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ALLERGI

ALLERGI

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01/12/2013

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604
- La Presse Médicale
© 2004, Masson, Paris
Presse Med 2004; 33: 604-5
 Fethi El Mekki 
1
 ,Sameh Belhadj 
 2
 ,Sophia Taktak
1
 , Maher Abouda
1
 , Agnes Hamzaoui 
 2
 , Habib Ghedira
1
C
O N T R I B U T I O N S O R I G I N A L E S
22 mai 2004tome 33n°9cahier 1
Cas clinique
Allergie cutanée à l’hémisuccinated’hydrocortisone chez une asthmatique
Summary
Skin allergy to hydrocortisone hemisuccinatein a patient with asthma
Introduction
Corticosteroids are the basis of treatment of asthma;they interrupt the development of inflammation. However,corticosteroids can also be at the origin of severe allergical reactions.
Case report
A 40 year-old woman, during hospitalisation for severeacute asthma, presented with an allergy to hydrocortisonehemisuccinate (HCHS) in the form of generalised pruritus with, onexamination, cutaneous mucosal lesions in the form of purpura andecchymoses on the abdomen and the upper and lower limbs. Thesubstitution of HCHS led to the return to normal.
Comments
Allergic reactions to corticosteroids, generallyparadoxical, were for many years ignored and their existence wascontroversial. They were usually secondary to the administration ofinjectable substances containing hydrocortisone hemisuccinate ormethylprednisolone. Their physiopathology remains a mystery. Theirmanagement requires the immediate and permanent withdrawalof the product implied, antihistamine and adrenalin in the case ofshock and symptomatic treatment.
F. El Mekki, S. Belhadj, S. Taktak, M. Abouda, A. Hamzaoui, H. Ghedira
Presse Med 
2004 ; 33 : 604-6 © 2004, Masson, Paris
Résumé
Introduction
La corticothérapie est la base du traitement de lamaladie asthmatique et agit en interrompant le développement del’inflammation. Mais les corticoïdes peuvent aussi être à l’originede réactions allergiques graves.
Observation
Une patiente âgée de 40 ans a eu, au cours d’unehospitalisation pour asthme aigu grave, une allergie àl’hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) à type de pruritgénéralisé, avec, à l'examen, des lésions cutanéo-muqueuses sousforme de purpura et d’ecchymoses siégeant au niveau del'abdomen, des membres supérieurs et inférieurs. La substitutionde l’HSHC par la prednisone a permis le retour à la normale.
Commentaires
Les réactions allergiques aux corticostéroïdes,
a priori 
paradoxales, ont longtemps été méconnues et d’existencecontroversée. Elles sont le plus souvent secondaires àl’administration de préparations injectables contenant de l’HSHCou de la méthylprednisolone. Leur physiopathologie reste encoremystérieuse. Leur prise en charge comporte l’arrêt immédiat etdéfinitif du produit en cause, les antihistaminiques, l’adrénaline encas de choc et le traitement symptomatique.
1 - Service depneumologie III2 - Service depneumologie BHôpital AbderrahmenMami de pneumologie,Ariana,2080 Tunis, TunisieCorrespondance :
El Mekki Fethi
Service de pneumologie III,Hopital AbderrahmenMami de pneumologie,Ariana, 2080 Tunis, TunisieTél. : 71 821 188, poste 525ou 533Portable : 98 436 031Fax : 71 821 184habib.ghedira@rns.tn
L
a composante inflammatoire est une donnée essen-tielle de l'asthme,qu'il soit de nature allergique ounon.La corticothérapie constitue sans conteste labase du traitement de la maladie asthmatique en inter-rompant le développement de cette inflammation
1
.Para-doxalement,ces mêmes corticoïdes peuvent être res-ponsables de réactions allergiques,de type anaphylac-tique ou d’hypersensibilité retardée,au cours d’une crised’asthme,risquant ainsi d’engager le pronostic vital.
Observation
Mme M.A.âgée de 36 ans,sans profession,est uneasthmatique connue depuis 6 ans,atteinte d’unasthme persistant sévère allergique aux Acariens.Elle est hospitalisée pour asthme aigu grave.À l’exa-men clinique,il existe une polypnée à 28 cycles/mnavec des sibilants diffus au niveau des deux champspulmonaires et un débit de pointe à 180 l/mn.La radiographie thoracique objective une distensionthoracique.La numération formule sanguine est nor-male ;le taux de plaquettes est à 160000 élé-ments/µl et le taux d’éosinophiles à 180 élé-ments/µl.Le bilan d’hémostase est normal avec untemps de saignement normal.La gazométrie révèle une hypoxémie à 74 mmHget une capnie à 35 mmHg.Dès l’admission,lapatiente a été mise sous hémisuccinate d’hydro-cortisone (HSHC) et a bénéficié d’aérosols de ter-butaline,sans aucune autre médication.L’évolutiona été marquée par l’apparition,immédiatementaprès l'injection de l’HSHC,d’un prurit généralisé
 
La Presse Médicale-
605
 F.El Mekki,S.Belhadj,S.Taktak,M.Abouda,A.Hamzaoui,H.Ghedira
22 mai 2004tome 33n°9cahier 1
associé à un
purpura
et des ecchymoses au niveaudes membres supérieurs,inférieurs et de la faceantérieure de l'abdomen.Le diagnostic d’allergie à l'HSHC a été évoqué.L’al-lergie alimentaire ou à un autre médicament a étééliminée par l'interrogatoire.Par ailleurs,la patientene rapporte aucune manifestation allergique audécours de l’injection de l’HSHC lors de ses précé-dentes hospitalisations.Une vascularite a été éliminée devant la normalitédu dosage des anticorps anticytoplasme des poly-nucléaires,du bilan immunologique,du dosage desIgE,du bilan rénal,et des biopsie des lésions cuta-nées.Le nombre des éosinophiles à la numérationformule sanguine est normal après l’accident aller-gique (310/µl).La patiente a été mise sous predni-sone à doses dégressives.L'évolution a été favorable,avec une durée d'hospitalisation de 29 jours. Au cours de l’année suivant cet épisode,elle a été rehos-pitalisée à 3 reprises pour attaque d'asthme.Ces attaquesont bien évolué sous prednisone orale,avec une duréemoyenne d'hospitalisation de 15 jours.
Commentaires
La notion de manifestations allergiques aux cortico-stéroïdes,pouvant paraître paradoxale,a longtempsété méconnue,sous-estimée et controversée
2
.Lesmanifestations cliniques,souvent trompeuses,peu- vent être sous forme de réaction d’hypersensibilitéretardée s’exprimant par des lésions cutanées trèsdiverses dont l’origine immuno-allergique estdémontrée par la positivité des patch-tests,ou biensous forme de réaction d’hypersensibilité immé-diate (HSI) de type anaphylactique
3
.Les réactionssont le plus souvent secondaires à l'administrationde préparations injectables contenant de l'hémisuc-cinate d'hydrocortisone ou de la méthylpredniso-lone (MP)
4,5
.La déxaméthasone et la bétamethasonesont rarement mises en cause
6,7
.Les manifestations cliniques,correspondant aux mani-festations classiques de l’anaphylaxie,sont à type de réac-tions cutanées (prurit,urticaire,angio-œdème),bron-chospasme,nausées,vomissements,réactions anaphy-lactiques sévères et état de choc
2
.Elles peuvent être iso-lées ou associées entre elles et sont de gravité variable
3
.Une dizaine de cas de bronchospasme évoluant vers l’ar-rêt respiratoire après injection d’HSHC ou de MP ont étérapportés
8
.Des cas de mort subite ont aussi été décritsmême après des bolus de corticostéroïdes
9
.Plus rarement encore,ces produits ont été aussiincriminés lors de leur prise par nébulisation
10
etpar inhalation
11
,et il est pratiquement impossible deprévenir une telle réaction chez un asthmatique
5
.Le bronchospasme chez l'asthmatique est le signe leplus fréquent.Il apparaît le plus souvent dans un délaibref,inférieur à 5 mn
4
.Il est dose-dépendant
4
et estsouvent associé à des signes cutanés à type d'urti-caire
12
même après un aérosol
13
.Sa fréquence et sagravité sont sous-estimées dans la mesure où le bron-chospasme peut être confondu avec l'exacerbationautonome de l'asthme
14
.Il est plus fréquent chez lespatients allergiques à l’aspirine avec ou sans polyposenasale
15
.La physiopathologie des réactions adverses de type ana-phylactique aux corticostéroïdes reste encore mysté-rieuse.Le corticostéroïde se comporterait comme unhaptène devant se lier à une protéine porteuse pour devenir immunogène
16
.L'HSHC,en inhibant la libérationde l'acide arachidonique à partir des phospholipidesmembranaires par le biais des lipocortines,empêcheraitla libération de prostaglandines E2 et de prostacyclines.Ils'ensuivrait une dominance des eicosanoïdes broncho-constricteurs
17
.Les additifs ou excipients de la préparation sontaussi incriminés,notamment les sulfites
18,19
.Lesréactions d’HSI seraient dans certains cas en rapportavec ces produits.C’est le cas pour la dexamétha-sone et la bétaméthasone
3
.Les mécanismes de l’in-tolérance aux sulfites sont encore mal connus ;uneréaction IgE dépendante serait en cause
3,20
.La confirmation diagnostique peut être obtenue par l'anamnèse,le dosage de médiateurs libérés (hista-mine,méthylhistidine,tryptase sérique),le test delibération du leucotriène C4,le test d’activation desbasophiles,la recherche d’IgE spécifiques difficile àréaliser et les tests cutanés (en
 prick test 
ou en intra-dermo-réaction) qui sont peu fiables
12,15
.La prise en charge repose sur l’arrêt immédiat du pro-duit injecté et son éviction
5
,ainsi que sur les anti hista-miniques,l’adrénaline en cas de choc,et le traitementsymptomatique.Certains auteurs suggèrent le recoursuniquement à la corticothérapie orale au cours d’unecrise d’asthme,notamment chez les sujets atopiques
8
,l’administration
 per os
de ces produits n’ayant jamais pro- voqué de réaction d’HSI
4
.
Conclusion
Les corticostéroïdes peuvent être responsables de réac-tions adverses de type allergique,dont les mécanismesrestent controversés.En considérant la fréquence d’uti-lisation de ces médicaments,ces réactions sont excep-tionnelles,mais la possibilité d'aggravation du bronchos-pasme secondaire à l'administration systémique de cesproduits doit être gardée en mémoire.
I

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