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Trauma de Tórax Luciana

Trauma de Tórax Luciana

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05/25/2013

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Trauma de Tórax
Introdução
 O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dosautomóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores.As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser  pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, sãoobservadas durante o exame secundário. Do 1º grupo fazem parte: obstrução das vias aéreas, pneumotóraxhipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco. Já, no 2ºgrupo, incluem-se: contusão pulmonar, contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática dodiafragma, laceração traqueo-brônquica e laceração esofágica.IncidênciaÉ a causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas na América do Norte, visto que este segmentocorpóreo aloja órgãos de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta, artéria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao óbito.Aproximadamente 50% das mortes por trauma têm alguma lesão torácica associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% quechegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evolução, enquanto os 15% restantes têm umaalta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivíduosque não morrem no local do trauma e que morrerão posteriormente, 70%-80% obituarão dentro de 48h e20%-25% após essas 48h, por complicações decorrentes do trauma.Visto isso, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar doconhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vidade um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das viasaéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. Algumas estatísticas mostram que só,aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgião torácico e o restante, qualquer outro médico estáhabilitado a diagnosticar e tratar as lesões potencialmente letais.Classicamente, os traumatismos torácicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou não) e fechados. Noentanto, essa classificação não tem grande valor prático, pois qualquer destes tipos podem causar lesões emqualquer víscera torácica, tornando-se pouco confiáveis para o norteamento terapêutico.FisiopatologiaA hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico. A hipóxia tecidualresulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração da relaçãoventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). A hipercarbia implica emhipoventilação. Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose respiratória é causada pela ventilaçãoinadequada, por alterações nas relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível de consciência, etc.Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque).Classificação• Quanto ao tipo de lesão: como já mencionado anteriormente, divide-se em:
 
Aberto: são, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentesautomobilísticos.• Quanto ao agente causal· FAF· FAB· Acidentes Automibilísticos· Outros• Quanto à manifestação clínica· Pneumotórax (hipertensivo ou não)· Hemotórax· Tamponamento cardíaco· Contusão pulmonar · Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, vv cavas)Outros• Quanto ao órgão atingido
Mecanismos de lesão
 Muitas vezes fica difícil isolar um único mecanismo de lesão, mas, para fins didáticos, são divididos para ummelhor entendimento. Os principais são os seguintes:Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai deencontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Alémdisso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer,involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No traumadireto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos,apresentando um bom prognóstico.Trauma por compressão- este mecanismo é muito comum em desmoronamentos, construção civil,escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for  prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é maisflexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo delesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, "prende a respiração",fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumentademasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz com que aumenteainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios.Trauma por desaceleração (ou contusão) - Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coraçãono local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará acontusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Apóscerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (Rx de tórax
 
com aspecto floconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca(insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). A insuficiência cardíaca deve ser tratada com diurético, digitale suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarrítmicos específicos. Além disso, devemser feitos RX seriados até 48h após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente, atrvés da clínica, de ECG(na entrada) e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado. Esse tipo de trauma é muito comum emacidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculorígido, como por exemplo o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa torácica com acontinuação do movimento dos órgãos intra-torácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força decisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artériasubclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação. Na desaceleração brusca, ocoração e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas degrandes alturas, quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica. Nomomento da diástole ventricular (quando a valva está fechada), pela inércia vertical, ocorre uma grande forçaexercida pelo volume de sangue à montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento.Traumas penetrantes- (FAB/ FAF são seus tipos mais comuns) É o mecanismo mais comum de traumasabertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos,estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.
Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas
 O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aosvários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados,evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de paradacardíaca anóxica.).Mais especificamente, o TT leva com freqüência à hipóxia tecidual. Esta é resultado de um dos fatoresabaixo, ou da associação destes, que são:- Queda do volume sangüíneo circulante- Distúrbio na ventilação pulmonar - Contusão pulmonar - Alterações do espaço pleuralDesse modo, os seguintes ítens deverão ser avaliados:Vias aéreas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias aéreas ( a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa.). Se identificada algumaobstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação ( exs: elevação do mento e tração damandíbula, uso de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, traqueostomia, etc.) . Também pode ser notado sinaisde insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempredeve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes comalterações da consciência.Respiração- fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório ,através da amplitudedos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria daexpansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc. Nesta fase, também deve-sesuspeitar, frente a sintomas característicos, de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco pois sãolesões que se não identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito.

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