LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat : An. A.S : 9 bulan : Laki-laki : Kristen : Jawa : Medoho Permai No. I RT/RW 04/05

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. A.S : 30 tahun : Buruh bangunan : SLTA

Nama Ibu Umur Pekerjaan

: Ny. I.S : 27 tahun : Ibu Rumah Tangga

Masuk Bangsal

: 24 Oktober 2011 : Parikesit

II.

DATA DASAR 1. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

Dilakukan anamnesis secara alloanemnesis dengan ibu pasien pada tanggal 25 Oktober 2011 di Ruang Parikesit kamar 4.1 dan didukung dengan catatan medis. Keluhan Utama : sesak nafas

Keluhan Tambahan : demam dan batuk

1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum masuk rumah sakit

 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien batuk-batuk disertai pilek.
Nafas terdengar seperti bunyi grok-grok. Terkadang ingus mengalir dari lubang hidung, berwarna putih bening. Ibu pasien mengaku pasien demam tinggi, demam tidak disertai kejang, menggigil, dan bintik-bintik merah. Lalu ibu pasien membawa pasien ke dokter, dokter memberikan obat penurun panas dan obat batuk .Selain ibu pasien meminumkan obat dari dokter kepada pasien ibu pasien juga mengompres pasien dengan air biasa. Setelah minum obat demam pasien turun. Anak dapat tidur dengan tenang saat pasien bangun pagi, ibu pasien merasakan pasien demam kembali.

 1 hari sebelum masuk rumah sakit, Pasien juga terlihat sulit bernafas.
Sebelumnya pasien sedang digendong ibunya , keluhan mulut dan jari kaki tangan dibiru disangkal. Sesak nafas disertai bunyi ngik disangkal oleh ibu pasien. Batuk pasien semakin berdahak dan dahak tidak dapat dikeluarkan. Nafas masih berbunyi grok-grok. Batuk berdarah disangkal ibu pasien, dan dirumah tidak ada yang merokok maupun menderita batuk-batuk lama dan tidak ada yang minum obat selama 6 bulan. Batuk dirasakan terus-menerus dan sedikit berkurang jika ditepuk-tepuk. Pasien juga masih pilek, namun ingus yang keluar dari lubang hidung sudah berkurang. Pasien demam dan dirasakan ibu pasien semakin panas dibandingkan hari-hari kemarin, pasien tidak menggigil, tidak berkeringat dingin pada malam hari, tidak kejang. Nafsu makan menurun dan anak mulai malas minum susu. Karena anak terlihat makin lemas , ibu segera membawa anak ke IGD RSUD Kota Semarang . Ibu pasien mengeluhkan pasien belum buang air besar sejak 2 hari, biasanya pasien 1 hari buang air besar 1 kali. Untuk buang air kecil tidak ada keluhan, warna kuning jernih. Pasien rewel, dan tampak lemas, pasien hanya mau digendong.

 Riwayat tersedak makanan atau susu sebelum sesak ibu kurang tau pasti .
2

Setelah masuk Rumah sakit

 1 hari saat masuk rumah sakit, pasien dirawat di ICU dan terpasang NGT.Pasien
terlihat sesak napas , hidung pasien kembang kempis, tidak ada bunyi ngik dan ibu pasien mengaku bahwa pergerakan dinding dada pasien pada saat bernapas lebih cepat dibandingkan dengan sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien gelisah, rewel menangis dan disertai batuk yang terus menerus dan dahak yang sulit dikeluarkan, dan terdengar nggrok-nggrok. Pasien masih demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak kejang, demam turun setelah minum obat penurun panas syrup. Buang air besar 1x konsistensinya lunak, warna kuning, tidak ada darah. Buang air kecil lancar seperti biasa berwarna kuning bening.

 2 hari setelah masuk rumah sakit, kondisi pasien sudah tidak sesak dan pasien
dipindahkan ke ruangan parikesit . pasien tidak demam, tidak kejang, napas pasien pun masih berbunyi nggrok-nggrok, pasien sering batuk dan dahak pun masih tidak dapat dikeluarkan, anak masih rewel dan menangis, tetapi jika diberi susu maka pasien tidak rewel dan tidak menangis.NGT sudah dicabut.

 3 hari setelah masuk rumah sakit , pasien sudah tidak demam , tidak kejang .
pasien juga sudah tidak sesak , batuk berdahak lebih berkurang karena dilakukan fisioterapi. Anak terlihat lebih aktif dan nafsu makan anak mulai membaik , mau minum susu seperti biasa . Buang air besar 1x sehari ,lembek warna kuning seperti biasa . Buang air kencing masih normal .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Ibu pasien mengaku pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya  Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal, sesak napas dengan bunyi ngikngik disangkal

 Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal ibu pasien  Riwayat pasien bersin-bersin di pagi hari disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Riwayat batuk-batuk lama yang tidak sembuh-sembuh dan dalam pengobatan 6
bulan didalam keluarga, disangkal

 Riwayat alergi dan penyakit asma dalam keluarga disangkal RIWAYAT PERSALINAN  Bayi laki-laki lahir dari ibu G1P1A0, hamil 37 minggu, lahir secara spontan di
bidan. Bayi lahir langsung menangis keras dengan Berat badan 2600 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa

 Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, vigorous baby RIWAYAT PEMELIHARAAN PRENATAL
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan puskesmas secara teratur, mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, dilakukan rutin pemeriksaan satu bulan sekali. Saat usia kehamilan 8 bulan hingga lahir pemeriksaan dilakukan 2 minggu sekali. Selama ibu hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali dibidan. Ibu tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil dan mengkonsumsi obat tanpa resep dari dokter maupun jamu-jamuan saat hamil disangkal. Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin yang diberi oleh bidan puskesmas

 Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik RIWAYAT PEMELIHARAAN POST NATAL  Pemeliharaan post natal dilakukan dipuskesmas dan anak dalam keadaan sehat  Kesan : Riwayat pemeliharaan post natal baik

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAK  Pertumbuhan

BBL : 2600 gram PBL : 47 cm Berat badan sekarang 7,5 kg, tinggi badan 65 cm  Perkembangan  Senyum : 1 bulan  Miring : 3 bulan  Tengkurap  Duduk  Gigi keluar  Merangkak  Berdiri  Berjalan  Berlari  Berbicara : 4 bulan : 9 bulan : 5 bulan : 8 bulan : belum dapat melakukan : belum dapat melakukan : belum dapat melakukan : belum dapat melakukan

Saat ini anak baru berusia 8 bulan Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM ANAK  Ibu mengaku anak diberi ASI sampai umur 7 bulan.  Mulai usia 6 bulan, anak diberi bubur susu  Mulai usia 8 bulan mulai diberikan buah dan susu formula

 Jenis makanan
JENIS MAKANAN Bubur susu Susu Buah (pepaya) FREKUENSI DAN JUMLAH 3x/hari @ 1/4 piring 3x/hari @ 1 botol 100 cc 1x/hari, jumlah tidak tentu

 Kesan : kualitas dan kwantitas makanan cukup baik RIWAYAT IMUNISASI  BCG  Polio  DPT  Campak
Kesan : 1x, usia 1 bulan, scar (+)

 Hepatitis B : dilakukan , kapan dan berapa kali ibu lupa .

: dilakukan , kapan dan berapa kali ibu lupa . : dilakukan , kapan dan berapa kali ibu lupa . : belum dilakukan. : imunisasi dasar tidak lengkap karena anak belum berusia 9 bulan

untuk mendapat vaksinasi campak .

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA  Ibu menggunakan KB suntik (3 bulan) di bidan puskesmas DATA KELUARGA

DATA KELUARGA
Perkawinan ke Umur

AYAH
1 30 tahun

IBU
1 27 tahun

Kongsanguinitas Keadaan kesehatan

sehat

sehat

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI  Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga dan ibu pasien bekerja merawat anak tetangga. Penghasilan kedua orangtua dalam sebulan kurang lebih 1.000.000,-.Ayah pasien menanggung 1 istri, dan 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri, pasien merasa keberatan dengan biaya, maka dari itu ayah pasien sedang mengurus jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang

DATA PERUMAHAN  Kepemilikan rumah  Keadaan rumah

: rumah kontrakan : dinding rumah tembok, kamar tidur 1, ruang tamu, dan dapur, ventilasi dan pencahayaan cukup, WC umum. Limbah buang ke saluranlimbah atau selokan.  Keadaan lingkungan : rumah yang satu dan yang lain berdekatan (padat)

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 26 Oktober 2011, pukul 14:00. Anak laki-laki, usia9 bulan, berat 7,5 kg, panjang badan 65 cm

Kesan umum

: compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, sesak Napas dan gizi baik.

Tanda Vital

: HR Pernapasan Suhu : 120 x/menit : 50 x/menit : 38,0C (axilla)

Status internus Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : mesocephale : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : sekret (-/-), napas cuping hidung (+/+), terpasang kanul O2 2L/m : discharge (-/-) : bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Thorak  Paru Inspeksi : Pergerakan hemithorax kanan dan kiri simetris Retraksi dinding dada (+) suprasternum dan epigastrium . Palpasi : Stem fermitus hemithorax kanan dan kiri tidak dapat dinilai (pasien rewel) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru : suara napas vesikuler

Auskultasi : Suara dasar

Suara tambahan : rhonki basah halus nyaring di seluruh lapang paru (+/+), wheezing (-/-), hantaran (+/+)  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat : Batas jantung sulit dinilai (pasien rewel)

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

8

 Abdomen Inspeksi : Cembung Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi  Genital Laki-laki, tidak ada kelainan  Anorektal Anus (+), dalam batas normal  Ekstremitas EKSTREMITAS Akral dingin Akral sianosis Oedem Capillary refill time Petekiae SUPERIOR -/-/-/< 2 detik INFERIOR -/-/-/< 2 detik : Tympani : Supel

 Pemeriksaan Neurologis o Refleks fisiologis : (+) normal o Refleks patologis : (-)

Pemeriksaan Penunjang Hasil lab darah rutin, tanggal 24 Oktober 2011 Leukosit Hb Ht Trombosit Kesan : 12720 : 11 gr/dl : 34,4 % : 421.000 : Leukositosis

Hasil Foto thorak, tanggal 24 oktober 2011, jam 16:30 WIB Cor : letak , bentuk ,dan ukuran normal Pulmo :corakan bronkovaskular meningkat , tampak bercak-bercak infiltrat di kedua lapang paru. Diafragma dan sinus costofrenikus : baik Kesan : Cor Normal Pulmo Bronkopneumonia  Pemeriksaan Khusus o Data Antropometri Anak laki-laki, usia 9 bulan, berat badan 7,5 kg, panjang badan 65 cm a. Pemeriksaan Status Gizi WAZ = BB median SD lower = 7,5-9.2 / 1 = -1,7(normal) HAZ = TB Median SD lower = 65- 72,3 / 2,6 = -1,08 (normal) WHZ = BB- Median SD up = 7,5- 7,1 / 0,7 = 0,57 ( normal)

10

Kesan : status gizi anak baik dengan perawakan tubuh medium

b. TB score Parameter Kontak TB Uji Tuberkulin BB / keadaan gizi Demam 2 minggu Batuk kronik 3 minggu Limfadenopati colli,axila,inguinal 1cm , jumlah >1 ,tidak nyeri Bengkak tulang/sendi panggul , lutut , phalang Foto thorax TOTAL skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DIAGNOSA BANDING
I. Observasi Sesak ekstrapulmoner : - Post exercise - Anemia - Gangguan elektrolit - Hiperpireksia - Gagal jantung (penyakit jantung bawaan) o Sianotik o Asianotik Intrapulmoner : y y y Asma bronkiale Bronkiolitis Bronkopneumonia o Simpleks
11

  o Dupleks   II. Status Gizi Baik

Spesifik Aspesifik

Spesifik Aspesifik

DIAGNOSIS SEMENTARA 1.Bronkopneumonia dupleks 2. Status gizi baik

TERAPI y y y y y y DIET y y y DIET Infus RL Bubur susu Susu sapi 352,6 122
12

O2 kanul 2L / m Infuse RL 5 tpm Injeksi Gentamicin 2 x 15 mg Injeksi cefotaxim 3 x 250 mg PCT syrup 3 x 125 mg Ambroxol 3 x 1/3 cth

Kalori : 900 kkal/hari Protein : 18 gram/hari Ekstra minum CAIRAN (cc) 480
3,2

KALORI (kkal)

PROTEIN (gr)

Pepaya

86,7

46

0,5

PROGRAM y y y Evaluasi KU dan TTV Evaluasi pernapasan Rehabilitasi medik : dilakukan postural drainase

USULAN y y y Pemeriksaan diff.count Pemeriksaan mikrobiologis (kultur sputum) Analisis gas darah

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungcionam Quo ad sanam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

NASIHAT

1. Sediakan thermometer dirumah untuk mengukur suhu tubuh pada saat anak panas 2. Jika anak panas, segera berikan obat penurun panas dan di kompres dengan air biasa. jika tidak turun segera bawa ke pelayanan kesehatan 3. Kalau anak batuk pilek dibawa ke pelayanan kesehatan 4. Lanjutkan imunisasi dasar sesuai jadwal.

13