Hospital Geral Prado Valadares

COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

REGIMENTO INTERNO
Aprovado pela Portaria HGPV 043/2009 de 29 de dezembro de 2009, publicada no DOE n 20.164 de 30/12/2009

Hospital Geral Prado Valadares

CAPTULO I DAS CATEGORIAS E FINALIDADES

Art. 1. O Programa de Controle de Infeco Hospitalar ser constitudo por uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, rgo de assessoria Direo. A CCIH do Hospital Geral Prado Valadares, de natureza tcnico- cientfica permanente, de acordo a Lei n 9.431, de 06 de janeiro de 1997 e com a Portaria 2616 de 12 de maio de 1998. Art. 2. A CCIH tem por finalidade desenvolver um conjunto de aes deliberadas e sistemticas, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares, e assim, melhorar a qualidade da assistncia prestada. Pargrafo nico. Endente-se por infeco hospitalar, tambm denominada institucional ou nosocomial, qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifesta durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao.

CAPTULO II DA ESTRUTURA E ORGANIZAO

SECO I - ESTRUTURA Art. 3. A estrutura da CCIH compreende o Grupo de Controle de Infeco Hospitalar. Art. 4. A fim de assegurar o suporte tcnico, cientfico e operacional indispensvel eficincia da CCIH, a Diretoria Clnica e Administrativa proporcionar a infra-estrutura necessria. SECO II - COMPOSIO Art. 5. A CCIH ter composio multidisciplinar e multiprofissional e seus membros sero de dois tipos: Consultores e Executores. Os membros Consultores devem contar com profissionais da sade, de nvel superior, formalmente designados, representantes dos seguintes servios: I- Servio mdico II- Servio de enfermagem III- Servio de farmcia IV- Laboratrio V- Higienizao VI- Administrao

Hospital Geral Prado Valadares

Pargrafo nico. As indicaes devero recair sobre profissionais com conhecimento em infeco hospitalar. Art. 6. Caber ao Diretor a designao dos integrantes da CCIH, atravs de Portaria especfica. 1 O ncleo bsico citado anteriormente, poder ser acrescido de representantes de outros servios de reas afins. 2 O Presidente ou Coordenador da CCIH ser um dos membros da mesma, designado pela Direo da Instituio. 3 Os membros executores da CCIH representam o servio de controle de infeco hospitalar e, portanto, so os executores das aes programadas de controle de infeco hospitalar. SECO III DOS MEMBROS Art. 7. A CCIH ser constituda por, no mnimo, os seguintes componentes: I- Dois membros executores II- Dois mdicos III- Um representante do servio de enfermagem IV- Um representante da farmcia V- Um representante do laboratrio VI- Um representante da administrao VII- Um secretrio/ digitador Pargrafo nico. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, enfermeiro, Art. 8. A carga horria diria mnima, dos membros executores, dever ser de 6h para o enfermeiro e 4h para os demais profissionais. SECO IV FUNCIONAMENTO Art. 9. A CCIH ser instalada em sala das dependncias do hospital, designada para esse fim. Art. 10. As reunies ordinrias da CCIH ocorrero uma vez por ms, na sala de reunies do hospital e, extraordinariamente, quando se fizer necessrio. Art. 11. A sequncia das reunies da CCIH sero as seguinte: I- Verificao da presena do Presidente; II- Verificao de presena e existncia de quorum; III- Leitura e aprovao da ata anterior; IV- Informes V- Leitura e discusso da ordem do dia; VI- O que ocorrer

Hospital Geral Prado Valadares

Art. 12. A cada reunio os membros consignaro sua presena em folha prpria e a secretria lavrar uma ata com exposio sucinta dos trabalhos, concluses, deliberaes e resolues. A ata dever ser assinada pelo presidente e demais membros, quando se sua aprovao.

CAPTULO III DAS COMPETNCIAS E ATRIBUIES

Art. 13. A Direo do Hospital: I- Constituir formalmente a CCIH; II- Designar os componentes da CCIH, por ato prprio; III- Propiciar a infra-estrutura necessria correta operacionalizao da CCIH; IV- Aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH; V- Garantir a participao do Presidente da CCIH nos rgos colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio como, por exemplo, os conselhos deliberativos e conselhos tcnicos, independente da natureza da entidade mantenedora do hospital; VI- Garantir o cumprimento das recomendaes formuladas pela Coordenao Estadual/Distrital de Controle de Infeco Hospitalar; VII- Informar o rgo oficial municipal ou estadual quanto composio da CCIH, e s alteraes que venham a ocorrer. Art. 14. CCIH compete: I. Elaborar, implantar, manter e avaliar um Programa de Controle de Infeces Hospitalares adequado s caractersticas e necessidades da instituio; II. Implantar e manter sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares; III. Realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; IV. Propor e cooperar na elaborao, implementao e superviso da aplicao de normas e rotinas tcnico-administrativas visando preveno e controle das infeces hospitalares; V. Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnicoadministrativas, visando limitar a disseminao de agentes nas infeces em curso no hospital, atravs de medidas de isolamento e precaues; VI. Orientar e supervisionar a aplicao das tcnicas de esterilizao, desinfeco, limpeza a anti-sepsia; VII. Notificar e acompanhar os casos de acidente com material biolgico; VIII. Cooperar com o ncleo de educao permanente e demais setores da unidade para a capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais no que diz respeito ao controle de infeces hospitalares e preveno de acidentes; IX. Elaborar e divulgar, regularmente, relatrios; X. Definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico hospitalares; XI. Elaborar o regimento interno da CCIH; XII. Cooperar com a ao de fiscalizao do Servio de Vigilncia Sanitria do rgo estadual ou municipal de gesto do SUS, bem como fornecer prontamente as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades sanitrias competentes;

Hospital Geral Prado Valadares

XIII. Notificar, na ausncia do ncleo de epidemiologia, ao organismo de gesto estadual ou municipal do SUS os casos diagnosticados ou suspeitos de doenas sob vigilncia epidemiolgica, atendidos em qualquer dos servios ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva; XIV. Notificar ao Servio de Vigilncia Sanitria do organismo de gesto estadual ou municipal do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associadas utilizao de insumos e produtos industrializados; XV. Realizar reunies peridicas; XVI. Monitorar o controle de qualidade da gua utilizada na instituio; XVII. Alimentar os sistemas de informao do Hospital com os dados pertinentes CCIH. Art. 15. Ao Presidente ou Coordenador da CCIH: I. Cumprir e fazer cumprir as determinaes da CCIH aprovadas pela direo; II. Representar a CCIH nos rgo colegiado, deliberativo e formador de poltica da instituio, como por exemplo, os conselhos tcnicos, independentemente da natureza da entidade mantenedora da instituio de sade; III. Convocar periodicamente as lideranas da instituio para tomadas de decises de situaes identificadas pela CCIH; IV. Promover a convocao e coordenar as reunies, com os membros executores; V. Assegurar atualizao tcnica e cientifica dos membros da CCIH; VI. Elaborar documentos, pareceres e relatrios pertinentes ao Controle das Infeces Hospitalares; VII. Indicar membros para a realizao de estudos, levantamentos e emisses de pareceres necessrios consecuo da finalidade da comisso. Art. 16. Ao representante do Servio Mdico: I. Apoiar a implementao de aes de Controle de Infeco nas reas especficas de sua responsabilidade; II. Supervisionar a indicao e realizao de procedimentos com risco em desenvolver Infeco Hospitalar; III. Promover e participar de atividades de ensino e atualizao baseado no plano de ao de controle de Infeco Hospitalar; IV. Colaborar com a Elaborao do Manual de Normas e Rotinas de Procedimentos; V. Prestar assessoria tcnica em relao ao uso de antimicrobianos; VI. Participar das reunies peridicas da CCIH; VII. Participar de eventos cientficos referentes rea; VIII. Participar da elaborao de relatrios da CCIH; IX. Participar do parecer tcnico para aquisio de produtos mdico-hospitalares. Art. 17. Ao representante do Servio de Enfermagem: I. Colaborar para que haja adeso mxima do Servio de Enfermagem poltica de Controle de Infeces adotadas pela Instituio; II. Participar da vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares; III. Promover e participar de atividades tcnico-cientficas e atualizao referente ao plano de ao de controle de Infeco Hospitalar, visando melhoria da qualidade da assistncia no servio de enfermagem; IV. Supervisionar a indicao e realizao de procedimentos com risco em desenvolver Infeco Hospitalar;

Hospital Geral Prado Valadares

IV. Emitir parecer tcnico sobre produtos e equipamentos a serem adquiridos pela instituio; V. Colaborar com a Elaborao do Manual de Normas e Rotinas de Procedimentos; VI. Manter-se alerta quanto sade dos funcionrios, realizando acompanhamento quando necessrio; VII. Participar das reunies peridicas da CCIH; VIII. Participar da elaborao de relatrios da CCIH; IX. Prestar assessoria tcnica aos profissionais. Art. 18. Ao representante da Farmcia: I. Fornecer mensalmente o levantamento de consumo de antimicrobiano por clinica, especialidade e paciente; II. Participar da definio da Poltica de utilizao de medicamentos e produtos qumicos, juntamente com a Comisso de Farmcia e Teraputica; III. Informar o uso adequado de produtos e medicamentos que visem a garantia da qualidade da assistncia prestada; IV. Colaborar com a avaliao microbiolgica e emitir Parecer Tcnico sobre produtos qumicos e medicamentos a serem adquiridos pela instituio; V. Assegurar a qualidade das condies de armazenamento e prazo de validade de medicamentos e solues germicidas; VI. Cuidar para que no interrompa o tratamento com antimicrobiano; VII. Participar das reunies peridicas da CCIH. Art. 19. Ao representante do Laboratrio: I. Orientar a equipe de sade quanto coleta de amostras para exames microbiolgicos e interpretao de resultados; II. Manter arquivos dos dados microbiolgicos, permitido estudos e levantamentos; III. Realizar levantamento peridico da frequncia de microrganismos isolados nas I.H. e da prevalncia das cepas resistentes aos antimicrobianos; IV. Participar das reunies peridicas da CCIH . Art. 20. Ao representante da Administrao: I. Apoiar as aes de controle com vista preveno e controle de Infeco Hospitalar; II. Estimular a comunidade hospitalar, quanto adeso das atividades que visem preveno e controle das IH, demonstrando, que so desejadas e necessrias instituio; III. Definir poltica de controle de qualidade (promover manuteno preventiva e peridica dos equipamentos; garantir a realizao semestral da lavagem e desinfeco dos tanques da instituio); IV. Participar das reunies peridicas da CCIH. Art. 21. Ao representante da Higienizao I. Apoiar as aes de controle com vista preveno e controle de Infeco Hospitalar; II. Orientar e supervisionar a aplicao das tcnicas desinfeco, limpeza e anti-sepsia da unidade hospitalar e equipamentos; III. Participar da definio da Poltica de utilizao de produtos qumicos, juntamente com a Comisso de Farmcia e Teraputica; IV. Participar das reunies peridicas da CCIH;

Hospital Geral Prado Valadares

V. Colaborar com a Elaborao do Manual de Normas e Rotinas de Procedimentos; VI. Manter-se alerta quanto sade dos funcionrios, realizando acompanhamento quando necessrio. Art. 22. Secretria I. Assistir as reunies; II. Lavrar termos de abertura e encerramento do livro de Ata e Protocolo; III. Auxiliar na elaborao dos documentos da comisso (relatrios, ofcios, pareceres); IV. Manter suprimento de materiais de consumo dirio; V. Providenciar o cumprimento das diligncias determinadas.

CAPTULO IV DO SISTEMA DE COMUNICAO

Art. 23. A comunicao escrita utilizada interna e externamente pode ocorrer atravs dos seguintes instrumentos: I. Agenda de reunio Instrumento de comunicao interna/externa da CCIH, utilizado para disciplinar as reunies, que dever ser distribuda aos participantes, 24 h antes da reunio, tendo como responsvel, o coordenador da mesma em alinhamento com os demais. II. Livro de ata Instrumento em que ser registrada a exposio sucinta dos trabalhos, concluses, deliberaes e resolues das reunies. A ata dever ser assinada pelo presidente e demais membros, quando se sua aprovao. III. Smula Instrumento em que so registradas e descritas, de forma sucinta, as decises, concluses e orientaes das reunies. Dever ser distribuda aos participantes at 48 horas aps a realizao da reunio. elaborada por quem coordena a reunio ou algum por delegao deste. IV. Programa de ao anual Disparador do processo de planejamento da CCIH. um conjunto hierarquizado de prioridades da instituio de sade. Apresenta em linhas gerais estratgias adotadas a mdio e longo prazo, dando subsdios para o planejamento e transformaes de metas em resultados. V. Relatrios Interpretao e anlise de indicadores tcnicos, administrativos ou financeiros que podem subsidiar tomadas de decises e facilitar o processo de acompanhamento dos resultados. VI. Comunicao Interna Correspondncia interna destinada a tratar de assuntos de interesse da CCIH (tcnicos, administrativos ou financeiros), podendo ser utilizada entre as reas ou servios da instituio. VII. Comunicado Instrumento que contm avisos e/ou determinaes da CCIH destinado a todo o hospital ou algumas reas ou servio.

Hospital Geral Prado Valadares

Art. 24. A comunicao oral utilizado interna e externamente pode ocorrer atravs dos seguintes instrumentos: I. Reunies de Alinhamento Gerencial Compem o processo de alinhamento entre os membros da CCIH. Tm por objetivo discutir as aes a serem desenvolvidas pelas diversas reas em curto perodo de tempo, tomadas de decises administrativas e repasse de informaes/orientaes gerais, segundo cronograma anual. II. Reunies de alinhamento tcnico Compem o processo de alinhamento entre a CCIH e as demais reas ou servio. Com o objetivo de discutir as aes tcnicas a serem desenvolvidas pelas diversas reas em curto perodo de tempo, os pontos crticos e tomadas de decises relativas qualidade, segundo s necessidades das reas ou servios. III. Reunies de acompanhamento, avaliao e julgamento So reunies mensais estabelecidas oficialmente em cronograma divulgado anualmente e compem o processo de acompanhamento, avaliao e julgamento da CCIH, reas ou servio. Tm por objetivo formalizar e disciplinar o processo de planejamento e de acompanhamento, avaliao e julgamento. So responsveis, ainda, por promover a integrao das equipes e das aes desenvolvidas. IV. Reunies extraordinrias So as reunies que ocorrem extra aos Processos de Planejamento. Podem ser convocadas sempre que necessrio para busca de apoios na identificao de solues e oportunidades de servir. Tm por objetivo refletir o modelo participativo de gesto, em que todo profissional ou parceiro do hospital pode promover o dilogo nos diversos nveis hierrquicos.

CAPTULO V DO SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLOGICA.

Art. 25. Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares a observao ativa, sistemtica e continua de sua ocorrncia e de sua distribuio entre pacientes, hospitalizados ou no, e dos eventos e condies que afetam o risco de sua ocorrncia, com vistas execuo oportuna das aes de preveno e controle. Art. 26. O mtodo de vigilncia Epidemiolgica deve atender s caractersticas do hospital, estrutura do pessoal e a natureza do risco da assistncia, com base em critrios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo. I. Sero utilizados os mtodos prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidncia ou prevalncia. Art. 27. Sero realizados mtodos de busca ativa de coleta de dados para Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares. Art. 28. Todas as alteraes de comportamento epidemiolgico devero ser objeto de investigao epidemiolgica especfica.

Hospital Geral Prado Valadares

Art. 29. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente nos servios de Berrio de Alto Risco e UTI (adulto) so; I. Taxas de Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de episdios de Infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no mesmo perodo; II. Taxa de Pacientes com Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de doentes que apresentaram Infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no perodo; III. Distribuio Percentual das Infeces Hospitalares por localizao topogrfica no paciente, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar em cada topografia, no perodo considerado, e como denominador o nmero total de episdios de infeco hospitalar ocorridos no perodo; IV. Distribuio Percentual das Infeces Hospitalares por Clnica/ Unidade de Internao, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar em cada clnica/ unidade de internao, no perodo considerado, e como denominador o nmero total de episdios de infeco hospitalar ocorridos no perodo; V. Taxa de Infeces Hospitalares por Procedimentos, calculada tendo como numerador o nmero de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infeco hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. VI. Pode-se utilizar no denominador, para o clculo dos indicadores epidemiolgicos dos incisos I, II e IV, o total de pacientes dia, no perodo. a. O nmero de pacientes dia obtido somando-se os dias totais de permanncia de todos os pacientes no perodo considerado. VII. Outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a ocorrncia respectiva o indicar, da mesma forma que de utilidade o levantamento das taxas de infeco do stio cirrgico, por tipo de cirurgia, cirurgio e por especialidade. VIII. Freqncia das Infeces Hospitalares por Microrganismos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar por microrganismo e como denominador o nmero de episdios de infeces hospitalares que ocorreram no perodo considerado. IX. Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como numerador o nmero de cepas bacterianas de um determinado microrganismo sensvel e determinado antimicrobiano e como denominador o nmero total de cepas testadas do mesmo agente com antibiograma realizado a partir das espcimes encontradas. X. Indicadores de uso de antimicrobianos. a. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profiltico ou teraputico) no perodo considerado. Pode ser especificado por clnica de internao ou por tipo de antimicrobiano. calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o total de tratamento com antimicrobiano iniciados no mesmo perodo. b. Freqncia com que cada antimicrobiano empregado em relao aos demais, calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano o perodo, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo perodo.

Hospital Geral Prado Valadares

XI. Taxa de letalidade associada infeco hospitalar, calculada tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeco hospitalar no perodo. XII. Consideram-se obrigatrias as, informaes relativas aos indicadores epidemiolgicos dos incisos I, II, III e XI, no mnimo com relao aos servios de Berario de alto risco, UTI (adulto/peditrica/neonatal) e queimados. Art. 30. Relatrios e Notificaes. I. A CCIH dever elaborar periodicamente um relatrio com os indicadores epidemiolgicos interpretados e analisados. Esse relatrio dever ser divulgado a todos os servios e direo, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. II. O relatrio dever conter informaes sobre o nvel endmico das infeces hospitalares sob vigilncia e as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. III. desejvel que cada cirurgio receba, anualmente, relatrio com as taxas de infeco em cirurgias limpas referentes s suas atividades, e a taxa mdia de infeco de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgies de mesma especialidade ou equivalente. IV. O relatrio da vigilncia epidemiolgica e os relatrios de investigaes epidemiolgicas devero ser enviados s Coordenaes Estaduais/ Distritais e Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do Ministrio da Sade, conforme as normas especficas das referidas Coordenaes.

CAPTULO VI DO PROCESSO DE EDUCAO

Art. 31. A CCIH deve participar do processo educativo dos clientes internos e externos com vistas preveno e controle das infeces hospitalares, envolvendo atividades de educao pernamente, reciclagem e treinamento tcnico, com aulas terica e prtica, principalmente as relacionadas ao controle de infeco hospitalar. Pargrafo nico. O projeto de educao dever ser elaborado atravs do levantamento das necessidades do cliente e do servio, realizando o diagnstico, determinando coberturas e metas e identificando facilitadores.

CAPTULO VII DO SISTEMA DE ACOMPANHAMENTO, AVALIAO, JULGAMENTO E RESULTADOS.

Art. 32. O sistema de acompanhamento do P.C.I.H. da instituio ser operacionalizado atravs dos seguintes instrumentos: Vigilncia em servio dos setores; Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares, Anlise dos indicadores mencionados na legislao vigente, preferencialmente por unidade de produo, Controle de qualidade da gua, Controle de qualidade da validao da esterilizao.

Hospital Geral Prado Valadares

Art. 33. A avaliao e julgamento dos resultados das aes do P.C.I.H. acontecero atravs dos seguintes instrumentos: Anlise do plano de ao para o cumprimento das metas e prazos; Comparao dos resultados obtidos com os ndices esperados. Aps construo do nvel endmico da instituio us-lo como instrumento de comparao; Aplicao de questionrio visando avaliao das aes de controle de infeco hospitalar nas diversas reas da instituio.

CAPTULO VII DAS DISPOSIES GERAIS

Art. 34. A CCIH convidar pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento de seus trabalhos, sempre que julgar necessrio; Art. 35. O Diretor da instituio poder, a qualquer tempo e por motivo justificvel, promover a substituio dos membros da CCIH; Art. 36. Os casos omissos e as dvidas surgidas na aplicao do presente Regimento Interno sero dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de recurso pelo Diretor da instituio; Art. 37. O presente regimento poder ser alterado, mediante proposta da CCIH, atravs da maioria absoluta dos seus membros, submetida ao Diretor da instituio. Jequi-BA, novembro de 2009