TEHNIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN DALAM MANAJEMEN KEPERAWATAN

DENGAN METODE MPKP DI RSU Dr. SOBIRIN MUSI RAWAS TAHUN 2010
DIPRESENTASIKAN DALAM SOSIALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN DALAM METODE MPKP

DISUSUN OLEH :

SUTRISNO, S.Kep

MANAJEMEN KEPERAWATAN: MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

DOKUMENTASI MPKP a. Format Pengkajian Keperawatan 1. Diisi lengkap 24 jam pertama klien masuk 2. Diisi lengkap oleh PP, jika PP tidak ada, diisi oleh PA (identitas klien dan keluarga, TTV, keluhan utama) 3. Isi dengan tanda () pada kotak yang dimaksud 4. Titik-titik kosong diisi dengan penjelasan sesuai info klien/keluarga 5. Hanya ditandatangani oleh PP b. Format Standar Renpra 1. Saat klien baru masuk, PP segera menganalisa standar renpra berdasar diagnosa medis saat klien masuk 2. Standar renpra berdasar diagnosa medis, dianalisa dan ditetapkan oleh PP sesuai hasil pengkajian sertakan tanggal terjadinya pada kolom tanggal dibagian format paling kiri. Jika diagnosis medik medik belum jelas, gunakan renpra berdasarkan sistem yang terkait yang terganggu dan berdsar keluhan klien. 3. Bila PP tidak ada, PA menetapkan minimal satu diagnosa keperawatan utama berdasarkan hasil pengkajian. 4. Diagnosa keperawatan yang ada minimal 2 dalam 24 jam pertama. Bila lebih dari satu minggu jumlah diagnosa minimal empat. 5. PP memberi tanda () pada kotak etiologi, data subjektif dan objektif sesuai dengan klien kemudian tanda () pada daftar tindakan keperawatan 6. Bila diagnosa keperawatan teratasi, tulis tanggal teratasi pada kolom keterangan 7. Relevansi renpra dan kondisi klien dievaluasi tiap hari oleh PP dan ini harus terlihat pada catatan perkembangan.

c. Format Implementasi Tindakan Keperawatan 1. Diisi oleh PP dan PaA setelah melaksanakan tindakan berdasarkan renpra. 2. Kolom observasi diisi berdasarkan jam dan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PA. 3. Kolom pemasukan dan pengeluaran (I/O) ditulis jumlah dan jenis cairan yang masuk dan keluar 4. Cairan parenteral: dituliskan jenis dan sisa cairan setiap penggantian dinas 5. Kolom tindakan keperawatan (selain observasi) diisi oleh paraf perawat yang melaksanakan tinadakan tersebut 6. Tindakan keperawatan selain observasi dilakukan minimal 2 kali tiap dinas atau sesuai indikasi 7. untuk tindakan yang tidak rutin diisi pada kolom jenis tindakan yang tersedia (NG, WSD, klisma, BB, HE, dll) 8. Kolom hal-hal istimewa diisi dengan kejadian tidak rutin (pemberian obat khusus, hasil laboratorium) d. KARDES 1. Sesuai variasi masing-masing rumah sakit 2. Identitas klien diisi oleh perawat 3. Grafik TTV sesuai hasil observasi klien, garis dibuat setelah selesai mengukur. 4. Kolom lab, diisi sesuai dengan jenis pemeriksaan lab, pada hari tersebut 5. Pada kolom obat, untuk obat-obat baru diisi oleh dokter dan untuk selanjutnya dapat diisi oleh perawat 6. Untuk obat oral dituliskan mulai dari baris atas dan untuk obat injeksi dimulai dari baris bawah 7. Bukti telah memberikan obat dilakukan dengan menuliskan jampemberian dan paraf pada kolom yang tersedia 8. Jika obat tidak diberikan, cukup memberi tanda (-), pada kolom yang tersedia, kemudian keterangan tentang obat yang tidak diberikan dituliskan pada format implementasi tindakan keperawatan pada kolom hal-hal istimewa. e. Format Catatan Perkembangan 1. Diisi oleh PP pada tiap akhir dinas 2. Dibuat untuk tiap diagnosa keperawatan yang ada pada klien, dengan metode SOAP. 3. Tuliskan tanggal evaluasi dan sertakan paraf dan nama jelas PP pada tiap SOAP yang telah dibuat

4. Bila masalah telah teratasi tulis tanggal teratasi pada standar renpra dikolom keterangan. f. Format Daftar Infus 1. Disesuaikan dengan masing-masing rumah sakit 2. Diisi oleh dokter dan harus dilengkapi dengan tanggal dan jam saat penulisan rencana tindakan dokter 3. Nama dan cairan infus yang diberikan diisi oleh perawat dan dituliskan nama serta paraf perawat yang memasang/mengganti cairan infus tersebut g. Laporan Pergantian Dinas 1. Diisi oleh PA diakhir dinasnya dan diperiksa kembali oleh PP 2. Kolom pergantian dinas berisi: a) KU klien (tenang, gelisah, lemah, payah) b) Hal penting yang telah dilakukan pada dinas tersebut dan memerlukan perhatian pada shift berikut c) Pesan untuk dinas berikutnya (hasil trombosit belum ada, ingatkan klien untuk napas dalam, dll) d) Ditandatangani oleh PA h. Resume Keperawatan 1. Diisi oleh KARU pada MPKP pemula, dan diisi oleh PP pada MPKP tingkat I 2. Kolom nasehat diisi saat klien akan pulang, dan mengidentifikasi secara spesifik hal-hal yang perlu dilakukan klien di rumah

DAFTAR PUSTAKA Sitorus Ratna, Yulia, 2005, Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah Sakit Panduan Implementasi,. EGC, Jakarta Ratna Sitorus, 2005, Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah Sakit,. EGC, Jakarta