CURS MEDICINA INTERNA

Bronsita cronica Emfizemul pulmonar Bronhopneumopatia cronica obstructiva

CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN

Bronsita cronica
Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printruprintruun sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 2luni/an. Definitoriu hipersecretia de mucus in bronhii alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme) Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor Hipersecretia de mucus inflamarea cronica a cailor aeriene sindrom bronsiolitic obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici bronsita obstructiva cronica

Bron ita Cronic -Forme clinice

-Bronsita cronica simpla - >40 ani - tusea initial matinala diurna - dispneea absenta, probe ventilatorii normale - expectoratie mucoasa - raluri romflante/subcrepitante -Bronsita cronica recurenta purulenta - sindrom bronsic cr. mai prelungit - expectoratia este muco/purulenta - rar asociaza obstructia -Bronsita cronica obstructiva (BCO) - leziuni ale bronhiilor mari si mici - dispnee progresiva - expir prelungit - raluri sibilante - wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari) - semne de hiperinflatie (obstr. severa) -Bronsita cronica astmatiforma - forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa, progresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsica -Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC

Emfizemul Pulmonar
Definitie. Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de bronsiola terminala. (100 - 150 2 3 4mm 2 5cm) Anatomic distrugerea peretilor alveolari si pierderea de capilare pulmonare scaderea suprafetei totale alveolare

Distributia leziunilor centrolobular (lobi superiori) panacinar (lobi inferiori) Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveoloalveolocapilara - reducerea reculului elastic al plamanului - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. obstructia cailor aeriene mici Concluzii emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv distal.

Emfizem Pulmonar
Tablou clinic - dispneea progresiva de efort repaos - VEMS - tuse absenta/ nesemnificativa - expectoratie intamplatoare Ex. fizic - elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie) sibilante)-obstructie cai aeriene(expir prelungit) - torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica

Bronhopneumopatia cronica obstructiva(BPOC)

Asociere,in grade variate, a elementelor de bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar. ClinicClinic-sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva,manifeste peste 40 ani. FiziopatologieFiziopatologie-sindrom obstructiv de cai aeriene,progresiv si putin reversibil. AnatomicAnatomic-leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile aeriene mici. Diagnosticul de BPOC este un diagnostic de excludere: Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului >20 %) VEMS Fibroza chistica( determinare genetica) Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor Emfizemul panacinar( determinare genetica)

Factori de Risc
Gazd : deficitul de E1antitripsin hiperreactivitatea bron ic dezvoltarea pl mnului Mediu (expuneri): fumul de tutun pulberi i gaze ocupa ionale poluare casnic i de exterior infec ii status sociosocioeconomic

? ?

? ?

Factori de Risc - Fumatul

Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%) (80 rela ie doz efect (PA) al i factori implica i (15-20% fac BPOC) (15-

Fumatul de ig ri de foi, de pip : risc mai mic Fumatul pasiv ?

Celule inflamatorii n sputa indus

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Normal Fumatori BPOC Astm Mac Neu Eos Limf

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

Patogenia BPOC
Cigarette smoke Pollutants Oxidative stress Macrophage
Neutrophil elastase

Neutrophil

Bacteria

Viruses? Epithelium

TNFEIL-1F, IL-8, GRO-E TNFE

Fibrogenic cytokines eg.TGFF , EGF Neutrophil IL-6, IL-8, MCP-1 LTB4 Proteases Oxidants Defensins IL-8, LTB4 Tissue damage Remodelling Mucus hypersecretion Fibroblast MMP, TIMP proliferation, mucin genes

CD8+ T cell

?
Eosinophil (Acute)

Stressul oxidativ n BPOC

Fumat Celule inflamatorii Antioxidan i (glutation, vitamina C,E)

+
q antiproteazelor 1-AT i SLPI

-Activarea NF-kB

o secre iei de mucus

O 2H2O2 OHONOO-

TNF-

IL-8 Recrutare Neutrofile

Izoprostani

Extravazare plasmatic

Bronhoconstric ie

Balan a proteaze-antiproteaze proteaze-

Elastaza neutrofilic Catepsine Proteinaza 3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP)

E1-antitripsin Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

NORMAL

Balan a proteaze-antiproteaze proteaze-

Elastaza neutrofilic Catepsine Proteinaza 3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP)

E1-antitripsin Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

BPOC

Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase Bronsiolita Bronsiolita cu o macrofagelor subepitelial, a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/CD8 +/eozinofile in exacerbari inofile Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene Emfizem: structia Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene

Fiziopatologie
Hipersecre ie de mucus i disfunc ie ciliar Obstruc ia fluxului de aer i hiperinfla ie Anomalii ale schimbului gazos Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic (+ policitemie secundar ) Efecte sistemice (inflama ie sistemic disfunc ie muscular scheletic ) i

Obstruc ia fluxului de aer

Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea c ilor aeriene Sc derea reculului elastic (distruc ie alveolar ) Pierderea suportului alveolar al peretelui bron iilor mici (distruc ie alveolar )

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bron ii Bronhoconstric ie Hiperinfla ie dinamic n expir

Hiperinfla ie pulmonar
Cauze:
Sc derea reculului elastic (distruc ie alveolar ) Colabarea precoce a bron iilor n expir Component dinamic (efort inspirator precoce)

Ini ial la efort apoi n repaus

Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q o) bron ii obstruate (V/Q q) anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net (prin disfunc ia mu chilor inspiratori)

Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstric ie prin:
Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin )

Remodelarea peretelui arterial pulmonar Distruc ia patului capilar pulmonar (emfizem)

BPOC sever hipoxie alveolar

Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta Dispnee
expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare p repaus)

Spute hemoptoice

Semne fizice
obezitate ca exie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/min AV > 110/min oboseala muschilor respiratori flapping tremor alterarea constientei

Radiografia toracic
Hiperinfla ie:
diafragme jos situate i plate spa iu retrosternal crescut vasculariza ie periferic diminuat hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem +/CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante

Explorarea func ional

obstruc ie:
VEMS/CVF < 70% apoi q VEMS CVF normal apoi q

ireversibil ((VEMS < 12% post F2) hiperinfla ie: o VR, CRF, CPT

Gazometria arterial
Normal Hipoxemie cu normocapnie Ulterior hipercapnie pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

ECG - semne de CPC

rSr n V1 R6 < S6 S1S2S3 / S1Q3 -QRS > 110 110 P pulmonar R dominant n V1 cu ST-T negativ ST-

Strategia diagnostic
rutin :
VEMS, CV test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ??

moderat / sever :
gazometrie arterial ECG Hb volume pulmonare

Alte investiga ii: emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF simptome de SAS: studii somnografice

Diagnostic Diferen ial

Astm Tuse cu expectora ie cronic :
bron iectazii tuberculoz

Dispnee:
insuficien a ventricular stng (congestiv ) bron iolita obliterant

Hemoptizie:
cancer pulmonar tuberculoz

Istoria natural a BPOC

VEMS % 100 75 50 25 25 50 Fum tori susceptibili (15 - 20%) Nefum tori, fum tori nesusceptibili Stop la 45 ani invaliditate Stop la 65 deces 75 ani

EVOLUTIE ACCELERATA: q VEMS cu > 50 ml / an q PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

Severitatea BPOC
Stadiu 0 I IIa moderat IIb III sever 3030-50% IR / CPC < 70% 30-50% 30< 30% DA risc u oar VEMS/CVF u 70% VEMS Simptome u 80% u 80% 5050-80% +/DA

Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:
bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare

Tratamentul exacerb rilor

Oprirea fumatului
SINGURA m sur terapeutic care influen eaz evolu ia bolii (inclusiv prelunge te supravie uirea) metode farmacologice: farmacologice:
substitu ie nicotinic bupropion

metode nefarmacologice

Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC
METILXANTINE

F ADRENERGICE
RECEPTOR F2 ADRENERGIC cAMP
CA+ DEPOZIT BRONHODILATATIE

FOSFODIESTERAZA 5-AMP

CA+ DISPONIBIL BRONHOCONSTRICTIE

GMP c
ANTICHOLINERGICE

RECEPTOR COLINERGIC

SN PARASIMPATIC

F2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)

inhalator salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore eficienta similara cu anticolinergic fara pierderea efectului (tahifilaxie) efecte adverse minime

BADSA
prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore 4p.i.v. efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)

Anticolinergice
inhalator bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu F2-agonist regulat 2-6 puff la 6 ore 2practic fara efecte secundare

Anticolinergice
bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore spacer: Nebulizare: Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse: adverse:
retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)

Teofilina retard
1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori severe alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L) (15-

Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii: Strategie:
la nevoie: F2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic s F2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:

efect disponibilitate cost

Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5(1.53 luni)

Doza: medie-mare medie-

Oxigenoterapie
Beneficii:
cre terea supravie uirii prevenirea agrav rii HTP ameliorarea st rii de vigilen cre terea pragului de efort

Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4) (1,5> 15h/zi (cel pu in nocturn ) pe termen lung (ani) la domiciliu

Reabilitare
ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea st rii de nutri ie suport psihoterapic SCOP: cresterea calitatii vietii.

Metode chirurgicale
Bulectomie Chirurgie reductionala a volumului pulmonar Transplant pulmonar

Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,) hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) ncurajarea tusei, s fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)

Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral continua apoi q medicatiei reevaluarea tt de fond ameliorare reevaluare agravare internare

Criterii de exacerbare/severitate
tulburari de constienta (q vigilentei somnolenta) (q dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Tratament in UPU / spital

Evaluare Oxigenoterapie controlata reevaluarea gazometriei dupa 30 min Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare) Corticoterapie sistemica antibiotic VNI Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala Tratamentul conditiilor asociate Tratament antitrombotic

Criterii de externare
Necesitatea F2-agonist la intervale > 4 ore Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu

Concluzii
Boli cu incidenta crescuta Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu scadere marcata a calitatii vietii Masuri terapeutice limitate IdealIdeal-masuri profilactice (oprire fumat)