LAPORAN MODUL I BLOK ONKOLOGI

DISUSUN OLEH: KELOMPOK II SUSILO KURNIAWAN RAHMAH LISNAINI FAJARIA ARI GUSTHRY ANDRY PANJAITAN YANTI FRISKA JEFTA KURNIA UTAMA EVA YANTI WAHYU ARI PRANANCA GINTING WAN RENNY FEBRYANTI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BATAM

1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah S.W.T, karena atas rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan laporan pembahasan skenario pertama dari blok onkologi. Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada para Tutor atas bimbingan dalam penulisan laporan ini. Tujuan penulisan laporan ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu tugas pada blok onkologi semester V Fakultas Kedokteran Universitas Batam. Kami juga mengucapkan rasa terima kasih yang mendalam kepada teman-teman semua atas bantuan, dukungan baik secara moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami menyadari laporan ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik dan saran kami harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi pembacanya, sebagai bekal tambahan pengetahuan mengenai ilmu kedokteran khususnya tentang Onkologi

Batam, 21 Januari 2012

KELOMPOK II

Daftar Isi

KataPengantar ............................................. 2 Daftar Isi .......................................................................................................................... 3 Seven Jump y Skenario .................................................................................................................. 4 y Kata sulit ................................................................................................................ 4 y Kata kunci ............................................................................................................... 4 y Kunci Permasalahan ................................................................................................ 5 y Pertanyaan.. . 5 y Tujuan Pembelajaran ............................................................................................... 6 y Sasaran Pembelajaran .............................................................................................. 6 y Peta Konsep ............................................................................................................. 7 Anatomi Payudara............................................................................................................. 8 Histologi Payudara ............................................................................................................ 13 Neoplasma ....................................................................................................................... 20 y Karsinogenesis ........................................................................................................ 21 y Faktor Resiko .......................................................................................................... 23 y Faktor Predisposisi................................................................................................... 24 y Sistem TNM ............................................................................................................ 25 Penegakan Diagnosis Benjolan pada Payudara .................................................................. 28 Diferensial Diagnosis y Kanker Payudara...................................................................................................... 43 y Fibroadenoma Mammae .......................................................................................... 49 Daftar Pustaka .................................................................................................................. 52

Skenario Modul I
Seorang pasien perempuan berusia 45 thn, datang ke dokter di Rumah sakit dengan keluhan ada benjolan di payudara kanan atas. Benjolan sudah dirasakan selama 1 tahun, yang kadang-kadang terasa nyeri. Didalam keluarga ada riwayat penderita kanker payudara yakni neneknya. Pasien belum pernah menikah. Dari hasil pemeriksaan fisik dokter ditemukan benjolan dipayudara kanan atas dengan ukuran 2 cm, konsistensi teraba padat,permukaan tidak licin,sukar digerakkan. Retraksi papilla, ditemukan juga pembesaran kelenjar didaerah ketiak sebelah kanan. Dokter menyarankan pasien untuk pemeriksaan penunjang antara lain laboratorium, foto thoraks dan mammografi dan pemeriksaan penunjang lainnya jika diperlukan. Pasien dianjurkan melakukan pemeriksaan histopatologi agar dapat ditentukan rencana pengobatan selanjutnya. Bagaimana anda menjelaskan perkembangan penyakit pada pasien tersebut dan penatalaksanaannya secara komprehensif?

Kata sulit
1. Retraksi Papilla: Papila mammae yang tertarik ke dalam. Keadaan ini dapat menjadi tanda untuk kanker payudara.

Kata Kunci
1. Perempuan berusia 45 tahun 2. Keluhan: - benjolan dipayudara kanan atas - sudah dirasakan selama 1 tahun - kadang-kadang terasa nyeri 3. Riwayat keluarga: nenek menderita kanker payudara 4. Pasien belum pernah menkah Pem.Fis: -ditemukan benjolan dipayudara kanan atas dengan ukuran diameter 2cm -konsistensi teraba padat,permukaan,permukaan tidak licin,sukar digerakan -Retraksi papilla ditemukan pembesaran kelenjar didaerah ketiak sebelah kanan

Pem.Penunjang: -Laboratorium -Foto thoraks -Mammografi -Histopatologi

Kunci Permasalahan
Perempuan berusia 45 tahun dengan keluhan benjolan di payudara kanan atas

Pertanyaan
1. Mengapa terdapat benjolan di payudara kanan atas? 2. Apa yang menyebabkan benjolan di payudara kanan atas? 3. Apakah ada hubungan riwayat keluarga yang menderita kanker dengan insidensi timbulnys tumor/kanker? 4. Dimana saja terjadinya benjolan di payudara? 5. Bagaimana terjadinya neoplasma? 6. Bagaimana penyebaran neoplasma? 7. Bagaimana hubungan timbulnya benjolan dari segi hormonal? 8. Apa cara untuk membedakan tumor ganas/ jinak? 9. Hubungan antara wanita yang sudah pernah menikah dan yang belum pernah menikah dengan timbulnya benjolan pada payudara? 10. Bagaimana Penegakan Diagnosis dari keluhan yang didapat? 11. Apa saja Diferensial Diagnosis dari keluhan yang didapat? 12. Bagaimana Epidemiologi dari Diferensial Diagnosis yang diduga? 13. Bagaimana Patomekanisme dari Diferensial Diagnosis yang diduga? 14. Bagaimana Etiologi dari Diferensial Diagnosis yang diduga?

15. Bagaimana Gejala Klinis dari Diferensial Diagnosis yang diduga? 16. Bagaimana Penegakan Diagnosis dari Diferensial Diagnosis yang diduga? 17. Bagaimana Penatalaksanaan dari Diferensial Diagnosis yang diduga? 18. Bagaimana Komplikasi dari Diferensial Diagnosis yang diduga? 19. Bagaimana Prognosis dari Diferensial Diagnosis yang diduga? 20. Bagaimana encegahan dari Diferensial Diagnosis yang diduga?

Tujuan Pembelajaran
Agar mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang neoplasma khususnya neoplasma yang berhubungan dengan payudara

Sasaran Pembelajaran
Setelah mempelajari modul ini Mahasiswa diharapkan mampu memahami dan menjelaskan tentang: 1. Anatomi Payudara 2. Histologi Payudara 3. Neoplasma meliputi pembentukan neoplasma, faktor resiko dan faktor predisposisi timbulnya neoplasma, serta menentukan staging dan grading dari neoplasma 4. Penegakan diagnosis untuk benjolan pada payudara meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 5. Diagnosis banding dari keluhan yang didapat 6. Definisi dari masing-masing diagnosis banding 7. Epidemiologi dari masing-masing diagnosis banding 8. Manifestasi klinis dari masing-masing diagnosis banding 9. Etiologi dari masing-masing diagnosis banding
6

10. Patomekanisme dari masing-masing diagnosis banding 11. Penegakan diagnosis dari masing-masing diagnosis banding 12. Penatalaksanaan dari masing-masing diagnosis banding 13. Pencegahan dari masing-masing diagnosis banding 14. Komplikasi dari masing-masing diagnosis banding 15. Prognosis dari masing-masing diagnosis banding

Peta Konsep

Anatomi Payudara

 Lokasi: Anterior rerhadap otot pectoralis major&pectoralis minor di sepanjang ribs ke-IV sampai ribs ke-VI.  Bagian- bagianya : y Nipple berbentuk tonjolan pada intercostals space ke-4. Pada beberapa wanita dapat terjadi inverse nipple yang mengakibatkan kesulitan saat menyusui. y Areola, daerah lingkaran berpigmen di sekitar nipple. Warnanya biasanya makin gelap saat kehamilan. Kedua payudara dipisahkan oleh intermammary cleft yang berada tepat di atas sternum. Dua per tiga bagian payudara dibentuk oleh pectoral fascia yang melapisi pectoralis major, 1/3 bagian lagi meliputi fascia yang melapisi M. Serratus Anterior. Antara payudara dan pectoral fascia terdapat loose connective tissue (retromammary space/bursa) yang mengandung major dekat axillary fossa(armpit), membentuk axillary process or tail (of Spence). Beberapa wanita akan merasakan bagian ini sedikit membengkak selama periode menstruasi dan dapat dicurigai sebagai benjolan tumor atau

pembesaran lymph node. Suspensory igaments (of cooper) melekatkan jaringan payudara ke bagian dermis dari kulit di sekitarnya serta menjaga posisi mammary gland lobules.  Breast Quadrants Untuk kepentingan anatomis & deskripsi letak tumor &kista, permukaan payudara di bagi menjadi 4 kuadran:

   

Superior (upper)medial Inferior (lower)medial Superior(upper)lateral Inferior(lower)lateral

 Varkularisasi Payudara Arterial supply payudara berasal dari: 1. Medial mammary branches of perforating branches dan anterior intercostal brances of the internal thoracic artery, yang berasal (origin) dari subclavian artery. 2. Lateral thoracic and thoracoacrominal arteries, cabang dari axillary artery. 3. Posterior intercostal arteries, cabang dari the thoracic aorta di intercostral spaces ke II, III, dan IV. Venous drainage payudara terutama dary axillary vein serta juga dari internal thoracic vein.

 Aliran Lymphatic Berperan dalam metastasis (penyebaran) sel kanker. Lymph melalui nipple, areola dan lobulus payudara menuju subareolar lymphatic plexus. Dan dari sini menuju: y 75% lymph terutama dari lateral breast quadrant bermuara ke axillary lymph nodes (meliputi apical lymph nodes, humeral/lateral lymph nodes, central lymph nodes, pectoral/anterior lymph nodes, subscapular/posterior lymph nodes). Sebagian besar lymph disalurkan ke pectoral/anterior lymph nodes. Tetapi ada
10

juga

lymph

yang

mengalir

langsung

ke

interpectoral,

deltopectoral,

supraclavicular, atau inferior deep cervical nodes. y Bagian terbesar dari sisanya, terutama dari medial breast quadrant mengalir ke parasternal lymph node. Lymph dari inferior quadrant mengalir langsubg ke abdominal lymph nodes (subdiaphragmatic inferior phrenic lymph nodes). Lymph dari axillary node mengalir ke clavicular (infraclavicular dan supraclavicular) lymph nodes. Dan dari clavicular lymph nodes ke subclavian lymphatic trunk yang juga mengalir lymph dari upper limb. Lymph dari kulit payudara kecuali nipple dan areola, mengalir ke ipsilateral axillary, inferior deep cervical dan infraclavicular lymph node dan juga ke parasternal lymph nodes.

11

 Inervasi payudara Persarafan payudara berasal dari anterior& lateral cutaneous branhes of the 4th -6th intercostal nerves. The anterior primary rami of T1-T11 disebut intercostal nerves. Rami communicates menghubungkan anterior ramus ke symphatetic trunk . cabang intercostal nerves menuju bagian kulit & lapisan subkutan melalui deep fascia yang melapisi

pectoralis major. Cabang intercostal nerves meliputi sensory fibers ke bagian kulit payudara & symphatetic fibers ke pembuluh darah serta jaringa ikat pada payudara.

Sebelum pubertas, mammary glands tersusun oleh lactiferous sinus dengan beberapa cabangnya yaitu lactiferous ducts. Selama pubertas (usia 8-15 tahun), payudara mengalami pembesaran karena peningkatan lepolisis lipid di bawah pengaruh hormone estrogen yang di hasilkan ovarium . Areola & nipples juga membesar. Ukuran & bentuk payudara ditentukan oleh factor genetic, etnic, dan diet. Lactiferous dutct muncul & membentuk 15-20 lobule terdapat lactiferous duct, yang bermuara secara terpisah pada nipples & tersususn secara radial. Di bawah

12

permukaan areola, lactiferous ducts memiliki bagian yng sedikit melebar (lactiferous sinus), tempat berakumulasinya ASI pada ibu menyusui. Mammary glands adalah medified sweat glands sehingga tidak terdapat special capsule/ heath. Kontur & volume payudara dibentuk oleh subcutaneous fat. Alveoli yang menghasilkan ASI terbentuk pada ujung terminal lactiferous ducts dalam bentuk susunan seperti anggur.

Histologi payudara

Setiap payudara terdiri atas 15-25 lobes yipe tubulo alveolar yang berfungsi untuk menghasilkan ASI. Setiap lobus terpisah oleh dense connective tissue (jaringan pengikat interlobular) & adipose tissue. Dan setiap lobus terdiri dari lobulus-lobulus. Setiap

Lobulus dipisahkan oleh jaringan pengikat intralobular. Lactiferous duct berdiameter 213

4.5cm. bermuara secara terpisah pada nipple yang memiliki 15-25 openings berdiameter 0.5mm. Struktur histologis mammary glands dipengaruhi oleh jenis kelamin, usia, status, fisiologis. y Lactiferous sinuses tersusun atas stratified squamous epithelium pada external openings. Epitel ini segera berganti menjadi stratified columnar atau cuboidal epithelium. Lining dari lactiferous ducts & terminal ducts disusun oleh simple cuboidal epithelium yang dilapisi myopithelial cells. y Connective tissue yang mengelilingi alveoli mengandung banyak

lymphocytes & plasma cells. Plasma cells meningkat pesat pada akhir kehamilan, berperan dalam sekresi Immunoglobulin A. y Struktur histologis mengalami perubahan pada menstrual cycle, yaitu terjadi proliferasi sel-sel duktus di sekitar waktu ovulasi saat esterogen mencapai peak akumulasi air pada connective tissue saat premenstrual phase menimbulkan pembesaran pada payudara. y Nipple berbentuk kerucut, berwarna pink / coklat muda / coklat tua. Bagian luarnya dilapisi keratinized stratified squamus epithelium & langsung berhubungan dengan kulit di sekitarnya. Banyak terdapat sensory nerve endings. y Areola merupakan area kulit berpigmen di sekitar nipple. Warnanya semakin gelap saat kehamilan karena akumulasi melanin, warnanya lebih cerah setelah melahirkan tapi jarang dapat kembali ke warna semula.

14

Histologi Mammae NonLactans Ditandai dengan banyak jaringan ikat dan sedikit unsure kelenjar. Pada umumnya alveoli belum terbentuk sehingga yang tampak hanya duktus-duktus.

15

Histologi Mammae selama paruh pertama kehamilan Terjadi perubahan structural luas sebagai persiapan laktasi. Duktus intralobular mengalami proliferasi cepat dan membentuk kuncup-kuncup terminal yang berdiferensiasi menjadi alveoli. Kebanyakan alveoli masih kosong/ada yang mengandung produksi sekresi. Pada tahap perkembangan kelenjar mammae sukar membedakan duktus ekskretorius intralobular kecil dengan alveoli. Lobulus kelenjar banyak mengandung alveoli. Jaringan ikat longgar intralobular tampak berkurang, terdapat peningkatan sebukan limfosit dan sel lain, jaringan ikat interlobular tampak sebagai septa diantara lobuli yang berkembang. Duktus ekskretorius interlobular dilapisi sel-sel silindris lebih tinggi berjalan ke dalam septa interlobular dan bermuara ke dalam duktus lactiferous besar yang umumnya dilapisi oleh epitel silindris rendah bertingkat. Setiap duktus lactiferous menampung produk sekresi lobus dan mengangkut sekresi lobus dan mengangkut sekresi tersebut ke putting susu.

16

Histologi mammae selama akhir kehamilan Tampak sebagian kecil kelenjar mammae dengan lobuli, jaringan ikat, dan duktus ekskretorius. Pada tahap ini, epitel kelenjar dipersiapkan untuk laktasi, alveoli dan duktus membesar dan selsel alveolar mulai bersekresi sebuah alveoli mengandung produk sekresi kaya protein. Terdapat pengurangan jaringan ikat intralobular, jika dibandingkan dengan jaringan ikat interlobular, hal ini disebabkan oleh pecahan jaringan epitel kelenjar. Disekitar sel-sel alveoli terdapat sel-sel mioepitel gepeng, kontraksi sel mioepitel membantu mengeluarkan susu dari alveoli ke dalam duktus ekskretorius. Duktus ekskretorius interlobular tertanam didalam septa jaringan ikat dan banyak mengandung sel-sel lemak. Didalam jaringan ikat interlobular terdapat duktus ekskretorius interlobular, duktus lactiferous, dengan produk-produk sekresi didalam lumennya, juga terdapat sel-sel lemak dan pembuluh darah.

17

Histologi mammae selama laktasi Selama laktasi terjadi perubahan duktus sekretorius dengan percabangan bagian terminal (alveolus). Perbedaan utama: banyaknya alveoli melebar/teregang karena penimbunan sekresi ASI dalam lumennya, alveoli terdiri dari susu dan pola percabangan tidak teratur, juga terdapat pengurangan septa jaringan ikat interlobular (menjadi tipis, banyak fibroblast, limfosit, plasma sel dan eosinofil). Selama laktasi, histology setiap alveolus bervariasi (alveoli tidak memperlihatkan keadaan aktivitas sekresi yang sama). y Alveolus aktif dilapisi epitel rendah dan lumennya penuh terisi susu (susu terlihat sebagai materi eosinofilik dengan vacuole besar tetes-tetes lipid yang telah larut. Beberapa alveoli menimbun produk sekresi di dalam sitoplasmanya. y Alveoli lain tampak tidak aktif dengan lumen kosong dan epitel lebih tinggi.
18

MASA PUERPERIUM PAYUDARA Perkembangan struktur payudara pada masa puerperium ini yang telah mulai diinidiasi pada masa kehamilan, yang dipengaruhi oleh beberapa hormone: 1. Esterogen memeacu perkembangan sistem duktud payudara serta akumulasi jaringan adipose di antara lobus. 2. Progesterone merangsang pembentukan stroma payudara&alveoli 3. Lactogen 4. Human placental lactogen.

Hormon-hormon ini bekerja secara sinergis pada proliferasi alveoli at the ends of the terminal ducts . alveoli merupakan epithealial cell yang membentuk struktur yang aktif memproduksi ASI. Fat droplets &membrane limited secretory vacuoles yang mengandung aggregates of milk proteins dapat ditemukan pada Apical cytoplasm of alveolar cells. Jumlah sectory vacuoles &fatdroplets meningkat pada laktasi . stellate myoepithelial cell ditemukan antara alveolar epithelial cell dengan basal lamina. Jumlah connective tissue & adipose tissue reltif terhadap parenchyma menurun selama laktasi. Areola memiliki sebaceous glands pregnancy &mensekresikan oily substance sebagai protective lubricant areola&nipple untuk mencegah iritasi. The nipples tidak memiliki fat ,hair,or sweat glands. Ujung nopples merupakan fisura tempat terdapatnya lactiferous ducts openings. Nipples disusun oleh circular smooth muscle fibers yang compress the lactiferous ducts selama lactation&erect the nipples sebagai respon terhadap stimulasi hisapan bayi. Selama laktasi ASI doproduksi oleh sel epitel alveoli &terakumulasi pada lumon lactiferous ducts. Saat bayi menghisap putting, kompresi terhadap areola & lactiferous sinus di bawanya, mengeluarkan accumulated droplets&merangsang bayi untuk terus menerus menyusui di mana berlangsung hormonally mediated let-down reflex > the secretory cell menjadi low cuboidal &sitoplasmanya mengandung spherical drolets of various sizes mengandung neutral triglycerides.lipid droplets ini keluar dari ke lumen.

19

NEOPLASMA
Neoplasma secara harafiah berarti pertumbuhan baru. Suatu Neoplasma, sesuai difinisi Willis, adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan pertumuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rancangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hialngnya responsivitas terhadap faktor pengendali pertubuhan yang normal. Sela neoplastik disebut mengaami transformasi karena terus memblah diri, tampak nya tidak perduli terhadap pengaruh regulatorik yang mengandalikan pertumbuhan se normal. Slain itu, neoplasma berperilaku seperti parasit dan bersaing dengan sel dan jaringan normal untuk memenhi kebutuhan metaboliknya. Tumor mungkin tumbuh subur pada pasien yang kurus kering. Sampai tahap tertentu, neoplasma memiliki otonomi dan sedikit banyak terus membesar tanpa bergantung pada lingkugan lokal dan status gizi pejamu. Namun, otonomi tersebut tidak sempurna. Beberapa neoplasma membutuhkan dukungan endokrin, dan ketergantungan semacam ini kadang-kadang dapat dieksploitasi untuk merugikan neoplasma tersebut. Semua neoplasma bergantung pada pejamu untuk memenuhi kebutuhan giz dan aliran darah. Dalam penggunaan istilah kedoteran yang umum, neoplasma sering disebut sebagai tumor, dan ilmu tentang tumor disebut onkologi (dari onkos, tumor dan logos, ilmu) dalam onkologi, pembagian neoplasma menjadi kategori jinak dan ganas merupakan hal penting. Pembgian ii didasarkan pada penilaian tentang kemungkinan prilaku neoplasma. Suatu tumor dikatakan jinak (beniga) apabila gambaran mikroskopik dan

makroskopiknya dianggap relatif tidak berbahaya, yang mengisyaratkan bahwa tumr tersebut akan terlokalisasi, tidak dapat menyebar ketempat lain, dan pada umumnya dapat dikeluarkan dengan tindakan bedah lokal; pasien umumnya selamat. Naun, perlu dicatat bahwa tumor jinak dapat menimbulkan kelainan yang lebih dari sekedar benjolan lokal, dan kadang-kadang tumor jinak menimbulkan penyakit serius. Tumor Ganas (maligna) secara kolektif disebut kanker, yang berasal dari kata latin untuk kepiting tumor melekat erat kesemua permukaan yang dipijaknya, seperti seekor kepiting. Ganas, apabila diterapkan pada neoplasma, menunjukkan bahwa lesi dapat menyerbu dan merusak struktur didekatnya dan menyebar ke tempat jauh (metastasis) serta menyebabkan
20

sedemikian ematikan. Sebagian ditemukan secara dini dan berhasil dihilangkan, tetapi sebutan ganas menandakan bendera merah.

KARSINOGENESIS: DASAR MOLEKULAR KANKER

Dapat dikatakan bahwa meningkatkannya literatur tentang dasar molekulerkanker telah mengalahkan pertumbuhan, bahkan tumor yang paling ganas. Kita mudah tersesat dalam hutan belantara informasi yang tumbuh pesat ini. Pertama-tama, kita menuliskan daftar beberapa prinsip mendasar sebelum mempelajari secara rinci dasar genetik kanke.  Kerusakan genetik nonletal merupakan hal sentral dalam karsinogenesis. Kerusakan atau mutasi genetik se,acam ini mungkin didapat akibat pengaruh lingkungan, seperti zat kimia, radiasi, atau virus, atau diwariskan dalam sel germinativum. Hipotesis genetik kanker mengisyaratkan bahwa bahwa massa tumor terjadi akibat ekspansi klonal satu sel progenitor yang mengalami kerusakan genetik yaitu tumor bersifat monoklonal. Pendapat ini telah terbukti pada sebagian besar tumor yang di analisis. Klonalitas tumor mudah dinilai pada perempuan heterozigot untuk berbagai penanda X polimorfik, seperti enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase atau restriction fragment length polymorphism terkait-X.  Tiga belas gen regulatorik normal-protoonkogen yang mendorong pertumbuhan,gen penekan kanker(tumor supressor gene) yang menghambat pertumbuhan (antionkogen), dan gen yang mengatur kematian sel terencana (programmed cell death), atau apoptosis adalah sasaran utama pada kerusakan genetik. Alel muatan protoonkogen disebut onkongen. Alel ini dianggap dominan karena menyebabkan transformasi sel walaupun pasangan/padanan normal pada gen penekanan tumor harus mengalami kerusakan

sebelum transformasi dapat berlangsung sehingga kelompok gen ini kadang-kadang disebut sebagai onkogen resesif. Gen yang mengendalikan apoptosis mungkin dominan, seperti protoonkogen, atau berprilaku seperti gen penekan tumor.  Selain ketiga belas gen yang disebut diatas, katagori gen keempat, yaitu gen yang mengatur perbaikan DNA yang rusak, berkaitan dengan karsigenesis. Gen yang memperbaiki DNA mempengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung dengan mempengaruhi kemampuan organisme memperbaiki kerusakan nonletal di gen lain, termasuk protoonkogen, gen penekan tumor, dan gen yang mengendalikan

21

apoptosis. Kerusakan pada gen yang memperbaiki DNA dapat memudahkan terjadinya mutasi luas di genom dan transformasi neoplastik.  Karsinogenesis adalah suatu proses banayak tahap, baik pada tingkat fenotipe maupun genotipe. Suatu neoplasma ganas memiliki beberapa sifat fenotipik, misalnya pertumbuhan berlebihan, sifat invasif lokal, dan kemampuan metastasis jauh. Sifat ini diproleh secara bertahap, suatu fenomena yang disebut tumor progression. Pada tingkat molekuler,progresi ini terjadi akibat akumulasi kelainan genetik yang pada sebagian kasus dipermudah oleh adanya gangguan pada perbaikan DNA. Perubahan genetik yang mempermudah tumor progression melibatkan tidak saja gen pengendali pertumbuhan, tetapi juga gen yang mengendalikan angiogenesis, invasi dan metastasi.sel kanker juga harus melewatkan proses penuaan normal yang membatasi pembelahan sel.

Zat perusak DNA didapat(lingkungan)  kimiawi Radiasi virus

Sel normal

Kerusakan DNA mutasi pada genom sel somatik

Mutasi herediter pada: Gen-gen yang mempengaruhi perbaikan DNA Gen-gen yang mempengaruhi pertumbuhan atau apoptosis sel Penonaktifan gen supresor kanker

Pengaktifan onkogen pendorong pertumbuhan

Perubahan gen yang mengendalikan pertumbuhan Eksperi produk gen yang mengalami perubahan & hilangnya produk gen regulatorik Neoplasma

Dengan gambaran singkat ini, kita sekarang dapat membahas secara lebih rinci patogenesis molukular kanker dan mendiskusikan zat karsinogenik yang menyebabkan perubahan gen. Pada tahun 1980an dan 1990an ditemukan ditemukan ratusan gen terkait kanker. Sebagian misalnya TP53(p53), sering mengalami mutasi yang lain seperti c-ABL, mengalami perubahan hanya pada leukimia tertentu. Tiap-tiap gen kanker memiliki fungsi spesifik, yang disregulasinya ikut berperan dalam asal muasal atau perkembangan keganasan. Biasanya gen
22

penyebabkan kanker dijelaskan berdasarkan perkiraan fungsinya. Namun , akan bermanfaat apabila gen terkait kanker dipertimbangkan dalam konteks enam perubahan mendasar dalam fisiologi sel yang bersama-sama menentukan fenotipe ganas. 1. Self-sufficiency(menghasilkan sendiri)sinyal pertumbuhan 2. Insensitivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan 3. Menghindari apoptosis 4. Potensi replikasi tanpa batas(yaitu mengalahkan penuaan se) 5. Angigenesis berkelenjaran 6. Kemampuan menginvasi dan beranaksebar Mutasi pada gen yang mengendalikan sifat sel ini ditemukan pada semua kanker. Namun ,jalur genetik pasti yang menimbulkan ciri-ciri ini berbeda antara kanker, bahkan pada organ yang sama. Secara luas dipercaya bahwa terjadi mutasi pada gen penyebab kakker dikondisi oleh sigapnyaperangkap perbaikan DNA yang dimiliki sel. Apabila gen yang secara normal mendeteksi dan memperbaiki kerusakan DNA ini terganggu atau lenyap, instabilitas genom yang terjadi akan cenderung memudahkan terjadinya mutasi pada gen yang mengendalikan keenam kemampuan didapat sel kanker di ats. Kelompok gen enabler ini dibicarakan terakhir karena mempengaruhi gen di semua jalur lain. Dalam pembicaraan berikut, perlu dicatat bahwa simbol gen dimiringkan tetapi roduk proteinnya tidak (misalnya gen RB dan protein RB).

FAKTOR RESIKO TERJADINYA NEOPLASMA

a. Faktor geografik dan lingkungan Karsinogen lingkungan banyak ditemukan di lingkungan sekitar. Contohnya seperti sinar matahari, dapat ditemukan terutama di perkotaan, atau terbatas pada pekerjaan tertentu. Hal tertentu dalam makanan dilaporkan mungkin merupakan faktor predisposisi. Termasuk diantaranya merokok dan konsumsi alkohol kronik. b. Usia Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat akumulasi mutasi somatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuaan juga mungkin berperan.
23

FAKTOR PREDISPOSISI TERJADINYA NEOPLASMA

a. Hereditas Saat ini terbukti bahwa pada banyak jenis kanker, terdapat tidak saja pengaruh lingkungan, tetapi juga predisposisi herediter. Bentuk herediter kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori. 1. Sindrom kanker herediter, pewarisan satu gen mutannya akan sangat meningkatkan risiko terjangkitnya kanker yang bersangkutan. Predisposisinya memperlihatkan pola pewarisan dominan autosomal. 2. Kanker familial, kanker ini tidak disertai fenotipe penanda tertentu. Contohnya mencakup karsinoma kolon, payudara, ovarium, dan otak. Kanker familial tertentu dapat dikaitkan dengan pewarisan gen mutan. Contohnya keterkaitan gen BRCA1 dan BRCA2 dengan kanker payudara dan ovarium familial. 3. Sindrom resesif autosomal gangguan perbaikan DNA. Selain kelainan prakanker yang diwariskan secara dominan, sekelompok kecil gangguan resesif autosomal secara kolektif memperlihatkan ciri instabilitas kromosom atau DNA (Kumar et al., 2007). b. Gangguan Praneoplastik Didapat Disebabkan oleh keadaan klinis tertentu, contohnya, Leukoplakia rongga mulut, vulva, atau penis dapat meningkatkan resiko kanker sel skuamosa. Anemia pernisiosa dapat meningkatkan resiko tumbuhnya kanker lambung. Kolitis ulserativa kronik dapat meningkatkan resiko kanker kolorektum.

24

SISTEM TNM ( Stadium TNM )

Salah satu cara yang dokter gunakan untuk menggambarkan stadium dari kanker adalah system TNM. System ini menggunakan tiga criteria untuk menentukan stadium kanker. Yaitu : 1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya ( T, Tumor ) 2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar kekelenjar getah bening disekitarnya? ( N, Node ) 3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain ( M, Metastasis )

Sistem TNM didasarkan atas 3 kategori untuk melukiskan keadaan masing-masing pada T.N dan M dengan memberi indeks angka dan huruf yaitu : 1. T = Tumor primer (1) Indeks angka : Tx,Tis,T0,t2 dan T4. (2) Indeks huruf : T1a ,T1b,T1c ,T2b,T3b ,dst 2. N= Nodus regional,metastase kekelenjar limfe regional (1) Indeks angka : N0 ,N1 ,N2 dan N3 (2) Indeks huruf : N1a ,N1b,N2a, N2b ,dst 3. M= metastase jauh Indeks angka saja : M0 dan M1 Pada umumnya arti T.N.M itu sebagai berikut : 1. Kategori T : Tumor primer a. Tx= Syarat minimal menentukan indeks T tidak terpenuhi b. Tis = tumor in situ (Nis neoplasma in situ ) c. T0 = tidak ketemu adanya tumor primer d. T1 = Tumor maksimal 2 cm e. T2 = Tumor maksimal 2-5 f. T3 = tumor maksimal > 5 cm g. T4 = Tumor invasi keluar organ 2. Kategori N nodus /metastase kelenjar limfe regional a. N0 = Nodus regional negatif
25

b. N1 = Nodus regional,mobile c. N2 = Nodus regional melekat d. N3 = Nodus juxtaregional atau bilateral 3. Kategori M metastase organ jauh a. M0 = Tidak ada metastase organ jauh b. M1 = ada metastase organ jauh

STADIUM 0 :Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Noninvasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara. STADIUM I Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening STADIUM IIa : Pasien pada kondisi ini : Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak ( axillary limph nodes ) Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titiktitik pembuluh getah bening pada ketiak ( axillary limph nodes ). Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. STADIUM IIB : Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. 2. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. 3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.

26

STADIUM III A :Pasien pada kondisi ini :

y

Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.

Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.

STADIUM III B : Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh. STADIUM IIIC :Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 ( Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka ). STADIUM IV : Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu : Tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk. GRADE Untuk mengetahui Grade Kanker, sample-sample hasil biopsy dipelajari dibawah microscope. Suatu grade kanker payudara ditentukan berdasarkan pada bagaimana bentuk sel kanker dan perilaku sel kanker dibandingkan dengan sel normal. Ini akan memberi petunjuk pada team dokter seberapa cepatnya sel kanker itu berkembang. Berikut adalah Grade dalam kanker payudara : GRADE 1 : Ini adalah grade yang paling rendah, sel kanker lambat dalam berkembang, biasanya tidak menyebar.
27

GRADE 2 : Ini adalah grade tingkat sedang GRADE 3 : Ini adalah grade yang tertinggi, cenderung berkembang cepat, biasanya menyebar

PENEGAKAN DIAGNOSIS BENJOLAN PAYUDARA

1. ANAMNESIS Kapan pertama kali memperhatikan adanya benjolan? Bagaimana? Sejak saat itu adakah perubahan ukuran atau sifat? Adakah perubahan siklus menstruasi? Adakah sekret dari puting susu? Adakah nyeri? Adakah gejala lain? Limfadenopati? Demam? Benjolan lain? Penurunan berat badan? Nyeri punggung? y Riwayat Penyakit Dahulu Adakah benjolan payudara sebelumnya? Jika ya, terapinya apa (misalnya mastektomi, eksisi lokal, radioterapi, kemoterapi, rekonstruksi payudara, atau operasi lain pada payudara)? y Adakah riwayat penyakit serius lain? Bagaimana riwayat kehamilan? Pernahkah pasien menjalani laktasi atau menarche?

Obat-Obatan Pernahkah pasien mengkonsumsi estrogen atau tamoksifen? Pernahkah pasien menjalani kemoterapi?

Riwayat Keluarga Adakah riwayat kanker payudara atau ovarium dalam keluarga (predisposisi genetik BRAC1/2)?

28

2. PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PAYUDARA Pemeriksaan Payudara harus dilakukan secara baik dan halus, tidak boleh keras dan kasar, apalagi bila ada dugaan keganasan, karena kemungkinan akan menyebabkan penyebaran. y y INSPEKSI

Pasien duduk di muka pemeriksa dengan posisi sama tinggi dengan pemeriksa. Pertama kali posisi tangan pasien bebas di samping tubuhnya, kemudian tangan pasien pada posisi di pinggang.

Perhatikan simetri payudara kiri dan kanan, kelainan puting susu, letak dan bentuk puting susu, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang, edem kulit sehingga memberikan gambaran seperti kulit jeruk (peau dorange) yang berhubungan dengan adanya kanker payudara.

PALPASI

Dilakukan pada posisi pasien berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh merata diatas bidang dada, bila perlu bahu atau punggung dapat di ganjal dengan bantal kecil.

Palpasi dilakukan dengan jari 2,3, dan 4 pemeriksa dan dilakukan secara sistematis mulai dari iga 2 sampai ke inferior di iga 6 atau secara sentrifugal dari tepi ke sentral.

Periksa puting susu dengan memegang puting susu diantara ibu jari dan jari telunjuk pemeriksa, perhatikan adakah cairan yang keluar dari puting susu (nipple discharge) PEMERIKSA MASSA PADA PAYUDARA Bila ditemukan massa pada payudara, perhatikan letaknya, ukurannya, bentuknya, konsistensinya, adakah nyeri tekan atau tidak, apakah bebas atau terfiksir baik pada kulit maupun pada kulit maupun pada dasar dan apakah ada pembesaran kelenjar getah bening regional PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING AKSILA

29

Dilakukan pada posisi pasien duduk, karena pada posisi ini fosa aksilaris menghadap ke bawah sehingga mudah diperiksa dan akan lebih banyak kelenjar yang dapat dicapai.

Lengan pasien pada sisi aksila yang akan diperiksa diletakkan pada lengan pemeriksa sisi yang sama, kemudian pemeriksa melakukan palpasi aksila tersebut dengan tangan kontralateral

Palpasi kelenjar getah bening mamaria eksterna di bagian anterior dan ditepi bawah M.Pektoralis mayor, kelenjar getah bening sentral di pusat aksila, dan kelenjar getah bening apikal diujung atas fossa aksilaris

Nilai jumlah kelenjar, ukuran, konsistensi, terfiksir atau tidak. Adakah nyeri tekan atau tidak.

Selain KGB aksila, juga harus diperiksa KGB supra dan infraklavikula

PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI Terbukti 95% wanita yang terdiagnosis pada tahap awal kanker payudara dapat bertahan hidup lebih dari lima tahun setelah terdiagnosis sehingga banyak dokter yang merekomendasikan agar para wanita menjalani sadari (periksa payudara sendiri saat menstruasi pada hari ke 7 sampai dengan hari ke 10 setelah hari pertama haid) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Pemeriksaan payudara sendiri dapat dilakukan pada usia 20 tahun atau lebih. Bagi wanita usia lebih dari 30 tahun dapat melakukan pemeriksaan payudara sendiri maupun ke bidan atau dokter untuk setiap tahunnya. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan melihat perubahan di hadapan cermin dan melihat perubahan bentuk payudara dengan cara berbaring. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan melihat perubahan di hadapan cermin dan melihat perubahan bentuk payudara dengan cara berbaring. 1. Melihat Perubahan Di Hadapan Cermin. 2. Lihat pada cermin , bentuk dan keseimbangan bentuk payudara (simetris atau tidak). Cara melakukan :

30

1.

Tahap 1

Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudara, perubahan puting susu, serta kulit payudaradi depan kaca. Sambil berdiri tegak depan cermin, posisi kedua lengan lurus ke bawah disamping badan. 2. Tahap 2

Periksa payudara dengan

tangan

diangkat

di

atas kepala.

Dengan

maksud

untuk

melihat retraksikulit atau perlekatan tumor terhadap otot atau fascia dibawahnya. 3. Tahap 3

Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanan dan kiri. Miringkan badan ke kanan dan kiri untuk melihat perubahan pada payudara.
31

4.

Tahap 4

Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkacak pinggang/ tangan menekan pinggul dimaksudkan untuk menegangkan otot di daerah axilla.

Melihat Perubahan Bentuk Payudara Dengan Berbaring. Tahap 1. Persiapan

Dimulai dari payudara kanan. Baring menghadap ke kiri dengan membengkokkan kedua lutut Anda. Letakkan bantal atau handuk mandi yang telah dilipat di bawah bahu sebelah kanan untuk menaikan bagian yang akan diperiksa. Kemudian letakkan tangan kanan Anda di bawah kepala. Gunakan tangan kiri Anda untuk memeriksa payudara kanan .Gunakan telapak jari-jari Anda untuk memeriksa sembarang benjolan atau penebalan. Periksa payudara Anda dengan

menggunakan Vertical Strip dan Circular.

32

Tahap 2. Pemeriksaan Payudara dengan Vertical Strip Memeriksa seluruh bagian payudara dengan cara vertical, dari tulang selangka di bagian atas ke bra-line di bagian bawah, dan garis tengah antara kedua payudara ke garis tengah bagian ketiak Anda. Gunakan tangan kiri untuk mengawali pijatan pada ketiak. Kemudian putar dan tekan kuat untuk merasakan benjolan. Gerakkan tangan Anda perlahan-lahan ke bawah bra line dengan putaran ringan dan tekan kuat di setiap tempat. Di bagian bawah bra line, bergerak kurang lebih 2 cm kekiri dan terus ke arah atas menuju tulang selangka dengan memutar dan menekan. Bergeraklah ke atas dan ke bawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh bagian yang ditunjuk.

Tahap 3. Pemeriksaan Payudara dengan Cara Memutar.

Berawal dari bagian atas payudara Anda, buat putaran yang besar. Bergeraklah sekeliling payudara dengan memperhatikan benjolan yang luar biasa. Buatlah sekurang-kurangnya tiga putaran kecil sampai ke puting payudara. Lakukan sebanyak 2 kali. Sekali dengan tekanan ringan dan sekali dengan tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah areola mammae.

33

Tahap 4. Pemeriksaan Cairan Di Puting Payudara.

Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara Anda untuk melihat adanya cairan abnormal dari puting payudara. Tahap 5. Memeriksa Ketiak

Letakkan tangan kanan Anda ke samping dan rasakan ketiak Anda dengan teliti, apakah terababenjolan abnormal atau tidak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Mamografi (rontgen khusus untuk payudara) Digunakan untuk deteksi dini keganasan kanker payudara. Mamografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglanduler yang relatif lebih sedikit.

Indikasi mamografi sebagai berikut : 1) Adanya benjolan dan rasa tidak enak pada payudara. 2) Wanita dengan riwayat resiko tinggi untuk keganasan payudara. 3) Adanya pembesaran kalenjar getah bening aksila yang meragukan.
34

4) Wanita dengan penyebab metastasis tanpa diketahui tempat ditemukannnya tumor primer. 5) Penderita-penderita pasca operasi yang melakukan follow-up dengan kemungkinan terjadinya kekambuhan kolateral. Dari hasil mammografi dapat diketahui apakah tumor yang ada di payudara merupakan tumor yang jinak atau ganas. Melalui pemeriksaan yang disebut dengan mammograms, maka tipe kanker payudara dapat dikategorikan dalam dua bagian yaitu : 1) Kanker payudara non invasive yaitu kanker yang terjadi pada kantung atau tube susu penghubung antara alveolus (kalenjar yang memproduksi susu) dan puting payudara. Dalam bahasa kedokteran disebut ductal carcinoma in situ (DCIS), dimana kanker belum menyebar ke bagian luar jaringan kantung susu. 2) Kanker payudara invasive yaitu kanker yang telah menyebar keluar bagian kantung susu dan menyerang jaringan sekitarnya bahkan dapat menyebabkan penyebaran (metastase) ke bagian tubuh lainnya seperti kelenjar limpa dan lainnya melalui peredaran darah.

Ultrasonografi/USG Umumya digunakan linear array transduser 7.5-10 MHz dengan operator yang harus mempunyai pengetahuan pemeriksaan USG dan mamografi yang baik dan benar. Pada pemeriksaan penderita terlentang dengan lengan diangkat keatas dan diletakkan dibawah kepala, kemudian dilakukan pemeriksaan secara sistematis sesuai arah jarum jam sampai daerah aksila dan dilakukan tindakan kompresi dan non kompresi apabila terdapat lesi kanker payudara.

Indikasi USG payudara adalah : 1) Payudara yang padat pada mamografi. 2) Digunakan untuk pemeriksaan payudara wanita hamil, menyusui dan remaja. 3) Sarana diagnostik utama pada penyakit infeksi payudara. 4) Pemeriksaan utama untuk evaluasi pada wanita dengan implant silikon. 5) Evaluasi lesi berbatas tegas pada temuan mamografi dan penyakit fibrokistik. 6) Penuntun biopsi atau aspirasi.

35

MRI (Magnetik Resonance Imaging) Digunakan untuk mendeteksi keganasan payudara jenis lobular invasif yang sulit terdeteksi dengan pemeriksaan mamografi. Wanita dengan risiko tinggi yang perlu dilakukan skrining MRI adalah : 1) Wanita dengan riwayat kelainan genetik. 2) Wanita dengan mutasi genetik BRCA1 atau BRCA2 harus diperhitungkan dalam kategori risiko tinggi. 3) Wanita yang pernah mendapat terapi radiasi pada dada, contohnya pada penyakit Hodgkin. 4) Wanita dengan riwayat pribadi seperti LCIS. 5) Jaringan payudara yang padat pada pemeriksaan mammografi.

Foto Thorax Digunakan untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran ke paru-paru.

Bonescan Digunakan untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar kedalam tulang.

CT Scan Digunakan untuk melihat secara detail letak tumor.

Positron emission tomografi (PET) Digunakan untuk melihat apakah kanker sudah menyebar secara luas. Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap secara cepat cairan glukosa tersebut, dibandingkan dengan sel normal sehingga akan terlihat perbedaan warna yang kontras. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CT scan, MRI dan pemeriksaan fisik penderita kanker payudara.

36

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TES DARAH Tes darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Tes-tes itu antara lain:
y y y y y

Level Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah merah Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah ) Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih )

JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang.

SGOT & SGPT Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Pemeriksaan histopatologi ialah dengan prosedur biopsi yaitu mengambil sampel jaringan payudara untuk menilai jaringan tersebut mengandung sel kanker atau bukan kanker. Pemeriksaan fisik pada payudara, mammografi, USG, dan pemeriksaan pencitraan yang lain dapat membantu mendeteksi payudara yang tidak normal, sedangkan biopsi dengan pemeriksaan mikroskop adalah satu-satunya cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker. Biopsi dapat mengidentifikasikan tipe dan stadium dari kanker yang ditemukan. Ada beberapa metode dari biopsi payudara, antara lain : Core needle biopsy Vacuum-assisted biopsy (Mammotome or MIBB) Large core surgical (ABBI) Open surgical (excisional or incisional)

37

Metode yang diambil untuk melakukan biopsi tergantung pada beberapa faktor antara lain ukuran, bentuk, dan lokasi tumor, berapa banyak tumor yang ada, riwayat penyakit dahulu dari pasien, keinginan dari pasien, dan kemampuan operator yang melakukan biopsi, serta fasilitas pencitraan dimana biopsi itu dilakukan. Setiap metode juga memiliki resiko dan efek samping yang berbeda. Core Needle Biopsy Prosedur biopsi dengan metode ini mirip dengan FNAB yaitu dengan memasukkan jarum ke dalam bagian payudara yang tidak normal, namun jarum yang digunakan lebih besar daripada jarum FNAB yaitu berukuran 16, 14, atau 11 G. Sampel yang diperoleh juga lebih banyak kurang lebih sepanjang 2 sentimeter dengan diameter 0.16 sentimeter. Pasien yang akan dilakukan biopsi diberikan pembiusan lokal (anestesi lokal) dengan menggunakan lidokain kemudian jarum dimasukkan ke dalam payudara. Seperti biopsi dengan FNAB, operator akan melakukan perabaan benjolan pada payudara untuk menuntun arah masuk jarum dan apabila benjolan tidak dapat diraba biasanya dibutuhkan alat lain untuk memandu proses biopsi seperti mammografi atau USG. Tiga sampai enam jarum dimasukkan secara menyebar untuk memperoleh sampel jaringan yang cukup untuk pemeriksaan. Prosedur ini hanya berlangsung beberapa menit dan pasien dapat langsung melakukan aktivitasnya setelah prosedur ini selesai. Prosedur ini dapat menimbulkan bekas pada tempat biopsi tapi tidak sampai menimbulkan jaringan parut. Prosedur biopsi ini tidak dianjurkan untuk pasien dengan benjolan yang sangat kecil atau sangat keras. Prosedur biopsi ini dapat memperoleh hasil yang lebih akurat untuk menilai massa pada payudara dibandingkan FNAB karena sampel yang diambil lebih banyak dan memungkinkan pemeriksa untuk mengevaluasi sel-sel yang tidak normal untuk dibandingkan jaringan sekitar sel yang diambil. Meskipun begitu, core needle biopsy hanya mengambil sampel dan bukan keseluruhan jaringan sehingga kemungkinan terjadi kesalahan diagnosis masih dapat terjadi.

38

Vaccum-assisted biopsy (Mammotome) Mammotome adalah prosedur biopsi melalui kulit payudara yang dilakukan dengan pencitraan mammografi atau USG sehingga mendapatkan lokasi yang paling tepat untuk memasukkan jarum. Prosedur ini merupakan metode yang invasifnya minimal dan hanya memasukkan satu jarum pada payudara pasien melalui kulit yang diiris sedikit. Prosedur biopsi ini dilakukan dengan beberapa langkah. Pertamakali, kulit payudara yang akan diperiksa dibersihkan terlebih dahulu kemudian diberikan pembiusan lokal dengan lidokain. Dibawah panduan dari mammografi atau USG, operator akan memposisikan probe khusus pada lokasi payudara yang akan diperiksa. Setelah probe mencapai posisi yang tepat, alat vakum akan menandai jaringan payudara melewati celah dari probe ke dalam ruangan sampel pada alat tersebut. Ketika jaringan sudah di dalam ruangan sampel, alat pemotong disiapkan dan sampel jaringan diambil lalu dibawa ke tempat pengumpulan jaringan. Proses ini akan diulang kembali sampai diperoleh 10 sampel jaringan payudara dari sekeliling daerah yang tidak normal. Setelah semua sampel dikumpulkan, operator akan mengangkat probe tersebut dan menutup kulit yang teriris. Pada beberapa kasus, sebuah klip steril yang kecil akan dimasukkan ke dalam lokasi biopsi untuk menandai lokasi apabila dibutuhkan biopsi ulang. Klip mikro ini ditinggalkan di dalam payudara dan tidak menimbulkan rasa sakit atau mengganggu pasien. Hasil biopsi dianalisa di laboratorium patologi. Prosedur ini semakin sering dilakukan namun membutuhkan keahlian operator yang mengerjakannya. Ada beberapa kelebihan prosedur ini dibandingkan biopsi dengan operasi terbuka (Open surgical Biopsy), antara lain :

Vacuum-Assisted Biopsy Invasif minimal, hanya diiris (insisi) sekitar 0.6 cm Tidak menimbulkan jaringan parut Hanya membutuhkan pembiusan lokal

Open Surgical Biopsy Diiris (insisi) sekitar 3.8 cm sampai 5.1 cm

Dapat menimbulkan jaringan parut Biasanya membutuhkan pembiusan umum

39

Tidak perlu dijahit Waktu yang dibutuhkan kurang dari 1 jam Pasien dapat langsung melakukan

Harus dijahit Butuh waktu lebih dari 1 jam Butuh waktu istirahat minimal 1 hari setelah prosedur Metode biopsi yang paling mahal

aktivitasnya setelah prosedur Biaya lebih murah

Biasanya menghasilkan diagnosis yang akurat dari sampel jaringan

menghasilkan sampel jaringan

diagnosis

yang

akurat

dari

Large Core Biopsy Prosedur biopsi ini menggunakan teknik operasi yang mengangkat seluruh jaringan payudara yang tidak normal dengan panduan pencitraan. Prosedur ini lebih tidak invasif dibandingkan biopsi dengan operasi terbuka. Prosedur ini membutuhkan meja biopsi khusus dimana pasien menghadap ke bawah. Mammografi yang digunakan berfungsi untuk memandu operator menentukan lokasi payudara yang akan diperiksa. Biopsi ini dapat mengangkat 5mm sampai 20mm jaringan payudara dan dapat mengangkat seluruh jaringan tidak normal menjadi satu bagian yang tidak terpisah. Pasien yang akan dibiopsi harus melakukan persiapan sebelum dilakukan biopsi dan operator harus menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien. Sebaiknya tidak mengkonsumsi obat-obatan seperti aspirin, ibuprofen, dan obat-obatan lain yang dapat memperpanjang perdarahan selama lima sampai tujuh hari sebelum biopsi. Pasien juga tidak boleh menggunakan bedak, deodoran, lotion, atau parfum pada daerah payudara. Prosedur biopsi dengan metode melewati beberapa langkah. Payudara yang akan dibiopsi harus dalam keadaan yang bersih. Pembiusan lokal akan dilakukan pada saat payudara ditekan kemudian mammografi akan memandu sebuah tabung dengan alat pemotong untuk dimasukkan ke dalam payudara. Sampel inti dari jaringan payudara akan diangkat dengan kabel melingkar kemudian diperiksakan pada laboratorium patologi. Prosedur ini menghasilkan luka bekas biopsi
40

yang harus dijahit dan membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama dibandingkan biopsi dengan prosedur melewati kulit payudara. Prosedur biopsi ini sebenarnya masih menjadi kontroversi karena pada prosedur ini terjadi pengangkatan jaringan payudara normal yang penting hanya untuk mencapai jaringan yang tidak normal. Hal ini berbeda dengan biopsi dengan operasi terbuka yang hanya mengangkat sedikit jaringan payudara untuk mencapai jaringan yang tidak normal. Oleh karena alasan ini maka prosedur ini tidak digunakan secara luas pada dunia kedokteran. Open Surgical Biopsy (eksisi atau insisi) Open surgical biopsy atau biopsi dengan operasi terbuka adalah standart pemeriksaan yang paling baik (gold standard) dibandingakan metode yang lain. Pada prosedur ini dilakukan pengirisan (insisi) sepanjang 3.8 cm sampai 5.1cm pada payudara. Payudara yang akan dibiopsi harus dalam keadaan bersih dan ditutup dengan kain operasi khusus. Biopsi ini menggunakan pembiusan lokal atau bisa juga ditambahkan bahan yang membuat pasien tertidur (sedasi). Selama proses biopsi eksisional, dokter bedah akan mengangkat daerah yang tidak normal dan sedikit jaringan normal di sekelilingnya. Prosedur yang dilakukan pada biopsi insisional mirip dengan biopsi eksisional namun dokter bedah hanya mengambil sebagian dari jaringan yang tidak normal dan prosedur ini biasanya dilakukan apabila jaringan yang tidak normal luas. Pada beberapa kasus, dokter bedah akan menggunakan bantuan mammografi atau USG untuk menentukan lokasi yang harus dibiopsi. Hasil biopsi kemudian diperiksa di laboratorium patologi dan luka bekas operasi dijahit. Pasien yang akan dibiopsi harus melakukan persiapan sebelum dilakukan biopsi dan operator harus menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien. Sebaiknya tidak mengkonsumsi obat-obatan seperti aspirin, ibuprofen, dan obat-obatan lain yang dapat memperpanjang perdarahan selama lima sampai tujuh hari sebelum biopsi. Pasien harus berpuasa setelah tengah malam apabila jadwal operasi pada keesokan harinya kecuali kalu harus mengkonsumsi obat tertentu seperti obat darah tinggi atau diabetes. Pasien juga tidak boleh menggunakan bedak, deodoran, lotion, atau parfum pada daerah payudara. Prosedur ini membutuhkan waktu pemulihan yang cukup lama dibandingkan metode biopsi yang lain.
41

Jaringan parut yang dibentuk biasanyaberukuran kecil namun bisa saja mengubah bentuk payudara dan hal ini dipengaruhi oleh ukuran dan lokasi jaringan yang tidak normal, serta jaringan normal sekeliling tumor yang ikut diangkat. Biopsi dengan operasi terbuka mengambil sampel payudara yang terbesar dibandingkan biopsi dengan metode lain dan akurasi diagnosisnya hamper mencapai 100%, oleh karena itu metode ini menjadi gold standard dari metode biopsi payudara. Namun prosedur ini juga memiliki beberapa kerugian terutama apabila jaringan yang diangkat menunjukkan tumor jinak bukan kanker karena hasil operasi menimbulkan bekas berupa jaringan parut yang nantinya akan mengganggu gambaran pada pemeriksaan mammografi. Komplikasi yang dapat terjadi karena metode ini antara lain kemungkinan bisa terjadi perdarahan, infeksi atau masalah dalam proses penyembuhan dan resiko terjadinya kematian lebih besar.

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) adalah prosedur pemeriksaan yang melewati kulit (percutaneous) dengan menggunakan jarum halus biasanya berukuran 22 atau 25 G dan mengambil contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari payudara akan diperiksa pada laboratorium patologi. Jarum yang digunakan pada FNAB lebih kecil dibandingkan jarum yang biasa dipakai untuk mengambil darah. FNAB dikerjakan oleh seorang ahli dengan terlebih dulu membersihkan kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba maka pemeriksa akan memasukkan jarum halus tersebut ke daerah benjolan tersebut. Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB akan dilakukan dengan panduan dari system pencitraan yang lain seperti mammografi atau USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak normal, maka dilakukan penghisapan melalui jarum tersebut. Hasil sampel yang diperoleh diratakan pada gelas obyek kemudian dibiarkan kering kemudian difiksasi dengan menyemprotnya dan diberi minyak emersi untuk akhirnya diperiksa dibawah mikroskop. Efektivitas dari pemeriksaan FNAB sangat dipengaruhi oleh kemampuan operator dan keahlian pemeriksa yang sudah berpengalaman.

42

Kondisi dari sampel FNAB memiliki makna yang sangat penting untuk menentukan apakah hasil tersebut mengandung sel kanker atau tidak. Apabila sampel yang dihasilkan dari benjolan tersebut tampak bersih, sedikit berwarna, kehijauan atau kecoklatan, putih, kuning, atau pada kasus yang sangat jarang mengandung darah, pada kebanyakan kasus kemungkinan besar ini berasal dari tumor yang jinak atau bukan kanker. Sedangkan sampel yang mengandung darah mengindikasikan sampel tersebut mengandung sel kanker dan dianalisis lebih lanjut. Sebelum dilakukan FNAB, kulit payudara yang akan diperiksa dibersihkan dahulu dan seringkali tidak dilakukan pembiusan local (anestesi) karena prosedur anastesi lebih memberikan rasa sakit dibandingkan FNAB-nya sendiri dan lidokain sebagai bahan anestesi bisa menimbulkan artefak yang tampak pada pemeriksaan mikroskopis. Seorang wanita sebaiknya tidak menggunakan bedak, deodoran, lotion, atau parfum dibawah lengan atau pada payudara sebelum pemeriksaan yang nantinya dapat mengganggu gambaran pemeriksaan mikroskopis. Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB adalah metode tercepat dan termudah dari biopsi payudara dan hasilnya dapat diperoleh dengan cepat. FNAB sangat baik untuk mengkonfirmasi kista payudara dan setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dapat langsung melakukan aktivitasnya seperti biasa. Kerugian dari FNAB adalah prosedur ini hanya mengambil sangat sedikit sampel dari jaringan atau sel payudara sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan sel (diagnosis sitologi). Hal ini menyebabkan penilaian yang diambil tidak komplit karena tidak dapat dibandingkan dengan keadaan jaringan di sekitarnya.

KANKER PAYUDARA
Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae.
43

Epidemiologi Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara mempunyai insiden relatif 11,5%. Patofisiologi Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Penegakan Diagnosis Anamnesis Keluhan yang mendorong pasien datang : adanya benjolan di payudara. Keluhan lainnya seperti: y y y Tumor mammae tidak nyeri (66%) Tumor mammae nyeri (11%)-mengarah ke fibrokistik Perdarahan atau cairan dari putting susu (9%)-mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal y y y Edema local (4%) Retraksi putting susu(3%) Konsistensi kelainan ganas: keras

44

Pemeriksaan Klinis Waktu yang tepat melakukan pemeriksaan : pada saat pengaruh hormonal minimal (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi) Inspeksi y y Pasien diminta duduk atau berbaring Perhatikan: bentuk payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit seperti kulit jeruk y y Ulkus dan benjolan. Posisi pasien: dengan lengan terangkat lurus keatas Palpasi y Sebaiknya pasien berbaring dengan bantal tipis dipunggung sehingga payudara terbentang rata y y Telapak jari kanan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara Dari sikap duduk, benjolan yang tidak ditemukan saat berbaring kadang lebih mudah ditemukan , perubahan aksila y Dan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan sitologi Antara lain: fine needle aspiration, needle core biopsy dengan jarum silvemen, exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi Pada umumnya yang sering dipakai pungsi dengan jarum halus ( FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) 2. Pemeriksaan Radiologi Mammografi, dengan pemeriksaan ini benjolan sekecil apapun dapat ditemukan. Pada Mammografi gambaran kanker payudara yaitu: Irregular, berspikula, massa radiopak dengan mikrokalsifikasi.

45

Diagnosis pasti untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah: triple diagnostic: pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis

Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae kita harus memperhatikan diagnosis klinis dan histopatologis serta tingkat penyebaran terlebih dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis patologis, jika berbeda harus ditentukan yang mana yang kelitu. Dan atas dasar diagnosis tersebut dan tingkat penyebarannya barulah disusun rencana terapi. Tujuan terapi kuratif untuk menyembuhkan penderita yaitu membebaskan penderita dari kanker yang dideritanya untuk selama-lamanya dan terapi kanker paliatif ialah semua tindakan aktif guna meringankan beban penderita kanker terutama bagi yang tidak mungkin disembuhkan lagi, tujuannya untuk memperbaiki kualitas hidup, mengatasi komplikasi yang terjadi dan mengrangi dan meringankan keluhan. Pembedahan Tindakan pertama biopsy untuk mendapatkan diagnosis histology. Dengan sediaan beku hasil pemeriksaan histology patologi diperoleh dalam waktu 15 menit, dari hasil tersebut jika hasilnya jinak maka operasi selesai namun jika tumor ganas maka tindakan bedah kuratif dimulai. Sampai saat ini yang biasa dilakukan adalah dengan bedah radikal yang dimodifikasi Dan untuk bedah paliatif hampir tidak pernah dilakukan karena tidak bermanfaat. Terapi Non - Bedah

Radioterapi Digunakan pada terapi kuratif dan terapi tambahan paliatif, biasanya seluruh dan kelenjar aksila serta supraklavikula diradiasi.

46

Kemoterapi Terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi adjuvant (tambahan) Kemoterapi adjuvant diberikan bila ditemukan metastatis disebuah atau beberapa

kelenjar pada pemerikasaan histopatologik pasca bedah mastektomi. Tujuannya untuk menghancurkan mikromrtastasis didalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastatis. Obat: CMF( kombinasi cyclofosfamid, metrotreksat dan 5-fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pra menopause sedangkan pada pasca menopause diberikan terapi adjuvan hormonal berupa pil antiesterogen.

Kemoterapi paliatif menderita metastatis secara sistemik . Obat yang dipaki secara kombinasi : CMF, VA( vinkristin dan adrianisin) atau FAC( 5flourourasil. Adriamisin dan cyclofosfamid)

Terapi hormonal Indikasi: jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. Memakai esterogen, androgen, progesterone, antiesterogen, ooferoktomi, adrenalektomi, hifofisektomi. Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. Ukuran tumor 2. Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan 3. Skin involvement 4. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5. derajat anaplasia 6. Usia, status menstruasi 7. Kelambatan terapi 8. Histologis : - Ductal : baik-medular - Acinus : baik- lobuler
47

9. Kehamilan 10. ER content

Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%) I. T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae) 85% II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi bebas dari sekitar) 65% III. T0-2N2M0 - T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas di lokoregional) 40% IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 10% y Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Gejala dan Tanda Utama Otak : Nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia Pleura : Efusi, sesak nafas Paru : Biasanya tanpa gejala Hati : Kadang tanpa gejala, ikterus obstruksi Tulang Tengkorak: Nyeri, kadang tanpa keluhan Vertebra: Gangguan sumsum tulang Costae: Nyeri, fraktur tulang panjang: Nyeri, fraktur

Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. Stadium 0 95-99% 2. Stadium I 70-95% 3. Stadium II 40-45% 4. Stadium III 10-15% 5. Stadium IV jarang
48

FIBROADENOMA MAMMAE
Definisi Fibroadenoma mammae adalah suatu neoplasma jinak yang berbatas tegas, padat, berkapsul dan lesi payudara terlazim dalam wanita berusia dibawah 25 tahun, sebagian besar (80%) tunggal. Biasanya neoplasma tampil sebagai massa payudara mobil, lobulasi tidak nyeri tekan, kenyal seperti karet berukuran 1-4cm. Ia tergantung hormon dan bisa berfluktuasi dalam diameter sebanyak 1 cm dibawah pengaruh estrogen haid normal, kehamilan, laktasi atau penggunaan kontrasepsi oral. Pertumbuhan bisa jelas selama kehamilan atau laktasi. Terapi dengan biopsi eksisi dan harus dinasehatkan karena jarang regresi involusional. Penampilan makroskopik berbeda dari tumor mammae apapun tepinya tajam dan permukaan potongannya putih keabu-abuan sampai merah muda dan homogen secara makroskopik. Secara histologi ada susunan lobus perikanalikuler yang mengandung stroma padat dan epitel proliferatif. Varian bisa memperlihatkan proliferasi epitel yang jelas dari kelenjar matang tak teratur yang dikemas padat dan epitel sekresi. Fibroadenoma mammae yang dikeluarkan selama laktasi cukup selular dan telah dikelirukan pada potongan beku dengan adenokarsinoma berdiferensiasi baik. Ahli patologi yang memeriksa suatu fibroadenoma yang dikeluarkan selama kehamilan harus selalu di informasikan bahwa lesi berasal dari payudara laktasi. Etiologi dan Faktor Predisposisi Merupakan penyakit payudara tersering kedua yang menyebabkan benjolan di payudara. Tersering pada usia antara 20-35 tahun, fibroadenoma mammae jarang terdapat pada pada wanita setelah menopause. Lesi-lesi ini dapat tumbuh lambat selama kehamilan. Patogenesis Belum ada patogenesis yang pasti dari fibroadenoma tetapi dapat dikaitkan dengan rangsangan hormon estrogen yang tinggi. Pada masa adolesens, fibroadenoma mammae bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsang estrogen yang tinggi.

49

Manifestasi Klinis Fibroadenoma mammae biasanya tidak menimbulkan gejala dan ditemukan secara kebetulan. Pada 10-15% kasus, fibroadenoma mammae bersifat majemuk. Tumornya bersifat keras, kenyal, dan tidak nyeri tekan, bulat, berbatas tegas dan pada palpasi terkesan bahwa ia mudah berlari-lari. Pemikiran kita yang pertama, adalah untuk membedakan fibroadenoma dengan kanker. Diperlukan eksisi tumor, atau memastikan diagnosa dengan aspirasi jarum halus. Resiko utama adalah, bila fibroadenoma yang tidak tereksisi bertumbuh dan menimbulkan nyeri, khususnya selama kehamilan. Umumnya tidak ditemukan adanya kanker yang tumbuh menginvasi fibroadenoma, dan pula sangat jarang (satu per seribu) untuk menemukan kanker yang berasal dari jaringan fibroid (sebagian besar karena kanker in situ). Karena resiko kanker meningkat menjadi 1 dalam 30, kemungkinan adanya kanker pada fibroadenoma menjadi lebih sedikit, dari pada tidak adanya fibroadenoma. Penegakan Diagnosis

Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atau ultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobil atau tidak, kenyal atau keras,dll. Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70 tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography, sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop.

50

Dibawah mikroskop tumor tersebut tampak seperti berikut : a. Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus; b. Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler) c. Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform

Penatalaksanaan dan Prognosis Terapi fibroadenoma mammae adalah eksisi dengan anastesi lokal. Bila penderita muda, dan lesi kecil, diagnosa dapat ditegakkan dengan aspirasi jarum halus, bila penderita tidak menginginkan biopsi dengan eksisi. (samapai kini belum ada publikasi ilmiah tentang penyelidikan terhadap fibroadenoma, yang tetap dibiarkantanpa tindakan, hal ini harus diberitahukan kepada penderita yang menolak pembedahan). Fibroadenoma yang lebih besar (lebih dari 2 cm) harusdiangkat, karena dapat menyebabkan nyeri, dan dapat bertumbuh terus.3 Prognosis dari fibroadenoma mammae adalah baik, bila diangkat dengan sempurna, tetapi bila masih tertapat jaringan sisi dari hasil operasi dapat kambuh kembali.

51

DAFTAR PUSTAKA

1. Frable WJ, Frable MA Thin needle aspiration biopsy. The diagnosis head neck tumors revisited Cancer 1979, 43 : 1541-8. 2. Linsk JA, Franzen S. Fine needle aspiration for the clinician. Philadelphia : J.B. Lippincott Co, 1986. 3. Drell SR, Sterret GF, Walters MI, Whitaker D. Manual and atlas of Fine needle aspiration cytology. Churchill Livingstone, 1986. 4. Zajicek J. The aspiration smear. In : Koss. Diagnostic cytology and its histopathology bases. Ed. II, vol 2. Lippincott 1978, p. 1048-68. 5. TambunanGW.Beberapacatatanmengenaibiopsiaspirasitumor.Pengalaman pada 468 kasus. Naskah KONAS VII, Ujung Pandang, 1984. 6. Marthin HE, Ellis EB. Biopsy by needle puncture and aspiration. Ann Surg 1930; 92 : 169181. 7. Tambunan GW. Sitologi aspirasi dalam tatalaksana limfadenopati. Khusus limfoma malignum. Naskah Simposium Lekemia dan Lmmfoma II, Medan 1989. 8. Tambunan GW. Teknik Biopsi Aspirasi. Penuntun Biopsi Aspirasi Jarum Halus. Aspek Klinik dan Sitologi NeoplasmaJakarta : Percetakan Hipokrates 1990. 9. Hajdu SI, Melamed MR. Limitation of aspiration cytology in the diagnostic of primary neoplasm. Acta Cytol 1984, 28 : 337-45. 10. Anderson Silvia, McCarty Lorraine, et al. Patofisiologi. Edisi VI. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2006; p. 1302. 11. Sabiston C David jr. Buku Ajar Bedah. Edisi II. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 1995; p. 383-384. 12. Schorock Theodore R. Ilmu Bedah (handbook of surgery). Edisi VII. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 1991;p. 184. 13. De Jong Wim, Sjamsuhidajat R, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2005;p. 392. 14. Moore, Keith L. 2006. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Williams & Wilkins. Baltimore.
52

15. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Volume 2. 16. Junquiera L.C., Carneiro J. 2003. Basic Histology, 10th ed. Lange, New York. 17. Eroschenko V.P. 2005. diFiores Atlas of Histology, 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltomore.

53