Efecto de la corriente transitoria de potasio Ito sobre el fenotipo electrocardiogrfico del Sndrome de Brugada

C. RojasSnchez1, MS. Guillem1, J. Millet1, JM Ferrero (Jr)2, AM. Climent1

1

BioITACA, Universidad Politcnica de Valencia, Valencia, Espaa, cristina.rojas.sanchez@gmail.com

2

I3BH, Universidad Politcnica de Valencia, Valencia, Espaa

Resumen
El Sndrome de Brugada (SBr) es una enfermedad hereditaria que causa arritmias ventriculares y muerte sbita en adultos jvenes. Se caracteriza por una elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales del ECG y una alta incidencia de muerte sbita. En el presente trabajo se han utilizado modelos matemticos celulares para estudiar el papel que juega la corriente transitoria de potasio (Ito) en la aparicin de las manifestaciones electrocardiogrficas del sndrome de Brugada. Para ello se ha simulado la mutacin del gen SCN5A identificada en los pacientes con SBr mediante una disminucin en la corriente de sodio (INa). Los resultados unicelulares obtenidos demuestran que las clulas con mutacin en INa pierden el potencial de accin (PA) con un incremento menor de Ito que en las clulas no mutadas. En los pseudoECGs calculados a partir de fibras celulares 1D se ha logrado caracterizar los fenotipos electrocardiogrficos del SBr. Con estos resultados, se ha demostrado como la variacin en la corriente Ito provoca modificaciones significativas sobre la morfologa y duracin de los PA, generando distintos gradientes de voltaje transmurales que pueden desencadenar los efectos transitorios del trastorno electrocardiogrfico durante SBr.

A pesar de los diversos estudios que se estn llevando a cabo durante los ltimos aos para elucidar los mecanismos causantes de la aparicin de episodios de muerte sbita en pacientes con SBr, existen numerosas cuestiones controvertidas. En concreto, los experimentos sobre animales o humanos no han sido capaces de dilucidar los mecanismos causantes de la aparicin del fenotipo electrocardiogrfico del SBr y las razones de su transitoriedad. En el presente trabajo se han utilizado modelos matemticos de tejido cardiaco con el objetivo de evaluar una de las hiptesis planteadas en la literatura para explicar la aparicin transitoria de las ondas J sobre el ECG. En concreto se ha estudiado el papel que juega la corriente transitoria de potasio (Ito) en la aparicin del patrn electrocardiogrfico durante SBr. Dicha corriente Ito se ve altamente influenciada por factores moduladores como la temperatura o el sistema nervioso y, por tanto, un desequilibrio entre INa e Ito podra explicar el carcter transitorio de las manifestaciones electrocardiogrficas del sndrome de Brugada.

1.

Introduccin

2.

Mtodos

El Sndrome de Brugada (SBr) es una enfermedad hereditaria que causa arritmias ventriculares y muerte sbita en adultos jvenes con corazones estructuralmente sanos [1]. Esta enfermedad se caracteriza por una elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales del ECG y una alta incidencia de muerte sbita [2]. Sin embargo, la manifestacin clnica del SBr es dinmica, con normalizaciones transitorias del ECG o conversin a un patrn con forma de joroba [3]. El SBr se transmite a travs de un patrn de herencia autosmica dominante, la primera mutacin asociada a esta enfermedad fue encontrada en el gen SCN5A, el cual codifica los canales inicos de sodio en el corazn. Segn estudios experimentales, la mutacin del gen SCN5A identificada en los pacientes con SBr est asociada con una disminucin en la corriente de sodio (I Na). Pese a que dicha disfuncin sobre los canales de sodio no es directamente incompatible con la vida, esta puede llevar a un desequilibrio entre corrientes de entrada positivas y corrientes de salida al final de la fase 1 del potencial de accin (PA) [4]. La existencia de desequilibrios de este tipo predispone al tejido cardiaco para la aparicin de procesos arrtmicos que pueden desencadenar en un episodio de muerte sbita.

Para evaluar el efecto de la interaccin entre las corrientes INa e Ito sobre el fenotipo electrocardiogrfico de SBr se ha utilizado un modelo matemtico multicelular simplificado de una dimensin. En concreto se implement un modelo matemtico canino programado en lenguaje C utilizando la dinmica de Hund-Rudy (HRD) [5]. La longitud utilizada para las fibras fue de 1.65 cm. Cada fibra se compuso por 165 clulas HRD incluyendo clulas de endocardio (1-60), midmiocardio (61-105) y epicardio (106-165) (Figura 1). Dado que el modelo HRD nicamente describe las ecuaciones diferenciales de clulas del epicardio, se han modificado algunos parmetros del modelo epicrdico HRD basndose en publicaciones de otros experimentos caninos [6] para obtener modelos electrofisiolgicos de las distintas clulas y lograr una diferencia transmural. En concreto, la conductancia mxima (Gmax) de la corriente lenta de sodio (INaL) se aument un 15% en endocardio y 70% en midmiocardio respecto a la del epicardio; la Gmax de Ito se disminuy un 50% en endocardio y un 5% en midmiocardio respecto al epicardio; la Gmax de la corriente lenta de potasio (Iks) se disminuy un 10% en endocardio y un 70% en midmiocardio respecto al

epicardio, por ltimo, la Gmax de la corriente Sodio-Calcio (INaCa) se disminuy un 10% en endocardio y se aument un 30% en midmiocardio respecto al valor de epicardio[6]. Adems, la corriente transitoria de Potasio (Ito) fue modificada para obtener un pico de corriente de 30pA/pF en respuesta a una tensin de despolarizacin de +40 mV basndose en datos experimentales de Ito en clulas epicrdicas del ventrculo derecho mediante patchclamp [7]. La estimulacin del modelo se realiz mediante la aplicacin de un estmulo a la clula 1 para iniciar la propagacin del potencial de accin (PA) del endocardio al epicardio. Slo se consideraron las clulas 16-150 para minimizar los efectos de bordes [8]. La velocidad de conduccin fue fijada de forma homognea a travs de la fibra aproximadamente en 50cm/s [9], con excepcin de la regin de transicin de midmiocardio a epicardio (clulas 104:107) que se redujo a una quinta parte [8].

donde Gto,Proximal y Gto,Distal es igual al valor de Gto de los extremos proximal y distal de la fibra, respectivamente, x es igual al nmero de clula a lo largo de la fibra (1x165), x1/2 es igual a 82 y s = 5. Para simular las posibles variaciones sobre Ito producidas por factores moduladores como la temperatura o el sistema nervioso, se aplicaron 3 gradientes distintos: 1) Gto,Proximal 0.38mS/F a Gto,Distal 0.475mS/F, 2) Gto,Proximal 0.437mS/F a Gto,Distal 0.456mS/F y 3) Gto,Proximal 0.437mS/F a Gto,Distal 0.475mS/F. 2.3. Potencial extracelular

Se calcularon pseudo-ECGs (e) generados por las fibras modeladas en un medio extenso de conductividad (e) a partir del potencial de membrana Vm mediante la siguiente ecuacin [8]: ( [( ) ) ( ( ) )[ ( ] ) ] (2) (3)

donde Vm es el gradiente espacial de Vm, a es el radio de la fibra, i es la conductividad intracelular, y r es la distancia del punto de origen (x,y,z) a un punto destino (x,y,z). El e es calculado con un electrodo situado a 2 cm del epicardio.

Figura 1. Fibra celular sana de 135 clulas (azul=endocardio 1-45, negro=midmiocardio 46 -90 y rojo=epicardio 91-135)

2.1.

Simulacin de la mutacin sobre el gen SCN5A

Para simular las modificaciones inicas que causa la mutacin del gen SCN5A relacionada con el SBr, se redujo la conductividad del canal inico de sodio (G Na) a 50% de su valor original en todas las clulas de la fibra [10]. 2.2. Simulacin de las heterogeneidades de Ito
Figura 2. Variaciones en la morfologa de los potenciales de accin en funcin de la conductancia Gto para modelo unicelulares. En el panel A ejemplos sobre clula sana, en el panel B resultados sobre clula mutada (i.e. GNa 50%)

Para lograr una variacin realista de la corriente Ito en las clulas del epicardio, se introdujo un gradiente sobre la conductividad de Ito (Gto) en cada clula [9] de acuerdo con la ecuacin: ( )
( )

(1)

3.
3.1.

Resultados
Unicelulares

En la figura 2 se muestran resultados para simulaciones sobre modelos matemticos unicelulares. En el panel A se pueden apreciar las variaciones en la morfologa de los PA en funcin de Gto para una clula sana. Corroborando los experimentos realizados in-vitro, en el modelo matemtico la modificacin de la densidad de Ito provoca la aparicin de un notch ms pronunciado en la fase 1 del PA, hasta llegar al punto de perdida de la fase de meseta para valores de Gto de 0.38mS/F. En el panel B se pueden observar las variaciones del PA tambin en funcin de Gto, pero para una clula que presente la disminucin en la corriente de sodio asociada a la mutacin de SBr. Se puede apreciar como el aumento del notch y la perdida de la meseta aparecen para valores de Gto menores que en el caso de la clula sana. 3.2. Fibra de Clulas

aumenta gradualmente desde midmiocardio hasta epicardio, llegando a desaparecer la fase de meseta para las ltimas clulas epicrdicas. Esta morfologa se refleja sobre el pseudoECG como una gran elevacin del segmento ST y la desaparicin completa de la onda T, formando una morfologa de cueva.

En la figura 3 se ilustran las variaciones producidas por cambios en la interaccin entre INa e Ito sobre la morfologa de un registro electrocardiogrfico. En el panel 3.A se muestra el registro ECG calculado a partir de una simulacin de cable unidimensional sano. Sobre el pseudoECG se puede apreciar como la onda T es positiva y aparece una pequea onda J. En el panel 3.B, se muestran los resultados para un cable al cual se le introdujo la mutacin sobre el canal de sodio (i.e. G Na reducida en un 50%) pero donde los valores de Gto se mantuvieron en valores control. Se puede apreciar como, pese a la disminucin en la corriente de sodio el pseudoECG no presenta cambios significativos respecto al caso sano (Fig. 3.A). En las simulaciones mostradas en el panel 3.C, adems de la mutacin sobre el canal de sodio se simul un ligero aumento en la conductancia de Ito (i.e. Gto,Proximal 0.38mS/F a Gto,Distal 0.475mS/F). Puede apreciarse como la morfologa del PA epicrdico presenta un notch ms pronunciado y una disminucin en la duracin del potencial de accin (DPA). Por su parte sobre el pseudoECG se observa una ligera elevacin sobre la onda J, aunque la onda T sigue mostrando una morfologa positiva. Se aprecia como entre la onda J y la onda T se ha formado una especie de hendidura, similar a la morfologa de silla de montar aparecida en algunos pacientes con SBr. En el ejemplo del panel 3.D se muestran los resultados cuando se aumenta un poco ms el valor de la conductancia Gto (i.e. Gto,Proximal 0.437mS/F a Gto,Distal 0.456mS/F). En este caso se aprecia un considerable pronunciamiento del notch sobre los PA epicrdicos y un aumento en la DPA, teniendo una duracin mayor que la del PA endocardio. Estas caractersticas en los PA se ven reflejadas en un pseudoECG el cual ha sufrido una gran elevacin del segmento ST con una inversin de la onda T. Esta morfologa electrocardiogrfica es muy similar a la aleta de tiburn descrita como caracterstica en los pacientes con SBr. Por ltimo, en el panel 3.E se muestran los resultados tras aumentar de forma significativa la conductancia Gto (i.e. Gto,Proximal 0.437mS/F a Gto,Distal 0.475mS/F). En este caso, el pronunciamiento del notch

Figura 3. PseudoECGs. En los paneles izquierdos se representan los potenciales de accin para una clula endocardica (endo) y para una clula epicrdica (epi). En los paneles de la derecha se muestran los pseudoECGs calculados a partir de la simulacin mostrada en el panel izquierdo. Panel A resultados para cable sano. Panel B resultados con mutacin GNa (50%) y Gto basal. Panel C resultados con mutacin GNa(50%) y Gto (200-250%). Panel D resultados para GNa(50%) y Gto (230-240%). Panel E resultados para GNa(50%) y Gto (230-250%).

4.

Discusin

En el presente trabajo se ha evaluado, mediante la utilizacin de modelos matemticos, el efecto de la corriente transitoria de potasio Ito sobre el fenotipo

electrocardiogrfico del Sndrome de Brugada. Nuestros resultados han ilustrado la estrecha relacin que existe entre las corrientes INa e Ito y la aparicin transitoria de las manifestaciones electrocardiogrficas de SBr. Estos resultados corroboran algunas de las hiptesis planteadas en la literatura [2,7,11]. Los resultados obtenidos en este estudio sobre modelos unicelulares demuestran que las clulas con mutacin en INa pierden el PA con un incremento de I to menor que en las clulas no mutadas. En los pseudo-ECGs calculados a partir de las simulaciones sobre fibras unidimensionales se han caracterizado los fenotipos electrocardiogrficos del SBr, en los cuales los PA coinciden con las hiptesis que se haban planteado en la literatura [11], pero que no han sido demostradas ni a nivel experimental ni de simulacin. Se ha mostrado como las morfologas de los pseudoECGs obtenidas a partir de fibras completamente sanas y a partir de fibras mutadas en INa pero que presentaban valores bajos de Ito no muestran diferencias significativas. Esto podra explicar por qu un paciente con SBr puede presentar una actividad elctrica cardiaca aparentemente normal a pesar de tener esta mutacin. De acuerdo con nuestros resultados, se ha demostrado que la corriente Ito es uno de los mecanismos capaces de desencadenar los efectos transitorios del trastorno electrocardiogrfico durante SBr, dado que pequeas variaciones de la conductancia Gto provocan modificaciones significativas sobre la morfologa y duracin de los PA, generando distintos gradientes de voltaje transmurales que pueden llevar a la aparicin del fenotipo electrocardiogrfico de SBr. Se ha demostrado que una mayor densidad de corriente transitoria de potasio (Ito) en el epicardio provoca un notch ms prominente que en el endocardio, produciendo un gradiente de voltaje transmural durante la activacin ventricular que puede provocar la elevacin de la onda J y la modificacin en la morfologa de la onda T sobre los registros electrocardiogrficos [2]. El presente estudio se ha realizado sobre un modelo unidimensional, en el cual los resultados obtenidos demuestran que la relacin entre INa e Ito juega un importante papel en la aparicin del fenotipo SBr, aunque para corroborar estos resultados sera necesario evaluar estos mecanismos inicos sobre un modelo de corazn 3D con una geometra realista. Por otra parte, en el presente trabajo se han utilizado modelos matemticos caninos. Los datos de investigaciones experimentales que estudian la relacin entre los mecanismos inicos y el ECG caracterstico del SBr en humanos son an muy limitados. En la literatura la gran mayora de los estudios experimentales se han realizado sobre modelo canino, por lo que se opt en este estudio en particular utilizar un modelo matemtico canino (HRD) [5]. Pese a que los resultados obtenidos no pueden ser directamente extrapolables a humanos, s nos permiten ilustrar uno de los posibles mecanismos que explicara la manifestacin clnica del SBr. En definitiva, la biologa computacional es una herramienta poderosa para elucidar mecanismos de

arritmognesis a nivel celular, donde las complejas interacciones entre los procesos inicos determinan su comportamiento [5] y donde la realizacin de experimentos in-vitro o in-vivo presentan importantes limitaciones tcnicas. El presente trabajo muestra la capacidad de estos modelos matemticos para explicar los mecanismos durante SBr, y podra servir como apoyo en la bsqueda de terapias para prevenir los efectos moduladores sobre Ito y, por tanto, reducir el nmero de episodios de muerte sbita en los pacientes con SBr.

Agradecimientos
Esta investigacin ha sido financiada por el Ministerio Educacin y Ciencia espaol bajo el proyecto TEC2009-13939 por la Universitat Politcnica de Valencia a travs de su programa de investigacin PAID y por la Consellera de Sanidad de la Generalitat Valenciana dentro de su programa de fomento de la investigacin.

Referencias
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