con la siguiente indicación
“Sustitutivos de una comida para control del peso”.

147
 No obstante, existen también en el mercado una serie de productos
alimenticios corrientes que se utilizan para complementar una dieta
hipocalórica, pero que no tienen la consideración de dietéticos. Son, en
general, productos concentrados que se presentan en forma de galletas,
barritas, snaks, etc. y que proporcionan un aporte energético muy bajo
(menor de 125 Kcal o 525 KJ por unidad).

Por otro lado, se comercializan otros alimentos destinados a usos médicos

especiales con la denominación de “productos alimenticios para dietas
de muy bajo valor energético”, que deben utilizarse bajo supervisión
médica, y cuya finalidad es el tratamiento dietético de algunos tipos de
obesidad mórbida.

El concepto de “control de peso” está asociado a los productos

alimenticios, mientras que el término de “adelgazante” se
corresponde con los medicamentos.

Las empresas responsables de la puesta en el mercado de estos

alimentos deberán estar inscritas en el Registro General Sanitario de
Alimentos para la actividad de “Productos alimenticios de escaso o
reducido valor energético destinados al control del peso” (clave 26).

Estos productos, tanto los fabricados en España, como los que

procedan de otros países, deben cumplir, para su comercialización,
los requisitos que a continuación se detallan.

COMPOSICIÓN.

Los productos destinados a dietas de control de peso deben ser, en primer

lugar, alimentos completos que aporten todos los principios inmediatos y, por
otro lado, deben tener una composición equilibrada de manera que no se
produzca un déficit, utilizando el producto de acuerdo a las normas de
utilización que se indican en el etiquetado.

148
 El producto listo para su consumo debe tener la siguiente composición:

Energía

a) La energía proporcionada por los productos sustitutivos de la dieta

completa no será inferior a 3.360 kJ (800 kcal) ni superior a 5.040 kJ
(1.200 kcal) por ración diaria.

b) La energía proporcionada por los productos sustitutivos de una o varias

comidas de la dieta diaria no será inferior a 840 kJ (200 kcal) ni
superior a 1.680 kJ (400 kcal) por comida.

El valor energético se expresará siempre en KJ y Kcal.

Esta es la base fundamental de este tipo de productos, que persiguen

fundamentalmente una restricción calórica.

Los factores de conversión para el cálculo del valor energético que se

declara en la etiqueta son los reflejados en el cuadro siguiente:

Hidratos de carbono (salvo los polialcoholes): 4 Kcal/g = 17 KJ/g.

Polialcoholes: 2,4 Kcal/g = 10 KJ/g.

Proteínas: 4 Kcal/g = 17 KJ/g.

Grasas: 9 Kcal/g = 37 KJ/g.

Alcohol (etanol): 7 Kcal/g = 29 KJ/g.

Acidos orgánicos: 3 Kcal/g = 13 KJ/g.

149
 Proteínas.

Su contenido proteico (expresado en gramos –g-) proporcionará

como mínimo el 25 por 100 y como máximo el 50 por 100 del valor
energético del producto. En ningún caso puede ser superior a 125 gramos.

Se podrán añadir aminoácidos hasta alcanzar las necesidades

establecidas por la Organización Mundial de la Salud. (ver cuadro adjunto)

Aminoácidos. g./100 g. proteína

Cistina + metionina 1.7

Histidina 1.6
Isoleucina 1.3
Leucina 1.9
Lisina 1.6
Fenilalanina + tirosina 1.9
Treonina 0.9
Triptófano 0.5
Valina 13
(Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reunión conjunta FAO/OMS/ONU.
Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 1985 .Serie de Informes Técnicos de la OMS: 724).

Grasas.

La energía obtenida de las grasas no puede ser superior al 30 por 100

del total del valor energético que tiene el producto. Debe expresarse en
gramos (g).

Cuando se declara la cantidad, el tipo de ácidos grasos o la cantidad de

colesterol, debe realizarse de la siguiente forma:

GRASAS cantidad en g., de las cuales:

Saturadas: cantidad en g.
Monoinsaturadas: cantidad en g.
Poliinsaturadas: cantidad en g.
Colesterol: cantidad en mg.

150
 Los productos destinados a sustituir la dieta diaria completa deben
tener, como mínimo, 4,5 gramos de ácido linoleico (en forma de glicéridos),
mientras que los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta
diaria, tendrán como mínimo 1 gramo de ácido linoleico (en forma de
glicéridos).

Por lo expuesto hasta el momento, el valor energético de estos

alimentos destinados al control de peso, proceden de los siguientes principios
inmediatos:

Proteínas (g) 25-50%

Grasas (g) ≤ 30%
Hidratos de Carbono (g) resto hasta 100%

Fibra alimentaria.

El contenido de fibra alimentaria (expresada en gramos -g-), de los

productos sustitutivos de la dieta diaria completa no será inferior a 10 gramos
ni superior a 30 gramos por ración diaria. En los productos que reemplazan
una sola comida, en el caso de no contener fibra, deberán incluir una
observación para que el consumidor obtenga este componente de otras
fuentes alimenticias.

Vitaminas y minerales.

La información sobre vitaminas y sales minerales se expresará como

porcentaje de las cantidades diarias recomendadas (CDR) (ver cuadro 2).
Este porcentaje puede indicarse también en forma de gráfico.

151
 a) Los productos sustitutivos de la dieta diaria completa deberán aportar
como mínimo el 100 por 100 de las cantidades de vitaminas y
minerales especificadas en el cuadro 1 (columna 1).

b) Los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria

deben aportar como mínimo el 100 por 100 de las cantidades de
vitaminas y minerales especificadas en el cuadro 1 (columna 2) por
comida.

Columna 1 Columna 2
Vitamina A. (µg RE) 700 210

Vitamina D. (µg) 5 1,5

Vitamina E. (mg-TE) 10 3

Vitamina C. (mg) 45 13,5

Tiamina. (mg) 1,1 0,33
Riboflavina. (mg) 1,6 0,48

Niacina. (mg-NE) 18 5,4

Vitamina B6. (mg) 1,5 0,45

Folato. (µg) 200 60

Vitamina B12. (µg) 1,4 0,42

Biotina. (µg) 15 4,5

Acido pantoténico. (mg) 3 0,9

Calcio. (mg) 700 210

Fósforo. (mg) 550 165

Potasio. (mg) 3.100 500

Hierro. (mg) 16 4,8
Zinc. (mg) 9,5 2,85
Cobre. (mg) 1,1 0,33
Yodo. (µg) 130 39

Selenio. (µg) 55 16,5

Sodio. (mg) 575 172,5

Magnesio. (mg) 150 45

Manganeso. (mg) 1 0,3

CUADRO 1

152
 CANTIDADES DIARIAS RECOMENDADAS (CDR) DE VITAMINAS
Y SALES MINERALES.
Vitamina A (Retinol) µg: 800.
Vitamina D (Ergocalciferol o colecalciferol) µg: 5.
Vitamina E (Tocoferol) mg: 10.
Vitamina C (Acido ascórbico) mg: 60.
Vitamina B1 (Tiamina) mg: 1,4.
Vitamina B2 (Riboflavina) mg: 1,6.
Vitamina B3 (Niacina) mg: 18.
Vitamina B6 (Piridoxina o piridoxal o piridoxamina) mg: 2.
Vitamina B9 (Acido fólico o folatos) µg: 200.
Vitamina B12 (Cianocobalamina) µg: 1.
Biotina mg: 0,15.
Acido pantoténico mg: 6.
Calcio mg: 800.
Fósforo mg: 800.
Hierro mg: 14.
Magnesio mg: 300.
Zinc mg: 15.
Iodo µg: 150.

CUADRO 2

Otros ingredientes.

Además, de las vitaminas, sales minerales y fibra que contienen estos

alimentos, también pueden incluir otros ingredientes que se relacionan en la
lista de “Sustancias que pueden añadirse para fines de nutrición
específicos en los preparados alimenticios destinados a una
alimentación especial” (cuadro 3).

Ahora bien, lo que en ningún caso podrán incluir serán principios activos
medicamentosos o que puedan tener un efecto preventivo o terapéutico,
como pueden ser diuréticos, laxantes, extractos hormonales, algas,

153
estimulantes, etc. ya que en este caso no tendrían la consideración de
alimentos.
CUADRO 3
Aminoácidos
– L-alanina

– L-arginina

– L-cisteína

– L-cistina

– L-histidina

– Ácido L-glutámico

– L-glutamina

– L-isoleucina

– L-leucina

– L-lisina

– Acetato de L-lisina

– L-metionina

– L-ornitina

– L-fenilalanina

– L-treonina

– L-triptófano

– L-tirosina

– L-valina

Por lo que respecta a los aminoácidos, también podrán

utilizarse, en la medida de lo posible, sus sales sódicas,
potásicas, cálcicas y magnésicas, así como sus clorhidratos

Carnitina y taurina

– L-carnitina

– Clorhidrato de L-carnitina

– Taurina

154
Nucleótidos
– Ácido adenosina-5'-fosfórico (AMP)

– Sales sódicas del AMP

– Ácido citidina-5'-monofosfórico (CMP)

– Sales sódicas del CMP

– Ácido guanosina-5'-fosfórico (GMP)

– Sales sódicas del GMP

– Ácido inosina-5'-fosfórico (IMP)

– Sales sódicas del IMP

– Ácido uridina-5'-fosfórico (UMP)

– Sales sódicas del UMP

Colina e inositol

– Colina

– Cloruro de colina

– Bitartrato de colina

– Citrato de colina

– Inositol

ETIQUETADO

El etiquetado de estos productos deberá cumplir:

1.- La Norma General de etiquetado, presentación y publicidad de los

productos alimenticios. Los datos que figurarán son:

a) Denominación de venta del producto. En este caso, la denominación

de estos productos será: “Sustitutivo de la dieta completa para
control del peso” ó “Sustitutivos de una comida para control
del peso”.
b) La lista de ingredientes.
c) La cantidad neta.

155
d) La fecha de duración mínima.
e) Las condiciones especiales de conservación y de utilización.
f) El modo de empleo.
g) Identificación de la empresa: razón social y domicilio.
h) Lote.
i) El lugar de origen, en el caso de terceros países.

2.- Además, constarán obligatoriamente las siguientes indicaciones:

a) El valor energético disponible expresado en kJ y kcal y el contenido de

proteínas, hidratos de carbono y grasas, expresado numéricamente y
por una cantidad determinada del producto, tal como se propone para
su consumo.

b) La cantidad media de cada mineral y de cada vitamina; y expresada

en porcentaje de los valores de referencia (CDR). También podrán
declararse las cantidades de otros nutrientes.

c) En caso necesario, las instrucciones para la correcta utilización del

producto y una indicación relativa a la importancia de ajustarse a
dichas instrucciones.

d) Una mención expresa de que el producto “puede tener un efecto

laxante” cuando, consumido el mismo de acuerdo con las
instrucciones del fabricante, proporcione una ingesta diaria de polioles
superior a 20 gramos.

e) Una mención de la importancia de “mantener una adecuada

ingesta diaria de líquidos”.

f) Los productos sustitutivos de la dieta diaria completa, además,

incluirán:

Una mención de que “el producto proporciona cantidades

adecuadas de todos los nutrientes esenciales para un día”.

Una mención de que “el producto no debe consumirse durante

más de tres semanas sin consejo médico”.

156
 g) Los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria
incluirán una mención expresa de que dichos productos “únicamente
sirven para el fin al que van destinados como parte de una
dieta de bajo valor energético”, y que esta dieta debe
necesariamente completarse con el consumo de otros alimentos.

En aquellos casos en los que un producto destinado a sustituir la

dieta diaria completa esté formado por varias unidades, éstas se presentarán
en un único envase para su venta.

Estructura de la información en el etiquetado.

a) La información deberá expresarse por 100 g o por 100 ml. Además,

dicha información podrá darse por unidad cuantificada en la etiqueta o por
porción, siempre y cuando se indique el número de porciones contenidas en
el envase.

b) La información en el etiquetado debe aparecer agrupada en un mismo

lugar, estructurada toda ella en forma tabular y, si el espacio lo permite, con
las cifras en columna. Si no hubiera suficiente espacio se utilizará la forma
lineal.

c) La información se pondrá en lugar visible, en caracteres claramente

legibles e indelebles.

COMERCIALIZACIÓN Y PUBLICIDAD.

a) El etiquetado, la publicidad y la presentación de estos productos no

pueden contener ninguna referencia al ritmo o a la magnitud de la pérdida de
peso a que puede llevar su consumo, ni a la disminución de la sensación de
hambre, ni al aumento de la sensación de saciedad.

b) Está prohibido hacer cualquier tipo de publicidad o promoción directa o

indirecta, masiva o individualizada, de productos, materiales, sustancias,
energías o métodos que sugieran propiedades específicas adelgazantes o
contra la obesidad.

157
 c) No se puede utilizar como respaldo cualquier clase de autorizaciones,
homologaciones o controles de autoridades sanitarias de otro país o aportar
testimonios de profesionales sanitarios, de personas famosas o conocidas por
el público o de pacientes reales o supuestos, como medio de inducción al
consumo.

d) No se puede atribuir a los productos alimenticios destinados a

regímenes dietéticos o especiales, propiedades preventivas y/o curativas.

e) La rotulación, etiquetado y publicidad de estos productos se redactarán

de forma que no deje lugar a dudas respecto a su verdadera naturaleza,
composición, utilidad dietética, calidad, origen, cantidad, tratamiento general
a que ha sido sometido y otras propiedades esenciales de los mismos.

f) Está prohibido fomentar el consumo de estos productos con

procedimientos que no tengan relación con su composición y su utilidad
dietética, tales como regalos, viajes, concursos, sorteos, descuentos, etc. que
puedan suponer una influencia sobre el consumidor.

158
 LEGISLACIÓN

* Registro General Sanitario de Alimentos.

RD 1712/1991 de 29 de noviembre BOE 4.12.91

* Norma general de etiquetado, presentación y publicidad de

los productos alimenticios.
RD 1334/1999 de 31 de julio BOE 24.8.99 (23.11.99)
RD 238/2000 de 18 de febrero BOE 19.2.00
RD 1324/2002 de 13 de diciembre BOE 21.12.2002

* Etiquetado sobre propiedades nutritivas de los productos

alimenticios.
RD 930/1992 de 17 de julio BOE 5.8.92

* Publicidad y promoción comercial de productos, actividades o

servicios con pretendida finalidad sanitaria.
RD 1907/1996 de 2 de agosto BOE 6.8.96

* RTS de preparados alimenticios para regímenes dietéticos

y/o especiales.
RD 2685/1976 de 16 de octubre BOE 26.11.76
RD 385/1980 de 18 de enero BOE 4.3.80
RD 1424/1982 de 18 de junio BOE 29.6.82
RD 3140/1982 de 12 de noviembre BOE 24.11.82
RD 2353/1986 de 10 de octubre BOE 8.11.86 (16.12.86)
RD 1426/1988 de 25 de noviembre BOE 1.12.88 (18.1.89)
RD 1809/1991 de 13 de diciembre BOE 25.12.91
RD 431/1999 de 12 de marzo BOE 13.3.99 (14.4.99)
RD 1444/2000 de 31 de julio BOE 1.8.00

* Sustancias que pueden añadirse para fines de nutrición

específicos en los preparados alimenticios destinados a una
alimentación especial (dietéticos).
RD 956/2002 de 13 de septiembre BOE 14.9.02

* RTS de los Productos Alimenticios destinados a ser utilizados

en Dietas de Bajo Valor Energético para Reducción de Peso.
RD 1430/1997 de 15 de septiembre BOE 24.9.97

159
160
 Apéndice III

CONSEJO NUTRICIONAL DEL

FARMACÉUTICO DESDE EL PUNTO DE
VISTA LEGAL.

161
162
CONSEJO NUTRICIONAL DEL FARMACÉUTICO
DESDE EL PUNTO DE VISTA LEGAL

Antecedentes y legislación Europea, Estatal y Comunidad de Madrid.

Información terapéutica: papel del farmacéutico.
Consejo nutricional.

ANTECECENTES LEGISLATIVOS Y LEGISLACIÓN EUROPEA,

ESTATAL Y COMUNIDAD DE MADRID EN LA MATERIA.

Antecedentes legislativos.

El artículo 43 de la Constitución Española reconoce expresamente el

derecho a la protección de la salud. En su párrafo segundo el citado artículo
43 establece la competencia de “los poderes públicos para organizar y tutelar
la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y
servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al
respecto” y en el párrafo tercero se indica que “los poderes públicos
fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte.
Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”.

La garantía constitucional que emana del artículo citado hace que los
derechos de los ciudadanos adquieran una relevancia especial, reclamables y
exigibles, pues el derecho a la salud tiene una vertiente sociológica de
primera magnitud.

Las autoridades sanitarias son las encargadas de velar por el estricto

cumplimiento de las obligaciones de los poderes públicos frente a los
derechos de los ciudadanos.

163
 La Institución de la Seguridad Social nace para dar cobertura general
a los ciudadanos dentro de una sanidad pública necesaria y reconocida en la
propia Constitución. La asistencia en el terreno sanitario se reconoce dentro
del derecho que tenemos los ciudadanos a la salud en sus acepciones de
prevención o curación, desarrollado en un marco de normas jurídicas
complejas derivadas de las transferencias producidas desde la Administración
central hacia las Administraciones autonómicas (el artículo 148.1.21
establece que las Comunidades Autónomas podrán asumir
competencias en materia de sanidad e higiene, reservándose para la
Administración central, artículo 149.1.16 lo referente a sanidad
exterior, coordinación de la sanidad y legislación sobre productos
farmacéuticos así como Legislación básica y régimen económico de
la Seguridad Social, artículo 149.1.17). Este proceso de transferencias y
descentralización en modo alguno puede ni debe perjudicar el derecho de los
ciudadanos a su salud.

Dentro del sector sanitario el ordenamiento farmacéutico y en

concreto de las oficinas de farmacia corresponde al Estado en lo atinente a su
régimen básico. Cuando se consideren las oficinas de farmacia como
establecimientos sanitarios será competencia su regulación de las
Comunidades Autónomas.

El entorno normativo en el que se desenvuelven fundamentalmente

las oficinas de farmacia como expendedoras de medicamentos viene regulada
por la Ley 25/90, de 25 de enero, del Medicamento, por la normativa básica
de las Oficinas de Farmacia por la Ley 16/97, de 25 de abril complementada
por distintas leyes a nivel de Comunidades Autónomas.

El sistema sanitario español en lo referente al sector farmacéutico

esta fundamentado en la oficina de farmacia como establecimiento sanitario
para la dispensación de medicamentos, así como establecimiento para la
venta de otros productos sanitarios (cosméticos, dietéticos, etc.), bajo la
supervisión de la Administración.

164
 Para atender la demanda sanitaria y cumplir y dar respuesta al
derecho a la protección de la salud, el sistema sanitario se vertebra en una
serie de profesionales (médicos, farmacéuticos, enfermeros, matronas, etc)
que todos tienen un mismo fin, la salud del ciudadano, pero mirado desde
distintos ángulos o perspectivas que a veces pudieran quedar solapadas
aunque las funciones sean más bien distintas armonizadas conforme al
Tratado de la Unión Europea (Directivas 85/432 y 85/433 para los
farmacéuticos) que exige unos niveles de formación adecuados para
la prestación que tienen que realizar. Las Directivas han sido
transpuestas al Derecho español mediante Reales Decretos 1667/89
y 1595/92.

La necesidad de que se ordenen las profesiones sanitarias nace de la

propia Constitución Española que en su artículo 36 establece la posibilidad por
los canales adecuados.

Hoy la oficina de farmacia viene a suponer para el ciudadano una

garantía y seguridad en los productos que en ella se dispensan así como de
los servicios que se dan. La atención farmacéutica ha determinado un claro
paso adelante en la actualización y puesta al día de este establecimiento
sanitario abierto al público y en el que no solamente se dispensan los
medicamentos, hoy el farmacéutico ha visto y encontrado la fórmula
para ejercer su profesión y los conocimientos adquiridos en su
formación académica y avalada con su licenciatura conforme
determina el Ministerio de Educación y con la acreditación de
derechos por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Para poder definir el papel que puede desarrollar el profesional

farmacéutico dentro del ámbito de la Alimentación y de la Nutrición hay que
examinar, en primer lugar, la legislación vigente aplicable:

165
 Legislación Comunitaria.

- La Resolución ResAP 2001-2 sobre el papel de los farmacéuticos en

el marco de la seguridad sanitaria, adoptada por el Comité de Ministros de la
CEE, de 21 de marzo de 2001, dentro de la línea acordada en anteriores
resoluciones de incrementar el nivel de protección de la salud pública en su
más amplio sentido, incluyendo el área de productos que tengan un impacto
directo o indirecto sobre la cadena alimenticia humana, así como en el campo
de pesticidas, medicamentos y cosméticos y considerando entre otras
cuestiones la tendencia creciente hacia la automedicación, los peligros
inherentes en los productos falsificados o fraudulentos, los problemas
surgidos por la venta a distancia de medicamentos y el desarrollo de esta
práctica a través de internet, que los farmacéuticos suponen un valor añadido
tanto por su consejo científico y farmacéutico como en términos éticos y la
necesidad de promocionar su papel y tener en cuenta sus servicios
profesionales en la remuneración de los farmacéuticos, recomienda a los
gobiernos de los estados miembros que tengan en consideración
una serie de principios con el fin de adaptar las legislaciones al
creciente papel del farmacéutico en relación con la seguridad
sanitaria, encontrándose entre dichos principios y que tienen aplicación al
tema que nos ocupa, los siguientes:

. La función del farmacéutico como profesional que

suministra información a los médicos prescriptores, pacientes
y otros proveedores sanitarios debe ser fortalecida. En
particular, el farmacéutico debe dar al paciente no sólo consejo
oral sino también escrito sobre el uso apropiado de los
medicamentos.

. La atención farmacéutica es un elemento esencial en la

prevención y reducción de riesgos iatrogénicos y se debe
implementar sistemáticamente, mediante la inclusión de un
registro de fichas farmacéuticas que contengan detalles del historial
del paciente, consumo de medicamentos, información clínica,
resultados terapéuticos y biológicos disponibles y recomendaciones

166
 suministradas a los pacientes, incluyendo también información sobre
automedicación.

. La reducción de los riesgos asociados a la automedicación

mediante la información a los pacientes por el farmacéutico
de las interacciones, sobre todo con productos “frontera” y los
medicamentos disponibles fuera del control farmacéutico a través de
profesionales sanitarios y campañas informativas.

Legislación Estatal.

- La Constitución Española en su artículo 41, establece que "los

poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para
todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales
suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de
desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán
libres."

- El Real Decreto 2.708/1982, de 15 de Octubre, por el que se regulan

los estudios de especialización y la obtención del título de Farmacéutico
Especialista, establece trece especialidades farmacéuticas, entre las
que se encuentra Nutrición y Dietética. Siendo lo cierto que, hasta la
fecha, dicha especialización no ha sido desarrollada, ello sin perjuicio
de que algunas comunidades autónomas han publicado disposiciones en las
que se establecen las competencias del profesional farmacéutico en la
garantía de algunos aspectos relacionados con la nutrición del enfermo
(Cataluña: Orden de 10 de junio de 1991. Aragón: Ley 4/1999 de 25 de
Marzo de Ordenación Farmacéutica. Castilla-La Mancha: Ley 4/1996 de 26 de
diciembre de Ordenación del Servicio Farmacéutico.

- Real Decreto 1464/1990, de 26 de Octubre, por el que se establece el

título universitario oficial de Licenciado en Farmacia y las directrices generales
propias de los planes de estudio conducentes a la obtención de aquel,
que incluye en su programa de estudios la materia troncal de

167
Nutrición y Bromatología : Nutrición y Dietética humanas. Aspectos
sanitarios y analíticos de los alimentos. En base a cuyo formación el
farmacéutico viene reivindicando desde hace años el desarrollo de la
especialidad de Nutrición y Dietética, entiende está suficientemente
capacitado en este ámbito por su formación básica en la licenciatura
y ello sin perjuicio de reconocer la necesidad de una posterior
formación específica en la materia.

- La Ley 16/1997 de 25 de abril, vino a ratificar en su artículo 1,

apartado 7, la colaboración de la oficina de farmacia en los programas
que puedan promover las Administraciones sanitarias precisamente
en materias de promoción y protección de la salud y educación
sanitaria.

Legislación Autonómica.

• Comunidad de Aragón:

- Ley 4/1999 de 25 de marzo, de Ordenación Farmacéutica, en su

artículo 7 atribuye al farmacéutico entre otras funciones la de colaboración
con la Administración en la promoción y protección de la salud, así como
la realización de una serie de actividades específicas y de otras actividades
y funciones de carácter sanitario que puedan ser llevadas a cabo por
el farmacéutico en la oficina de farmacia de acuerdo con su
titulación.

• Comunidad Castilla-La Mancha:

- Ley 4/1996, de Ordenación del Servicio Farmacéutico, en su artículo

14 y 19 establece que los profesionales farmacéuticos darán consejo
farmacéutico a los pacientes que lo soliciten, estableciendo en el apartado i)
del artículo 19 indicado que: “ en las oficinas de farmacia se podrán
asimismo realizar aquellas otras funciones profesionales o sanitarias
que tradicionalmente o por estar contempladas en normas

168
específicas pueda desarrollar el farmacéutico, de acuerdo con su
titulación y especialidad”.

• Comunidad de Cataluña:

- Ley 31/1991, de 13 de diciembre de Ordenación farmacéutica, en su

artículo 2, establece las funciones de las oficinas de farmacia y reconoce la
realización de otras funciones de carácter sanitario, que puedan ser
llevadas a cabo por el farmacéutico de acuerdo con su titulación.

• Comunidad de Extremadura:

- Ley 3/1996 de 25 de junio, de Atención Farmacéutica, en su artículo

3 apartado último establece que los farmacéuticos son corresponsables
junto con el resto de los profesionales sanitarios y el propio paciente
en la mejora del mantenimiento de su salud y su calidad de vida
utilizando para ellos las estrategias e instrumentos necesarios para
la adecuada atención farmacéutica.

• Comunidad de Galicia:

- Ley 5/1999 de 21 de mayo, de Ordenación Farmacéutica, en su

artículo 8 establece entre otras funciones la de colaborar en el uso
racional del medicamento y en la prevención de su utilización
abusiva, así como en la protección y promoción de la salud y
educación sanitaria.

• Comunidad de las Islas Baleares:

- Ley 7/1998 de 12 de noviembre, de Ordenación Farmacéutica, en su

artículo 7, reconoce al farmacéutico además de una de una serie de funciones
específicas el desarrollo, desde la oficina de farmacia, de otras funciones de
carácter sanitario que puedan ser llevadas a cabo por el farmacéutico y para
las que esté habilitado con el correspondiente título.

169
 • Comunidad de La Rioja:

- Ley 8/1998 de 16 de junio, de Ordenación Farmacéutica, en su

artículo 4, establece la necesidad de que el farmacéutico realice
actividades dirigidas a la promoción y protección de la salud pública,
debiendo prestar atención farmacéutica de forma continuada.

• Comunidad de Madrid:

- La Ley 19/1998, de 25 de noviembre, de Ordenación y Atención

Farmacéutica de la Comunidad de Madrid, en su artículo 9, apartado g)
reconoce a las oficinas de farmacia funciones relacionadas con la
prevención y promoción de la salud.

- El reciente Concierto firmado entre la Consejería de Sanidad de

la Comunidad de Madrid y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid, por
el que se fijan las condiciones para la ejecución de la prestación farmacéutica
a través de las oficinas de farmacia, al definir las características del servicio
farmacéutico establece que las Oficinas de Farmacia y la
Administración Sanitaria desarrollarán programas específicos para
su contribución en la prevención de enfermedades (obesidad,
anorexia, bulimia, etc.), promoción de hábitos saludables (dieta
equilibrada) y educación sanitaria (automedicación).

• Comunidad de Murcia:

- Ley 3/1997 de 28 de mayo, de Ordenación Farmacéutica, en su

artículo 8, reconoce al farmacéutico entre otras funciones la realización de
otras de carácter sanitario que puedan ser llevadas a cabo por el
farmacéutico que ejerce en la oficina de farmacia, de acuerdo con su
titulación y a requerimiento de la Administración sanitaria o por
iniciativa propia”

170
 • Comunidad Foral de Navarra:

- Ley Foral 12/2000 de 6 de noviembre, de Atención Farmacéutica, en

su artículo 14 que define las funciones del farmacéutico de forma específica y
general, establece que el mismo puede realizar todas aquellas actividades
de carácter sanitario que pueda realizar de acuerdo con su
titulación.

• Comunidad Valenciana:

- Ley 6/1998 de 22 de junio, de Ordenación Farmacéutica, en su

artículo 4, apartado f), les encomienda “garantizar a los ciudadanos una
atención farmacéutica continuada...”

A la vista de la legislación examinada anteriormente resulta

evidente que están sentados los pilares básicos para el desarrollo
por el profesional farmacéutico del consejo nutricional, pues en todas
estas normas se reconoce el papel del farmacéutico como agente en la
promoción y educación sanitaria en virtud de su titulación y cualificación
profesional, debiendo procurar el sector farmacéutico en el desarrollo de
dichos principios establecer acuerdos con las autoridades sanitarias
correspondientes para la promoción de programas de educación en la
alimentación de tanto de personas sanas para la prevención de
enfermedades relacionadas con la misma (obesidad, anorexia, bulimia, etc.) y
evitar la automedicación mediante el consejo farmacéutico a aquéllas que
quieran perder peso, como en núcleos especiales como son los infantiles,
adolescentes, ancianos, inmigrantes, etc.

INFORMACIÓN TERAPÉUTICA: PAPEL DEL FARMACÉUTICO.

El área de nutrición y salud es uno de los campos en los que el

farmacéutico por su preparación y conocimiento está cualificado para ejercer
uno de los papeles más importantes en la prevención de enfermedades
relacionadas con la alimentación, sobre todo con su consejo si tenemos en

171
cuenta que hoy en día muchos de los productos alimenticios que salen al
mercado anunciando propiedades saludables especiales no las tienen
demostradas. Hay que trabajar para que las administraciones sanitarias sean
conscientes de ello y colaboren al desarrollo de su actividad en esta materia
en aras a la mejora de la salud y prevención de enfermedades.

El farmacéutico desde su puesto en el hospital, en atención primaria,

en la industria o desde su oficina de farmacia, puede prestar ese consejo
nutricional incidiendo en la mejora de la dieta del enfermo teniendo en cuenta
la interacción fármaco-alimento colaborando en el éxito terapéutico al
favorecer la biodisponibilidad del fármaco, pudiéndose incluso rebajar la dosis
lo que implica menos efectos secundarios. Aconsejando a personas sanas,
gracias al contacto directo y frecuente con los ciudadanos, a través de la
oficina de farmacia. Y desde la industria, su papel es fundamental y de futuro,
pues la nutrición, como casi todo en estos tiempos, evoluciona de forma
vertiginosa y se está demostrando que múltiples nutrientes modifican la
expresión de los genes relacionados con el crecimiento y la aparición de
ciertas enfermedades, siendo previsible que en un futuro no muy lejano se
puedan aportar bases científicas para prevenir a través de la dieta.

Por otra parte, el nuevo modelo de atención farmacéutica nacido de

una catarsis necesaria ha hecho los ciudadanos podamos conocer la figura del
farmacéutico en otra dimensión bien distinta a la de mero vendedor de
medicamentos. Los momentos y las circunstancias cambiantes de la sociedad
requieren nuevos planteamientos en todos los campos de actuación de la
atención farmacéutica, entre otros el de la nutrición y la alimentación, pues
con su consejo a la población en general ayudará a mejorar y prevenir
enfermedades.

Existen estudios serios acerca de los problemas que a las

administraciones públicas provocan que una población tenga un índice
elevado de obesos, por ejemplo. La frontera entre estar estéticamente mejor
o peor ya se ha traspasado y ha llegado al campo de la salud de las personas.

172
 Aquellos cánones de belleza extendidos por los medios de
comunicación cuando son alterados dan lugar a serios problemas personales,
tanto desde el propio nivel de autoestima hasta desde un aspecto económico
y sanitario. El consumo de fármacos para corregir los desvíos que se
producen por una mala o deficiente alimentación están cada día más en boga.

Es necesario que los ciudadanos comprendan y conozcan la diferencia

que puede existir entre el obeso y una persona que tiene sobrepeso.
Estamos, sin lugar a dudas, ante un problema sociológico, pues a las
personas obesas, además de tener sus propias limitaciones y detrimento de
su calidad de vida, es la propia sociedad la que en ocasiones le puede dar la
espalda.

Las insuficiencias respiratorias y cardiacas así como la apnea del

sueño son manifestaciones de la persona obesa que puede venir derivadas de
una mala alimentación. Una correcta información puede dar lugar a una
disminución del nivel de mortalidad por este concepto.

Y si hablamos de la seguridad en los alimentos, nos encontraremos

con serios problemas de control de las administraciones que cuando pasan a
la población igualmente puede acarrear problemas de salud. Ya en el año
2000 por la Comisión Europea se adoptó un Libro Blanco sobre seguridad
alimentaria, cuyo principal objetivo fue alcanzar el nivel más elevado posible
de protección de la salud de los ciudadanos europeos.

En este Libro se prevé el establecimiento de una Autoridad

Alimentaria Europea cuyo funcionamiento se basa en el principio de máxima
independencia y trasparencia, es decir independiente de los intereses
industriales y políticos.

Dicho lo anterior, se aprecia la absoluta necesidad de fomentar los

buenos usos alimentarios y para ello habrá que partir de unos buenos
consejos nutricionales. Es responsabilidad de la autoridades sanitarias
impulsar el consejo nutricional desde la oficina de farmacia como un eslabón
más de contribución a la salud de las personas.

173
 En un mundo lleno de mensajes publicitarios y de marketing que
afectan a las buenas prácticas alimenticias y a la salud de las personas, al
recomendar cremas, alimentos dietéticos y medicamentos milagrosos que se
pueden comprar llamando por teléfono o por internet, sin mayor apoyatura
científica y con la única finalidad de obtener importantes beneficios a cuenta
de la mala información de los ciudadanos, se impone la obligación de
trasladar a la ciudadanía la necesidad del buen consejo en materia
nutricional y de las graves consecuencias de los malos hábitos.

Por imperativo legal, tanto las Administraciones sanitarias como los

agentes que intervienen en la cadena de salud, vienen obligados a promover
programas de educación sanitaria y facilitar al consumidor la información
necesaria para saber elegir lo que le interesa y lo que le perjudica. La
educación nutricional dentro de la educación para la salud es una herramienta
importante que hará de tamiz ante los constante mensajes publicitarios
dirigidos a la población. Pues una mala educación, sobre todo en
adolescentes, que perciben los mensajes publicitarios sin poder
discriminarlos, son el caldo de cultivo para que los problemas alimenticios
persistan. El entorno familiar e incluso el escolar tiene evidentemente su
importancia, pues son los núcleos básicos de la educación deben saber dirigir
su foco de atención a solucionar los problemas que desde la infancia se crean
en lo referente a los hábitos alimenticios.

La información adecuada dada a personas sanas evitará colapsar las

consultas de los médicos –hoy suficientemente colapsadas- y para ello el
farmacéutico parece ser la persona idónea hoy por hoy, evitando que un
problema educacional se convierta en un problema de salud.

Parece evidente que en el momento que el farmacéutico facilite este

consejo nutricional a los ciudadanos, estaremos nuevamente ante la figura de
la responsabilidad civil y/o penal, en su caso. Quienes suscriben estas líneas
se han manifestado en múltiples ocasiones acerca de la figura de la
responsabilidad terapéutica y la derivada del consejo en la utilización de
fármacos.

174
 Los farmacéuticos parecen haber comprendido que una inadecuada
información genera responsabilidad, máxime cuando el derecho a la
información del ciudadano sobre aspectos de su salud está más desarrollado
que nunca. La necesidad de información lleva irremediablemente a dar al
ciudadano un buen servicio. La atención farmacéutica ha venido a paliar ese
defecto de información que envolvía al medicamento, incluido el prospecto
que al día de hoy no tiene la claridad y nitidez que todos deseamos. Esta
labor de información adicional es fundamental cuando se trata de
especialidades farmacéuticas que no precisan receta médica, plantas
medicinales y alimentos dietéticos y su posible interacción con otros fármacos
que consuma el paciente, ya que existe la idea generalizada de la inocuidad
de estos productos.

Para la prestación del Consejo Nutricional Individualizado debería

procederse a la cumplimentación con carácter habitual, de un protocolo de
actuación para evitar la existencia de culpa o negligencia. A dichos efectos, se
procederá a la apertura del correspondiente fichero, donde se recojan los
datos necesarios para el seguimiento de la dieta. En la confección y
manipulación de estos ficheros entra en juego el secreto profesional y el
cumplimiento de la legislación en materia de protección de datos personales,
que exige un nivel de tratamiento alto en materia de salud.

CONSEJO NUTRICIONAL.

Definición de Dietista.

Persona con cualificación en nutrición y dietética, legalmente

reconocida, capacitada para aplicar las ciencias de la nutrición a la
alimentación y asegurar la educación tanto a grupos de personas o
de individuos con buen estado de salud, como a los que precisan un
régimen terapéutico (Definición reconocida por la SEN-Sociedad Española
de Nutrición).

175
 Teniendo en cuenta la formación del licenciado en farmacia, y
la falta de desarrollo de la Especialidad en Nutrición y Dietética y a la vista
de la legislación aplicable en la materia examinada anteriormente,
entendemos que el farmacéutico está básicamente cualificado para
prestar consejo nutricional en los siguientes supuestos:

1) Consejo general al ciudadano, paciente y profesionales

sanitarios:

- Con el único límite de no invadir las competencias del médico

sobre diagnóstico y prescripción.

- Informar sobre la interacción de los alimentos en determinadas

patologías.

- Informar sobre la interacción que pudiera existir entre el consumo

de especialidades farmacéuticas publicitarias, plantas medicinales y otros
productos dietéticos en general con otros medicamentos que esté tomando el
paciente.

2) Consejo individualizado:

Cuando el Consejo Nutricional del farmacéutico sobrepasa dichos

límites generales y desciende a la prestación de asesoramiento
retribuido y directo al ciudadano, mediante la elaboración de dietas
específicas y con el mismo límite anteriormente indicado de no invadir las
competencias del médico, entendemos que debería completar su
formación con otra específica en la materia, homologada y reconocida
por las Autoridades Sanitarias y Universitarias, con el apoyo de los Colegios
Profesionales que garantizarían la idoneidad de la formación y el desarrollo de
su cumplimiento.

En todo caso, dicho Consejo Nutricional, prestado dentro de los

límites señalados, ha de estar dirigido únicamente a personas sanas,
debiendo el profesional farmacéutico especializado asegurarse de dicha

176
circunstancia, recabando la información necesaria al respecto, exigiendo
certificado médico que lo acredite, o cualquier otro medio como análisis
clínicos y una declaración escrita, firmada por el paciente de que no consume
habitualmente ningún medicamento y de que no padece ninguna
enfermedad, no pudiendo estar asociada dicha dieta al consumo de
medicamentos, todo ello al objeto de evitar incurrir en
responsabilidad.

Para la prestación del Consejo Nutricional Individualizado debería

procederse a la cumplimentación con carácter habitual, de un protocolo de
actuación para evitar la existencia de culpa o negligencia. A dichos efectos, se
procederá a la apertura del correspondiente fichero, donde se recojan los
datos necesarios para el seguimiento de la dieta. En la confección y
manipulación de estos ficheros entra en juego el secreto profesional y el
cumplimiento de la legislación en materia de protección de datos personales.

Se impone con extraordinaria urgencia desarrollar programas

de educación nutricional con el objetivo de mejorar la salud del
individuo, máxime si tenemos en cuenta el incremento de inmigrantes en
nuestro país con otras costumbres nutricionales, ya que en otro caso cada vez
tendrá más incidencia la deficiente nutrición en el deterioro de la salud e
incremento del gasto público en materia sanitaria. Por ello entendemos que,
las autoridades sanitarias deben dar mayor importancia al sector
farmacéutico en el desarrollo de dichos programas de educación
para la salud que contemple n el consejo nutricional desde la oficina
de farmacia atendida por un profesional sanitario que asegura un
complemento informativo cualificado, ético y próximo al ciudadano
que recibe constantes mensajes publicitarios erróneos.

177
178
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