ULCERUL GASTRIC I DUODENAL DEFINIIE Intrerupere a continuitii peretelui gastric/duodenal (pierdere de substanta) care depete musculara mucoasei Asociat

cu reacie inflamatorie local Afeciune cu: localizari anatomice diferite factori etio-patogenici comuni evoluie cronic cu: episoade de activitate (simptomatice sau asimptomatice) care alterneaz cu perioade de remisiune tendin spontan spre vindecare sau complicaii EPIDEMIOLOGIE: Inciden = 0,13% pentru UD = 0,03% pentru UG Prevalen = clinic 5-10% = necroptic 20-30% brbai 10-20% femei

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

Factori de agresiune
HCl HP acizii biliari

Factori de aparare
mucus, bicarbonat strat epit. vascularizare

Intensificarea factorilor de agresiune 1) Hipersecreia de HCl - Aforismul lui Schwartz: Fr acid nu exist ulcer - UD: debitul acid maxim (DAM) = (40-45 mmol/h) debitul acid de vrf (DAV) =

dar exist i bolnavi cu UD cu secreia = N - Cauzele hipersecreiei acide: MCP (mecanism autosomal dominant, efect trofic al gastrinei) vagal (hipertonie vagal) hipersensibilitate celular parietal la gastrin si n. X creterea funciei cel. G (secreia de gastrin), hipergastrinemia postprandial neinhibat hipersecreie acid stimulat de alimente hipersecreie acid nocturn tulburri de motilitate: evacuare rapid -> UD evacuare ntrziat -> UG 2) Hipersecreie de Pepsin enzim proteolitic pH optim = 2-3,3 este inhibat la pH> 5 are 7 forme cunoscute n ulcer gastric i duodenal -> Pepsina 1 = crete (cea mai agresiv) 3) Helicobacter Pylori (HP) Frecvena HP = 92% in UD si 70% n UG Fr HP nu exist ulcer = aforismul lui Tytgat HP = bacil gram (-) de form curb/spiral, cu flageli transmitere fecal-oral adaptat la mediul acid colonizeaz numai mucoas gastric Factori de patogenicitate forma + flagelii -> mobilitate, ptrunde n strat mucos se ataeaz specific pe membrana cel. gastrice enzime patogene: ureaza (uree amoniu protector) fosfolipaza A proteaza diger mucusul i mb. citotoxina vacuolizant (gena vac A) citotoxina asociata cu cag A Cum produce HP ulcerul ? HP ac. direct asupra muc.g-d inflamaie gastrit activ cu HP crete secreia acid Metaplazia dd colonizare cu HP (ipoteza acoperiului ciuruit). Timpii aparitiei ulcerului duodenal Hp (+)

4) Acizii biliari f. agresivi pentru mucoasa gastric (m.a. lisolecitina) reflux gastrita de reflux Diminuarea factorilor de aprare 1) Bariera preepitelial = Mucus + Bicarbonat se opune retrodifuziunii H+ sinteza de mucus e stimulata de PGE2 2) Bariera epitelial integritatea membranei apicale i a jonciunilor intercelulare 3) Bariera postepitelial vascularizarea muc. asigur aport nutritiv aport de bicarbonat preluarea H+ retrodifuzai 4) Factori implicai n protecia mucoasei Prostaglandinele stimuleaza mucusul, bicarbonatul ntresc bariera preepitelial stimuleaza microcirculaia Factorul de cretere epidermic (EGF) Ali factori de cretere Oxidul de azot (NO) stimuleaza mucusul, amelioreaz circulaia ETIOPATOGENIE FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI 1) Factori de mediu 3

regim alimentar orezul factor favorizant grul, vegetalele (varza, bame, legume) factori protectori (conin fibre, vitamina U) laptele nu influeneaz cafea hiperaciditate alcoolul factor favorizant (hiperaciditate, gastrit alcoolic, ciroz, pancreatit cronic) fumatul factor favorizant medicamente: Aspirina: ACTIUNEA ULCEROGENA aciune direct: ptrunde n celule disociaz n citoplasm elibereaz H+ i inhib fosforilarea ATP moarte celular aciune indirect: (-) CO scade PGE2, PGF2, PGI2 AINS CS (-) sinteza de prostaglandine stress-ul (n prezena unor condiii favorizante: creterea MCP, hiperpepsinogenemie sau n scderea factorilor de aprare). Schema actiunii directe si indirecte a AINS

2) Factori individuali a. Factori genetici Argumente: agregarea familial antecedente HC (20-50%) prezena ulcerului la gemeni markeri genetici: grup sanguin 0 UD; starea de secretor UD b. Afeciuni asociate digestive i extradigestive Digestive: pancreatita cronica ciroza hepatica boala Crohn Extradigestive: BPOC Policitemia vera Leucemie granulocitara cronica cu bazofile H. PTH H. corticism IRC Afectiuni cronice cu risc crescut de ulcer

Anatomie patologic 1) U.G. Baza = neted, acoperit de depozit fibrino-leucocitar Margini = regulate Mucoas nconjurtoare = neted, cu pliuri convergente pn la marginea craterului 2) U.D. macroscopic ~ U.G. forme: - rotund - neregulat - linear - salami - kissing

acut vindecare recidiv vindecare/recidiv = duble, anterior + posterior

3) UG + UD. aspectul microscopic Ajut la diagnosticul diferential dintre: - eroziune ulcer - ulcer acut ulcer cronic - ulcer gastric cancer gastric Forme particulare ULCERE din traumatisme i arsuri = ULCERE TIP CURLING ULCERE din leziuni craniene i traume chirurgicale = ULCERE TIP CUSHING Tablou clinic Durerea: - intens i vie - sfredelire, roadere - epigastru, hipocondrul dr., eventual iradiat post. - particulariti: - ritmicitatea - episodicitatea - periodicitatea Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente) UG: ingestie de alimente calmarea durerii pentru 0.5 1.5 h re(a) durerii calmare spontan UD: ingestie de alimente calmarea durerii pentru 1.5 3 h, re(a) durerii i persistena ei pn la o nou ingestie alimentar poate (a) nocturn vrstura calmeaz durerea condimentele, alcoolul, temp. extreme cresc durerea ameliorat de antiacide Episodicitatea - apariia zilnic a durerii cu orarul descris mai sus

- numai la foarte puini bolnavi durerea nu apare zilnic Periodicitatea - 1-5 episoade dureroase (recidive)/an - mai frecvent vara i iarna n UG - mai frecvent primavara si toamna in UD 2) Alte simptome: -Vrsturi Precoce: alimentare / acide; calmeaz durerea Tardive sugereaz o stenoz organic - Simptome dispeptice: balonri, eructaii, saietate precoce - Personalitate i comportament psihic: subieci cu via stresant, crora le lipsete simul umorului. 3) Ex. obiectiv are mic importan n ulcerul necomplicat palpare: sensibilitate n epigastru / hipocondrul drept / paraombilical drept n ulcere penetrante: - hiperestezie cutanat - decompresiunea brusc foarte dureroas Diagnostic paraclinic 1) Dg. leziunii de ulcer - EDS - Rx

2) Dg. mecanismelor patogenice - dg. infeciei cu HP - determinarea secreiei acide gastrice - markeri genetici - markeri hormonali 1) Dg. leziunii de ulcer EDS acuratee mare de dg.(95,98%) urmrete procesul de vindecare (oblig. n UG) difereniaz nia bgn. de nia mlg. (oblig. n UG) Stadiile evolutive ale UG din punct de vedere endoscopic Stadiul acut (A): - A1 (acut) = ni rotund cu marginile bine tiate i muc. nvecinat hiperemic i edem, ceea ce nu permite vizualizarea convergenei pliurilor - A2 (subacut) = diminuarea edemului Stadiul de vindecare (H): - H1 = edem disprut, depozit fibrinos sczut, nia cu diam. n scdere - H2 = nia mult mai mic

Stadiul de cicatrizare (S): - S1 = cicatrice roie punctiform/liniar, cu pliuri convergente bine vizibile - S2 = cicatrice alb (definitiv) Radiografie eso-gastro-duodenala cu contrast UG = imaginea Rx este ni Haudek = plus de umplere n afara conturului gastric, n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer - pliuri convergente - undele peristaltice trec prin ni UD = nia + pliuri duodenale lrgite + deformarea bulbului duodenal 3) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice a) Dg. infeciei cu HP * Metode invazive - testul rapid cu ureaz (fragm. de biopsie + sol. de uree) - ex. HP - cultura germenului * Metode neinvazive - IgG anti-HP serici - IgG anti HP salivar - testul respirator cu uree marcat cu 13C sau 14C (prnz cu uree marcat CO2 marcat) (experimental) PCR pentru HP n suc gastric, materii fecale sau fragment bioptic. b) Determinarea secreiei acide gastrice - are indicaii limitate: numai la pacieni cu UD care nu rspund la T, ulcere postoperator, Sd. Z.E., H.gastrinemii - DAB = 2,5 mEq/h (91 mg/h) DAM = 25 mEq/h - n U.D., DAB > 6,5 mEq/h (219 mg/h) DAM = 42 mEq/h la brbati 32 mEq/h la femei c) Markerii genetici - se determin rareori n practic - Pepsinogenul I - grupul sanguin 0, starea de secretor de grup d) Markerii hormonali - gastrinemia se indic cnd se suspicioneaz sd. ZE Diagnosticul diferenial I. Afeciuni funcionale - Dispepsia funcional - de dismotilitate - reflux-like

- ulcer-like - nedeterminat - Colonul iritabil II. Afeciuni digestive organice Cancerul gastric Bolile pancreatice: pancreatita cronic, cancerul pancreatic Bolile colecistului Angorul abdominal Boala Crohn III. Afeciuni non-digestive durere neuro-muscular de origine musculo-scheletic vertebrale, spondiloz).

(deformri

cifo-scoliotice

ale

coloanei

Evoluie. Perioade de activitate (simptomatologie dureroas) alternand cu Perioade total asimptomatice Complicaiile UG Perforaia Penetraia (ficat, ci biliare, pancreas, colon fistule) HDS: hematemez, melen Malignizarea controversat iniial, acceptat acum. Complicaiile UD HDS Perforatia Penetraia Stenoza piloro-duodenal ponderal. Forme clinice I. Dup vrst - ulcerul la tineri - ulcerul la vrstnici II. Forme clinice cu etiologie special: Ulcerele endocrine Sd. Z-E: gastrinoame (tumori secretante de G) situate frecvent n pancreas; 60% maligne ulcere cu localizri neobinuite (esofag, jejun) i obinuite diaree prin hipersecreie de ap i bicarbonat stimulat de secretin, indus de HCl ajuns in duoden

vrsturi

alimentare,

deshidratare,

scdere

ulcere refractare, cu complicatii frecvente Sd. MEN I: gastrinom, H.PTH, insulinom, tumor hipofizar III. Ulcere cu patogenie genetic a) Sd. genetice rare: Sd. Neurohauser (autosom. dominant) = UD + tremor esenial + nistagmus congenital + somn narcoleptic Mastocitoz sistemic (crete histaminemia) Amiloidoza tip IV (van Alhen) Pachidermoperiostoza Sd. de piele rigid (Stiff skin) Leuconichia total ereditar b) Ulcere cu markeri subclinici - bolnavi cu Hiper-Pepsinogen I - bolnavi cu evacuare gastric rapid IV. Ulcere asociate cu alte afeciuni BPOC CH IRC V. Forme clinice patogenice care determin o anumit atitudine terapeutic a) Ulcere G. - UG HP (+) - UG HP (+) AINS (+) - UG HP (-) AINS (-) b) Ulcere D. - UD HP (+) (90%) - UD HP (+) AINS (+) (4-6%) - UD AINS (+) (2%) - UD HP (-) hipersecretor (4-6%) - UD asociat cu alte afeciuni

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL Medical + chirurgical Algoritmul tratamentului ulcerului gastric Hp (+)

10

I. Tratamentul medical Clasificarea medicaiei antiulceroase A. Medicamente care scad factorii agresivi a.Medicaie antisecretorie Blocani ai receptorilor membr. pentru stimularea secreiei acide bloc. recept. gastrinici: proglumid bloc. de receptori H2: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin blocani RM3: pirenzepina, telenzepina Blocanii mesagerilor sec: inhib. AC (adenilatciclazei): deriv. de PG inhib. can. de Ca++: verapamil, diltiazem, nifedipina Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Esomeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol Blocanti mec. centrale: antidepresive triciclice inhib. AC (anhidr. carb): acetazolamida (Ulcosilvanil) 11

b.Tratament anti-HP c.Medicaia antiacid (neutralizarea H+ secretat n lumen): bicarbonat de Na+, carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al. Medicamente antiulceroase si locurile lor de actiune

B. Medicamente care cresc factorii de aprare creterea secreiei de mucus i bicarbonat: Carbenaxolon medicaie care formeaz pelicule de protecie: Subcitrat coloidal de bismut (De-Nol), Sucralfat Blocanti de R H2: CIMETIDINA R.A.: efect antiandrogenic (ginecomastie, impoten, galactoree), neutropenie, efect SNC. RANITIDINA: 150 mg x 2/zi FAMOTIDINA: 20 mg x 2/zi sau 40 mg x 2/zi NIZATIDINA: 150 mg x 2/zi IPP (ES)OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL: 20 mg sau 40 mg / zi LANSOPRAZOL: 30 mg/zi Tratamentul infeciei cu HP Terapia asociat 7 zile tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice) 12

Omeprazol 20 mg x 2 Amoxicilin 1000 mg x 2 Claritromicin 500 mg x 2 Omeprazol 20 mg x 2 Amoxicilin 500 mg x 3 Metronidazol 250 mg x 3 Omeprazol 20 mg x 2 Claritromicin 500 mg x 2 Metronidazol 250 mg x 2 Alte medicam: De-Nol, Tetraciclin, Furazolidon STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL Tratamentul medical al U.G. 1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP 8-28 zile = Antisecretorii La 5 sptamani - evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + - rspuns complet control la 3, 6, 12 l - rspuns incomplet tratam 4 spt. evaluare - fr rspuns tratament chirurgical Tratamentul medical al U.D. protocol asemntor fr control endoscopic obligatoriu Indicaiile tratamentului chirurgical I. UG - UG care nu-i modific dimensiuni dup 4 spt. - UG echivoce: diam. > 2 cm - muc. de vecintate distorsionat, nodular - pseudotumorale II. UD - indicaii mult mai rare de tratament

biopsie)

13