STATUS PASIEN

a.

IDENTITAS No.RM : 30-14-80

Tanggal masuk Rumah Sakit : 10 November 2011 Nama Umur Jenis Kelamin Nama bapa Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat Agama Nama ibu Usia Pekerjaan : By. Ny. Winarsih : 3 hari : Laki-laki : Tn. Mardinto : 36 tahun :Teknisi : SMA : Kp. Agas, No. 53, RT 07/ RW 04 : Islam : Ny. Winarsih : 33 tahun : Ibu rumah tangga

b.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis singkat pada bapa pasien pada tanggal 13 November 2011, pukul 10.30 WIB.

Keluhan Utama Lahir via SC atas indikasi CTG non reaktif

Riwayat Penyakit Sekarang Bayi telah dilahirkan secara seksio caesaria pada tanggal 10 November 201, jam 2210 WIB atas indikasi CTG non reaktif. Selama proses persalinan tidak ada penyulit dan komplikasi. Lahir dengan berat badan 2000 gram, panjang badan 45 cm, jenis kelamin laki-laki,apgar skor menit I :6. Menit V :8, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 26 cm, anus positif,testis positif dan ditolong oleh Dr. Neza Puspita,SpOG.

Riwayat Kehamilan Ibu dan kelahiran anak yang lain. Os lahir dari ibu G3P1A1H1 dengan usia gestasi 37-38 minggu. Ibu pernah mengalami abortus sewaktu hamil anak pertama dan tidak diketahui penyebabnya. Anak kedua lahir melalui partus normal,berat badan 2900 gram, panjang badan tidak di ukur, jenis kelamin perempuan,tidak ada kelainan atau cacat bawaan dan sekarang berusia 8 tahun dalam kondisi kesehatan baik. Sepanjang kehamilan, control rutin ke dokter spesialis kandungan dan selama kehamilan dalam kondisi kesehatan yang baik dan pernah di USG sebanyak dua kali dan hasilnya dalam batas normal. Sepanjang kehamilan juga, tidak mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter dan tidak mengkonsumsi rokok maupun alcohol. Juga tidak ada paparan terhadap bahanbahan radiasi.

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit berat,tidak ada yang mengalami cacat bawaan dari keluarga bapa maupun ibu

c.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: gerak minimal

Kesadaran 1. Tanda Vital Saturasi oksigen Heart rate Suhu Pernafasan : 94%

: menangis lemah

: 150x/menit : 37.0 C : 60 x/menit

2. Status Generalis a. Kepala : normocephali, os frontal tidak terbentuk sempurna, ubun ubun besar melebar,tidak menonjol Wajah Mata Hidung Telinga Mulut : Dismorfik , malformasi maksilaris : Status Ophtalmologis (Terlampir) : Deviasi septum (-), sekret (-) : Normotia, MT intak (+/+), serumen (+/+) : Gigi-geligi belum terbentuk

b. Leher

: Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar

c. Toraks Jantung : Teraba ictus cordis di ICS IV linea midklavikularis kiri, Bunyi Jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Paru : Gerak nafas simetris, suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

d. Abdomen

: Datar, supel, NT (-), NL (-), bising usus (+) normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-)

e. Ekstremitas

: disartikulasio cubiti sinistra dan dextra, disartikulasio distal interfalang digiti I dextra dan sinistra,talipes plantaris sinistra

d.

STATUS OFTALMOLOGIS

Pemeriksaan Visus (bed side)

OD Tidak bisa di nilai

OS Tidak bisa di nilai

Bentuk mata

Eksoftalmus

Eksoftalmus

Tekanan intra okular

Tidak bisa di nilai

Tidak bisa di nilai

Kedudukan bola mata

Tidak bisa di nilai

Tidak bisa dinilai

Gerak bola mata

Tidak bisa di nilai

Tidak bisa di nilai

Tenang, Edema (-) Palpebra hipetelorisme

Tenang, Edema (-) hipertelorisme

Tenang, Edema (-), Anemis Tenang, Edema (-). Anemis Konjungtiva Sekret (+). (+)

Sekret kuning kental

Sekret kuning kental

Kornea

Kornea dan iris menempel

Kornea dan iris menempel

COA

Tidak terbentuk

Tidak terbentuk

Iris

Coklat tua

Coklat tua

Pupil

RCL (-), RCTL (-)

RCL (-), RCTL (-)

Lensa

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Funduskopi

Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai

Dismorfik wajah, malformasi maksilaris

Disartikulasio cubiti dextra

Disartikulasio cubiti sinistra

Disartikulasio distal interfalang digiti I sinistra

Disartikulasio distalinterfalang digiti I dextra

Talipes plantaris sinistra

Kornea dan iris lengket,COA tidk terbentuk (mata kanan)

Kornea dan iris lengket,COA tidak terbentuk ( mata kiri)

Eksoftalmus kanan

Eksoftalmus kanan

Babygram menunjukkan scoliosis

Foto cranium : os cranium tidak terbentuk sempurna

e.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium tanggal 10 Nopember 2011 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Hasil 16,8 g/dl 47,8 % 8.200 90.000 4,17 103 36,2 35,1 16,0 8,5 12,9

Laboratorium tanggal 13 Nopember 2011 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Hasil 16,8 g/dl 48,2 % 6.100 197.000 4,69 103 35,8 34,9 15,5 7,8 14,5

f.

DIAGNOSIS KERJA - Craniosynostosis / Apert Syndrome

g.

DIAGNOSIS BANDING - Crouzon Syndrome

h.

PENATALAKSANAAN 1) Rawat incubator di level II 2) Termoregulasi 36,5-37,5C 3) Puasa

4) IVFD 2A 6 tetes per menit mikro

5) Obat-obatan : a) Injeksi Pycin 2 x 100mg IV b) Salep mata Oculenta 2 x 1 tetes ODS c) Hialid 3 x 1 tetes ODS

i.

PROGNOSIS a. Ad Vitam : Dubia Ad Bonam b. Ad Fungsionam : Dubia Ad Malam c. Ad Sanasionam : Ad Malam