BAB II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR 1.

ANATOMI KULIT

Gambar 2.a. Anatomi kulit

Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh, dan bersambung dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang masuk. Kulit mempunyai banyak fungsi; didalamnya terdapat ujung saraf peraba, membantu mengatur suhu dan mengendalikan hilangnya air dari tubuh dan mempunyai sedikit kemampuan exkretori, sekretori dan absorpsi (Evelyn, 2008). Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan melindungi permukaan tubuh, berhubungan dengan selaput lendir yang melapisi

10

rongga-rongga, lubang-lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringant dan kelenjar mukosa. Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis, dan subkutan (Syaifudin, 2006). a. Epidermis

Gambar 2.b. Epidermis

Epidermis terdiri dari beberapa lapisan sel yaitu : 1) Stratum korneum Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus-menerus dilepaskan, dan mengandung zat keratin. 2) Stratum lusidum Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar. Lapisan ini hanya terdapat di telapak tangan dan telapak kaki. Dalam lapisan terlihat seperi suatu pita yang bening, batas-batas sel sudah tidak begitu terlihat.

11

3) Sratum granulosum Stratum ini terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan. Sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit. Dalam sitoplasma terdapat butir-butir yang disebut keratohialin yang merupakan fase dalam pembentukan keratin oleh karena banyaknya butir-butir stratum granulosum. 4) Sratum spinosum/stratum akantosum Lapisan sratum spinosum/stratum akantosum merupakan laisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan. Selselnya disebut spinosum karena jika kita lihat di bawah mikroskop selselnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyal sudut) dan mempunyai tanduk (spina). Disebut akantosum karena sel-selnya berduri. Ternyata spina dan tanduk tersebut adalah hubungan antara sel yang lain yang disebut intercelular bridges atau jembatan interseluler (Evelyn, 2008). 5) Stratum basal/germinatifum Stratum basal/germinatifum disebut basal karena sel-selnya terletak di bagian basal. Stratum germatifum menggantikan sel-sel yang diatasnya dan merupakan sel-sel induk. Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong. Di dalamnya terdapat butir-butir yang halus disebut butir melanin warna. Sel tersebut seperti pagar (palidase) di bagian bawah sel tersebut terdapat suatu membran yang disebut membran basalis. Sel-sel basalis dengan membran basalis merupakan batas bawah dari

12

epidermis dengan dermis. Ternyata batas ini tidak datar tetapi bergelombang. Pada waktu kerium menonjol pada epidermis tonjolan ini disebut papila kori (papila kulit), dan epidermis menonjol ke arah korium. Tonjolan ini disebut rete ridges atau rete pegg atau prosessus interpapilaris (Evelyn, 2008).

b. Dermis

Gambar 2.c. Dermis

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis dilapisi oleh membran basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tetapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan adalah mulainya terdapat sel lemak. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu bagian atas , pars papilaris (stratum papilar) dan bagian bawah, retikularis (stratum retikularis). Batas antara pars papilaris dan pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai

13

ke subkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari jaringan longgar yang tersusun dari serabut-serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus. Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang berbeda. Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan pada kulit, serabut elastis, memberikan kelenturan pada kulit, dan retikulus, terdapat terutama di sekitar kelenjar dan folikel rambut dan memberikan kekuatan pada alai tersebut (Evelyn, 2008).

c. Subkutan

Gambar 2.d. Subkutan

Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan di antara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak di pinggir, sehingga membentuk seperti cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposus yang tebalnya tidak sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara

14

laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan). Fungsi penikulus adiposus adalah sebagai shock breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Di bawah subkutis terdapat selaput otot kemudian baru terdapat otot (Evelyn, 2008).

2. FUNGSI KULIT Fungsi kulit menurut Pearce, Evelyn C, 2008 diuraikan sebagai berikut : 1) Kulit sebagai organ pengatur panas Suhu tubuh seseorang adalah tetap, meskipun terjadi perubahan suhu lingkungan. Hal itu dipertahankan karena penyesuaian antara panas yang hilang dan panas yang dihasilkan, yang diatur oleh pusat pengatur panas. Pusat ini segera menyadari bila ada perubahan pada panas tubuh, karena suhu darah yang mengalir melalui medula oblongata. Suhu normal (sebelah dalam) tubuh, yaitu suhu visera dan otak ialah 36 C sampai 37,5 C. Suhu kulit sedikit lebih rendah. Kulit adalah organ utama yang berurusan dengan pelepasan panas dari tubuh. Banyak panas juga hilang melalui paru-paru, dan sebagian kecil melalui feses dan urine. Panas dilepas oleh kulit dengan berbagai cara : Dengan penguapan, jumlah keringat yang dibuat tergantung dari banyaknya darah yang mengalir melalui pembuluh dalam kulit

15

Dengan pemancaran, panas dilepas pada udara sekitarnya Dengan konduksi, panas dialihkan ke benda yang disentuh Dengan konveksi, karena mengalirnya udara yang telah panas, maka udara yang menyentuh permukaan tubuh diganti dengan udara yang lebih dingin.

Inilah faktor-faktor yang harus diperhatikan bila mau mendinginkan tubuh yang terlampau panas, baik dengan membiarkan udara mengalir menyentuh kulit dengan cara mengipas, mengusap badan, atau merendam dalam air dingin. 2) Kulit sebagai indera peraba Rasa sentuh yang disebabkan oleh rangsangan pada ujung saraf di dalam kulit, berbeda-beda menurut ujung saraf yang dirangsang. Perasaan panas, dingin, sakit, senua ini perasaan yang berlainan. Di dalam kulit terdapat tempat-tempat tertentu, yaitu tempat perabaan; beberapa sensitif terhadap dingin, beberapa terhadap panas, dan lain lagi terhadap sakit. Perasaan yang disebabkan tekanan yang dalam, dan perasaan yang memungkinkan seseorang menentukan dan menilai berat suatu benda, timbul pada struktur yang lebih dalam, misalnya pada otot dan sendi. 3) Tempat penyimpanan Kulit dan jaringan dibawahnya bekerja sebagai tempat penyimpanan air, jaringan adiposa dibawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak yang utama pada tubuh.

16

4) Beberapa kemampuan melindungi dari kulit Kulit adalah relatif tak tertembus air, dalam arti bahwa ia menghindarkan hilangnya cairan dari jaringan dan juga menghindarkan masuknya air ke dalam jaringan, misalnya bila tubuh terendam air. Epidermis menghalangi cedera pada struktur di bawahnya dan karena menutupi ujung akhir saraf sensorik di dalam dermis, maka kulit mengurangi rasa sakit. Bila epidermis rusak, misalnya kerena terbakar sampai derajat ketiga, maka proteksi ini hilang dan setiap sentuhan rasa nyeri, dan exudasi cairan dari derms yang sekarang terbuka itu, menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit, dengan akibatnya bahwa pasien berada dalam bahaya dehidrasi, yang dapat menimbulkan keadaan yang lebih parah.

17

3. PENGERTIAN LUKA BAKAR a. Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat menyebabkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik (mansjoer, 2000) b. Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau

mendinginkan, serta merupakan suatau trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Smeltzer, 2001) c. Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas seperti api, air panas, listrik atau zat-zat yang bersifat membakar seperti asam kuat, basa kuat (Purwadianto, 2000). d. Menurut Marilynn E. Doenges, 1999 Luka bakar termal seperti agen pencedera dapat berupa api, air panas, atau kontak dengan objek panas. Luka bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi. Luka bakar kimia terjadi dari tipe/kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen.

18

Luka

bakar

listrik

terjadi

dari

tipe/voltase

aliran

yang

menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan (contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang merupakan tahanan besar). Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera yang terlihat. e. Luka bakar adalah suatu bentuk cidera traumatik yang disebabkan oleh panas, listrik, kimiawi, atau agen radioaktif (Wim De Jong, 2004) f. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Dari berbagai uraian para ahli diatas dapat penulis simpulkan bahwa Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (misalnya api, cairan panas, listrik atau petir) dan zat-zat kimia yang bersifat membakar.

4. ETIOLOGI a. Dry Heat Misalnya: jilatan api langsung seperti pada korban kebakaran dan pengeboman. b. Moist Heat Luka bakar yang disebabkan oleh cairan panas

19

c. Benda-benda panas Misalnya : logam panas (setrika), aspal panas bisa menyebabakan luka bakar dalam d. Kimia Banyak produk kimia yang bisa menyebabkan luka bakar apakah dengan melalui kontak langsung maupun melalui ingesti. Tingkat keperahan luka bakar oleh karena bahan kimia ini tergantung dari : Lamanya kontak Konsentrasi bahan kimia Jumlah jaringan tubuh yang terkena Mekanisme kerja bahan kimia tersebut

Contoh bahan kimia yang bisa menyebabkan luka bakar ; Asam kuat (HCL, asam Sulfur), Basa kuat (Sodium Hydroxide). Asam kuat menyebabkan nekrosis koagulasi dan nyeri hebat, sedangkan basa kuat nekrosis likuifaksi, penetrasinya dalam tetapi nyeri tidak hebat (Nur Cahyo, 2000). e. Listrik Disebabkan oleh sengatan listrik, akibatnya akan sangat serius karena menyebabkan kerusakan/kematian pada struktur tubuh bagian dalam sampai pada kehilangan satu atau lebih anggota gerak. f. Radiasi Disebabkan bila terpapar dengan bahan radioaktif dalan jumlah yang banyak, menyebabkan luka bakar yang sifatnya ringan dan jarang

20

menyebabkan kerusakan kulit yang parah. Derajat keparahan luka bakar akibat radiasi tergantung dari : Jenis radiasi Jarak dari sumber radiasi Lamanya paparan Dosis yang diserap Kedalaman penetrasi pada tubuh

5. Fase Luka Bakar a. Fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).

Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

21

b. Fase sub akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan : 1) Proses inflamasi dan infeksi. 2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3) Keadaan hipermetabolisme. c. Fase lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

6. PEMBAGIAN ZONA LUKA BAKAR a. Zona Koagulasi Zona yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) b. Zona Statis Berada diluar Zona Koagulasi, terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit.

22

c. Zona Hiperemi Diluar zona statis, reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Zona ini dapat sembuh spontan, berubah menjadi zona statis, bahkan zona koagulasi.

7. MANIFESTASI KLINIK Menurut Marlyn E. Doenges, 1999. Tanda dan gejala yang dijumpai pada pasien luka bakar atau combustio antara lain : a. Aktivitas dan istirahat Penurunan kekuatan/tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus dan masa otot b. Sirkulasi Hipotensi, penurunan nadi perifer distal dan ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer, takikardi, disritmia, edema jaringan c. Integritas ego Masalah keluarga, keuangan, pekerjaan, kecacatan, ansietas, menangis, menyangkal, menarik diri, marah. d. Makanan/cairan Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah e. Eliminasi Urin output menurun, warna merah kehitaman, mioglobin (+), diuresis terjadi setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

23

sirkulasi, penurunan bising usus, penurunan motilitas/peristaltic lambung f. Neurosensori Kebas, kesemutan, perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon, Pada luka bakar karena listrik bisa terjadi aktivitas kejang, laserasi kornea, kerusakan retina, penurunan penglihatan, rupture membrane timpani, paralise g. Nyeri / Kenyamanan Nyeri tergantung dari derajat kedalaman luka bakar, nyeri dirasakan paling berat pada luka bakar derajat II h. Pernafasan Bila cedera inhalasi, manifestasinya adalah serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan, sianosis, edema laring, pengembangan rongga thorax terbatas. i. Keamanan Destruksi jaringan kulit, tergantung derajat kedalaman luka bakar Cedera api : bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, lepuh pada faring posterior, edema mulut dan saluran nafas. Cedera kimia Cedera listrik : Luka bervariasi tergantung agen penyebab : luka bervariasi tergantung dari mekanisme cedera

24

j. Penyuluhan dan pembelajaran Memerlukan bantuan untuk pengobatan, perawatan luka/bahan, aktivitas perawatan diri, transportasi, keuangan, dan rehabilitasi

7. PATOFISIOLOGI Kerusakan jaringan akibat luka bakar dapat berakibat secara lokal maupun sistemik, diantaranya adalah kehilangan cairan dan protein, sepsis, gangguan metabolisme, endokrin, pernafasan, kardiovaskuler, hematology dan system imun. Kerusakan dan gangguan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya adalah umur, kondisi kesehatan secara umum, dan kedalaman luka bakar. Burn shock (shock Hipovolemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah : a. Respon kardiovaskuler Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh. b. Respon renalis Dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran ke ginjal menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.

25

c. Respon Gastro Intestinal Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas Gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perluasan luka. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi. d. Respon Imunologi Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.

26

PATHWAYS Arus listrik Radiasi Api Bahan kimia Asap Inhalasi asap Kontak dengan permukaan kulit Edema laring dan trakheal Spasme dan akumulasi lendir Kerusakan Integritas kulit/jaringan Kerusakan pertukaran gas Dilatasi sel permeabilitas kapiler menurun Pemajanan ujung saraf

Sodium, Klorida, Na+, Protein hilang Dehidrasi jaringan

Nyeri

Resti kekurangan volume cairan

Resti Perubahan perfusi jaringan

Gambar 2.e. Pathways Luka Bakar

27

8. KLASIFIKASI LUKA BAKAR Berdasarkan kedalamannya luka bakar Arif Mansjoer, 2000

mengklasifikasikan sebagai berikut : 1. Derajat I (Superficial-thickness wounds) Kerusakan terjadi di lapisan epidermis, meliputi sel basal epitel dan membran dasar, biasanya disebabkan oleh paparan panas rendah yang lama seperti sinar matahari. Efek yang ditimbulkan adalah eritema, edema ringan, nyeri dan hipersensitif.

Penyembuhan terjadi pada hari ke 3-5 tanpa jaringan parut. 2. Derajat II (Partial-thickness wounds) Kerusakan terjadi diseluruh lapisan epidermis sampai di sebagian dermis, dibagi menjadi : a. Superficial-partial thickness wounds Ditandai dengan adanya eritema dan lembab, blister (karena rusaknya lapisan corneum dan granulosum), nyeri serta hipersensitif. Penyembuhan terjadi pada hari 10-14. b. Deep-partial thickness wounds Terjadi lebih dalam pada jaringan dermis, ditandai dengan udem, dan nyeri. Hipoksia dan iskemi jaringan bisa terjadi karena suplai darah yang terganggu. Penyembuhan terjadi pada 3-6 minggu, dan jika penyembuhan lama tindakan skingrafting mungkin diperlukan.

28

3. Derajat III ( Full-thickness wounds ) Kerusakan terjadi di seluruh lapisan epidermis dan dermis, dimana sel epidermal tidak mampu melakukan re-epitelisasi sehingga memerlukan skin graft. Ditandai dengan luka yang keras, kering adanya eschar, warna kulit bervariasi dari seperti lilin, kemerahan, kuning, coklat atau kehitaman, sensasi menurun. Penyembuhan tergantung dari keadekuatan vaskuler yang terkena, bisa berlangsung dari minggu sampai bulan

9. LUAS LUKA BAKAR Digunakan rumus Rule of nines, untuk bayi/anak-anak menggunakan rumus Rule of fives.

Gambar 2.f. Rule of nines

29

Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu: Kepala dan leher Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Dada, perut, punggung, bokong Perineum dan genitalia :9% : 2 x 9 % (kiri dan kanan) : 4 x 9 % (kiri dan kanan) :4x9% :1 %

Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk anak. Dasar presentasi yang digunakan dalam rumus-rumus tersebut di atas adalah luas telapat tangan dianggap = 1 %.

10. BERAT RINGANNYA LUKA BAKAR Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar. 4) Umur klien.

30

American college of surgeon membagi dalam: A. Parah critical: a) Tingkat II : 30% atau lebih. : 10% atau lebih.

b) Tingkat III c)

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. B. Sedang moderate: a) Tingkat II : 15 30% : 1 10%

b) Tingkat III C. Ringan minor: a) Tingkat II

: kurang 15% : kurang 1%

b) Tingkat III

11. KOMPLIKASI a. Kontraktur b. Syok septic c. SIRS (Systemic Inflamasi Respiratory Sindrome ) d. Sikatriks

31

8. PENUNJANG DIAGNOSTIK Menurut Marlyn E. Doenges, 1999 pemeriksaan penunjang pada pasien Luka bakar (combustio) meliputi : Hitung darah lengkap : Peningkatan Ht karena kehilangan cairan, penurunan HT dan SDM terjadi kerana trauma panas di endothelium pembuluh darah. Leukosit : meningkat karena kerusakan sel dan respon inflamasi terhadap cedera AGD : Penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2 terjadi karena retensi CO, asidosis terjadi karena penurunan fungsi ginjal COH : Peningkatan monoksida Elektrolit serum : K meningkat karena cedera jaringan, penurunan fungsi ginjal. K menurin karena diuresis. Na menurun pada kehilangan air, > 15 % karena keracunan

meningkat bila terjadi konservasi ginjal Glukosa serum Albumin serum : Peningkatan menunjukkan respon stress : menurun karena kehilangan protein dan cedera jaringan

32

BUN / Kreatinin Urin

: Peningkatan karena penurunan perfusi ginjal : Albumin (+), Hb (+), mioglobin (+) menunjukkan kerusakan jaringan dalam

Rontgent thorax

: untuk mengetahui adanya cedera inhalasi saluran nafas

Bronkoskopi

: Mengetahui luas cedera inhalasi, edema, perdarahan, ulkus

EKG

: tanda iskemi miokard, disritmia

33

9. PENATALAKSANAAN 1. Resusitasi cairan

Formula Cairan 24 jam pertama RL 4 ml / kg / %LB Kristaloid Pada 24 jam kedua 20-60% estimate plasma volume Koloid Pada 24 jam kedua Pemantauan output urine 30 ml/jam 50% volume cairan 24 jam pertama

Parkland

Evans (Yowler, 2000)

Larutan saline 1 ml/kg/%LB, 2000 ml D5W*, dan koloid 1 ml/ kg / %LB RL 2 L/24 jam + fresh frozen plasma 75 ml/kg/24 jam RL 1.5 ml / kg / %LB, koloid 0.5 ml / kg/ %LB, dan 2000 ml D5W RL 2 ml / kg / %LB RL + 50 mEq sodium bicarbonate per liter, 4 ml / kg / %LB

50% volume cairan 24 jam pertama + 2000 ml D5W

Slater (Yowler, 2000)

Brooke (Yowler, 2000)

50% volume cairan 24 jam pertama + 2000 ml D5W

50% volume cairan 24 jam pertama

Modified Brooke MetroHealth (Cleveland)

lar. pantau urine

Saline, output

1 U fresh frozen plasma untuk tiap liter dari lar. saline yg digunakan + D5W dibutuhkan utk hipoglikemia.

Monafo hypertonic Demling

250 mEq/L saline pantau output urine 30 ml/jam, dextran 40 dalam lar. saline 2 ml/kg/jam untuk 8 jam, RL pantau output urine 30

1/3 lar. Saline, pantau output urine

34

ml/jam, dan fresh frozen plasma 0.5 ml/jam untuk 18 jam dimulai 8 jam setelah terbakar.

Tabel 2.1. Resusitasi menurut beberapa ahli

Formula Evans-Brooke
Formula Evans 1ml/kgBB/ %LB koloid (darah) Forrnula Brooke 0.5ml/kgBB/%LB koloid (darah)

lml/kgBB / %LB larutan saline (elektrolit)

1.5ml/kgBB/%LB (elektrolit)

larutan

saline

2000ml glukosa

2000ml glukosa

Pemantauan ml/jam)

Diuresis

(>50

Pemantauan : Diuresis (30-50 ml/jam)

Tabel 2.2. Formula Evans-Brooke

Formula Baxter/Parkland RL : 4ml / kgBB / % LB pemantauan jumlah diuresis antara 0,5 - 1 ml/kgBB/ jam

35

Resusitasi cairan pada syok Cairan kristaloid Tiga kali defisit cairan yg menyebabkan syok diberikan dlm 2 jam pertama Sisa jmlh cairan yg diperhitungkan menurut metode Baxter/ Parkland diberikan berdasarkan kebutuhan sampai dengan 24 jam. 2. Analgetik Mengurangi nyeri terutama pada luka bakar derajat II, seperti golongan Morphin, Meperidine, dan Nalbuphine. 3. Antibiotik Mencegah septicemia, yang biasanya digunakan adalah aminoglycoside dan cephalosporin 4. Perawatan luka Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptic, menggunakan antimikroba topical seperti silver sulfadiazine, mafedine acetate, nitrofurazone 5. Pembedahan Dilakukan pada luka bakar yang luas dengan melakukan eksisi untuk merangsang pertumbuhan jaringan baru atau juga dengan melakukan skin grafting, pada luka bakar dengan derjat kedalaman III dimana jaringan kulit dan penunjang dibawahnya telah mati, maka

kemungkinan dilakukan amputasi akan lebih besar.

36

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan Bio Psiko Sosial Spritual yang komprehensif ditujukan pada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik yang sehat maupun yang sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Dalam melaksanakan pendekatan proses keperawatan harus

berpedoman pada komponen-komponen dasar dalam proses keperawatan yang terdiri dari 5 (Lima) tahapan yang saling berkesinambungan yaitu : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi.

1. Pengkajian Standar praktek keperawatan yang telah ditentukan menurut Marlyn E. Doenges, 1999. Dasar dasar pengkajian pada klien dengan Luka Bakar atau Combustio sebagai berikut: a. Pengkajian Klien a) Aktivitas / istirahat Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan. Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit Gangguan massa otot, perubahan tonus b) Sirkulasi Tanda : Hipotensi (syok)

37

penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera; vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik). Takikardia (syok/ansietas/nyeri) Disritmia (syok listrik) Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar) c) Integritas Ego Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,

kecatatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d) Eliminasi Tanda : Haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat. Warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,

mengindikasikan kerusakan otot dalam. Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi). Penurunan bising usus/tak ada khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik e) Makanan / cairan Tanda : Edema jaringan umum Anoreksia, mual/muntah

38

f) Neurosensori Gejala Tanda : Area bebas, kesemutan. : Perubahan orientasi, efek, perilaku. Penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas. Aktivitas kejang (syok listrik). Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik) Ruptur membran timpanik (syok listrik). Paralis (cedera listrik pada aliran syaraf) g) Nyeri / kenyamanan Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, prubahahn suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respons pada luka bakar ketebalan derajat dua tergantung pada keutuhan ujung syaraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h) Pernapasan Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). TandaI : Serak, batuk mengi, parikel karbon dalam sputum, ketidak mampuan menelan sekresi oral, dan sianosis indikasi secara inhalasi.

39

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada. Jalan nafas atas stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasma, edema laringeal). Bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronki). i) Keamanan Tanda : kulit: umum: destruksi dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus mikrofaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan caira/status syaok. Cedera api, terdapat area cidera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang

dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong: mukosa mulut dan hidung kering, merah; lepuh pada faring posterior: edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka berfariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus: lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan

40

parut tebal. Cedera umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dari di bawah nekrosis. Penampilan luka berfariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (explosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup, dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktu/dislokas (jatuh, kecelakaan sepeda motor: kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j) Penyuluhan / pembelajaran Pertimbangan Rencana pemulangan : memerlukan bantuan untuk pengobatan,

perawatan luka/bahan, aktifitas perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah, transportasi, keuangan, konsul kejuruan, peruahan susunan rumah atau fasilitas tempat tinggal selain itu rehabilitasi lama.

41

2. Diagnosa Keperawatan Adapun diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada klien dengan Luka Bakar atau Combustio menurut Marlyn E. Doenges, 1999: a. Bersihan jalan nafas tidak efektif/risiko berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial: edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap); luka bakar seputar leher, kompresi jalan nafas torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada. b. Kekurangan volume cairan/risiko berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal, contoh luka; peningkatan kebutuhan: status hipermetabolik, ketidak cukupan pemasukan: kehilangan perdarahan. c. Infeksi/resiko berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik:

pertahanan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan respon inflamasi. d. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, pembentukan edema; manipulasi jaringan cidera, contoh

debridement luka. e. Perubahan perfusi jaringan/risiko berhubungan dengan penurunan aliran darah vena/arteri, contoh luka bakar sekitar ekstremitas dengan edema.

42

f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50% - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat); katabolisme protein. g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan; terapi pembatasan, imobilisasi tungkai, kontraktur. h. Kerusakan integritas kulit brhubungan dengan Trauma; kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). i. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan Krisis situasi; perawat di rumah sakit/prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan. j. Gangguan citra tubuh/penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik, peran pasien tergantung kecacatan, nyeri. k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat; salah interpretasi informasi; tidak mengenal sumber infomasi.

43

3. Rencana Tindakan Perawatan perencanaan adalah penentuan apa yang akan

dilaksanakan untuk membantu memenuhi kebutuhan dan mengatasi masalah keperawatan dan tindakan keperawatan serta rasional dari tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang perlu diperhatikan : a. Menentukan prioritas b. Menentukan kriteria hasil c. Menentukan rencana tindakan dari aktivitas keperawatan

(Nursalam, 2001). Perencanaan keperawatan pada klien Luka Bakar atau Combustio berdasarkan diagnosa keperawatan (Doenges, 1999), sebagai berikut :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif/risiko berhubungan dengan

obstruksi trakeobronkial: edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap); luka bakar seputar leher, kompresi jalan nafas torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada. Tujuan / kriteria hasil : menunjukan bunyi nafas jelas, frekwensi pernafasan dalam rentang normal, bebas dispnea/sianosis.

44

Tabel 2.3. Rencana tindakan Bersihan jalan nafas tidak efektif/risiko berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial

Intervensi Mandiri 1. Ambil riwayat cedera. Perhatiakan adanya kondisi pernapasan sebelumnya, riwayat merokok.

Rasional 1. Penyebab, lama terpajan, terjadi dalam ruang tertutup atau terbuka mengindikasikan cedera inhalasi. Tipe amteri yang terbakar (kayu, plastik, wol dsb.) menunjukkan tipe pemejanan gas toksik. Kondisi sebelumnya dapat meningkatkan risisko komplikasi pernapaasan. 2. Dugaan cedera inhalasi.

2. Kaji reflek gag/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. 3. Awasi frekwensi, irama, kedalman pernafasan; perhatikan adanya pucat/ sianosisdan sputum mengandung karbon atau merah muda. 4. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/ gemericik penurunan bunyi nafas, batuk rejan. 5. Perhatikan adanya pucat atau warna merah buah ceri pada kulit yang cedera. 6. Tinggikan kepala tempat tidur, hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi.

3. Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahahan sputum menunjukkan terjadi distress pernapasan/ edema paru dan kebutuhan intervensi medik. 4. Obstruksi jalan napas/ distress pernapasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. 5. Dugaaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. 6. Meningkatkan ekspansi paru optimal/ fungsi pernapasan. Bila kepala/ leher terbakar, bantal dapat menghambat pernapasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar, dan meningkatkan konstriktur leher. 7. Meningkatkan ekspansi paru , memobilisasi dan drainase sekret. 8. Membantu mempertahankan jalan napas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko

7. Dorong batuk/ latihan napas dalam, dan perubahan posisi sering. 8. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

45

9. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan atau menelan sekret secara periodik.

10. Selidiiki perilaku/ gelisah, mental.

perubahahn mental contoh agitasi, kacau

11. Awasi 24 jam keseimbangan cairan, perhatikan variasi/ perubahahn . Kolaborasi 12. Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah.

13. Awasi GDA.

gambarkan

seri

14. Kaji ulang seri ronsen.

15. Berikan/bantu fisioterapidada/ insentif.

spirometri

16. Siapkan/ bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

infeksi. 9. Penigkatan serak/ penurunan kemampuan untuk menelanmenunjukan penigkatan edema trakealdan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. 10. Meskipun sering berhubunhan dengan nyeri, perubahan kesadaran sapat menunjukan terjadinya/ memburuknya hipoksia. 11. Perpindahan cairan atau atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan: cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. 12. O2 memperbaiki hipoksemi/ asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernapasandan menurunkan viskositas sputum. 13. Data dasar penting untuk pengkajian lanjutstatus pernapasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, . PaO2 , dan penurunan PH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia. 14. Perubahan menunjukkan atelektais/ edema paru tak dapat terjadi selama 2-3 hari setelah terbakar. 15. Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri insentif dilkukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernapasan dan menurunkan atelektasis. 16. Intubasi/ dukungna mekanikal dibutuhkan bila jalan napas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/ oksigenasi.

46

b. Kekurangan

volume cairan / risiko berhubungan dengan

kehilangan cairan melalui rute abnormal, contoh luka; peningkatan kebutuhan: status hipermetabolik, ketidak cukupan pemasukan: kehilangan perdarahan. Tujuan / kriteria hasil : menunjukan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine individu adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab.

Tabel 2.4. Rencana tindakan Kekurangan volume cairan / risiko berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.
Intervensi Mandiri 1. Awasi tanda vital, CVP. perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional 1. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respons kardiovaskuler. Catatan pengawasan invansif diindikasikan untuk pasien dengan luka bakar mayor. Inhalasi asap, penyakit jantung sebelumnya meskipun terdapat hubungan risiko infeksi perlu berhati-hati dalam mengawasi dan merawat sisi insersi. 2. Secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine 30-50 ml/jam (pada orang dewasa). Urine dapat tampak merah sampai hitam, pada kerusakan otot masif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria menyolok, minimum haluaran urine harus 75-100 ml/ jam untuk mencegah kerusakan/ nekrosis tubulus. 3. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein,

2. Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak.

47

4. Pertahankan pencatatan kumulatifjumlah dan tipe pemasukan cairan.

4.

5. Timbang berat badan tiap hari.

5.

6. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi.

6.

7. Selidiki perubahan mental.

7.

8. Observasi distensi abdomen, hematemesis, fases hitam, hemates drainase NG dan fases secara periodik. Kolaborasi 9. Pasang/ pertahankan kateter urine tak menetap.

8.

proses inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selam 24-47 jam pertama stelah terbakar. Penggantian masif/ cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya. Peningkatan berat badan 15%20% pada 72 jam pertama selama penggantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan berat badan ke sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar. Mungkin menolong memperkirakan luasnya edema / perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi/ penurunan perfusi serebral. Stres (Curling) ulkus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).

10. Pasang/ pertahankan kateter urine IV. 11. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

9. Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegaah statis atau refleks urine. Retensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal. 10. Memungkinkan infus cairan cepat. 11. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi contoh, syok. Penggantian

48

12. Awasi pemeriksaan laboratorium (contoh Hb, Ht, elektrolit, natrium urine random).

13. Berikan obat sesuai indikasi. - Diuretik contoh manitol (Osmitrol);

Kalium

Antasida contoh kalsium karbonat (Tirtilak), malgaldrat (Riopan); inhibitor histamin, contoh simetidin (Tagamet)/ ranitidin (Santac). 14. Tambahkan elektrolit pada air yang digunakan untuk debridemen luka.

formula bervariasi (contoh brook, evans, parkland) tetapi berdasarkan luasnya cidera, jumlah haluaran urine dan berat badan. Catatan: bila resusitasi cairan telah diselesaikan. Kecepatan tetap pemberian cairan dengan bolus yang dapat meninggkatka perpindahan cairan interstisial dan kongesti kardiopulmonal. 12. Mengidentifikasi kehilangan darah/ kerusakan SDM, dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Natrium urine kurang dari 10 mEq/L diduga ketidakadekuatan penggantian cairan. Catatan: selama 24 jam pertama pasca-luka bakar. Hemokonsentrasi umum sehubungan dengan perpindahan cairan ke are interstisial. - Mungkin diindikasikan untuk meningkatkan haluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris/mencegah nekrosis. - Meskipun hiperkalemia sering terjadi selama 24-48 jam pertama (kerusakan jaringan). Penggantian lanjut mungkin perlu karena kehilangan urine besar. - Antasida dapat menurunkan keasaman gastrik, sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan resiko iritasi gastrik/perdarahan. 14. Larutan pembersih yang kurang lebih sama dengan cairan jaringan dapat meminimalkan perpindahan cairan osmotik.

49

c. Infeksi / resiko berhubungan dengan pertahanan primer tidak

adekuat: kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik: pertahanan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan respon inflamasi. Tujuan / kriteria hasil : mencapai penyembuhan lika tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. Tabel 2.5. Rencan tindakan Infeksi / resiko berhubungan dengan

pertahanan primer tidak adekuat.

Intervensi Mandiri 1. Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi Rasional 1. Tergantung tipe/luasnya luka dan (mis,. Pilihan pengobatan luka tertutup vs terbuka); isolasi dapat di rentang dari luka sederhana /kulit sampai komplit/sebaliknya untuk menurunkan risiko kontaminasi silang/terpajan pada flora bakteri multipel. 2. Mencegah kontaminasi silang; menurunkan risiko infeksi.

2. Tekankan pentingnya teknik mencuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien 3. Gunakan skort, sarung tangan, masker dan teknik aseptik ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril/baru juga linen/pakaian. 4. Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi pada pengunjung.

3. Mencegah terpajan organisme infeksius.

pada

5. Cukur/ikat rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci batas (termasuk bulu alis). Cukur rambut wajah (pria) dan beri sampo pada

4. Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung. Masalah risiko infeksi harus seimbang melawan kebutuhan pasien untuk dukungan keluarga dan sosialisasi. 5. Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri; namun alis mata bertindak sebagai pelindung untuk mata. Pencucian secara teratur menurunkan keluarnya

50

kepala tiap hari. 6. Periksa area yang tak terbakar (seperti lipatan paha, lipatan leher, membran mukosa, dan haluaran vagina) secara rutin rutin. 7. Berikan perawatan khusus pada mata, contoh penggunaan tutup mata dan formula air mata dengan tepat.

8. Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi atau pancuran dengan kepala pancuran dapat dipegang. Pertahankan suhu air pada 37,8 . Cuci area dengan agen pembersih ringan atau sabun pembedah.

9. Bersihkan jaringan nekrotik/yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan gunting dan forcep. Jangan ganggu lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2-3 Cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan panjangkan luka yang terinfeksi. 10. Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau, atau kuantitas drainase.

11. Awasi tanda vital untuk demam, peningkatan frekwensi/kedalaman pernafasan sehubungan dengan perubahan sensorik,

bakteri ke luka bakar. 6. Infeksi oportunistik (mis,. Jamur)seringkali terjadi sehubungan dengan depresi sistem imun, dan atau poliferasi flora normal tubuh selama terapi antibiotik sistemik. 7. Mata dapat membengkak dan atau menjadi terinfeksi oleh drainase dari luka bakar disekitarnya. Bila kelopak mata terbakar, penutup mata mungkin dibutuhkan untuk mencegah kerusakan korneal. 8. Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan). Sumbernya bervariasi dari kamar mandi atau pancuran. Air amndi mempunyai keuntungan memberi dukungan untuk latihan ekstremitas tetapi dapat meningkatkan kontaminasi silang pada luka. Pancuran meningkatkan inspeksi luka dan mencegah kontaminasi dari debris yang mengapung. 9. Meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan reepitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia (dimana kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat menyebabkan karusakan jaringan). 10. Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberikan deteksi dini infeksi luka bakar.infeksi pada luka bakar ketebalan sebagian dapat menyebabkan perubahahn luka bakar menjadi cedera ketebalan penuh. 11. Indikator sepsis (sering terjadi pada luka bkar ketebalan penuh) memerlukan evaluasi penuh dan ketebalan intervensi. Catatan. Perubahan sensori, kebiasaan

51

adanya diare, penurrunan defekasi dan frekuensi pernfasan jumlah trombosit, dan biasanya berlanjut, demam dan hiperglikemia, dan perubahan hasil laboratorium. glikosuria. Kolaborasi : 12. Tempatkan IV/garis infasiv 12. Menurunkan risiko infeksi pada pada area yang tak terbakar. sisi insersi dengan kemungkinan mengarah pada septikemia. 13. Ambil kultur rutin dan 13. Memungkinkan pengenalan dini sensitifitas luka/drainase. dan pengobatan khusus infeksi luka. 14. Bantu biopsi eksisi bila 14. Bakteri dapat terkolonisasi pada infeksi dicurigai. permukaan luka tanpa masuk ke jaringan di bawahnya; namun, biopsi dapat dapat diambil untuk diagnosa infeksi. 15. Foto luka pada awal dan 15. Memberikan dasar dan catatan dengan interfal periodik. proses penyembuhan 16. Berikan agen topikal sesuai 16. Agen di bawah ini membantu indikasi, contoh : untuk mencegah/mengontrol infeksi luka dan mencegah luka kering, yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan lanjut. - Silver sulfadiazin - Antimikrobial spektrum luas (silvaden): yang secara relatif tidak nyeri tetapi mempunyai penetrasi rendah daripada sulfamilon dan dapat menyebabkan kemerahan atau depresi SDP. - Mavedin asetat - Antibiotik pilihan pada (sulfamilon): infeksi luka bakar invasif. Berguna melawan organisme gram negatif/gram positif. Menyebabkan rasa terbakar/nyeri pada pemakaian dan selama 30 menit setelah itu. Dapat menyebabkan kemerahan, asidosis metabolik, dan penurunan PaCO2. - Silver nitrat: - Efektif melawan staphylococcus aureus, escherichia coli. Dan pseudomonas aeroginosa, tetapi mempunyai penetrasi jaringan buruk, nyeri, dan dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Balutan harus disaturasi

52

Providon-iodine (betadin):

secara konstan. Produk organisma kulit/permukaan hitam. Antimikrobial spektrum luas tetapi nyeri pada pemakaiannya, dapat menyebabkan asidosis metabolik/peningkatan absorpsi iodin, dan merusak jaringan rapuh.

17. Berikan obat dengan tepat, contoh : - subherchar slysis/antibiotik sistemik:

tetanus toksoid atau anti toksin klostridial dengan tepat.

Antibiotik lokal dan sistemik diberikan untuk mengontrol patogen yang teridentifikasi oleh kultur/sensitivitas. Subscar slysis telah ditemukan efektif melawan patogen untuk mencegah sepsis pada jaringan granulasi pada garis demarkasi antara jaringan yang hidup atau tak hidup. Kerusakan jaringan/perubahan mekanisme pertahanan peningkatan risiko terjadinya tetanus atau gangren gas, khususnya pada luka bakar dalam seperti yang disebabkan oleh listrik.

d. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit,

pembentukan edema. Tujuan / kriteria hasil : melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, Menunjukan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat.

53

Tabel 2.6. Rencan tindakan Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, pembentukan edema.
Intervensi Mandiri: 1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada luka terbuka. 2. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik. Rasional 1. Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemejanan ujung syaraf Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggianmenurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. Posisi fungsi menurunkan deformitas/kontraktur dan meningkatkan kenyamanan. Meskipun posisi fleksi sendi cedera dapat merasa lebih nyaman, ini dapat mengakibatkan kontraktur fleksi. Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera. Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil. Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakann tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/intensitas/karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contohiskemia tungkai) atau perbaikan/kembalinya fungsi syaraf/sensasi. Menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi sehubungan

2.

3. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi 4. Tutup jari/ekstremitas pada posisi berfungsi (menghindari posisi fleksi sendi yang sakit) menggunakan bebat dan papan kaki sesuai keperluan. 5. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi. 6. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat . 7. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10)

3. 4.

5.

6.

7.

8. Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah

8.

54

pasien diberi obat dan/atau pada hidroterapi. 9. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri. 10. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat. 11. Jelaskan prosedur/berikan informasi seiring dengan tepat, khususnya selama debridemen luka.

dengan penggantian balutan dan debridemaen. 9. Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping. 10. Meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekaanisme koping. 11. Dukungan empati dapat menghilangkan nyeri/meningkatkan relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol. 12. Meningkatkan relaksasi; menurunkan ketegangan otot dan kelelahan umum.

12. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering. 13. Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi. 14. Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.

15. Tingkatkan periode tanpa gangguan.

tidur

Kolaborasi: 16. Berikan analgesik (narkotik dan non-narkotik) sesuai indikasi.

13. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis. 14. Membantu mengurangi konsentrasi nyeri, yang dialami dan memfokuskan kembali perhatian. 15. Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan koping menurun. 16. Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat. Masalah pasien adiksi atau keraguan tentang derajat nyeri yang dialami tidak absah selama fase perawatan darurat/akut, tetapi narkotik harus diturunkan sesegera mungkin sesuai adanya dan perubahan metode untuk menghilangkan nyeri.

55

e. Perubahan perfusi jaringan/ risiko berhubungan dengan penurunan

aliran darah vena/arteri, contoh luka bakar sekitar ekstremitas dengan edema. Tujuan/ kriteria hasil : mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas/kekuatan sama; pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cidera. Tabel 2.7. Rencan tindakan Perubahan perfusi jaringan/risiko

berhubungan dengan penurunan aliran darah vena/arteri, contoh luka bakar sekitar ekstremitas dengan edema.
Intervensi Rasional Mandiri: 1. Kaji warna, sensasi, 1. Pembentukan edema dapat secara gerakan, nadi perifer cepat menekan pembuluh darah, (melalui dopler), dan sehingga mempengaruhi sirkulasi pengisian kapiler pada dan meningkatkan statis ekstremitas luka bakar vena/edema. Perbedaan dengan melingkar. Bandingkan tungkai yang tak sakit membantu dengan hasil pada tungkai membedakan masalah sistemik yang tak sakit. dengan lokal (contoh hipovolemia/penurunan curah jantung). 2. Tinggikan ekstremitas yang 2. Meningkatkan sirkulasi sakit, dengan tepat. sistemik/aliran balik vena dan dapat Lepaskan perhiasan/jam menurunkan edema atau pengaruh tangan. Hindari memplester gangguan lain yang mempengaruhi sekitar ekstremitas/jari yang konstriksi jaringan edema. terbakar. Peninggian yang lama dapat menggangu perfusi arterial bila TD turun atau tekanan jaringan meningkat secara berlebihan. 3. Ukur Tekanan darah pada 3. Bila pembacaan TD diambil pada ekstremitas yang mengalami ekstremitas yang cidera, dibiarkan luka bakar. Lepaskan manset pada tempatnya dapat manset TD setelah meningkatkan pembentukan mendapatka hasil. edema/penurunan perfusi, dan mengubah luka bakar ketebalan parsial menjadi cidera serius.

56

4. Dorong latihan rentang 4. Meningkatkan sirkulasi lokal dan gerak aktif pada bagian sistemik. tubuh yang tak sakit. 5. Selidiki nadi secara teratur. 5. Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat perpindahan elektrolit, cidera listrik, atau menghilangkan faktor depresan miokard, pengaruh pada curah jantung/perfusi jaringan. Kolaborasi: 6. Pertahankan penggantian 6. Memaksimalkan volume sirkulasi cairan per protokol. (Rujuk dan perfusi jaringan. DK: Defisit Volume Cairan, resiko tinggi terhadap, Hal.809) 7. Awasi elektrolit, khususnya 7. Kehilangan/perpindahan elektrolit natrium, kalium, dan ini mempengaruhi kalsium. Berikan terapi potensial/eksitabilitas membran penggantian sesuai indikasi. mukosa, sehingga mengubah konduksi miokard, potensial risiko disritmia, dan menurunkan curah jantung/perfusi jaringan. 8. Hindari penggunaan injeksi 8. Perubahan perfusi jaringan dan IM/SC. pembentukan edema menggangu absorpsi obat. Injeksi pada sisi donor kurang menyerap karena pembentukan hematoma. 9. Ukur tekanan 9. Miositis iskemia dapat terjadi intrakompartemen sesuai karena penurunan perfusi. indikasi. (Rujuk ke MK: fraktur; DK: Perfusi Jaringan, perubahan, hal.766). 10. Bantu/siapkan untuk 10. Meningkatkan sirkulasi dengan eskarotomi/fasiotomy, menghilangkan konstriksi yang sesuai indikasi. disebabkan oleh jaringan kaku (jaringan parut) atau pembentukan edema.

f.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50%-60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat); katabolisme protein.

57

Tujuan/kriteria hasil: menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badanstabil/massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif, dan regenerasi jaringan. Tabel 2.8. Rencana tindakan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik.
Inteervesi Mandiri 1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi. Rasional 1. Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 3646 jam dimana makanan oral dapat dimulai. Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, presentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat. Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh/kehilangan dan keefektifan terapi. Membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan. Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan memenuhi metabolik dan meningkatkan penyembuhan. Memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol; meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan. Duduk dapat mencegah aspirasi dan membantu pencernaan yang baik. Sosialisasi meningkatkan

2. Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang tiap hari. Kaji ulang persen area permukaan tubuh/luka tiap minggu.

2.

3. Awasi massa otot/lemak subkutan sesuai indikasi.

3.

4. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering. 5. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan makanan/minuman tinggi kalori/protein. 6. Pastikan makanan yang disukai atau tak disuka. Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah, yang tepat. 7. Dorong pasien untuk duduk saat makan dan dikunjungi orang lain.

4.

5.

6.

7.

58

8. Berikan kebersihan sebelum makan.

oral

8.

9. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi.

9.

Kolaborasi 10. Rujuk ke ahli dukungan nutrisi.

diet/tim

10.

11. Berikan diet kalori/protein tambahan vitamin.

tinggai dengan

11.

12. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.

12.

13. Berikan hiperalimentasi parenteral sesuai indikasi.

13.

14. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh albumin serum, kreatinin, transferin, nitrogen, urea

14.

relaksasi dan dapat meningkatkan pemasukan. Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan membantu napsu makan baik. Mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori. Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu (berdasarkan berat badan dan cedera area permukaan tubuh)dan mengidentifikasi rute yang tepat. Kalori (3000-5000/hari), protein dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan, dan mendorong regenerasi jaringan. Catatan; rute oral paling baik untuk mengembalikan fungsi GI. Memberikan makanan kontinu atau tambahan bila pasien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan kalori total harian secara oral. Catatan; selang makan kontinu selama makan meningkatkan pemasukan kalori tanpa menurunkan napsu makan dan pemasukan oral secara sehat. Hiperalimentasi akan mempertahankan pemasukan nutrisi/memenuhi kebutuhan metabolik pada adanya komplikasi berat atau berlanjutnya cedera esofageal/gastrik yang tidak memungkinkan makan per enteral. Indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.

59

urine. 15. Berikan indikasi.

insulin

sesuai

15. Peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehubungan dengan respons stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.

g. Kerusakan

mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan; terapi pembatasan, imobilisasi tungkai, kontraktur. Tujuan/kriteria hasil: Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas; Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur;

Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau kompensasi yang bagian tubuh;

Menunjukkan

teknik/perilaku

memampukan

melakukan aktivitas. Tabel 2.9. Rencana tindakan Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan

kekuatan dan tahanan.

Intervensi Mandiri 1. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau belat, khususnya untuk luka bakar di atas sendi. 2. Perhatika sirkulasi, gerakan dan sensasi jari secara sering. Rasional 1. Meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah kontraktur, yang lebih mungkin di atas sendi. Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan/terjadinya kontraktur. Akan lebih mudah untuk membuay partisipasi bila pasien

2.

3. Lakukan rehabilitasi penerimaan.

pada

3.

60

4. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif.

4.

5. Beri obat sebelum aktivitas atau latihan.

5.

6. Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan untuk memberikan peride istirahat tak terganggu. 7. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, walker, secara tepat. 8. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak. 9. Masukkan aktivitas seharihari dalam terapi fisik, hidroterapi, dan asuhan keperawatan. 10. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual. Kolaborasi 11. Berikan tempat tidur busa, udara, atau tempat tidur terapi kinetik sesuai indikasi. 12. Bersihkan dan tutup luka bakar dengan cepat.

6.

menyadari kemungkinan adanya penyembuhan. Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur; meningkatkan pemeliharaan fungsi otot/sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang. Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan tegangan memampukan pasien untuk lebih aktif dan membantu partisipasi. Meningkatkan kekuatan dan toleransi pasien terhadap aktivitas. Meningkatkan ambulasi. keamanan

7.

8.

Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konstant/konsisten. 9. Komunikasi aktivitas ang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-masing. 10. Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan. 11. Mencegah tekanan lama pada jaringan, mneurunkan potensial iskemia/jaringan nekrosis dan pembentukan dekubitus. 12. Eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut sera risiko infeksi, sehingga membantu penyembuhan. 13. Jaringan parut hipertrofik dapat terjadi sekitar area graft atau sisi dalam, luka ketebalan parsial. Tekanan balutan meminimalkan jaringan parut dengan mempertahankannya datar, lembut, dan lunak. 14. Memberikan aktivitas/program latihan terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan kebutuhan

13. Pertahankan tekanan bila menggunakan.

baju

14. Konsul dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan.

61

individu dan membantu manajemen intensif jangka panjang terhadap potensial defisit.

h. Kerusakan integritas kulit brhubungan dengan Trauma; kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). Tujuan/kriteria hasil : menunjukan regenerasi jaringan; mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Tabel 2.10. Rencana tindakan Kerusakan integritas kulit brhubungan dengan Trauma; kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
Intervensi Mandiri: Praoperasi 1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. (Rujuk DK: Infeksi, risiko tinggi terhadap, hal. 811) Pascaoperasi 3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi, contoh: - balutan biosintetik (biobrane) Rasional

1. memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft. 2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan graft.

3. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcinepeptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit reepitelisasi. Berguna untuk bebas jaringan parut luka bakar ketebalan parsial menunggu autograft karena

62

balutan sintetik, contoh DuoDerm;

Op-Site

4. tinggikan area graft bila 4. mungkin/terpasang. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. 5. Pertahankan balutan di atas 5. area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi, contoh berlubang, petroleum, tak berperekat.

6. Evaluasi warna sisi draft dan 6. donor; perhatikan adanya/tak adanya penyembuhan. 7. Cuci sisi dengan sabun ringan, 7. cuci, dan minyaki dengan krim (contoh nivea) beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. 8. Aspirasi blab di bawah kulit 8. Bleb berisi cairan mencegah graft graft dengan jarum steril atau melekat pada jaringan di bawahnya gulung dengan lidi kapas meningkatkan risiko kegagalan steril. graft. Kolaborasi: 9. Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis. Contoh: - homograft (alograft): - Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal (donor

dapat menetap ditempatnya 23 minggu atau lebih lama dan permeabel sampai agen antimikrobial topikal. - Balutan hidroaktif yang melekat pada kulit untuk menutupi luka bakar ketebalan parsial kecil dan interaksi dengan eksudat luka untuk membentuk jel lembut yang membantu sisi donor. - Tipis, transparan, elastis, tahan air, balutan oklusif (permeable pada kelembaban dan udara) yang digunakan untuk menutup luka ketebalan parsial bersih dan membersihkan sisi donor. Menurunkan pembengkakan/membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif (antara bagian graft dan bagian luarnya) untuk menghilangkan robekan dari epitel baru/melindungi jaringan sembuh. Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

63

heterograft porcine):

(xenograft,

autograft

mati) digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam (test draft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomy untuk melindungi jaringan granulasi. Kulit graft mungkin diambil dari binatang dengan penggunaan yang sama untuk homograft atau untuk menutup autograft yang berlubang. Kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cidera mungkin ketebalan penuh atau ketebalan parsial.

i.

Ketakutan/ansietas berhubungan dengan Krisis situasi; perawat di rumah sakit/prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan

kontagion, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian dan/atau kecacatan. Tujuan/kriteria hasil : Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat; sampai Mengatakan tingkat dapat

ansietas/ketakutan ditangani;

menurun

menunjukan

keterampilan

memecahkan

masalah, penggunaan sumber yang efektif.

64

Tabel 2.11. Rencana tindakan Ketakutan/ansietas berhubungan dengan Krisis situasi.

Intervensi Rasional Mandiri: 1. Berikan penjelasan dengan 1. Pengetahuan apa yang diharapkan sering dan informasi tentang menurunkan ketakutan dan prosedur keperawatan. ansietas, memperjelas kesalahan konsep, dan meningkatkan kerja sama. 2. Tunjukan keinginan untuk 2. Membantu pasien/orang terdekat mendengar dan berbicara pada untuk mengetahui bahwa dukungan pasien bila prosedur bebas tersedia dan bahwa pemberi asuhan dari nyeri. tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka bakarnya. 3. Libatkan pasien/orang 3. Meningkatkan rasa kontrol dan terdekat dalam proses kerja sama, menurunkan rasa tak pengambilan keputusan berdaya/putus asa. kapanpun mungkin. 4. Kaji status mental, termasuk 4. Pada awal, pasien dapat suasana hati/efek, ketakutan menggunakan penyangkalan dan pada kejadian, dan isi pikiran, represi untuk menurunkan dan contoh ilusi atau manipulasi menyaring informasi keseluruhan. teror/panik. Beberapa pasien menunjukan tindakan tenang dan status mental waspada menunjukan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan. 5. Selidiki perubahan mental dan 5. Indikator ansietas ekstrem/status adanya terlalu delirium dimana pasien secara waspada/halusinasi, gangguan harfiah melawan untuk hidup. tidur (contoh mimpi buruk) Meskipun penyebab dapat agitasi/apatis, disorientasi, berdasarkan psikologis, penyebab efek labil, semuanya yang patologis yang mengancam hidup dapat berfariasi dari waktu ke (contoh syok, sepsis, hipoksia) waktu. harus dikesampingkan. 6. Berikan orientasi konstan dan 6. Membantu pasien tetap konsisten. berhubungan dengan lingkungan dan realitas. 7. Dorong pasien untuk bicara 7. Pasien perlu membicarakan apa tentang luka bakar bila siap. yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan. 8. Jelaskan pada pasien apa yang 8. Pernyataan kompensasi terjadi. Berikan kesempatan menunjukan realitas situasi yang untuk bertanya dan berikan dapat membantu pasien/orang jawaban terbuka/jujur. terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

65

9. Identifikasi metode 9. Perilaku masa lalu yang berhasil koping/penanganan situasi dapat digunakan untuk membantu stress sebelumnya. menerima situasi saat ini. 10. Bantu keluarga untuk 10. Keluarga mungkin bermasalah mengekspresikan perasaan dengan kondisi sekarat pasien dan mereka akan kehilangan dan atau merasa bersalah, percaya rasa bersalah. bahwa beberapa cara dapat mereka lakukan untuk mencegah kecelakaan itu. 11. Bertindak tidak menilai pada 11. Hubungan keluarga terganggu, penerimaan pasien dan keuangan/pola hidup/peran keluarga. berubah membuat saat ini sulit untuk melibatkan pasien, dan mereka dapat menunjukan beberapa cara yang berbeda. 12. Dorong keluarga/orang 12. Mempertahankan kontak dengan terdekat mengunjungi dan realitas keluarga, membuat rasa mendiskusikan yang terjadi kedekatan dan kesinambungan pada keluarga. Mengingatkan hidup. pasien kejadian masa lalu dan akan datang. Kolaborasi: 13. Libatkan seluruh tim luka 13. Memberikan sistim pendukung bakar dalam perawatan dari lebih luas dan meningkatkan mulai penerimaan sampai kesinambuang perawatan dan pulang, termasuk pekerja koordinasi aktivitas. sosial dan sumber psikiatrik. 14. Berikan sedasi/tranquilizer 14. Obat ansietas diperlukan untuk ringan sesuai indikasi contoh periode singkat sampai pasien lebih halupurinol (haldol) atau stabil secara psikis dan lokus lorazepam (Atifan). internal kontrol dan ditingkatkan.

j.

Gangguan citra tubuh/penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik, peran pasien tergantung kecacatan, nyeri. Tujuan / kriteria hasil : menyatakan penerimaan situasi diri; bicara dengan kluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi; membuat tujuan

realitas/rencana untuk masa depan; memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.

66

Tabel 2.12. Rencana tindakan Gangguan citra tubuh/penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi.
Intervensi Mandiri: 1. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat. Rasional 1. Episode traumatik mengakinatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi, membuat persaan kehilangan pada kehilangan aktual yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan optimal. Penerimaan sebagai respons normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan. Ini tidak membantu atau kemungkinan mendorong pasien sebelum siap untuk menerima situasi. Penyangkalan mungkin lama dan mungkin mekanisme adaptif, karena pasien tidak siap mengatasi masalah pribadi. Pasien dan orang terdekat cenderung menerima krisis ini dengan cara yang sama dimana mereka telah mengalaminya waktu lalu. Staf menghadapi kesulitan dan frustasi untuk mengatasi perilaku yang mengganggu/tidak membantu, tetapi harus menyadari bahwa perilaku biasanya ditunjukan pada situasi dan bukan pemberi asuhan. Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat.

2. Terima dan akui ekspresi frustasi, ketergantungan, marah, kedukaan, dan kemarahan. Perhatikan perilaku menarik diri dan penggunaan penyangkalan.

2.

3. Susun pembatasan perilaku maladaptif (contoh manipulasi/agresif). Perhatikan perilaku tak menilai saat memberikan perawatan, dan membantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang membantu perbaikan. 4. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan. 5. Berilakn harapan dalam parameter situasi individu: jangan memberikan keyakinan yang salah. 6. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi. 7. Tunjukan film atau gambar luka bakar/hasil pasien lain,

3.

4.

5.

6.

Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan rencanauntuk masa depan berdasarkan realitas. Kata-kata pendukung dapat mendukung terjadinya koping positif.

7.

Memungkinkan pasien/orang terdekat menjadi realistis dalam

67

seleksi apa yang ditunjukan cocok dengan situasi pasien. Dorong diskusi perasaan tentang apa yang mereka lihat. 8. Dorong interaksi keluarga dan dengan tim rehabilitasi.

harapan juga membantu demonstrasi pentingnya/perlunya alat prosedur tertentu.

8.

9. Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat. Berikan mereka inormasi tentang bagaimana mereka dapat membantu pasien. Kolaborasi: 10. Rujuk ke terapi fisik/kejuruan, konsul kejuruan, dan konsul psikiatrik, contoh klinis spesialis perawat psikiatrik, pelayanan sosial, psikologis sesuai kebutuhan.

9.

Pertahankan/membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus menerus pada pasien dan keluarga. Meningkatkan ventilasi perasaan dan memungkinkan respons yang lebih membantu pasien.

10. Membantu dalam identifikasi cara/alat untuk meningkatkan/mempertahankan kemandirian. Pasien dapat memerlukan bantuan lanjutuntuk mengatasi masalah emosi mereka bila mereka menetap (contoh respon pascatrauma).

k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat; salah interpretasi informasi; tidak mengenal sumber infomasi. Tujuan/kriteria hasil: menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan; melakukan dengan benar tindakan tertentu dan menjelaskan alasan tindakan; melakukan perubahan pola hidup tertentu dan berpartisipasi dalam program pengobatan.

68

Tabel 2.13. Rencana tindakan Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang

terpajan/mengingat; salah interpretasi informasi; tidak mengenal sumber infomasi.

Intervensi Mandiri 1. Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang. 2. Diskusikan harapan pasien untuk kembali ke rumah, bekerja dan aktivitas normal. 1. Rasional Memberikan dasar pengetahuan diamna pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. Pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang. Masalah sering terjadi (contoh gangguan tidur, mimpi buruk, mengingat kecelakaan, kesulitan melakukan aktivitas intimasi/seksual, emosi labil) yang mempengaruhi keberhasilan menilai tindakan hidup normal. Meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.

2.

3.

4.

5.

Kaji ulang perwatan luka bakar, graft kulit dan luka. Identifikasi sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat jalan dan bahannya. Diskusikan perawatan kulit contoh penggunaan pelembab dan pelindung sinar matahari. Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk penggunaan pakaian penekan yang tepat bila menggunakan.

3.

4.

Gatal, lepuh dan sensitivitas luka yang sembuh/sisi graft dapat diharapkan selama waktu lama. Meningkatkan pertumbuhan kulit kembali optimal, meminimalkan terjadinya jaringan parut hipertrofik dan kontraktur dan membantu proses penyembuahan. Catatan: penggunaan konsisten pakaian penekan selamaperiode lama dapat menurunkan kebutuhan bedah rekonstruksi untuk menghilangkan kontrakturdan menghilangkan jaringan parut. Mempertahankan mobilitas, menurunkan komplikasi dan mencegah kelelahan, membantu proses penyembuhan. Kemungkianan pembatasan tergantung pada berat/lokasi

5.

6.

Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan periode istirahat. Identifikasi keterbatasan spesifik aktivitas sesuai

6.

7.

7.

69

individu. Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi protein kalori/protein. 9. Kaji ulang pengobatan, termasuk tujuan, dosis, rute dan efek samping yang diharapkan/dilaporkan. 10. Beri tahu pasien/orang terdekat tentang kelelahan, kebosanan, emosi labil, masalah pengambilan keputusan, memberikan informasi tentang kemungkinan diskusi/interaksi dengan penasehat profesional yang tepat. 11. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik contoh inflamasi, peningkatan atau perubahahn drainase luka, demam/menggigil; perubahan pada karakteristik nyeri atau kehilangan mobilitas/ fungsi. 12. Tekankan perlunya/ pentingnya mengevaluasi perawatan/rehabilitasi. 8.

cedera dan tahap penyembuhan. Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan. 9. Pengulangan memungkinkan kesempatan untuk bertanya dan meyakinkan pemahaman yang akurat. 10. Memberikan pandangan terhadap beberapa masalah pasien/oarang terdekat dapat menambah/membantu mereka menjadi waspada bahwa bantuan/pertolongan tersedia bila perlu. 8.

11. Deteksi dini terjadinya komplikasi (contoh infeksi, penyembuhan lambat) dapat mencegah berlanjut lebih serius/situasi mengancam hidup.

13. Berikan nomor telepon untuk orang yang dihubungi.

14. Identifikasi sumber komunitas contoh pusat krisis, kelompok penyembuhan, kesehatan mental (bila ada).

12. Dukungna jangka panjang dengan evaluasi ulang kontinu dan perubahan terapi dibutuhkan untuk mencapai penyembuhan optimal. 13. Memberikan akses yang mudah bagi tim pengobatan untuk menguatkan pendidikan, klarifikasi kesalahan konsep dan menurunkan potensial komplikasi. 14. Membantu transisi ke rumah, memberikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan individu, dan mendukung kemandirian.

70

4. Implementasi Pelaksanaan keperawatan/implementasi harus sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya dan pelaksanaan ini disesuaikan dengan masalah yang terjadi. Menurut Marlyn E. Doenges ( 1999 ), implementasi merupakan tahap pelaksanaan dari tindakan keperawatan yang telah di susun dalam tahap perencanaan tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk membentuk individu menentukan kebutuhan yang tidak mampu ditentukan sendiri serta memberikan pengaruh/membantu untuk mengatasi persamaan yang dihadapi.

5. Evaluasi Menurut Marlyn E. Doenges ( 1999 ), evaluasi mencakup semua tahap proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, tahap menegakkan, tahap diagnosa keperawatan, tahap perencanaan, tahap pelaksanaan dan tahap mengevaluasi itu sendiri. Palaksanaan evaluasi di susun menggunakan SOAP secara operasional, yaitu : S : Hal-hal yang dikemukakan oleh klien secara subjektif setelah dilakukan intervesi keperawatan. O : Hal-hal yang ditemukan leh perawat secara objektif setelah dilakukan intervensi keperawatan.

71

A : Analisis dari hasil yang dicapai dengan mengacu pada tujuan kriteria hasil yang terkait dengan diagnosa keperawatan. P : Perencanaan yang didasari dari hasil analisis. Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan somatif. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi somatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah pelaksanaan rencana tindakan.

72