EDWIN G CAAS ELIAS CIRUGIA COLORRECTAL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

RECTO de 12 a 15 cm CANAL ANAL ANATOMICO CANAL ANAL QUIRURGICO

Anatomy and Fisiology of Large Intestine Caas Elias ASCC

Upper Canal Superior Rectal A Middle Rectal A branch off IMA/Internal Iliac A respectively ` Lower Canal/Sphincters: Inferior Rectal A Branch of Int. pudendal artery
`

Anatomy and Fisiology of Large Intestine Caas Elias ASCC

ANTERIOR: perine, vagina ,uretra POSTERIOR: coxis LATERAL: fosas isquiorectales

Bandas vasculares dilatadas de tejido conectivo Distribucion en 3 columnas Etiologa es por alteracin del tejido conectivo

INTERNAS EXTERNAS

SINTOMAS CARDINALES Sangramiento Prolapso mucoso

`

Otros sintomas Prurito anal Escosor Eliminacion de moco Dolor en cuadros agudos Anemia
`

MEDICO Medidas higienicas Evitar el esfuerzo al defecar Laxantes Consejos dieteticos Cremas antihemorroidales
`

QUIRURGICOS Hemorroidectomia ` AMBULATORIOS Ligadura con bandas Escleroterapia Fotocuagulacion Crioterapia Rayos lasser
`

Laceracion en el anodermo entre el borde anal y la linea dentada 90% en la linea posterior Triada de Brodi

 Dolor o sensacin de quemadura durante la evacuacin mas sangramiento El examen digital usualmente es muy doloroso Esfnter anal hipertnico. Histolgicamente inespecfico.

Etiologia El traumatismo del conducto anal al paso de las heces quiza sea la causa mas frecuente ` Otras causas: enfermedad de Crohn, SIDA, linfoma, leucemia, sifilis, herpes simple, tuberculosis, citomegalovirus y chancroide
`

` ` ` ` `

Baos de asiento Agentes formadores de volumen fecal Cremas a base de nitroglicerina, oxido nitrico Inyecciones de toxina botulina (Botox) Otros anestesicos locales , esteroides locales

` ` ` `

Dilatacion anal Escision de la fisura Escision con colgajo cutaneo Esfinterotomia interna posterior

Esfinterotomia lateral interna (Gold standard)

Estas se pueden manifestar como aguda (absceso) y cronica (fistula) TEORIA Criptoglandular Otras causas: cuerpo extrao, tumores malignos, traumatismos, tuberculosis, actinomicosis, leucemia, infeccions postoperatorias, EII

El sintoma comun es la aparicion lenta gradual de dolor, acompaado de fiebre o malestar general Los hallazgos varian de acuerdo a su localizacion, la presencia de pus en cualquiero de los espacios confirma el diagnostico

Por lo general tendran el antecedente de supuracion anorrectal; acompaado de dolor que se alivia con el drenaje de material purulento, fiebre ligera Se puede identificar los orificios y trayecto de la fistula

Drenaje precoz No existe tratamiento conservador

Tratamiento quirurguico ` Rara vez curan espontaneamente ` Fistulotomia VRS fistulectomia ` Tratamientos alternativos Uso de pega de fibrina Inyeccin en el trayecto de fibrina y trombina Curetaje del trayecto con colgajo interno Seton
`

Afeccion rara en varones de mas de 45 aos y en mujeres menores de 20 aos Frecuenes en pacientes mentales, neuropatia pelvica, taves dorsal, esclerosis multiple

Entre las caracteristicas anatomicas asociadas: peritoneo anormalmente bajo, perdida de fijacion posterior del recto, alargamiento y desplazamiento descendente del sigmoide y recto

El sintoma mas importante es el tumor que prolapsa, que se reduce cierto tiempo despues al esfuerzo minimo Se encuentra el prolapso de recto con plieques concentricos gruesos, a la palpacion se encuetra el espesor de la pared rectal

Quirurguico en todos los casos

Abordajes : ` Abdominales: tecnica de Ripstein, reseccion anterior del recto ` Perineales: procedimiento de Altemeier, procedimiento de Delorme

` `

` `

La enfermedad benignas mas comn del intestino Es una hernia de la mucosas del colon atravez de la lamina muscular formando proyecciones abultadas en la serosa del intestino* la enfermedad de la civilizacin. el termino EDC es mas usado cuando existen falsos diverticulos y estos constituyen una enfermedad adquirida

*Park TG. Natural history of diverticular disease of teh colon. Clin gastroenterol 1975; 4: 53-69

` ` `

Habershon en 1857 asocia los divertculos con la tnica muscular del colon. 1910 Keith describe las caractersticas radiolgicas aspecto dientes de tiburn Morson en 1963 encuentra que es una alteracin de la musculatura 1965 Painter introduce la fisiopatologa 1985 Whiteway y Morson causa es desconocida 70s fibra fue considerada como un avance en el tratamiento medico

Falsos: constituidos por mucosa y serosa, aparecen durante la vida (adquiridos)

Verdaderos: constituidos por todas las laminas del intestino, de origen gentico y nicos

Es la mas comn Alta incidencia en pases occidentales Mas frecuente en la quinta dcada de la vida Estudios radiolgicos revelan que dos terceras partes de la poblacin mayor de 80 aos tiene algn grado de la enfermedad y asintomticos

` ` `

Encontrado en cualquier parte del colon Excepto el recto Con comunicaciones grandes hacia la luz del colon Caracterstica anatomopatologica es la presencia de musculatura circular delgada Se forman en el sitio de entrada de venas parietales

` `

La capa muscular anormal delgada y dbil es insuficiente para la movilizacin de las heces fecales La pobre dieta de fibra y agua Administracin regula de laxantes que aumentan la presin intracolonica Pueden estar ocupadas por heces fecales debido a su cuello grande y corto

No hay signos caractersticos La mayora sntomas disppticos bajos

constipacin distensin abdominal flatulencia meteorismo

Estos no estn relacionados con el numero y localizacin de los divertculos

Incidental Exanimacin Radiolgica colon por enema Colonoscopia

Identifica los divertculos Numero Localizacin Existencia de heces fecales en su interior

Evitar el uso indiscriminado de laxantes Correcta dieta balanceada ( fibra, agua y disminuir el exceso de carbohidratos) Cuidado con la ingesta de semillas duras y hueso pequeos Ejercicio fsico

Sangramiento cuando ocurre es copioso asintomtico Perforacin rara, mortalidad alta,

Es la presentacin menos frecuente Mas sintomtica y con alta incidencia de complicaciones Poblacin adulta joven (4 dcada) Se puede encontrar en paciente mayores de forma mixta Alta incidencia en Caucasicos.

` `

` ` ` `

Forma irregular, en raqueta, Comunicaciones estrechas ente ellos y la luz del colon Cuellos largos y estrechos El espesor de la musculatura es caracterstico Macroscpicamente reduce el dimetro del colon Colon izquierdo (sigmoides)

` `

El factor determinante es la permanente contraccin de la pared muscular colonica El espesor de la pared es consecuencia de la hipertrofia muscular y la permanente contraccin originando un acortamiento del colon La permanente contraccin es controversial:
Dieta Emocional sigmoides reacciona como shock organ Nervioso Multifactoria

HIPERTROFIA MUSCULAR

ENGROSAMIENT O DE LA CAPA MUSCULAR

GRANDES Y FUERTES PLIEGUES MUCOSOS ALTERACIONES EN FUNCION Y ANATOMIA ACORTAMIENTO DEL SIGMOIDES

` ` ` ` `

Dolor tipo clico en abdomen bajo Tenesmo Constipacin Presencia de mucus en las heces Sigmoides sensible

Hay que distinguir dos faces

Crnica Aguda

Sospechar la enfermedad en etapas iniciales (historia clnica y examen fsico) Exanimacin radiolgica: enema baritado Colonoscopia Ultrasonografia TAC/RMN

` ` ` `

Complicacin ms comn (20%) Obstruccin de un divertculo Proliferacin bacteriana. Ulceracin de la mucosa e inflamacin de la submucosa. La inflamacin puede seguir expandindose a tejidos vecinos afectando toda la pared colnica y rganos adyacentes.

` ` ` ` ` `

Dolor espontneo tipo clico en FII Tenesmo. Constipacin/diarrea. Anorexia Vmitos (ocasional) Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con vejiga). Puo percusin lumbar + (compresin urter).

` ` ` `

` ` `

Fiebre Abdomen abombado sensible. Masa dolorosa en FII (plastrn). Contractura muscular (en caso de irritacin peritoneal). Hematoquezia Leucocitosis VHS elevada

I: Absceso o flegmn periclico ` II: Absceso plvico, intrabdominal o retroperitoneal.

`

x IIA: Absceso distantes con facil drenaje percutaneo x IIB: abscesos con o sin fistula

III: Peritonitis purulenta difusa. ` IV: Peritonitis estercorcea difusa.

`

medico o quirrgico de acuerdo a la condicin del paciente MEDICO

Hospitalizacin Disminuir la ingesta Lquidos intravenosos y antibioticoterapia Observacin Examen rx de abdomen, ultrasonografia

Localizada :
Intramesentrica. Aplastronada. Forma abscesos:
x Clnicamente asintomtico. x Peritonitis localizada.

Libre:
Raro. Ms frecuente en pacientes sin complicaciones previas (diverticulosis). Mortalidad de hasta 50% en algunas series.

` ` `

Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos). rganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio. Frecuencia por rganos:
Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutnea 4% Colotubaria 2% Coloentrica 2%

DIAGNOSTICO
Hombres notan neumaturia inmediatamente, las mujeres a veces no lo notan. El mejor estudio es controversial:
x TAC: aire en vejiga. x Cistografa: puede mostrar el trayecto. x Enema baritada: pobre en visualizacin de fstulas.

` ` ` ` ` ` `

Complicacin infrecuente. En un porcentaje muy pequeo amenaza la vida. Ms frecuente en sigmoideo, ciego y colon ascendente Ruptura de pequeas arterias en los divertculos. 80% de los casos se detiene espontneamente. Recurre en el 25% de los pacientes. Es la segunda causa de sangramientos colnicos despus de las angiodisplasias.

` ` ` ` ` `

En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopa est contraindicada por el riesgo de perforacin. En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen. Se puede ver edema y eritema del cuello diverticular. Estenosis y fstulas se pueden evaluar Los sangramientos se pueden evaluar y tratar endoscpicamente. Las estenosis se pueden dilatar con dispositivos endoscpicos

Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colnica y la presencia de divertculos. TAC es ms precisa que eco. Su utilidad principal es para evaluar abscesos y guiar la puncin percutnea. Son tiles tambin en el seguimiento.

En diverticulosis con sntomas funcionales, la dieta rica en fibra y los lquidos abundantes estn indicados. Se ha demostrado la utilidad del salvado de trigo y otros alimentos (sterculia, ispaghula). La asociacin con espasmolticos mejora los resultados, usados por periodos cortos de tiempo. Los opioides estn contraindicados por aumentar la presin del colon sigmoide.

Indicaciones absolutas:
Perforacin leo Fstula Sospecha de carcinoma de colon. Hemorragia masiva que no sede con tratamiento medico

Indicaciones relativas:
Persistencia de los sntomas Diverticulitis recurrente (2 en 1 ao 3 en 2 aos). Hematoquezia recurrente.