Kelenjar Paratiroid

Embriologi

Sebagian besar perkembangan dari kepala dan leher dibentuk oleh Lengkung-lengkung faring ini ada pada minggu ke-4 dan ke-5 dari dan berkontribusi terhadap karakteristik di

lengkung pharyngeal atau brachial.

perkembangan

penampakan external dari embryo. Lengkung-lengkung ini dipisahkan oleh celah-celah dalam yang Kantung-kantung pharyngeal tampak sepanjang dinding lateral dari Kantung-kantung ini berpenetrasi ke mesenkim sekitar, tapi tidak Embryo manusia memiliki 5 pasang pharyngeal pouches. merupakan jaringan mesenkim.

pharyngeal gut, bagian cranial dari foregut.

membuat hubungan langsung dengan external clefts.

Kantung Faring ke-3

Dalam

minggu

ke-5,

epitel

sayap

dorsal

kantung

ke-3

berdiferensiasi menjadi glandula parathyroidea inferior.

Sedangkan sayap ventralnya membentuk thymus. Kedua primordium kelenjar ini terputus hubungannya dengan

dinding faring dan thymus kemudian bermigrasi kearah kaudal dan medial, sambil menarik glandula parathyroidea bersamanya.

Jaringan parathyroid pada kantung ke-3 pada akhirnya terletak di dorsal kelenjar thyroid dan memebentuk glandula

permukaan

parathyroidea inferior. Kantung Faring ke-4

Epitel sayap dorsal kantung ini membentuk glandula parathyroid Ketika kelenjar parathyroid tidak berhubungan dengan dinding

superior

faring, kelenjar ini menempelkan diri ke kelenjar thyroid yang

bermigrasi ke kaudal dan akhirnya, terletak pada permukaan dorsal kelenjar ini sebagai kelenjar parathyroid super

Anatomi

Kelenjar paratiroid biasanya terletak di bagian luar kapsul tiroid pada bagian tengah permukaan posterior dari masing-masing lobus kelenjar tiroid. Superior parathyroid glands, biasanya terletak 1cm diatas point of enry of the inferior thyroid arteries ke kelenjar tiroid. Inferior parathyroid glands, biasanya terletak 1cm inferior terhadap arterial entry point. Kebanyakan orang mempunyai 4 kelenjar paratiroid Kira-kira 5% orang mempunyai lebih; beberapa henya mempunyai 2 kelenjar paratiroid. Superior parathyroid glands posisinya lebih konstan daripada inferior parathyroid glands, biasanya pada batas inferior dari cricoid cartilage. Inferior parathyroid glands biasanya dekat inferior pole dari kelenjar tiroid, tapi mereka terletak pada posisi yang bervariasi. Pada 1-5% orang, inferior parathyroid glands terletak di superior mediastinum.

Arteri pada kelenjar paratiroid : inferior thyroid artery, karena dia yang menyuplai bagian posterior dari kelenjar tiroid, dimana paratiroid berada. Disuplai juga oleh cabang dari superior thyroid arteries; thyroid ima arteries; atau laryngeal, tracheal, dan esophageal artery.

Parathyroid vein mengalir ke thyroid plexus of veins dari kelenjar tiroid dan trachea. Lymphatic vessel dari paratiroid mengalir dari kelenjar tiroid ke deep cervical nodes dan paratracheal lymph nodes. saraf yang menyuplai kelenjar paratiroid sangat banyak; itu adalah berasal dari tiroid cabang dari cervical sympathetic ganglia.

Histologi

a. Terdapat dalam simpai jaringan ikat yang memisahkannya dengan kelenjar tiroid. b. Septa halus yang menjalar ke dalam dari kapsula membawa pembuluh darah dan sedikit serat saraf ke dalam kelenjar. c. Jaringan ikat simpai dan septa mengandung sel lemak yang jumlahnya bertambah seiring dengan bertambahnya usia. d. Memiliki 4 lobus yang masing masing 2 lobus di kiri dan 2 lobus lagi di bagian kanan. e. Terdapat 2 macam jenis sel : 1. sel principal / chiff cell : sel yang berukuran kecil dan asidofilik. Serta dapat menghasilkan / mensekresikan PTH (paratthormon) yang dalam bentuk aktifnya adalah polypeptide. 2. sel oxifil : sel yang berkuran 2x lebih besar dibandingkan dengan sel principal / cheff cell dan asidofilik. Banyak sekali mitokondria di sitoplasmanya. Namun apabila dilihat dari fungsinya masih belum jelas.

Kuehnel, Color Atlas of Cytology, Histology, and Microscopic Anatomy 2003 Thieme Ket: 1 Oxyphilic cell 2 Main light cell 3 Connective tissue

Stain: azan; magnification: 400

Kuehnel, Color Atlas of Cytology, Histology, and Microscopic Anatomy 2003 Thieme Ket: 1 Oxyphilic cell 2 Main light cell 3 Connective tissue Stain: azan; magnification: 400

Parathyroid Hormone (PTH)

Sekresi PTH diatur ketat ole kada Ca2+ darah. Untuk itu Parathyroid sel memiliki high level expresion sensing sensing receptor (CaR)

agar

sensitive terhadap kadar Ca2+ darah dan untuk meregulasi PTH sekresi , dari extracelullar calcium

CaR merupakan G protein couple reseptor yang merupakan seven trans membran spanning domains. CaR memiliki distribusi yang luas yaitu di otak,kulit,usus halus, C cell dan lain-lain Regulasi sekresi PTH Dalam regulasi kadar PTH darah tidak mempengaruhi sintesis PTH namun mempengaruhi Release dar PTH. Bila kadar Ca2+ darah tinggi maka degradasi PTH meningkat. Namun bila Ca2+ darah menurun maka degradasi PTH diturunkan sehingga hormon yang dilepaskan ke darah meningkat. Konsentrasi Ca2+ darah turun

Aktivasi CaR Aktivasi G protein coupled reseptor

Aktivasi enzyme phospolipase C A2 PIP2 terhidrolisasi

Aktivasi Phopolipase

Diacyl Glycerol(DAG)

IP3 Berikatan dengan RE

Pelepasan Ca2+ dari RE ke cytoplasma

Activasi Protein kinase pelepasaaArachidonic acid

menstimulasi Aktivasi leukotrine

Stimulasi Degradasi PTH PTH release turun

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi sekresi PTH 1. Plasma phospate Meningkatnya plasma phospate menyebabkan tingginya Ca2+ yang terikat sehingga tidak memberikan efek. Oleh karena itu saat plasma phospate meningkat maka sekresi PTH ditingkatkan. 2. Magnesium level Keseimbangan magnesium sangat berkaitan erat dengan kalsium. Fungsi magnesium pada parathyroid gland adalah sebagai intraselullar signal stimulus ion, yang berfungsi dalam proses eksositosis dari hormon PTH. Jika kadar magnesium kurang maka akan mengganggu proses eksositosi. Namun peran magnesium lebih kecil dibandingkan regulasi oleh calsium.

3. Vitamin D Fungsi dari active vitamine D adalah untuk absorbsi dari calsium di usus. Bila kadar vitamin D active meningkat maka calsium darah akan meningkat dan akan mengurangi dari sekresi PTH. 4. Cathecolamine Cathecolamine akan berikatan dengan beta adregenik reseptor pada C cell yang menstimulasi sekresi PTH.

Sintesis PTH PTH merupakan 84 asam amino peptide. Gennya berlokasi pada chromosome 11.Gen ini mengkode prekursor PTH yang disebut preprohormon. Preprohormon terdiri dari: PTH mature+29 asam amino, 29 asam amino tesebut terdiri dari 23 asam amino sebagai signal sequence+6 prohormone sequence. Transkripsi terjadi di dalam inti Menghasilkan mRNA untuk mensintesi preprohormone Lalu ke ribosom mengalami translasi, Terbentuk preprohormone Dengan bantuan 23 signal sequence asam amino, Preprohormone masuk kedal reticulum Endoplasma signal peptidase di RE memecah 23 signal sequence Dari PTH mature dan prohormone

Mature PTH dan prohormone yang tersisa Pergi ke Golgi Complex Di Golgi,Prohormone dipecah dari PTH mature oleh enzyme furin. PTH mature dibungkus kedalam sekretory vesicle Siap untuk di eksitosis

Mechanisme of Action PTH Pth memiliki dua jenis reseptor yaitu: 1. PTH-1 dapat diaktivasi olet PTH dan PTHrP 2. PTH-2 hanya dapat diaktivasi oleh PTH PTHrP Struktur PTHrp berbeda dengan PTH, hanya memiliki 13 asam amino. Dan berasal dari gen yang berbeda PTHrp benyak diproduksi di jaringan fetal dan adult Memiliki efek yang sama dengan PTH ditulang dan ginjal Dibutuhkan untuk pertumbuhan normal sebagai pengatur proliferasi dan mineralisasi chondrocyte dan sebagai pengatur calcium placental transport. PTHrp dapat disintesis oleh tumor tertentu PTH-1 reseptor terdapat di kidnay dan bone.dan merupakan seven transmembran spanning domain. PTH dan PTHrP memiliki afinitas yang sama terhadap pengikatan di PTH-

1. PTH berikatan pada bagian Large extraselullar domain pada reseptor PTH Aktivasi G protein Gs Activasi adenyl cyclase Hidrolisasi PIP2 CAMP DAG(diacyl Glicerol) IP3 Gq aktivasi phospolipase c merubah ATP

Berikatan dengan RE Ca2+ dari RE keluar ke cytoplasma Activasi protein kinase c protein kinase A Phosporilasi protein Transkripsi protein Menyebabkan perubahan di dalam sel Physiological efect dari PTH Target organ yang utama PTH adalah Tulang, ginjal dan intestine 1. Tulang PTH meningkatkan reabsorpsi Ca2+ dari tulang dengan cara meningkan produksi osteoclast yang mature. PTH berikatan dengan PTH -1di osteoblast aktivasi

Menstimulasi ekspresi reseptor activator of nuclear factor kB ligand(RANKL) Di cell surface RANKL berikatan dengan RANK , yang merupakan Cell surface protein pada osteoclast percusor. Pengikatan RANK ke RANKL menyebabkan Teraktivasinya transkripsi dan differensisasi dari osteoclast perkursor Mature osteoclast Pengikatan PTH menyebabkan penurunan dari Osteoprotegerin yang merupakan protein yang disekresikan oleh osteoblast yang berfungsi untuk regulasi, yaitu dengan cara menghambat pengikatan RANK dengan RANKL 2. Pada ginjal PTH meningkatkan reabsorbsi Ca2+ dari dista tubul dengan cara meningkatkan Ca2+ channel pada apical membran tubulus distalis, sehingga banyak Ca2+ yang terreabsorpsi. PTH juga meningkatkan eksresi dari phospat di ginjal. PTH juga meningkatkan aktivasi 1a hydroxylase,enzyme yang mengaktifkan vitamin D

3. Pada intestinal mukosa Akibat meningkatnya vitamin D menyebabkan peningkatan absorpsi Ca 2+ pada intestinal. Metabolisme dan clearence PTH

PTH yang disekresikan oleh gland memiliki waktu paruh 2-4 menit. PTH biasanya dimetabolisme pada hati dan ginjal pada asam amino nomor 33-34 dan 36-37 untuk memproduksi asam amino terminal fragment dan carboxyl terminal fragment. Kemudian dieksresikan kedalam urine di ginjal.

MAGNESIUM

Pada orang dewasa, sekitar 54% total magnesium di tubuh adalah Sisanya, 46% sebagai ion magnesium (Mg2+) di cairan intraceccular Fungsinya : Mg2+ adalah cofactor untuk enzim tertentu yang

bagian dari matrix tulang sebagai garam magnesium. (45%) dan cairan extracellular (1%) dibutuhkan untuk metabolisme karbohidrat dan protein dan untuk pompa Natrium-Kalium. Mg2+ penting untuk aktivitas neuromuscular normal. Sekresi PTH bergantung pada Mg2+. Konsentrasi Mg2+ dalam plasma rendah, hanya 1,3-2,1 mEq/L Ginjal meningkatkan ekskresi Mg2+ di urin dalam merespon

hypercalcemia, hypermagnesemia, peningkatan dalam cairan extracellular, penurunan PTH, dan acidosis. Kondisi sebaliknya menurunkan renal excretion of Mg2+.

CALCIUM

Kalsium adalah mineral yang paling banyak di dalam tubuh Sekitar 98% kalsium pada orang dewasa berlokasi di skeleton dan gigi,

dimana dia dikombinasikan dengan fosfat untuk membentuk crystal lattice dari garam mineral.

 o o o

Di dalam plasma kalsium mempunyai 3 bentuk: Ion kalsium (Ca2+) : 50% Protein bound Ca : 40% Membentuk ikatan kompleks dengan fosfat dan sitrat : 10% Fungsi : Extracellular : excitation-contraction coupling di jantung dan otot lain, synaptic transmission dan fungsi lainnya di nervous system, platelet aggregation, coagulation, dan sekresi hormone dan regulator lainnya dengan cara exocytosis. Intracellular : regulasi pembelahan sel, kontraksi otot, motilitas sel, Homeostasis kalsium o o Penurunan jumlah Ca2+ menstimulasi chief cell paratiroid, menyebabkan peningkatan pelepasan parathyroid hormone (PTH) PTH berikatan pada reseptor di osteoclast dan menstimulasi produksi factor yang mengambil dan mengaktifkan osteoclast untuk meningkatkan resorpsi tulang dan melepaskan kalsium ke sirkulasi. o Di ginjal, PTH meningkatkan reabsorpsi Ca2+ dan ekskresi Pi di urin. membrane trafficking, dan sekresi.

o PTH juga menstimulasi hydroxylation 25-hydroxyvitamin D3 untuk membentuk viamin D yang aktif (calcitriol)
o o Vitamin D meningkatkan absorpsi dietary Ca2+ di usus dan rebsorpsi Ca2+ yang telah di filtrasi di renal. Di tulang, vitamin D meningkatkan jumlah osteoclast dan menstimulasi resorpsi tulang, yang menyebabkan peningkatan pelepasan Ca2+ ke sirkulasi. o Peningkatan ion Ca2+ bebas akan menurunkan pelepasan PTH dari kelenjar paratiroid, menurunkan aktivasi vitamin D di ginjal, dan menstimulasi sel parafolikular dari kelenjar tiroid untuk melepaskan hormone kalsitonin. o Kalsitonin efeknya berlawanan dengan PTH. Kalsitonin menginhibit aktivitas osteoclast, menurunkan resorpsi tulang dan meningkatkan ekskresi Ca2+ di renal; menyebabkan penurunak Ca2+. o PTH, kalsitriol dan kalsitonin bekerja bersama-sama untuk mempertahankan kadar Ca2+ dalam plasma dalam batas normal.

Ca2+

Chief cell

release of PTH ()

PTH berikatan dengan reseptor reabsorpsi Ca2+ & menstimulasi factor yg meng- di urin() Ambil & aktivasi osteoclast

menstimulasi hyndoxilation 25-hyndoxivitamin D3

Vitamin D aktif (calcitriol)

Bone resorption & melepaskan Ca2+ ke sirkulasi () Intestinal absorption () jumlah osteoclast & stimulasi bone Resorption () renal reabsorption ()

Release Ca2+ ke Sirkulasi ()

Ca2+

PTH (), aktivasi vitamin D & stimulasi sel parafolikular ()

Calsitonin

Inhibit osteoclast activity, bone resorption () & renal Ca2+ excretion ()

Fungsi kalsium, dan hubungannya dengan kontraksi pada hipokalsemia.

Kalsium dalam darah memiliki banyak fungsi yang cukup vital. Karena itu kadar kalsium dalam darah selalu dijaga agar tetap berada pada batasan normal. Fungsi kalsium sendiri diantaranya : sebagai transmisi sinaptic agreagasi platelet koagulasi sekresi hormon dan regulator dengan eksositosis kontraksi otot second messenger struktur tulang dan gigi

Pada keadaan hipokalsemia, maka akan terjadi pemindahan kalsium dari intrasel ke extrasel untuk mencapai keseimbangan kembali. Pengeluaran 1 kalsium, potensial akan diimbangi dengan masuknya 3 natriumklorida. Sehingga Akibatnya akan membran sel mengalami hipereksitabilitas, dan mempermudah terjadinya aksi dengan memperkecil jarak treeshold. neuron terdepolarisasi dan terjadilah aksi potensial secara spontan. Keadaan ini selanjutnya akan menyebabkan kontraksi spasm, twitches, maupun tetani.

Etiologi Tetani. Hipokalsemia. Defisiensi vitamin D Hipomagnesemia.

Pada keadaan hipomagnesemia akan mengurangi sekresi hormon paratiroid yang dipicu oleh magnesium. Kurangnya hormon paratiroid ini akan mengurangi reabsorpsi kalsium di ginjal dan resorpsi kalsium di tulang, sehingga kadar kalsium darah akan turun. Begitu juga pada kekurangan vitamin D yang fungsinya seperti hormon paratiroid.

HORMON KALSITONIN

Hormon kalsitonin (CT) berfungsi untuk menurunkan kadar Ca+ dan HPO dalam darah dengan menghambat resorpsi tulang oleh osteoclast dan dengan mempercepat pengambilan kalsium dan fosfat ke matrix tulang.

SINTESIS Kalsitonin merupakan sel neuroendokrin yang berasal dari ultimobranchial

body yang bersatu dengan lobus posterior tiroid membentuk sel C.

Gen CT (CALC-1) pada manusia berada pada lengan pendek dari

kromosom 11, mengandung 6 exon dan melalui sambungan exon tersebut mengkode 2 produk peptide yang berbeda. Sambungan 4 exon pertama membentuk mRNA pengkode CT, dan Sambungan 3 exon pertama dengan exon ke 5 dan 6 membentuk mRNA terbentuk di sel C tiroid. pengkode calcitonin gene-related peptide (CGRP), terbentuk jaringan neural (CNS).

MEKANISME AKSI DI SEL TARGET Kalsitonin mengurangi konsentrasi kalsium paling sedikit dengan 2 cara;

1. Berlangsung dengan cepat,caranya pengurangan kerja absorsi osteoklast dan mungkin efek osteolitik dari membran osteotik di seluruh tulang . 2. Berlangsung panjang, penurunan pembentukan osteoklast yang baru,juga akibat resorpsi osteklastik mengarah secara sekunder kepada aktivitas osteoblastik, jumlah osteoklast ditekan diikuti oleh jumlah penekanan osteoblast.oleh karena itu dalam jangka waktu panjang, hasil akhirnya pengurangan aktivitas osteoklastik dan osteoblastik besar akibatnya tidak ada proses pemanjangan ion kalsium yang bermakna artinya,efek terhadap kalsium plasma bersifat sementara, paling lama bertahan beberapa jam sampai beberapa hari. tulang,sehingga menggeser keseimbangan pengendapan kalsium sesuai dengan cepatnya pertukaran garam garam kalsium

EFEK Pada tulang, calcitonin berperan langsung ke osteoclast untuk menghambat resorpsi tulang. Calcitonin secara langsung dan cepat

menghambat motilitas osteoclast, mencegah diferensiasi osteoclast, menghilangkan ruffled border osteoclast, menghambat aktifitas sekretori osteoclast dan dalam waktu lama, dapat menurunkan jumlah osteoclast dalam tulang. Pada ginjal, calcitonin meningkatkan ekskresi Ca+ di urine, dan

menghambat reabsorpsi kalsium di tubulus.

Hubungan Calcitonin dengan PTH dan efeknya;

Calcitonin menurunkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara :

menghamb

at resorpsi tulang oleh osteoklas (sel pemecah matrix tulang) at uptake Ca2+ ke dalam matrix tulang ekstraselular an ekskresi Ca2+ ke urine meningkatk mempercep

PTH meningkatkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara :

meningkatkan aktivitas osteoklas dalam resorpsi tulang meningkatkan reabsorpsi Ca2+ pada ginjal meningkatkan ekskresi phosphate ke urine menstimulasi pembentukan calcitriol yang berfungsi meningkatkan

absorpsi Ca2+ pada usus

Jadi, calcitonin dan PTH memiliki aksi yang berlawanan, sehingga keduanya disebut memiliki efek antagonis

Hipercalcemi

Definisi yaitu kelebihan kalsium dalam darah, dimana

Hypercalcemia

manifestasinya berupa kelelahan kelemahan otot, depresi, anoreksia, nausea dan konstipasi.

Clinical Features

Hipercalcemia ditandai dengan berbagai sign and symptom :

Mechanism

Hipercalcemia dapat terjadi karena mekanisme : (1)Peningkatan resorpsi tulang (2)Peningkatan absorpsi kalsium pada gastrointestinal (3)Penurunan eksresi kalsium dari ginjal Mekanisme pertahanan tubuh melawan hipercalcemia : Ginjal memegang peranan penting dalam proses adaptasi hipercalcemia, yaitu dengan eliminasi calcium. Eliminasi kalsium ini

merupakan efek yang ditimbulkan dari kombinasi filtered load calcium dan supresi PTH. Hipercalcemia dapat merusak glomerular filtration, menurunkan konsentrasi urin dan cenderung membuat dehidrasi.

Jalur

alternative

eliminasi

kalsium

adalah

dengan

cara

deposisi calcium sebagai calcium phosphate atau garam lainnya di tulang atau jaringan lunak (soft tissue)

Disorders causing Hypercalcemia (etiology) 1.

Primary Hyperparathyroidism Disebabkan oleh sekresi PTH yang berlebih. Angka kejadiannya 42 : 100.000 Prevalensinya 4 : 1.000 wanita diatas 60 tahun Etiologinya :

Single parathyroid adenoma (80%) Primary hyperplasia of parathyroid (15%) Parathyroid carcinoma (1-2%)

Pathogenesis : Parathyroid adenoma 25% sporadic adenoma disebabkan oleh delesi kromosom yang melibatkan chromosome 11q12-13 yang berakibat hilangnya gen suppressor tumor, MENIN. 40% parathyroid adenoma disebabkan oleh hilangnya allelic chromosome 1p (1p32pter) 4% disebabkan oleh inverse kromosom 11 yang berakibat timbulnya rearrangement. Rearrangement ini menimbulkan overekspresi PRAD 1 oncogene. Hal ini menimbulkan proliferasi yang abnormal dan produksi PTH yang berlebihan. Parathyroid hyperplasia Terjadi karena hilangnya 1 alel dari gen MENIN sehingga terjadi mutasi pada gen tersebut, yang disebut MEN-1

 Parathyroid Dapat gen MENIN

hyperplasia

juga

dapat

terjadi

karena isolated

activation mutation dari gen RET, disebut MEN-2 juga disebabkan familial hyperparathyroidism yang dikarenakan mutasi germline

Parathyroid carcinoma Parathyroid carcinoma ini memperlihatkan hilangnya retinoblastoma suppressor gen, Rb dan regulator cell cycle lainnya (misalnya hilangnya suppressor tumor suppressor gen p53)

2.

Malignancy-Associated Hypercalcemia Penyebab hiperkalsemia kedua. Insidensinya 15 : 100.000 per tahun Sangat jarang terjadi dan pasien yang bertahan sangat

sedikit. 3. Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders Sarcoidosis adalah retikulosis granulomatosa sistemik yang kronik progresif tanpa sebab yang jelas, ditandai dengan tuberkel keras.

Ini

terjadi

karena

peningkatan

level

1,25

(OH)2D

peningkatan absorpsi kalsium di Intestine dan metabolism vitamin D yang abnormal

Jaringan

lymphoid

dan

pulmonary ini tidak

macrophage

memiliki 24-

aktifitas 25 (OH)D 1-hydroxylase yang tidak dimiliki orang normal. 1-hydroxylase mengekspresikan hydroxylase yang bertanggung jawab atas katabolisme dan clearance ginjal. Adapun granulomatous disease lain yang berhubungan dengan metabolism vitamin D yang abnormal, antara lain :

Tuberculosis Berylliosis Disseminated coccidiomycosis Histoplasmosis Leprosy Pulmonary eosinophilic granulomatosis

4.

Endocrinopathies Ditandai dengan suppresi PTH dan serum phosphor diatas normal serta kadar serum alkaline phosphatase dan urinary hydroxyl proline yang meningkat

Thyrotoxicosis

Hipercalcemia ditemukan pada 10% pasien thyrotoxycosis. Hal ini terjadi karena hormon thyroid memiliki efek meningkatkan bone resorpsi yang menyebabkan tingginya status turnover yang menyebabkan mild osteoporosis. Hipercalcemia akan semakin parah seiring dengan keparahan thyrotoxicosis Adrenal Insufficiency crisis dan respon cepat dari terapi glukortikoid 5.

Hypercalcemia dapat merupakan ciri dari acute adrenal

Endocrine Tumors Hypercalcemia pada pasien pheochromocytoma biasanya 40% tumor mensekresi VIP (VIPomas) yang mungkin merupakan manifestasi sindrom MEN-2A. mengaktifkan PTH/PTHrP reseptor.

6.

Thiazide Diuretics Administrasi thiazide dan diuretic seperti chlorthalidone, metolazone dan indapamide dapat meningkatkan kadar serum calcium

7.

Vitamin D dan Vitamin A Hypervitaminosis D

Hypercalcemia

dapat

terjadi

pada

pasien

yang

menkonsumsi vitamin D dalam dosis besar baik untuk terapi maupun secara tidak sengaja

Hypervitaminosis D menyebabkan regulasi vitamin D Adapun sign and symptom dari intoxication vitamin D : lethargy, sakit kepala, nausea, polyuria serta

meningkat yang meningkatkan kadar kalsium dan kadar PTH.

lemah,

hypercalcemia hypercaciuria. Hypervitaminosis A

Vitamin A dapat menstimulus resorpsi tulang, namun tidak jelas, hal ini yang menyebabkan

mekanismenya hiperkalsemia

Konsumsi vitamin A yang berlebihan menyebabkan resorpsi dan tulang, yang dapat menimbulkan hyperostosis, fraktur, hypercalsemia,

peningkatan osteoporosis

hepatospleenomegaly dengan hypertrophy sel lemak. 8. Milk-Alkali Syndrome Konsumsi kalsium dalam jumlah besar diikuti dengan absorbable alkali dapat menyebabkan hypercalcemia dengan alkalosis, kerusakan renal dan nephrocalcinocis (pengendapan kalsium fosfat dalam tubulus ginjal akibat insuffisiensi ginjal). 9. Pathogenesisnya belum dapat dimengerti. Miscellaneous Conditions Immobilization

Pasien yang tidak dapat bergerak dapat mengalami

resorpsi tulang karena tingginya turnover tulang namun tidak digunakan Acute Renal Failure

Hal ini terjadi karena kerusakan pada ginjal dan ginjal

tidak dapat mensekresikan kalsium, dengan baik.

Hipocalcemia

Hipocalcemia

adalah

kondisi

yang

dikarakterisasikan

dengan

kurangnya calcium pada Extracelullar Fluid dalam jumlah yang besar.

Chronic hypocalcemia dapat diakibatkan : o o o o Kegagalan sekresi PTH Kegagalan responsive PTH Defisiensi vitamin D Resistensi vitamin D

Hypocalcemia acute paling sering terjadi akibat konsekuensi dari adaptive yang berlebihan seperti pada rhabdomyolysis

respon

(putusnya serat otot lurik), dimana phosphate yang putus mengisi ECF dan phosphate akan mengikat calcium, sehingga calcium fungsional dalam darah berkurang.

Clinical Features

Sebagian besar sign and symptom hypocalsemia terjadi akibat peningkatan exitability neuromuscular, seperti : tetany, paresthesia (perasaan kesemutan), seizure (kejang) dan organic brain syndrome atau karena deposisi kalsium di jaringan lunak (soft tissue), seperti : katarak, kalsifikasi basal ganglia. a. Manifestasi Neuromuskular

Perubahan kadar ion calcium dalam ECF menyebabkan efek

fisiologis yang ekstrim. Normalnya, homeostasis calcium dijaga dalam rentang yang sangat ketat, sehingga jika terdapat sedikit perubahan, maka efeknya akan sangat ekstrim.

Salah satu manifestasi neuromuscular hypocalcemia adalah

tetany. Tetany adalah keadaan terjadinya kontraksi tonik dari otot secara spontan. Biasanya terjadi jika kadar kalsium dalam darah < 9 mg/dl. Tetany akan dijelaskan kemudian secara terperinci.

Tetany kadang disertai dengan adanya tingling paraesthesia

(baal, kesemutan, kebas) di jari dan sekitar mulut, tapi yang paling klasik adalah carpopedal spasm. Carpopedal spasm ini adalah adduksi ibu jari yang diikuti dengan fleksi sendi metacarpophalangeal, ekstensi sendi interphalangeal dan fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan postur main daccoucher. Hal ini menimbulkan rasa sakit.

Efek paling berbahaya dari tetany adalah laryngospasm, yang

menimbulkan kesulitan dalam bernafas dan dapat menyebabkan kematian. Tetany dapat terlihat dengan electromyography (EMG).

Bila kadar kalsium hanya turun sedikit (7-9 mg/dL) maka akan

terjadi latent tetany, yang dapat ditest dengan chvosteks sign dan Trousseaus sign

Hipokalsemia merupakan predisposisi terhadap timbulnya

kejang local maupun umum

Adapun efek terhadap Central Nerve System :

Pseudotumor cerebri Papilledema (edema optic disc) Kebingungan Kelelahan Organic brain syndrome Kalsifikasi basal ganglia Retardasi mental (pada 20% anak dengan chronic hypocalcemia)

Manifestasi lain Hipokalsemia (1)Cardiac effects Penundaan repolarisasi dengan perpanjangan interval QT. Dapat terjadi kerusakan excitation-contraction coupling dan gagal jantung. (2)Ophthalmologic effects Dapat menyebabkan subscapsular cataract. Keparahan bergantung pada durasi dan level hypocalsemia. (3)Dermatologic effects Kulit seringkali kering dan rapuh

Causes of Hypocalcemia Dapat disebabkan oleh surgical, autoimmune, familial atau

1. Hypoparathyroidism idiopathic Ciri hypoparathyroid : hypocalcemia, hyperphosphatemia dan kadar PTH yang rendah atau tidak ada sama sekali. Surgical Hypoparathyroidism Penyebab paling sering dari hypoparathyroidism adalah operasi di leher, dengan pemindahan atau destruksi kelenjar parathyroid. Operasi tersebut antara lain : operasi kanker, total thyroidectomy dan parathyroidectomy. Tetany muncul setelah 1-2 hari operasi, pada 50% pasien pulih kembali karena devitalized parathyroid remnant telah menerima supply darah lagi dan mensekresi PTH lagi. Pada beberapa pasien, hypocalcemia baru timbul beberapa tahun setelah operasi. Idiopathic Hypoparathyroidism Polyglandular Syndrome Berhubungan dengan chronic mucocutaneus candidiasis dan primary adrenal insufficiency. Syndrome ini dikenal dengan Autoimmune Polyendocrine Syndrome type I (PAS I). Disebabkan oleh mutasi pada autoimmune regulator (AIRE) yang merupakan faktor transkripsi yang terlibat dalam fungsi endokrin dan imunitas. Syndrome ini biasanya muncul pada anak-anak (5-9 tahun), disusul beberapa tahun kemusian dengan onset candidiasis, disusuk beberapa tahun kemudian dengan hypoparathyroidism lalu adrenal insufficiency. Isolated Hypoparathyroidism Adanya circulating parathyroid antibodies (autoimmune disease) pada isolated atrophy parathyroid gland

Autoantibody parathyroid ini melawan CaR (calcium sensing receptor) diparathyroid, antibody yang berikatan ke reseptor menyebabkan PTH tidak disekresi.

Familial Hypoparathyroidism Jarang terjadi Kelainan ini ditransmisikan secara autosomal dominant Pada autosomal recessive, terjadi mutasi pada gen PTH. Pada autosomal dominant, terjadi aktifasi mutasi pada

atau autosomal rescessive.

CaR gen yang memediasi supresi sekresi PTH.

Neonatal Hypoparathyroidism Merupakan bagian dari DiGeorge Syndome (dysmorphia, cardiac defect, immune deficiency, hypoparathyroid) karena microdelesi pada kromosom 22q11.2 HDR syndrome (hypoparathyroid, sensorineural deafness, renal anomalies) karena kehilangan copy of GATA 3 transcription factor. Magnesium Depletion (Kehilangan Megnesium) Dapat menyebabkan hypoparathyroid karena magnesium dibutuhkan untuk stimulus coupling pada proses sejresi PTH

2. Pseudohypoparathyroidism (PHP)

Merupakan heritable disorder dari ketidakresponan sel target Manifestasinya : hypocalcemia, hyperphosphate tetapi kadar Terdapat 2 type pseudohypoparathyroidism berdasarkan asal

terhadap hormon parathyroid.

PTH meningkat dan pasien tidak responsive terhadap PTH

prental mutant allel : (a) PHP type 1A Resistensi multihormonal disertai dengan Albrights hereditary osteodystrophy (AHO), suatu kelainan somatic fenotip.

 Kehilangan

fungsi

satu

alel

yang

mengkode

gen

pengaktifkan G protein subunit (Gs) atau GNASI membuat resistensi yang melibatkan 3 hormon :

PTH

memperlihatkan

manisfestasi

klinis

hypocalcemia, hypophosphatemia dan PTH meningkat TSH : biasanya ringan LH/FSH : dimanifetasikan dengan

hypergonadotropik hypogonadisme pada wanita Albright Syndrome memiliki karakter : defect skeletal dan pertumbuhan. Seperti : pendek, obesitas, tulang metacarpal atau metacarpal pendek serta mental deficit. (b)PHP type 1B
Resistensi terhadap PTH, namun tidak disertai somatic

phenotype. Kadar G protein subunit (Gs) atau GNASI normal, namun terdapat mutasi. Resistensi hormon yang terjadi hanya pada PTH Manifestasi klinis : hypocalcemia, hyperphosphate dan secondary hyperparathyroidism. 3. Defisiensi vitamin D

Terjadi karena tidak cukup terpapar matahari, nutrisi yang Konsumsi obat-obatan yang dapat mengaktifkan katabolisme D seperti phenytoin dan Phenobarbital dapat

tidak cukup atau malabsorbsi.

vitamin

memperparah defisiensi vitamin D 4. Vitamin D-Dependent Rickets (VDDR) Type I

Disebut juga pseudovitamin D deficiency Merupakan autosomal recessive disease yang jarang terjadi. Pasien tidak merespon vitamin D pada dosis rendah, tetapi

Mutasi terjadi pada gen 25(OH)D 1-hydroxylase.

merespon dalam dosis pharmacologic atau calsitriol dalam dosis fisiologis. 5. Vitamin D-Dependent Rickets (VDDR) Type II

Disebut juga hereditary 1,25 (OH)2 D3 resistance ricket

Disebabkan inaktifasi mutasi pada gen VDR. Lokasi mutasi Selain menunjukkan defisiensi vitamin D, pasien juga

menentukan keparahan penyakit.

menunjukkan alopecia (kebotakan) 6. Hypocalcemic Disorder lainnya

Hypoalbuminemia

dapat

menyebabkan

low

total

serum

calcium. Hal ini dikarenakan penurunan bound fraction dari calcium, namun free calcium tetap normal.

VITAMIN D

Vitamin D merupakan vitamin larut lemak yang dapat disintesis dari plantderived precursors (prekursor yang diturunkan dari tumbuhan) atau melalui cahaya matahari dari cholesterol-derivated precursors (prekursor yang diturunkan dari kolesterol) yang ditemukan pada kulit.

Vitamin D yang aktif merupakan produk hasil 2 tahapan hidroksilasi (yang terjadi pada hati dan ginjal) dari prekursornya, yaitu cholecalciferol (vitamin D3) dari kulit dan ergocalciferol (vitamin D2) dari makanan.

Cholecalciferol diproduksi dalam kulit oleh radiasi sinar UV dari 7-dehydrocholesterol, yaitu sebuah inert precursors (prekursor yang tidak berdaya/tidak aktif).

Previtamin D3 diisomerasi menjadi vitamin D3 dan ditransport dalam sirkulasi dengan berikatan pada vitamin D-binding protein. Vitamin D3 dan vitamin D2 ditransport ke liver, di sana akan mengalami tahap pertama pengaktifannya. Terjadi hidroksilasi pada rantai 25 (C-25) menjadi 25-hydroxycholecalciferol [25(OH)D3], disebut sebagai prehormone yang merupakan bentuk utama dari vitamin D yang bersirkulasi.

Tahap kedua adalah aktivasi prehormone yang terjadi di ginjal dengan hidroksilasi pada rantai 1 (C-1) menjadi vitamin D yang aktif, yaitu calcitriol atau 1,25-dihydroxycholecalciferol [1,25(OH)2D3], oleh enzim 1-hydroxylase. Enzim tersebut aktivitasnya distimulasi oleh PTH.

Produksi vitamin D yang aktif di bawah pengaruh level Ca 2+ dalam darah. Level Ca2+ yang tinggi dalam darah akan menghambat hidroksilasi pada rantai 1, dan malah menghidroksilasi rantai 24, sehingga menghasilkan vitamin D yang tidak aktif, yaitu 24,25-dihydroxycholecalciferol [24,25(OH)2D3].

Vitamin D yang aktif ini akan meningkatkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara meningkatkan absorpsi Ca2+ pada usus, meningkatkan resorpsi tulang, dan meningkatkan reabsorpsi Ca2+ pada ginjal. Nantinya, vitamin ini akan menekan aktivitas 1-hydroxylase, sehingga menurunkan sintesisnya sendiri dan meningkatkan sintesis 24,25(OH)2D3. Vitamin ini juga akan menekan pelepasan PTH.

Vitamin D meningkatkan kadar kalsium darah melalui tiga mekanisme; o distal. o o Meningkatkan reabsorpsi fosfat di tubulus proximal. Menghambat aktivitas 1a-hydroxylase. Ginjal Meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus proximal dan

Tulang Secara langsung menstimulasi aktivitas osteoblas untuk meningkatkan massa dan kasifikasi tulang. Kelainan dari reabsorpsi atau aktivitas

vitamin D dapat menyebabkan kelemahan tulang (rickets pada anak-anak atau osteomalacia pada orang dewasa). Jika hal ini berkenaan dengan penyakit ginjal, maka disebut renal osteodystrophy.

Usus Aksi utama vitamin D adalah menstimulasi absorpsi aktif kalsium dan fosfat di dalam duodenum dan jejunum. Mekanisme tepatnya belum jelas, tetapi vitamin D meningkatkan sintesis calcium-binding protein di dalam sel intestinal. Kerjanya di dalam usus mengambil waktu yang lama untuk menghasilkan efek, jadi tidak benar-benar meningkatkan kadar kalsium.

Hubungan Vitamin D dengan Fungsi Hati dan Ginjal

Senyawa vitamin D - Beberapa senyawa yang asalnya dari sterol termasuk dalam kelompok vitamin D. - Dari kelompok ini, yang paling penting adalah vitamin D 3 yaitu

kolekalsiferol. - Sebagian besar bahan ini dibentuk di dalam kulit sebagai akibat dari radiasi sinar ultraviolet matahari pada 7- Dehidrokolesterol. - Akibatnya, pemaparan terhadap sinar matahari yang cukup akan mencegah timbulnya defisiensi vitamin D. - Senyawa vitamin D tambahan yang terdapat pada makanan identik dengan kolekalsiferol yang dibentuk pada kulit. Peranan vitamin D dalam absorpsi kalsium dan fosfat

- Vitamin D mempunyai efek yang kuat dalam meningkatkan absorpsi ca2+ dari saluran pencernaan. - Vitamin D ini juga mempunyai efek yang penting terhadap deposisi tulang dan reabsorpsi tulang. - Vitamin D sendiri sebenarnya bukan merupakan bahan aktif yang dapat meimbulkan efek melainkan harus diubah melalui serangkaian reaksi didalam hati dan ginjal menjadi bahan aktif yaitu 1,25dihidroksikolekalsiferol yang juga disebut 1,25-(OH)2-D3. Pengaktifan vitamin D3 Kolekalsiferol (vitamin D3) Hati penghambat 25-Hidroksikolekalsiferol Ginjal aktivasi Hormon paratiroid 1,25-Dihidroksikolekalsiferol epitel usus

Protein pengikat kalsium ghambat

ATPase yang dirangsang kalsium

fosfatase alkali

pen

Absorpsi kalsium dari usus

Konsentrasi ion ca2+ plasma

Keterangan : o Konversi kolekalsiferol menjadi 25-Hidroksikolekalsiferol di dalam hati dan pengaturan umpan balik

reaksi.

Tahap

pertama

dari

pengaktifan

kolekalsiferol

adalah

mengubah kolekalsiferol menjadi 25-hidroksikalsiferol. Proses ini terjadi didalam hati Proses ini sangat terbatas sebab 25-hidroksikolekalsiferol penghambat umpan balik terhadap konversi

mempunyai efek

Efek umpan balik ini sangat penting karena 2 alasan berikut

hidroksikolekalsiferol di dalam plasma. Vitamin D3 yang masuk dapat

1. Mekanisme umpan balik dengan sangat tepat mengatur konsentrasi 25berubah beberapa kali, tetapi konsentrasi 25hidroksikolekalsiferol tetap dalam persentase nilai rata-rata normal. Tingkat pengaturan umpan balik yang tinggi ini dapat mencegah kerja yang berlebihan dari vitamin D apabila jumlah vitamin D yang ada terlalu banyak 2. Pengaturan pengubah vitamin D menjadi 25-hidroksikolekalsiferol dapat menghemat vitamin D yang disimpan dalam hati untuk kebutuhan selanjutnya, sebab sekali fitamin ini diubah maka 25-hidroksikalsiferol berda di dalam tubuh hanya selama beberapa minggu,sedangkan vitamin D dapat disimpan di dalam hsti selama beberapa bulan lamanya

Pembentukan

1,25

Dihidroksikolekalsiferol

dalam

Ginjal

dan

pengaturan oleh hormon paratiroid

Pengubahan

25-hidroksikolekalsiferol

menjadi

1,25-

Dihidroksikolekalsiferol di dalam tubulus proksimal ginjal. Bahan yang terakhir merupakan bentuk vitamin D yang paling aktif,oleh karena itu bila tidak ada ginjal maka vitamin D kehilangan semua efektivitasnya. Pengubahan 25-hidroksikolekalsiferol menjadi 1,25dihidroksikolekalsiferol membutuhkan hormone parathyroid.

Bila hormone parathyroid tidak ada, maka hampir tidak ada OLeh karena itu, hormone parathyroid ini mempunyai

sama sekali 1,25-dihidroksikolekalsiferol yang terbentuk. pengaruh yang penting dalam menentukan efek fungsional dari vitamin D didalam tubuh.

Efek konsentrasi ion kalsium terhadap pengaturan pembentukan 1,25-dihidroksikolekalsiferol Konsentrasi 1,25-dihidroksikolekalsiferol plasma dipengaruhi secara

terbalik oleh konsentrasi kalsium plasma.

Ada 2 alasan yaitu : 1. Ion ca2+ sendiri mempunyai efek yang kecil dalam menjadi mencegah 1,25pengubahan 25hidroksikolekalsiferol

dihidroksikolekalsiferol. 2. Bila konsentrasi ion ca2+ dalam plasma meningkat diatas -10 mg/dl

maka kecepatan sekresi hormone parathyroid sangat tertekan.

- Bila konsentrasi kalsium dalam plasma sangat tinggi maka pembentukan1,25dihidroksikolekalsiferol sangat tertekan - Kurangnya 1,25-dihidroksikolekalsiferol menyebabkan kembalinya ini selanjutnya ion mengurangi absorbsi kalsium dari usus, tulang, dan tubulus ginjal.Sehingga konsentrasi kalsium ke nilai normal lagi.

Efek hormonal dari 1,25-Dihidroksikolekalsiferol pada epitel usus 1,25-Dihidroksikolekalsiferol sendiri dapat berfungsi sebagai suatu Caranya meningkatkan pembentukan suatu protein pengikat

dalam meningkatkan absorbsi kalsium jenis hormone yang dapat meningkatkan absorbsi kalsium dalam usus kalsium pada sel epitel usus,protein ini berfungsi pada brush border sel epitel usus untuk mengangkut kalsium kedalam sitoplasma sel dan kalsium ini selanjutnya bergerak melewati membrane basolateral dengan cara difusi pasif.

Protein ini tetap ada didalam sel selama beberapa minggu

sesudah 1,25-dihidroksikolekalsiferol dikeluarkan dari tubuh,sehingga menimbulkan pemanjangan efek absorbsi kalsium.

Jadi hubungan vitamin D dengan fungsi ginjal dan hati yaitu ginjal dan hati merupakan tempat pembentukan vitamin D yang tidak aktif menjadi vitamin D yang lebih aktif.

Refleks
Mekanisme Refleks Refleks merupakan cara kedua yang dilakukan oleh spinal cord untuk melakukan homeostasis melalui hubungan dengan beberapa pusat refleks. Refleks itu sendiri cepat, automatis, tidak terprediksi aksinya terjadi sebagai respon stimulasi particular. Refleks terbagi menjadi : Refleks spinal : refleks yang dihasilkan oleh spinal cord gray matter, Cranial refleks : refleks yang dihasilkan oleh brain stem , seperti Somatic refleks yaitu kontraktilitas dari otot-otot skeletal Autonomic refleks, terjadi pada otot jantung, kelenjar, otot polos, menjalankan fungsi-fungsi seperti pada denyut jantung,

seperti patelar refleks. pergerakan bola mata

urination,

pencernaan, dan defecasi.

Saraf mengantarkan impulsenya masuk dan keluar ke sistem saraf pusat mengikuti jalan yang spesific. Jalan ini diikuti oleh impuls saraf menghasilkan sebuah refleks yang disebut sebagai circuit refleks (reflexs arc), yaitu: 1. Sensory receptor merespon stimulus dengan memproduksi reseptor potensial 2. Sensory neuron menerima impuls dari sensory receptor dan

menyampaikannya ke interneuron

3. Intergrating center/inter neuron 1/lebih region di dalam CNS yang meneruskan impuls dari sensory neuron ke motor neuron 4. Motor neuron axon mengkonduksi impuls dari inter neuron ke efektor 5. Effector otot atau kelenjar yang merespon motor nerve impuls

MEKANISME UMUM KONTRAKSI OTOT

1. Suatu potensial aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

sampai ke ujungnya pada serabut otot. Membuka Ca2+ canal yang pertama. Di setiap ujung, saraf mensekresikan substansi Neurotransmitter (Asetyl Kolin)dalam jumlah sedikit. Asetil Kolin bekerja pada area setempat pada membran serabut otot untuk membuka banyak canal melalui molekul-molekul protein yang terapung pada membran. Terbukanya canal memungkinkan sejumlah besar ion Natrium untuk berdifusi ke bagian dalam membran serabut otot. Peristiwa ini akan menimbulkan suatu potensial aksi pada membran. Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membran serabut otot dengan cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membran serabut saraf. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membran otot dan banyak aliran listrik potensial aksi mengalir melaliu pusat serabut otot. Di sini, potensial aksi menyebabkan Retikulum Sarkoplasma melepaskan sejumlah besar ion Kalsium yang telah tersimpan di dalam retikulum ini. Ion-ion Kalsium menimbulkan kekuatan menarik antara filamen aktin dan miosin, yang menyebabkan kedua filamen tersebut bergeser satu sama lain dan menghasilkan proses kontraksi. Setelah lebih dari satu menit, ion Kalsium dipompa kembali ke dalam Retikulum Sarkoplasma oleh pompa membran Kalsium dan ion-ion ini tetap disimpan dalam Retikulum Sarkoplasma sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi; pengeluaran ion Kalsium dari miofibril akan menyebabkan kontraksi otot terhenti.

INTERAKSI 1 FILAMEN MIOSIN, 2 FILAMEN AKTIN, DAN ION-ION KALSIUM UNTUK MENIMBULKAN KONTRAKSI

1. Sebelum kontraksi mulai terjadi, kepala cross bridge berikatan dengan ATP. Aktivitas ATPase dari kepala miosin segera memecah ATP tetapi menyebabkan hasil pemecahan, ADP dan ion Fosfat, terikat pada kepala. Pada keadaan ini, bentuk kepala memanjang secara tegak lurus ke arah filamen aktin tetapi masih belum melekat pada aktin. 2. Bila kompleks troponin-tropomiosin berikatan dengan ion-ion Kalsium, bagian aktif pada filamen aktin menjadi tertekuk dan kepala miosin kemudian berikatan dengan bagian ini. 3. Ikatan antara kepala cross bridge dan bagian aktif filamen aktif menyebabkan perubahan bentuk kepala, yaitu kepala menekuk ke arah lengan side polar. Kedudukan ini memberikan Power Stroke untuk menarik filamen aktin. Energi yang mengaktifkan Power Stroke adalah energi yang dsimpan oleh perubahan bentuk pada kepala bila molekul ATP telah dipecah sebelumnya. 4. Begitu kepala side polar menekuk, keadaan ini menyebabkan pelepasan ADP dan ion Fosfat yang sebelumnya melekat pada kepala. Di tempat perlekatan ADP, terikat molekul ATP yang baru. Ikatan ATP baru ini kemudian menyebabkan terlepasnya kepala dari aktin. 5. Setelah kepala terpisah dari aktin, molekul ATP yang baru dipecah untuk memulai siklus baru, yang menimbulkan suatu Power Stroke yang baru. TETANY

Definisi Tetany yaitu sindrom yang bermanifestasi sebagai fleksi tajam sendi pergelangan tangan dan kaki (spasme kapopedal), kedutan otot, kram, dan kejang, akibat hipereksitabilitas kalsium ekstraseluler yang terionisasi, terjadi pada hipofungsi paratiroid, defisiensi vitamin D, dan alkalosis serta sebagai akibat memakan garam alkalin. Peka rangsang berlebihan pada saraf dan otot yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi Ca terionisasi ekstraseluler yang mungkin disertai kondisi

tertentu. Dapat menyerang otot ekstremitas atas dan bawah hingga dapat terjadi: Spasme karpopedal Parestesia (sentuhan abnormal seperti rasa terbakar, tertusuk/kesemutan seringkali tanpa adanya rangsangan dari luar Kadang terjadi stridor laryngeal (pernafasan bernada tinggi & kasar)

Tes diagnostic

Chvostec sign Trousseau test

Sign and symptom Gangguan emosi Perubahan kulit, rambut, kuku dan gigi Kulit jadi kasar, kering dan bersisik Rambut dan alis serta bulu mata menjadi hilang atau ber-bercak-bercak Kuku jadi tipis dan rapuh disertai alur transversal Katarak timbul dalam beberapa tahun(bila tidak diobati)

Treatment Pemberian garam Ca dan vit.D untuk menaikkan absorpsi Ca dalam usus Garam Ca di peroleh dalam bentuk kalsium glikonat atau laktat atau kalsium klorida gr Ca glukonat atau laktat per hari Vit.D 50.000-150.000 unit/hari Kombinasi Ca dan vit.D yang sesuai sampai Ca serum dapat di pertahankan dalam batas normal

Tetani Akibat Hipokalsemia

Konsentrasi ion kalsium dalam CES turun sampai di bawah normal System saraf secara progresif menjadi semakin peka sebab penurunan konsentrasi ion kalsium menyebabkan permeabilitas membrane saraf terhadap ion natrium meningkat Timbul perangsangan potensial aksi dengan mudah

Konsentrasi ion kalsium plasma kira-kira 50% di bawah normal Serat-serat saraf perifer menjadi sangat tereksitasi Serat saraf mulai terangsang secara spontan Mulai penjalaran impuls saraf ke otot rangka perifer Kontraksi otot tetanik

Chvosteks Sign
Definisi Chvosteks Sign yaitu spasme otot-otot wajah, yang ditimbulkan dengan mengetok nervus facialis di daerah glandula parotidea.

Tujuan: untuk menegakkan diagnsotik hyppocalcemia pada pasien. Prosedur: Macam-macamnya untuk chvosteks sign: Chvostek I: mengetuk pada facial nerve pada titik spesifik di wajah. Titik ini lokasinya 0,5 1 cm dibawah prosesus zygomatic dari temporal bone, 2 cm anterior daun telinga, dan sepanjang garis dengan sudut mandibul. Chvostek II: mengetuk pada lokasi yang berbeda di wajah. Titik ini berlokasi pada garis gabungan zygomatic dan ujung mulut, 1/3 jarak dari zygoma. Interpretasi: Terjadi kontraksi pada ipsilateral otot wajah, rangsangan terhadap stimulasi neuromuscular disebabkan hypocalcemia. Patofisiologi: Mekanisme untuk chvostekss sign yaitu untuk melibatkan stimulasi direct mechanical dari motor fiber di facial nerve. Yang mana pada akhirnya memberikan refleks chvosteks sign. Differenial diagnosis: kondisi lain yang menimbulkan chvosteks sign meliputi diphteria, rickets, measles, scarlet fever, whooping cough, dan myxedema. Hampir 25% bisa juga terjadi pada orang yang sehat.

Trousseaus Sign
Definisi

Trousseaus Sign yaitu kontraksi spasmodik otot yang dicetuskan oleh penekanan nervus yang mempersarafi otot tersebut; terlihat pada tetani. Tujuan untuk menegakkan diagnostik hypocalcemia pada pasien. Prosedur Munculnya carpopedal spasm setelah beberapa menit (3 menit) memompa sfigmomanometer dengan tekanan diatas sistolik. Pembendungan arteri brachialis. Interpretasi Kontraksi telapak tangan otot (main meliputi fleksi pergelangan Hal ini terjadi tangan dan

metacarpophalangeal joints, hiperekstensi jari, dan fleksi jempol pada daccouheur). disebabkan hypocalcemia. Patofisiologi Mekanisme untuk Trousseaus sign yaitu meningkatkan respon saraf di lengan bawah dan lengan atas, yang mana kemudian mengakibatkan kontraksi otot. Kondisi ini dirangsang oleh ischemia oleh sfigmomanometer. Differential diagnosis: Hypomagnesemia juga dapat menimbulkan Trousseaus sign.

Electromyography (EMG) Definisi: Electromyography (EMG) adalah sebuah tes untuk mengevaluasi dan mencatat sinyal aktivasi otot. EMG dilakukan dengan menggunakan alat

disebut electromyograph, untuk menghasilkan sebuah recording yang disebut electromyogram. Tujuan: Pemeriksaan pada terjadinya lemah otot yang belum diketahui. EMG dapat membedakan kondisi otot, yang mana kelemahan otot yang disebabkan oleh gangguan otot dan kelemahan otot yang disebabkan oleh kelainan saraf. EMG juga dapat digunakan untuk memisahkan tingkat iritasi dan kerusakan saraf. Persiapan tes: Pasien dilarang menggunakan krim atau lotion. Prosedur: Jarum elektroda dimasukkan melalui kulit kedalam jaringan otot. Tiap elektroda hanya bisa memberikan gambaran aktivitas otot yang diperiksa, karena otot rangka terpisah. Beberapa elektroda harus ditempatkan pada lokasi yang berbeda untuk mendapatkan hasil yang akurat. Kemudian pasien diminta untuk mengkontraksikan ototnya. Setiap muscle fiber yang berkontraksi akan menghasilkan action potential (perubahan electrical potential) yang mana digambarkan pada electromyogram. Bentuk action potential memberikan informasi mengenai kemampuan otot untuk merespon ketika saraf distimulasi. Ukuran muscle fiber mempengaruhi frekuensi dan amplitudo action potential. Interpretasi: Jaringan otot saat istirahat secara normal inaktif secara elektrik. Setelah jarum dimasukkan, electromyography seharusnya mendeteksi tidak adanya aktivitas yang abnormal (saat otot istirahat seharusnya tenang secara elektrik, dengan perkecualian di area neuromuscular junction, yang mana akan aktif normal secara elektrik ketika otot berkontraksi secara sadar, action potential mulai terlihat). Karena kekuatan otot meningkat, muscle fiber akan banyak memproduksi action potential.

Perasaan saat dites: Muncul rasa nyeri dan tidak nyaman ketika elektroda dimasukkan, tetapi biasanya tes akan selesai tanpa muncul kesulitan. Setelah dites, otot mungkin terasa nyeri dan memar untuk beberapa hari. Resiko: Pendarahan dan infeksi pada bagian yang ditusuk.

Parmakologi Property Vitamin

Vitamin D adalah suatu secosteroid yang diproduksi di kulit dari 7dehydrocholesterol di bawah pengaruh UV radiation. Selain itu, vitamin D terbagi menjadi dua, yaitu D3 (cholecalciferol) yang bersifat natural dan D2 (ergocalciferol) yang bersifat plant derivade. Yang membedakan keduanya adalah ikatan ganda yang terdapat di rantai C22-C23 pada ergocalciferol.

Mekanisme Aksi Vitamin D merupakan lipid soluble dan diabsorbsi di usus, serta diinduksi oleh calsium binding protein. Selanjutnya dihidroksilasi di liver menjadi 25hydroxyvitamin D atau D (25[OH]D). Selain itu juga akan dimetabolisme di ginjal menjadi secalciferol dan calciferol. Reseptornya sendiri berada di tulang, usus, dan ginjal. Sedangkan fungsinya sendiri untuk meregulasi Ca dengan menstimulus reabsorbsi Ca di ginjal, usus, dan tulang.

Indikasi Rickets, hipophosphatemia, hipocalcemia, hipoparatiroidisme, dan osteoporosis. Kontraindikasi Hipersensitifitas vitamin D, hipercalcemia, hiperparatiroidisme, hipervitaminosis D, dan gagal ginjal.

Interaksi Obat Antacid, anticonvulvan, digoxin, dll.

Dosis Kebutuhan sehari-hari 400-800 IU, terkadang untuk osteoporosis lebih besar. Sedangkan untuk deficiency vitamin D, 5000 IU, dan hipoparatiroid : 50.000200.000 atau 1,25-5 mg.1111`1`1

Perempuan, 28 th Predisposisi Absent PTH due to Surgical Hyphoparathyroidin PTH X Vit D aktive absorpsi Ca2+ Di intestine & renal

Osteoclast Absorpsi Ca2+ direnal Eksresi phospate bone resorpsion

Ca phospate di darah Hypocalcemia banyak berpotongan

2+

didarah Ca2+ didarah

Gangguan excitabilitas dengan phospate Hyperexcitabilitas

Numbness choustek sign

tingling

prolong painful muscle cramp

trosseaus sign