APLIKASI PEMUTAKHIRAN DATA SERTIFIKASI BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012

Gelar Akademik 3 S.Pd.I S.Pd.I S.Pd Nama Gadis Ibu kandung 7 Zainah Ummul Latifah Mafrudah

No 1 1 2 3

Nama Lengkap 2 Amrullah Moh.Sahrulla Lw Inni Hasanah

Tempat Lahir 4 Sumenep Sumenep Banyuwangi

Tanggal Lahir 5 09/08/1978 12/07/1987 20/02/1981

Jenis Kelamin 6 Laki-laki Laki-laki Perempuan

NIP 8 -

NUPTK 9 4240756659200013 2044765665200003 5552729660300012

Jenjang Satminkal

Nama Satminkal

NSM Jalan 12 13 111235290097 Raya Ds.Gedugan 111235290097 Raya Ds.Gedugan 111235290097 Raya Ds.Gedugan

10 11 Madrasah Ibtidaiyah Al-Hidayah Madrasah Ibtidaiyah Al-Hidayah Madrasah Ibtidaiyah Al-Hidayah

Catatan : 1. Bagi yang sudah masuk Longlist agar tidak dimasukkan dalam daftar ini cukup mengisi from vrefikasi 2. Pada pengisian kolom NIP, NUPTK, NSM, Telp/Fax/Hp agarditambahkan krakter petik satu (') letaknya disebelah kiri tombol inter pada keyboard agar penulisan nomor tidak hilang 3. Berkas yang harus dilengkapi : 1) Formulir Pemutakhiran data yang telah diisi oleh peserta dan difalidasi oleh kepala RA/Madrasah 2) Copy SK Pengangkatan (bagi PNS) 3) Copy SK GTT dan SK Guru Tetap yang pertama danterakhir bagi non PNS yang telah dilegalisir 4) Copy SK sebagai Guru Tetap Non PNS dan SK PNS (bagi Guru PNS yang memiliki pengalaman menjadi Guru sebelum diangkat PNS) 5) Copy Ijazah SLTA dan ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwewenang 6) Prin-Out NUPTK dari Webseti 7) Berkas dibuat rangkap 2 (dua) dan dimasukkan dalam map senelhecter kapton warna : RA : mirah, MI : kuning, MTS : hijau, dan MA : biru 4. Data dikirim keseksi Mapenda selambat-lambatnya Tanggal 24 Februari 2012 dalam bentuk hard copy dan soft copy

Alamat Rumah Jalan Kelurahan Kecamatan Giligenting Giligenting Giligenting Telphon/Hp 085257282077 087811166124 Email

Gedugan Timur Gedugan Simpang 4 Gedugan Gedugan Barat Gedugan

Alamat Satminkal Kelurahan 14 Gedugan Gedugan Gedugan Kecamatan 15 Giligenting Giligenting Giligenting Telpoh/Fax 16 085257282007 085257282007 085257282007 Jenjang Pendidikan 17 S1 S1 S1

Pendidikan Terakhir Jurusan 18 Tarbiyah/PAI Tarbiyah Nama Lembaga

Tanggal Ijazah SLTA 20 23/12/2005 30/06/2004 14/06/2000 S1 21 17/12/2011 22/08/2008 01/10/2006

TMT Sebagai Guru 22 24/12/2005 16/07/2005 16/07/2004

TMT pada Satminkal 23 16/07/2005 16/07/2005 16/07/2004

TMT CPNS 24 -

TMT PNS 25 -

19 UNDAR Jombang STAI YPBWI Pend. Bhs. & Sastra Ind. IKIP PGRI TUBAN

Mengetahui PPAI Kec. Giligenting

Drs. MOH. HODI NIP. 19631231 200003 1 006

Pangkat/Golongan 26 -

Status Kepegawaian 27 Non-PNS Non-PNS Non-PNS

Mata Pelajaran yg diampu pd Satminkal 28 Bhs. Arab, Al-Qur Guru Kelas VI Bhs. Indo, Kertakes

Mata Pelajaran yg Akan Disertifikasi 29 Bahasa Arab Guru Kelas VI Guru Kelas I

Tugas Tambahan 30 Kep. Madrasah Kesiswaan Pustakawan

Beban Mengjar per Minggu 31 34 32 34

Sumenep, Kepala MI Al-Hidayah

AMRULLAH, S.Pd.I