BAB I PENYAJIAN KASUS

I.

ANAMNESIS Identitas Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Suku Nomor RM Tanggal Masuk RS : bayi Yeni : Laki-laki : 11 hari : Parit Hj. Husin Gg. Suhada /Dsn Nyawan, Kuala Behe : Kristen Protestan : Dayak : 748235 : 01 Januari 2012, pukul 19.15

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada nenek pasien pada hari Rabu tanggal 11 Januari 2012

Keluhan Utama Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang Bayi baru lahir pada tanggal 31 Desember 2011 pukul 16.15 WIB, usia kehamilan 32 minggu (kehamilan prematur), sesuai masa kehamilan. Bayi lahir spontan ditolong oleh dukun kampung dan bidan (bidan datang 2 jam setelah bayi lahir), Apgar score tidak diketahui, warna air ketuban putih keruh. bayi lahir langsung menangis, buang air besar bewarna kehijauan, buang air kecil biasa. Namun, 10 menit kemudian bayi tiba-tiba tampak sesak napas. Tangan, kaki dan bibir bayi menjadi biru serta tidak mau menyusu, gerak tampak lemah, menangis juga menjadi lemah. Bayi segera dibawa ke Puskesmas Kuala Behe dan dirujuk ke RSU Dr. Soedarso keesokan harinya pukul 13.30 WIB. Selama dirawat di RSU Dr. Soedarso, kulit bayi tampak kuning pada hari ke 4 dirawat (umur 5 hari) dan bertahan sampai umur 20 hari. 1

Riwayat Kelahiran Ibu Tanggal Lahir Anak pertama 07-12-2009 Anak kedua 31-12-2011 Berat Lahir 2200 gram 1900 gram Usia kehamilan 7 bulan 32 minggu (8 bulan) Ditolong oleh Bidan Dukun kampung dan bidan

(yang ini)

Riwayat Kehamilan Ibu Selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas Parit Hj. Husin sebanyak 5-6 x dan rajin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan. Namun ibu tidak mau minum susu untuk ibu hamil. Riwayat mengalami demam, batuk, sakit kuning maupun penyakit lainnya selama hamil disangkal. Menurut nenek pasien, ibu pasien tampak agak pucat saat hamil. Riwayat trauma juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien memiliki riwayat melahirkan bayi prematur dengan berat lahir rendah. Riwayat kuning pada anak pertama disangkal.

Riwayat Imunisasi Belum ada.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien lebih sering dirawat oleh neneknya. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani. Berobat dengan menggunakan Jamkesmas.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Ketika di IGD RSU Dr. Soedarso Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Nadi : 220 x/menit, irama teratur : lemah, tampak sesak : compos mentis

Napas Suhu

: 44x/menit : 38,9 oC per aksila

Antropometri Berat Badan Panjang Badan : 1900 gram : tidak diukur

Pemeriksaan Fisik Refleks isap kurang kuat, turgor kulit kembali lambat. Pemeriksaan Thoraks : Retraksi (+), Ronki (+/+), Wheezing (-). Akral hangat

Diagnosa IGD Prematur Berat Badan Lahir Rendah Dehidrasi Sedang

Terapi IGD Oksigen - 1 liter per menit. IVFD RL 10 tpm mikro. Inj. Cefotaxim 2 x 125 mg IV Inj. Antrain 3 x 20 mg IV Inj. Dexamethason 3 x 1 mg IV Puasa (pasang NGT)

Ketika masuk ruang Perinatologi Keadaan umum Kesadaran Gizi Tanda Vital Nadi Napas Suhu : 160 x/menit, irama teratur : 42x/menit : 35,6 oC per aksila : tampak sakit sedang : compos mentis : Kurang

Pemeriksaan Fisik Refleks isap lemah, gerak kurang aktif, menangis kuat Kulit Mulut dan THT Dada Paru Jantung Kelamin : sianosis (-), ikterik (-) : palatum (+) : retraksi (-) : vesikular : S1, S2 regular. : laki-laki, anus (+)

Pemeriksaan tanggal 11 Januari 2011 (umur bayi 11 hari) Keadaan umum Kesadaran Berat Badan Panjang badan Usia kehamilan kehamilan) Gizi : Buruk (tabel Z score < 3SD) : tampak lemah, gerak kurang aktif, menangis lemah : compos mentis : 1900 gram : 45 cm : 32 minggu (berdasarkan kurva Lubchenco sesuai masa

Tanda Vital Nadi Napas Suhu : 130 x/menit, irama teratur : 25x/menit : 37 oC per aksila

1)

Kulit

: sianosis (-), pucat (-), ikterik (+) pada wajah, badan,

ekstremitas atas dan bawah. turgor baik. 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : mikrosefali, Lingkar kepala 31 cm : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (+) : daun telinga lunak. otorhea (-) : napas cuping hidung (-), rhinorea (-), terpasang kanul oksigen : sianosis perioral (-),terpasang OGT, refleks isap (+)

Tenggorokan : palatum (+) Leher : limfonodi coli tidak teraba 4

9)

Paru 1. Inspeksi :gerak dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi; retraksi (-) 2. Perkusi :sonor di kedua lapang paru

3. Auskultasi : vesikular, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-) 10) Jantung 1. Inspeksi 2. Auskultasi 11) Abdomen 1. Inspeksi 2. Auskultasi 3. Palpasi 4. Perkusi 12) Punggung 13) Ekstremitas : dinding abdomen lebih tinggi dari dinding thoraks : bising usus (+) normal : turgor baik, hepar dan lien tak teraba. : timpani di seluruh regio abdomen : tidak ditemukan kelainan. : akral hangat, capillary refill time <2 detik, sianosis akral (-), garis telapak kaki < 1/3. 14) Alat kelamin 15) Anus : laki-laki, testis sudah turun. : (+), Feces warna kuning kecoklatan. : ictus cordis tak tampak : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

16) Kelenjar getah bening : tidak membesar

III.

RESUME Bayi baru lahir, usia kehamilan 32 minggu (kehamilan prematur), sesuai masa kehamilan. Apgar score tidak diketahui, warna air ketuban putih keruh. bayi lahir langsung menangis, Namun, 10 menit kemudian bayi tampak sesak napas. Tangan, kaki dan bibir bayi menjadi biru serta tidak mau menyusu, gerak tampak lemah, menangis juga menjadi lemah. Kulit bayi tampak kuning pada hari ke 4 dirawat (umur 5 hari) dan bertahan sampai umur 20 hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah, gerak kurang aktif, menangis lemah, refleks isap (+). Tanda vital bradipnea, afebris. retraksi dinding dada (-). Antropometri gizi buruk. Kulit dan sklera tampak kuning mulai umur 5 hari yaitu dari kepala, wajah badan hingga tangan dan kaki.

IV.

DIAGNOSIS Diagnosa kerja 1. BBLR 2. Ikterus Neonatorum

Diagnosa Banding Inkompabilitas ABO

V.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium o Bilirubin total dan indirek tiap 24 jam o Tes Coombs

VI.

TATALAKSANA a. Terapi suportif 1. D5 S 12 tpm mikro 2. O2 lpm 3. Diet ad libitum via OGT minimal 8x 10 cc + 20 cc (jika toleransi baik) 4. Light Therapy b. Terapi medikamentosa 1. Inj. Ampisilin 3 x 125 mg IV

VII.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

VIII. CATATAN KEMAJUAN Tanggal 2 Januari 2012 S: menangis kuat (+), gerak kurang aktif, refleks isap lemah O: Compos mentis, HR: 168 x/mnt; RR: 42 x/mnt; T: 36,6oC. Sianosis (-), ikterik (-) Ubun-ubun cekung, mata tampak cekung, turgor kulit kembali lambat. Data Laboratorium (Hasil pemeriksaan tanggal 2 Januari 2012) 6

WBC Hb Ht PLT

: 20.600/uL : 14,0 g/dL : 44,6 % : 376 K/uL

(N= 9.000-30.000/uL) (N= 14-27 g/dL) (N= 40-68 %) (N= 150450 K/uL)

A: BBLR dan dehidrasi sedang P: - D5 S 12 tpm mikro Inj. Ampisilin 3 x 125 mg IV O2 lpm Diet via OGT 10 cc (tambahkan 2 cc/24 jam jika toleransi baik)

Tanggal 5 7 Januari 2012 S: menangis kuat (+), gerak aktif (+), refleks isap (+), Ikterik (+) O: Compos mentis

Data Laboratorium (Hasil pemeriksaan tanggal 6 Januari 2012) Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect : 19,8 mg/dl : 2,7 mg/dl : 19,8 2,7 = 17,1 mg/dl

A: BBLR, Ikterus Neonatorum P: Terapi lanjut Light Therapy Diet ad libitum per OGT 8x 10-20 cc (tambahkan 2 cc/24 jam jika toleransi baik)

Tanggal 09 Januari 2012 S: menangis kuat (+), gerak aktif (+), refleks isap lemah O: Compos mentis, HR: 147 x/mnt; RR: 16 x/mnt; T: 36,2 oC. Sianosis (-), ikterik (+) Data Laboratorium (Hasil pemeriksaan tanggal 9 Januari 2012) Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect : 21,5 mg/dl : 4,94 mg/dl : 21,5 4,94 = 16,56 mg/dl 7

A: BBLR, Ikterus Neonatorum P: terapi lanjut Diet ad libitum per OGT 8x 10-20 cc

Tanggal 10 Januari 2012 S: menangis kuat (+), gerak kurang aktif, refleks isap lemah, minum kurang kuat O: tampak lemah, HR: 150 x/mnt; RR: 18 x/mnt; T: 37 oC. Sianosis (-), ikterik (+) A: BBLR, Ikterus Neonatorum P: - D5 S 15 tpm mikro Inj. Ampicilin 3 x 125 mg IV Inj. Gentamisin 2 x 5 mg IV Pindah Inkubator Light therapy lanjut O2 liter per menit Diet ad libitum per OGT 8x 10-20 cc

Tanggal 12 Januari 2012 S: menangis kuat (+), gerak kurang aktif, refleks isap lemah O: KU lemah, HR: 142 x/mnt; RR: 16 x/mnt; T: 37,1 oC. Sianosis (-), ikterik (+) Data Laboratorium (Hasil pemeriksaan tanggal 12 Januari 2012) WBC Hb Ht PLT Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect : 13.500/uL : 12,1 g/dL : 34,7 % : 488 K/uL (N= 9.000-30.000/uL) (N= 14-27 g/dL) (N= 40-68 %) (N= 150450 K/uL)

: 17,96 mg/dl : 3,43 mg/dl : 17,96 3,43 = 14,53 mg/dl

A: BBLR, Ikterus Neonatorum P: terapi lanjut

Tanggal 16 Januari 2012 S: menangis kuat (+), gerak kurang aktif, refleks isap lemah O: KU lemah, HR: 120 x/mnt; RR: 41 x/mnt; T: 35,4 oC. Sianosis (-), ikterik (+)

Data Laboratorium (Hasil pemeriksaan tanggal 16 Januari 2012) Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect : 9,36 mg/dl : 3,0 mg/dl : 9,36 3,0 = 6,36 mg/dl

A: BBLR, Ikterus Neonatorum perbaikan P: terapi lanjut Light therapy dapat dihentikan

Tanggal 17 Januari 2012 S: menangis lemah, gerak kurang aktif, refleks isap lemah O: KU lemah, HR: 156 x/mnt; RR: 24 x/mnt; T: 38,2 oC. Sianosis (-), ikterik (+) , kejang (+) A: BBLR, Ikterus Neonatorum perbaikan, Kejang demam sederhana P: terapi lain lanjut Inj. Sibital 10 mg Inj. Antrain 20 mg

Tanggal 18-19 Januari 2012 S: menangis lemah, gerak kurang aktif, refleks isap lemah O: KU lemah, HR: 120 x/mnt; RR: 41 x/mnt; T: 36,8 oC. Sianosis (-), ikterik (+) Data Laboratorium (Hasil pemeriksaan tanggal 19 Januari 2012) WBC Hb Ht PLT : 9.000/uL : 8,7 g/dL : 26 % : 342 K/uL (N= 9.000-30.000/uL) (N= 14-27 g/dL) (N= 40-68 %) (N= 150450 K/uL)

A: BBLR, Ikterus Neonatorum perbaikan, anemia 9

P: terapi lanjut Transfusi PRC 20 cc

Tanggal 20 Januari 2012 S: menangis kuat, gerak aktif, refleks isap baik O: KU : baik, HR: 130 x/mnt; RR: 30 x/mnt; T: 36,8 oC. Sianosis (-), ikterik (-), anemis (-) A: BBLR, Anemia P: D5 S 15 tpm mikro Inj. Ampicilin 3 x 60 mg Inj. Gentamisin 2 x 5 mg Transfusi PRC 15 cc Rawat di Inkubator O2 liter per menit intake PASI ad libitum via OGT

Tanggal 21 Januari 2012 S: menangis kuat, gerak aktif, refleks isap baik O: KU : baik, HR: 158 x/mnt; RR: 34 x/mnt; T: 36,7 oC. Sianosis (-), ikterik (-), anemis (-) Data Laboratorium (Hasil pemeriksaan tanggal 21 Januari 2012) WBC Hb Ht PLT A: BBLR P: Boleh pulang : 12.400/uL : 14,7 g/dL : 45,6 % : 457 K/uL (N= 9.000-30.000/uL) (N= 14-27 g/dL) (N= 40-68 %) (N= 150450 K/uL)

10