PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU Penulisan menggunakan ballpoint berwarna hitam, ditulis dengan huruf capital.

1. Penulisan Nama: tulis nama lengkap sesuai dengan yang tertulis pada ijazah terakhir kedokteran/kedokteran gigi (tanpa gelar). Apabila ada nama yang disingkat, sesudah nama yang disingkat diberi tanda titik (.). Cara penulisannya sebagai berikut: Contoh : A. Acip A.ACIP 2. 3. Penulisan No. KTP/SIM/Paspor : Cukup Jelas Penulisan Tempat Lahir : Kota/Kabupaten : Tulis nama kota atau kabupaten tempat kelahiran Propinsi : Cukup Jelas Penulisan Tanggal Lahir : Cukup Jelas v ) atau (X) pada kotak yang dipilih Penulisan Jenis Kelamin : Beri tanda ( Penulisan Alamat Rumah : Cukup Jelas Alamat Korespondensi : Tulis alamat untuk surat menyurat (alamat yang mudah terjangkau oleh Pos) Alamat tempat kerja : Cukup Jelas No. Tel./Fax/e-mail : Cukup Jelas Status kepegawaian : Cukup Jelas Tempat bekerja : Cukup Jelas v ) atau (X) pada kotak yang dipilih Dokter/Dokter gigi : Beri tanda ( Nomor Ijazah : Cukup Jelas Tgl Ijazah : Cukup Jelas Nama Universitas : Cukup Jelas v ) atau (X) pada kotak yang dipilih Tanda bukti dr/drg : Beri tanda ( Kompetensi : Tulis nama kompetensi dengan lengkap sesuai yang tertera pada sertifikat kompetensi yang diterbitakan kolegium masing-masing No. Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas Tgl Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas Nama Kolegium : Cukup Jelas

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

Untuk lulusan luar negeri 18. Nama Universitas : Tulis nama Institusi pendidikan di luar negeri dan nama kota tempat pendidikan. No. Ijasah : Cukup Jelas Tgl Ijazah : Cukup Jelas Negara : Tulis negara tempat pendidikan 19. Universitas tempat adaptasi : Tulis Nama Universitas di Indonesia tempat adaptasi 20. Tgl selesai adaptasi : Cukup Jelas Ujian Kompetensi 21. Pilihan Ujian : Tuliskan pilihan lokasi tempat ujian, sesuai dengan periode yang diikuti (Daftar lokasi ada di kolegium masing-masing) 22. Tempat : Cukup Jelas 23. Pendaftaran : Cukup Jelas Biaya Uji Kompetensi 24. Dibayarkan melalui : Cukup Jelas Sebutkan jumlahnya dengan huruf : Cukup Jelas 25. Bukti Pembayaran dikirim melalui : Cukup Jelas Biaya Registrasi 26. Biaya Registrasi disetorkan ke rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.250.000,- : Beri tanda ( v ) atau (X) pada kotak yang dipilih.

Catatan : No 1 s/d 17 : diisi oleh dokter,dokter spesialis,dokter gigi, & dokter gigi spesialis lulusan dalam dan luar negeri No 18 s/d 20 : diisi oleh dokter/dokter gigi lulusan luar negeri -