GANGGUAN SENDI TEMPORO MANDIBULAR

ANATOMI Sendi Temporomandibular (temporo mandibular joint, TMJ) adalah sendi yang menghubungkan tulang temporalis dan tulang mandibularis. Sendi

temporomandibular ini adalah sendi synovial dan merupakan salah satu sendi yang paling aktif pada tubuh manusia. Sendi ini memungkinkan gerakan ke samping kiri dan kanan, ke depan dan belakang, serta ke atas ke bawah, membuat manusia bisa mengunyah, berbicara, dan menampakkan ekspresi wajah. Komponen tulang dari sendi temporomandibular terdiri dari kondilus mandibularis di bagian inferior dan fosa glenoid serta tonjolan (eminence) artikular di bagian superior. Kondilus mandibularis berbentuk elips dan terletak di puncak leher mandibula kiri dan kanan. Fosa glenoid di bagian temporal berbentuk konkav dan tonjolan artikular berbentuk konveks. Keduanya terbentuk dari bagian squamous tulang temporal. Bagian medial fosa berbentuk agak sempit serta tertutup dengan plat tulang yang mencegah terjadinya dislokasi kondilus ke bagian medial persendian.

Gambar 1 Anatomi Sendi temporomandibular Diantara komponen tulang temporal dan mandibular terdapat meniskus yang memisahkan kedua bagian tersebut. Meniskus ini berbentuk sadel, fleksibel tetapi juga kuat, terbentuk dari jaringan kolagen dan terbungkus dengan kapsul. Bagian sentral cakram ini lebih tipis dari perifer, dan bagian posterior dan anteriornya, yang dikenal dengan band posterior dan band anterior, lebih tebal. Bagian inferior dari meniskus berbentuk konkav sehingga cocok dengan kaput mandibularis. Meniskus terhubung dengan jaringan ikat posterior yang disebut zona bilaminer. Zona bilaminer merupakan jaringan ikat yang memiliki fungsi penting yang memungkinkan kondilus bergerak ke depan. Meniskus memisahkan persendian, sehingga terdapat ruangan sendi superior dan ruangan sendi inferior. Hanya terdapat sedikit sekali cairan sendi pada kedua ruangan ini.

Persendian ini di vaskularisasi oleh beberapa cabang pembuluh darah, diantranya adalah: Percabangan arteri temporalis profunda, cabang masseter dari arteri maskilaris, dan cabang superfisial dari artei temporalis yang muncul dari arteri karotis eksterna. Drainase vena melalui plesksus venosus temporalis superfisial, maksilaris, dan pterigoid. Kapsul persendian di inervasi oleh cabang besar nervus aurikulotemporalis. Bagian anterior diinervasi oleh nervus masseter dan nervus temporalis profunda posterior. Inervasi sensorik dari persendian ini adalah melalui nervus trigeminus. Bagian kartilago artikuler dan meniskus bagian sentral tidak memiliki inervasi. Ketika mulut terbuka, kaput mandibula memutar pada sumbu horisontal serta melakukan (gerak rotasi) gerakan meluncur pada permukaan bawah meniskus (gerak translasi) ke arah depan dan bawah. Gerakan ini akan terhenti apabila jaringan ikat posterior dari meniskus telah teregang maksimal. Gerakan menutup mulut terjadi sebaliknya. Pada fase pertama, kaput mandibula akan meluncur ke belakang disusul dengan gerakan meluncur dari meniskus ke belakang dan atas.

Gambar 2 Fungsi Sendi temporomandibular DEFINISI Pengertian dari temporomandibular joint disorder (TMD) adalah merupakan suatu kelainan pada sendi temporomandibular (sendi yang berfungsi menggerakan rahang bawah) yang di akibatkan oleh hiperfungsi, malfungsi dari musculoskeletal (otot-otot pada tulang tengkorak) ataupun proses degeneratif pada sendi itu sendiri.

EPIDEMIOLOGI Gangguan Sendi temporomandibular terjadi pada sekitar 28% populasi orang dewasa. Pada umumnya wanita berusia 20-40 tahun, dan telah mengalami gejalanya sekitar 3-5 tahun. Akibat keterlambatan diagnosa, sering terdapat perubahan degeneratif yang berat bahkan pada anak-anak.

Tahun-tahun terakhir ini ada tendensi terjadi pada dewasa muda berusia kurang dari 15 tahun.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI American Academy of Orofacial Pain (AAOP) mengklasifikasikan gangguan ini menjadi (1) Gangguan Temporomandibular yang berhubungan dengan otot (muscle-related TMD/ Myogenous TMD) dan (2) Gangguan temporomandibular yang berhubungan dengan sendi atau yang sering disebut gangguan sendi

temporomandibular sebenarnya (joint-related TMD/ Arthrogenous TMD/ True TMD). Kedua tipe ini dapat terjadi bersamaan, sehingga membuat diagnosa semakin sulit. Etiologi dari gangguan ini antara lain, bruxism, kebiasaan mengatupkan mulut terlalu kuat, kebiasaan menggigit kuku, maloklusi, tidak adanya gigi di bagian posterior, gangguan struktur sendi, inflamasi, degenerasi, neoplasia, serta stres fisik maupun psikologis.

PATOFISIOLOGI Sepanjang kehidupan, band posterior akan bermigrasi ke depan dan medial sebagai proses normal penuaan. Hal ini menyebabkan terjadinya subluksasio meniskus. Perubahan pada kontur tulang pad penuaan serta keadaan subluksasio mesniskus mengakibatkan band posterior akan bergerak tiba-tiba baik pada keadaan membuka mulut maupun menutup mulut menyebabkan bunyi klik atau pop yang khas pada gangguan sendi temporomandibular . Pada penggunaan sendi yang berlebihan

akan

mengakibatkan

degenerasi

permukaan

fibrikartilago

sendi

sehingga

meningkatkan gesekan dan tegangan pada insersio ligamentum sendi di posterior meniskus. Keadaan ini dapat memperlemah tegangan ligamentum sehingga subluksasio berlangsung progresif. Penggunaan yang berlebihan ini dapat terjadi pada kebiasaan-kebiasaan seperti bruxism, dll. Pada penggunaan sendi yang berlebihan juga dapat menyebabkan

arthromyalgia. Nyeri ini tersebar ke seluru sisi wajah dan kepala, namun penyebab pasti dari nyeri ini belum diketahui. Dental maloklusi mengakibatkan penderita mengunyah dengan cara yang tidak normal sehingga menstimulasi bruxisme, demikian pula keadaan-keadaan intraoral yang tidak normal. Ketiadaan gigi di bagian posterior serta kebiasaan menggigit kuku dan bibir mengakibatkan terjadinya protrusi rahang bawah (menonjolkan rahang bawah ke depan) yang mengakibatkan terjadinya penggunaan sendi yang berlebihan. Keadaan stres psikologis pada orang-orang tertentu kadang mengakibatkan ia melakukan kebiasaan-kebiasaan yang menyebabkan penggunaan sendi yang berlebihan, termasuk gerakan mengatupkan gigi dengan kuat, dll. Trauma langsung pada mandibula, dislokasi mandibula, dislokasi meniskus juga merupakan beberapa hal yang dapat menyebebkan gangguan pada sendi temporomandibular.

ANAMNESA

Anamnesa yang komperhensif termasuk anamnesa dan pemeriksaan gigi sangat penting untuk membantu proses diagnosa. Pasien mungkin merupakan seorang pengguna komputer yang berlebihan karena bukti empiris menunjukkan penggunaan komputer berlebihan berhubungan dengan gangguan sendi temporomandibular. Sekitar sepertiga dari pasien memiliki riwayat gangguan psikiatrik. Stres emosional juga termasuk riwayat penting yang harus ditanyakan. Pasien mungkin memiliki riwayat trauma pada wajah, perawatan gigi yang kurang baik, gangguan makan yang kronik, juga riwayat nyerileher dan bahu. Hal-hal yang biasanya dikeluhkan oleh pasien ialah: y Nyeri: nyeri biasnya disekitar telinga, berhubungan dengan gerakan mengunyah. Nyeri dapat menyebar ke kepala tetapi berbeda dengan sakit kepala biasa. Dapat unilateral maupun bilateral myogenous TMD, dan bisanya unilatreal pada arthrogenous TMD kecuali pada rheumatoid arthritis. Nyeri biasanya bersifat tajam dan intermiten sesuai dengan gerakan rahang. y Bunyi Klik, pop atau snap pada rahang: Bunyi ini biasanya berhubungan dengan nyeri y Keterbatasan dalam membuka mulut dan locking episode (episode terkuncinya rahang): Rahang dapat terkunci pada keadaan mulut terbuka (open lock) maupun tertutup (closed lock). Keadaan open lock diakibatkan

oleh dislokasi mandibula anterior, sedangkan closed lock diakibatkan karena nyeri atau dislokasi meniskus y Sakit Kepala: Nyeri kepala pada gangguan ini tidak sama dengan sakit kepala biasa. Gangguan sendi temporomandibular juga dapat merupakan penyebab nyeri kepala pada pasien yang rentan dengan nyeri kepala. Beberapa pasien memiliki riwayat nyeri kepala yang tidak responsif dengan pengobatan, sehingga perlu dipikirkan gangguan sendi temporomandibular pada pasien dengan keadaan tersebut.

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan beberapa hal termasuk: y Gerakan rahang bawah. Perlu diperhatikan apakah terdapat deviasi gerakan ke anterior, posterior, medial, ataupun lateral y y Maloklusi rahang bawah, dan susunan gigi yang abnormal Apakah ada spasme otot leher ipsilateral atau gerakan mengatupkan gigi dengan berlebihan y Range of motion (batas pergerakan sendi). Batas pergerakan normal saat membuka mulut adalah 5 cm pada dewasa, sedangakan gerakan ke lateral 1 cm. Beberapa ahli mengatakan bahwa kurang dari 4 cm merupakan gangguan sendi pada dewasa, sedangkan lainnya mengatakan bahwa kurang dari 3,5 cm baik pada dewasa maupun anak-anak

Palpasi pada sendi untuk menentukan ada tidaknya spasme otot, gerakan sendi dan otot yang kaku, krepitasi serta bunyi sendi. Apabila bunyi sendi tidak jelas dapat di lakukan auskultasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin dapat menunjukkan keadaan infeksi. Rheumatoid factor (RF), Erythrocite Sedimentation Rate (ERF), antinuclear antibody (ANA), untuk menunjukkan adanya Rheumatoid arthritis, temporal artheritis, atau gangguan jaringan ikat yg lain. Pemeriksaan asam urat untuk melihat ada tidaknya Gouty arthritis atau pseudogout. Pemeriksaan arthrocentesis dilakukan untuk melihat kristal spesifik dalam sendi. Pemeriksaan radiologi yang sering dilakukan adalah radiografi konvensional untuk melihat struktur tulang. Dynamic high-resolution USG untuk melihat morfologi dan fungsi dari sendi, meniskus, kondilus, serta muskulus ptrigoid lateral. CT scan dapat melihat struktur tulang maupun jaringan lunak pada persendian. MRI dapat mengidentifikasi meniskus dalam berbagai keadaan, baik morfologi, lokasi, pergerakan, saat menutup maupun membuka mulut. Dislokasi meniskus selalu dapat diidentifikasi dengan MRI. MRI juga dapat digunakan untuk

membandingkan pergerakan sendi kiri dan kanan sehingga dapat mendeteksi asimetris.

TERAPI Terapi Medis Kebanyakan Gangguan sendi temporomandibular dapat sembuh sendiri dan tidak bertambah buruk. Perawatan yang sederhana termasuk perawatan gigi dan mulut sendiri, rehabilitasi untuk menghilangkan spasme otot adalah yang dibutuhkan. Obat-obatan anti inflamasi non steroid (AINS) juga dapat digunakan Disisi yang lain Gangguan yang kronik memerlukan pendekatan multi disiplin termasuk ahli bedah, dokter gigi, fisioterapis, psikolog, dll. Obat-obatan yang sering digunakan antara lain: y AINS, Ibuprofen atau naproxen diberikan secara reguler 2-4 minggu dengan tapering off), y y pelemas otot, seperti diazepam diberikan dengan dosis minimal dan antidepresan trisiklik, diberikan dosis rendah dalam jangka waktu yang panjang pada keadaan nyeri yang kronik. Obat ini bekerja menghamba transmisi nyeri dan mengurangi bruxisme. Amitriptilin dan nortriptilin adalah obat yang sering digunakan. y Botulinum toxin digunakan sebagai pengobatan tunggal maupun sebagai adjuvant pada arthsrocentesis.

Splint Oklusal Splint Oklusal atau dikenal dengan nightguards/ bruxisme orthotics dapat dibagi 2 kelompok yakni splint reposisi anterior,dan splint anteroposisional. Meskipun mekanisme kerjanya tidak dapat dijelaskan dengan pasti tapi diduga perubahan pada distribusi tenaga saat menggigit, hubungan oklusi, serta perubahan pada struktur dan tenaga persendian memainkan peranan untuk mengurangi nyeri. Injeksi asam hyaluronid sering digunakan, namun perlu penelitian lebih lanjut untuk terapi ini. Terapi Bedah Sasaran dari terapi bedah adalah merekontstruksi keadaan sendi. Penanganan bedah konservatif memiliki angka kesuksesan sampai 90%. 1. Menikoplasty Pembedahan dilakukan melalui insisi preaurikular dan dilakukan arthrotomi. Dilakukan mobilisasi meniskus dengan melepaskan perlekatan, kemudian meniskus dijahit lebih ke posterolateral. MRI post operasi memperlihatkan bahwa reposisi meniskus tidak permanen, dan tingkat kesuksesan operasi ini kemungkinan berhubungan dengan melepaskan perlekatan.

2. Menisektomi Prosedur ini dilakukan jika mensikus tidak dapat di mobilisasi dengan baik, atau terjadi kebocoran atau kerusakan pada meniskus. Pada prosedur ini dapat

dilakukan flap menggunakan otot temporal sebagai pengganti meniskus, meskipun dengen prosedur menisektomi tanpa flap hasilnya memuaskan. 3. Materi artifisial Penggunana materi artifisial untuk menggantikan meniskus, meskipun sudah mulai ditinggalkan karena menimbulkan banyak komplikasi. 4. Pembedahan arthtroskopi Saat ini telah dikembangkan teknik arthtroskopi. Dimana lavage dapat dilakukan untuk mengeluarkan zat penyebab inflamasi, serta obat antiinflamasi dapat di suntikkan lansgung ke persendian yang meradang, kemudian dapat dilakukan insisi pada perlekatan. 5. Penggantian sendi Dilakukan penggantian seluruh material sendi dengan bahan artifisial. Fisioterapi Selain untuk edukasi pasien dan mengendalikan nyeri, tujuan utama dari fisioterapi adalah menstabilkan sendi dan mengembalikan mobilitas, kekuatan, daya tahan, serta fungsi sendi. Beberapa modalitas untuk tujuan ini adalah Latihan relaksasi menggunakan elektromiografi (EMG) biofeedback, pemijatan friksi, penggunaan gelombang ultrasonik, transcutaneus electronic nerve stimulation (TENS), hipnotis, dan terapi psikologis.