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Pero, cul es el origen de este conflicto que deja sin sanidad a miles de personas? Se trata de un problema que se lleva arrastrando desde hace 25 aos. Y es que, cuando se hizo el traspaso de competencias de la sanidad pblica desde el Gobierno Central a las Comunidades Autnomas stas heredaron de la antigua Seguridad Social el vnculo entre el derecho a la asistencia mdica y el empleo y la cotizacin, aunque se incluy a las personas sin recursos en 1990. As, el derecho a la asistencia sanitaria sigue sin estar ligado ni a la ciudadana ni a la residencia legal. Solo lo est al trabajo. Es decir, hay personas que si su Comunidad as lo decide se quedan en tierra de nadie respecto a su cobertura sanitaria, dependiendo su salud de su bolsillo. Aun as, como decamos, sigue habiendo voces que defienden la existencia de la sanidad universal, ya que si se acude a Urgencias recibirn atencin sanitaria sin problemas, y qu pasa con las recetas de medicamentos? Pues resulta que en Urgencias no se receta, as que el medicamento no se incluira dentro de esa sanidad universal y gratuita. Cabe decir que los medicamentos no estn incluidos totalmente en la cobertura sanitaria (quien la conserva), ya que tienen una subvencin del 60% en trabajadores y del 100% en jubilados. El nico alivio que nos queda, es que a partir del 1 de enero de 2012 entra en vigor la Ley General de Salud Pblica, que reconoce el derecho a la sanidad gratuita tambin a los desempleados de larga duracin. Sin embargo, los afiliados a colegios profesionales y que disponen de otro tipo de cobertura tendrn que esperar hasta junio. Entonces se decidir si deben aportar algo para acudir a la sanidad pblica. Aunque esta nueva ley es un paso para conseguir una Sanidad Universal, no se consigue llegar a la meta pretendida, ya que deja fuera a los inmigrantes sin papeles, quienes, tal y como ocurre ahora, tampoco tendrn derecho a una sanidad que no sea de urgencias. Esperemos ser los testigos del camino hacia la verdadera Sanidad Universal, aunque deberamos ser los herederos.
http://www.cadenaser.com/sociedad/articulo/le-bloquean-algunos-desempleados-tarjeta-sanitaria/csrcsrpor/20111204csrcsrsoc_8/Tes h t t p : / / w w w. e l p a i s . c o m / a r t i c u l o / s o c i e d a d / s a n i d a d / u n i v e r s a l / elpepisoc/20111204elpepisoc_2/Tes http://www.lavanguardia.com/salud/20111207/54239931966/sanidad-admiteque-200-000-parados-podrian-tener-bloqueada-tarjeta-sanitaria.html http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Baleares/niega/tarjeta/sanitaria/portador/VIH/paro/elpepusoc/20111202elpepisoc_6/Tes http://politica.elpais.com/politica/2011/11/24/actualidad/1322148555_588061. html http://www.publico.es/espana/283034/el-gobierno-cambia-la-ley-para-garantizar-la-sanidad-universal

F ARMA CRTICO
BOLETN Noticias
n comparacin con los pases de la OCDE, el gasto farmacutico espaol se coloca 3,9 puntos por encima de la media del gasto sanitario (21,3% frente al 17,4%). Conseguir un gasto farmacutico dentro de la media de la OCDE supondra el ahorro de 5.000 millones de euros.1 Una de las medidas ms polmicas y sonadas ha sido la implantacin de la prescripcin por principio activo (ppa), que consiste en que la Sanidad Pblica slo pague el medicamento ms barato de cada grupo teraputico, primando as los genricos, salvo en indicaciones especficas pero me harn el mismo efecto? Segn la Ley de Garantas y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios de 2006, se entiende por medicamento genrico todo medicamento que tenga la misma composicin cualitativa y cuantitativa en principios activos, la misma forma farmacutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad.2 Los estudios de bioequivalencia permiten trasladar todas las garantas de seguridad y eficacia establecidas en la investigacin y desarrollo (I+D) de una especialidad a otra Ya, pero he odo que en ciertos lugares las normativas que regulan estos estudios son ms laxas y yo no me fo Los ensayos y los procedimientos estadsticos utilizados para establecer la bioequivalencia estn normalizados y son comunes a todas las Agencias reguladoras: EMEA (europea), FDA (EE.UU.) y ARGPM (australiana). Las Administraciones Sanitarias consideran bioequivalentes aquellas especialidades farmacuticas en las que el IC 90% de la diferencia entre las medias de los parmetros investigados est dentro de

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N 2 - Diciembre de 2011

FANTASA, LEJOS DE LA MEDICINA

unos lmites prefijados que suelen ser de +/-20% para el parmetro principal de decisin, es decir, la biodisponibilidad (rea bajo la curva, AUC). El valor de los lmites se acepta por consenso como la mxima diferencia aceptable carente de relevancia clnica3, que es la misma diferencia que pudiera haber incluso entre pastillas de un mismo envase de un medicamento de marca. Estos estudios no slo se utilizan para conseguir la calificacin como EFG (Especialidad Farmacutica Genrica) de una especialidad respecto a la marca de referencia, sino que tambin sirven como herramienta de evaluacin y autorizacin de lo que se conoce como extensiones de lnea es decir, sucesivas formas farmacuticas o sucesivas dosis de un medicamento que ya est en el mercado.4 Y para que yo me aclare en qu se diferencian? En el precio, en los excipientes (que slo tendrn importancia en casos de alergia o intolerancia, tanto en medicamentos genricos como en medicamentos de marca), apariencia y laboratorios fabricantes (aunque son frecuentes las EFG fabricadas por laboratorios que tambin fabrican medicamentos de marca). Entonces, en qu son iguales? Tienen las mismas caractersticas de composicin en el principio activo, misma seguridad, eficacia y calidad. Qu fcil es entenderlo as!
Cristina Rodrguez

Bibliografa:

Lorena Malagn y Adela Pina

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Farmacriticxs est constituido por estudiantes de ciencias de la salud de diferentes Universidades espaolas, interesados en promover la tica y la transparencia en las relaciones con la industria Farmacutica como requisito necesario para la mejora de la salud.

1.Fadsp, Argumentos para combatir el tpico de la insostenibilidad del SNS, 2011. Disponible en: http://www.fadsp.org/pdf/Folleto%202%20webgallego.pdf 2.Ley de Garantas y Uso Racional del Medicamento 29/2006 de 26 de julio. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l29-2006.html (Consultado en Noviembre de 2011) 3.Annimo.EFG vs.marca.Bioequivalencia. El Ojo de Harkov n10.2006. Disponible en: http://www.saludcastillayleon.es/sanidad/cm/profesionales/tkCont ent?pgseed=1144054962266&idContent=19557&locale=es_ES&textOnly=false (Consultado en Noviembre de 2011). 4.Bioequivalencia: hablemos del +/-20%.Boletn de uso racional del medicamento. Atencin Primaria del Servicio Cntabro de Salud. Nmero extraordinario, mayo 2005.

Guas clnicas como herramientas de marketing?

esde la dcada de los noventa, protocolos y guas de prctica clnica han sido elementos de uso muy frecuente en la toma de decisiones mdicas.1 Entre sus posibles beneficios encontramos una reduccin en los costes y en la variabilidad de la prctica clnica, as como una potencial mejora en la calidad de la asistencia. Aunque su aplicacin no est exenta de limitaciones y riesgos potenciales, que dependen de la actitud que el clnico muestre hacia estas herramientas.2 Una de las caractersticas que se exige de una buena gua de la prctica clnica es su independencia, es decir, la ausencia de conflictos de intereses en su elaboracin. El desarrollo y publicacin de una gua de prctica clnica es un proceso costoso y largo en el que participan sociedades cientficas, autoridades mdicas, entidades privadas y comits de expertos; siendo stos ltimos los encargados de la elaboracin de dichas guas. Diferentes voces denuncian la existencia de una alta proporcin de autores de guas clnicas que poseen conflictos de intereses con la industria farmacutica.3 La elaboracin de muchas de las guas de prctica clnica est financiada directamente por la industria. Pero en la publicacin de estas guas no slo existen conflictos de intereses de manera directa; sino que, adems, se ha constatado una vinculacin entre muchos de los expertos que elaboran guas clnicas y la industria farmacutica4. Un anlisis de las ltimas 17 guas de la prctica clnica elaboradas por la American College of Cardiology muestra que ms de la mitad de los participantes en la elaboracin de las mismas declar tener algn tipo de vinculacin con una o ms compaas farmacuticas, siendo el conflicto de inters ms frecuente ser miembro del consejo asesor o consultor independiente de alguna compaa.5 Otra investigacin, publicada en el British Medical Journal, acerca de la existencia de conflictos de intereses econmicos entre los autores de guas clnicas sobre hipercolesterolemia y diabetes revela que, al menos, un 52% de los autores posean conflictos de intereses; al-

gunos de ellos no declarados. Adems, se encontr que la mitad de los presidentes de los comits redactores tenan vinculacin financiera con la industria farmacutica.6 Por ltimo, un ejemplo ms de este tipo de prcticas nos llega desde la American Psychiatric Association y tres de sus principales guas clnicas sobre esquizofrenia, trastorno bipolar y depresin mayor. Un 90% de los autores de dichas guas posean conflictos de intereses financieros con la industria farmacutica, ninguno de estos vnculos fue declarado en la publicacin de la gua. Adems, todos los autores que posean un conflicto de inters econmico con alguna compaa farmacutica recomendaban en su gua el uso de productos comercializados por dicha compaa.7 stos son slo algunos ejemplos de una realidad que, a la luz de los datos, es evidente: el conflicto de inters con la industria farmacutica se encuentra presente en la elaboracin de una gran parte de las guas de prctica clnica, siendo en muchos casos no declarado por parte de los autores. Ahora bien, surgen varias preguntas alrededor de este debate: La existencia de un conflicto de inters supone la devaluacin de una gua de prctica clnica? Hasta qu punto es posible evaluar correctamente si una gua clnica est fundamentada? Se debe exigir transparencia y ausencia de conflictos de intereses a los autores de dichas guas?
Jorge Lopez
1. Martn Muoz P, Ruiz-Canela J. Guas de prctica clnica (I): conceptos bsicos. Evid Pediatr. 2008;4:61. 2. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ. 1999;318:527-30. 3. Roger Collier. Clinical guideline writers often conflicted. CMAJ. February 22, 2011 183:E139-E140. 4. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA. 2002;287:612617. 5. Todd B. Mendelson; Michele Meltzer; Eric G. Campbell; Arthur L. Caplan; James N. Kirkpatrick. Conflicts of Interest in Cardiovascular Clinical Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011;171(6):577-584. 6. Neuman et al. Prevalence of financial conflicts of interest among panel members producing clinical practice guidelines in Canada and United States: cross sectional study. BMJ. 2011;343:d5621. 7. Cosgrove L, Bursztajn HJ, Krimsky S, Anaya M, Walker J. Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Associations Clinical Practice Guidelines. Psychother Psychosom 2009;78:228232.

i ests leyendo esto, probablemente sabrs que vives en la era de las enfermedades crnicas. Peste, difteria o viruela son, aparentemente, fantasmas olvidados. En su lugar la hipertensin, la diabetes o la hipercolesterolemia se sitan a da de hoy en el punto de mira de la medicina. En los ltimos 50 aos la estrategia ha sido clara, identificar y actuar sobre Factores de Riesgo1. No obstante, parece que algo no cuadra Desarrollamos frmacos cuyos mecanismos de accin parecen perfectos. Realizamos estudios metodolgicamente exquisitos2. Describimos redes causales imposibles. Pero obtenemos escasos efectos (cuando los obtenemos). Qu est sucediendo? Dnde fallamos? Averigmoslo! Vayamos al principio. Qu es un factor de riesgo? La respuesta es muy simple, no lo sabemos. No existe consenso acerca de la definicin y correcto uso del trmino Factor de Riesgo3. Yo tambin puse esa cara al enterarme. Cuando leemos en un artculo relacionado con la medicina la palabra Factor de Riesgo, no podemos saber que es, porque no sabemos lo que el autor pensaba que era. Cmo puede ser que la principal estrategia de la medicina preventiva actual se base en un concepto indefinido? En fin Pongamos un ejemplo de la ambigedad existente en torno al concurrido concepto. La definicin utilizada por la conocida base de datos Medline de Factor de Riesgo es la que sigue: Un aspecto del comportamiento o del estilo de vida, exposicin medioambiental o caracterstica innata o heredada que, sobre la base de evidencia epidemiolgica, se conoce que est asociado con una condicin de salud relacionada considerada importante para prevenir.. Esta definicin nos muestra claramente uno de los grandes problemas a la hora de valorar los

Cuando crea que tena todas las respuestas. . .

Factores de Riesgo, estamos hablando de una relacin causal o de una asociacin estadstica sin ms? Parece que nuestro cerebro lo tiene claro y, normalmente, da el salto desde la asociacin estadstica a la causalidad. Esto plantea un problema, si realmente no estamos hablando de causalidad, la intervencin sobre ese Factor de Riesgo no modificar la enfermedad. Pongamos un ejemplo4. Los mejores resultados obtenidos en la prevencin primaria de la hipercolesterolemia muestran que solo se logra reducir un 2% la incidencia de infartos, fatales o no, tras 6 aos de tratamiento farmacolgico y diettico. Para evitar cada infarto hace falta tratar a 60 personas durante 6 aos. Es decir, 59 de las 60 personas tratadas no se han beneficiado del tratamiento. Es ms, 59 personas han estado preocupndose de tomar un tratamiento no carente de efectos secundarios durante 6 aos para nada (no creo que les hiciera mucha gracia si lo supieran) Que curioso! No era la hipercolesterolemia factor de riesgo para sufrir infarto? Pues si Pero la asociacin causal es ms que dudosa. Hay ms! Qu me dices de intentar conseguir resultados poblacionales actuando sobre individuos? Es la poblacin nicamente la suma de todos sus integrantes, o se trata de algo ms?5, 6 Por supuesto, nada de lo que acabas de leer me lo he inventado yo. He intentado sintetizar el genial artculo Factores de riesgo: una nada inocente ambigedad en el corazn de la medicina actual, de F Miguel Garca publicado en la revista oficial de semFYC. Sinceramente, merece la pena leerlo. David Garca
1.Savitz DA In defense of black box epidemiology. Epidemiology 1994;5:550552. 2.Susser M Epidemiology in the United States after World War II: the evolution of tecnique. Epidemiol Rev 1985; 7: 147-177. 3.BengholeR,Bonita R,Kjellstrom T Epidemiologa bsica. Washinton, D.C.: Organizacin PanamericanadelaSalud, 1994. 4.Brotons C Curso a distancia de prevencin en atencin primaria. Vol I. Barcelona: Renart, 1997. 5.Loomis D Wing S. Is molecular epidemiology a germen theory for the end of the s. XX. Int J Epidemiol 1991; 19: 1-3. 6.Susser M, Susser E Choosing a future for epidemiology: I. Eras and paradigmas. Am J Public Health 1996; 86 (5): 668-673.

Ms all de los medicamentos...

on muchas y variadas las voces que alegan la existencia de una cobertura universal en el territorio espaol. Pero si es universal, por qu se est dando la situacin en Comunidades Autnomas como Murcia y Galicia en la que a los tres meses de la ltima prestacin por desempleo pierden tambin el derecho a recibir asistencia sanitaria gratuita porque han dejado de cotizar? Y es que, cuando dejamos de existir para la Seguridad Social, slo se puede tener acceso a la sanidad gratuita por dos vas: si nos incluimos como beneficiarios de algn familiar, pero slo si convivimos y dependemos

SANIDAD UNIVERSAL? PARA CUNTOS? econmicamente de l, o bien solicitando la tarjeta como persona sin recursos y acreditar esta situacin. Sin embargo, hay personas que no pueden acogerse a ninguna de estas dos soluciones, porque, aunque estn en paro, sin cobrar el desempleo y sin ingresos, tienen alguna renta o patrimonio que supera el doble del indicador pblico de renta, que en Espaa est en unos 7.000 euros anuales. Es decir, que actualmente se calcula que hay entre 25.000 y 40.000 afectados reales y muchos de ellos todava no lo saben. De modo que la nica solucin que les queda es que ellos mismos se paguen la asistencia sanitaria y los medicamentos.