PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 (PF 2012)

Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika
tinggi.
PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2012
Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia.
Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, dan Raport Kelas I,
II dan III, minimum 8,00.
Tanggal lahir 1 Januari 1989 dan setelahnya.
Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah.
Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya.
Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual
dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **
**) Ketentuan yang berlaku :
1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik.
2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimum 3,25 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal dan
tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik minimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik selama
berkuliah di Universitas Paramadina.
4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN.
5. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi.
6. Selama menjalani PF, tidak boleh menerima beasiswa lain,.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2012

Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai
petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat
pada bagian DAFTAR DOKUMEN.
Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling
lambat tanggal 7 April 2012 (stempel pos) dan 14 April 2012 (menyerahkan langsung ke Paramadina). Pendaftar
harus mencantumkan kode PF 2012 dibagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada:
Tim Panel Paramadina Fellowship 2012
Universitas Paramadina
Jl. Gatot Soebroto Kav. 97
Jakarta, 12790
DAFTAR DOKUMEN
(Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)
Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah.
Satu (1) foto berwarna 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran).
Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat Rekomendasi dari Guru
SLTA atau sederajat, (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat
Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi
pendaftar, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), etika dan interaksi sosial pendaftar.
Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi
rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar).
Essay yang berjudul Janjiku untuk Indonesia dan Perjuangan Hidupku.
Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA).
Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku.
Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir
Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta
warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri)
Satu (1) copy Kartu Keluarga

No Pendaftaran
Pilihan PS

Bagian ini diisi oleh Tim Panel Paramadina

Fellowship 2012

Rekomendasi PS
Inisial & Paraf
1/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

FORMULIR PENDAFTARAN
(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
* Coret yang tidak perlu

BERNADINE HENDRIETTA
1. Nama Lengkap : ______________________________________________________________

Pas Photo
Berwarna
3x4

2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)*

xxxxxxxx

xxxxxxxx
3. Status: (Menikah/Belum
Menikah)*
DEPOK / 23 MARET 1994
4. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________________________________________________
5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi)

KELAS 12 SMA NEGERI 38 JAKARTA

Siswa SLTA kelas ____________________________________________________________________________
2012
Lulus SLTA tahun ___________________________________________________________________________
Mahasiswa di _______________________________________________________________________________
Bekerja di ___________________________________________________________________________________
Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan ________________________________________________________

JL.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421 DEPOK

6. Alamat Lengkap: ________________________________________________________________________________
DEPOK
_________________________________________________________________________________________________
DEPOK/JAWA-BARAT
16421
Kota/ Propinsi _________________________________________________
Kode Pos _________________________
bernadine233@gmail.com
085718702287
021-77200420
_________________________
(Handphone): _______________________
Email: ________________________
(WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)
(Rumah):

7. Orang Tua
AM.TRIS HARDIYANTO
a. Nama lengkap ayah : ________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : =================
SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
=======
===

SWASTA
KONSULTAN LEPAS
Pekerjaan: ________________
(tetap/tidak
tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________
XXXX
MACDONALD SEQUIS CENTRE, JL. JENDERAL SUDIRMAN KAV 71
Nama & alamat tempat kerja : MOTT
_________________________________________________________________
JAKARTA 12190, SENAYAN, INDONESIA
___________________________________________________________________________________________
JAKARTA / DKI JAKARTA
12190
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode
Pos ________________________
+62 (21) 252 6588
amtris@centrin.net.id
0811146052
(Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________
Email: _______________________

JTH. HENDRI SUSWARDANI

b. Nama lengkap ibu : _________________________________________________________________________
XXXXXXXX
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
XXXXXXXXXXXXXXX
Rumah Tangga (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________
Pekerjaan: Ibu
________________
Nama & alamat tempat kerja : _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________
jthhendri@yahoo.com
77200420
08568823410
(Telp/Fax): _____________________
(Handphone): ____________________
Email: _______________________

JL.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421

c. Alamat Orangtua : __________________________________________________________________________
DEPOK
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DEPOK/JAWA-BARAT
16421
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode
Pos ________________________
(Telp/Fax) :

77200420
_________________________________________________________________________________

d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) :

Rp 8.500.000,___________________________________________________________________________________________
2/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua)
Nama lengkap : ______________________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : _____________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ________________________
Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos _________________________
(Telp/Fax):

______________________

(Handphone):

___________________ Email: _________________________

Pendapatan wali per-bulan : ____________________________________________________________________

9. Keluarga
2 (Dua)
ke-2
a. Jumlah anak dalam keluarga: _______________________
Anda anak nomor ____________________________
b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran

Nama lengkap

Tgl/Bln/Thn kelahiran

Sekolah/ Pekerjaan

ALOYSIUS NITIAYOGYA

11 SEPTEMBER 1990

UNIVERSITAS UMN

BERNADINE HENDRIETTA

23 MARET 1994

SMA NEGERI 38 JKT

Anak pertama
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima
Anak keenam
Anak ketujuh
Anak kedelapan
Anak kesembilan
Anak kesepuluh

10. Riwayat Kesehatan

No.

Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat

Tahun

Keterangan

11. Pendidikan
Tingkat
SD

Nama Sekolah

Tahun Masuk

Tahun Lulus

SD MARDIYUANA DEPOK

SMP

SMP DESA PUTRA JAKARTA

SLTA

SMA NEGERI 38 JAKARTA

12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit

a. Dua cita-cita Anda : __________________________________________________________________________
b. Dua mata pelajaran favorit Anda : ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
c. Dua tokoh favorit Anda : ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

3/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah:
No.

Nama organisasi

Jenis kegiatan

Jabatan

Tahun

14. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP)
No.

Jenis kesenian

Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan

Tahun

Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)

Tahun

Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)

15. Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP)

No.

Jenis olah raga

Nama Kejuaraan

16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.)

No.

Nama dan bidang tempat kerja

Tugas dan tanggung jawab

Tahun & Lama bekerja

17. Karya tulis yang dihasilkan (sejak SMP)

No.

Bentuk dan judul karya

Ilmiah/populer

Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll)

Tahun

4/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan)

Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris:

Berbicara

Menulis

Membaca

JERMAN
Kemampuan berbahasa lain : _______________________
Berbicara
Menulis

X
X

Membaca

19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan
karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP)
No.

Nama kegiatan

Tahun

Keterangan

(Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah di bawah ini)

Tanda Tangan Guru: ______________________________________ Tanggal: _________________________________

20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari
(beri tanda pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya)

KOMPAS
v Koran Nasional _____________________________________________________________________________

v
v
v
v
v

MONITOR DEPOK
Koran Daerah _______________________________________________________________________________
HAI - GADIS
Majalah ____________________________________________________________________________________
1/2
Televisi (rata-rata _____________
jam per hari) __________________________________________________
1/2
Radio (rata-rata _____________
jam per hari) ____________________________________________________

2
Internet (rata-rata_____________
jam per hari) __________________________________________________

21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya)

v
v
v
v
v
v
v
v

Agama ____________________________________________________________________________________
Fiksi Ilmiah ________________________________________________________________________________
Misteri _____________________________________________________________________________________
Ilmu Pengetahuan Alam _____________________________________________________________________
Sejarah ____________________________________________________________________________________
Politik _____________________________________________________________________________________
Ekonomi ___________________________________________________________________________________
Hobi ______________________________________________________________________________________
Lain-lain ___________________________________________________________________________________
5/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ?

Ya. Nama Beasiswa __________________________________________________________________________
Tahun _____________________________________________________________________________________
Tidak

23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2012, apakah Anda bersedia
mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ?

Ya
Tidak

24. Anda sudah pernah mengikuti Program Paramadina Fellowship sebelumnya ?

Ya, tahun __________________________________________________________________________________
Memilih program studi _______________________________________________________________________

Tidak Pernah

24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak
diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) :

XHUBUNGAN INTERNASIONAL

FALSAFAH DAN AGAMA

PSIKOLOGI

KOMUNIKASI

TEKNIK INFORMATIKA

DESAIN KOMUNIKASI VISUAL

MANAJEMEN

DESAIN

PRODUK INDUSTRI

Alasan anda memilih program studi tersebut :

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2012:
Surat Kabar

Majalah

Teman

XWebsite

Lainnya: ___________________________________________

6/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

Pernyataan Bermaterai
1.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran
yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Universitas Paramadina apabila terdapat
perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship
2012.

2.

Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal
(penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta
tindak kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari program PF dan mengembalikan dana pendidikan yang
telah terpakai.

3.

Apabila nantinya, saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012, saya akan mengikuti aturan
dan ketentuan yang berlaku.

4.

Apabila saya mengundurkan diri setelah saya dinyatakan sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012, saya
bersedia menerima konsekuensi dari Universitas Paramadina untuk tidak mengikuti Paramadina Fellowship
selanjutnya.

5.

Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Paramadina, Donor, dan Pribadi sebagai penerima Paramadina
Fellowship.

6.

Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (maksimum 4 tahun), maka saya
bersedia menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus.

7.

a. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.25 sebanyak dua semester, maka saya bersedia dinyatakan
gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
b. Apabila saya tidak mendapatkan nilai non akademik minimum 15 poin pertahun akademik, maka saya
bersedia menjalankan sanksi selama satu semester.

8.

Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.

9.

Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan
tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN).

Materai
Rp 6000

23 Maret 2012
BERNADINE HENDRIETTA
Tanda Tangan: _________________________________
Tanggal: _____________________________________________
Nama lengkap

7/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

ESSAY
Janjiku untuk Indonesia
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
Panjang essay, maksimum 500 kata
Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)

8/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

9/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

ESSAY
Perjuangan Hidupku
Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
Panjang essay, maksimum 250 kata
Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu
pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.

Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________

10/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

SURAT REKOMENDASI GURU

(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar.
Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2012 : __________________________________________________
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel
Paramadina Fellowship 2012 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan
lengkap.
Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali
kepada pendaftar

Pemberi Rekomendasi : ____________________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(Rumah):

_________________________ (Handphone): ___________________

(Kantor):

_________________________

Email : ____________________________________________________________________________________________
Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________________
Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________

3 TAHUN
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar
dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi
ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.

11/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Potensi Akademik
Pengetahuan Umum
Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi
Kepemimpinan
Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang
Kecerdasan Emosional
Inisiatif
Kemandirian
Rasa tanggung jawab
Toleransi terhadap perbedaan
Kemampuan Adaptasi
Riwayat Kesehatan

Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Kemampuan berbahasa Inggris:

Berbicara
Menulis
Membaca

Kemampuan berbahasa asing lain :.....................................................

Berbicara
Menulis
Membaca

Mampu

Cukup

Kurang Mampu

Tidak Mampu

Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________

12/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT

(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak
memiliki hubungan keluarga.

BERNADINE HENDRIETTA
Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2012 : __________________________________________________
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel
Paramadina Fellowship 2012 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan
lengkap.
Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali
kepada pendaftar

DRS. RACHMAT HDP

Pemberi Rekomendasi : ____________________________________________________________________________
JL.RAYA LENTANG AGUNG, JAGAKARSA JAKARTA SELATAN 12610
Alamat : __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(Rumah):

_________________________ (Handphone): ___________________

(Kantor):

7260805
_________________________

Email : ____________________________________________________________________________________________

KEPALA SEKOLAH / SMA NEGERI 38 JAKARTA

Pekerjaan/Nama Sekolah : __________________________________________________________________________
SEBAGAI SISWA MURID
Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________
2 TAHUN
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar
dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi
ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.

13/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus

Pengetahuan Umum

X
X

Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi

Kepemimpinan

X
X

Potensi Akademik

Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Kecerdasan Emosional
Inisiatif

Kemandirian
Rasa tanggung jawab

X
X

Toleransi terhadap perbedaan

Kemampuan Adaptasi

Riwayat Kesehatan

X
Sangat Bagus

Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris:

Berbicara
Menulis
Membaca

X
X

Kemampuan berbahasa asing lain : ..............................................................................

X
X

Berbicara
Menulis

Membaca

Mampu
Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________

Cukup

Kurang Mampu

Tidak Mampu

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________

14/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012