Insuficienta hipofizara a adultului Definitie: deficitul productiei unuia sau mai multor hormoni hipofizari Cauze: afectarea primara

a hipofizei sau deficit al factorilor hipotalamici Etiologie cei 9 I Invazivitate adenoame hipofizare, craniofaringioame, alte tumori de vecinatate Iatrogena radioterapie, chirurgie Infiltrare sarcoidoza, histiocitoza X, hemocromatoza Injury - traumatisme Infarctizare sindromul Sheehan, apoplexie pituitara Imunologic hipofizita limfocitara Infectioasa Izolata deficitul izolat de GH, sd Kallman Idiopatica (genetica) sd. Prader Willi Investigatii pt obiectivare deficit de gonadotropi -Dozare gonadotropi, estradiol (la femei), testosteron plasmatic (la barbat) Deficitul de TSH Hipotiroidism asemanator clinic celui primar Fara gusa Mai putin sever Fara infiltrat mixedematos Investigatii pentru obiectivarea deficitului de TSH - T4, T3 scazute - TSH scazut sau normal Deficitul de ACTH Simptomatologia se instaleaza treptat Semne si simptome ale ICSR Lipseste insuficienta sintezei de mineralocorticoizi fara tulburari hidroelectrolirice, deshidratare Depigmentare, lipsa pilozitatii corporale Investigatii pt obiectivare deficit de ACTH

- cortizol plasmatic scazut - ACTH scazut - Test la ACTH pozitiv - ITT cu dozare de cortizol negativ Deficitul de GH La copii produce tulburari de crestere, dar la adult poate fi ocult clinic Oboseala, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, pierderi de memorie Cresterea masei grase, dislipidemie, anomalii CV Investigatii pt obiectivare deficit de GH - Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT) Deficitul de gonadotropi Hipogonadism: amenoree (femei), lipsa libido-ului si disfunctie erectila (barbat) Poate insoti variatile mari in greutate, anorexia nervosa, stresul psihic Sindromul Kallman afectiune cu transmitere X-linkata: defect izolat de secretie a GnRH + anosmie Investigatii pt stabilirea etiologiei insuficientei hipofizare - imagistica (RMN, CT craniu) - teste specifice pentru boli infectioase si infiltrative - teste de genetica moleculara Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a adultului

Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul etiologic Deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 57,5 mg/zi Deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 g/zi (control clinic +fT4) Deficit de gonadotropi: Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH, Gonadotropine) Barbati tratament cu testosteron, inducerea spermatogenezei Deficitul de GH GH uman recombinant Diagnostic diferential 1 - Insuficienta hipofizara primara - Insuficiente glandulare primare (CSR, tiroida, gonadica)

Autoimune Infectioase: TBC, CMV, fungi, HIV Hemoragie suprarenaliana Determinari secundare ale neoplasmelor Adrenoleucodistrofii Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza Hiperplazie adrenala congenitala

Insuficienta CSR primara (Boala Addison)

Investigatii Teste hormonale este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale teste de stimulare la ACTH cu dozare de cortizol HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa Ionograma: hiponatremie, hiperpotasemie Uree, creatinina crescute prin deshidratare Hipoglicemie Tratamentul ICSR primar Substitutie pe linie gluco- si mineralocorticoida Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/zi Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi Cresterea dozelor in caz de infectii, interventii chirurgicale, varsaturi, diaree Urmarire: starea clinica, TA, ionograma, disparitia pigmentarii Apare prin: Decompensarea ICSR cronice, primare sau secundare Intreruperea tratamentului corticoid, Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat. Apoplexie SR sau hipofizara Infectia cu meningococ Clinic: hipotensiune marcata pana la soc, varsaturi, greata, febra, dureri abdominale Managementul ICSR acute Laborator: hiperpotasemie importanta cu modificari ECG, acidoza, hipoglicemie Tratament: - echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri in primele 24 h - HHC 460-600 mg pana la 1g/zi - tratamentul cauzei subiacente Insuficienta suprarenaliana acuta

Diagnostic diferential 2 - insuficienta hipofizara primara - insuficienta hipofizara secundara Sindromul de izolare hipofizara- Insuficienta hipofizara secundara Determinat de intreruperea tijei pituitare traumatic, tumoral, inflamator Clinic: semne de insuficienta hipofizara globala + galactoree +/- diabet insipid Paraclinic: valori scazute ale tropilor hipofizari + prolactina crescuta + Cl H2O pozitiv la proba de deshidratare Tratament: substitutie + DDAVP+ BRC teste cu liberine Corticoterapia substitutiva Prednison 5-7,5 antiinflamatoare Prednison 20-30 - imunosupresiva Prednison 1mg/kg corp/zi mg/zi mg/zi

Indicatiile antiinflamatorii Corticoterapia)

si

imunosupresoare(tot

Sist. endocrin: terapie de substitutie (b. Addison, insuf. Hipofizara, hiperplazie adrenala congenitala), oftalmopatie Graves; Piele: dermatite, pemfigus Hematologic: leucemie, limfom, anemie hemolitica, purpura trombocitopenica idiopatica GI: b. intestinala inflamatorie (colita ulceroasa, b. Crohn) Ficat: hepatita cr. Activa, transplant, rejectie de grefa Renal: sdr. nefrotic, vasculite, transplant, rejectie grefa Respirator: angioedem, anafilaxie, astm, sarcoidoza, TBC, b. pulmonara obstructiva Reumatologic: LES, poliartrita, arterita temporala, artrita reumatoida Muschi: polimialgia reumatica, miastenia gravis

Efectele excesului de glucocorticoizi

Efecte metabolice Ficat: cresc GNG, eliberarea G hep. si depoz. hep. de glicogen; Tes. adipos: obezitate centrala Tes. muscular: slabiciune musculara (m. proximala), cresterea excretiei urinare de nitrati (uree); Rinichi: Hcalciurie fara Hcalcemie -> hiperparatiroidism secundar Os si cartilaj: scad cresterea osoasa si varsta osoasa prin act. directa si prin scaderea GH; determina osteoporoza; inhiba sinteza de colagen GI: inhiba absorbtia Ca, Mg, fosfati Sistem endocrin si sistem imun Hipotalamus si hipofiza: oligomenoree prin scaderea sensibilitatii gonadotropilor la GnRH; scaderea secretiei de GH; inhibarea minima a axului TRH TSH; Pancreas: hiperinsulinemie absoluta cu hiperinsulinemie relativa (I plasmatica mai scazuta decat gradul hiperglicemiei) Medulara adrenala: cresterea raspunsului la activarea simpatoadrenala Sistem imun: imunodeprimare, limfocitopenie; monocitopenie, granulocitoza, eosinofilie in sangele periferic; inhibarea raspunsului inflamator prin scaderea productiei de leukotriene si prostaglandine; cresterea Hb si Hc Piele: fragilitate cutanata prin atrofie dermica; vindecare lenta a ranilor; hirsutism si acnee; hiperpigmentare cutanata (prin efectul ACTH) Tesut mamar: pot determina galactoree Ap. pulmonar: cresc productia de surfactant Ap. CV: cresc contractilitatea miocardica, HTA, cresc reactivitatea vasculara la vasoconstrictori (catecolamine, AT II) Na, K: - rinichi: alcaloza hipopotasemica, cresterea volumului EC - neurohipofiza: hiponatremie prin SIADH SNC: afectivitate: initial euforie, cronic: depresie; apetit: hiperfagie; somn: tulburari de somn; memorie: tulb. de memorie; ochi: cataracta, glaucom