Instituto Universitario de Tecnologa Juan Pablo Prez Alfonzo Carrera: Enfermera Ctedra: Enfermera Mdico Quirrgico I Extensin Pto.

La Cruz Docente: Patricia V. Caso Clnico.

Proceso de Atencin de Enfermera aplicado a un Usuario, que ingres en, el rea de Observacin de emergencia (trumashock) del Hospital Dr. Luis Razetti, ubicado en Barcelona Estado Anzotegui, con un diagnstico de Hematoma subdural crnico reagudizado, aplicando el proceso de Atencin de Enfermera con el fn de que el Usuario alcance un nivel aceptable de bienestar biopsicosocial. Proceso que tuvo lugar durante el II perodo Educativo del 2011, del ao 2012.

Bachilleres Avila Yorsire Barcelona, enero 2012-02-11 Barrios yesselys Chvez Welky Vliz Genesis

INTRODUCCION.

El proceso de atencin de enfermera (PAE), es un mtodo sistemtico, organizado para administrar cuidados individualizados de enfermera, centrados en el tratamiento e identificacin personal del paciente, su entorno, o de ndole grupal determinado. El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud. En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inicio una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado mtodos ms refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera (PAE). Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto los problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad. El uso del enfoque de uso de patrones funcionales facilita una valoracin integral y sistematizada. Permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituirn los diagnsticos de enfermera, y los cuales proporcionan la base de la eleccin de intervenciones de enfermera que permiten alcanzar los resultados deseados por el usuario. Finalmente, primordial en Hospitalizado, Traumashock), teniendo en cuenta toda esta informacin que es basal y nuestra carrera, lo aplicaremos, hacia nuestro cliente, actualmente, en El rea de Observacin de emergencia del hospital Dr. Luis Razetti de Barcelona, Edo. Anzotegui. Con

miras a la realizacin de acciones precisas y eficaces guiados al logro de su pleno y armonioso bienestar Biopsicosocial.

OBJETIVOS GENERALES

Presentacin y realizacin de un documento de carcter legal, de compilacin sistemtica, efectiva y que valore el estado de salud, de un usuario Hospitalizado en el rea de observacin y emergencia (traumashock), del Hospital Dr. Luis Razetti de Barcelona, Edo. Anzotegui con un diagnstico mdico de Hematoma subdural crnico, Reagudizado. Aplicando el Proceso de atencin de enfermera, con el propsito, de que el usuario alcance un nivel aceptable de bienestar Fisiolgico y Psicolgico.

La confirmacin y evaluacin del profesionalismo y capacidad de los estudiantes de enfermera del IV semestre, del I.U.T. Juan Pablo Prez Alfonzo, en la carrera de T.S.U. en enfermera.

Confirmar el grado, conocimiento y componente Motivacional, a ste nivel de Formacin, lo cual, debe constituir un cimiente, todo en fin unido en una total conviccin propia , amor como fundamento de carrera, el sentido del respeto al ser humano, a la vida, a la salud y a la enfermedad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Bsqueda y seleccin de un Usuario(a), hospitalizado en el hospital Dr. Luis Razetti de Barcelona, Edo. Anzotegui, en el rea de observacin y emergencia (traumashock). Promocin, mantener y recuperar la salud e independencia de nuestro usuario (a). Preparacin de un Estado emocional, y familiar, generalizado optimal , garantizando estabilidad pre operatorio y un operatorio de menor Riesgo, para nuestro usuario. Proporcionar cuidados de enfermera respetando la dignidad y la unidad de la persona, para contribuir a la recuperacin del estado de salud, involucrando (si es posible) a la familia. Identificar problemas reales y/o potenciales en base a los patrones funcionales. Uso de Diferentes modelos, de bsqueda, y logro en el anlisis y correlacin de datos, para lograr efectivos diagnsticos de enfermera. Establecer una relacin de empata y comunicacin con el paciente. relacin enfermera-paciente. Identificar el medio fsico, psicolgico y social; en el que se desenvuelve el paciente. Permitir la adopcin de nuevas conductas que le ayuden a la paciente mantener su propio bienestar. a

Evaluacin de resultados obtenidos, indicativo de xito teraputico y eficiencia de actuacin. Proporcionar educacin para la salud e informacin generalizada.

Realizar la recoleccin de datos segn patrones funcionales Marjorie Gordon en la realizacin de la valoracin. Realizacin del examen Fsico en diferentes modalidades. Identificar y jerarquizar los problemas y o necesidades de el usuario.

y y

y y

Dirigir y fomentar el autocuidado. Realizar un plan de actuacin de Enfermera, basado en una eficiencia y asertividad en las actividades escogidas y en base a la condicin o situacin de nuestro usuario. Garantizar calidad y en el cumplimiento de protocolos y acciones, efectos positivos tanto en teraputica como de los cuidados.

INDICE

y y y y y y

INTRODUCCIN OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECIFICOS IMPORTANCIA DEL ESTUDIO FISIOPATOLOGIA HISTORIA DE ENFERMERIA:

 DATOS PERSONALES  MOTIVO DE INGRESO  DIAGNOSTICO MEDICO  DATOS SUBJETIVOS  DATOS OBJETIVOS y y y y y y JERARQUIZACIN DE LAS NECESIDADES FORMULACIN DE DIAGNOSTICO PLANES DE ATENCIN CONCLUSION REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS

 GLOSARIO: FICHA FARMACOLOGICA  EXAMENES DE LABORATORIO  RAYOS X  ESTUDIOS ESPECIFICOS

HISTORIA DE ENFERMERA: Datos personales: Nombre: D. R. C. Fecha de Nacimiento: 23 de Enero 1952. Edad: 60 aos. Sexo: Masculino Direccin: Zaraza, Edo. Gurico. Ocupacin: Comerciante. Profesin: Licenciado en educacin. Mencin matemtica. (retirado). Estado Civil: Casado.

Antecedentes Personales SCV isqumico.(hace un ao). Hemiparesia derecha generalizada.

Antecedentes Familiares: Madre: hipertensa, cardipata, fallecida. Padre: Cardipata, fallecido.

Hbitos: Fuma, dos cajas de cigarrillo diario. Bebe alcohol de una manera moderada y socialmente. No bebe caf, ni t.

Diagnstico mdico: Hematoma subdural crnico, reagudizado.

Motivo de ingreso: Paciente oriundo de Zaraza D.R.C , que ingresa, a ste centro, con un diagnstico mdico confirmado, de hematoma subdural crnico reagudizado y que es hospitalizado en el rea de observacin de emergencia -traumashock, del hospital Dr. Luis Razetti , de Barcelona , en condicin preoperatoria.

Marco Terico: HEMATMA SUBDURAL CRNICO Corresponde a la acumulacin de sangre en el espacio comprendido entre la duramadre y la aracnoides las manifestaciones y la evolucin dependen del vaso sanguneo lesionado. Es una acumulacin "vieja" de sangre y de productos de la descomposicin de la sangre localizada entre la superficie del cerebro y su capa ms exterior (duramadre). La fase crnica de un hematoma subdural comienza varias semanas despus del primer sangrado. Tipos: y Agudo: De duracin de 24 a 48 horas como un proceso expansivo que provoca hipertensin endocraneal y Crnico: De instauracin y evolucin prolongada en tiempo. Recidivas.

Fisiopatologa: Un hematoma subdural se desarrolla cuando las diminutas venas que corren entre la duramadre y la superficie del cerebro (venas emisarias) se rompen y dejan escapar sangre, generalmente como resultado de un traumatismo craneal. Luego se forma una acumulacin de sangre sobre la superficie del cerebro. En una acumulacin subdural crnica, la sangre se escapa lentamente desde las venas con el tiempo o se deja que una hemorragia rpida se cure por s sola. Un hematoma subdural es ms comn en los ancianos debido al encogimiento normal del cerebro que ocurre al envejecer. Este encogimiento estira y debilita las venas emisarias, las cuales tienen ms probabilidades de romperse en los ancianos, incluso despus de un traumatismo craneal menor. En raras ocasiones, se puede presentar un hematoma subdural sin causa conocida (es decir, no por un accidente o lesin).

Los riesgos abarcan:

y y

Consumo prolongado y abundante de alcohol Consumo prolongado de cido acetilsaliclico (aspirina), antinflamatorios como el ibuprofeno o anticoagulantes Enfermedades asociadas con problemas de coagulacin sangunea Traumatismo craneal Edad avanzada Contusiones cerebrales Laceraciones cerebrales S.C.V Trombosis cerebral Hemorragia cerebral Aterosclerosis no controlada. Aneurismas.

y y y y y y y y y y

Cuadro clnico: Sntomas En algunos casos, es posible que no se presenten sntomas. Sin embargo, dependiendo del tamao del hematoma y de dnde ste ejerza presin sobre el cerebro, se pueden presentar cualquiera de los siguientes sntomas:
y y y y y y

Confusin o coma Disminucin de la memoria Dificultad al hablar o deglutir Dificultad para caminar Dolores de cabeza Crisis epilptica

y y y y y y y y

Debilidad o insensibilidad en brazos, piernas, rostro Cefaleas Alteraciones de la memoria Amnesia. Alteracin del lenguaje, Visin Borrosa. Paresias Parestesias.

Exmenes: El mdico har preguntas acerca de la historia clnica. En el examen fsico, se evaluar cuidadosamente el cerebro y el sistema nervioso para verificar si hay problemas con:
y y y y y y

Equilibrio Coordinacin Funciones mentales Sensibilidad Fortaleza Marcha

Debido a que los signos y los sntomas a menudo son sutiles, muy probablemente se har una tomografa computarizada o una resonancia magntica de la cabeza para una evaluacin adicional de los sntomas, si existe cualquier sospecha de un hematoma. Expectativas (pronsticos). Los hematomas subdurales crnicos que causan sntomas generalmente no sanan por s mismos con el tiempo. A menudo, requieren ciruga, especialmente cuando hay problemas neurolgicos, convulsiones o dolores de cabeza crnicos.

Algunos hematomas subdurales crnicos reaparecen despus del drenado y puede ser necesaria una segunda ciruga. Complicaciones: y y y y y y y y y Dao cerebral permanente Sntomas persistentes ansiedad confusin dificultad para poner atencin mareos dolor de cabeza prdida de la memoria Convulsiones

Tratamientos: Un hematoma subdural es una situacin de emergencia. Para reducir la presin dentro del cerebro, se puede requerir una ciruga de emergencia. Esto puede comprender la perforacin de un pequeo agujero en el crneo, el cual permite drenar la sangre y alivia la presin en el cerebro. De igual manera, puede ser necesario extraer los hematomas grandes o los cogulos slidos de sangre a travs de un procedimiento llamado craneotoma, con el cual se crea una abertura ms grande en el crneo. Los medicamentos empleados para tratar un hematoma subdural dependen del tipo de hematoma, de la gravedad de los sntomas y de la magnitud del dao cerebral que se haya presentado. Los diurticos y los corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazn y los medicamentos anticonvulsivos, tales como la fenitona, se pueden emplear para prevenir o controlar las crisis epilpticas

HISTORIA DE ENFERMERIA

VALORACIN: Datos Subjetivos: Realmente, yo me siento bien, mi nica preocupacin es mi hijo, el menor, tiene 18 aos y est estudiando y si a m me sucediera algo, quien lo va a ayudar, (paciente llor), yo soy el nico que sustenta a la familia . Tambin durante la entrevista, el usuario se mostr sorprendido y algo desorientado , cuando durante el cuestionario y ante una serie de preguntas , no lograba dar una respuesta, a lo que se le pregunt. Paciente mostr expresin de tristeza y preocupacin al contarnos sobre su situacin. Esposa, nos refiere, (como una observacin y sin que el paciente se d cuenta), de esto, que l le dijo que no se acordaba de algunas cosas que le era importante recordar. Titubea y tartamudea al hablar. Esposa, refiere,( durante entrevista al Usuario ) ya l, poco a poco, se est moviendo, ms , en la mano derecha y la pierna derecha, ya no sientecomo esa corriente en su mano, tambin expresa, ahora est caminando un poco mejor que como estaba! ya lo hace sin que yo lo ayude, al principio no poda y me daba miedo, que se cayera, pero ya veo que lo est haciendo poco, a poco, y lo estoy dejando pero yo estoy pendiente. Durante la entrevista, la esposa de nuestro usuario, ayuda y trata de darle palabras a su esposo, (nuestro usuario), cuando se trata de dar respuestas, que l no responde o donde l se atasca, Mucha de las preguntas la responde ella. Al segundo da de nuestra entrevista el paciente se muestra irritable, molesto, tiende a crearle ansiedad a la enfermera mientras que esta realizaba su trabajo.se muestra inquieto y su esposa decide caminar contantemente en repetidas ocasiones dejndolo solo.

PATRONES FUNCIONALES: *Patrn Percepcin de salud manejo de salud: T: 37,9 C T.A: 100/70 mmHg FR: 22 rpm Pulso.: 68 ppm

Datos significativos:

-Paciente refiere que fumaba 2 cajas diarias de cigarrillos, y que lo dej desde que le dio la enfermedad y a raz de su condicin actual en el hospital. -Est bajo tratamiento mdico (Fludilat, valsartan, coraspirina, clodiprogel (ste fue suspedido por rdenes mdicas). - Refiere me considero que tengo buena salud, nunca me enfermaba, ni una gripe me daba , hasta el ao pasado que me dio esto, bueno, lo que tengo , pero no fue todo junto , me comenz poco a poco y hasta ahora creo que me estoy recuperando hasta que me operen.

*Patrn nutricional metablico: Talla= 1,80 mtrs. Peso= 90 Kg IMC=

- Come sus comidas normales, refiere tener buen apetito, sus comidas incluyen de todo los alimentos. -Su dieta incluye lpidos sobre saturados, refiere que le encanta el cerdo. -mucosa bucal con pigmentacin, como manchada, (de fumador). -Dentadura incompleta y presencia de trabajos dentales con amalgamas.

*Patrn eliminacin:

-Expresa que va al bao y que orina bien, no tiene dolor o cualquier otra cosa extraa. -No presenta descontrol en esfnteres. -Mantiene un control de lquidos ingeridos y excretados, dentro de las acciones a realizar. Se le facilit un Contenedor.

- Esposa refiere cuando llegamos al hospital, estaba muy decado y con poca fuerza y no caminaba bien, lo ayudaba a ir al bao, y a cepillarse, pero ya se ve mejor y lo estoy dejando que poco a poco lo haga slo, si l no puede entonces, yo lo ayudo. El orina solo. -Orina de color claro, y de olor caracterstico. *Patrn actividad ejercicios:

-Por orden mdica, restriccin del ejercicio fuerte. -AVD, precisa de ayuda a cierto nivel en la actividad Barthel +/- 60. Dependencia ligera. motora fina, escala de

- Paciente refiere, Al principio cuando entr me sent como cansado, se me dorma las manos, luego los pies y el lado derecho , bueno, creo que en stos momentos estoy mejor, ya sabe , poco a poco, como me dice el doctor, hasta que me operen, me siento mejor -Ruidos bronquiales patolgicos (tubricos) en auscultacin con una espiracin alargada. -Patrn respiratorio superficial . (ms costal que abdominal). - Segn estudios ECG, no arrojo resultados anormales en la morfologa y fisiologa cardaca.

*Patrn sueo-descanso: - Paciente refiere , estoy bien, duermo bien. -Expresin de cansancio. Muestra msculos y expresin relajados, ms de lo normal.

*Patrn cognitivo-perceptual: -Test minimental state 24 como resultado y 4 en la escala de pfeiffer. -Paciente refiere Yo s que tengo las palabras en mi cabeza, pero no s como expresarlas.

-Grado de instruccin profesional de la educacin (Licenciado), en matemticas ,(ahora est retirado). -No ofreci respuesta inmediata a las pregunta, que se le formulaban.

rea de

- Apariencia de duda, asombro, expresin de miedo, especialmente al tener que contestar preguntas que le exigan memoria, tanto el cliente como su esposa estaban muy incmodos y se mostraba preocupado por todo esto. -Su esposa I.C. Refiere, que al da siguiente de ingresar al hospital, el cliente le mencion que no poda recordar una informacin, lo intent pero no pudo, su esposa le record la historia, Y esto la preocup, Lo cual me coment en la entrevista. -Durante la entrevista se mostro cooperativo, seguro, hasta el momento que no pudo contestar.Usa palabras con tartamudez, titubea, como tratando de disimular o llenar el espacio en blanco durante la conversacin. Para l y la esposa, fue un momento muy incomodo y hasta triste.

*Patrn auto concepcin-auto concepto: -Me considero una persona positiva y que enfrenta la vida -Me siento bien a pesar de mi situacin

*Patrn Rol-Relaciones: -tengo buena relacin familiar. -Me siento feliz al lado de mi esposa. -He dado lo mejor para ser buen padre y darle todo a mi familia. -No tengo enemigos ni problemas con nadie. - Soy profesional Docente retirado y trabajo como comerciante y s, cuento, con seguro social, pero por ejemplo, un seguro privado ,no, Esposa refiere que Ambos son personas conocidas en su barrio y que han tratado de ser buenos, vecinos, ayudar, cooperan y son activos en su comunidad.

*Patrn sexualidad-reproduccin: -soy padre de dos hembras y un varn. -Antes de presentar mi enfermedad estaba activo sexualmente.

*Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs: -Estoy luchando , la situacin, mi esposa es muy importante para m. -Cuando se me presenta algn problema, que en realidad han sido pocos los enfrento con seguridad y aun en mi situacin estoy seguro de salir bien de esto. -Me considero una persona exitosa que he logrado mis metas. -Me adapto a todo, en lo que pueda, y para que todo se resuelva -Ud. Sabe que la gente que fuma, lo hace ms cuando tiene problemas, pero yo antes de esta situacin , lo que me est pasando , ya yo, estaba fumando menos, pero yo creo que , ahora si debo dejar de fumar

*Patrn valores y creencias: -No somos personas religiosas pero si creemos en DIOS.

DATOS OBJETIVOS:

Examen Fsico: Cabeza: Normo encfalo, sin protuberancias ni abrasiones a nivel ceflico, Cabello negro grueso, abundante y grasoso . Cara : Redonda de rasgos fuertes, ojos negros, expresin cansada. Piel sin varicosidades, enrojecimientos u otros. Nariz: Gruesa, orificios nasales permeables, sin secreciones, ni anomalas en piel. Tabique nasal sin desviaciones. Boca: Labios de color rosado, textura suave, simtricos, sin grietas ni resequedades. Mucosa bucal y encas sin ulceraciones ni lesiones, no sangrantes al cepillado, con manchas oscuras. Dientes: estructuras y piezas dentarias incompletas, presenta amalgamas, Dientes manchados, separados, (morfologa de fumador).Lengua: mvil, sin laceraciones, lesiones, de color rosada. Paladar: Mucosas oscuras, estructuras bien implantadas en el paladar, sin anomalas aparte de la coloracin , deglute sin problemas, ni dolor. No muestra inflamacin o infeccin. No hay secreciones, ni presencia de esputos (orofaringe). Oidos: ambos meatos bien implantados, cartlagos sin irregularidades o dismorfias, no se observan secreciones, lquidos, anormales, ni dolor en la inspeccin. Orejas de mediano tamao. Cuello: Forma grueso y corto. No presenta lesiones cutneas aparentes. Ni alteracin en referencia a la cartida. Movilidad ( Flexin, extensin, rotacin, etc) conservadas , no presenta disminuciones en rango. Ausencia de adenopatas, trquea sin dolor a palpacin, de tamao regular, ganglios indoloros, y no estn inflamados. No se palpan masas. Genitalia: No explorada. Recto y Ano: Esfnteres en aparente normal tonicidad. Extremidades Superiores: de morfologa simtricos, alargados, proporcional al resto del cuerpo en tamao, presencia de ambos miembros, a nivel cutneo no se observan edemas, rubefacientes, inflamaciones o varicosidades, presencia de la Coneccin o va a nivel antebrazo derecho, no se observa hipertonicidad muscular, mas si una leve paresia en MMSS derecha , no hay prdida de rango articular Escapulohumeral (Hombro,codo, carpometacarpofalngicas,

interfalangicas.) ambas, ni durante movilizacin pasiva, movimiento activos disminuidos en miembro derecho, la mano derecha presenta cicatriz de antigua herida de quemadura. Se palpa Temperatura perifrica cutnea a nivel MMSS, menor que la evidenciada a nivel central a travs del termmetro, sus MMSS estn ms fros. Dependiente leve para AVD a nivel MMSS.

Extremidades Inferiores: Simtricos en proporcin a tronco y cadera , alargados y sin arqueamientos (ej. Valgo,Varo), Simtricos en bipedestacin, no se observan prdidas de rango articular a estimulacin pasiva o dolores asociados, si se evidencia paresias en menor grado , tampoco existen rubeficiencias, escozor, o edemas. Rodilla y meniscos sin dolor, crepitaciones o edema sinovial, Temperatura perifrica distal a nivel MMII mas fra. Presencia de ambos miembros. Dependiente leve para AVD.

TOPOGRAFIA DEL ANDOMEN: Abdomen blando a palpacin, depresible, ausencia de visceromegalias, en hipocondrio derecho e izquierdo, sonidos mates a nivel hgado, sonidos o ruidos hidroareos conservados .En los flancos, no se auscultan , ruidos hiperperistalticos. No se observan Fveas o edemas, o presencia de vnulas cutneas. Piel abdominal no evidencia cambios de coloracin. Abdomen flcido y Globoso. TIPO DE TORAX Trax estnico, simtrico, se observa a ojo perpicaz, leve morfologa torxica en tonel, por el contrario, no se evidencia morfologa torxica cifoescolitica , cifsica o piriforme. Patrn respiratorio a inspeccin , costal superficial, no se observ uso de msculos accesorios, ciclo respiratorio inspiracin-espiracin irregular y de diferente duracin. Frecuencia respiratoria de 22 rpm. Sonido timpnicos opacados a la percusin a nivel medial (precordial pulmonar) bilateral, y hacia lateral y basal del pulmn sonidos tubricos anormales. Se auscultan a dorsal, en zona infra y supra espinoso (vertix pulmn) bilateral, sonidos normales timpnicos, y a nivel costolateraldorsal ( base pulmn por detrs), se auscultan sonidos parecidos a sibilantes, pero no tan agudos. (sonidos de sta ndole en sta zona son anormales). No se observa empiema, edema o dolor aparente. FOCOS CARDIACOS

Ruidos cardacos, en aparente condiciones normales, no se ausculta irregularidad en ritmo, Presencia de electrodos para monitoreo ECG a nivel del corazn, Foco Artico y Pulmonar, mitral y tricspide no evidencia alteracin de las funciones valvulares, (ruidos normofnicos). Ausencia de soplos y galopes.

PARES CRANEALES Par olfatorio I: Ausencia de anosmia, parosmia o similares. Reconocimiento de olores acertados. No evidencia anomala del bulbo olfatorio. Par Craneal ptico II: Sensibilidad ptica sin alteraciones, paciente no refiere hemianopsia o cuadrantanopsia, con luces o destellos. Par Craneal culo motor III, IV, VI: ausencia de parlisis, paresias, diplopas, fotofobias o fundicin de imgenes. Ncleo E-W. Cerebro en aparentes condiciones normales. Esfnter pupilar normo reactivo, en ambos ojos, existe cierta atona o relajacin en el levatoris del prpado. Movilidad ocular conservada. Par Craneal Trigmino V: Rama maxilar y mandibular sin alteracin al contacto , respuesta normal esperada ante el estimulo. Resto de ramas en Aparentes condiciones normales, la rama que contacta el tmpano no muestra signos patolgicos, como hiperacusia. Par craneal facial VII: se observa cierta atona a nivel expresin msculo facial, no existe asimetra marcada, y no se observa parlisis, mmica conservada, la lengua anterior no evidencia disfuncin y no existen sabores extraos, segn paciente. Par craneal estato acstico VIII: no se evidencia hipoacusia. Responde en tono agradable conversacional. No grita al hablar. Par craneal glosofarngeo IX: reflejo de nusea presente, lengua posterior sin alteraciones no se evidencia disfagia, disartria por dficit motor o trastornos del gusto o dolor. Par craneal Neumogstrico X: no existe disfona por deficiencia motora de los larngeos, vula no evidencia desviacin, que indique alteracin o paresia, de ste par. A nivel proximal y distal neumogstrico en aparente funcionalidad, no se evidencia alteracin en vsceras, fuera de la que acompaa la enfermedad del cliente. Ausencia de vmitos o nuseas. Par Craneal Accesorio XI: se evidencia paresias , en ECM y Trapecio, Tono y respuesta disminuido.

Par craneal Hipogloso XII: no se observa, disfagia ni disartria asociada a debilidad de los msculos linguales, ms existe un lenguaje lento y titubeante ante ciertas conversaciones o preguntas (Disartria), a su parecer, no asociado a dficit motor de placa muscular lingual o farngea.

POR SISTEMAS: -Sistema cardiovascular: En AsRsCsCs. No hay soplos, galopes ni arritmias. -Sistemas Circulatorio: No se observa Hipoxia o signos de sta en periferia ni centralizada. Mucosas rosadas, a excepcin de la mucosa bucal interna, manchada. -Sistema respiratorio: Ruidos anormales en zona costolateral externa del pulmn (Base), sibilantes o tubricos. Patrn superficial. -Sistema Osteomuscular: Paresias generalizadas bilateral derecha y en regresin , con espordicas parestesia no . Ausencia de rangos articulares disminuidos, disminucin de tono y fuerza muscular. Movimientos Activos disminuidos y presentes. No refiere, artralgias o mialgias.

EXAMEN DE LABORATORIO Hemograma: Resultados alterados en nivel de lpidos de la qumica sangunea. Poliglobulia, valores aumentados de serie Roja en un 34%. Tiempo de Coagulacin: +/- 16 min. PT

EXAMENES ESPECIALES ECG: No presenta alteracin en morfologa cardaca, ni valvulopatas. Constante monitoreo. Por orden mdica. TAC Y RNM: Resultados alterados, evidencia posible presencia de cogulos a nivel circulacin craneal, por orden mdica: Operar con urgencia al observar valores.

PATRONES ALTERADOS: y Patrn de Percepcin-Manejo de salud.

Datos significativos: Hbito de Fumar, antecedente de cerebro vascular, Valores de eritrocitos elevados, hiperlipidemias. Dx: de Enfermera : Mantenimiento Ineficaz de la salud asociado a prctica de malos hbitos.

Patrn nutricional y metablico:

Datos significativos: Valores de lpidos elevados, dieta alta en lpidos. Dx de enfermera: dieta.. y y Desequilibrio nutricional por exceso de grasas en la

Patrn eliminacin: no alterado. Patrn de Actividad y ejercicio:

Datos significativos: Poca actividad fsica, limitacin y disminucin de movilidad, paresias, parestesias, dependencia leve en AVD, precisin motricidad fina aminorada, ruidos pulmonares anormales, cigarrillo. Dx de enfermera: Deterioro transitorio de la movilidad fsica asociado a debilidad muscular. Dx de enfermera: alteracin transitoria de la movilidad fsica relacionado a debilidad muscular. y y Patrn de Reposo y sueo: no alterado. Patrn cognitivo perceptual:

Datos significativos: Alteraciones del lenguaje, (disartria), Alteraciones de la memoria, amnesia, lagunas mentales, enlentecimiento estmulo respuesta, titubeo, tartamudez. Dx de enfermera: Alteracin transitoria de la memoria relacionado a lesin cerebral. Dx de enfermera: Riesgo de prdida de la memoria relacionado a complicacin de lesin cerebral. y Patrn de autopercepcin- autoconcepto:

Datos significativos: positivismo, buen carcter, amabilidad (en los primeros das ), luego de dos semanas, agresividad, irritabilidad, molestias. Dx de enfermera: Riesgo de alteracin de la autoestima asociado a cambios de conducta. y Patrn Rol y relaciones: relacionado a no poder

Datos significativos: Alteracin del rol de suplidor trabajar. Irritacin y enojo en trato a enfermeras. Dx Riesgo de deterioro complicacin de la enfermedad. y y

de la Interaccin social relacionado a

Patrn sexualidad y reproduccin: no asociado. Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs: Datos: ansiedad, temor, rabia, molestia, intranquilidad.

Dx de enfermera: Riesgo de sndrome de stress por hospitalizacin y Patrn de valores y creencias: no alteradas.

IDENTIFICACIN Y JERARQUIZACIN DE LAS NECESIDADES (SEGN ABRAHAM MASLOW) Necesidades Fisiolgicas. PROBLEMA Alteracin de la movilidad fsica NECESIDAD

Restablecer la movilidad fsica de nuestro paciente Desequilibrio nutricional por comer Establecer hbitos alimenticios sanos grasas en exceso. Falta de conocimientos relacionado Informarse sobre la importancia y la a el cuidado y promocin de la prioridad del mantenimiento de la salud y salud de su cumplimiento. Dificultad del habla Alteracin de la memoria Deterioro de la denticin relacionado a el hbito de fumar. Restablecer la fluidez y facilidad para hablar. Restablecer la memoria alterada de nuestro paciente y promover retentiva. Dejar de fumar

Necesidades de proteccin y seguridad

PROBLEMA Ansiedad perioperatoria

NECESIDAD Proporcionar tranquilidad, seguridad y aminorar los miedos.

Necesidades de Afecto y Filiacin PROBLEMA NECESIDAD

Deterioro de la interaccin y de la Relacionarse y conversar comunicacin social relacionado a la constantemente con enfermeras y con estada hospitalaria alargada. pacientes en la misma condicin que estn hospitalizados, esperando por

operacin.

Necesidad de Reconocimiento

PROBLEMA Depresin.

NECESIDAD Establecer el equilibrio de su estado emocional.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA :

1.- Alteracin de la movilidad fsica, relacionado a debilidad muscular. 2.- Desequilibrio nutricional relacionado al comer grasas en exceso. 3.-falta de conocimientos relacionados al cuidado y promocin de la salud. 4.-Dificultad en el habla relacionado con la enfermedad . 5.- Alteracin de la memoria relacionado a la enfermedad . 6.-Mantenimiento y cuidado ineficaz de la salud relacionado con la prctica de malos hbitos. 7.- Riesgo de Alteracin de la funcin cardaca y vascular por fumar. 8.- Ansiedad perioperatoria relacionado con Hospitalizacin. 9.-Deterioro de la respiracin relacionado al fumar. 10.- deterioro de la dentadura relacionado al mal hbito de fumar. 11.- riesgo de alteracin de la capacidad ventilatoria relacionado a disfuncin pulmonar.

CUADRO: 1 Dx: Alteracin de la movilidad fsica, relacionado con Debilidad Muscular. Nombre : D.R.C Edad: 60 aos. Sexo: Masc. Hospital Dr. Luis Razetti

Objetivos

Acciones de Enfermeria

Razonamiento cientfico

Evaluacin

Lograr restablecer o mejorar la movilidad fsica De nuestro paciente en un lapso de 15 das

-Establecer relacin enfermeraPaciente

la -Para lograr el mantenimiento y evitar la prdida de rango articular durante el periodo recuperatorio u hospitalario, a la vez que se propicia un bienestar mental producto de el -Apoyo ejercicio fsico y bienestar en Psicolgico. oxigenacin y capacidad pulmonar. -Cumplir tratamiento indicado, si as lo prescribe el mdico y en caso de dolores asociados. -el ejercicio fsico bien programado y a un nivel segn la necesidad, tiene efectos positvos, e integra a el desempeo en las actividades bsicas de la vida diaria, como caminar,comer,baarse,peinarse,etc.

Se logra restablecer una mejor movilidad fsica de nuestra paciente en el lapso de 15 das y minimizar la prdida de rango articular

-Una buena respiracin garantiza una mejor recuperacin post -Establecer operatoria (por la oxigenacin tisular programa de y hemtica) y una mejor relajacin movimientos previa a una operacin. pasivos, progresivos. -Masajes. -Establecer horarios de actividad no mayor de 45 minutos, tres veces por semana.

-Control y monitoreo de signos vitales, si es posible cada 4 horas durante terapias. -Antes de comenzar las movilizaciones, controlar peso,TA, respiracin,etc -Enseanza de movimientos bsicos a usuario y familiares en caso de posible encamamiento, tanto los activos como los pasivos. -Monitoreo respiratorio y de capacidad pulmonar. -Ensear fisioterapia respiratoria.

CUADRO N#2 Dx. De Enfermera: Desequilibrio nutricional relacionado con comer grasas en exceso. Nombre: D.R.C Edad: 60 aos Sexo: Masc. Hospital: Dr.Luis Razetti

Objetivos -Lograr que mi paciente adquiera hbitos alimenticios sanos,en el transcurso de 2 semanas.

Acciones enfermera -Relacin enfermerapaciente.

de Razonamiento cientfico

Evaluacin Se logr que nuestro paciente adquiriera hbitos alimenticios sanos en el perodo de 2 semanas.

de Los niveles tanto de lpidos como, protenas y glcidos, deben -Control y adecuarse a monitoreo de ciertos principios signos vitales y bsicos de constantes.Control cantidad, perfil lipdico y proporcin y glicemia. adecuacin, considerando el -Hemograma nivel energtico previo a del individuo y su dietoterapia. metabolismo basal. Cualquier -En caso de exceso o dficit en prescripcin ste equilibrio se mdica, traduce a un factor administrar de riesgo tratamiento agravante o farmacolgico etiolgico a coadyuvante. posibles enfermedades. -Informar a travs de pequeas -El colesterol charlas sobre la como un elemento importancia de no esencial, no mantener una precisa de una alimentacin ingesta excesiva balanceada, y de por parte del la correlacin de la cuerpo, l lo misma con su produce. Pero no enfermedad puede deshacerse

actual.

de el exceso de ste y lo almacena -Entrega de en arterias, material hgado, tejido informativo. adiposo,etc. De all la importancia -promover los de un controlado hbitos consumo del alimenticios sanos mismo. en la familia. -Incorporar actividades fsicas ligeras o moderadas, segn capacidad fsica, recuperativa, y bajo autorizacin mdica. -Hidratacin regular. -control de lquidos ingeridos y excretados. -Incorporar en la dieta. fibra

CUADRO N#3. Dx de Enfermera: Falta de Conocimientos relacionado al cuidado y Promocin de la salud. Nombre: D.R.C Objetivos -lograr que en el lapso de 15 das el paciente cree sentido de conciencia y asuma, sobre el sentido y la importancia de mantenerse sano. Edad: 60 aos. Acciones Enfermera -Relacin enfermerapaciente. -Ofrecer conversaciones amenas, informativas y constantes sobre el tema. -Hacer nfasis, en la importancia del sentido de la salud, enfermedad, vida,muerte, y de la importancia de la vida en general. -Ofrecer literatura En relacin al tema, propiciar la interrelacin y armona familiar. Sexo: Masc. Hospital Dr. Luis Razetti. Evaluacin. Se logra en el lapso de 15 das que nuestro paciente cree conciencia y decida asumir sobre el sentido e importancia de mantenerse sano.

de Razonamiento Cientfico -La salud asi como la enfermedad tienen su equilibrio y motivo de ser dentro del entorno Biopsicosocial del individuo, ella garantiza, xito, prosperidad, excelencia en relaciones personales, desarrollo cognitivo, emocional y generalizado, la ausencia de la misma se traduce en dficit, privaciones, etc., de all la importancia de conservarla y mantenerla, la salud es asociada al sentido de vida y vitalidad. Amar la salud es amar la vida.

CUADRO #4 Dx de Enfermera: Dificultad del habla relacionado con enfermedad. Nombre: D.R.C Edad: 60 aos. Sexo: Masc. Hospital Dr. Luis Razetti

Objetivos Lograr restablecer o mejorar la fluidez del habla en el lapso de 1 semana.

Acciones Enfermera -Relacin EnfermeraPaciente -Control monitoreo S/V

de Razonamiento Cientfico El centro motor del lenguaje a nivel cerebral , puede verse afectado por diversas anomalas o situaciones de ndole traumtica o contusional, a travs de una correcta estimulacin y luego de un tiempo de recuperacin especfico, se puede propiciar la rehabilitacin del lenguaje, esto si los centros del mismo no ha recibido dao mayor. Es muchas veces gracias a la plasticidad cerebral, que esto es posible. Razn por la cual la intervencin logoterapeutaenfermerapaciente es sumamente positiva y efectiva en la gran mayora

Evaluacin Se logra restablecer un nivel de fluidez en el habla en el lapso de 1 semana.

-Remitir a logoteraputa o realizar actividades que requieran prcticas del habla y repeticiones fonticas. -Crear ambiente y participacin familiar para lograr actividades conjuntas de conversaciones. -Apoyo constante de la familia y del equipo de salud interrelacionado. -Incentivar repeticin mmica. a la y

de los casos.

BIBLIOGRAFA.

OCANO CENTRUM, Nuevo manual de Enfermera, MMIV Editorial Ocano, 2005, Barcelona. Espaa.

LEDESMA PEREZ MARA DEL C, Introduccin a la enfermera. Limusa, 2008. Mxico. ANDERSON Neil T & PARK Dave, Emergiendo de la Oscuridad Editorial Unilit, 1995. Colombia.

CONCLUSIN

Es a travs del Proceso de atencin de enfermera que se logra esquematizar paso a paso y de una manera sistemtica, el enfoque y la resolucin de problemas, por supuesto sabiendo que nuestro paciente no es un problema pero si, logrando descifrar su entorno, familia, sistema mental, cultural e interno y as prioritizar sus anhelos y necesidades, para poder nosotros resolverlos o al menos garantizar una salida segura, simple y factible en cada situacin .Diferentes mentalidades, teoras, modelos etc, engloban este maravilloso sistema, sea los de ndole naturista , de suplencia, etc. Sea cual fuere, hay para cada situacin y cada caso en especial. Al aplicar ste proceso en nuestro paciente llegamos a la conclusin que todo problema sea cual fuere, puede ser resuelto y se le puede dar un orden para su resolucin, asimismo, es necesario solamente un buen enfoque y el correcto enunciado del mismo ; Es solo a travs de la prctica constante que lograremos el xito en la manera de correlacionar y enunciar cientficamente y en orden., para as aplicar la teraputica correspondiente y mostrar la gracia y efectividad de el sistema del PAE.

FICHA FARMACOLGICA.

CLOPIDROGEL:

El

clopidogrel

se

usa

para

prevenir

los

accidentes

cerebrovasculares y los ataques cardacos en los pacientes con riesgo de tener estos problemas. El clopidogrel pertenece a una clase de medicamentos llamados antiplaquetarios. Acta ayudando a prevenir cogulos de sangre dainos que pueden causar ataques cardacos o accidentes cerebrovasculares. PLAVIX 75 mg. VALSARTAN: El valsartn se usa solo o en combinacin con otros

medicamentos para tratar la presin arterial alta. Tambin se usa para tratar la insuficiencia cardaca congestiva (afeccin en la que el corazn no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo) y para mejorar la supervivencia despus de un ataque cardaco. El valsartn pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas del receptor de la angiotensina II. Acta bloqueando la accin de determinadas sustancias naturales que contraen los vasos sanguneos, lo que permite que la sangre circule mejor y que el corazn bombee con mayor eficiencia EPARIN: fenitona sdica es una droga anticonvulsivante que se relaciona con los barbitricos por su estructura qumica, pero tiene un anillo de cinco miembros. El nombre qumico es 5,5-difenil-2, 4-imidazolidinadiona sdica. Cada 5 mL de la SOLUCIN estril, contiene 50 mg de fenitona sdica por mililitro, suministrada en ampollas de 5 mL. La Fenitona est indicada para el control de ataques generalizados tnico-clnicos (gran mal) y para la prevencin y tratamiento de ataques ocurridos durante o despus de neurocirugas y o truma crneo enceflico severo.Se ha usado atambien en el tratamiento de la migraa, neuralgia del trigmino y ciertas psicosis, tambin se ha usado en arritmias cardacas, intoxicaciones digitlicas y tratamiento de eventos posteriores al infarto miocrdico.

SOMAZINA: teraputicas de SOMAZINA Sol. iny. 1000 mg -Tratamiento de los trastornos neurolgicos y cognitivos asociados a los accidentes cerebrovasculares en fase aguda o subaguda. -Tratamiento de los trastornos neurolgicos y cognitivos asociados a traumatismos craneales. OMEPRAZOL: Protector gstrico. Supresor de la Bomba de Hidrgeno, y de los H2. El omeprazol inhibe a los iones H K ATPasa est indicado en: lcera pptica, lcera Duodenal, lcera Gastrica Benigna, lcera pptica inducida por antiinflamatorios no esteroideos, Enfermedad por reflujo gastroesofgico, Sndrome de Zollinger-Ellison Disminuir la produccin de lquido cefalorraqudeo. ACIDO ABSCORBICO: La deficiencia de cido ascrbico produce una enfermedad conocida como escorbuto, con daos relacionados con la sntesis del colgeno, ya que el cido ascrbico es un cofactor esencial en este proceso. Las consecuencias clnicas van desde la debilidad de las encas a las hemorragias diseminadas en todo el organismo. Las dosis requeridas diarias de vitamina C no estn definidas exactamente, sin embargo la FDA de Estados Unidos comprueba que con 60 mg/dia se mantiene un total corporal de un gramo y medio, cantidad suficiente para servir las demandas corporales de un mes. Por tanto, el consumo de una fruta ctrica por da, cumple con tales requerimientos

FLUDILAT: Fumarto Benicln Hidrgeno. 100 mg. V.O. Desrdenes circulatorios cerebrales, esclerosis cerebral, hemiplejia ,hemiparesia, hemianopsia, afasia. Trastornos circulatorios funcionales.