ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN NORMAL DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 1 HARI PUKI T/H PK II DI RUANG VK IRD RSUP

SANGLAH DENPASAR 1 JUNI 2011

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2011 jam 10.30 WITA di ruang V.K. IRD RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh melalui wawancara dengan ibu dan suami, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien. Tanggal MRS Ruang/Kelas Nomor CM : 1 Juni 2011 : V.K. IRD/III : 01.48.26.44 Jam : 07.30 WITA

A. Identitas Nama

Pasien : MJ

Penanggung jawab ML Laki-laki 29 tahun Hindu Menikah SLTP pegawai swasta

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa Hub. dg px : 24 tahun : Hindu : Menikah : SMA : IRT : Dsn.penarukan,bumbungan,banjarangkan : Indonesia :-

Indonesia Suami

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama a. Saat MRS Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00 dini hari Keluhan saat pengkajian Saat pengkajian ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang mendorong, ibu mengatakan ingin seperti BAB

2.

Riwayat Keluhan Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00, sakit dirasakan semakin lama semakin hebat,gerak janin dirasakan,tidak ada cairan yang keluar. Pukul 07.30 wita ibu diantar suami ke triage kebidanan IRD dan dikatakan sudah bukaan 5, ibu diantar ke ruang bersalin kelas III oleh bidan, saat pengkajian ibu mengeluh sakit perut sudah hilang,namun pada kemaluan sakit bertambah hebat seperti ada yang mendorong dan seperti ingin BAB

C. Riwayat Obstetri dan Gynekologi 1. Riwayat Haid Ibu mengatakan haid pertama (menarche) pada umur 13 tahun dengan siklus haid teratur 28 hari, lama haid 4-6 hari. Dalam sehari ibu mengganti pembalut 3-4x, warna darah merah segar. Keluhan saat haid (-). HPHT tanggal 24 agustus 2010. 2. Riwayat Perkawinan Ini merupakan perkawinan ibu yang pertama dengan suaminya yang sekarang dan statusnya sah. Ibu menikah pada umur 23 tahun tanggal 10 oktober 2010. 3. 4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Masa Lalu : Tidak ada. Riwayat Kehamilan Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama, umur kehamilan kurang lebih sembilan bulan. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya yang pertama ke bidan dan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x pada umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan. Pada tanggal 23 mei ibu mengatakan sudah melakukan USG di dokter Sp.OG hasil keadaan bayi dalam kandungan baik. Taksiran persalinan 31 mei 2011 5. Riwayat Persalinan Kala I Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00 dini hari tanggal 1 juni 2011. Ibu mengatakan diantar oleh suami ke triage kebidanan pukul 07.30 dan diperiksa oleh dokter sudah bukaan 5,ketuban belum pecah. Semakin lama sakit semakin bertambah hingga ibu sering merubah posisi. Pukul 10.30 ibu mengatakan diperiksa kembali oleh dokter dan dikatakan sudah bukaan lengkap,ketuban pecah spontan. 6. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB.

7.

Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan punya riwayat asma,asma kadang-kadang muncul bila terkena debu.dalam anggota keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit

asma,HT,DM,PMS,penyakit kandungan dan keturunan kembar. Begitu pula dalam anggota keluarga suami tidak ada yang menderita penyakit seperti DM, hipertensi, penyakit jantung, dan asthma. D. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1. Bernapas Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas. Sesak (-). 2. Nutrisi a. Makan dan minum: suami mengatakan istrinya biasa makan 3x sehari dengan porsi sedang lauk pauk tahu, telur,sayur,dan buah.minum 7-8 gelas air putih dan susu 1 gelas setiap hari. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah makan roti dan minum pocari 3. Eliminasi a. BAB: Ibu mengatakan belum BAB sejak perutnya sakit. b. BAK: Ibu mengatakan tidak ada kesulitan BAK, frekuensi 6-8x sehari, warna urine kuning jernih, dan bau khas urine. Saat pengkajian ibu mengatakan pukul 09.00 ingin BAK namun tidak bisa keluar air kencing dan dipasang selang 4. Gerak dan Aktivitas Saat pengkajian ibu mengatakan berbaring miring kiri kadang miring kanan di atas tempat tidur sambil memegang tangan suaminya karena sakit 5. Istirahat dan Tidur Ibu mengatakan tidak dapat beristirahat apalagi tidur sejak perutnya mules. 6. Kebersihan Diri Saat pengkajian ibu mengatakan sudah mandi tadi pagi sebelum ke RSUP dan menggosok gigi 7. Pengaturan Suhu Tubuh Ibu tidak mengeluh kepanasan ataupun kedinginan. Menggigil (-). 8. Rasa Aman Ibu mengatakn aman didampingi oleh suaminya.

9.

Rasa Nyaman Ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang menekan dan mendorong. Ibu mengatakan sudah ingin mengedan, ibu merintih kesakitan dan gelisah

10. Komunikasi Ibu tampak mengungkapkan sakit yang dirasakan secara verbal dan nonverbal, saat ditanya ibu menjawabnya. 11. Spiritual Ibu mengatakan selalu berdoa agar proses persalinannya normal, bayi lahir normal, dan sehat. 12. Produktivitas Ibu hanya seorang IRT. 13. Rekreasi Ibu mengatakan waktunya hanya dihabiskan di tempat tidur untuk melatih pernapasan agar kuat mengedan. 14. Pengetahuan Ibu mengatakan sudah paham dengan proses persalinan yang akan dilalui, ibu juga mengatakan sudah diajarkan teknik napas dalam dan cara mengedan oleh dokter dan bidan.

E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a. GCS b. Kesadaran c. Berat badan d. Keadaan kulit : E4 V5 M6 : Compos Mentis : 60 kg : Turgor kulit elastis

2. Gejala Kardinal a. TD= 120/70 mmHg b. S= 36,5oC c. N= 84x/menit d. RR= 20x/menit

3. Head to Toe a. Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, benjolan tidak ada, massa tidak ada, lesi tidak ada, nyeri tidak ada. b. Wajah c. Mata : Bentuk simetris, tampak cloasma gravidarum. : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera jernih, gerakan bola mata simetris, pupil isokor +/+, tekanan bola mata lembek. d. Hidung : Bentuk simetris, sekret (-), napas cuping hidung (-), mukosa lembab, nyeri sinus (-). e. Telinga : Bentuk simetris, telinga bersih, serumen (-), pembengkakan mastoid (-), nyeri (-), pendengaran baik. f. Mulut & gigi : Bentuk bibir simetris, kebersihan baik, caries (-), mukosa bibir lembap, dan gigi lengkap. g. Leher h. Thorax : Pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis (-). : bentuk simetris, pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris, payudara tampak membesar dan simetris,kebersihan

cukup,tampak hiperpigmentasi areola mammae,puting susu menonjol,kolostrum belumkeluar. Nyeri tekan tidak

ada,pembesaran jantung tidak dada. Auskultasi nafas vesikuler, S1,S2 tunggal.

i. Abdomen

: Pembesaran perut sesuai dengan UK, bekas operasi (-), tampak linia nigra dan linia alba,striae gravidarum. Umbilikus

menonjol,kontraksi 4-5x durasi 40-50 detik tiap kontraksi selama sepuluh menit, DJJ 143x/menit Ekstremitas Atas :

: Bentuk simetris, edema (-), varises (-), kekuatan otot baik, jari-jari tangan lengkap, serta kuku pendek dan bersih.

Bawah : Bentuk simetris, edema (-), varises (-), kekuatan otot baik, jari-jari kaki lengkap, kuku pendek dan bersih, refleks patela +/+ pada kedua tungkai. j. Genetalia : Introitus vagina tampak melebar, vulva vagina

membuka,perineum menonjol. Pemeriksan VT pukul 10.30

dengan pembukaan lengkap,ketuban pecah spontan, teraba bagian kepala uuk, tidak teraba baian kecil atau tali pusat,penurunan hodge III, tampak cairan keluar dari vagina dan darah, hemoroid pada anus tidak ada, spinkter ani tampak membuka. F. Program Oksitosin 10 u IM.

G. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 1 Juni 2011. Parameter WBC NE% LY% MO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV BT CT Hasil 13,9 79,2 13,5 6,1 0,558 11 1,89 0,837 0,0 0,078 4,20 10,6 33,1 78,8 25,1 31,9 17,3 190 9,96 1 730 Satuan 10^3/uL % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^6/uL g/dL % Fl Pg g/dL % 10^3/uL Fl Menit menit Standar Normal 4,10-11,0 47-80 13-40 2-4 0-2 2,5-7,5 1-4 0,1-1,2 0,0-0,5 0,0-0,1 4,5-5,9 13,5-17,5 41,5-53 80-100 26-34 31-36 11,6-14,8 150-440 0,0-100 1-9 3-15 Remarks

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data KALA II NO. 1. DS: DATA FOKUS Ibu mengeluh sakit DATA STANDAR - Ibu mengatakan mampu mengontrol nyeri.. - Ibu tampak tenang dan tidak gelisah. - Ibu mengedan dengan benar MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut

semakin hebat pada daerah kemaluan dan lubasng

pantatnya,seperti ada yang menekan dan mendorong ibu sudah ingin mengedan DO: Ibu tampak merintih dan gelisah, serviks dilatasi 10 cm, vulva, vagina,

spinkter anal membuka, perineum menonjol. His (+) 4x-5x/10 menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi

B. Analisa Masalah KALA II 1. P : Nyeri akut E : Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin S : Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan, dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. Ibu mengatakan ingin mengedan. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan, serviks dilatasi 10 cm, vulva, vagina, spinkter anal membuka, perineum menonjol. His (+) 4x-5x/10menit durasi 4050 detik tiap kontraksi Proses terjadinya : Kontraksi uterus menyebabkan dorongan janin ke uterus dan serviks terjadi peregangan pada uterus dan serviks yang

semakin meningkat, perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks sehingga ibu mengeluh kesakitan (nyeri) dan ada dorongan yg kuat untuk mengedan Aakibat bila tidak ditangani : Bila nyeri tidak terkontrol maka ibu akan terus kesakitan, mengalami keletihan, dan menghambat proses persalinan kala II.

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

KALA II 1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi janin d/d Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan, dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. Ibu mengatakan ingin mengedan. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan, serviks dilatasi 10 cm, vulva, vagina, spinkter anal membuka, perineum menonjol. His (+) 4x-5x/10menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi

III. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Prioritas Diagnosa KALA II 1. Dx 1 (Nyeri Akut)

B. Rencana Keperawatan KALA II No. 1. Hari/tgl/ Jam Rabu, 1 Juni 2011 10.30 WITA Dx 1 Tujuan Setelah diberikan askep 1x2 jam 1. Tanya ibu nyeri. karakteristik 1. Mengetahui nyeri. kestatus Intervensi Rasional

diharapkan

dapat beradaptasi 2. Bantu ibu memilih 2. Meningkatkan terhadap dengan KE: 1. Ungkapan verbal bahwa ibu nyeri posisi nyaman. nyamanan

3. Anjurkan suami untuk 3. Memberi dukungan mendampingi memberi dan psikologis pada ibu.

semangat

dapat mengontrol nyeri. 2. Ibu gelisah merintih 3. Bayi spontan langsung menangis,gerak aktif, tidak dan

kepda ibu. 4. Ingatkan ibu untuk 4. Mengatur pernapasrelaksasi dalam. napas an saat mengedan dan nyeri. mengontrol

lahir 5. Anjurkan ibu untuk 5. Memberi semangat B mengedan saat kontraksi dan beristirahat diantara kontraksi. lakukan 6. Membantu ibu saat dengan meneran. dan waktu istirahat.

kulit 6. Kolaborasi persalinan dokter .

kemerahan dan AS= 8-9

7. Beri semangat atas 7. Meningkatkan usaha meneran. ibu untuk

ke-

percayaan diri ibu saat meneran. denyut

8. Nilai DJJ setiap 5-10 8. Menilai menit jantung janin.

9. Tanya perasaan ibu 9. Menilai setelah bayi melahirkan dan

keadaan mengetahui

perasaannya setelah melahirkan.

IV.

IMPLEMENTASI

KALA II Hari/tgl/ Jam Rabu, 1 Juni 2011 10.30WITA Dx 1 y Menyiapkan persalinan pertolongan y Alat pertolongan persalinan Mhs siap Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

y Membantu ibu memilih posisi y Ibu dalam posisi setengah Mhs nyaman duduk dengan kedua kaki dipegang tangan y Menanyakan nyeri karakteristik y Ibu masih Mhs nyeri dan ingin mengedan mengatakan oleh kedua

y Membersihkan perineum y Memeriksa DJJ

vulva

dan y Vulva dan perineum cukup Dr bersih y DJJ 143x/menit kontraksi, suami memberi rangsangan puting susu

y Dokter memimpin persalinan y Ibu tampak meneran saat Dr - Menganjurkan suami untuk memberi rangsangan puting susu - Menganjurkan beristirahat ibu untuk diantara

kontraksi dan meneran saat kontraksi - Memberi semangat atas y Ibu untuk dalam melakukan napas Mhs

usaha ibu meneran y Mengingatkan napas dalam y Melakukan episiotomi ibu

y Perineum

diepisiotomi Dr

sepanjang kurang lebih 3

cm (mediolateral) y Meletakkan duk yang dilipat y Duk di bawah bokong ibu 1/3 di bawah bokong ibu y Menolong kelahiran bayi - Melindungi perineum - ibu tampak mengedan Dr dengan tangan kanan saat kepala bayi mmbuka vulva, tangan kiri menekan kepala bayi dengan lembut - Menganjurkan ibu untuk - Ibu tampak meneran dan Dr lahir seluruh kepala bayi Dr lahir UUK, UUB, dahi, hidung, mulut, dagu
Dr

meneran/bernapas cepat saat kelahiran kepala - Memeriksa lilitan tali pust - Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran

- Tidak ada lilitan tali pusat - Kepala

melakukan Dr

putaran paksi luar secara spontan - Kepala bayi dipegang Dr

paksi luar - Memegang kepala secara bipariaetal

secara biparietal

- Menganjurkan mengedan berikutnya saat

ibu

untuk

- Ibu mau melakukannya,

Mhs

kontraksi - Bahu anterior,posterior Dr dilahirkan. badan,ekstremitas Dr

- Melakukan curam ke bawah 10.38 wita dan ke atas - Melakukan sangga susur

- Lahir

atas dan bawah. Bayi lahir spontan B, jenis kelamin laki-laki, menangis, gerak segera aktif,

kulit kemerahan Bidan

y Membersihkan jalan napas y Jalan napas bersih, tubuh bayi dan mengeringkan tubuh bayi tampak diselimuti

bayi kecuali tangan y Menyuntikkan oksitosin 10 u y Oksitosin IM pada paha kiri ibu sudah masuk, Dr

tidak ada reaksi alergi

y Menjepit dan memotong tali y Tali pusat sudah diklem Dr pusat y Menyarankan melakukan IMD 10.40 ibu dan dipotong untuk y Ibu tidak melakukan IMD Bidan

y Menanyakan perasaan ibu

y Ibu mengatakan bersyukur Mhs anaknya lahir normal, ibu masih mengeluh sakit pada daerah kemaluan, pasien tampak kesakitan masih merintih

y Membawa bayi ke ruang bayi

y Bayi

ditimbang,

diukur dilap

Bidan

panjang badannya,

serta dipakaikan pakaian dan selimut.(BB=3500

gr,PB=49cm, LK/LD=34/33 cm AS=8-9, anus ada. , ada,kelainan tidak

V.

EVALUASI

KALA II Hari/tgl/jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf

Rabu, 1 Juni 1 2011 10.40 WITA

S : Ibu mengatakan bersyukur bayinya lahir normal, masih Mhs sakit pada daerah kemaluan, dan bersyukur dapat mengontrol rasa nyeri saat persalinan. O : Ibu tampak mash meringis/merintih kesakitan. Bayi lahir normal, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki, BB = 3500 gram, PB = 49 cm, Apgar Score 9, anus (+), kelainan (-), LK/LD= 34/33 cm. A : Tujuan tercapai sebagian, muncul masalah nyeri pada kala III oleh karena kontraksi uterus dan episiotomi. P : Lanjutkan intervensi kala III( melahirkan plasenta dan hecting).

Mengetahui Pembimbing praktik,

Denpasar, Juni 2011 Mahasiswa,

I.A. Gd. Tantrawati, S.ST NIP. 195805051981032003

I Made Apri Antara NIM. PO7120009011

Mengetahui Pembimbing Akademis,

Nengah Runiari, M.Kep, Sp.Mat NIP. 197202191994012001